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• Luis Lobo C

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Titulo: El Aseguramiento En Salud En Colombia: Una Revisión Bibliográfica.

Resumen: El artículo describe las características del sistema de salud en Colombia y se confrontan con los referentes latinoamericanos para establecer escenarios legislativos, económicos y políticos que permitan conocer los beneficios de los diferentes sistemas de aseguramiento. A través de este trabajo, se propone que la implementación de la gestión del riesgo en salud en Colombia requiere la generación de herramientas metodológicas que permitan evaluar y modificar riesgos para la salud derivados de políticas de otros sistemas administrativos y sectores, del comportamiento de las personas y de la utilización de los servicios de salud.

Palabras Clave:

Introducción: El sistema de salud en Colombia se rige bajo un mandato constitucional que establece la atención en salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del estado. También se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. El aseguramiento en salud de Colombia se debe clasificar según el régimen al que pertenecen los individuos de la siguiente forma: El contributivo, al que pertenecen las personas asalariadas o no, que poseen la capacidad económica de aportar en el sistema. Y el subsidiado, conformado por las personas que no poseen ingresos suficientes para aportar en el sistema y requieren un subsidio. La situación social, política y cultural colombiana ha generado que la mayor población asegurada se encuentre en el régimen subsidiado o también llamado aseguramiento público. En Latinoamérica existen diferentes sistemas de aseguramiento. Se destaca el aseguramiento público igual que en Colombia, que cuenta con mayor participación en países como Bolivia. Para el caso de Argentina, Brasil, Chile, Perú y Uruguay cuenta con una proporción general de aseguramiento público y privado adicionado con gastos de bolsillo; mientras que en Ecuador, Venezuela y Paraguay, el aseguramiento público es muy bajo, sobresaliendo el no aseguramiento, o sea el elevado gasto de bolsillo en que incurre la población para atender la prestación de sus servicios de salud. Metodología: Se realizó una consulta en bases de datos virtuales cuya unidad de análisis fue la gestión del riesgo, el sistema de salud en Colombia y el sistema de salud en países de Latinoamérica. La información recolectada se sometió a un proceso de socialización y análisis para conocer las diferentes herramientas

metodológicas implementadas en cada sistema de gestión de riesgo en salud. Lo anterior permitió recopilar información que logró ser materializada en un solo cuerpo textual. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se obtuvo como resultado en los artículos consultados en Colombia, que el aseguramiento en salud se encuentra enmarcado dentro de la teoría de seguros y se define (Ley 1122, 2007) como la gestión integrada y articulada (gráfica 1) del riesgo financiero, riesgo en salud, representación del afiliado ante el prestador, articulación de los servicios y garantía de la calidad en la prestación de los mismos y es a las Empresas Promotoras de Salud -EPS- a las que les corresponde realizar la gestión indelegable del aseguramiento en el país, a través de la administración de los regímenes contributivo y subsidiado.

El asegurador, en este caso las EPS, es el encargado de proteger del riesgo financiero a sus afiliados, en la eventualidad de la ocurrencia de un siniestro o contingencia por enfermedad de origen común, maternidad e incapacidad; procurando que cada familia mantenga el equilibrio financiero en su hogar. Las empresas promotoras a su vez, deben realizar una gestión adecuada de los recursos en el proceso de administración del riesgo financiero interno (Decreto 574, 2007), no sólo para desarrollar la función de aseguramiento; sino tambien para permanecer en el mercado, manteniendo un capital o fondo social no inferior

a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (equivalente a $5.000 millones), y los niveles de patrimonio, solvencia, reservas técnicas y régimen de inversiones determinados en norma legal, para evitar la pérdida de capital. De otro lado, la gestión del riesgo en salud, consolidada en la Tabla 1, lo asumen las EPS, administrando el riesgo de origen común que les transfiere el afiliado y dándole la cobertura necesaria a través del Plan Obligatorio de Salud -POS-, cuando se presenta un siniestro bien sea de enfermedad, accidente, discapacidad o maternidad. Igualmente, reconoce y paga la incapacidad, licencias de maternidad y paternidad, cuando es del caso.

Para la articulación de los servicios de salud, las EPS conforman redes de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, organizadas y coordinadas con el POS, planes territoriales y planes de salud pública, cuyas acciones se orientan a la atención integral y mejoramiento del nivel de salud de la población colombiana. Este proceso genera relaciones de mercado entre aseguradores y prestadores de servicio, fundamentada en principios de competencia regulada, integración vertical patrimonial limitada y control de la posición dominante en el mercado; así como relaciones de representación de los aseguradores y los afiliados. De otro lado, las aseguradoras o EPS, están obligadas a implementar el sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud - SOGCS, para lo cual se cuenta con un amplio marco legal, que integra las características, componentes y normas generales orientadas fundamentalmente al seguimiento y control de las EPS y su red de servicios y por ende a mejorar en forma permanente la atención en salud centrada en el usuario (Decreto 1011, 2006); la accesibilidad a los servicios de salud, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de los mismos.

El aseguramiento en Colombia se financia con la seguridad social, constituida a su vez con las contribuciones o aportes de los trabajadores, los empleadores (UPCcompensación) y los recursos de solidaridad.

La cobertura lograda por el sistema general de seguridad social en salud de Colombia, a junio de 1998, fue de 49,1% (18,3% con el régimen subsidiado y 30,8% con el régimen contributivo). Esta cifra, que dista mucho de la meta propuesta por la ley, de alcanzar la cobertura universal con los 2 regímenes en el año 2001, eviencia que los presupuesto teóricos sobre los que se estructuró la ley de reforma no están teniendo correspondencia en la realidad. En efecto, se supuso que la economía del país tendría un período sostenido de altos índices de crecimiento económico y que las reservas petroleras permitirían la irrigación de cuantiosos recursos para la seguridad social. Pero contrario a lo esperado, el país ha sufrido en los últimos años los efectos de una profunda crisis económica interna, y de la disminución de los precios internacionales del petróleo, que seguramente han incidido notablemente en los escasos logros de cobertura del aseguramiento en salud. Coincidiendo con el aumento de la tasa de desempleo en el país, que pasó de 12,0% en diciembre de 1997 a 15,7% en diciembre de 1998, pudo constatarse una disminución de la cobertura del aseguramiento en salud del 54,6% en diciembre de 1997 a la cifra ya anotada de 49.1% en junio 1998. La disminución de la participación de los cotizantes entre el total de afiliados al régimen contributivo, al pasar de 47,4% en diciembre de 1997 a 43,1% en juinio de 1998, es probablemente un reflejo de ese crecimiento del desempleo. Es presumible que la cobertura haya seguido descendiendo en los últimos meses, si se tiene en cuenta que la tasa de desempleo alcanzó en el mes de marzo de 1999 la cifra de 19,5%. En relación con la proporción en que las EPS públicas y privadas participan del aseguramiento en el régimen contributivo, es importante destacar que las EPS privadas aumentaron constantemente su porcentaje de cobertura, desde el 2,68% de la población del país en 1995 hasta el 11,03% en diciembre de 1997, aunque luego descendieron a 9.1% en Junio de 1998. Entretando, las EPS públicas, conjuntamente con las entidades adaptadas, cubrían en junio de 1998 el 21,6% de la población, porcentaje prácticamente idéntico al que cubrían en 1995. Esta tendencia denota que los propósitos de la ley de posibilitar una mayor inserción del sector privado en el aseguramiento en salud se están cumpliendo de acuerdo con lo previsto. Respecto de las cifras de coberturas en 7 áreas metropolitanas, es destacable el importante crecimiento en el número de cotizaciones al sistema de seguridad social en salud, pues se pasó de 2.436.817 en 1992 a 3.453.049 en 1996. A pesar de que no se dispuso de cifras más recientes que permitan apreciar mejor la

tendencia, esos resultados pueden interpretarse como un éxito de la reforma en inducir la cultura del aseguramiento y del pago de las cotizaciones respectivas. Al analizar las cifras de cobertura con el régimen subsidiado, llama la atención en 1996 el 14,1% de la población de todo el país, mientras que en las 11 mayores áreas metropolitanas sólo cubría el 2,6%. Lastimosamente, no se dispuso de cifras para las áreas metropolitanas que permitieran efectuar comparaciones para los años más recientes y constatar si se mantiene ese bajo nivel de cobertura con este régimen. Finalmente, vale la pena llamar la atención sobre el mantenimiento de grandes inquietudes en el aseguramiento en salud. Eso se pudo apreciar cuando se compararon indicadores relativos al aseguramiento en los diferentes departamentos y áreas metropolitanas y en los distintos grupos de edad. Es evidente que los peores indicadores siguen presentándose en las regiones del país que históricamente se han caracterizado por su bajo nivel de desarrollo socioeconómico y su posición marginal en proceso de toma de decisiones políticas y económicas, así como entre grupos vulnerables, como los menores de 4 años y los mayores de 60. En la parte de gestión de los riesgos en salud, este es un proceso estructurado para afrontar (entidades y personas) la incertidumbre relacionada con anticiparse a la ocurrencia de eventos de morbilidad originados naturalmente o por la acción humana (incluyendo los eventos derivados de la atención de los servicios de salud) y mitigar los efectos de esa morbilidad. En el año 2002 la Organización Mundial de la Salud, publica un informe mundial dedicado al manejo de riesgos en salud publicándolo como el “esfuerzo investigativo más grande emprendido por la OMS hasta esa fecha”, el cual sirvió de inspiración a múltiples iniciativas en todo el mundo inluyendo Colombia. Icontec adopta en el año 2004 para Colombia la norma técnica NTC 5254 (adaptación del estándar AS/NZ 4360:199 difundido desde Australia y Nueva Zelanda como pauta internacional de gestión del riesgo en salud) aplicable a cualquier empresa incluyendo al sector salud. Todas las normas nombradas y con el avance de las gestiones de riesgo se ha podido lograr que en Colombia se ha alcanzado avances importantes en el tema de gestión de riesgo desde abordajes, entidades y problemáticas diversas y complementarias. Aún se mantiene el reto es construir puntos de referencia comunes que permitan la cooperación técnica, la transferencia de lecciones aprendidas, el desarrollo de metodologías, modelos e instrumentos para consolidar la gestión de riesgos en el país y en el SGSSS.

En el manejo de los temas de aseguramiento y riesgo en salud en Colombia, se ha tenido en cuenta una evolución que ha tenido el sistema desde que su primera ley de seguridad se estableció dándole un orden y actividad a cada una de las entidades que ofrecían o hacen parte del servicio de salud ya sea pública o privada, además de las medidas para las gestiones de riesgo, han ido evolucionando y lo seguirán haciendo de la mano de la tecnología que no se detiene y que nos va llevando más allá de nuestras expectativas, que siguen siendo aún con esto insaciables, de igual manera esto no se puede tomar de manera universal ya que como se logró demostrar en un mismo continente se pueden encontrar diversos métodos y organizaciones de aseguramiento en salud; el cual a su vez, modifica de forma independiente los resultados en cobertura en salud, dependiendo de cómo se manejen sus regímenes y como lo logren llevar de la mano de la economía la cual permite que todo esto se logre; lo que de igual forma cambia las necesidades, exigencias, riesgos y oportunidades en salud de cada ciudadano.