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• Joyce de Vera

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SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA Como en todos los campos de la medicina, el conocimiento de la Semiología es fundamental para el adecuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la mujer embarazada y puérpera. No debe descuidarse la correcta interpretación de signos y síntomas importantes propios de la mujer gestante y el conocimiento de las modificaciones que se producen en su organismo. Asi tenemos los siguientes síntomas: Hay tres tipos de síntomas o cambios a valorar: 1) DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN (síntomas referidos por la mujer y obtenidos mediante anamnesis). 2) DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD (signos clínicos referidos por la mujer y obtenidos mediante la exploración clínica). 3) DIAGNÓSTICO DE CERTEZA (signos proporcionados por el feto, que ponen de manifiesto su presencia o sus manifestaciones vitales, con certidumbre médicolegal). Veremos cada uno de los síntomas o signos que caracterizan a los distintos tipos de diagnóstico:

SINTOMAS DE PRESUNCIÓN Amenorrea La ausencia de menstruación, 10 o más días, después de la fecha probable de su aparición en una mujer sana, en edad de procrear, y con ciclos regulares y espontáneos; hace pensar en un posible embarazo, aunque existen situaciones en las que pueden presentarse retrasos menstruales sin relación con el embarazo. Por ejemplo: Una mujer con menstruación normal que cambia de ambiente o sufre estrés. Incluso, tras tener relaciones sin precauciones, el estrés que le produce la espera de la menstruación, puede producir que se retrase más (hay un bloqueo hipotalámico que impide que se produzca). Durante la lactancia hay amenorrea. La mujer no se queda embrazada porque la prolactina es anticonceptiva; pero cuando deja de dar el pecho constantemente, descienden los niveles de prolactina en sangre y la mujer puede quedar de nuevo embarazada. Por otra parte, y durante la primera mitad del embarazo, no es infrecuente la aparición de pequeñas perdidas hemáticas; en la mayoría de los casos de muy poca intensidad, y que se interpreta como una hemorragia de implantación. Es el denominado “signo de implantación placentaria” de Long y Evans, y se produce al anidar el huevo sobre el endometrio Síntomas digestivos

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Náuseas, con o sin vómitos: La sensación de nausea es muy frecuente, suele iniciarse en las primeras horas de la mañana, y desaparece progresivamente a las pocas horas; aunque es posible que se produzca en otros momentos del día. Dicha síntomatología suele desaparecer espontáneamente a las 12-14 semanas del embarazo. Incluso los radiólogos, antes de hacer un tránsito para diagnóstico de enfermedad con sintomatología de vómitos, comprueban que la mujer no está embarazada. Ptialismo o sialorrea: Modificaciones del apetito y del gusto. Anorexia o aumento del apetito: apetito caprichoso, antojos o deseos de alimentos no apetecidos anteriormente (incluso alteraciones del olfato). Pirosis Dispepsia Meteorismo.

Síntomas urinarios  Polaquiuria  Nicturia  Tenesmo vesical  Micción imperiosa. El crecimiento uterino ejerce cierta presión sobre la vejiga urinaria, que puede dar lugar a una micción frecuente (polaquiuiria), que va despareciendo progresivamente, a medida que el fondo uterino se distancia de la pelvis. Este síntoma reaparece al final del embarazo, como consecuencia de la presión ejercida por la cabeza fetal, a medida que desciende hacia la pelvis. Síntomas mamarios  

Hipersensibilidad de mamas y pezones. Mastodinia.

Síntomas generales   

Fatiga, cansancio, somnolencia, mareo, lipotimia, palpitaciones. Cambios de carácter: irritabilidad, tristeza, melancolía, preocupación, euforia. Alternancia de alegría y aflicción.

SÍNTOMAS DE PROBABILIDAD Durante los dos primeros meses existen dos síntomas esenciales: la amenorrea y las modificaciones del cuerpo uterino, que constituyen los signos de presunción dados por el aparato genital. Signos genitales vaginales   

Lividez de pared vaginal y exocervix (por aumento de la vascularización y congestión venosa). Aspereza de la superficie vaginal, de consistencia aterciopelada (por el engrosamiento del epitelio vaginal). Vagina más ancha y dilatable.

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2 Signos uterinos 

Aumento del tamaño del cuerpo uterino y cambios de consistencia. Se hace patente en la exploración bimanual.

Signos del segmento uterino inferior y cuello 

Signo de Hegar I: entre la 6ª y 8ª semana durante el examen bimanual, al introducir los dedos en el fondo de saco vaginal anterior, e insinuando la mano abdominal entre el útero y el promontorio, si se trata de poner en contacto ambas manos a través del istmo se reconoce la particular consistencia de éste, lo cual da la sensación de que no hubiera partes blandas interpuestas entre ambas manos e indica un reblandecimiento particular (útero grávido). Existe una variante de este signo que consiste en insinuar los dedos que tactan en el fondo de saco vaginal posterior, mientras la mano abdominal se sitúa entre el cuerpo del útero y la sínfisis pubiana; se obtiene así el mismo resultado si hay estado de gravidez. En caso contrario se comprueba la consistencia dura y elástica del útero no grávido.

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Signo de Hegar II: se verifica en épocas más avanzadas del embarazo y consiste en comprobar el particular reblandecimiento del istmo, efectuando un pliegue en su pared anterior mediante los dedos vaginales en el fondo de saco anterior y la mano abdominal en la cara anterior del cuerpo. Es de técnica laboriosa y no aconsejable por el peligro de provocar una interrupción del embaraza. No es de aplicación práctica ni de utilización clínica. Tanto el signo de Hegar I como el del Hegar II se basan en la modificación de la consistencia uterina.

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Signo de Noble Budin: si se tactan profundamente los fondos de saco laterales, la forma redondeada del cuerpo contrasta con la rectilínea del cuello. Se basa en la modificación de la forma. Durante la semana 10-12

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Signo de Jacquemier-Chadwick: al efectuar el examen ginecológico se comprueba que la mucosa vulvar, el introito y la parte inferior de la vagina presentan una coloración violaceoazulada. Durante la semana 6 -8 Signo de Godell: reblandecimiento del cuello uterino, se siente como la consistencia de un labio. 4 semana Signo de Osiander: pulsación vaginal, signo precoz de embarazo. Signo de Gauss: movilidad anormal del útero en el primer mes del embarazo. Signo de Pinard: dolor agudo a la presión sobre el fondo del útero; después de los seis meses del embarazo es un signo de presentación de nalgas. Signo de Piskacek: es la modificación de la forma del útero, que de esférica se ha tornado irregular, por el predominio de desarrollo de un cuerpo.

A medida que crece el embarazo, las manifestaciones clínicas son más manifiestas: prosigue el crecimiento uterino a raíz de 4 cm por mes y son cada vez más evidentes los signos ya citados; persiste la amenorrea y aparecen modificaciones importantes en las glándulas mamarias. Éstas aumentan de tamaño, poniéndose tensas y erguidas; aparecen edema subareolar, pigmentación, circulación venosa colateral y, al final del 4°, el calostro.

Signos abdominales   

Aumento del tamaño abdominal, con crecimiento del fondo. Delimitación fetal. Aparición de estrías. 3

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SÍNTOMAS DE CERTEZA Dianostico de embarazo después de los 4 ½ meses En la 16ª y la 20ª semana, la mujer encinta empieza a sentir movimientos activos fetales, y la auscultación abdominal permite diferenciar el ritmo cardíaco del feto, signos de certeza. La amenorrea persiste y desaparecen los trastornos neurovegetativos y los vómitos de los primeros meses. Al examen físico, la inspección y la palpación abdominal revelan un tumor uterino manifiesto, mediano, orientado en sentido vertical. A los 4 ½ meses alcanza el obligo, a los 5 lo sobrepasa, a los 7 ½ se encuentra en el medio de la línea que une el apéndice xifoides al ombligo, a los 8 1/” alcanza al apéndice xifoides y al final del embarazo desciende algunos centímetro de este nivel. A la palpación se encuentra, además, contracciones uterinas indoloras y los movimientos activos del feto, que imprimen pequeñas sacudidas. La madre manifiesta que algo se mueve. Con la palpación puede comprobarse la presencia del feto, cuerpo solido movible y movilizable incluido en la cavidad uterina con una cantidad variable de líquido amniótico, y percibir sus movimientos activos.

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Percepción de los movimientos fetales: Tiene que confirmarlos el médico, para no confundirlos con peristaltismo u otras causas. La mamá los percibe a partir de la semana 20, si son multíparas un poco antes (percibirlos en la semana 12, por ejemplo, no sería más que un peristaltismo). Se notan mucho mejor en la segunda parte del embarazo. El tacto vaginal entre el 4º y 6º mes provoca el denominado Peloteo Uterino: el dedo tacta a través del fondo de saco anterior o posterior una parte fetal consistente; si le aplica un pequeño golpe o empuje con el mismo dedo hacia arriba, la parte fetal primero se eleva y de inmediato vuelve a su posición, tomando contacto de nuevo con el dedo. Este signo es patognomico de la existencia del embarazo. Las contracciones de Braxton Hicks se producen desde la sexta semana de embarazo. Comienzan a notarse pasada la semana 20 y van siendo más notorias a medida que avanza el embarazo. Sirven para preparar al útero para el posterior trabajo de parto. Es importante saber diferenciarlas de las verdaderas contracciones de parto para evitar falsas alarmas. Auscultación del latido cardíaco fetal: Para no confundir el latido con el pulso materno, hay que tener en cuenta la elevada FCF (frecuencia cardiaca del feto). Se dispone de 4

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aparatos que, en la semana 13-14, la detectan. Lo normal es que oscile entre 120-160 latidos, con una media de 140. Cuanto menos avanzado sea el embarazo, mayor será la FCF. Si no se dispone de estos aparatos, se puede usar el fonendoscopio, simultáneamente a la toma del pulso de la madre (para no confundir el latido fetal, con el de las arterias iliacas o la aorta descendente de la madre). Si observamos sincronía entre lo que escuchamos y lo que palpamos es que estamos escuchando a la madre. Estetoscopia de Pinard: En desuso desde la introducción del EcoDoopler. Se empleaba un estetoscopio con campana, y se buscaba el sitio de mayor sonoridad, es decir, donde estuviera ubicado el corazón fetal, y se procedía a contabilizar los latidos. Eco Doopler: Facilita mucho la labor, es más preciso, y precoz. Consiste en la emisión de ultrasonidos (un sonido con alta frecuencia, inaudible para los seres humanos) de unos 2 MHz. Cuando traspasa los tejidos del abdomen, se refleja y emite una onda llamada eco. Cuando se refleja en una superficie en movimiento, los ecos producidos tendrán la misma frecuencia en la que se mueve dicha superficie, pudiendo transformar esta diferencia en el eco, en un registro que se pueda grabar (sonidos audibles) o dibujar en papel (como ocurre en la monitorización fetal). Se puede comprobar el latido cardiaco fetal a partir de la 7ª semana. Visualización de la morfología fetal (Exploración complementaria: Rx y ecografía) Rx: La radiografía sólo era útil al final del embarazo, ya que realizarla prematuramente implicaba un mayor riesgo de teratogénesis y una menor -o nula- calidad de la imagen. Hoy día no se usa. ECO: El método de elección, sin ninguna duda; más que nada porque la radiografía está prácticamente proscrita. En las semana cinco de amenorrea (embrión de 3 semanas, indetectable con la Ecografía actual) podemos observar la vesícula coriónica. Este signo es diagnóstico de embarazo.

IMPORTANCIA EN EVOLUCIÓN Y EDAD GESTACIONAL La edad gestacional permite conocer en qué momento del embarazo se encuentra la mujer y, a partir de este dato, determinar si los parámetros analizados en el producto se corresponden a los promedios normales de esa etapa de gestación. Se expresa en semanas, contadas a partir de la fecha de inicio de la última menstruación, pero para facilitar su cálculo se pueden utilizar diferentes herramientas:

Gestograma: esta herramienta gráfica es la más utilizada por los especialistas para calcular la edad gestacional y basa sus estimaciones, por lo general, en la regla de Naegele o la de los 280 días. Se presenta en forma de cuadro o tabla, o a modo de rueda o disco rotatorio. Además de marcar la semana de embarazo correspondiente, incluye en la mayoría de los casos los datos básicos que corresponden al bebé en ese periodo (como el peso y la talla promedio, el diámetro biparietal o la longitud del fémur).

Cinta obstétrica: similar a una cinta métrica, está concebida para medir la altura uterina durante el embarazo, que corresponde a la distancia en centímetros del espacio entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo del útero. Con la cinta y la regla de Mc Donald es

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6 posible calcular la semana de gestación si el valor obtenido en centímetros se multiplica por ocho y se divide entre siete. La importancia de conocer la evolución y edad gestacional es para así poder considerar un embarazo saludable, normal, en el cual sucederán una gran variedad de cambios complejos, funcionales y anatómicos -que son fisiológicos-; pero a su vez detectar cualquier síntoma o signo de patología, lo más precozmente que se pueda, así como sus factores de riesgo y poder corregir aquellos modificables, además en sucesivos controles se deberá evaluar a la embarazada para ratificar o rectificar el diagnóstico primario y de ese modo decidir en qué nivel de complejidad se atenderá el parto Tambien se puede proceder a medir la altura del utero. Al final de 2º mes, el fondo del útero rebasa ligeramente el pubis; a los 3 ½ meses se encuentra en la mitad de la línea umbilicopubiana; a los 5 meses alcanza el nivel del ombligo; a los 7 ½ meses se halla equidistante del ombligo y del apéndice xifoides, y a los 9 meses, por haber descendido la cabeza fetal se encuentra algunos centímetro por debajo del apéndice xifoides. Por ser muchos los factores que pueden hacer variar el volumen uterino: cantidad de liquido amniótico, volumen fetal, embarazo multiple, encaje de la presentación, la apreciación del mismo como dato de registros para fijar la fecha que corresponde a la gestación solo es de valor aproximado.

Edad del embrión o feto: En casos de abortos o partos inmaduros o prematuros es posible calcular la fecha de ese embarazo por la longitud del feto, que en cm es igual al cuadrado de número de meses de edad para los primeros cinco, y posteriormente se multiplica el número del mes.

PROPEDEUTICA Se utilizan para referirse a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre y la relación que este guarda en el claustro materno

Estática Fetal Estudia las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes partes del feto y las extrínsecas, que tiene con las estructuras pélvicas maternas. Las relaciones intrínsecas determinan la actitud del feto Actitud del feto Normalmente es de flexión moderada:    

Flexión de la cabeza sobre el tronco Flexión de la columna vertebral sobre el plano toracoventral Flexión de los muslos sobre el abdomen Flexión de los antebrazos sobre los brazos, que se entrecruzan delante del tórax.

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7 Desviaciones importantes de la actitud son las que relaciona la cabeza con el tronco, porque si la cabeza se encuentra parcial o completamente extendida, la evolución del parto se modifica por completo. Las causas determinantes de la actitud se buscan en la disposición embriogénica. Ya desde las primeras fases evolutivas se observa un arco de concavidad ventral de la vesícula blastodérmica. Más tarde, la tendencia a la flexión ventral se explica por la limitación espacial en la que el feto está obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a a forma ovoide el cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al fondo del útero. Es así como durante los seis primeros meses el polo mayor fetal (cabeza) coincide con el polo mayor del ovoide uterino (el fondo), mientras que en el último trimestre el polo mayor feta, que es el pelviano, se pone en coincidencia con el fondo uterino, produciéndose la mutación. Tal fenómeno biológico se trata de explicar según la ley de Pajot, que dice: “Cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (utero ) es susceptible de alternativas de actividad y reposo y las superficies son lisas, deslizables y poco angulosas, el contenido (feto) deberá acomodar su forma y sus dimensiones a la forma y a la capacidad del continente” Situación Se entiende por situación la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno. Es así como distinguimos una situación normal, o longitudinal, cuando el diámetro cefalopodálico del feto es concordante con el eje longitudinal de la madre, y otras anormales, en las que tal eventualidad no se cumple, entre estas ubicaremos la situación transversal y la oblicua, que por lo general ocurre cuando el útero tiene primitivamente una forma distinta a la habitual (por ejemplo, predominio del diámetro transverso sobre el longitudinal) Presentación Se denomina presentación la parte del feto que, puesta en contacto con la pelvis menor o ya introducida en ella, es lo bastante voluminosa como para llenarla y poder cumplir durante el parto un mecanismo bien determinado. Se comprende que se hace exclusión de las pequeñas partes fetales, como una mano, un pie, un codo, el motivo de tal limitación deriva del significado mecánico que tiene que cumplir la presentación, puesto que su tránsito a través del conducto genital se hace conforme a una mecánica bien reglada y precisa. Se pueden subdividir las presentaciones relacionándolas, en primer término, con la situación: a la situación longitudinal puede corresponder una presentación de extremo cefálico o una de extremo podálico; a las situaciones transversal y oblicua corresponde una presentación de tronco.

Otra subdivisión puede hacerse según la actitud fetal: con una presentación cefálica, si el feto está en actitud flexionada, la parte que se ofrece al centro de la excavación es la fontanela posterior y la presentación será de vértice. Si la cabeza está en actitud indiferente, la parte que se halla en el centro de la pelvis es el bregma y la presentación será de bregma o sincipucio. En 7

8 las actitudes deflexas tendremos, en la parte central de la excavación: con deflexión mínima, a la frente, presentación de frente, y con deflexión total, a la nariz, presentación de cara. También las presentaciones podálicas pueden variar conforme a la actitud fetal. Si los elementos constitutivos del extremo pelviano: pelvis, muslos y piernas, ofrecen la actitud de flexión, tendremos una presentación pelviana completa, mientras que si tal actitud no se mantiene, tendremos una presentación pelviana incompleta, variedad nalgas. Las variedades rodillas y pies son excepcionales. Posición Es la relación que existe entre un punto del polo fetal que se presenta (punto de referencia) y la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Se halla establecido que los puntos de referencia deben ser bien reconocibles para satisfacer las necesidades prácticas del diagnóstico. Por tal razón se han adoptado: el occipital, para la presentación del vértice, el ángulo anterior del bregma, para la de bregma, la nariz para la frente, el mentón para la de cara, el sacra y cresta sacra para las pelvianas, el acromion para el tronco Variedad de posición Precisa aún más la ubicación de la posición, pues es la relación entre el punto de referencia del polo que se presenta y los extremos anterior y posterior de los principales diámetros pelvianos del estrecho superior: anterio-posterior, transverso y oblicuos Sobre la base de tales elementos se ha establecido la: Nomenclatura obstétrica  Occipitopubiana (OP)  Occipitoiliaca izquierda anterior (OIIA)  Occipitoiliaca izquierda transversa (OIIT)  Occipitoiliaca izquierda posterior (OIIP)  Occipitosacra (OS)  Occipitoiliaca derecha posterior (OIDP)  Occipitoiliaca derecha transversa (OIDT)  Occipitoiliaca derecha anterior (OIDA)  Nasopubiana (NP)  Nasoiliaca izquierda anterior (NIIA)  Nasoiliaca izquierda transversa (NIIT)  Nasoiliaca izquierda posterior (NIIP)  Nasosacra (NS)  Nasoiliaca deecha posterior (NIDP)  Nasoiliaca derecha transversa (NIDT)  Nasoiliaca derecha anterior (NIDA)  Mentopubiana (MP)  Mentoiliaca izquierda anterior (MIIA)  Mentoiliaca izquierda transversa (MIIT)  Mentoliliaca izquierda posterior (MIIP)  Mentosacra (MS)  Mentoiliaca derecha posterior (MIDP) 8

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Mentoiliaca derecha transversa (MIDT) Mentoiliaca derecha anterior (MIDA) Sacropubiana (SP) Sacroiliaca izquierda anterior (SIIA) Sacroiliaca izquierda transversa (SIIT) Sacroiliaca izquierda posterior (SIIP) Sacrosacra (SS) Sacroiliaca derecha posterior (SIDP) Sacroiliaca derecha transversa (SIDT) Sacroiliaca derecha anterior (SIDA) Acromioliaca derecha (AID) : dorso anterior o posterior Acromioliaca izquierda (AII): superior o inferior

Maniobras de Leopold Las maniobras de Leopold se utilizan para conocer la estática fetal en cualquier paciente embarazada después de las 28-32 semanas de gestación. Esto es de suma importancia ya que dependiendo de esta, podemos tener indicaciones para ofrecerle, a la paciente, un parto o una cesárea, así como más información sobre las complicaciones probables durante el parto y cómo prevenirlas. Indicaciones  

Pacientes embarazadas a partir de la 28va. Semana de gestación (en general) Conocer la posición, presentación, situación, altura de fondo uterino, grado de encajamiento.

Contraindicaciones  

Pacientes no embarazadas Pacientes embarazadas con menos de 28 semanas de gestación (en general)

Procedimiento Existen 4 maniobras: 1. La primera maniobra la usamos para identificar el polo fetal que se encuentra en el fondo uterino, ya se cefálico o podálico. Nos ayuda a describir la situación. El polo cefálico se palpa duro, redondo, móvil, mientras que el polo pélvico se palpa como una masa grande nodular. Diagnóstico de Presentación fetal. 2. Se colocan las manos a ambos lados del abdomen materno y se hace una presión profunda y gentil. Por un lado se palpa una resistencia dura que corresponde al dorso y en el otro lado hay numerosas partes pequeñas e irregulares que son las extremidades. Esta maniobra nos indica la posición y situación fetal. 3. La tercera maniobra se realiza tomando la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el primer dedo y el resto de los dedos de la misma mano. Si la presentación no se ha encajado se puede palpar una masa móvil, si está encajada solo indica que el polo fetal inferior está adentro de la pelvis. Diagnóstico de presentación fetal

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10 4. El médico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos a cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna. Nos dan la actitud fetal y relación con la pelvis.

ACOTACIONES Paciente con amenorrea significa embarazo hasta que no se demuestre lo contrario. El cuerpo uterino en el embarazo tiene comúnmente la posición de anteversion En los síntomas digestivos la progesterona disminuye el peristaltismo intestinal, esofágico, disminuye la contratilidad gástrica, aumenta la cantidad de acido cloridrico. A causa de eso las mujeres eruptan y tienen reflujos y vomitos. Por eso se le recomienda no comer muy tarde en la noche a las embarzadas. signo de Chadwick, también conocido como signoJacquemier, es uno de los primeros síntomas de embarazo que puede experimentar una mujer. Con el aumento de hormonas, la coloración de la mucosa vaginal y el cuello de útero se tiñe de color azul oscuro o violeta. Signo de Godel Remblandecimiento del utero, menciona que es tan blando como los labios en el embarazo y es tiene una consistencia como la nariz cuando no hay embarazo. Signo de Osiander palpación del pulso de la arteria uterina en fondo de sacos laterales. Triangulo de Pinard: Línea que va de la cicatriz umbilical a la sínfisis del pubis y sus dos extremos hacia las espinas iliacas. Es donde se escuchan mejor los latidos cardiacos fetales pero SOLO en presentación longitudinal cefálico. Para diferenciar el latido cardiaco fetal con el pulso materno, el examinador tiene que tomar el pulso a la madre mientras realiza la auscultación para verificar si hay pulso. Sincrónico o asincrónico. Lo normal es asincrónico. Aligeramiento Perdida de los síntomas digestivos, cardiacos, respiratorios. Producto del descenso del útero y descompresión del diafragma.

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11 MANIOBRAS DE LEOPOLD: MANIOBRA Primera maniobra

DESCRIPCION De cara a la mujer, palpar el fondo uterino para localizar la cabeza (dura y firme) o las nalgas. Con ella se calcula la altura del útero para determinar la edad gestacional.

Segunda maniobra

Localizar el dorso (derecha o izquierda). Se palpara el abdomen lateralmente haciendo presión sobre una mano y, con la otra, identificaremos dorso o miembros fetales. Cambiamos posteriormente la presion de la mano, y con la otra se verifica dorso o miembros. El dorso se notara firme y liso, y las extremidades nudosas o con protusiones Nos confirmara la presentacion fetal que la notaremos por encima de la sinfisis del pubis. Peloteo cefálico.

Tercera maniobra

Cuarta maniobra.

De espaldas a la mujer, buscaremos sobre la sinfisis si el polo de presentación esta encajado.

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