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• Ariel Zaravia

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA: “SINDROMES OSTEOMUSCULARES DE LA COLUMNA VERTEBRAL” ASIGNATURA:

Semiología General

ASESOR:

Dr. Renan Ramirez Vargas

ALUMNOS:

Guevara Yepez, Juan Rolando Mendoza Follana, Fiorella Taco Huallpa, Nora Urquizo Callata, Paola Ybet del Carmen Vaccaro Rivas, Brenda

CUSCO - PERÚ 2017-I

ESCOLIOSIS Es una deformidad tridimensional de la columna vertebral (curva en forma de S o de C) que se caracteriza por la existencia de una o varias curvaturas laterales, por la modificación de la disposición sagital del raquis y por la rotación vertebral. Sólo se considerarán escoliosis las curvas que superen los 10º Cobb y exista rotación vertebral. La prevalencia de este tipo de curvas oscila entre el 2-4% de la población, que desciende al 0,5% cuando las curvas son superiores a 20º. En la población mayor de 50 años, la prevalencia es del 6%. Existe otro tipo de curvas que son mucho más frecuentes (prevalencia superior al 10%), que solamente presentan la desviación o curvatura lateral. Estas curvaturas se caracterizan por ser reductibles con diversos métodos, por lo que se las denomina actitudes escolióticas. Entre los factores de riesgo para la escoliosis están la edad y debido a ser una enfermedad hereditaria, contar con antecedentes familiares ETIOLOGÍA En el origen de la escoliosis, se encuentran tres categorías principales: 1. NEUROMUSCULAR En ésta, la deformidad de la escoliosis ocurre en pacientes con patologías de origen neurológico o musculoesquelético, tales como en el mielomenigocele, la parálisis cerebral, distrofias musculares o asimetría en la longitud de las extremidades pélvicas. La presencia de escoliosis de origen neuromuscular es el resultado de un desbalance muscular y la consecuente pérdida del control del tronco. En este tipo de escoliosis se pueden encontrar curvas estructuradas y no estructuradas. La escoliosis no estructurada no tiene un componente rotacional en estos casos y puede estar relacionada a vicios posturales de los adolescentes, a diferencia de más de dos centímetros en la longitud de las extremidades, o con presencia de dolor (escoliosis antálgica); se le puede encontrar en casos de infección pulmonar o empiema. En la mayoría de los casos de escoliosis neuromuscular, el paciente regularmente presenta otros síntomas de la enfermedad subyacente, que ayudan a esclarecer el diagnóstico. 2. CONGÉNITA Este tipo de escoliosis es resultado de asimetría en el desarrollo de las vértebras, secundario a anomalías congénitas (hemivértebras, fallas de segmentación). Este tipo de escoliosis generalmente se manifiesta en niños pequeños o antes de la adolescencia. 3. IDIOPÁTICA

Se define así una escoliosis donde no se encuentra una causa específica que explique el desarrollo de la deformidad, cuando se han descartado otros orígenes de la patología. Este tipo de escoliosis se subdivide a su vez en tres categorías, basándonos en la edad en la que fue detectada la deformidad: - Infantil: De 0 a 3 años. - Juvenil: De 4 a 9 años. - Del adolescente: A partir de los 10 años. Las formas infantil y juvenil en ocasiones se toman en conjunto y se denominan «escoliosis idiopática de presentación temprana», en tanto que la escoliosis del adolescente es llamada «escoliosis idiopática de presentación tardía»; la escoliosis del adolescente es la forma más común de presentación, siendo de aproximadamente 80 a 85% de los casos. CLASIFICACIÓN 1. No estructurada  Actitudes escolióticas o posturales.  Secundarias: sobre todo a dismetría de los miembros inferiores  Transitorias: se producen por diversas algias. Probablemente la más frecuente es la lumbociatalgia por hernia discal, también puede producirse como consecuencia de procesos inflamatorios de la vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.); o a histeria (escoliosis pitiática). 2. Estructurada Según su etiología se clasifican en:  

Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular anómalo Adquiridas: - De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatías y postraumáticas. - Desconocidas o idiopáticas: son las más frecuentes (70%).

Las estructuradas se caracterizan por la existencia de rotación y acuñamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes que han alcanzado la madurez esquelética son menos propensos a tener una condición severa. Algunos de los casos graves de escoliosis pueden dar lugar a la disminución de la capacidad pulmonar al ejercer presión sobre el corazón, restringiendo las actividades físicas del paciente. Los signos de escoliosis pueden incluir: 

Musculatura desigual de un lado de la columna vertebral.

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Prominencias en las costillas o en la escápula, causada por la rotación de la caja torácica en la escoliosis torácica. Curvaturas anormales de la columna hacia los lados (lateralmente). Hombros y caderas desiguales. Miembro más corto que el del lado opuesto. Dolor de espalda o dolor en la parte baja de la espalda (pocas veces) Fatiga. Reflejos lentos (en algunos casos).

EXPLORACION 1. INSPECCION Se realizará en bipedestación (sólo con ropa interior). Es preciso que la persona explorada esté relajada y adopte su postura habitual. Esta postura se denomina “postura cero o neutral”. Dicha posición, se obtiene colocando los pies con una separación máxima de la anchura de los hombros, dejando un peso similar en cada pie. Las rodillas han de estar extendidas, los brazos deben estar colgando a ambos lados del cuerpo en posición relajada y la cabeza debe estar alineada con el plano horizontal. Es importante que adopte su POSTURA HABITUAL debido a que si existe una actitud escoliótica y el explorado está tenso, puede suceder que la curva desaparezca o quede disimulada, obteniendo un falso negativo. VISIÓN POSTERIOR La exploración debe comenzar con la inspección de la espalda, buscando la existencia de desniveles en hombros, escápulas (fig. a) y/o pelvis; asimetrías del triángulo del talle (espacio comprendido entre la cara interna del brazo y la cara externa del torso); asimetría en el pliegue del talle; y la disposición vertical o inclinada del pliegue interglúteo (fig. b). En las escoliosis (estructuradas), además, se observa la protrusión de una escápula y/o de un área paravertebral (fig. c y d).

VISIÓN ANTERIOR Hay que buscar la posible asimetría de un hemitórax. Se confirmará el desnivel de los hombros y, con frecuencia, existirá un descenso del pecho del mismo lado que el hombro esté descendido. En las estructuradas existirá protrusión de un hemitórax que, en las púberes y adolescentes, ocasionará la apariencia de un mayor desarrollo de una glándula mamaria (la de la zona protruida); el hemitórax protruido suele ser el opuesto al que esté protruido en la parte posterior. Es frecuente apreciar depresiones y prominencias costales submamarias, aunque la mayoría no se deben a la escoliosis.

Tras la inspección se diferenciará entre un morfotipo normal o uno escoliótico. Con frecuencia, con la inspección es difícil establecer si es una actitud escoliótica o una verdadera escoliosis. Cuando se observe una protrusión paravertebral o escapular, se sospechará una verdadera escoliosis. 2. PALPACION Se palpan las apófisis espinosas de las vértebras marcándolas con un rotulador. Es aconsejable empezar por la apófisis prominente (C7) y cada 2-3 cm ir palpando la siguiente espinosa, marcándolas hasta alcanzar el inicio del sacro (S1). De esta forma se obtiene un dibujo bastante aproximado de la linealidad del raquis.

El marcado de las apófisis espinosas del raquis dorsal suele ser sencillo. Las apófisis espinosas del raquis lumbar suelen ser más difíciles de marcar, en caso no se pudieran encontrar, se puede invitar al paciente a realizar una ligera flexión del tronco, con lo que las espinosas se harán más prominentes. Con los pulgares hay que presionar sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y/o espinas iliacas posterosuperiores (EIPS), lo que permitirá comprobar si la pelvis está nivelada. 3. FLECHAS LATERALES A continuación, se aproxima el hilo de la plomada (tomando como referencia la apófisis espinosa de C7), lo que permite identificar la existencia de las curvaturas, así como cuantificar la distancia entre la espinosa más alejada del hilo de la plomada en cada una de las curvas dibujadas, que denominamos flecha frontal. Si el hilo de la plomada coincide con el pliegue interglúteo indica que el raquis está equilibrado (está en el mismo plano la espinosa de C7 y la del sacro). Cuando no coincida, indica desequilibrio a la derecha o a la izquierda; al medir la distancia entre el hilo de la plomada y el pliegue interglúteo, podemos cuantificar el desequilibrio del raquis. Se considera anormal cuando tiene ≥10mm.

4. TEST DE FLEXIÓN DEL TRONCO O TEST DE ADAMS Se realiza con el paciente de espaldas, invitándole a que flexione el tronco de forma progresiva y sin doblar las rodillas. Se observa la protrusión de un hemitórax respecto al otro, que se denomina “giba” (en el raquis dorsal) y “saliente paravertebral” (área lumbar).

Cualquier desnivel detectado, debe ser cuantificarlo, indicando la vértebra, el lado que está más elevado (indica la convexidad) y los milímetros de diferencia entre uno y otro o los grados de inclinación que existe entre el plano inclinado que se produce en ese segmento del raquis con la horizontal.

Puede cuantificarse con un nivel con barras laterales (gibómetro) o con un simple nivel que apoyamos en la zona más protruida y lo disponemos horizontalmente (burbuja situada entre las marcas) y una regla que se apoya en la zona más elevada del lado deprimido (concavidad escoliótica). Se cuantifica en milímetros. La presencia de una giba hasta 5 mm se interpreta como normal. 5. EXPLORACIÓN EN POSICIÓN SEDENTE Se invita al paciente a sentarse y se comprueba el comportamiento del raquis. Cuando sea un problema de una mala postura en bipedestación o por una dismetría, las curvas desaparecerán, pero si la anómala percepción de su postura es mayor o en las curvas estructuradas, persistirá el mismo morfotipo escoliótico.

RADIOLOGÍA Se debe realizar en bipedestación y con el paciente descalzo, incluyendo la columna completa y la pelvis. Siguen siendo aconsejables los formatos de 30 x 90. En la lectura:  

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Valorar las anomalías óseas: estudio morfológico de las estructuras óseas Estudiar el eje del raquis si está o no está compensado. Se considera compensado cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden en la vertical

Medir el valor angular de las curvaturas escolióticas: se recomienda el método de Cobb. Comprobar la presencia o ausencia de rotaciones vertebrales. Puede realizarse por la disposición de los pedículos y/o de las apófisis espinosas. Detectar acuñamientos vertebrales, lo que indica la estructuración de la escoliosis. Valorar la maduración esquelética de los núcleos apofisarios de las crestas ilíacas

ARTROSIS SACROILIACA La artrosis es una enfermedad degenerativa articular, cartílago articular, con desgaste y neoformación ósea en este caso de la articulación sacroiliaca. ETIOPATOGENIA Con el envejecimiento aparecen cambios degenerativos en el organismo y también en las articulaciones, sobre todo en aquellas que se encuentran sometidas a traumatismo repetidos, hipermotilidad o sencillamente a los miles de microtraumatismos de la vida cotidiana. Todas las articulaciones pueden mostrar cambios degenerativos, pero los síntomas son más evidentes en aquellas sobre las cuales se ejercen mayores demandas físicas. Deben de tenerse en cuenta dos factores: 1. Los cartílagos intra-articulares se han quebrado o han perdido su lustre natural por el uso, por lo cual la anteriormente pulida superficie articular se torna áspera. Se produce dificultad a la fricción y aparece ardor ante el frote sucesivo sobre la superficie en uso. 2. Los vasos de la membrana sinovial muestran disminución de su luz con la consiguiente merma de flujo durante el ejercicio, lo que interfiere en la disipación del calor producto de la fricción. También durante el reposo el flujo se encuentra disminuido,por lo cual se produce espesamiento de la gelatina intra-articular y engrosamiento de la cápsula sinovial. De es modo, cuando hay mucha actividad se produce fricción, pesantez y dolor, y la poca actividad se traduce por engrosamiento de la cápsula sinovial. Los cambios antes descritos son inrreversibles. Si la enfermedad degenerativa articular se desarrolla en ausencia de tensiones anormales, se piensa que la degeneración articular aceleradas es producto de una o varias alteraciones bioquímicas, las que producen trastornos del metabolismo del cartílago con disminución del agua y del contenido de condromucoproteinas, así como alteración en el perfil de los blucosaminoglicanos. Algunos de estos cambios se tratan de explicar por acción enzimática de hidrolasas lisosómicas. No obstante, la naturaleza íntima de la alteración bioquímica del cartílago degenerado se desconoce. En la patogenia hay que tener en cuenta la existencia de una serie de afecciones que ocasionan alteraciones mecánicas del cartílago o de su soporte óseo; se incluyen aquí obesidad, neuropatías, enfermedad de Paget, acromegalia, hiperparatiroidismo, etc. ETIOLOGÍA La osteoartritis aparece gradualmente, con el paso del tiempo. Puede ser causada por los siguientes factores:

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El sobrepeso El envejecimiento Las lesiones de las articulaciones Los defectos en la formación de las articulaciones Un defecto genético en el cartílago de la articulación La fatiga de las articulaciones como consecuencia de ciertos trabajos o deportes.

Quién la padece    

Antes de los 45 años sexo masculino Después de los 45 años es más común en mujeres. Edada avanzada, personas mayores de 70 años. Personas obesas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS                

Dolor de leve a intenso en la zona lumbar Dolor en los glúteos Dolor que parece producirse en lo profundo de la pelvis Dolor en la cadera o ingle o en la parte trasera del muslo Dolor que se propaga por la pierna en el lado afectado Rigidez en la parte inferior de la columna vertebral Ciertas actividades pueden aumentar el dolor, por ejemplo: Caminar Torcerse Doblarse Agacharse Rodar sobre la cama Levantarse de una silla Subir las escaleras Toser Estornudar

DIAGNOSTICO Los parámetros clínicos y las pruebas de examen físico son con frecuencia inespecíficos y de escasa sensibilidad; las pruebas de diagnóstico por la imagen son un buen apoyo para el diagnóstico de la etiología del dolor. Semiotecnia Inspección. La afectación de la sacroiliaca altera la marcha; Los procesos crónicos, como las artrosis sacroiliaca, pueden cursar sin cojera de los miembros inferiores. Espondiloartropatía; poco perceptible, por ser habitualmente bilateral. El paciente mantiene al caminar una posición antálgica con el tronco desplazado hacia el lado normal, evita cargar peso sobre el lado con dolor, y sentado se apoya sobre la articulación no dolorosa.

Palpación. Existe solo un punto que tiene gran importancia semiológica, porque despierta dolor al presionar la interlínea articular; es el punto sacroiliaco situado por debajo de la espina iliaca posterosuperior, a la altura del segundo agujero sacro.En la nalga hallamos también el punto glúteo medio, a la salida de la escotadura ciática, afectado en las ciáticas radiculares y el punto isquiotrocantéreo, de las artropatías de cadera. La movilidad, en las edades en que está presente, es escasa, por lo que su exploración carece de valor. MANIOBRAS SACROILIACAS ESPECIALES: Hay numerosas maniobras cuyo objetivo es la producción de dolor, cuando está afectada la articulación. Al realizarlas, se movilizan también las caderas y la región lumbosacra, por lo que, para que estas maniobras tengan valor, es necesario excluir la presencia de afecciones de la cadera; ello puede lograrse con la exploración previa de la movilidad de la misma y precisando que el dolor producido por las maniobras, se localice en las zonas del cuadrante superointerno de la nalga o en la cara posterior del muslo, y hasta en la pantorrilla. Por lo tanto, debe preguntarle al enfermo si se produjo dolor y cuál es su localización. a. Maniobra de Volkmann: enfermo en decúbito supino; apoyado con ambas manos, efectuamos una separación forzada de ambas espinas iliacas anteriores; de esta forma se realiza una tracción sobre el ligamento sacroiliaco anterior. Si se produce dolor central hay que descartar procesos lumbosacros

b. Maniobra de Erichsen: enfermo en decúbito supino, se realiza aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores; de esta forma se traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriores

c. Maniobra de Laguerre: enfermo en decúbito supino, rodilla y cadera del lado enfermo flexionadas y en abducción. Se fija con una mano la espina

iliaca anterosuperior del lado opuesto, con la otra mano apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presión hacia el plano de la cama. d. Maniobra FABERE (palabra formada por las iniciales en inglés de flexión, abducción, rotación externa y evaluación): se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el talón de ese pie sobre la rodilla opuesta, para que la cadera quede en abducción. Entonces, con una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y con la otra hacemos presión hacia abajo, por la cara interna de la rodilla flexionada, llevándola contra el plano de la mesa para provocar la rotación externa de la cadera explorada. El signo de Patrick se evidencia con esta maniobra, cuando hay dolor.

e. Maniobra de Lewin: paciente en decúbito lateral, sobre el lado sano, hacemos presión con la mano o antebrazo sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cuerpo del explorador; es menos sensible y es positiva con menor frecuencia que las anteriores

f. Maniobra de Menell: el paciente se sitúa en decúbito lateral; la pierna superior se coloca en extensión y la inferior en flexión; colocamos una de nuestras manos a nivel de la articulación coxofemoral y la otra, en la parrilla costal; se practica, entonces, un movimiento brusco forzando el hueso iliaco hacia delante y la parrilla costal hacia detrás. g. Maniobras que movilizan la articulación sacroiliaca en cizalla: 

Hiper extensión forzada del muslo sobre la pelvis. En decúbito ventral o prono, con la rodilla flexionada. El sacro se mantiene fijo con la otra mano



Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis. En decúbito dorsal o supino, manteniendo el muslo en extensión.

Más maniobras: 

Signo de Lasegue: Revela patología lumbar, sacrolumbar o sacroilíaca. Produce dolor por distensión del nervio ciático mayor, conformado por las raíces de L4 a S3. La desventaja de este signo orientador es que no identifica cuál es la raíz afectada. Esta maniobra consta de dos partes: paciente apoyado en la camilla, decúbito dorsal; se toma el miembro inferior por debajo del tendón Aquiles y se lo eleva con la rodilla bien extendida. Cuando aparece dolor la cara posterior del miembro se considera que el signo de Lasegue positivo.

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en de en es

Si se baja lentamente el miembro inferior en cuestión por debajo de los 60 grados hasta que deja de doler y se dorsiflexiona el tobillo, y el dolor reaparece, nos orientará hacia una ciatalgia. Se realiza entonces la contraprueba para la ciatalgia: se toma el miembro elevado y con dolor y se flexiona la rodilla suprimiendo, de esta manera, la distensión nerviosa para provocar la desaparición del dolor. La segunda parte de la maniobra se realiza con el miembro inferior horizontal, se flexiona la rodilla y la cadera a 90 grados sobre el tronco. Si

aparece dolor puede ser secundario a distensión sacroilíaca, de la cadera o sacro-lumbar, ya que el ciático no se encuentra distendido con la rodilla flexionada.

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Signo de Gaenslen: Es un signo específico para diagnosticar afectación de la articulación sacroilíaca. Se indica al paciente colocarse en decúbito dorsal sobre la camilla, con el miembro inferior doloroso al borde de la misma. Se flexiona la rodilla del miembro que no duele sobre el tórax y se fija allí, de modo que la columna y la pelvis quedan fijadas en flexión. El médico con una mano ayuda a la maniobra y con la otra hiperextiende la cadera contralateral (dolorosa), bascula la hemipelvis y pone tensa la articulación sacroilíaca que se está evaluando, ocasionando dolor si se encuentra lesionada.



Test de Patrick: consiste en aplicar presión a los ligamentos sacroilíacos en el surco del sacro, colocado el paciente en decúbito ventral. Esta maniobra debe ocasionar dolor en la articulación afectada. Maniobra de Yeoman: Colocando al paciente en decúbito ventral, se trata de provocar dolor sobre la articulación afectada con la hiperextensión de la cadera homolateral.

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RADIOLOGIA  Gammagrafía ósea: se inyecta material radiactivo en el cuerpo, después se realiza una gammagrafía con una máquina que detecta las zonas donde hay mayor concentración del material inyectado (son aquellas donde la actividad ósea es anormal)  Tomografía computarizada (TC): un tipo de radiografía que usa una computadora para obtener imágenes del interior de la pelvis y la articulación sacro ilíaca  Resonancia magnética (RM): una prueba que usa un campo magnético intenso y ondas de radio para obtener imágenes de las articulaciones sacroilíacas y de los ligamentos  Biopsia o aspiración: extracción de una muestra de tejido de la articulación para analizarla  Inyecciones en la articulación o bloqueo nervioso: es la inyección de un medicamento que bloquea las señales nerviosas que llegan a la articulación para determinar si el dolor se inicia allí LUMBALGIA El dolor en la región baja de la columna vertebral constituye una de las causas más frecuentes de demandas por accidente de trabajo, se presenta en 80-90% de la población adulta en algún momento de su vida y por lo general es recurrente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de consulta a nivel mundial (70%) donde solo el 4% requiere de cirugía. es el dolor localizado en la parte baja de la espalda, correspondiente a la zona lumbar de la columna vertebral y que afecta alguna parte de la zona que se extiende desde la parte más baja de las costillas posteriores hasta la zona más baja de los glúteos, con o sin compromiso de las extremidades inferiores. En la mayoría de las ocasiones, se debe a causas biomecánicas, tales como traumatismos; esguinces o torceduras por estiramientos excesivos, capacidad muscular disminuida o falta de flexibilidad, mal uso o control muscular, mala postura; degeneración, hernia o rotura de discos intervertebrales; ciática; o exceso de peso, entre otras. En algunos casos, el dolor lumbar es provocado por enfermedades que, sin un tratamiento temprano adecuado, pueden tener

consecuencias graves sobre la salud, por lo que una correcta evaluación y diagnóstico diferencial son imprescindibles. Entre ellas, cabe destacar ciertos procesos infecciosos, lesiones que requieren cirugía, la enfermedad celíaca o el cáncer CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN:   

Aguda: si dura menos de 6 semanas. Subaguda: si dura entre 6 semanas y 3 meses. Crónica: si dura más de 3 meses.

CLASIFICACIÓN POR SUS CARACTERÍSTICAS: Los procesos lumbares pueden ser de distintas maneras: 

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Lumbalgia aguda sin radiculopatía: Dolor de naturaleza lumbar de aparición inmediata (aguda), que se puede extender por la extremidad inferior, muchas veces no más allá de la rodilla, habitualmente sin radiculopatía. Es producida por una torsión del tronco o un esfuerzo de flexo-extensión. Compresión radicular aguda: Inflamación de una raíz nerviosa de forma aguda, en un 90% causada por hernia discal. Atrapamiento radicular: Irritación de la raíz nerviosa por el desarrollo de procesos degenerativos (espondilosis). Claudicación neurógena: debido a un dolor muscular por afección nerviosa nerviosa.

ORIGEN ANATÓMICO DEL DOLOR LUMBAR Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que después se interpretan como sensación de dolor y que están situados en todos los tejidos del organismo. Con respecto a la columna vertebral, se pueden encontrar en: -

Los discos intervertebrales. Articulaciones interapofisarias. Huesos y periostio. Músculos, tendones y ligamentos. Raíz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos.

ETIOLOGÍA 1. De origen mecánico o traumático, con o degenerativas presentes. 2. Asociada a neoplasias, primarias o secundarias. 3. Asociada a infecciones. 4. Inflamatorias. 5. Neuropatía

sin

enfermedades

6. Dolor referido por enfermedad visceral o vertebral Las principales causas mecánicas incluyen:       

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Esguinces y distensiones, que suelen provocar dolor agudo. Degeneración de los discos intervertebrales, normalmente asociada al proceso normal de envejecimiento. Hernia o rotura de los discos intervertebrales. Radiculopatía, causada por compresión, inflamación y/o lesión de una raíz nerviosa espinal. Espondilolistesis, que se produce cuando una vértebra lumbar se desliza fuera de lugar y pellizca los nervios. Lesiones traumáticas o fracturas, derivadas de ciertos deportes, accidentes automovilísticos o caídas. Estenosis espinal, causada por un estrechamiento de la columna vertebral que ejerce presión sobre la médula espinal y nervios. Puede provocar dolor o entumecimiento al caminar y, con el tiempo, conduce a debilidad de la pierna y pérdida sensorial. Trastornos gastrointestinales o sistémicos, como la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten no celíaca no diagnosticadas, Trastornos de los órganos pélvicos, como la prostatitis, la endometriosis o la enfermedad inflamatoria pélvica crónica.6 Enfermedades renales, como los cálculos renales o la pielonefritis.6 Los cálculos renales suelen provocar dolor agudo, en un solo lado de la espalda.5 Enfermedades vasculares, como el aneurisma de aorta abdominal o la enfermedad oclusiva aorto-ilíaca.6 El aneurisma de aorta abdominal

MANIFESTACIONES CLINICAS  Dolor en el área lumbar  Irradiacion del dolor hacia los iembros iferiores  Dolor intenso al ponerse de pie o iniciar la marcha  Limitaciones dolorosas a la movilización  Sensibilidad dolorosa en una o mas apófisis vertebrales  Contractura muscular. Puede tener una sensación de hormigueo o ardor, una sensación de dolor sordo o dolor agudo. El dolor puede ser leve, o puede ser tan intenso que usted no es capaz de moverse. Dependiendo de la causa de su dolor de espalda, es posible que también tenga dolor en la pierna, en la cadera o en la planta del pie. También puede presentar debilidad en las piernas y los pies DIAGNOSTICO A la hora de diagnosticar la lumbalgia, el objetivo principal cuando se valora al paciente es descartar aquellas causas graves cuya manifestación clínica sea

dolor lumbar y que, aunque son infrecuentes, pueden requerir tratamiento inmediato (traumatismos, infecciones, tumores…). Para ello, se realizará historia clínica y exploración física, poniendo especial atención en la presencia de factores de riesgo que hagan sospechar un origen grave del dolor  Paciente con sospecha de patología específica Se debe iniciar el estudio con una radiografía simple y una analítica. En función de los resultados y la sospecha clínica, se realizarán otras pruebas diagnósticas. Respecto a las pruebas de imagen, según la sospecha se realizaran radiografías, TAC, resonancia magnética u otras más específicas.  Paciente con lumbalgia inespecífica Aunque los datos disponibles para establecer pautas de actuación clínica son incompletos, por la escasez de estudios bien diseñados, en ausencia de sospecha de una etiología grave del dolor no se recomienda la realización de estudios de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, bioquímica y analítica de orina), pruebas de imagen (radiografía, resonancia o TAC) ni otras técnicas diagnósticas durante el primer mes de evolución, incluso en pacientes con sospecha clínica de hernia discal. La mayoría de las personas aquejadas de dolor de espalda mejorarán en el plazo de un mes, con o sin tratamiento, por lo que el manejo inicial de un paciente con dolor lumbar agudo sin factores de riesgo asociados debe ser conservador, con objeto de conseguir un alivio sintomático. En el caso de que no haya mejoría con un tratamiento adecuado en ese periodo de tiempo, debería replantearse el caso y realizarse las pruebas complementarias oportunas.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DEFINICION: es un proceso reumático inflamatorio, de carácter crónico, que afecta principalmente a las articulaciones vertebrales en general y a las sacroilíacas, encargadas de unir la columna vertebral con la pelvis. También puede producirse la inflamación de otras articulaciones de los miembros, como tobillos, rodillas, muñeca, caderas, teniendo mayor prevalencia en las extremidades inferiores. CAUSAS: La espondilitis anquilosante no tiene una causa conocida específico, aunque los factores genéticos parecen estar implicados. En particular, las personas que tienen un gen llamado HLA-B27 tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar la espondilitis anquilosante. Factores de riesgo:  Género: Los hombres son más propensos a desarrollar la espondilitis anquilosante que las mujeres.

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Edad: El inicio generalmente ocurre en la adolescencia tardía o adultez temprana.  Genética: La mayoría de las personas que tienen espondilitis anquilosante tienen el gen HLA-B27. Pero no todas las personas que tienen este gen desarrollan la enfermedad.  Factores ambientales: Las implicaciones de los factores medioambientales en el desarrollo de la EA son prácticamente indiscutibles, por la conocida relación existente entre las espondiloartropatías y las infecciones intestinales y genitourinarias FISIOPATOLOGIA Los mecanismos patogénicos que conducen al desarrollo de las espondiloartropatías se inicia con unas mínimas lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal que favorecen la absorción de microorganismos probablemente bacterianos, al ser fagocitados estos, son procesados en el interior de las células presentadoras de antígenos. Los péptidos resultantes de esta degradación se unirían al HLA-B27, si éste los reconoce, y conjuntamente la molécula B27 y el péptido bacteriano son presentados en la superficie celular, donde interactuarían con el receptor del linfocito T provocando la subsiguiente respuesta inmune. MANIFESTACIONES CLÍNICAS De la Espondilitis Anquilosante Uno de los principales problemas del proceso diagnóstico de esta enfermedad es el retraso en el diagnóstico. Se sabe que el síntoma más frecuente en el inicio de la EA es el dolor de espalda el cual sufren hasta un 72% de los pacientes. El dolor lumbar suele estar asociado a la presencia de sacroileitis, que produce un dolor de tipo inflamatorio, es decir, que aumenta en reposo y cede con la actividad. El dolor es mayor por la noche, incluso provocando la necesidad al paciente de levantarse de la cama y caminar para aliviar el dolor. Se acompaña de rigidez y entumecimiento matutino en la región lumbar y la columna. A medida que la enfermedad avanza, aparecen signos radiológicos de sacroileitis y fusión vertebral debido a la calcificación de los ligamentos vertebrales, y a cambios en las articulaciones inter apofisarias. El dolor lumbar se establece y es cada vez más intenso. Progresivamente, se extiende a lo largo de la columna torácica llegando incluso a la región cervical, comenzando la formación de sindesmofitos intervertebrales (columna en caña de bambú). La afectación de la columna cervical aumenta con la edad y se asocia a formas estructurales severas y sintomáticas de la enfermedad. Suele aparecer afectación torácica con la instauración de una rigidez costal que desemboca en una pérdida de la expansión respiratoria e incluso la aparición de artrosis de las articulaciones entre las costillas y las dorsales, lo cual conlleva una pérdida de la función respiratoria y la aparición de un síndrome restrictivo. Finalmente, en algunos pacientes con cuadro clínico más severo pueden aparecer manifestaciones extra-articulares como son entesitis, tendinitis, bursitis, o tenosinovitis. Aparecen también alteraciones en el aparato digestivo o en el globo ocular (uveítis). EXAMEN FISICO

Trastorno Postural en la Espondilitis Anquilosante: Las principales repercusiones funcionales de la EA son la pérdida de movilidad a diferentes niveles, especialmente en el esqueleto axial, junto al dolor, exacerbado durante los brotes inflamatorios. La lesión estructural de los tejidos blandos (entesitis), dentro del cuadro evolutivo de la enfermedad, y el dolor, obliga al paciente a adoptar posturas antálgicas, que tienden a provocar retracción de los diferentes componentes del aparato músculo-esquelético (articulaciones, músculos, tendones). Esta retracción, mantenida en el tiempo, puede provocar la aparición de un trastorno postural que conllevaría al patrón postural típico de la EA.

Patrón postural en la Espondilitis Anquilosante 

A nivel de miembros inferiores aparece una flexión de rodillas y de caderas.  A nivel de la columna vertebral aparece una actitud generalizada en cifosis lo que conlleva tres puntos a destacar: 1. Pérdida de la lordosis (curvatura natural) de la región lumbar, 2. Aumento de la cifosis (curvatura natural) de la región dorsal, 3. Adelantamiento de la cabeza, debido al aumento de la cifosis dorsal.  A nivel de la cintura escapular aparece una antepulsión del muñón del hombro y una rotación interna de los miembros superiores. La posición de las articulaciones viene determinada, en gran medida, por la tensión y tracción que ejerce la musculatura que rodea las mismas. Los músculos del cuerpo no actúan de forma aislada sino que se integran en diferentes cadenas cinéticas musculares. Estas cadenas musculares han sido descritas por distintos autores. Describiremos estos trastornos posturales, destacando las cadenas musculares que se encuentran afectadas en la EA y la forma en que influyen en dicho trastorno. A) Flexo de caderas. Está provocado por la retracción de la cadena cinética anterointerna de la cadera. Esta cadena está constituida principalmente por el músculo psoas iliaco y los músculos aductores de la cadera. La retracción que sufre esta cadena muscular en la EA va a determinar la aparición de una tendencia postural en flexión y aducción de la cadera. Este flexo de caderas también se ve favorecido por la retracción de la cadena cinética estática anterior la cual es una de las más gravemente afectadas en la EA.

Cadena antero-interna de la cadera B) Flexo de rodillas: El flexo de rodillas viene determinado por la retracción de la gran cadena estática posterior a nivel de los miembros inferiores. Esta cadena estática está formada por los músculos espinales, glúteos, pelvi-trocantéreos, los isquiotibiales y tríceps sural, siendo especialmente estos dos últimos, los que estando retraídos, provocan el flexo de rodilla. Debemos tener en cuenta que en la EA la cadena estática posterior se va a ver potencialmente afectada debido a la tendencia a la calcificación progresiva del ligamento cervical posterior, de los ligamentos interespinosos, supra-espinosos y sacro-ciáticos.

Cadena posterior del tronco C) Cifosis dorsal. Este trastorno generalizado en el plano sagital del raquis se debe a la afectación de la cadena anterior. Esta cadena muscular está constituida principalmente por el músculo esternocleidomastoideo, músculo diafragma, el psoas ilíaco, los aductores de la cadera y el músculo tibial anterior. La afectación de esta cadena conlleva un adelantamiento de la posición de la cabeza y una actitud cifótica generalizada. También tiene su repercusión sobre el patrón respiratorio y sobre las caderas, ya que el músculo psoas forma parte de la cadena antero-interna de la pelvis.

Cadena anterior del tronco D) Antepulsión: Del muñón del hombro y rotación interna de la articulación glenohumeral. Este trastorno de la cintura escapular se debe a una afectación de la cadena cinética antero-interna del hombro. La cadena cinética antero-interna del hombro está formada principalmente por los músculos estabilizadores de la escápula y los aductores del hombro.

Cadena antero-interna del hombro PRUEBA DE SCHOBER: Es más útil para el seguimiento del paciente espondilitico que para su diagnóstico, se efectúa una marca sobre L5 y otra 10 cm más arriba. Se pide al paciente que realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia normal debe ser mayor de 3cm. Objetivo: medir la movilidad de la columna vertebral lumbar SIGNO DE OTT: marcar a nivel de la apófisis espinosa de la C7 y realizar una segunda marca a 30 cm en sentido caudal, entonces se le pedirá al paciente realizar una flexión anterior, en condiciones normales el trazo debería aumentar de 2 a 4 cm, luego se le pedirá al paciente hacer una flexión posterior con la que debería reducir de 1 a 2 cm si esto no ocurre podríamos estar en presencia de una rigidez dorsal. Objetivo: medir la movilidad de la columna vertebral dorsal DIAGNOSTICO:

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Examen físico: Las limitaciones motrices típicas de la enfermedad pueden medirse con bastante precisión con métodos simples (método de Schober, método de Ott, medición de la distancia del mentón al esternón, medición de la distancia entre la parte posterior de la cabeza. Rayos X : se realizan radiografías de la pelvis y de la columna vertebral. Al comienzo de la enfermedad, las imágenes son normales; después aparecen erosiones en los bordes óseos adyacentes a la articulación. En la columna vertebral se producen osificaciones de los ligamentos que unen las vértebras, lo cual le da un aspecto que se denomina en “caña de bambú”. TAC o RMN: estas pruebas no se realizan de manera rutinaria, pero pueden ser necesarias en caso de que la radiografía convencional no aporte datos suficientes para determinar si se trata de esta enfermedad. Análisis de sangre para indagar la presencia del gen HLA-B27. Cerca del 90% de las personas con espondilitis anquilosante resultan positivas para este gen.

Como algunos signos y síntomas pueden tardar en aparecer y expresarse de manera poco específica, se establecen algunos criterios para acercarse al diagnóstico de la espondilitis anquilosante. Se conoce como los criterios de Nueva York, y son los siguientes:  Criterios clínicos: dolor lumbar de al menos tres meses de carácter inflamatorio (mejor con actividad, peor con reposo); limitación de la movilidad de la columna; disminución de la capacidad torácica en relación con su grupo de edad y género.  Criterios radiológicos: presencia de sacroileítis (bilateral grado II/unilateral grados III-IV). HERNIA DISCAL DEFINICIÓN La espina dorsal, o columna vertebral, está formada por una serie de huesos individuales llamados vértebras que están apiladas formando la columna espinal. Entre las vértebras hay unas almohadillas planas, redondas y acolchadas llamadas discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de golpes. Cada disco tiene un centro suave y como gelatinoso, llamado núcleo pulposo, rodeado por una capa exterior dura y fibrosa llamada annulus. Una hernia de disco es la protrusión o salida del contenido discal dentro del canal raquídeo o del agujero de conjunción. Su aparición es consecuencia de la pérdida de la elasticidad que caracteriza al disco intervertebral. Diversas patologías o traumatismos, o incluso, el propio envejecimiento hace que los discos pierdan elasticidad, pudiendo fragmentarse; el disco afectado se desplaza de su ubicación habitual, pudiendo comprimir estructuras nerviosas y generar sintomatología.

CAUSAS Una hernia ocurre cuando la parte exterior del disco, el annulus, se vuelve débil y se rasga. Hay varios factores que pueden contribuir a la debilitación del disco, incluyendo:   

El uso y desgaste producidos por la edad Por sobrepeso excesivo Por un esfuerzo repentino causado por un levantamiento hecho de manera incorrecta o por una torsión violenta

Ocurren más a menudo en gente de entre 35 y 55 años de edad. Son más comunes en los hombres que en las mujeres. ETIOPATOGENIA Los discos intervertebrales tienen como finalidad mantener la postura erecta, dando estabilidad a la unión entre todas las vértebras de la columna, y permitiendo de este modo, movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de tracción de todos los segmentos vertebrales. Si se tiene en cuenta que el anillo fibroso que forma parte de los discos intervertebrales es más grueso en la pared anterior en relación con la posterior, es fácil entender el hecho de que buena parte de las fisuras, protrusiones y hernias tengan lugar en dicha cara. Los principales factores de riesgo, capaces de producir una hernia discal, son los siguientes: 

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Degeneración del disco intervertebral y del ligamento longitudinal: Debido a la deshidratación, lo que se traduce en una pérdida de la altura del disco. Esta degeneración va íntimamente ligada al proceso de envejecimiento. Microtraumatismos repetidos: A los que pueden unirse movimientos repetitivos de flexión-extensión del tronco cargando grandes pesos y movimientos rotacionales continuados en el tiempo. Peso y volumen corporal excesivo: Especialmente si coexiste con un abdomen voluminoso, lo que acentúa la curva lordótica lumbar, produciendo así una excesiva presión en la parte posterior vertebral.

Otros factores de tipo pasivo, entre los que se incluyen facetas articulares, ligamentos y tono de la musculatura. El mecanismo típico de producción de una hernia de disco incluye tres pasos fundamentales: -

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En primer lugar, se produce una flexión de la columna vertebral hacia delante, lo que da lugar a que el disco sufra una mayor carga en la zona anterior; puesto que el núcleo pulposo es de consistencia gelatinosa y sufre un proceso de compresión contra la pared posterior del anillo fibroso. Posteriormente, la carga de un peso importante hace que se comprima una vértebra contra la otra, lo que aumenta la presión que sufre el disco intervertebral.

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Por último, a medida que se extiende la columna con el peso cargado, dicha carga comprime aún más el núcleo pulposo del disco, de modo que dependiendo de la presión ejercida sobre el anillo fibroso en su parte posterior, dicho anillo puede desgarrarse (fisura), abombarse (protrusión) o partirse (hernia).

El proceso que se acaba de describir es más impactante en aquellas personas cuya musculatura dorsal no está convenientemente desarrollada. MANIFESTACIONES CLINICAS La mayoría de los cuadros de hernia discal están precedidos por episodios de lumbalgia, cuya duración difiere de unos pacientes a otros, siendo difícil en muchos casos precisar cuándo comenzó el cuadro doloroso. No obstante, conviene señalar que no toda hernia de disco ocasiona síntomas, de modo que hay pacientes que descubren que tienen una afectación discal cuando se someten a un estudio radiológico por otro motivo. En una hernia discal típica, tiene lugar una compresión radicular cuyas características dependerán de la raíz que resulte afectada. Usualmente, las fibras que se ven afectadas en primer lugar son las nociceptivas, le siguen las sensitivas, y por último, las motrices. Como ya se ha señalado, la hernia discal puede ser asintomática, aunque también puede producir dolor, debido a la compresión ejercida sobre las raíces nerviosas, la médula espinal o la cauda equina. Seguidamente se analiza la clínica asociada a cada una de las posibles zonas de compresión. COMPRESIÓN DE UNA RAÍZ NERVIOSA Ocasiona cuadros de dolor, pérdida de fuerza y hormigueos, que pueden afectar a determinadas zonas y a determinados grupos musculares. Pueden verse afectados los miembros superior e inferior en función de la raíz nerviosa que resulte comprimida. La afectación del miembro inferior da lugar al conocido síndrome de ciática. COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Se asocia a dos tipos de síntomas bien diferentes: por un lado, puede observarse parálisis o espasmo muscular, hormigueo y pérdida de sensibilidad, que afectan a la zona corporal que se encuentra por debajo del nivel de compresión; por otro lado, la compresión de la médula puede ocasionar cuadros de incontinencia urinaria, fruto de la pérdida de control sobre la vejiga. Inicialmente, los síntomas urinarios pueden aparecer como hipoestesia vesical, con cuadros de tenesmo, polaquiuria que puede ser también nocturna y aumento del remanente postmiccional. COMPRESIÓN DE LA CAUDA EQUINA Genera, igualmente, pérdida de control sobre la vejiga, a lo que se une anestesia en las zonas rectal, anal y en la cara interna de los muslos, cuadro éste que se conoce como anestesia en silla de montar. La compresión a este nivel también puede ocasionar debilidad y entumecimiento de los miembros

inferiores. MÉTODOS DIAGNOSTICOS Una prueba importante que se debe de hacer para el correcto diagnóstico de la hernia discal es la prueba del levantamiento de pierna extendida. Durante esta prueba te tumbas de espalda con tus piernas extendidas. Tu médico levantará cada pierna despacio y anotará la elevación que alcanza al empezar el dolor. El médico puede usar otras pruebas para confirmar el diagnóstico y para evaluar mejor el sitio y la extensión de la hernia. Estas pruebas pueden incluir: 

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Rayos X: Los rayos X usan pequeñas dosis de radiación para producir imágenes del cuerpo. Se puede hacer un rayo X de la espina dorsal para descartar otras causas del dolor de la espalda o del cuello. Escáner IRM o TAC: La imagen de resonancia magnética (IRM) y la tomografía actual computarizada (TAC) pueden mostrar un estrechamiento del canal espinal que causa la hernia. Mielograma: Es una inyección de contraste que se da en la espina dorsal seguido de un escáner TAC. Un mielograma puede ayudar a encontrar el lugar exacto y el tamaño de la hernia. EMG: Un electromielograma (EMG) consiste en poner pequeñas agujas en los varios músculos y medir la actividad eléctrica. Se mide la respuesta del músculo, que indica el grado de actividad del nervio. Un EMG puede ayudar a confirmar qué raíz nerviosa o raíces nerviosas han sido afectadas por la hernia discal.

BIBLIOGRAFIA (1) Osteoartritis, artrosis o enfermedad degenerativa articular. En: Roca Goderich R, Smith Smith V V, Paz Presilla E y cols. Temas de Medicina Interna. Tomo III. 4.ed. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2002:101-106. ISBN 959-7132-82-6 (2) Artrosis. En: Álvares Sintes R y colectivo de autores. Medicina general Integral. Tomo III. 2.ed. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2008:209-211. ISBN 978-959-212-286-4. (3) Llanio R. Perdonmo G. Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo 1, [Vía Internet]. 2017 [citado 03 Mayo del 2017] (4) Pozzoni C. Del Valle M, Dolor y cuidados paleativos: Regíón sacroiliaca, [Vía Internet]. 2017 [citado 03 Mayo del 2017]. Disponible desde: http://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/212/c.