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• Andre Allauca Necochea

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NOTA DE ESTUDIO N° 1 EL ACCIDENTE EN EL AEROPUERTO DE LA CIUDAD DE ANYTOWN

INTRODUCCION Desde los inicios de la aviación como transporte masivo de personas a principios de la década del 50, la seguridad operacional evoluciono también, con el fin de garantizar la confiabilidad del transporte aéreo. Esta mejora continua exigió la utilización de métodos, técnicas y modelos para profundizar el enfoque de las investigaciones sobre incidentes o accidentes aéreos, con el fin de realimentar de nueva información los activos de los procesos de la organización. En el presente informe, tiene como objetivo utilizar el modelo del “Queso Suizo” para analizar el accidente en el aeropuerto de la ciudad de Anytown. Este modelo, desarrollado por el profesor James Reason propone que todos los accidentes incluyen una combinación de condiciones activas y latentes. El contenido que se presenta es la realización de una investigación a partir de la perspectiva del accidente institucional siguiendo el orden jerárquico que plantea el modelo de Reason.: 1.

Los procesos de la organización

1.1 Las condiciones del lugar del trabajo

1.2 Las condiciones latentes

1.1.1 Fallas activas

1.2.1 Las defensas

Para ello se analizó el caso del “Accidente en el Aeropuerto de la ciudad de Anytown”, donde primeramente se identificó todo aquel proceso, condición u acción que de manera directa o indirecta contribuyeron a dar lugar al accidente. Posteriormente se clasificaron estos procesos, condiciones u acciones a fin de encasillarlos en una determinada fase del modelo del Queso Suizo. Con toda esta información de entrada, el equipo debatió sobre las defensas del sistema que fueron vulneradas y cuáles deberían añadirse para mejorar la seguridad operacional del sistema. Finalmente se presenta las conclusiones del caso. DESARROLLO DEL TEMA Modelo del Queso Suizo.

Desarrollado por el profesor James Reason, ilustra que los accidentes implican violaciones sucesivas de múltiples defensas del sistema, dado que el modelo del Queso suizo sostiene que los sistemas complejos, como los de la aviación, están muy bien protegidos con capas de defensas, las fallas en un solo punto rara vez traen consecuencias en dichos sistemas, son las consecuencias atrasadas de decisiones tomadas en los niveles más altos del sistema, las que pueden permanecer latentes hasta que sus efectos o potencial de daños se activen bajo circunstancias operacionales específicas. Para la correcta comprensión del caso del accidente en el aeropuerto de la ciudad de Anytown, definimos los términos técnicos utilizados en dicho informe. 

Birreactor: Aeronave dotada de dos motores.

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Estratos: Nube caracterizada por capas horizontales con base uniforme, en oposición a las nubes convectivas que son tan altas como anchas.

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NDB: Non directional beacon, en español radiofaro no direccional. Envía señales de forma automática y continua como ayuda a la navegación aérea.

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Aproximaciones visuales: Se refiere a un acercamiento en fase de aterrizaje, en condiciones meteorológicas favorables y manteniendo un contacto visual con el terreno.

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Pista contaminada: En aeronáutica se refiere a la condición que representa cuando la superficie se encuentra con agua estancada, agua nieve, nieve húmeda y nieva seca.

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Despachador de Vuelo: Encargado de supervisar las operaciones y todo lo necesario para que un avión pueda despegar.

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Limitaciones de performance: Condiciones máximas y mínimas en las que la aeronave puede operar en condiciones seguras.

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Manual de Vuelo: Manual que contiene todos los procedimientos aprobados por el explotador de la aeronave.

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Hidroplaneo: Fenómeno en la que el avión, en la operación de aterrizaje, a una determinada velocidad toca la pista la cual está cubierta de agua produciendo que las llantas dejen de girar y se deslicen perdiendo tracción y control de la aeronave por parte del piloto.

Descripción de la metodología del modelo del Queso Suizo: Procesos de la Organización: Estos representan actividades en las cuales cualquier organización tiene un grado razonable de control directo. Entre los ejemplos típicos se incluyen la elaboración de políticas, planificación, comunicación, asignación de recursos y supervisión. Sin duda, los dos procesos institucionales fundamentales relacionados con la seguridad operacional son la asignación de recursos y la comunicación. Las desventajas o deficiencias en estos procesos institucionales representan un ambiente propicio para crear un camino doble hacia el fracaso. Condiciones latentes: Aquí se incluyen deficiencias en el diseño de los equipos, procedimientos de operación estándar incompletos o incorrectos y deficiencias de capacitación. Las condiciones latentes pueden clasificarse en dos grandes grupos. El primero es la identificación de peligros y gestión de riesgos de la seguridad operacional (peligros que no se mantienen bajo control, si no que quedan libres en el sistema para activarse finalmente mediante activadores operacionales). El segundo grupo se conoce como normalización de irregularidades (señala contextos operacionales donde la excepción se convierte en la norma), en este caso, la asignación de recursos es extremadamente errónea. Como consecuencia de la carencia de recursos, la única forma en que el personal de operaciones, que es directamente responsable del rendimiento real de las actividades de producción, pueda lograr exitosamente estas actividades, es al adoptar atajos que impliquen la infracción constante de las normas y los procedimientos.

Las condiciones del lugar del trabajo: Las condiciones del lugar de trabajo son factores que influyen directamente en la eficiencia de las personas en los lugares de trabajo de la aviación. Las condiciones del lugar de trabajo son principalmente intuitivas, ya que todas las personas con experiencia operacional las han experimentado en diversos grados, además, estas incluyen la estabilidad de la fuerza de trabajo, las calificaciones y la experiencia, la moral, la credibilidad administrativa y los factores de ergonomía tradicionales, como iluminación, calefacción y enfriamiento. Las defensas: En la aviación se agrupan en tres grandes áreas: tecnología, capacitación y reglamentos. Las defensas son comúnmente la última red de seguridad operacional para contener las condiciones latentes, así como también, las consecuencias de los lapsos en el desempeño humano. La mayoría de las estrategias de mitigación, que van en contra de los riesgos de seguridad operacional se basan en el fortalecimiento de las defensas existentes o en el desarrollo de nuevas defensas. Fallas activas: Las fallas activas pueden considerarse errores o infracciones. La diferencia entre un error y una infracción es el componente motivacional. Por ejemplo una persona que trata de hacer lo mejor posible para cumplir una tarea, siguiendo las normas y los procedimientos según la capacitación que ha recibido, pero que no logra cumplir el objetivo de la tarea actual, comete un error. Una persona que mientras cumple una tarea, no sigue las normas, los procedimientos o la capacitación recibida, a propósito, comete una infracción. Por tanto, la diferencia básica entre un error y una infracción es la intención. RESULTADO Y ARGUMENTACION Mediante la metodología del modelo del Queso Suizo, aplicado al caso del accidente en el aeropuerto de la ciudad de Anytown, se clasifico los procesos, condiciones u acciones encontrados en el informe de investigación, como se muestra a continuación: 1.

Procesos de la Organización: a. b. c. d.

2.

Condiciones latentes: a. b. c. d. e.

3.

Pista con pendiente en bajada pronunciada al oeste. Pista construida con pavimento pobre sin drenaje. Radiofaro de baja potencia y corto alcance no fiable en condiciones meteorológicas de convección. Iluminación de pista de baja intensidad, sin luces o ayudas de aproximación. Inexactitud en las indicaciones de los instrumentos de aproximación.

Las condiciones del lugar del trabajo: a. b. c.

4.

Procedimientos deficientes referentes al mantenimiento e inspección de la NDB. Incorrecta disposición de la tripulación para el vuelo hacia el aeropuerto de Anytown. Autoridad aeronáutica certifico el aeropuerto a pesar de no contar con procedimientos contra accidentes, incendio y salvamento. Gerencia decidió operar un servicio regular en un aeropuerto con deficiencias en sus instalaciones.

Cambio de horario de vuelo de la tripulación. Exceso de horas de vuelo de la tripulación. Aeronave no contaba con inversores de empuje.

Las defensas Defensas vulneradas: a. Fallo de los procedimientos de comunicación entre radiofaro y piloto en Anytown. b. Falta de capacitación del personal en tierra. c. Aeropuerto de pobre tecnología en materia de seguridad.

Defensas que debieron haber existido: d. Utilización de checklist para el personal de despacho de vuelo. e. Implementación de requisitos, que comprueben la experiencia previa de la tripulación de vuelo, tanto en el tipo de aeronave pilotada como en el historial de horarios de vuelo y rutas voladas, antes de ser designados a una nueva ruta. f. Capacitaciones para la tripulación en el uso de manual de vuelo. g. Mejoramiento de la infraestructura del aeropuerto de la ciudad de Anytown. h. Entrenamiento de la tripulación en simuladores de vuelo, en condiciones adversas. 5.

Fallas activas: a. b. c. d. e.

Despachador de vuelo no informo a tripulación de la aeronave que podrían utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinaron las limitaciones de performance de aterrizaje. Comandante omitió consultar los gráficos de performance del manual de vuelo para la distancia de aterrizaje correcta en pista mojada. Primer oficial no efectuó llamados necesarios durante aproximación. Agente de la compañía en Anytown no notifico al despachador de la base que había llovido fuertemente. Comandante voló la aproximación con una velocidad aerodinámica en exceso.

CONCLUSIONES 

En definitiva se comprobó, mediante el estudio del informe de investigación del accidente en el aeropuerto de la ciudad de Anytown, que es necesario investigar más allá de las fallas activas o acciones peligrosas de los operadores, en este caso los errores y violaciones que cometió la tripulación de vuelo y el personal de apoyo en tierra de la empresa aérea. Es importante optar por un enfoque de investigación más amplio que busque posibles factores en los procedimientos y métodos operacionales de la compañía, autoridad aeronáutica y de quien competa hacerlo. Solo de esa manera se podrá observar que todas las acciones de otros participantes de la línea de operaciones fueron igual de peligrosas e influyeron en la performance de la tripulación de vuelo, con el fin específico de buscar los peligros que ya existen en el sistema para evitar que contribuyan con sucesos futuros.