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TUBERCULOSIS PULMONAR: RESOLUCIÓN DE EXAMEN ENAM ESSALUD COMENTADO

TUBERCULOSIS PULMONAR Diagnóstico ENAM 09-B (62): Varón de 27 años de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?: A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo B. Aplicar PPD C. Tomar biopsia de ganglio cervical D. Realizar broncoscopía E. Solicitar TAC pulmonar Rpta. A Delimitación del problema: El paciente presenta una enfermedad respiratoria crónica , caracterizada por síntomas respiratorios, fiebre vespertina y disminución de peso. Y en la radiografía se encuentra infiltrado parenquimal pulmonar apical . Delimitación del problema: Se trata de un cuadro clásico de tuberculosis pulmonar.Además el paciente está en el grupo etáreo (entre 15 - 54 años). En el diagnóstico diferencial tenemos al: -Absceso pulmonar ( no tiene comorbilidad ni criterio radiológico) -Micosis pulmonar: hay formas pulmonares de histoplasmosis muy parecidas a tuberculosis. ¿Cómo hacemos el diagnóstico de tuberculosis pulmonar? - Examen directo de esputo para BK : sensibilidad 60-80% - Cultivo de esputo para BK : sensibilidad (70-90%), ya que basta que existan más de 10 bacilos/ ml para que sea positivo. ¿Cuál es el valor diagnóstico del PPD? No hace diagnóstico de enfermedad sino de infección tuberculosa. ¿Cuál se debe realizar biopsia de ganglio cervical? SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia cervical, fiebre y baja de peso. ¿Cuál se debe realizar una brocofibroscopía? Si la probabilidad clínica , epidemiológica y radiológica de TBC es alta, pero el BK de esputo es negativo. EN 06-B (30): En el Perú, durante el año 2005, según el Ministerio de Salud, la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP BK+) fue de: A. 67,1 x 100.000 habitantes B. 68,8 x 100.000 habitantes C. 66,4 x 100.000 habitantes D. 105,4 x 100.000 habitantes E. 161,1 x 100.000 habitantes Rpta. A

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TUBERCULOSIS PULMONAR: RESOLUCIÓN DE EXAMEN ENAM ESSALUD COMENTADO ¡Que tal pregunta! Tasa de incidencia de casos positivos de TBC baciloscópica 2003………………. 68,8 2’004……………… 66.4 2005………………. 67.1

Tratamiento ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la TBC pulmonar, ¿ Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?: A. Cicloserina B. Estreptomicina C. Pirazinamida D. Rifampicina E. Etambutol Rpta . A

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE 1RA. LINEA -Isoniacida -Rifampicina -Etambutol -Pirazinamida Las que tienen el CIM (concentración inhibitoria mínima) más bajo son la isoniacida ( H ) y rifampicina ( R).

*CIM: es la concentración más baja de antibiótica para inhibir un inóculo estándar ( 10 5 Unidades Formadoras de colonias C). Essalud 2009 ; 08 (12): La dosis diaria de Rifampicina diaria en adultos con TBC pulmonar: A) 5 mg/kg B) 20 mg/kg C) 25 mg/kg D) 10 mg/ kg E) I30 mg/kg Rpta . D Esquema 1 1ra. Fase x 2 meses

-Rifampicina (10-15mg /Kg /d) .Isoniacida ( 5 mg /Kg / d) .Etambutol (20 mg( Kg )d) .Pirazinamida (25 mg /Kg / d) 2da. Fase x 4mess ( 2 veces / sem)

-Rifampicina (10 mg /Kg /d) .Isoniacida ( 15 mg /Kg / d)

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EN 05-A (78): El esquema de elección para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: A. 2 HRSE/4R2H2 B. 2RHRZS84R2H2E2 C. 2HRZJ4R2H2 D. 2HRZE/4R2H2 E. 2HRZE/7R2H2 RPta. D ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años de edad. Al examen: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la terapia de elección?: A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina C. Isoniazida, rifampicina y etambutol D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina Rpta. A Le corresponde el vesquema 1

2 RHZE / 4 (RH)2 1ra. Fase:

-Rifampicina (10 mg /Kg /d) .Isoniacida ( 5 mg /Kg / d) .Etambutol (20 mg( Kg )d) .Pirazinamida (25 mg /Kg / d) La alternativa B ES el esquema 2 que ya sido retirado.

3.- Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica favorable y controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada ? (EN 08-A Pgta 80) A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes más la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D Está indicado según las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7 meses.

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-Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolución clínico radiológico. ESSALUD 05- EN 04-B (13) : El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. B.- INH. C.- Ciprofloxacina. D.- Levofloxacina. E.- Rifampicina. Rpta. E

Los f´ármacos que tienen acción esterilizante a nivel del caseum (extracelular) son: -Rifampicina -Isoniazida

R H

NEMOTECNIA: Imagínate un “ Rico Helado de caseum ” :

“Rico Helado de caseum”

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es bacteriostático. Los 2 tienen acción esterilizante y el que tiene mayor acción es la rifampicina. EN 08-B (58) :En el tratamiento antituberculoso, la droga que actúa como bacteriostático en el “ Bacilo en reposo” y como bactericida de fase multiplicación rápida es: A.- Etiodamida. B.- Etambutol. C.- Pirazinamida. D.- Isoniacida. E.- Estreptomicina. Rpta. D

Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida en caverna y en el macrófago ,pero en el caseum es bacteriostático.

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TUBERCULOSIS PULMONAR: RESOLUCIÓN DE EXAMEN ENAM ESSALUD COMENTADO Essalud 2008 : ¿Cuándo se considera falla de tratamiento en un paciente con TBC pulmonar?: A .Paciente que haya recibido medicamentos contra TBC pero abandona el tratamiento B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC MDR C. Paciente que recibe medicamentos completando el tratamiento pero continúa positivo para TBC D. Paciente sintomático respiratorio que no recibe tratamiento alguno E. Hiperuricemia EN 03-A (77): Según el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero según las nuevas recomendaciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar tratamiento. Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recaída por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciar tratamiento. -Si es sensible se inicia el esquema 1. -Si es resistente se inicia el tratamiento individualizado según patrón de Resistencia.

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TUBERCULOSIS PULMONAR: RESOLUCIÓN DE EXAMEN ENAM ESSALUD COMENTADO EFECTOS SECUNDARIOS EN 05-A (54): De los fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, ¿cuál se asocia a neuritis retrobulbar?: A. Isoniazida B. Rifampicina C. Etambutol D. Estreptomicina E. Pirazinamida Rpta. D Si el paciente que está tomando Etambutol manifiesta alteración de la visión de colores , disminución de la agudeza visual y dolor retro-ocular se debe plantear como efecto adverso una neuritis retrobulbar. Si la inflamación se encuentra

dentro del globo se llama (neuropapilitis o neuritis óptica anterior) o en la porción que está por detrás del globo ocular (neuritis retrobulbar o neuritis óptica posterior). Essalud 2006: El efecto adverso más importante de la isoniacida es: A. Neuritis óptica B. Neuritis periférica C. Hepatitis D. Ototoxicidad E. Hiperuricemia Rpta. C

Neuritis óptica …….. Etambutol Neuritisperiférica… Isoniacida Hepatitis…………. Isoniacida Ototoxicidad ,……. Estreptomicina Hiperuricemia……. Pirazinamida EL efecto más importante de la Isoniacida es la hepatitis aguda porque puede ocasionar insuficiencia hepática aguda y poneren peligro la vida del paciente.

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