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TALLER GLOSAS

CAROLINA TRUJILLO PEREZ DARLY LILIANA CARRILLO MARIA CATALINA CONEO CARO

INSTRUCTOR: DIDIER ZUÑIGA

INSTRUCTOR: DIDIER ZÚÑIGA

FICHA 1752677

GESTIÓN DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS DE SALUD

COMPLEJO TECNOLÓGICO AGROINDUSTRIAL PECUARIO Y TURÍSTICO

APARATADO- ANTIOQUIA 2020

Sistema Integrado de Mejora Continua Institucional

Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA Regional Antioquia Complejo Tecnológico, Agroindustrial, Pecuario y Turístico

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

IDENTIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO Programa de formación: Proyecto de formación Competencia: Resultado de aprendizaje: Tipo de evidencia Instructor: Aprendiz:

Tecnólogo en Gestión de Procesos administrativos en salud

Conocimiento Didier Alberto Zúñiga Palacio

Estimado aprendiz, después de leer los documentos suministrados por el instructor desarrolle el siguiente taller donde va a fortalecer las habilidades del proceso de facturación, cartera y auditoría de cuentas. ACTIVIDADES

Con mi equipo de trabajo realizo las siguientes actividades que me permitirán conocer el manual único de glosas y su aplicación. 1. Con mi equipo descargo el documento “Facturación y cartera: uno de los procesos críticos en las IPS” y respondo en dos párrafos a la siguiente pregunta: ¿Cuál es la importancia de realizar una adecuada gestión de la facturación y respuesta a glosas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud? y ¿Cuál es la importancia del desempeño del rol del facturador en el impacto del recaudo de dinero en la Institución y su rol ante la generación de glosas en la Institución? IMPORTANCIA Es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posible s de salud a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoria y respuestas motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios a glosas. IMPORTANCIA DEL DESEMPEÑO DEL ROL DEL FACTURADOR El desempeño y rol del facturador es importante ya que consolida la atención prestada y liquida de acuerdo con el manual de referencia y a la tarifa establecida, para luego generar y reenviar la factura a la entidad responsable del pago y estar pendiente de su recaudo, este rol debe encontrar un perfecto equilibrio entre la responsabilidad en el

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respaldo económico y financiero y su buen manejo en la prestación de los servicios y la generación de glosas ante las EPS

2. Según el Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas identifico y defino con mi equipo de trabajo los siguientes conceptos: Glosa justificada: Es aquella en la cual la entidad que presto el servicio, posee Evidencias con documentos válidos que le permite demostrar la falla cometida. Glosa subsanable: En esta se pueden gestionar las posibles soluciones de acuerdo a las irregularidades que se presentó en la factura. Glosa no subsanable: En esta no se pueden gestionar las posibles soluciones de Acuerdo a las irregularidades que se presentó en la factura, es decir, lo contrario de la Glosa subsanable. Glosa no justificada: Es aquella en la cual la entidad que presto el servicio, no Posee evidencias para demostrar la falla cometida. Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable de pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura 3. Consulto con mi equipo de trabajo el anexo técnico No. 6: Manual de glosas, devoluciones y respuestas y realizo un mapa mental en el cual explico la clasificación de los motivos de glosa, identificando: - Los motivos de glosas administrativos generales - Las cuatro respuestas a Glosas o devoluciones con su explicación. - Las causas de devolución de una factura

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CLASIFICACIÓN DE LOS MOTIVOS DE GLOSA

Son

ENFERMERIA v -No se realiza devoluciones de líquidos o medicamentos -No siempre se describen los cambios

SISTEMAS FACTURACION -Autorizaciones -Faltas de soportes -Servicios incluidos en todo -Doble cobro -Controles-qx

-Tarifas descentralizadas Según el contrato vigente -Software inapropiado para interfasar factura, cartera y glosa

CONTRATACION -Contrato por debajo al mercado aseguradas. -Contratos vencidos

MEDICAMENTOS Y ESPECIALISTAS -Motivos de consulta -interpretación de paraclínicos -procedimientos-qx

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4. Identifico con mi equipo de trabajo cuando se presentan las siguientes glosas generales, y su respectivo código, diligenciando la siguiente matriz. CONCEPTO GENERAL FACTURACION TARIFAS SOPORTES AUTORIZACION

COBERTURA

PERTINENCIA

DEVOLUCIONES

APLICACIÓN

CODIFICACION

Cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados Diferencias al comparar los valores facturados con los pactados Aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. Servicios NO autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Servicios NO autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. No existe coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud

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5

6

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5. En el siguiente informe de glosas realizado por la EPS, identifico con mi equipo de trabajo según lo descrito en el motivo de glosa el respectivo código que se puede utilizar para el reporte de la misma, teniendo en cuenta el Manual de Glosas Devoluciones y Respuestas.

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FACTUR A 2629079 2788546 2792028

2796663

2797856

2799519 2800634

2805196

2811939

2812362

2815847

MOTIVO DE GLOSA SE GLOSA COPAGO NO DESCONTADO EN LA FACTURA. LA AUTORIZACION PRESENTADA NO CORRESPONDE CON LO FACTURADO NO HAY TARIFAS CONTRATADAS PARA CUPS 881234 ECOCARDIOGRAMA BIMENSIONAL GLOSA CORRESPONDIENTE A RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA CUPS 80801, SEGUN ACUERDO AMBULATORIO DEBE SER $648.242 Y COBRAN $1.462.080 SE DEVUELVE FACTURA Y SOPORTES, EL PROCEDIMIENTO FACTURADO ES NO POS Y NO TIENE TRAMITE DE CTC SE DEVUELVE FACTURA Y SOPORTES, EL VALOR DEL DETALLADO NO COINCIDE CON EL VALOR TOTAL DE LA FACTURA LOS DATOS DE LOS SOPORTES NO CORRESPONDEN CON LA FACTURA SE GLOSA MAYOR VALOR FACTURADO EN TERAPIA DE REHABILITACION CARDIACA IPS FACTURA $27136 C/U SE CANCELA A $26790 C/U SEGUN ACUERDO TARIFARIO SE GLOSA TOTAL DE SERVICIOS NO POS SIN CTC APROBADO ACTA 1868-23 NEGADO POR QUE: "La indicación del registro sanitario INVIMA del medicamento NO POS no coincide con el diagnóstico del paciente" SE GLOSA ANASTOMOSIS ARTERIAL PRIMARIA, SEGUN SOPORTES DE H.CLINICA ES MISMO ACTO QX MISMA VIA DEBE SER AL 60% Y FACTURAN MAYOR VALOR SE DEVUELVE FACTURA CON SOPORTES, GLOSA SUPERA EL 50% DE LOFACTURADO, TARIFA NO CORRESPONDE CON LO PACTADO

GLOSA TOTAL DE SERVICIOS NO POS $207240, 2822546 MEDIA ANTIENBOLICA SIN CTC APROBADO

CODIGO 1 4 6

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1

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SE GLOSA CLARITROMICINA 500MG TAB(9) SIN EVIDENCIA EN EPICRISIS, IPS FACTURA 9 SOPORTE 2825321 DE H.CLINICA SOLO 2 ADMINISTRADAS

3

6. Consulto con mi equipo de trabajo la normatividad vigente relacionada con el trámite de glosas, devoluciones y respuestas y realizo una línea de tiempo en la cual identifico los tiempos establecidos para el pago de facturas, generación de glosas por parte de la EPS y respuesta de las mismas por parte de la IPS

7. Continuando con el proceso de formación aplicaré con mi equipo de trabajo los conocimientos adquiridos en contextos reales identificando las glosas, clasificándolas y mencionando su posible respuesta. Analizo con mi equipo de trabajo los siguientes casos y expreso que tipo de glosa se genera y la codifico.  Factura No. C¬10255678 POS¬C Paciente Carolina Betancourt Beneficiaria Nivel A. Paciente quien se encontró hospitalizado por 5 días y la cuenta total es $5.232.625, la EPS Glosa diferencia de copago faltante ya que al paciente solo se le cobro $124.500. R/= tipo de glosa: glosa por factura estancia. Código: 101  Factura No C 19457897 POS¬S. Paciente Carlos Rodriguez. Servicio de atención por patología de infarto de miocardio manejada clínicamente, la cual no requirió unidad de cuidado intensivo ni cirugía cardiovascular. Glosan 433.700 por falta de cobro de copago al paciente con nivel II la cuenta total es de 4.337.000. R/= Tipo de glosa: glosa por factura consulta, interconsulta y visitas Médicas. Código: 102  Factura No C 125635 SOAT. Paciente Daniel Pérez. Quien sufrió Accidente de tránsito (póliza vigente) y los gastos de dicha Hospitalización hacienden a 17.536.632, requiere intervención nuevamente por secuelas de su trauma y realizan cirugía y la cuenta tiene un valor de 5.200.000, La aseguradora de SOAT glosa $5.200.000 por exceder tope. R/= Tipo de glosa: glosa por tarifa Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

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Código: 202  Factura No C 19488897 POS¬S. Paciente María Pérez. Servicio de atención por patología de Carcinoma de útero Interrogado, que a la fecha no se le ha realizado cirugía, glosa total de la factura por no corresponder al POS¬S R/= tipo de glosa: glosa por cobertura Código: 5

8. De los casos relacionados a continuación, clasifique las glosas como subsanables o no subsanables y sustente su respuesta con el referente normativo: Glosa No. 1: Factura No. E-1036182 POS-C. Servicio de Rayos X de tórax sin soporte, sin lectura se glosa el 25% del valor del RX Argumento Glosa

Sustentable

No Sustentable

 Es subsanable ya que se le puede agregar los soportes Correspondientes a la factura.

x

 

Glosa No 2. Factura No. I-10389609. Paciente quien ingresa por urgencias por una caída en su lugar de trabajo, se reporta a la EPS en el tiempo establecido. La EPS glosa toda la cuenta por corresponder a un accidente laboral. Argumento Glosa

Sustentable No Sustentable

 Esta es subsanable debido a que la factura fue emitida con tiempo y puede enviarla a la aseguradora correspondiente (ARL).

x

 

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Glosa No 3 Factura No. C-10255678 S Servicio de Atención de urgencia por herida con arma de fuego en arteria femoral la cual requirió cirugía inmediata. Se genera glosa porque no se notificó la urgencia a la EPS durante las primeras 24 horas. (Paciente con afiliación vigente). Argumento Glosa

Sustentable No Sustentable

 Esta glosa no es subsanables debido a que la notificación se envió pasado las 24 horas vigentes la cual la ley

 

x

estipula.

Glosa No 5 Factura No C 19457897. Servicio de atención de urgencias de un paciente de 6 años de edad, a quien se realiza hidratación con líquidos endovenosos y permanece en urgencias 5 horas. La EPS glosa el cobro de sala de observación. Argumento Glosa

Sustentable No Sustentable

 Es subsanable porque que la IPS puede llegar a un acuerdo con la EPS donde solo se cobren los servicios que si se prestaron, debido a que la paciente el médico no ordeno internación del paciente y además no duro las 6 horas que estipula la ley.

Glosa No 6

x

 

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Factura No C 1345689 Paciente con una semana de afiliación a la EPS, quien ingresa por urgencias y se le realiza Apendicectomía + drenaje de peritonitis, se reporta la urgencia a la EPS a las 4 horas de ingreso. Se genera glosa de toda la cuenta por no cobertura.

Argumento Glosa  Es subsanable porque se le informa a la EPS sobre toda la cuenta por no cobertura que se generó en urgencias

Sustentable No Sustentable x