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• Liseth Guevara

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Código:

FORMATO ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD POR COVID-19

Fecha:

SST-F-42 Abril/28/2020

Versión:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

01

Página:

1 de 1

NOMBRE:____________________________________________________________________________ CEDULA No. ______________________________ EDAD: ________________ CARGO: _________________________________________________ CENTRO DE TRABAJO: ____________________________ PERIODO DEL _DIA____ MES___________AÑO______ AL DIA___ MES__________ AÑO___ PROYECTO:

Marque con una X la casilla SI o NO de acuerdo a su estado de salud LUNES MARTES ITEM SI NO SI NO

MIERCOLES SI NO

________________________________________

JUEVES SI NO

VIERNES SI NO

SABADO SI NO

DOMINGO SI NO

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL 1 2 3 4 5 6 7 8

Presenta fiebre mayor a 38° Presenta Tos Seca Dolor de garganta Dificultad para respirar Dolor u opresión persistente en el pecho Secreción nasal Fatiga Malestar general

ANTECEDENTES Firma del trabajador firma trabajador firma encargado de control y segumiento Si la informacion suministrada por el trabajador marca mas de dos SI se debe limitar el ingreso a obra y Notificar a la Entidad de Salud correspondiente comunicarse de manera inmediata con el Ministerio de Salud y Protección Social y su ARL. Marque desde el celular 192, Línea gratuita nacional 018000955590. ARL POSTIVA: 018000111170 Certifico que la información consignada en esta ficha es veridica, en este momento no padezco ninguna condición fisica conocida por mi que pueda afectar el desarrollo de las actividades.

1 Debe diligenciarase todos los días 2 Debe ser firmado por el trabajador diariamente