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Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Organización de Aviación Civil Internacional

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Los hechos En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave quedó destruida subsiguientemente. Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una zona de tormentas durante el verano. La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la aproximación es un “agujero negro” clásico. El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 km de distancia. Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había presentado para asumir sus funciones a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se disponía de pronósticos y el comandante había decidido demorar la salida. El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la salida dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones de performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada demora el comandante decidió añadir combustible para contingencias y salir. Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro tránsito previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la toma de contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista ligeramente por encima de la velocidad de rodaje. El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea durante muchos años acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de comportamiento personal ni profesional. En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea. Conclusiones © OACI 2013

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Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de los registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una velocidad aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto suavemente pero mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplaneó más allá del extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió consultar los gráficos de performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados necesarios durante la aproximación. Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por sí mismas explicar el sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión de “error de la tripulación” como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más los procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes de otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían determinar otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió errores. Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante la operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al despachador en la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una construcción y un pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la inspección del NDB no correspondían a los procedimientos prescritos. Durante el mes precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en varias ocasiones que la ayuda terrestre había suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo para rectificar el problema. Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones. Después de esto, la investigación debería determinar si habían condiciones previas adversas dentro de las cuales la tripulación de vuelo tenía que actuar. Las mismas pueden enumerarse como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de precisión a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas, que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidente, incendio y salvamento. El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes, muchas de las cuales estaban latentes por algún tiempo antes de que el accidente se produjese y que eran consecuencia de acciones o falta de acción por parte de la gerencia de operaciones y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenían experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de aproximación que no era de precisión a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La investigación constató que no se había informado a los pilotos sobre el uso de los gráficos de performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos habían practicado técnicas para el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instrucción adecuada. Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI

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En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento. Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus importantes deficiencias en materia de seguridad. La perspectiva organizacional ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como neutralizaron las defensas que uno podría imaginar que existen dentro de este medio ambiente organizado y operacional. También ilustra la importancia crítica de identificar las condiciones latentes que se relacionan con la prevención de accidentes futuros. En resumen, este enfoque de la investigación desde la perspectiva organizacional alienta al investigador a ir más allá de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las operaciones y buscar los peligros que ya están presentes en el sistema y que podrían contribuir a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevención de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y eliminar o controlar las condiciones latentes.

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EJERCICIO 02/01 Actividad del grupo Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo. Tarea solicitada 1)

Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a turbina en el aeródromo de Anytown.

2)

De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

3)

a)

Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos);

b)

Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas;

c)

Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o ausentes;

d)

Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; y

e)

Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.

Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo

Condiciones latentes

Fallas activas

Defensas Modelo de Reason

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Cuadro 02/01 – Análisis Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Planificación inadecuada de Operadores de torres. Proyección Inadecuada de infraestructura.

Comunicación y coordinación. Mal Entrenamiento METAR(Informe meteorologico)

Condiciones del lugar de trabajo

Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes

Fatiga de personal. Tripulación en tierra y en cabina

Señalización deficiente en tierra Meteorología

Horario nocturno Condiciones meteorológicas de neblina Visibilidad reducida por obstáculo (ATC)

Falta de personal ATC Fallas en la información. Condiciones de la pista (pavimento, drenaje) Obstruccion de visibilidad (sector) Deficiencia en los servicios.

Fallas activas

Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar

No se colsultaron los graficos de performance Sobre paso.

RADIO FARO (MDB)

Falta de conocimiento de la pista (piloto) Falta de experiencia en esta clase de aeronave (piloto y suboficial) Condicciones noturnas para el suboficial

INSTRUMENTOS. Mejor comunicación entre el agente de la compañía, despachador y tripulación.

Mejor mantenimiento de la pista

La pista

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ANALIS Este accidente se pudo haber prevenido, desde la rectificacion de fallas latentes ya presentadas anteriormente, como el informe de malas condiciones en la pista, y además la confiabilidad de la entidad aeroportuaria por no presentar una solución instantánea, y del piloto por no tener un entrenamiento indicado antes de este vuelo. El piloto también debió conocer las condiciones en las cuales va a hacer su vuelo, Debió tener conocimiento de la pista, de las condiciones climáticas y como se pudo ver afectado el aterrizaje en ésta. El despachador no fue responsable de la operación aeronáutica en tierra y del seguimiento de la aeronave en vuelo.

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