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• Luis A Gil Pantoja

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1. EL TEST DE LA D-XILOSA ALTERADO INDICA: 1. DEFECTO DE LA DIGESTIÓN DE LOS CARBOHIDRATOS. SÍNDROME DE MALABSORCIÓN POR DEFECTO DE LA PARED DEL 2. 2. INTESTINO. 3. DÉFICIT CONGÉNITO DE DISACARIDASAS. 3. 4. OBSTRUCCIÓN BILIAR. 4. Gráfico de respuestas 1.

Comentario La D-xilosa se absorbe en el yeyuno por difusión pasiva, sin necesidad de que intervengan las enzimas pancreáticas o las sales biliares. Por ello, está alterada en procesos que afectan a la pared del tubo digestivo (respuesta 2 correcta), sin verse influida por alteraciones pancreáticas ni biliares. El test de la D-xilosa consiste en administrar este azúcar en ayunas, y luego se mide su presencia en orina, cuando pasan unas horas. Si la encontramos en orina, quiere decir que se ha absorbido a nivel intestinal.(R/2)

  2. Un marinero de 37 años acude a consulta por presentar dos úlceras de aproximadamente l cm de diámetro en el orificio del prepucio. Son dolorosas, de bordes irregulares y el fondo de las úlceras está cubierto de exudado necrótico. En la exploración física aparece una adenopatía inguinal izquierda inflamatoria de carácter doloroso y sensible al contacto. El resto de la exploración es normal. El paciente reconoce haber mantenido contactos sexuales con prostitutas cada vez que su barco fondeaba en un puerto, siendo la última vez hace una semana. ¿Cuál sería su diagnóstico? 1. Chancro blando. 2. Linfogranuloma venéreo. 3. Sífilis primaria. 4. Herpes genital. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Dentro de las ETS, es importante que sepa realizar el diagnóstico diferencial entre ellas. Veamos opción por opción: Chancro blando: Produce lesiones múltiples, dolorosas y con adenopatías unilaterales. Sífilis primaria: El chancro suele ser único, no doloroso, y con adenopatías bilaterales. Linfogranuloma venéreo: No produce un chancro como tal, sino una lesión papulosa, o incluso nada en absoluto… Pero después aparecen adenopatías unilaterales de gran tamaño, que acaban fistulizando. Herpes genital: Lesiones ulcerosas múltiples, con adenopatías bilaterales y molestias dolorosas.

   

  En este caso, la presencia de una adenopatía unilateral, así como el dolor y el período de incubación breve (una semana) habla a favor de un chancro blando.(R/1)

  3. Mujer de 45 años que tras intervención quirúrgica de masa ovárica izquierda presenta dolor en flanco izquierdo, náuseas, vómitos, ileo paralítico e hidronefrosis izquierda. ¿La prueba que usted pediría para valorar la lesión que probablemente tenga la paciente, sería? 1. USG abdominal. 2. USG transvaginal. 3. Arteriografía. 4. Urografía. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Es una pregunta de dificultad media que debe ser tenida en cuenta. Se trata de un posible ligadura de uréter que ocasiona hidronefrosis con fiebre, dolor en flanco, náuseas, vómitos e íleo. Se podría estudiar mediante USG, pero el mejor método diagnóstico en estos casos es la urografía ya sea intravenosa o retrógrada. En cuanto al tratamiento, la primera mediad debe se la derivación urinaria.(R/4)

4. Excluyendo la válvula aórtica bicúspide, ¿cuál es la cardiopatía congénita más frecuente?: 1. Conducto arterioso persistente. 2. Comunicación interventricular. 3. Coartación aórtica. 4. Tetralogía de Fallot. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Es importante que domine bien su clasificación así como los aspectos clínicos de las principales cardiopatías congénitas. Recuerde que la cardiopatía congénita más frecuente es la válvula aórtica bicúspide, seguida de la CIV. Ahora bien, si le preguntan por la cardiopatía congénita cianótica más frecuente debe contestar la transposición de los grandes vasos, en el RN y la tetralogía de Fallot a partir del primer año de vida.(R/2)

5. Una de las siguientes NO es causa habitual de hemoptisis: 1. Bronquiectasias. 2. Tuberculosis. 3. Estenosis mitral. 4. Enfisema pulmonar. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario El conocimiento de la semiología en medicina es muy importante porque es necesario dominar determinados síntomas para así conseguir seleccionar la respuesta correcta en un caso clínico, ya sea porque lo conocemos o simplemente descartando el resto de las opciones. La hemoptisis se

   

  define como la presencia de sangre en el esputo, normalmente procedente de vías aéreas subglóticas, y siempre es motivo de preocupación tanto para el enfermo como para el médico. Esta sangre puede proceder de las vías respiratorias, del parénquima pulmonar o de los vasos sanguíneos. Las enfermedades del árbol respiratorio pueden ser inflamatorias (bronquitis, que es la causa más frecuente de hemoptisis, bronquiectasias, fibrosis quística,...) o neoplásicas (carcinoma broncógeno o carcinoide). Las enfermedades del parénquima pueden ser localizadas (neumonía, absceso, tuberculosis o Aspergillus) o difusas (sd de Goodspasture y hemosiderosis pulmonar idiopática). Las enfermedades vasculares que pueden cursar con hemoptisis son el TEP, las malformaciones y todas aquellas situaciones que aumenten la presión en el árbol pulmonar (p.e. estenosis mitral). De esta forma vemos que el enfisema no suele producir hemoptisis, por lo que la seleccionamos como opción correcta.(R/4)

6. De los siguientes, el factor más relacionado con el crecimiento intrauterino retardado tipo simétrico es: 1. Infección congénita. 2. Hipertensión. 3. Diabetes con vasculopatía. 4. Edad de la mujer por encima de los 35 años. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Los fetos pequeños para la edad gestacional son aquellos que se encuentran debajo del percentil 10. Se dividen en:

PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL CONSTITUCIONAL: no hay alteraciones estructurales, son normales pero en rango de crecimiento bajo.

PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL ANOMALO (CIR SIMETRICO): Presentan anomalias genéticas estructurales o secundarias a una infección TORCH. Son "armónicos". Todos los parámetros son proporcionados pero retrasados respecto a la edad gestacional.

CIR II O ASIMÉTRICO: Secundarios a una funcion placentaria alterada. Doppler alterado "les falta comida". Son disarmónicos con BDP y LF acorde con la edad pero DA retardado.(R/1)

7. Lactante de 2 meses y medio, que presenta un cuadro de catarro de vías altas de 2 días de evolución, acude hoy al servicio de urgencias por rechazo de las tomas y dificultad respiratoria. En la inspección tiene tiraje subcostal e intercostal moderado, con ruidos inspiratorios de vías altas; se auscultan roncus y sibilancias diseminadas en ambos hemitórax; el resto de la exploración es normal. Tiene una saturación de O2 del 90%. ¿Qué patología sospecha? 1. 2. 3. 4.

   

1. 2. 3. 4.

Bronquiolitis aguda. Bronquiolitis obliterante. Cardiopatía congénita descompensada. Asma bronquial.

  Gráfico de respuestas

Comentario Pregunta muy fácil y que no debe fallar, por lo típico y lo frecuente del cuadro clínico. Aunque la definición de bronquiolitis habla de lactantes menores de dos años con su primer episodio de dificultad respiratoria, se da más en los menores de 6 meses. Es importante tener en cuenta los síntomas previos para su diagnóstico, porque en los lactantes más mayores, sobre todo con antecedentes familiares u otros factores de riesgo para hiperreactividad bronquial, como la dermatitis atópica, las alergias alimentarias, o el tabaquismo pasivo, la bronquiolitis puede confundirse con el asma. Las crisis de broncoespasmo, sin embargo, suelen tener una aparición brusca; en la auscultación, se escuchan fundamentalmente sibilancias (sin ruidos de secreciones), y lo más importante, las crisis se repiten con frecuencia.(R/1)

  8. En una postmenopáusica sana, el tratamiento sustitutivo adecuado es: Antidopaminérgicos tipo veralipride para el síndrome climatérico y asociar alendronato. 2. Fitoestrógenos. 2. 3. Estrógenos y progestágenos. 3. 4. Asociación de fitoestrógenos con bifosfonatos y calcio con vitamina D3. 4. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario Pregunta sobre el tratamiento de la menopausia que puede resultar algo complicada si no tenemos los conceptos claros. No hay que confundirse por la variedad de respuestas, ya que en el enunciado tenemos la clave: postmenopáusica sana. En las opciones 1 y 4 se incluyen tratamientos para la osteoporosis (raloxifeno y bifosfonatos como el alendronato), con lo que ya no se trata de mujeres sanas. Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal con acción estrogénica débil, con lo que será efectivas en un grupo reducido de pacientes que presenten síndrome climatérico débil. Es obvio pensar que el tratamiento sustitutivo adecuado es la combinación de estrógenos y progestágeno, ya que mejora los síntomas del síndrome climatérico y es útil en la prevención de la pérdida de masa ósea; así, la opción correcta es la nº4.(R/3)

  9. Señale cuál de los siguientes síntomas NO aparecería en una fractura-luxación del D12 con sección medular, de muy poco tiempo de evolución: 1. Hiperreflexia. 2. Atonía muscular. 3. Pérdida completa de la sensibilidad por debajo de nivel lesionado. 4. Abolición de reflejos superficiales. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta difícil y de un tema poco preguntado como es el manejo de los traumatismos medulares. La sección medular de poco tiempo de evolución se corresponde con el denominado choque medular, que consiste en la pérdida transitoria de todos los reflejos espinales con parálisis fláccida por debajo del nivel de lesión (opción 1 incorrecta). Recuerde que el choque medular precede en

   

  un tiempo variable a la lesión medular establecida, caracterizada por signos de 1ª motoneurona por debajo de la lesión (espasticidad e hiperreflexia).(R/1)

10. Hombre de 62 años que consulta por molestias faríngeas de 3 meses de evolución. A la exploración se aprecia tumoración ulcero-vegetante de cara laríngea de epiglotis que infiltra bandas ventriculares. Cuerdas vocales libres con movilidad conservada. Adenopatías bilaterales múltiples, pequeñas, móviles y no dolorosas. El diagnóstico anatomopatológico es carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas considera más CORRECTA?: 1. Laringuectomía horizontal supraglótica y vaciamiento radical bilateral. 2. Hemilaringuectomía vertical y vaciamiento funcional bilateral. 3. Laringuectomía horizontal supraglótica y vaciamiento funcional bilateral. 4. Hemilaringuectomía vertical y vaciamiento radical bilateral. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Respecto al tratamiento de los tumores supraglóticos, la cirugía es uno de los tratamientos más utilizados. El tumor descrito es un tumor supraglótico bajo (supraglotico infrahioideo) que respeta el plano glotico a nivel de comisura anterior, cuerda vocal y aritenoides y además no paraliza la cuerda vocal, con lo cual la cirugía a realizar será una laringuectomia horizontal supraglotica. El estado del cuello es el factor que empeora más el pronostico en estos tumores, ya que las metástasis regionales cervicales son frecuentes y hace necesario un vaciamiento cervical bilateral en este paciente que es N2, pero también estaría indicado aunque fuese N0. El vaciamiento si sólo es un N2 y no afecta a paquete vascular cervical suele ser suficiente con que sea funcional.(R/3)

11. El CO2 es el gas ideal para la realización de un neumoperitoneo en una laparoscopia, ya que para que un gas sea utilizado en laparoscopia debe ser: 1. Medianamente soluble, irritante e incomburente. 2. Insoluble, comburente e incoloro. 3. Soluble, incoloro e incomburente. 4. Incoloro, insoluble y volátil. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Se han empleado para el neumoperitoneo diferentes tipos de gases, desde aire, nitrógeno, argón, helio, CO2 y óxido nitroso. Cada uno de ellos reviste características distintas, pero en términos generales sólo los gases solubles (CO2 y N2O) tienen aplicaciones en la práctica de la laparoscopia. A diferencia del N2O, el CO2 es incombustible, evitando el riesgo de chispazos al usar el electrobisturí.(R/3)

12. Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 g/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado en las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia delante con poco balanceo de los brazos. Gira

   

  lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar? 1. Valorar la agudeza visual. 2. Estudio con mesa basculante. 3. Medir la tensión arterial tumbada y levantada. 4. Intento terapéutico con L-dopa. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta difícil. El caso clínico nos describe a una mujer de 85 años con clínica probablemente debida a una enfermedad de Parkinson (cansancio, debilidad, inestabilidad con la marcha, bradicinesia, temblor distal, escaso balanceo con la marcha…). Sin embargo, la paciente consulta por cansancio y debilidad que aparecen “especialmente por las mañanas”, y además “ha tenido que sentarse para recuperar el equilibrio y para no caer” negando síntomas de mareo. Estos datos nos hacen sospechar un cuadro de hipotensión postural en el contexto de una posible enfermedad de Parkinson. Además, la presencia de tratamiento antihipertensivo, especialmente los diuréticos, hablan a favor de esta sospecha. También toma un anticolinérgico, que puede estar contribuyendo (oxibutinina). La clave de esta pregunta, viene dada por el enunciado final: nos pide la actuación en primer lugar. Las respuestas 1 y 2 son claramente falsas. La disminución de la agudeza visual no produce este cuadro, no existen datos de focalidad neurológica que nos hagan sospechar que una RM aportará información al cuadro, y la mesa basculante es un test realizado para el diagnóstico diferencial del síncope vasovagal con riesgo de hipotensión grave y asistolia que no debe realizarse en ancianos. La respuesta 4 es también falsa, aunque lleva a confusión. Es cierto que al tratarse de una anciana con clínica parkinsoniana el intento con L-dopa es una buena actitud a llevar a cabo. Sin embargo, en la pregunta se nos pide la primera actuación, y en el contexto de una posible hipotensión postural, es prioritario descartar esta y tratarla, disminuyendo por ejemplo la dosis de diurético. Además, el tratamiento antiparkinsoniano con L-dopa puede empeorar o causar hipotensión ortostática, haciéndose menos recomendable en este cuadro. Por tanto, la respuesta correcta es la 3, medir la tensión arterial tumbada y levantada, siendo este el test más fácil y rápido para confirmar el ortostatismo.(R/3)

13. A 4-year-old boy with a history of sickle cell anemia and splenic infarcts becomes to the emergency department presenting with fever and malaise. Laboratory results shows anemia, reticulocytosis and leukocytosis. What would be expected in a peripheral blood smear? 1. Howell Jolly Bodies. 2. Heinz bodies. 3. Dacryocites. 4. Hipersegmented PMN. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario    

  Howell-Jolly bodies. Howell-Jolly bodies are histopathological findings of basophilic nuclear remnants (clusters of DNA) in circulating red blood cells.They usually indicate spleen damage. In patients affected by sickle cell anemia hyperviscosity causes spleen infarcts so its function gets markedly reduced.(R/1)

14. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor asociado a candidiasis? 1. Hemorragia intermenstrual. 2. Diabetes mellitus. 3. Corticoterapia. 4. Antibióticos. Gráfico de respuestas

1.

2. 3. 4.

Comentario Si se fija la respuesta 2 o 3 puden causar inmunosupresión celular, por lo que en estos pacientes se incrementa el riesgo. El uso de antibióticos aumenta las probabilidades de candidiasis por destruir la flora bacteriana habitual. La respuesta que debe elegir es la 1.(R/1)

15. Con la clasificación de choque hipovolémico, por ATLS, señale verdadero o falso: ( 1 ) Pérdidas de sangre Clase I, son equivalentes a la donación sanguínea. ( 2 ) En Clase II, hay marcado compromiso como taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial. ( 3) Pérdidas Clase III, pueden ser manejadas solo con solución salina. ( 4 ) Pérdidas Clase IV, se pierde aproximadamente 40% de la volemia y ponen en riesgo la vida del paciente. 1. FFVV. 2. VFFV. 3. FVFV. 4. VFVF. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La opción correcta es la 2 ya que: -Clase I: V. Las pérdidas son equivalentes a la donación al ser menores de 750ml. -Clase II: F. No hay marcado compromiso cardiovascular ya que la TA es normal y la taquicardia no es muy marcada. -Clase III: F. Se deben administrar cristaloides y concentrados de hamatiesen este nivel. -Clase IV: V. Las perdidas son del 40% del volumen o mayores con riesgo vital(R/2)

   

  16. Médico traumatólogo de 40 años que en una serología rutinaria se le detecta niveles de antiHBs de 30 UI/I. Refiere vacunación completa según pauta estándar frente hepatitis B hace 4 años. Sería recomendable: 1. Reiniciar pauta vacunal (0-1-6 meses). 2. Reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses). 3. No revacunar. Darle inmunoglobulina anti-hepatitis B y reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 4. 4. meses). Gráfico de respuestas 1. 2. 3.

Comentario El paciente presenta niveles protectores de AcHBs (>10UI/l) por lo que no requiere más inmunización frente a la hepatitis B.(R/3)

17. A 43-year-old woman with a history of multinodular goiter comes to the clinic for a follow-up examination after a gammagraphy has been performed, which is shown in the image. Laboratory studies show: TG and TPO antibodies slightly elevated, TSH level 0.001 microUi/ml (normal range: 0.35-4.95), free T4 3.569 ng/dl (normal 0.700-1.480) and free T3 > 30 pg/ml (normal 1.71 4.53). Which of the following is the most likely diagnosis? 1. Graves disease. Functioning metastatic follicular carcinoma of the thyroid gland. Thyroglobulin 2. 2. levels should be measured. 3. 3. Toxic multinodular goiter. 4. 4. Toxic thyroid adenoma. Gráfico de respuestas 1.

Comentario Para acertar esta pregunta, dependemos bastante de la imagen gammagráfica adjunta. En cualquier caso, no resulta difícil darse cuenta de que se trata de un adenoma tóxico (tiroides prácticamente abolido, con una enorme hipercaptación en una zona redondeada). Este diagnóstico encaja perfectamente con el perfil hormonal que nos describen (elevación de las hormonas tiroideas con TSH suprimida, es decir, el de un hipertiroidismo). Si se tratara de un bocio multinodular tóxico, la captación se vería en forma de múltiples nódulos, como su nombre indica.

   

  Tampoco podría tratarse de un estruma ovari, donde tendríamos una gammagrafía hipocaptante (es un tumor ovárico que secreta hormonas tiroideas y por ello la TSH estaría suprimida). Es difícil pensar en una metástasis de un cáncer folicular, ya que estamos a nivel del tiroides, donde en todo caso sería un tumor primario… Y, aun así, sería muy difícil pensar en un cáncer, por tratarse de un nódulo “caliente”. Por último, la enfermedad de Graves-Basedow produciría una hipercaptación tiroidea, pero difusa.(R/4)

18. En un paciente que presenta una eritrodermia, los siguientes signos clínicos harían sospechar una etiología psoriásica EXCEPTO uno, señálelo: 1. Límite neto de las lesiones. 2. Exfoliación seca de todo el tegumento, incluido el cuero cabelludo. 3. Estado general conservado. 4. Prurito marcado en las localizaciones que la psoriasis afecta típicamente. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Se trata de un pregunta complicada, que exige un conocimiento bastante concreto de las características de un tipo de psoriasis no muy preguntada en el ENARM. La eritrodermia psoriásica no es uno de los apartados más preguntados. Debe recordar al menos: - definición de eritrodermia: enrojecimiento generalizado, con descamación que no representa una entidad en sí, si no que refleja una presentación clínica de diferentes entidades. - En este caso nos preguntan por la causa psoríasica de la misma. La psoriasis representa en 20% del total de las causas de eritrodermia. Suele precederse de lesiones típicas de psoriasis en placas y suele ser también el resultado del cese de tratamientos como el metotrexate o corticoides sistémicos. - Clínicamente puede orientar a su diagnóstico: o cambios unguelaes o descamación plateada en placas delimitadas en cara, rodillas y codos no de forma generalizada.(R/4)

19. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO predispone al Kernicterus en el recién nacido?: 1. Ingesta materna de sulfamidas. 2. Sepsis neonatal. 3. Hipoalbuminemia neonatal. 4. Alcalosis metabólica. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario El kernicterus es la consecuencia del depósito de bilirrubina indirecta sobre los ganglios basales del SNC. Entre sus causas se necesita una situación de hiperbilirrubinemia muy importante (debida a hemólisis, sepsis, hemorragia interna, TORCH) y factores adicionales (como prematuridad, acidosis metabólica, hipoxia, enfermedad de base, ingesta materna de sulfamidas, hipoalbuminemia,...)(R/4)

20. De las siguientes características, una de ellas NO es característica de la intolerancia a la lactosa:

   

  1. Lactato fecal aumentado. 2. Heces acuosas y con olor ácido. 3. Deposiciones explosivas. 4. Cuerpos reductores (Clinitest) negativos en heces. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La intolerancia transitoria a la lactosa es un cuadro autolimitado en el tiempo que aparece tras una gastroenteritis invasiva , debido a la destrucción de los enterocitos. La incapacidad de digerir la lactosa hace que este azúcar permanezca en heces. Al ser la lactosa un azúcar reductor, se acidifican las heces, apareciendo diarrea explosiva y eritema anal por irritación, aumentando el lactato fecal y apareciendo en el Clinitest presencia mayor del 0.5% de cuerpos reductores, es decir, test POSITIVO, por eso la respuesta 4 es la única falsa.(R/4)

21. Señale en qué supuesto hay que estudiar siempre la causa de la ictericia: 1. La ictericia que aparece a las 48 horas de vida. 2. La bilirrubina alcanza una cifra superior a 10 mg/dL. 3. La bilirrubina directa supera el 20% de la total en cualquier momento. 4. En el prematuro alcanza un valor superior a 12 mg/dL al 7º día de vida. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Esta pregunta puede parecer tediosa y compleja, pero no lo es tanto si tiene las nociones claras. Ha de saber que las hiperbilirrubinemias pueden ser de dos tipos en función de la cifra de bilirrubina directa: colestáticas (si BID excede el 20%) y no colestáticas (si BID menor del 20%). La opción 3 designa una ictericia colestática, tributaria por tanto de estudio. El resto de las opciones forma parte del espectro de la ictericia fisiológica.(R/3)

22. La edad más frecuente de convulsión febril es: 1. 1 mes - 4 años. 2. 6 años - 10 años. 3. 3 meses - 5 años. 4. 7 dias - 5 años. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Es simplemente un dato memorístico, o la sabe o no. La respuesta correcta es la número 3: 3 meses a 5 años.(R/3)

23. Un RN perderá calor por radiación si: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Esta expuesto al aire. No se le seca correctamente. Sus ropas están muy frías. Se le desnuda en un ambiente frio.

Comentario La reanimación neonatal es un tema que debe dominar.

   

  Pregunta sencilla. La respuesta correcta es la 4. Repase la siguiente lista. Evaporación: a través de piel y pulmones. Conducción: hacia sólidos que están en contacto. Radiación: hacia sólidos que no hacen contacto. Convección: diferencia de temperatura con el aire circundante.(R/4)

24. Marque V ó F, respecto a la meningoencefalitis bacteriana: ( ) La glucosa aumenta en el LCR, ( ) Las proteínas aumentan en el LCR, ( ) Los gérmenes ingresan al encéfalo por los plexos coroideos, ( ) Para disminuir el edema cerebral usamos los corticoides, ( ) La ceguera como complicación es muy frecuente. 1. F V V F F. 2. F V F V V. 3. V V V V F. 4. F F F F F. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La meningitis bacteriana se caracteriza por: - Disminución de la glucosa en el LCR. - Proteinas aumentadas en el LCR. - Los gérmenes entran por los plexos coroideos. - No se usan corticoides para reducir el edema cerebral - No es frecuente la ceguera como complicación sino la sordera.(R/1)

25. Un paciente alcohólico, vagabundo, acude a Urgencias por síndrome febril de larga evolución y deterioro del estado general. A la exploración el paciente está sucio y descuidado y presenta un soplo sistólico en foco aórtico. Se realiza un ecocardiograma que demuestra la presencia de una vegetación en la válvula aórtica, a las dos semanas los hemocultivos continúan negativos. Este paciente presenta una endocarditis por: 1. Bartonella quintana. 2. Streptococcus bovis. 3. C. albicans. 4. S. aureus. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario

   

  La endocarditis infecciosa (EI) es un tema muy importante en el examen. Lo más preguntado es la etiología, clínica, tratamiento y profilaxis. Nos describen una EI en la que los hemocultivos son negativos, y de las 4 respuestas la más probable es la Bartonella quintana (RC- 1), que se ha descrito con mayor frecuencia en alcohólicos indigentes, cono el paciente de este caso. El cuadro se conoce como “fiebre de las trincheras”. Otros microorganismos que producen endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos son los bacilos del grupo HACEK, que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubación durante un tiempo prolongado. Coxiella y Brucella son también gérmenes productores de EI con hemocultivos negativos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con frecuencia, precisan cirugía para su tratamiento.(R/1)

26. Niño de 3 años, previamente sano, en el cual al examen físico presenta fiebre, cefalea, signos meningeos y fotofobia, cual sería la etiología más probable: 1. Glaucoma agudo. 2. Neuritis óptica. 3. Meningitis. 4. Rabia. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario No puede equivocarse en esta pregunta. La respuesta correcta es la 3 meningitis por presentar fiebre, cefalea, fotofobia y signos meningeos.(R/3)

27. ¿Cuál de las siguientes opciones caracteriza la fase aguda de las dermatitis eccematosas?: 1. Eritema, edema y vesículas. 2. Formación de costras y descamación. 3. Aparición de estrías de Wickham. Pápulas y placas eritematosas bien delimitadas y cubiertas por varias capas de 4. 4. escamas finas y nacaradas. Gráfico de respuestas 1. 2. 3.

Comentario El eccema es una reacción cutánea inflamatoria que se caracteriza histológicamente por espongiosis, acantosis más o menos marcada y un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial. La espongiosis es el edema intercelular de la epidermis que conduce a la ruptura de las uniones intercelulares con la formación de vesículas. Los eccemas pueden dividirse, desde el punto de vista evolutivo, en tres fases. En la fase aguda predomina la espongiosis y la formación de vesículas. Clínicamente esto se traduce en la presencia de eritema, edema, vesículas, ampollas y exudación. En la fase subaguda la espongiosis y las vesículas disminuyen mientras aumenta la acantosis. Además se forma un estrato córneo paraqueratósico. En la clínica se observan lesiones costrosas y descamación. Finalmente en la fase crónica se encuentra hiperqueratosis con áreas de

   

  paraqueratosis y acantosis que clínicamente se manifiesta como grietas, fisuras y liquenificación. En el liquen plano se forma un reticulado blanquecino en la superficie de las pápulas que se denomina "estrías de Wickham". La opción 4 corresponde a las lesiones de la psoriasis.(R/1)

28. Una mujer de 55 años acude a consulta por presentar rectorragia con heces de aspecto mucoide. En el examen endoscópico se encuentra una tumoración plana de superficie vellosa, de 4 x 3 cm, que se reseca endoscópicamente aparentemente de forma completa. ¿Cuál es la actuación médica prioritaria en la paciente? Hacer un estadiaje tumoral inmediato, sobre todo con el fin de descartar metástasis hepáticas precoces. Realizar como tratamiento inmediato resección intestinal de la zona que incluya 2. el lecho tumoral, precedida de quimioterapia neoadyuvante y radioterapia 2. preoperatoria. Realizar un estudio histológico exhaustivo de la pieza con el fin de descartar áreas 3. 3. de carcinoma intramucoso o infiltrante. Realizar un estudio clínico, radiológico y genético urgente, con el fin de descartar 4. 4. poliposis múltiple familiar y cáncer colorrectal hereditario. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario Estamos ante una mujer de edad media con rectorragia y el hallazgo de una tumoración que se reseca. Ante todo, la actitud prioritaria será filiar el tipo de lesión con el que nos encontramos, ya que de ello dependerá nuestra actitud posterior (opción 3 correcta). Lo primordial a descartar es la existencia de focos de malignidad, que no puede presuponer de antemano (opciones 1 y 2 incorrectas). Por último, en general las poliposis familiares no debutan en este tipo de edades y hay otros datos clínicos añadidos para ponernos tras la pista (opción 4 incorrecta).(R/3)

  29. En una mujer embarazada de 18 semanas, sin antecedentes médicos de interés, con correcto seguimiento de la gestación y sin patología de interés durante las primeras 18 semanas, con niveles de beta-HCG dentro de la normalidad, PAPP-A dentro de la normalidad, glucoproteína b-1 específica de la gestación en valores de normalidad, detectamos una alfafetoproteína sérica elevada. ¿Cuál es la malformación congénita que más probablemente detectemos en el feto? 1. Atresia esofágica. 2. Onfalocele. 3. Mielomeningocele. 4. Gastrosquisis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La elevación de la alfafetoproteína se relaciona estrechamente con las alteraciones del tubo neural, como el mielomeningocele (respuesta 3 correcta). El resto de las opciones también producirían elevación de esta proteína, pero si nos preguntan la malformación congénita más probable, debemos marcar las de carácter neurológico.(R/3)

   

  30. Sobre la atención inmediata del RN, marque la CORRECTA: 1. El score APGAR determina la conducta a seguir en el RN. 2. La aspiración traqueal siempre es mandataria y obligada. 3. La dosis de vitamina K es: 0.1 mg intramuscular. 4. El APGAR expresa la buena adaptación vital del RN a la vida extrauterina. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Respuesta 1 falsa. El Apgar no determina la conducta a seguir en el RN. Respuesta 2 falsa. No siempre habrá que realizar aspiración traqueal. Tiene indicaciones precisas. Respuesta 3 falsa. La dosis de vitamina K es de 0.5 a 1 mg IM.(R/4)

31. ¿Cuál de los siguientes NO es factor de riesgo de osteoporosis?: 1. Obesidad. 2. Multiparidad. 3. Tabaco. 4. Raza blanca. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta muy fácil sobre la osteoporosis en el climaterio y sus factores de riesgo. Se puede responder de forma directa, señalando como opción correcta la 1, ya que las mujeres con obesidad, al tener mayor panículo adiposo, poseen mayor cantidad de aromatasa, que es la enzima encargada de la conversión periférica de los andrógenos en estrona (estrógeno principal en el climaterio). Por ello, la obesidad puede considerarse incluso como un factor de protección. La raza blanca está más predispuesta a padecer osteoporosis (opción 4), al igual que las fumadoras (el tabaco produce hipoestronismo, opción 3), y las multíparas (opción 2) relacionado con el estado estrogénico.(R/1)

32. ¿Cuál es la vía de diseminación más frecuente del cáncer de ovario?: 1. Implantación directa en cavidad abdominal. 2. Vía linfática. 3. Vía hematógena. 4. Transporte a través del tracto genital. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La vía de diseminación más frecuente del cáncer de ovario es por contigüidad; en este caso, implantación directa en la cavidad abdominal.(R/1)

33. Un recién nacido a término nacido por cesárea presenta dificultad respiratoria, taquipnea e imagen de "redistribución" de los vasos pulmonares, diafragmas aplanados y líquido en las cisuras. No hay hipoxemia, hipercapnia, ni acidosis; ¿cuál es el proceso más probable?

   

  1. Enfermedad de la membrana hialina. 2. Neumomediastino. 3. Taquipnea transitoria del recién nacido. 4. Síndrome de Wilson-Mikity. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La taquipnea transitoria es la modalidad de dificultad respiratoria típica del RN término o casi término. Para su génesis, se requiere además un desencadenante obstétrico (parto por cesárea o vaginal rápido), que hace que el tórax del RN no sufra compresión en el canal del parto, con lo que el líquido pulmonar no sería expulsado. Precisamente, ese líquido pulmonar en la radiología y la evolución favorable dan la clave para llegar al diagnóstico. Respuesta 3 correcta.(R/3)

34. A 5-year-old badly behaved child is brought to the pediatrician's office by his mother, because he has very poor school performance. She has noticed that often the boy stares blankly at the wall for a few minutes. He has a normal physical and neurological development. What test should be performed next? 1. EEG study. 2. Holter ECG study. 3. Serological blood tests. 4. Lumbar puncture. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario EEG study. The reported symptoms are compatible with absence seizures. Absence seizures are defined by a brief loss and return of consciousness, generally not followed by a period of lethargy. In this case, consciousness gaps are responsible for poor school performance. Valproic acid is an effective treatment. A complete medical history and physical examination is the most important diagnostic tool, but EEG is also useful.(R/1)

35. Ante una imagen mamográfica de microcalcificaciones agrupadas y moldeadas, sin tumoración mamaria palpable, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Tumor filodes. 2. Fibroadenoma. 3. Carcinoma intraductal. 4. Carcinoma intralobulillar infiltrante. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta sumamente importante para el ENARM. Lo más importante de esta pregunta es que los signos mamográficos descritos le hagan sospechar un cáncer de mama. La presencia demicrocalcificaciones agrupadas nos obliga a descartar este diagnóstico, por lo que habrá que obtener una muestra histológica. Observe que en el enunciado dicen: “sin tumoración mamaria palpable”. Si hubiese un nódulo claramente definido, la forma de obtener la muestra podría ser mediante una PAAF… Pero si no se palpa nódulo alguno, realizar una PAAF sería como puncionar a ciegas. Por ello, en un caso así, habría que emplear una biopsia guiada con arpón.(R/3)

   

  36. Mujer de 32 años de edad con AP de trastorno bipolar en tratamiento crónico con litio. Ingresa en psiquiatría con síntomas de fase maniaca, aunque refiere buen cumplimiento terapéutico. Durante el ingreso se cursa interconsulta a nefrología por poliuria de 7-8 litros al día con polidipsia y nicturia. Exámenes de laboratorio sin alteraciones. Osmolaridad en orina 140 mosm/l. La sospecha diagnóstica y la actitud más adecuadas serán: Diabetes insípida por litio. No precisa pruebas diagnósticas de confirmación; se debe suspender cuanto antes tratamiento con litio. 2. 2. Potomanía. No precisa otras pruebas diagnósticas ni actitud terapeútica alguna. Probable tubulopatía por ingesta crónica de litio. Está indicado realizar un test de 3. 3. deshidratación. Tubulopatía proximal por litio. Suspender tratamiento con litio tras descartar 4. 4. potomanía con un test de deshidratación. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario Es importante recordar que la ingesta crónica de litio se encuentra entre las causas más frecuentes de diabetes insípida nefrogénica adquirida. En este caso concreto y dado que la paciente presenta descompensación de su trastorno psiquiátrico de base, estaría indicado hacer el diagnóstico diferencial con la potomanía, haciendo un test de deshidratación. (R/3)

37. A 2-day-old infant has a markedly increased cranial perimeter (30 cm). He weighs 2400 gr and thorough physical examination reveals: multiple bilateral cervical and inguinal lymphadenopathies, a bulging fontanel, hepatosplenomegaly and opacities in both eyes. Cardiac auscultation shows a systolic murmur in the second left intercostal space. His mother had a febrile episode during her first trimester of pregnancy but she did not seek medical advice. What is the most likely diagnosis? 1. Perinatal CMV infection. 2. Congenital rubella. 3. Birth-acquired herpes. 4. Congenital Toxoplasmosis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Ante un neonato que presenta antecedente de retraso del crecimiento intrauterino, hiperplasia retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia, adenopatías), anemia y trombopenia, debemos considerar una posible infección connatal. Este niño presenta patología ocular (leucocoria, probablemente por cataratas), cardiopatía (soplo) y microcefalia. De los tres datos que integran la tríada de Gregg (cardiopatía, cataratas y sordera neurosensorial), nos han mencionado dos, y el resto del cuadro es compatible, por lo que el diagnóstico más probable corresponde a una rubéola congénita.(R/2)

38. En el desarrollo de venas varicosas en la extremidad inferior el factor MENOS importante es: 1. Antecedentes familiares positivos. 2. Arteriosclerosis obliterante. 3. Edad. 4. Sexo. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

   

  Comentario Pregunta de dificultad moderada. Estas venas pueden ser primarios o secundarias. Las primarias resultan de un desarrollo defectuoso de las paredes venosas con debilidad congénita de las mismas. Las varices secundarias se producen por insuficiencia venosa profunda y por incompetencia de las venas perforantes. La etiología del proceso varicoso no está clara, aunque se conocen una serie de factores que predisponen y favorecen la aparición de las mismas. El factor más importante es la postura. Aproximadamente la mitad de los pacientes con varices tienen antecedentes familiares. Otros factores son aquellos que dificultan el flujo del retorno venoso como el embarazo, la obesidad o las masas tumorales. Las varices aumentan con la edad y son mucho más frecuente en mujeres.(R/2)

39. Un niño acude a consulta de control al mes de edad y tiene las siguientes medidas: talla 52 cm, peso 4 Kg y perímetro cefálico 37 cm, correspondiendo dichas medidas al percentil 40. Si el niño recibe lactancia materna exclusiva y es un niño sano, usted esperaría en el siguiente control mensual: 1. Que solo la talla persista en el percentil 40. 2. Que el peso suba al percentil 90. 3. Que todas sus medidas continúen en el percentil 40. 4. Ninguna de las anteriores. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Es un paciente que se encuentra dentro de la normalidad, por lo que en el control mensual siguiente continuará en dicho percentil.(R/3)

40. Una paciente de 30 años, con un cuadro clínico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia y una esterilidad de 3 años de evolución, presenta exámenes de laboratorio hormonales normales y un ultrasonido transvaginal que informa de un útero normal y múltiples formaciones quísticas ováricas bilaterales de 4 cm con signos de sospecha. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, ¿cuál de las siguientes es de elección para obtener el diagnóstico de sospecha?: 1. Ultrasonido abdominal. 2. TC abdominopélvica. 3. Laparoscopia. 4. Culdocentesis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Ante un posible caso de endometriosis, dada la edad de la paciente y la sintomatología, en cuyo estudio, no tenemos las cosas del todo claras, con unos datos hormonales que no están alterados,

   

  lo mejor que podemos plantear es la laparoscopía exploradora, para realizar un diagnóstico de certeza y podremos tomar biopsias para un posterior estudio anatomopatológico. (R/3)

41. Paciente con antecedente de alcoholismo que ingresa en urgencias por melenas de 5 días de evolución. En la endoscopía se observan várices esofágicas y gástricas grado III con signos de hemostasia reciente. En un ultrasonido abdominal se aprecia una masa en cabeza de páncreas compatible con pancreatitis crónica que se confirma en el TAC. Un estudio de las presiones portales demuestra que existe hipertensión portal no dependiente del hígado. Para evitar nuevos episodios de sangrado digestivo, recomendaría: 1. Propranolol. 2. TIPS. 3. Resección pancreática. 4. Derivación portosistémica quirúrgica. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Nos encontramos ante el caso clínico de un paciente con antecedentes de alcoholismo, sin diagnostico previo de hepatopatía o pancreatitis crónica, que debuta con un episodio de hemorragia digestiva alta y en cuyo estudio descubrimos la existencia de várices esofágicas y gástricas. Lo habitual sería atribuir el origen de éstas a una hepatopatía evolucionada con hipertensión portal. Sin embargo, el estudio posterior demuestra que ésta no depende del hígado y, por otra parte, existe una masa en cabeza de páncreas que provoca hipertensión portal (probablemente por compresión a nivel de la porta). Es decir, tenemos una causa orgánica que justifica el origen de la hipertensión portal, y que por otro lado no podemos descartar que sea una neoplasia. Así pues, nos decidiremos por una técnica quirúrgica resectiva.(R/3)

42. Una de las siguientes entidades se asocia a fibrosis retroperitoneal, mediastínica y colangitis esclerosante: 1. Tiroiditis de Riedel. 2. Tiroiditis de Hashimoto. 3. Carcinoma papilar de tiroides. 4. Carcinoma medular de tiroides. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Las tiroiditis son procesos en los que existe una inflamación de la glándula. En muchas de ellas el patrón funcional es de una primera fase de hipertiroidismo por liberación de hormonas tiroideas preformadas al torrente sanguíneo y una segunda fase de hipotiroidismo que puede ser autolimitada. La tiroiditis fibrosante o de Riedel consiste en una fibrosis del cuello que puede afectar al mediastino y al retroperitoneo de forma concomitante, en la que la función tiroidea suele ser normal, existiendo hipotiroidismo hasta en el 25% de los casos, pero el hipertiroidismo no está descrito en esta entidad.(R/1)

43. Una niña de 1 año de edad presenta fiebre alta, vómitos y llanto al miccionar, por lo que se sospecha infección de vías urinarias. En este caso la decisión inicial más adecuada es: 1.

   

1. Solicitar examen completo de orina tomado con bolsa colectora.

  2. Pedir urocultivo tomado mediante cateterismo vesical o punción suprapúbica. 3. Indicar ultrasonido de vías urinarias. 4. Iniciar tratamiento antibiótico. Gráfico de respuestas

2. 3. 4.

Comentario Ante la sospecha alta de infección de orina, como en este caso, se puede obviar el sedimento de orina con muestra procedente de bolsa y hacer directamente el sondaje, ya que si el sedimento por bolsa sale alterado, lo que es muy probable, la tendremos que sondar igualmente, y así ganamos tiempo ante una niña con fiebre alta y vómitos, por lo tanto con bastante malestar.(R/2)

44. Entre las contraindicaciones ABSOLUTAS del tratamiento fibrinolítico en el contexto del infarto agudo de miocardio, NO estaría incluido: 1. Antecedentes de hemorragia intracraneal. 2. Hipertensión arterial. 3. Ictus isquémico durante los tres últimos meses. 4. Infarto agudo de miocardio debido a disección aórtica. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Contraindicaciones absolutas de tratamiento fibrinolítico: 1. Hemorragia activa (excluida la menstruación). 2. Cualquier hemorragia intracraneal previa. 3. Ictus isquémico en los últimos 3 meses. 4. Lesión cerebrovascular estructural conocida o neoplasia intracraneal. 5. Sospecha de disección aórtica. La hipertensión arterial es una contraindicación relativa, porque podemos intentar controlarla previamente al tratamiento de reperfusión.(R/2)

45. ¿Cuál es el agente causal más frecuente de bronquiolitis en los lactantes?: 1. Virus sincitial respiratorio. 2. Virus de la gripe. 3. Streptococcus penumoniae. 4. Adenovirus. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Esta pregunta sobre la etiología de la bronquiolitis es muy sencilla e importante. Recuerde que el virus respiratorio sincitial es el agente causal principal , aunque otros virus como el virus de la parainfluenziae, adenovirus, influenza, rinovirus y, de forma infrecuente, M. pneumoniae, se han asociado a esa enfermedad.(R/1)

46. Embarazada de 37 semanas a la que se le practica monitorización fetal no estresante con el siguiente resultado: frecuencia cardíaca fetal 135 lpm, ondulatoria normal, movimientos fetales escasos, sin ascensos en la frecuencia cardíaca y sin deceleraciones. ¿Qué actitud tomaría? 1. 2. 3. 4.

   

1. 2. 3. 4.

Inducción del parto. Amnioscopía. Amniocentesis tardía. Prueba de Pose.

  Gráfico de respuestas

Comentario Para valorar el bienestar fetal en el tercer trimestre (37 semanas de gestación tenemos varias opciones, pero en este caso la más acertada será realizar un RCTG estresante o prueba de Pose. •   •   •  

No estaría indicado una inducción de parto ni una cesárea urgente, dado que todavía no queda claro si existe sufrimiento fetal. No estaría indicado realizar una amnioscopía dado que existe riesgo de rotura de membranas y en principio no tenemos intención de inducir el parto. La amniocentesis tardía se suele realizar en la semana 32 para medir la madurez pulmonar fetal, medir la bilirrubina en sospecha de isoinmunización Rh, evacuadora en caso de polihidramnios o amnioinfusión en oligoamnios o tratamiento de la transfusión feto-fetal de gemelares. Este tipo de amniocentesis no se usa por tanto para el diagnóstico prenatal.(R/4)

47. Mujer de 70 años que desde hace tres meses presenta vómitos y dolor abdominal que no cede con la comida. Se acompañaba de pérdida de peso y anorexia. A la EF: palidez mucocutánea y ligero dolor a la palpación epigástrica. En los exámenes de laboratorio se detecta Hb 8.9 g/L, VCM 70, amilasa 45 u/L. El test del aliento para H. pylori fue positivo. En el ultrasonido abdominal se observaron adenopatias en territorio gástrico. Para esta paciente, ¿cual de las siguientes pautas recomendaría en primer lugar?: 1. Gatroduodenoscopia. 2. Pantoprazol 8 semanas y posterior evaluación. 3. PAAF de adenopatias dirigido por TAC. 4. Anticuerpos anti H. pylori. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario En este caso, con un síndrome general evidente, dolor en epigastrio y anemia microcítica, la primera sospecha diagnóstica debe ser una tumoración gástrica. Por tanto, es necesaria una prueba de imagen (gastroduodenoscopia) y, posteriormente, una confirmación histológica, con biopsia de la lesión. Tanto por la edad de la paciente, como por la positividad del test del aliento para Helicobacter pylori, lo más probable es que se trata de un adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.(R/1)

48. Femenino de 60 años de edad, que presenta sangrado genital escaso por orificio cervical, con ecografía que indica hiperplasia endometrial. ¿Cuál será la conducta más apropiada? 1. Reevaluación ecográfica. 2. Histeroscopia - biopsia. 3. Laparotomía. 4. Histerectomía abdominal. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario

   

  La hiperplasia endometrial es un trastorno que consiste en la proliferación del endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona. Es una enfermedad que se da fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios. El diagnóstico es anatomopatológico. Ante la sospecha de patología endometria por la presencia de clínica (metrorragia perimenopáusica o posmenopáusica) o por hallazgos ecográficos (engrosamiento endometrial mayor de 5 mm en mujeres posmenopáusicas o superior a 12 mm en mujeres premenopáusicas), es obligatorio obtener matieral para estudio anatomopatológico. El método diagnóstico de elección es la histeroscopia-biopsia, ya que ofrece la ventaja de visualizar la cavidad a la hora de realizar la biopsia. Otros métodos también útiles son el legrado fraccionado o las cánulas flexibles tipo Cornier o Pipelle. Entre las opciones disponibles, la más adecuada es la opción 2, siendo la 3 y la 4 demasiado invasivas sin haber obtenido un diagnóstico previo.(R/2)

49. En cuanto al manejo del recién nacido prematuro, señale lo INCORRECTO: El uso de bicarbonato en prematuros extremos condiciona la presentación de hemorragia intracerebral. Los recién nacidos prematuros requieren menores volúmenes de líquidos para 2. 2. infusión intravenosa que los recién nacidos a termino. 3. Una natremia de 150 mEq/L sugiere disminuir la infusión de líquidos. 3. 4. Todos los recién nacidos de bajo peso son prematuros. 4. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario No todos los RN con bajo peso son prematuros Se ha asociado a la hemorragia intraventricular con el uso de bicarbonato, por lo que la opción 1 no la debe de seleccionar. Por obvias raones en una hipernatremia el tratamiento es diinuir la infusión de suero fisiológico e iniciar glucosado o al 0.45%.(R/4)

50. Paciente de 34 años con antecedentes personales de cólicos biliares que se encuentra en el 7º mes de gestación y que acude a urgencias por presentar dolor abdominal localizado en cuadrante superior derecho de aproximadamente 24-36 h de evolución, tras el cual ha presentado dos vómitos, y que actualmente presenta fiebre de 38ºC. Tras ser valorada por Ginecología sin apreciarse patología ginecológica es remitida a su servicio de urgencias. ¿Qué actitud diagnóstica seguiría?: 1. Exploración física. Exámenes de sangre y Rx de abdomen. 2. Exploración física. Exámenes de sangre y orina y Rx de abdomen. 3. Exploración física. Exámenes de sangre y orina y ultrasonido abdominal. 4. Exploración física y Exámenes de sangre y orina. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario

   

  Pregunta deducible, que debe contestar porque aunque dude con el diagnóstico hay varias opciones que puede descartar y por tanto: hay que arriesgarse!. Para contestar bien esta pregunta debe recordar que la urgencia quirúrgica más frecuente en embarazadas es la apendicitis aguda. No le debe despistar la localización del dolor, ya que a medida que progresa la gestación el apéndice se localiza en una posición más alta y más lateral, lo cual puede dificultar el diagnóstico. La apendicitis es un diagnóstico fundamentalmente clínico y se apoya en exámenes de sangre (en la que lo más frecuente es encontrar una leucocitosis con desviación izquierda). En caso de una mujer embarazada, por ser el diagnóstico dudoso suele estar indicado la realización de una técnica de imagen como es un ultrasonido que es inocuo tanto para la madre como para el feto. La Rx de abdomen y el TAC NO estan indicada en embarazadas.(R/3)

51. Cuál de los siguientes enunciados, NO es criterio para considerar que un neonato presenta ictericia fisiológica: 1. Incremento diario de bilirrubina > 5 mg/dl. El nivel máximo de bilirrubina en el RNT se da entre el 2-3 día de vida y en el 2. 2. RNPT entre el 4-6 día de vida. 3. La bilirrubina indirecta no debe llegar en ningún momento a ser > 15 mg/dl. 3. 4. Una de las causas es el aumento de la circulación enteropática de bilirrubina. 4. Gráfico de respuestas 1.

Comentario Las características de la ictericia no fisiológica son las siguientes : Inicio en las primeras 24 horas de vida. Duración superior a 10-15 días. Bilirrubina total mayor de 12 mg/dl en RNT o mayor de 15 mg/dl en RNPT. Incremento de la bilirrubin a superior a 5 mg/dl/24 horas. Bilirrubina directa mayor a 1 mg/dl o superior al 20% de la bilirrubina total.(R/1)

52. Referente a la crioglobulinemia mixta esencial. Todo es cierto, EXCEPTO: 1. Se relaciona con crioglobulinas IgG e IgM monoclonal. 2. Puede ocasionar GN rápidamente progresiva. 3. Los niveles de complemento son normales. 4. La erradicación del proceso infeccioso es de utilidad en el tratamiento. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Esta pregunta es de dificultad media. La opción 1 es correcta y no debe dudarla. La clínica renal aparece en un 50% de los casos en forma de hematuria y/o proteinuria, aunque también puede ocasionar una GN rápidamente progresiva (opción 2). La opción 4 es correcta porque se ha demostrado que el tratamiento de la hepatitis puede ayudar al tratamiento de la vasculitis. Por último la opción 3 es INCORRECTA porque precisamente los niveles de complemento suelen estar descendidos por la existencia de inmunocomplejos con IgG e IgM que lo activan.(R/3)

   

  53. A 71-year-old woman presents to her physician with a 4-month history of asthenia and arthralgia and a 2-month history of nasal congestion and a 2-week history of cough. She is especially worried now because she has been coughing up blood-tinged sputum for the last 4 days. These symptoms are not accompanied by fever, nausea or vomiting. She has hypertension and migraine. Over the past 4 weeks, she has been taking over-thecounter NSAIDs for her arthralgia. Her pulse is 90/min, breathing frequency are 12/min and blood pressure is 140/83 mm Hg. On physical examination, the patient appears fatigued, with diffuse tenderness in her joints which are not warm or erythematous. A clear nasal discharge is also noted, with no other significant findings. Lab tests show: Hematocrit 32%, Mean corpuscular volume 82 μm3, Leukocyte count 15,100/mm3, Segmented neutrophils 71%, Eosinophils 2%, Lymphocytes 15%, Monocytes 12%, Platelet count 325,000/mm3, Serum Urea nitrogen 32 mg/dL, Creatinine 3.4 mg/dL, Antinuclear antibodies 1:256, Rheumatoid factor negative, Antineutrophil cytoplasmic antibodies positive. Urinalysis shows: Blood 3+, Protein 3+, RBC 15–19/hpf, WBC 1–5/hpf, RBC casts rare. Which of the following is the most likely causative mechanism of this patient's renal failure? 1. Tuberculosis. 2. Interstitial nephritis. 3. Hypertension. 4. Vasculitis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Vasculitis. The combination of pulmonary (blood-tinged sputum), upper airway, arthralgia and kidney failure in a patient with anti-neutrophil cytoplasm antibodies (ANCAs) is suggestive of VASCULITIS, particulary GRANULOMATOSIS WITH POLYANGIITIS a.k.a WEGENER'S DISEASE (if the antibodies react against proteinase= c-ANCA) or CHURG STRAUSS (if the antibodies are pANCA). Remember that the presence of such antibodies is not always detected in patients with these vasculitides.(R/4)

54. Estamos estudiando a una paciente de 45 años, con antecedente personal de vitíligo, que en un control de laboratorio de rutina ha presentado cifras de GOT de 75 U/ml y GPT de 102 U/mL; inmunoglobulina G 1,800mg/dL; serología para hepatitis víricas tipo B y C negativas. La paciente no refiere hábitos tóxicos. Se realiza estudio de anticuerpos que nos pone sobre la pista de una hepatitis autoinmune, que se confirma mediante biopsia. En relación con la hepatitis autoinmune, indique cuál de las siguientes le parece CORRECTA: 1. Es una enfermedad benigna con escasa morbilidad. La hepatitis tipo I, además de presentarse con títulos de anticuerpos antinucleares 2. 2. elevados, presenta serología positiva para el virus C. 3. 3. Los autoanticuerpos anti-LKM-2 se presentan en el tipo II. Los mecanismos inmunitarios humorales parecen los responsables de las 4. 4. manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad. Gráfico de respuestas 1.

Comentario La hepatitis autoinmune tipo 1 cursa con ANA y anti-músculo liso positivos. En la tipo 2, aparecen anticuerpos anti- LKM 1 y anti-citosol hepático 1. No obstante, aunque no conozca estos detalles, la respuesta 4 resulta bastante lógica. Si se trata de una enfermedad autoinmune en la que se

   

  implican autoanticuerpos, resulta lógico pensar que las manifestaciones a distancia tendrán alguna relación con este mecanismo.(R/4)

55. Which of the following statements is CORRECT in relation to iron metabolism? 1. Iron absorption occurs in the ileum. 2. Most of the serum iron is bound to ferritin. 3. Food intake worsens absorption of oral iron. 4. Approximately 20% of the ingested iron is absorbed. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La absorción del hierro se realiza en el duodeno y los tramos proximales del yeyuno, y se ve favorecida por el medio ácido. De modo que, con la digestión de los alimentos que aumenta el pH o con fármacos antiulcerosos, la absorción está disminuida. Además, la proporción de hierro procedente de la dieta que se absorbe es de un 10%.(R/3)

56. ¿Cuál de los siguientes esteroides tópicos es el de mayor potencia?: 1. 17 alfa hidrocortisona. 2. Propionato de clobetasol. 3. Butirato-propionato de fluometasona. 4. Valerato de Betametasona. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta compleja, de estudio en profundidad de Segunda Vuelta. Los Esteroides Tópicos, en Dermatología, se dividen en tres grupos según su potencia. Muy potentes: tratamientos en palmas y plantas y dermatosis crónicas, hiperqueratósicas. El más potente de todos es el Propionato de clobetasol (respuesta 3 correcta) y otros menos potentes, también incluidos en este grupo, como el Dipropionato de beclometasona. Moderadamente potentes: los más utilizados. Por ejemplo, Butirato- propionato de fluometasona, Valerato de betametasona, Acetónido de flucinolona. Poco potentes: utilizados en niños y zonas de piel fina, cara, pliegues. El prototipo es la Hidrocortisona.(R/2)

57. After slight pain in his right eye for two days, an otherwise asymptomatic 28-year-old man comes to the emergency department. He bought steroids eye drops at the pharmacy because his eye itched, using it as required during the previous week. After staining with fluorescein, examination reveals a branch-like lesion in lower central cornea. Which of the following is the most appropriate treatment for this patient’s eye lesion? 1. Maintain steroid eye drops treatment until symptoms cease. 2. Add pilocarpine eye drops to the treatment with steroids. 3. Start acyclovir eye drops therapy. Suspend treatment with steroids. Start with acyclovir and pilocarpine eye drops 4. 4. therapy. Gráfico de respuestas 1. 2. 3.

Comentario    

  La presencia de una imagen fluoropositiva de forma ramificada es muy sugestiva de que el paciente presente una queratitis herpética. Esta posibilidad se ve muy reforzada por el hecho de que el paciente se haya aplicado un corticoide tópico durante los días previos. Los corticoides por su efecto inmunosupresor pueden favorecer la reactivación del virus herpes, y por ello están contraindicados en esta paciente. También está contraindicada la pilocarpina porque al inducir un espasmo del músculo esfínter de la pupila, acentúa el dolor. (R/3)

58. En una TAC abdominal realizada a una paciente de 42 años para estudio de un traumatismo se detecta una imagen de masa renal derecha de 2.5 cm de diámetro máximo y aspecto graso. Refiere encontrarse asintomática. El resto de la TAC es estrictamente normal. Señale la FALSA: Puede aparecer de forma esporádica, lo cual es cuatro veces más probable en las mujeres. Surge en la esclerosis tuberosa, en cuyo caso es múltiple, bilateral, de mayor 2. 2. tamaño y con probabilidad de causar hemorragias espontáneas. 3. La biopsia es fundamental en el diagnóstico. 3. Las principales complicaciones del AML renal son la hemorragia retroperitoneal 4. 4. y la hemorragia en el sistema colector urinario. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario El angiomiolipoma (AML) es un tumor mesenquimatoso benigno. Representa en torno al 1 % de los tumores extirpados quirúrgicamente. La ecografía, TC y RM confirman a menudo el diagnóstico debido a la presencia de tejido adiposo. La biopsia rara vez resulta útil. El resto de las opciones otorgan datos fundamentales para el estudio.(R/3)

59. Señale la respuesta FALSA respecto a la fisiología renal: Aclaramiento de una sustancia es el volumen de plasma que se limpia de una sustancia determinada al pasar por el riñón en la unidad de tiempo. 2. 2. Es normal una proteinuria de hasta 150 mg/día. 3. 3. La aldosterona actúa fundamentalmente en el túbulo proximal. 4. 4. Una FENa menor de 1 indica fracaso renal funcional. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario Esta pregunta entraña una cierta complejidad, pero debe dominar todos estos conceptos para defenderse con soltura ante las preguntas de nefrología. Analicemos cada una de las opciones: 1. La definición de aclaramiento de una sustancia corresponde a lo que dice el enunciado. 2. La proteinuria tiene esos límites antes de ser patológica: 150 mg/día. 3. Intenta aprender la localización de los principales transportadores de iones en la nefrona, tanto para entender el funcionamiento de ciertos diuréticos como la fisiopatología de algunas enfermedades, las tubulares hereditarias y otras. Si es necesario, haga un dibujo de una nefrona y píntelos. Es en el túbulo distal donde actúan tanto la ADH como la aldosterona, regulando la volemia y el agua eliminada. La aldosterona estimula un transportador que reabsorbe Na+ y elimina K+ e H+, ése es el transportador que está alterado en la enfermedad de Liddle.

   

  4. La excreción fraccional de sodio (aclaramiento de sodio dividido entre el de creatinina ) menor de uno indica que el fracaso renal es funcional, en esos casos el organismo apenas aclara sodio, intenta reabsober todo el sodio posible para así aumentar la volemia.(R/3)

60. ¿Qué actitud adoptaría ante un paciente ingresado por presentar un infarto de miocardio y que presenta una taquicardia ventricular sostenida, aunque sin deterioro hemodinámico?: 1. Amiodarona. 2. Masaje cardíaco. 3. Bretilio. 4. Verapamil i.v. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Se trata de una arritmia ventricular primaria. Si produjera deterioro hemodinámico, al tratarse de una situación de riesgo vital se debería proceder a una desfibrilación eléctrica. Como el estado hemodinámico es bueno, se prefiere intentar primero el tratamiento farmacológico con amiodarona. En caso de que no fuese eficaz, se procedería a la cardioversión eléctrica.(R/1)

61. Un paciente portador de una prótesis mitral metálica va a someterse a una resección prostática. ¿Cuál de las siguientes le parece la profilaxis más adecuada?:* 1. Ampicilina + gentamicina. 2. Ampicilina. 3. Amoxicilina + gentamicina. 4. Ampicilina + metronidazol. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario En esta pregunta es importante saber que, entre los pacientes que precisan profilaxis de la endocarditis bacteriana ante determinados procesos, se incluyen los portadores de cardiopatías adquiridas, y dentro de ellos, están los que llevan prótesis intracardiacas como la prótesis mitral de este caso clínico. En segundo lugar hay que recordar que la profilaxis en procedimientos genitourinarios es con ampicilina 2g i.v. y gentamicina 1.5mg/kg de peso i.v o i.m. 30 min antes del procedimiento, seguidos de ampicilina 1g, 6 horas después. Para los procesos odontológicos recuerda que la profilaxis se realiza con ampicilina. Aunque recientemente se han publicado las guías americanas, en las que ya no se recomienda profilaxis antimicrobiana en procedimientos gastrointestinales, ni genitourinarios.(R/1)

62. La enterotoxina colérica es responsable del cuadro diarreico característico de esta enfermedad. ¿Cuál es su mecanismo de acción?: 1. Efecto citotóxico directo sobre el enterocito. 2. Provocando la activación continua de la adenilato ciclasa. 3. Por activación del GMP cíclico intracelular. Provocando la liberación de citoquinas por las células del sistema inmune 4. 4. intestinal. Gráfico de respuestas 1. 2. 3.

Comentario    

  Pregunta directa sobre el mecanismo fisiopatológico de producción de diarrea del Vibrio cholerae. Vibrio cholerae, agente causal del cólera, es una bacteria productora de enterotoxinas, las cuales actúan directamente sobre la superficie de los enterocitos, sin destrucción de la mucosa, alterando el intercambio iónico y favoreciendo el paso de agua libre hacia la luz intestinal (a través de la activación continua de la adenilato ciclasa) por eso genera tanta deshidratación para ocasionar una diarrea acuosa sin productos patológicos y sin leucocitos al microscopio.(R/2).

63. Ante un paciente con demencia de reciente comienzo y una serología treponémica positiva en sangre, ¿qué prueba complementaria considera esencial para establecer el diagnóstico de neurosífilis? 1. EEG. 2. RM craneal. 3. TC craneal con contraste. 4. Análisis del LCR. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario El VDRL, que es una prueba serológica no treponémica, se utiliza para diagnosticar la neurosífilis. Lógicamente, el estudio se realizará en LCR. Este examen consiste en buscar determinados anticuerpos, llamados reaginas, en el líquido cefalorraquídeo. Cuando se trata de una sífilis primaria o secundaria, esta prueba sería negativa. Sin embargo, en una neurosífilis, el resultado sería positivo. Recuerde que las pruebas serológicas para la sífilis se dividen en dos grupos: Reagínicas: VDRL y RPR, menos sensibles y específicas. Pueden negativizarse con la curación de la enfermedad, por lo que tienen gran valor para el seguimiento. Treponémicas, como el FTA- Abs. Su sensibilidad y especificidad son mayores. Sin embargo, una vez que son positivas, ya nunca negativizan. Por ello, no tienen valor para el seguimiento de un paciente, ni para diagnosticar una reinfección.(R/4)

64. La operación de Whipple consiste en la exéresis de: Parte distal del estómago, duodeno, cabeza de páncreas, vesícula, vía biliar distal y yeyuno proximal. 2. Vesícula, vía biliar distal y cabeza de páncreas. 2. 3. Vesícula, vía biliar distal y parte distal gástrica. 3. 4. Vesícula, vía biliar proximal y distal y cabeza de páncreas. 4. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario Se trata de una pregunta específica sobre técnica quirúrgica y en concreto sobre la intervención de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica, que es la técnica quirúrgica de elección con intención curativa indicada en el cáncer de cabeza de páncreas. En esta técnica se resecan el antro gástrico, todo el marco duodenal y unos cms del yeyuno proximal en bloque junto con la cabeza del páncreas que se secciona a nivel del llamado cuello pancreático sobre la porta y que incluye la vía biliar principal distal, es decir el colédoco distal. Como gesto añadido se debe resecar la vesícula biliar, lo cual es mandatorio siempre que se practica una intervención en la vía biliar principal. Así

   

  pues debemos reconstruir haciendo tres anastomosis a saber: 1) anastomosis entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo 2) anastomosis entre la vía biliar y el tubo digestivo y 3) reconstrucción del tránsito digestivo mediante anastomosis entre el estómago y el tubo digestivo. En general todas estas anastomosis se realizan sobre un mismo asa de yeyuno.(R/1)

65. Una paciente, diagnosticada de infección crónica por VHB en fase replicativa y en tratamiento con interferón alfa-2b, consulta porque, a las ocho semanas de iniciado el tratamiento, está más cansada y un estudio de laboratorio demuestra que hay un ligero aumento de la bilirrubina y de las transaminasas. ¿Qué consideraciones se haría? 1.   Probablemente  tiene  una  hepatitis  de  otra  causa.     2.   Se  debe  añadir  esteroides  al  tratamiento.     3.   Probablemente  está  haciendo  la  seroconversión  anti-­‐HBe.     4.   Probablemente  el  paciente  no  se  está  poniendo  el  interferón.     Gráfico de respuestas

1.   2.   3.   4.  

Comentario En la hepatitis crónica B en fase replicativa, el objetivo del tratamiento con IFN alfa no es la negativización del virus (esto sucede en muy pocos casos), sino el paso de fase replicativa a no replicativa. Cuando esto ocurre, se debe a que el IFN alfa ha conseguido potenciar la respuesta inmune del paciente frente al virus, siendo ésta suficiente para pasar conseguir el objetivo propuesto. Esto es lo que se llama seroconversión anti-HBe, y clínicamente suele acompañarse de un aumento transitorio de la bilirrubina, transaminasas y ligero cansancio. Es como una hepatitis aguda, pero más leve, traduciendo la potenciación de la respuesta inmunológica frente al VHB, con la consiguiente inflamación transitoria a nivel hepático.(R/3)

66. Paciente de 34 años con esterilidad primaria de 3 años de evolución sometida a tratamiento inductor de la ovulación para ciclo de Fertilización In Vitro a la que se realizó 24 horas antes la punción folicular bajo control ultrasonográfico sin incidencias. Acude a Urgencias por presentar dolor pélvico severo, postración, mareo y aumento del perímetro abdominal. El USG ginecológico es el que se muestra en la imagen. Señale la afirmación CORRECTA acerca del cuadro que presenta la paciente: 1.

   

1.

Se trata de una estimulación ovárica normal: reposo, analgesia, control diuresis y transferencia embrionaria en 48 horas.

  Se trata de un síndrome de hiperestimulación ovárica: reposo, analgesia y transferencia embrionaria en 48 horas. Se trata de un síndrome de hiperestimulación ovárica: reposo, analgesia, control 3. 3. de diuresis y cancelación transferencia embrionaria. Se trata de un síndrome de hiperestimulación ovárica: laparotomía exploradora y 4. 4. punción folicular. Gráfico de respuestas 2.

2.

Comentario El síndrome de hiperestimulación ovárica es una posible complicación de la fecundación in vitro. Se trata de una respuesta excesiva del ovario a la inducción de la ovulación, que desencadena una extravasación de líquido. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen más riesgo de hiperestimulación. Suele ser un cuadro clínico que se desencadena tras la administración de hCG y se resuelve en 1- 2 semanas, cursando con distensión abdominal, grandes ovarios llenos de folículos, dolor abdominal, vómitos, diarrea y ascitis. Puede llegar a ser grave y provocar fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y poner en riesgo la vida de la paciente. En los casos leves-moderados, el tratamiento consiste en reposo, hidratación y control de las constantes vitales. En los casos graves puede llegar a requerir una laparotomía urgente, en la que intentaremos ser lo más conservadores posible. Se debe evitar la gestación cancelando las inseminaciones o criopreservando los embriones en el caso de pacientes sometidas a fecundación in vitro.(R/3)

67. En el estudio de esterilidad de la paciente del caso clínico anterior indique cuál de las siguientes pruebas NO se considera fundamental: 1. Determinación de FSH, LH y estradiol en fase folicular. 2. Ultrasonido ginecológico transvaginal. 3. Histerosalpingografía. 4. Biopsia de endometrio en fase lútea. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario En todo estudio de esterilidad, se deben realizar las pruebas siguientes: - Anamnesis, exploración y estudio de sangre (BH, bioquímica, orina, Rh y serologías frente a rubéola, toxoplasma, sífilis, VHB, VHC y VIH). - USG transvaginal, que nos informa sobre posibles alteraciones morfológicas del útero, anexos, patología endometrial, endometriosis, ovarios poliquísticos, etc. - Valoración de la ovulación, midiendo FSH, LH y estradiol en fase proliferativa (3-5 días del ciclo). Entre el día 20-22 (fase lútea), se medirían PRL y progesterona. - Seminograma y recuperación de espermatozoides móviles. - Histerosalpingografía. Existen otras pruebas que se realizan de forma puntual, cuando existen determinadas sospechas. Concretamente, la biopsia de endometrio se utiliza cada vez menos y en este caso no existen razones para realizarla, al menos no de entrada.(R/4)

   

  68. Señale la afirmación ERRÓNEA en relación con el cáncer de vulva: 1. Son factores de riesgo el tabaquismo y la infección por VPH. 2. La localización más frecuente es en labios mayores. 3. El síntoma principal es la hemorragia. 4. La edad de aparición más frecuente es alrededor de los 70 años. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario El síntoma principal del cáncer de vulva NO es la hemorragia, sino el prurito vulvar que tiene una evolución larga. Generalmente ante cuadros de prurito vulvar de larga evolución, generalmente en los labios mayores, en mujeres mayores, debemos sospechar cáncer de vulva.(R/3)

69. En pacientes con episodio de metrorragia disfuncional severa, la conducta terapéutica inmediata es: 1. Histerectomía. 2. Legrado uterino. 3. Administración de oxitócicos por la vía IV. 4. Transfusión sanguínea total fresca. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La clave en esta prgunta es una metrorragia disfunciónal SEVERA, la conducta a seguir sería el legrado uterino, respuesta 2, ya que de entrada realizar histerectomía es un tratamiento invasivo que podríamos utilizarlo en caso que no funcione el legrado.(R2)

70. If a patient with vasculitis presents with saddle nose deformity, which of the following options is the most likely diagnosis? 1. Polyarteritis nodosa. 2. Henoch-Schönlein purpura. 3. Wegener's granulomatosis. 4. Allergic granulomatosis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La deformidad en silla de montar dentro de las vasculitis es propia de la enfermedad de Wegener, que produce una destrucción del tabique nasal. Con esta enfermedad debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades que producen destrucción de la línea media, como el granuloma de la línea media (proceso que forma parte del grupo de las enfermedades inmunoproliferativas angiocéntricas), neoplasias de las vías respiratorias superiores y linfomas extranodales, infecciones por hongos, micobacterias o actinomicosis y la policondritis recidivante. La biopsia y los cultivos demuestran el diagnóstico, aunque en algunos casos no se observa vasculitis, y, en ese caso, el resto de la clínica y analítica debe orientarnos al diagnóstico. En el resto de vasculitis que dan como opciones posibles no se produce destrucción del tabique ni afectación típica de la vía respiratoria superior(R/3)

   

  71. A 4-month-boy is brought to his pediatrician due to chronic constipation since birth. His medical history included meconium plug syndrome at birth, which resolved with enemas. He has been breastfeeding exclusively. Physical examination reveals that his height and weight are 1. Pathological rectal biopsy. 2. No stool on rectal examination. 3. Relaxation of the internal anal sphincter. 4. Barium retention in the colon for more than 24 hours after its ingestion. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Estamos ante una enfermedad de Hirschprung o megacolón agangliónico. El diagnostico se realiza mediante: - Radiología simple: distensión importante de asas con ausencia de aire a nivel rectal. - Enema ópaco: se aprecia cambio brusco en el diámetro del colon entre el segmento (estenosado) y la porción sana (distensión). En el segmento agangliónico aparecen contracciones en dientes de sierra. En el colon proximal dilatado, los pliegues transversales son paralelos. Existe también un retraso en la eliminación del contraste. -Manometría anorrectal: ausencia de relajación del esfinter anal interno ante un aumento de presión a ese nivel (lo normal es la relajación del mismo). - Biopsia: proporciona el diagnostico definitivo. En el segmento afectado se observa una ausencia de células ganglionares (ausencia de plexo de Meissner y Auerbach) con aumento de la acetilcolinesterasa y de las terminaciones nerviosas. En la zona previa a la zona dañada, existe hipertrofia muscular.(R/3)

72. Un niño de 5 años presenta fiebre alta, dificultad respiratoria con estridor, disfagia y babeo. En la exploración destacan las alteraciones del nivel de conciencia, con fases de irritabilidad y somnolencia. ¿Qué diagnóstico clínico establecería?: 1. Laringomalacia. 2. Epiglotitis aguda. 3. Laringitis aguda espasmódica. 4. Traqueítis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Esta pregunta es sencilla e importante. Presenta un caso clínico típico de epiglotitis. Las alteraciones en la conciencia es signo de gravedad. Recuerde que es una urgencia en cuyo manejo lo principal es asegurar la vía área. Para pensar en laringomalacia nos tendrían que haber hablado de una lactante con estridor desde el nacimiento que empeora en decúbito. La clínica de laringitis se caracteriza por la triada estridor inspiratorio, tos metálica y dificultad respiratoria. al contrario que la LAV.

   

  Ante una laringitis que no mejora y con estridor en ambos tiempos respiratorios sospecharemos traqueitis.(R/2)

73. El concepto de restricción en el crecimiento intrauterino implica: 1. Recién nacido de peso inferior a 2,500 g. Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional independientemente de la 2. 2. semana de gestación (debajo percentil 10). 3. 3. RN antes de la 37 semana de gestación. 4. Ninguna respuesta es correcta. 4. Gráfico de respuestas 1.

Comentario Pregunta sobre el CIR en la que debemos tener claro el concepto. El CIR basa su diagnóstico en las exploraciones ecográficas. Es una disminución patológica del ritmo de crecimiento fetal, cuyo resultado será un feto que no alcanza su potencial de crecimiento (peso por debajo del percentil 10 para su edad gestacional).(R/2)

74. En el manejo del paciente asintomático infectado por el VIH se aconseja la realización de serología para los siguientes gérmenes, EXCEPTO: 1. Citomegalovirus. 2. Toxoplasma. 3. Criptococo. 4. Virus C de hepatitis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Puede plantearse la necesidad de realizar serología frente a CMV, ya que muchas personas son positivas, con independencia de su infección por VIH… Pero, desde luego, lo que no puede pedir es una serología que no es útil, como sucede con la criptocócica. Aunque esta prueba existe, carece de utilidad debido a que la sensibilidad es muy escasa.(R/3)

75. Un paciente intervenido hace unos años por una úlcera duodenal acude a consulta por la aparición de dolor abdominal. Ante la sospecha de una nueva úlcera se le practica una endoscopía que muestra úlceras en bulbo duodenal y antro pilórico. La gastrina sérica del paciente está elevada, y se eleva tras la administración de secretina. ¿Cuál sería el tratamiento óptimo de este paciente teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica? 1. Antagonistas H2 en dosis altas. 2. Omeprazol. 3. Resección completa del tumor. 4. Gastrectomía total. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La primera sospecha diagnóstica ante un cuadro clínico con úlceras múltiples e hipergastrinemia debe ser el síndrome de Zollinger- Ellison (gastrinoma), que además se confirma con la elevación de la gastrina tras la estimulación con secretina. En relación al tratamiento de elección es siempre

   

  quirúrgico, con extirpación del tumor, si se puede (ya que tiene una gran tendencia a la diseminación).(R/3)

76. Femenino de 63 años que hace 8 semanas se sometió a un by-pass aortocoronario de 3 vasos. Vuelve a ingresar por fiebre de 38ºC y dolor pleurítico. En la base del pulmón izquierdo se ausculta una disminución de los sonidos respiratorios. Se realiza una Rx en decúbito lateral, mostrando un pequeño derrame pleural. Se extrae un líquido serohemático con pH 7.40, LDH 380 U/l (sangre 90), proteínas 3.8 g/dl (sangre 6.3). El examen citológico es negativo y la gammagrafía de perfusión es normal. ¿Qué tratamiento o actitud recomendaría? 1. Hacer angiografía pulmonar. 2. Iniciar tratamiento con prednisona. 3. Iniciar tratamiento con indometacina. 4. Realizar un TC de tórax. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario La presencia de dolor pleurítico, con derrame pleural, fiebre y el antecedente de un by- pass aortocoronario reciente, debe sugerirnos un síndrome post- pericardiotomía. Después de una intervención quirúrgica que manipule serosas (pleura y/o pericardio), es posible que éstas se inflamen de forma reactiva, lo que produciría una pleuritis y/o pericarditis durante las siguientes semanas. Esta entidad cursa con un derrame pleural tipo exudado, como en esta paciente. Como tratamiento, basta el uso de un AINE, como la indometacina, y esperar a que se resuelva de forma espontánea, como sucede en la mayoría de los casos.(R/3)

77. A 7-year-old Somalian child is brought to the pediatrician's office for a routine visit. He is doing well in school and he is able to read and write. Physical examination shows an adequate development and growth. He has familiar history of sickle cell disease (both parents and a sister). Hemoglobin electrophoresis shows: Hemoglobin F 0%, Hemoglobin S 35%, Hemoglobin A 65%. Which would be the most likely complication associated to his condition? 1. Hematuria 2. Osteonecrosis 3. Spleen infarction 4. Recurrent pneumonia Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Hematuria. Kidney involvement in sickle cell anemia, which is called sickle cell nephropathy, presents with renal hyperperfusion, glomerular hypertrophy, and glomerular hyperfiltration. Many patients eventually develop a glomerulopathy leading to glomerular proteinuria. Loss of kidney function is secondary to cortical infacts. A high percentage of patients suffer painless hematuria, probably due to medullary infarcts. The rest of the possible options are less common.(R/1)

78. Cuál de las siguientes aseveraciones NO es correcta respecto a la toxicología de la heroína: 1.     2.    

   

1.   Se  trata  de  una  sustancia  con  un  gran  poder  adictivo.   El  síndrome  de  abstinencia  aparece  entre  las  8  y  10  horas  después  de  la  última   2.   administración.  

  3.   La  clonidina  se  utiliza  en  el  tratamiento  del  síndrome  de  abstinencia.   4.   El  tratamiento  de  elección  ante  un  caso  de  intoxicación  aguda  es  la  naltrexona.   Gráfico de respuestas

3.     4.    

Comentario La heroína, es una sustancia muy adictiva sobre todo por vía IV > inhalatoria > oral ( opción 1 correcta). El síndrome de abstinencia depende de la dosis, el tiempo de consumo, y la vida media. Concretamente con la heroína aparece a partir de las 8 horas (opción 2 correcta) de la última dosis, con la metadona, al tener vida media más larga, la abstinencia es más larga pero más leve y por eso se utiliza como sustitutivo para la deshabituación. El opiode que más pronto induce abstinencia la meperidina. Para evitar los síntomas de la abstinencia se una clonidina y así disminuye la hiperactividad adrenérgica con agonistas alfa- 2. Lo que es falso es que la naltrexona esté indicada para el tratamiento de la intoxicación aguda. Lo que se usa es la Naloxona! (R/4)

79. Una de las siguientes NO es complicación frecuente del abruptio: 1. Insuficiencia renal. 2. Choque. 3. Síndrome de Sheehan. 4. Pielonefritis. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Como complicaciones del abruptio, se han descrito todas las respuestas, excepto la pielonefritis (opción 4). Las más frecuentes son la CID y la insuficiencia renal. La CID también se presenta en abortos diferidos y la patogenia es similar en ambos casos: liberación y paso de tromboplastinas fetales a circulación materna. El tratamiento consiste en una adecuada reposición de factores de coagulación y fibrinógeno, al mismo tiempo procedemos a la evacuación inmediata del útero, mediante la realización de una cesárea. El choque y el síndrome de Sheehan son complicaciones menos frecuentes.(R/4)

80. Niño de 4 años con fiebre alta de 6 días de evolución acompañada de irritabilidad. La madre refiere además haberle notado las manos y los pies hinchados y dolorosos. A la exploración llama la atención hiperemia

   

  conjuntival intensa sin exudado, un exantema de predominio en tronco y labios enrojecidos y resecos. Es ingresado con sospecha de enfermedad infecciosa y tratado con antibióticos tras la toma de cultivos. Al 10º día de evolución, la fiebre no ha desaparecido y comienza a presentar alteraciones en manos y pies como los que se muestran en la imagen. En relación al cuadro clínico citado, señale la opción FALSA: La imagen muestra la descamación en dedo de guante característica de la enfermedad. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar biopsia de algún ganglio 2. 2. linfático accesible. 3. 3. La base patogénica de la enfermedad es una vasculitis. La etiología de la enfermedad no está clara pero se basa en la teoría del 4. 4. superantígeno. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario La imagen, en esta pregunta, es sólo un dato más, y nos muestra lo que ya nos podríamos haber imaginado por el contexto de la pregunta: descamación plantar. Se trata de una enfermedad de Kawasaki, en cuya patogenia parece estar implicado un superantígeno que produciría una sobreactivación policlonal de los linfocitos T, que producirían citoquinas responsables de las manifestaciones de la enfermedad. Recuerden que, en esta patología, el problema fundamental es que a veces se producen dilataciones aneurismáticas en las coronarias, por lo que estos niños estarían predispuestos a infartos de miocardio a edades muy precoces. El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se realiza en base a criterios clínicos y no precisaría confirmación histológica (R/2).

81. El niño de la pregunta anterior fue ingresado y tratado con gammaglobulina intravenosa además de aspirina. Sobre el manejo de este paciente, señale la opción FALSA: Si la fiebre no cede con gammaglobulina el fármaco de segunda elección son los corticoides. La gammaglobulina es eficaz en la prevención de la aparición de aneurismas 2. 2. coronarios en la mayoría de los casos. La aspirina a dosis antiagregantes es importante en la prevención de las 3. 3. trombosis. La descamación en dedo de guante es característica de la fase aguda de la 4. 4. enfermedad y por tanto muy útil para el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento. Gráfico de respuestas 1.

1.

Comentario La descamación es habitual cuando la enfermedad ya lleva cierta evolución, por lo que no tendrá aplicación alguna para llegar a un diagnóstico precoz (respuesta 4 falsa). Tal como explicábamos en el comentario anterior, el problema principal que puede complicar este cuadro son los aneurismas coronarios, que aparecen con menor frecuencia cuando se utiliza la gammaglobulina intravenosa, como se comenta en la opción 2.(R/4)

82. El fenómeno de Koebner se da en:

   

  1. Pénfigo. 2. Psoriasis. 3. Púrpura trombocitopénica. 4. Vasculitis por hipersensibilidad. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Pregunta básica sobre un signo muy útil en el diagnóstico dermatológico, el fenómeno de Koebner. Consiste en la aparición de determinadas dermatosis en las zonas de presión o traumátismo. Es típico de las enfermedades eritemato-escamosas como psoriasis (opción 3), liquen plano, pitiriasis rubra pilaris y Darier. Infecciosas con el molluscum o las verrugas y de otras como vitíligo, xantomas, vasculítis y síndrome de Sweet. La consecuencia práctica es que el paciente debe conocer que el fenómeno puede actuar como factor precipitante, por lo que debe evitar en la medida de lo posible las lesiones cutáneas.(R/2)

83. El tratamiento más recomendable de la diverticulosis asintomática es: 1. Laxantes salinos. 2. Anticolinérgicos. 3. Resección quirúrgica del segmento afecto. 4. Dieta rica en residuos. Gráfico de respuestas

1. 2. 3. 4.

Comentario Cuando se habla de diverticulosis, el término se refiere a la presencia de divertículos, sin complicación acompañante. La diverticulosis aumenta en frecuencia con la edad, y suele ser asintomática. Por tanto, es evidente que, de inicio, no se indica ningún tratamiento quirúrgico. En situación estable, sin clínica, no se precisa el uso de fármacos de ningún tipo. En cambio, sí parece aconsejable una dieta rica en fibra y residuos, que “arrastre” el contenido del colon, lo que dificulta el estancamiento de restos fecales intradiverticulares, lo que incrementa el riesgo de diverticulitis.(R/4)

84. A patient with a past history of HIV infection comes to the emergency department complaining of dyspnea and pallor. Current medication includes antiretroviral therapy with AZT + 3TC + Efavirenz, for 14 months. Last determinations of CD4 and viral load were 350/mm3 and