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Catedra de Medicina I

Semiologia

1.- GENERALIDADES I. INTRODUCCION. Para el Médico es fundamental el saber reconocer los signos y síntomas y procederá su agrupación sindrómica para elevarse al superior objetivo del diagnostico etológico. Se debe aprender a interrogar, explorar y este consejo urge darlo a las nuevas promociones médicas en cuyos planes de estudio la Semiología debe ocupar preponderante como base fundamental de su formación profesional. SEMIOLOGIA.- o Semiótica, Semio = signo; logos = tratado Es el capitulo de la Patología General que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias. Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades. a) SIGNO.- Es una manifestación objetiva que presenta el paciente que puede ser apreciado con el auxilio de nuestros sentidos (I. P. P. A.) y/o los medios auxiliares de diagnostico (RX, lab., E.C.G. etc. Manifestaciones objetivas, físicas (máculas, hepatomegalia, taquicardia) o químicas (albuminuria, hiperglucemia), que se reconocen al examinar al enfermo. b) SINTOMA.- Es una manifestación subjetiva que refiere el paciente espontáneamente o en respuesta el interrogatorio del médico. Son trastornos subjetivos que el paciente experimenta y que el medico no suele percibir o le es difícil comprobar y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio de el interrogatorio. c) SINDROME.- Conjunto de signos y síntomas que no llegan a conformar las características de una enfermedad. Ej. Síndrome Nefrótico Serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso que se encuentran entrelazado genética, etológica y patogénicamente. d) SIGNO PATOGNOMONICO ó Patognóstico.- Es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad Ej. Signo de MURPHY. e) SEMIOTECNIA O PROPEDEUTICA CLINICA.- Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos elaborar el diagnóstico. f) DIAGNOSTICO.- Identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica. g) CATAMNESIS.- Conjunto de datos que puede suministrarse de un enfermo una vez concluido un estudio y tratamiento. h) ENFERMEDAD.- Es un estado caracterizado por el deterioro de la salud del organismo humano, en cuyos pacientes se reconocen patrones de trastornos estructurales, de funciones corporales así como alteraciones mentales. i) ENFERMO.- Ser humano que sufre un desequilibrio orgánico funcional ó emocional, en relación a su medio ambiente y que se manifiesta como signo o síntoma. II. EXPLORACION – INSPECCION. Es el examen del enfermo por medio de la vista. Es la búsqueda de signos por observación del paciente, es la menos mecánica, la más difícil de aprender y la que más signos físicos aporta y depende enteramente de los conocimientos del médico. MEDICINA

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Puede ser GENERAL ó LOCAL detallada por regiones anatómicas. Se divide en: - DIRECTA o inmediata. - INSTRUMENTAL o mediata (otoscopio, microscopio, radiografía, ecografía, T.A.C. III. PALPACION Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto. Permite el examen de las partes normales o patológicas colocadas debajo de la piel o en cavidades naturales. Tenemos: a) PALPACION SUPERFICIAL, se obtiene datos de hiperestesia cutánea. b) PALPACION PROFUNDA, que puede ser: 1. PALPACION UNIMANUAL. 2. PALPACION BIMANUAL: 1- palpación unimanual.- se puede valorar tórax, abdomen, región precordial, también sirve para establecer si existe dolor localizado. 2- palpacion bimanual.- Con las dos manos activas, como en la maniobra de “amplexación de Lasegué” o en la palpación Bimanual de la pared del abdomen donde los pulpejos de los dedos forman una línea recta. UNA MANO ACTIVA Y OTRA PASIVA: Mano de Relajación. Para relajar la pared una mano pasiva se apoya sobre la superficie abdominal a poca distancia de la mano activa y hace presión sobre ella con el talón de la mano (Maniobra de Obrastzow) o con la cara palmar de los dedos (Maniobra de Galambos). Mano de Sostén, Para crear un apoyo resistente para palpar riñón, colon ascendente. Mano de presión. Para favorecer la penetración en caso de panículo adiposo o gran desarrollo muscular, se consigue estos sobreponiendo la mano pasiva (que solo hace fuerza) encima de la mano Activa. IV. PERCUSION a) METODOS: MANO DE COMADRON 1- Inmediata o directa. Con los dedos de una mano dispuestos en forma de gancho o mano de comadrón, Esta percusión se usa durante el examen de los pulmones al iniciar la percusión de tórax, para valorar derramen pleural. 2- En “resorte”. El dedo medio o índice flexionados o bien los dedos agrupados, se disparan contra la pared abdominal. Es muy útil para el diagnostico de un derrame peritoneal libre. 3- Medial o dígito digital de Gerhardt. Es la más usada se interpone entre el dedo que golpea (dedo percutor) y la superficie del cuerpo, un dedo (medio o índice) de la otra mano (dedo plesímetro). 4- Puntiforme. Es la aplicación solamente del extremo de la falange distal del dedo plesímetro. 5- Ortopercusion de Plesch. b) CARACTERSTICAS DE LOS SONIDOS: 1- SONIDO MATE.- Se obtiene sobre órganos sin aire como masas musculares, hígado no recubierto por seno costodiafragmatico. El sonido mate es débil. MEDICINA

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2- SONIDO SUBMATE.- Se obtiene al percutir zonas donde hay órganos privados de aire, con interposición de una capa de tejido que contiene aire Ej. recubierto de seno costodiafragmatico. 3- SONIDO TIMPANICO.- Se obtiene sobre zonas que contienen aire dentro de una víscera hueca. Las vibraciones son sencillas regulares con ausencia casi completa de sobre tonos armónicos. SONIDO CLARO O RESONANTE PULMONAR.- Se obtiene por la percusión del pulmón. Es fuerte resonante de baja tonalidad. SONIDO METALICO.- (resonancia anfórica). Se asemeja al timpánico como haciendo eco y tiene una calidad claramente metálica. V. AUSCULTACION Es la técnica que mediante la audición recoge ruidos normales o patológicos que se producen dentro del organismo. AUSCULTACION INMEDIATA O DIRECTA.- Es la aplicación directa de oído sobre la superficie del cuerpo subyacente como los pulmones. AUSCULTACION MEDIATA O INDIRECTA.- En ésta se escucha con un aparato llamado estetofonendoscopio en la que la campana sirve para escuchar sonidos graves y el diafragma para escuchar sonidos agudos subagudos. Auscultación con estetoscopio de Pinard.

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2.- HISTORIA CLÍNICA I. DEFINICIÓN. Es un documento médico legal que forma parte del expediente clínico, que refleja el resultado de la interacción del médico y el paciente constituyendo el método más eficiente y necesario para llegar a un diagnostico. II. UTILIDAD DE LA HISTORIA CLINICA. La historia clínica sirve para: < Realizar el seguimiento y la evolución del paciente < Como documento de enseñanza a médicos y estudiantes. < Para realizar investigación clínica. < Como documento medico – legal III. RELACION MEDICO PACIENTE. La Relación entre médico y paciente se desarrolla como un acto cerrado en el espacio y en el tiempo, un dialogo que comienza con una confidencia, por una confesión y prosigue con un examen y finaliza en la prescripción de un tratamiento. La Relación entre médico y paciente se desarrolla como un acto cerrado en el espacio y en el tiempo, un dialogo que comienza con una confidencia, por una confesión y prosigue con un examen y finaliza en la prescripción de un tratamiento. IV. INTERROGATORIO O ANAMNESIS. Es el primer acto médico que conduce al Diagnóstico. Una buena anamnésis representa la mitad del diagnostico. Para el diagnóstico una hora de cuidadosos interrogatorio vale más que diez horas de exploración. La Anamnésis es la base fundamental e insustituible del diagnostico”. V. PASOS PARA UNA BUENA ANAMNESIS. • Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. • Intervención de médico ante un paciente poco explicito. • Escuchar con atención e impasibilidad benévola. • Escuchar sin prisa, con detención • Hacer las preguntas con orden lógico y con lenguaje claro • Decidir que se le debe decir al enfermo • El médico debe dar siempre sensación de seguridad VI. MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL. 1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO A. Filiación O Perfil Del Paciente Nombre: Etiquetan la Historia Clínica Sexo: Los hombres viven menos que las mujeres, entre las causas mayor incidencia de enfermedades hereditarias, forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco,accidentes de trabajo. Edad: anotaremos la real o cronológica y entre paréntesis, la aparente. Cotejando ambas nos daremos cuenta si el sujeto lleva bien los años o está envejecido. En la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias MEDICINA

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(glomérulo nefritis, hepatitis, parotiditis, etc.). En la edad adulta las metabólica (diabetes, litiasis renal, litiasis biliar); y en la vejez los procesos vasculares atróficos y tumorales malignos. Ocupación: Enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del trabajo realizado, no es raro que el hombre adquiera una invalidez o incluso la muerte. Raza: Cada raza tiene sus características patológicas de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos. Estado Civil: La longevidad es uno de los aspectos que interviene de manera mucho más intensa en la evolución de la felicidad conyugal. Fuente de información: El paciente, un familiar, otros. Dirección: Servicio o sala: Cama: Fecha de Internación: Fecha de Historia Clínica: B. Motivo De Consulta O Internacion Con las palabras del paciente o las palabras de la persona que da información Ej. Dolor de cabeza, vómitos, fiebre, dolor de espalda. C. Historia De La Enfermedad Actual (RELATO DETALLADO DEL PROBLEMA ACTUAL DEL PACIENTE). • Inicio: súbito, insidioso • Evolución: (curso, de la enfermedad: progresivo, intermitente, insidioso) • Estado actual Preguntarse: - Estado de salud al comienzo de la Enfermedad actual. - Fecha y hora del comienzo de la enfermedad actual. - Que hacia el paciente cuando comenzó la enfermedad. - Descripción cronológica de la evolución de la Enfermedad actual. - Factores qué alivian o exacerban la enfermedad actual. • Ejemplo de Enfermedad Aguda: Paciente de 35 años de edad a horas 22 en forma repentina y sin causa aparente, luego de haber comido carne de cerdo, y haber tomado café presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho que se irradia hacia región escapular y hombro del mismo lado, la intensidad del dolor aumenta progresivamente, presentando además vómitos, fue atendido de Emergencia donde se le administró un antiespasmódico con lo que cedió el dolor durante toda la noche. Hoy por la mañana Juego de servirse en su desayuno un vaso de leche el dolor se vuelve a presentar con mayor intensidad, además de vómitos, en la últimas horas tiene alzas térmicas no cuantificadas. • Ejemplo de Enfermedad Crónica: Paciente con buen estado general hasta los 30 años edad a la que comienza a presentar dolor articular en extremidades superiores, rigidez matinal y aumento de la temperatura local, limitación MEDICINA

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de la movilidad de las articulaciones metacarpo, falanges proximales sé le diagnostica Artritis Reumática confirmada por exámenes complementarios, recibe tratamiento con ASA 3 gramos al día con lo que mejora por un año medio tiempo en el que permanece asintomático. Luego de éste periodo de remisión, el cuadro presenta exacerbaciones y va evolucionando desfavorablemente presentando deformación de los dedos con perdida de la movilidad y la fuerza y desviación cubital de los dedos de ambas manos. D. Antecedentes Personales No Patológicos • Procedencia: (zona chagásica) • Residencia actual y anterior: (hace cuanto tiempo) • Grado de escolaridad: • Idioma: • Hábitos higiénicos: • Deportes: • Vivienda: (agua, servicios alcantarillado, baño, luz, techo, piso, etc.) • Alimentación: (hidratos de carbono, proteína, vegetariana). • Religión: • Profesión u Ocupación actual y anterior: E. Antecedentes Sociales: • Tabaquismo: (número de cigarrillos al día, años que fuma, calidad) • Alcoholismo: (tiempo, frecuencia, cantidad, tipo, desde que edad bebe). • Otras toxicomanías. F. Antecedentes Personales Patológicos • Hospitalizaciones: • Cirugías: • Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: Hipertensión arterial, fiebre reumática, chagas, tuberculosis, glomérulonefritis, enfermedades vasculares, diabetes, gota, neuropatías, parasitosis, signo de Combe, otras. • Antecedentes traumáticos: • Antecedentes transfucionales: • Antecedentes de inmunizaciones: • Medicamentos que usa: nombre, dosis. • Alergias: G. Antecedentes Familiares: • Antecedentes intrafamiliares de hipertensión arterial, diabetes, convulsiones, tumores, alergias, etc. • Abuelos: maternos paternos: vivos o fallecidos (causas de muerte y enfermedades que padecen). • Padres: vivos, fallecidos. • Esposo (a): MEDICINA

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• Hijos: número, enfermedades que padecen; muertos, causas. • Otros familiares que convivan en la misma casa. H. Antecedentes Gineco – Obstétricos: • Menarca: • Ritmo Menstrual (Catamenia): • Fecha de la última menstruación (FUM): (amenorrea de lactancia) • Fecha del último parto (FUP): • Gesta: (embarazos) • Para: (partos normales) • Abortos: (espontáneos, provocados) • Cesáreas: (causa) • Planificación Familiar: (uso de anticonceptivos) • Otros: I. Antecedentes Perinatales: • Producto de número de embarazos: • Meses de gestación: • Parto eutócico ó distócico: • Llanto inmediato: • Medidas de reanimación: • Parto en domicilio o en hospital: J. Anamnésis Por Sistemas - Peso y variaciones. Variaciones del apetito - Estado de ánimo – Ritmo de sueño - Astenia y/o debilidad – Otros - Cambios de la temperatura corporal y/o sudoración - Aparato cardiovascular - Aparato Respiratorio - Aparato digestivo - Sistema Nervioso - Aparato osteomuscular - Metabólico - Hematológico 2. EXAMEN FISICO GENERAL • Signos vitales: Presión arterial Pulso Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Temperatura • Peso, Talla. MEDICINA

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Estado de salud aparente (Estado General): bueno, regular, malo, deficiente Edad aparente: Nivel de conciencia: Psiquismo: Actitud y decúbito: Facies: Biotipo: Estado de Nutrición: Hidratación: Movimientos anormales, marcha: Piel y Mucosas: Color, textura, lesiones dermatológicas Uñas, lecho ungueal Tejido celular subcutáneo Edemas: 3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Forma, tamaño, deformidades, hundimientos, cabellos, tipo de implantación, relación cráneo – cara. Cara: Simetría, mímica, frente, cejas. Ojos: Examen externo, párpados, movimientos oculares, globo ocular, - Agudeza visual, reflejos, tono de los globos oculares. - Esclerótica, coloración, cornea, transparencia, relación párpados-cornea. - Pupilas, tamaño, simetría, reflejos. Campimetría. Fondo de ojo. Oídos: Zona preauricular (articulacón temporo – maxilar, trago). - Pabellón aurícular, conducto auditivo externo, secreciones, agudeza auditiva. - Otoscopia (membrana timpánica). - Zona mastoidea., puntos dolorosos. Nariz: Pirámide nasal, forma tamaño, deformidades, desviaciones fosas nasales. Boca: Labios, comisuras labiales, mucosa oral, encías, dientes, paladar blando duro, lengua, suelo de la boca. Faringe: Amígdalas, úvula, reflejo faríngeo. Laringe: Voz, tono y timbre. Cuello: Inspección: Forma y volumen, posición, movilidad, piel, caras anterior, posterior y laterales. Ingurgitación yugular, latido carotideo. Palpación: músculos, adenomegalias, vasos del cuello. Glándula tiroides: tamaño, simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos. Laringe, y tiroidea, auscultación, maniobras. Tórax: Inspección: forma, tamaño, diámetros, deformidades, movilidad, simetría de movilidad,tipo general de respiración. • • • • • • • • • • • • •

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Palpación resistencia torácica, nódulos, tumoraciones, piel. Mamas: Inspección, forma, tamaño, contorno, piel, areola, pezones. Palpación por cuadrantes, del pezón. Pulmones: Inspección: frecuencia respiratoria, ritmos anómalos, expansibilidad torácica, tiraje, cornaje. Palpación: Amplexión y amplexación, maniobras, vibraciones vocales, fremitos, crepitaciones torácicas. Percusión normal y variaciones (directa e indirecta). Auscultación normal, ruidos adventicios, soplos, examen de la voz, examen de tos. Corazón: Inspección, examen del precordio: abombamientos y retracciones, pulsaciones normales, pulsaciones anormales. Palpación del ápex cardiaco, localización normal, desplazamientos anormales, extensión, intensidad, movilidad (de acuerdo al decúbito), frémito, choque valvular, roce pericárdico. Auscultación, áreas de auscultación, frecuencia, ritmo, primer ruido, segundo ruido, tercer ruido, cuarto ruido, intensidad, hiperfonesis, hipofonesis, desdoblamiento, estallido de abertura, galope, soplos, frote. Arterias: Inspección y palpación Forma, normal, tortuosidades. Palpación de pulsos arteriales periféricos (frecuencia, ritmo, intensidad, amplitud). Auscultación. Soplos arteriales. Venas: Inspección, turgencia, varices venosas Palpación, reflujo hepatoyugular. Auscultación. Fístula arteriovenosas. Abdomen: Inspección. Tipo de abdomen, protusiones, localizadas, piel, vellos circulación venosa superficial, contracciones visibles, movimientos respiratorios, cicatriz umbilical. Auscultación de Ruidos peristálticos, soplos, frotes, ruidos cardiacos fetales. Palpación superficial y profunda. Espesor de la pared, tensión de la pared, soluciones de continuidad, protuciones, sensibilidad, reflejos (cutáneo abdominales), maniobras, onda ascítica, témpano de hielo, dolor, puntos dolorosos, hernias, visceromegalias, peristaltisismo, ascitis, etc. Aparato Urinario: Inspección, Aumento de volumen localizado en región abdominal o lumbar, color de la piel. Palpación. De riñones, maniobras, puntos dolorosos ureterales, tumores vesicales. • Tacto rectal (palpación de próstata) • Tacto vaginal. Percusión. Puño percusión. Auscultación. Soplos vasculares. Genitales: MEDICINA

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Genitales femeninos: Inspección de genitales externos, región púbica, monte de Venus, labios mayores y menores, vestíbulo, uretra, himen. Periné Tacto vaginal. Palpación de ganglios inguinales. Genitales masculinos: Inspección.Vello pubiano, pene, tamaño, lesiones, prepucio, movilidad, meato urinario localizació. Palpación de ganglios inguinales, escroto. Testículos, tamaño consistencia, sensibilidad, epidídimo, cordón espermático, y próstata. Tamaño, consistencia movilidad Osteomuscular Examen general Postura y marcha • Articulación temporomaxilar Movimiento, palpación, evaluación de fuerza. • Columna Vertebral: Inspección, Alineación, desvíos patológicos, rectificación, movilidad. Palpación. Musculatura para vertebral, comprensión de las apófisiespinosas, puntos dolorosos, maniobras. Percusión, de apófisis, puntos dolorosos. Deformidades, incurvaciones, desviaciones, puntos dolorosos. Maniobras. Extremidades: (Óseo y muscular) • Inspección: Deformidades localizadas, deformidades segmentarías Deformidades generalizadas de hombro, codos, manos, muñecas,caderas, rodillas,pies y tobillos.. • Evaluación de rangos de movimientos, maniobra. • Deformidades específicas (genus). • Palpación. Crepitación, atrofias musculares, fuerza muscular. Examen de las articulaciones • Inspección, palpación • Tumefacción, examen de la piel, deformidades, (nódulos), movilidad activa. • Palpación. Temperatura, crepitación búsqueda de puntos dolorosos, fluctuación, nódulos yuxtaarticulares, subcutáneos, tumores movilidad pasiva actitud,aumento de volumen, impotencia funcional, crepitación, zonas dolorosas. Sistema Nervioso pares craneales: I -II – III – IV – V – VI – VII – VIII – IX – X – XI - XII 4. DIAGNOSTICOS 1. Anatómico 2. Etiológico 3. Funcional 4. Fisiopatológico 5. Sindromático 5. PRONOSTICO 6. FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS MEDICINA

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3.- EXAMEN FISICO GENERAL I. POSICION. Nos dará a conocer la posible patología del paciente. Por el decúbito, es la posición que adoptan los enfermos en la cama y puede ser: - Dorsal o supino - Ventral o prono - Lateral derecho e izquierdo Por ser: - Pasivo - Activo, cambio de posición Forzado, por patología como fractura de fémur Por la patología: Engatillada, en pacientes con meningitis bacteriana aguda, subaguda o prono que es la inflamación de la leptomeninge (piamadre y aracnoides). Cuclillas, se da en pacientes con tetralogía de Fallot (cardiopatía congénita cianógeno presente en niños con hipo desarrollo de estatura, acrofagia, dedos en palillo de tambor, cianosis y la posición de Escuatium y estos mueren por cuclillas anóxicas o hipoxicas), se caracteriza por cabalgamiento de la aorta, estenosis del infundibulo acromion, comunicación interventricular e hipertrofia de ventrículo derecho. Oposición u opistótomos, es el arqueamiento de la columna vertebral por contractura de los músculos paravertebrales, se presenta en el tétanos (enfermedad bacteriana donde se produce la liberación de potentes exoticidad como la tetanospasmidias y tetanosigmina que afecta al SNC) Plerostótomos, contractura del miembro superior derecho o izquierdo (Pleroctótomos der. o izq.) Y acercamiento al miembro inferior del mismo lado, se caracteriza por presentarse en el Tétanos, Emprotótomos, que es la presión de bola en el abdomen presente en el Tétanos. ¿Cuales son las posiciones que se da por el tétanos? 1. Opistótomos 2. Plerostótomos 3.Emprostótomos

Posición de plegaria de Mahometano, se presenta en pericarditis, tumores cardiacos (mixoma de aurícula izq.) y CA de páncreas. Ortopneica, esta sentado sobre el lecho de la cama, con falta de aire y esta ansioso. En esta posición el paciente puede respirar, se presenta en pacientes con fallas del ventrículo izquierdo, entonces cuando existe pleuresía (derramen pleural). II. BIOTIPO. El biotipo o habito constitucional, esta relacionado con las característica fenotípicas (por el medio) y genotípicos (hereditario). Kretschmer los clasifica en: Leptosómico (Don quijote de la mancha), donde predomina el diámetro longitudinal sobre al MEDICINA

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antero-posterior con un ángulo de Charpi alargado. Atlético (nosotros), con un ángulo de Charpi de 70 a 80º con desarrollo muscular adecuado, cintura estrecha. Pícnico (Sancho panza), sujeto bajo, donde predomina el diámetro antero-poterior al longitudinal con un ángulo de Charpi abierto. Displásico (mal conformado), como los eunucos (cuerpo cónico con atrofia testicular) puede ser gigante o normal e hipoplásico infantil. OTRAS CLASIFICACIONES POR EL FENOTIPO Sin Clasificar

Altos y largos

Normales

Gordos y pequeños

Sheldon

Ectomorgo

Mesomorfo

Endomorfo

Pende

Longilinio

Normolinio

Brevilinio

Restan

Cerebral

Respiratorio

Digestivo

Viola

Microesplacnico

Normoesplacnico

Megaloesplacnico

Rodríguez

Estenotipo

Normotipo

Euritipo

Deforme

Mixto

III. FACIES. Representada por los músculos de la piel: se denomina a la expresión o aspecto de la cara y los rasgos de la cabeza y cuello, que permite una impresión de conjunto y sin razonamiento alguno, reconocer determinadas enfermedades. • Compuestas y Descompuestas Por la expresión: Triste, melancólicas, eufórica, de mascara, etc. Por la enfermedad: Facies compuesta: cuando no existe alteraciones en la expresión facial. Facies Mitral, se presenta en pacientes con válvulopatia mitral, insuficiencia y estenosis mitral. Generalmente en mujeres con chapetas malares, labios cianóticos y cierto grado de emaciación secundario a una fiebre reumática. Ligera rubicundez y cianosis de pómulos, orejas, nariz labio y mentón, y palidez del resto de la cara. Facies Mongoloide, en pacientes con trisomia 21 con epicanto, retardo mental oligofrenicos, oreja puntiagudas y de implantación bajas. Se presenta en mujeres multíparas mayores a 35 años. Facies Leoninas, nariz achatada y plana, arcos superficiales prominentes. Se presenta en pcte con lepra y leucemia linfocítica crónica? Facies Hipotiroidea, se presenta en pctes con hipotiroidismo con un facie abotagado, un poco amarillo, ancha, alopecia de las cejas. Puede ser de tipo inmunológica (tiroiditis de Hashimoto), son intolerantes al frió, antipagos, de piel seca, cabello quebradizo, uñas grueso y tendencia a la bradicardia. Facies Hipertiroidea (asustado), con exoftalmos con retracción de los parpados superiores. Son MEDICINA

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vivaces, inquietos, piel delgada intolerancia al calor, hiperdefecaciones, uñas quebradizas y tendencia a las arritmia. Facies Hipocráticas o abdominales, pacientes con peritonitis y pacientes deshidratados graves. Facies Esclerodermicas, (muñeca) en pctes con esclerosis sistémica progresiva, no hay arrugas, labios delgados, nariz afilado y boca de pescado. Facies Inexpresiva (jugador de poker), en pacientes con sind. de Parkinson y Shejan. Facies Atróficas, presente en la enf. de Tacayasu Martorel o enf. sin pulso (una vasculitis de grandes vasos), con aumento del espacio interorbitario, sienes hundidas. Facies Adenoideas, en niños con adenoides en faringes, con boca entreabierta dificultad respiratoria. Facies Vultuosa, en neumonías febril de color roja con consolidación del espacio interalveolar. Facies Ansiosa. Facies Cianóticas. Coloración azulada mas notable en mejillas, nariz, lobulos de la orejas y labios Facies Palido patrimonio de cualquier anemia. Facies acromegalia: crecimiento de los huesos faciales, nariz gruesa y abultada, arcos superciliares prominentes, pragmatismo, macroglosia, labios turgentes grandes, dando una expresión general de tosquedad. IV. PESO. El peso esta relacionado con la nutrición, peso talla y desarrollo esquelético y puedo Clasificar en: Hipernutritivos, en sobrepeso o con obesidad. Hiponutritivos, delgado y caquéctico con desnutrición , alteraciones mentales, endocrinas por falta de ingesta de alimentos Normales .-Para esto debemos saber que el Índice de Masa Corporal es una medición indirecta que nos da un parámetro del peso de un sujeto, si es adecuado o no para el, con las siguientes zonas: Peso bajo

Normal

Sobrepeso Grado 1

Sobrepeso Grado 2

Obeso mórbida

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Esta se obtiene con la siguiente formula: IMC = Peso (kg)__ Talla (mts)2 V. COLORACIÓN DE LA PIEL. Cianosis, es la coloración azulada de piel y mucosas por aumento de hemoglobina reducida de >5g% en sangre periférica. Existen dos tipos: • Central, por procesos pulmonares (TB, otros) en labios narices orejas y extremidades. • Periférica, se presenta en miembros superiores e inferiores por enlentecimiento de la circulación a nivel de las regiones sacras presente en Henolem, Enf. y Sind. De Reynaud (vasoespasmo de arterial de pequeños calibres con cianosis, palidez e hiperemia), Insuficiencia cardíaca, procesos de flebitis, infecciosos. MEDICINA

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Ictericia, es la coloración amarillenta de piel y mucosa con un aumento de la bilirrubina total >2mg% que puede ser prehepática, hepática y posthepática. Debemos diferenciar de la pseudoictericia por pigmentación de carotenos y urocromos presente en papayas y jugo de zanahorias. Palidez, se presenta por disminución de los glóbulos rojo circulantes (anemia). Poliglobulia y eritrocitosis, que es la coloración roja de la piel, los que vivimos en la altura que somos presisponentes y pctes con fiebre. Alteraciones metacromáticas: • Cloasma gravídico, hiperpigmentación de melanocitos a nivel malar (mascara del embarazo) • Bestertilio, eritema en alas de mariposa del LUPUS ERITEMATOSO en la cara en puente de la nariz y regiones malares. • Enf. De Von Reclunhausen o Neurofibromatosis, sind. Neurocutaneo con TU del SNC y presencia de mancha de café con leche. Se encuentra el signo de Couden que es la presencia de efelides (pecas) en trayectos inguinales. • Enf. De Touch Heder o poliposis intestinal, manchas hiperpigmentadas en labios lengua carrillo de encias y polipos intestinales. • Enf. Addison, hipofunción de la glándula suprarrenal puede ser secundario a TB, son los falsos negros por una hiperpigmentación de la corteza suprarrenal. VI. SIGNOS VITALES. Pulso, es la manifestación periférica de la actividad cardiaca. Pulso acelerado es taquisficnico y reducido bradisficnico. Se toma en el canal radial, carotidio, femoral, poplíteo y pedio. Se deben observar la frecuencia, el ritmo (irregular o regular),intensidad, tensión, amplitud y dureza. Frecuencia cardíaca (FC), es la actividad del corazón. Normal de 60 a 90 lpm. Taquicardia, presente en pctes neurovegetativos o por enfermedades o ingesta de café o te. Bradicardia, en pctes con problemas neurológicos, Sx de hipertensión intracraneana, hidrocefalia, Fiebre Amarilla, DENGE y Fiebre tifoidea. Frecuencia respiratoria (FR), se observa el tipo de respiración: - Costal superior en mujeres - Abdominal en adultos - Abdominocostal en jóvenes y adolescentes Debemos saber el valor de referencia en: - RN es de 44 rpm - Hasta 5 años es de 26rpm - De 15-20 es de 20rpm - 20 a 25 de 18rpm - 25 a 30 de 16rpm - Mayor 40 de 18rpm Debemos observar si es: ✔ Batifmia, es el aumento de la profundidad de la respiración. ✔ Polimnia, es aumento de la profundidad y de la FR sin insuficiencia respiratoria. ✔ Apnea, sin respiración. MEDICINA

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✔ Disnea, dificultad par a respirar. ✔ Taquipnea, aumento de la FR. ✔ Bradipnea, disminución de la FR. RESPIRACIONES PATOLOGICAS Respiración de CHEYNE – STOKES, es la respiración periódica que aumentan de amplitud hasta un pico máximo y decrece donde procede una fase ruidosa, silenciosa con un periodo de apnea. Presente en pacientes con falla ventricular izquierda, traumas craneales y tumores cerebrales.

Respiración de BIOT, se caracteriza por periodos de apnea breves pero sucesivos. La respiración es regular tanto en la frecuencia y amplitud. Se presenta en pctes con meningitis.

Respiración de KUSSMAUL, o respiración acidótica, se caracteriza en pacientes con cetoacidosis diabética y con insuficiencia adrenal crónica.

Respiración paradójica, en pacientes con múltiples fracturas costales. Respiración suspirosa o teatral. Respiración Jadeante. Presión arterial (PA). Condiciones básicas del paciente: 1. . El paciente debe estar en un ambiente tranquilo 2. . Sentado 3. . Brazo ala altura del corazón 4. . brazalete en la parte superior del brazo 5. . palpar la arteria femoral Métodos a emplear: 1. Palpatorio o de Riva Rosee, se evidencia la presión sistólica. Se insufla el manguito hasta desaparecer el pulso y al desinsuflar notaremos el pulso. 2. Auscultatorio o de Korotkoff, se evidencia la presión sistólica y diastólica. 3. Osilométrico. MEDICINA

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Valores normales: Sistólica

Diastólica

Normal

< 120

< 80

Grado 1

120 - 139

80 - 89

Grado 2

140 - 159

90 - 99

Grado 3

> 160

> 100

La emergencia hipertensiva se divide en: Crisis, con un aumento de la PA con afectación de órgano blanco. Urgencia, con un aumento de la PA pero sin afección de órgano blanco. El PAM, se calcula con la formula PAM = PAd+ (Pas-PAd) / 3 Temperatura. Febrícula, es el aumento de la temperatura hasta 38ºC. Hiperpirexia, es el aumento de la temperatura mayor a 41ºC. Distermia, es la elevación de la temperatura corporal mayor a 38ºC de causa funcional. La temperatura Normal: Oral = 37.4ºC Axial = 37ºC Rectal = 37.8ºC Inguinal = 37.2ºC Tambien se toma en Conducto Auditivo Externo y la vagina. La fiebre esta producido por procesos FSP donde existe un elemento infeccioso, tumoral, enfermedades autoinmunes. Entre estas tenemos: Fiebre continua, donde las oscilaciones máximas y mínimas no sobrepasan 1ºC como en la Fiebre tifoidea y neumonía. Fiebre remitente, las oscilaciones mayor a 1ºC pero nunca alcanzan lo basal. Fiebre intermitente, oscilaciones intermitentes con un estado febril apirético en la leptospirosis, paludismo. Fiebre recurrente, es continua de 2-5 días seguido de un estado apirético. Fiebre en dromedario, o silla de montar en el periodo preparalitico de la poliomielitis. Fiebre en dromedario invertido, se caracteriza en la leptospirosis. Fiebre calamenial, antes del periodo menstrual. Fiebre de origen desconocido, mayor a 3 semanas. Fiebre hélica, característico de la TB que por la mañana es apirético y por la tarde hay fiebre. MEDICINA

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4.- SEMIOLOGIA DE LA PIEL Y ANEXOS I. INTRODUCCIÓN. Es el espejo de nuestro organismo. Se encuentra alterada no solo en afecciones de la piel sino también de órganos internos. El examen se realiza con los sentidos de la vista, y del tacto. Con la luz del día. Se examina toda la superficie del cuerpo, en un ambiente con temperatura adecuada. II. SÍNTOMAS, ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. En cualquier proceso patológico la exploración de la piel y las mucosas, es muy importante. El PRURITO, URTICARIA, son elementos para el diagnóstico no sólo de alteraciones dermatológicas sino también de muchas enfermedades sistémicas con expresión tegumentaria PRURITO: se asocia a IRC, colestasis, policitemia vera. Diabetes Mellitus tipo 1 o 2; Hipotiroidismo; Hipertiroidismo; Insuficiencia Renal Crónica; Lupus Eritematoso Sistémico; Utilización de medicamentos. III. DEBE INVESTIGARSE.  Coloración.  Continuidad e integridad.  Unidad.  Textura.  Grosor.  Temperatura.  Elasticidad.  Movilidad.  Turgencia.  Sensibilidad.  Lesiones. IV. MODIFICACIONES DEL COLOR. El color depende del grado de transparencia de la epidermis y dermis, cantidad, color de la sangre y presencia de los pigmentos. a) Palidez: Palidez Generalizada Transitoria, se observa por acción de influjo emocional; crisis hipertensiva; colapso o choque. Palidez Generalizada Persistente, es propia de las anemias graves; reumatismo cardiaco evolutivo; endocarditis maligna; valvulopatías aórticas con insuficiencia (cardiacos blancos de Lesegüe). b) Rubicundez, puede ser constitucional de la piel; hipervolemia pletórica (hipertensión roja); policitemia vera; etilismo crónico. c) Albinismo, es la carencia de la Melanina; Albinismo o Acromodermia.

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d) Cianosis, del Griego Kyanos = azul. Es la coloración azulada de la piel y las mucosas, puede ser local (periférica), o general (central). Con 1 g de Hb fija 1,34 ml de oxigeno. La sangre capilar = 2,61 g/dL de Hb reducida (umbral de cianosis), si sobrepasa este límite aparece cianosis. Por lo tanto la cianosis depende de la cantidad absoluta de HEMOGLOBINA REDUCIDA . Cianosis centrales: -Por disminución de la tensión de oxigeno del aire. -Por hipoventilación alveolar. -Por alteración de la permeabilidad del endotelio pulmonar o vascular. -Presencia de corto circuito venoso o arterial (CIA. CIV). -Presencia de corto circuito a nivel de pulmonar (V/Q). Cianosis periféricas: > La sangre circula con mucha lentitud y pierde mucho oxigeno. > Insuficiencia cardíaca congestiva. > Obstáculo en la circulación de retorno. > Trastornos vasomotores (enfermedad de Raynaud). Alteración de la hemoglobina: Metahemoglobinemia; cuando alcanza un 20% de la Hb total (normal 1-2%), tóxicos exógenos anilina, nitritos, etc. Alteraciones de la Hb. como la Hb. S, M. Cianosis mixta: Por doble mecanismo periférico y central, como en la ICC asociada a esclerosis pulmonar, o la ICC asociada a neumonía o atelectasia. Ictericia, es la coloración amarillenta de la piel, mucosa y esclerótica (BT por encima de 2 a 3 mg/dL), por impregnación de bilirrubina a los tejidos. Se debe diferenciarse de la pseudoictericia causada por: medicamentos como el ácido pícrico, trinitrotolueno y los carotenos. El tono amarillento se relaciona con el nivel de bilirrubina, la antigüedad y la causa de la ictericia. Se pueden presentar los siguientes tipos: ICTERICIA FLAVÍNICA: color amarillo claro (en las ictericias hemolíticas). ICTERICIA RUBÍNICA: color amarillo anaranjado (hepatitis viral). ICTERICIA VERDÍNICA: coloración amarillo verdosa (SIO). ICTERICIA MELÁNICA: color verde negruzco (ictericias obstructivas crónicas). ICTERICIA PREHEPATICA: aumento de BI, en las hemólisis sanguíneas. ICTERICIA HEPÁTICA: lesión del hepatocito, cirrosis hepatitis. ICTERICIA POSTHEPÁTICA: aumento de BD (litiasis, CA de vías biliares).

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V.ALTERACIONES PIGMENTARIAS DE LA PIEL. - Albinismo: falta congénita de pigmento cutáneo - Vitiligo: discromía, acromia blanca de bordes netos rodeada de hiperpigmentación, se debe al desplazamiento de la melanina hacia los bordes.

- Leucodermia: son manchas acrómicas, secuelas de heridas, quemaduras. A. HIPERPIGMENTACIÓN LOCALIZADA: Porfirio: es un desorden metabólico del metabolismo de las porfirinas, congénito o adquirido, con hiperpigmentación de zonas expuestas al sol.

Pelagra: hiperpigmentación parduzca en zonas expuestas al sol, por déficit de ácido nicotínico (niacina B3).

Síndrome De Peutz Jeghers: poliposis del intestino delgado y presencia de manchas melánicas en la boca. o Efélides o pecas. o Nevos: lunares. Cloasma gravídico.

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B. HIPERPIGMENTACIÓN GENERALIZADAS: Enfermedad De Addison: Insuficiencia cortico-suprarrenal primaria. Hemocromatosis: Trastorno del metabolismo del hierro, aumento del hierro circulante. VI. ALTERACIONES VASCULARES DE LA PIEL Eritema:, es la coloración rojiza de la piel por aumento de sangre en los capilares (hiperemia), desaparece a la vitropresión, es un elemento de la triada de Celso. Roseola, es un eritema en manchas lenticulares no confluentes. Eritrodermia, es un eritema difuso, persistente, se acompaña de edema, prurito, descamación e hipertermia.

Enfermedad Addison

Hemocromatosis

Eritema

Roseola

Eritrodermia

Telangiectasias, son manchas lineales por dilatación permanente de los capilares dérmicos, desaparecen con la vitropresión.

Púrpura, son manchas rojas o azuladas en piel o tejido celular subcutáneo, producidas por extravasación de sangre, son variables en el tamaño. NO desaparecen a la vitropresión.

Petequias, son hemorragias puntiformes del tamaño de una cabeza de alfiler. NO desaparecen a la vitropresión.

Vibices, son hemorragias lineales, se observan en los pliegues de flexión después de esfuerzos musculares. Es un derrame subcutáneo lineal de sangre. MEDICINA

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Equimosis, son lesiones amplias de bordes irregulares por extravasación de sangre. De 6 a 15 cm2 de superficie.

Hematoma, es una colección sanguínea localizada en la hipodermis o en el tejido conectivo intersticial.

A. LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL 1.- MANCHAS O MÁCULAS: Se caracterizan por un cambio de color circunscrito, que no forma relieve, ni depresión, ni modifica el espesor de la piel. Pueden ser vasculares (eritema, cianosis), hemorrágicas (púrpura), pigmentarias (hipercrómicas, acrómicas).

Mácula Amarillenta

Mácula Eritematosa

2.- PÁPULA: Es una elevación circunscrita, sólida, que mide entre 1 a 5 mm. Desaparecen sin dejar cicatriz, o bien deja una mancha hiperpigmentada. - Epidermis: verruga plana. Infiltración de la dermis: Pápula sifilítica. - Dermis y epidermis: Liquen rojo plano.

Psoriasis Liquen Rojo Plano 3.- TUBÉRCULO: Lesión redondeada, sólida, que asienta en la dermis y hace relieve. Mide entre 3 mm y 2 o más cm. Deja cicatriz. Ej. Lupus vulgar, forúnculo. MEDICINA

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4.- NÓDULO, NUDOSIDADES Y NUDOS: Son formaciones sólidas que asientan en la hipodermis. Al crecer invaden la dermis y epidermis haciendo relieve. Ej. eritema nudoso, gomas, micosis, tumores. El NÓDULO mide 5 mm de diámetro. La NUDOSIDAD mide 2 cm. El NUDO mide hasta 5 cm.

5.- TUMORES: Neo formaciones de forma y tamaño variables. Son sólidas y con tendencia a persistir o crecer indefinidamente.

6.- VESÍCULAS: Formaciones epidérmicas circunscritas que hacen relieve, cavidad tabicada con contenido líquido claro. Si su contenido es purulento se denominan vesiculoso pústulas. Miden entre 1 y 5 mm. Ej. Herpes, eccema, varicela. Dermatitis Varicela

7.- AMPOLLAS O FLICTENAS: Son elevaciones circunscritas de la epidermis. Amplio despegamiento no tabicado, que contienen líquido claro, hemorragia o purulento. Miden entre algunos milímetros y varios centímetros. Ej. Quemaduras de 2º grado y pénfigos.

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8.- PÚSTULAS: Son elevaciones circunscritas de la epidermis o dermis. Contenido purulento desde su origen, son rodeadas de un halo congestivo. Ej. Impétigo, ectima, viruela.

9.- ESCAMAS: Pueden ser lesiones primarias o secundarias. Están formadas por células córneas que se desprenden como láminas pequeñas (pitiriasis formes), medianos o grandes. Ej. eccema, psoriasis, eczemátides.

B. LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL 1.- COSTRAS: Son el resultado de la desecación de trasudados, exudados o sangre. Ej. costra melicérica del impétigo y la hemática de los epiteliomas.

2.- FISURAS O GRIETAS: Son soluciones de continuidad lineales, sin perdida de sustancia y de origen traumático en una piel de elasticidad disminuida.

3.- EXCORIACIONES: Pequeñas pérdidas de sustancia de origen traumático, limitadas a epidermis. Curan sin dejar cicatriz y se asocian a dermatosis pruriginosas.

4.- EROSIONES O EXULCERACIONES: Son perdidas de sustancia limitadas a la epidermis. Pero son secundarias a una ampolla, vesícula o pústula. MEDICINA

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5.- ULCERA: Perdida de sustancia que comprende epidermis y dermis en parte o en forma completa. Cura con cicatriz. Se debe describir: su topografía, tamaño, forma, bordes, contornos, profundidad, fondo, base de implantación, color, características de la secreción y sensibilidad.

6.- VEGETACIONES: Son masas lobuladas debidas a la proliferación de la dermis papilar, de consistencia blanda y rica en vasos capilares. Puede ser saliente, cónica, filiforme o en coliflor.

7.- ESCARA: Constituye una zona de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco de eliminación.

8.- CICATRIZ: Es un tejido fibroso que reemplaza al tejido lesionado. Produce deformación o limitación funcional por ser adherente y retráctil. Cicatrices queloides son hipertróficas, formando cordones salientes y duros.

9.- LIQUENIFICACIÓN: Es un engrosamiento de la piel (epidermis) formando placas, con exageración del reticulado normal y pigmentación. Son secundarias al rascado o al frote repetido.

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10. ATROFIA: Disminución del espesor y la consistencia de la piel en forma localizada o difusa. Ej. atrofia senil, estrías atrófica.

11.- ESCLEROSIS: Alteración dependiente de la hiperplasia del colágeno, caracterizado por un aumento de consistencia, pérdida de la maleabilidad y elasticidad de la piel. Se llama Esclerodermia cuando se localiza en la dermis. Hay retracción cutánea con atrofia de la epidermis. Cuando se localiza en los dedos se denomina Esclerodactilia.

VII. SEMIOLOGIA DEL EDEMA 1. Aumento del líquido intersticial del Tejido Celular Sub-Cutano. 2. Puede ser regional o generalizado. 3. Inicialmente el líquido retenido no se hace evidente en el examen clínico, hasta que alcanza a 5 litros. 4. Al principio el edema se acumula en zonas declives (pies y tobillos en bipedestación), y en región sacra (en decúbito dorsal). 5. La generalización a toda la superficie corporal, incluyendo a veces cavidades serosas se denomina ANASARCA. 6. Mediante la palpación se explora las características del edema: –Temperatura. –Sensibilidad. –Consistencia. –Signo de la FÓVEA. El signo de la FÓVEA se investiga presionando con un dedo sostenida mente contra un plano óseo.

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TIPOS DE EDEMA ASPECTO E INTENSIDAD

LOCALIZACIÓN E INICIACIÓN

OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS

EDEMA CARDIACO Piel lisa y brillante, fría, blanda, cianótica, con fóvea. Es progresivo, en relación con la IC, puede llegar a anasarca.

Extremidades inferiores y progresión Signos y síntomas de IC ascendente. Acción de la gravedad, es vespertino y postural.Se inicia en regiones alejadas del corazón, maleólos.

EDEMA NEFRÍTICO Blando y semiblando. Poco extenso

En tejido laxo. Se inicia en párpados, maleólos, producción lenta.

Discreta albuminuria, HAS, uremia.

EDEMA NEFRÓTICO Piel reluciente, lisa, frió, blando, como “manteca”, gran fóvea. Rápida extensión.

Generalizado. En cavidades serosas. Se inicia en párpados, cara, maleólos, manos y pies.

Proteinuria franca, intensa, HAS, sin uremia.

EDEMA CIRCULATORIO Compresión u obstrucción venosa. Cianótico, azulado. Intensidad según grado de compresión.

Localizado en la región comprometida. VCS: edema en esclavina (Cuello y parte superior de hombros).

Turgencia venosa. Circulación supletoria. Ascitis, cianosis local.

EDEMA CARDIACO

EDEMA RENAL

EDEMA CIRCULATORIO

EDEMA ALERGICO

EDEMA INFLAMATORIO

LINFEDEMA

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5.- SEMIOLOGÍA DE CABEZA-CARA LA CABEZA ESTA CONSTITUIDO POR: SEMIOLOGIA CRANEO SEMIOLOGIA CARA.- Rostro que abarca desde trigión (nacimiento del pelo) hasta mentón. - Cara propiamente desde la glabela hasta mentón. EXAMEN SEMIOLÓGICO DE LA CABEZA Utilizaremos: Para este tipo de examen se debe seguir los cuatro pasos siguientes: - Inspección. - Palpación. - Auscultación - ATM. - Percusión piezas dentarias y en patologías de cavidades paranasales. 2.- ESTUDIO DE LA CABEZA: A la derecha del paciente Se observara: posición y movimientos de la cabeza. la cabeza debe estar derecha e inmóvil (normal). Si se aprecia temblor de la cabeza es anormal. 1.- Postura Dada por el tono muscular de los músculos cervicales. Debe estar erguido y sin inclinaciones. Alteraciones Anteflexión.(Llevada hacia delante)Abscesos retrofaringeos, adenitis cervical, mal de Pott Retroflexión - (Llevada hacia atrás)-Espasmo de los músculos de la nuca (meningitis tétanos). Lateralidad – (inclinado a un lado)tortícolis muscular. 2.- Volumen Diámetro longitudinal de cabeza es > que la transversal: 5 : 3 -Dado por el desarrollo del SNC. -Mediación del perímetro cefálico: - Acordes la edad. Alteraciones +/- 2 DS. Normocefalia -> cabeza normal. Microcefalia -> cabeza chica -2 DS. Microcefalia.- Cráneo pequeño, como malformación congénita, en la craneoestenosis o Síndrome de Crouzur. Macrocefalia -> cabeza grande + 2 DS. Macrocefalia: Aumento global del tamaño cefálico: -Niños (raquitismo o hidrocefalia congénita) o (secundaria a trastornos en producción del LCR) -Adultos: acromegalia, rara (enfermedad ósea de Paget) MEDICINA

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3. – Forma CRÁNEO: - Dada por el desarrollo del SNC. - Por el crecimiento armónico de las fontanelas. - Índice Cefálico - relación entre el largo y el ancho del cráneo. IC = (ancho/largo) x 100 Mesocefalia.- cráneo normal IC = 75 - 80. Braquicefalia.- cráneo corto IC > 80. Por cierre temprano de la sutura occipital. diámetro transversal tiende a acercarse a lo longitudinal (pícnicos). Dólicocefalea.- cráneo largo IC < 75. diámetro longitudinal es el que aumenta (leptosómicos). Craneosinostosis.- alteración de la forma por el cierre prematuro de las suturas. CARA: Se debe de buscar: asimetría, movimientos involuntarios, alteraciones del color, presencia de edema y masas o tumoraciones ALTERACIONES: Diferentes variaciones en su coloración (Enfermedades): Palidez.- Perdida de la tonalidad rosada: diversos matices: Blancuzca Blanco yeso (albinismo) Blanco alabastro (shock hemorrágico agudo) Pálido ceniza (shock cardiogénico) Pálido lívido (estenosis mitral) Amarillez.- En ictericias, en sus cuatro tonalidades: Amarillo limón (ictericias hemolíticas) Rojiza (ictericias hepatocelulares) Verdosas u oliva (ictericias obstructivas) Parda o castaño oscura (ictericias melánicas) Rubicundez.- Orígenes fisiológicos o patológicos: Fisiológico : Eritema púdico y los bochornos cutáneos Patológicos: Síndromes febriles, enfermedad del suero y las infecciones de tipo eruptivo. Cianosis.- Coloración azul violáceo de los tegumentos. Dada por el crecimiento, desarrollo y función del hueso y órganos faciales: < Globo ocular. < Fosas Nasales. < Lengua. Indice Facial - cataloga el tipo de rostro. MEDICINA

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IF = (largo/ancho) x 100 Mesoprosopo.- cara normal IF = 97 - 104 Leptoprosopo.- cara alargada IF > 104 Europrosopo.- cara ancha IF < 97 4 - Movimientos Normalmente la cabeza presenta movimientos de: Flexión extensión y circunducción. En reposo no debe haber movimientos. Alteraciones: TICS.- Estereotipados, espasmódicos, repetidos a intervalos movimientos espasmódicos, repetitivos e involuntarios que afectan a un mismo grupo muscular. Signo de Muset.- movimientos rítmicos de la cabeza, sincrónicos con el pulso arterial. Se da por insuficiencia aórtica. Afirmación o negación, rítmicos con el pulso. -Arrítmicos desmesurados: Corea mayor o menor. -Raquitismo: movimientos de balanceo -Temblor: Parkinsoniano EXPLORACIÓN DE CABEZA Simetría Asimetría: causa,prominencias o depresiones, ubicación, se da por regiones como frontal, parietal, temporal. PALPACION – Tumoraciones y nódulos (quistes sebáceos, verrugas, neoplasias, etc.). – Hematomas, enfisema subcutáneo en la piel del cabello – Estado de las fontanelas – Ablandamiento de los huesos cráneos – Comprobación de puntos dolorosos. PERCUSION Tiene una escasa aplicación en el cráneo. Un sonido en olla de cascada pueda apreciarse: Fracturas de cráneo percutiendo todo su perímetro transversal. AUSCULTACION Esta se realiza en regiones mastoideas, eminencias frontales y sobre los globos oculares. En casos de aneurismas de las arterias cerebrales, es posible la auscultación de soplos MODIFICACIÓN DEL CRÁNEO Torricefália o cráneo en torre (frente alta y bóveda cilíndrica hacia arriba) Braquicefalia o cráneo corto Dolicocefalia o cráneo alargado hacia atrás MEDICINA

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Naticefália o cráneo natiforme ( Prominencia en las dos mitades de la frente separadas por un surco medio) Oxicefalia o bóveda crónica Acrocefália (cráneo alto y ancho, aplanado adelante y atrás) TAMAÑO DEL CRANEO De acuerdo con ella los cráneos se clasifican en: Euencefalos: Capacidad craneal normal (varones 1301: 1450 cm3, mujeres 1151: 1300 cm3) Aristencefálos: Con capacidad mayor Oligoencefalos: Con menor capacidad II : CUERO CABELLUDO: EL CABELLO HA SIDO CLASIFICADO EN TRES GRANDES GRUPOS: ➢ Cabello liso o leicótricos. ➢ Cabello ondulado o cimotricos. ➢ Cabello encrespado o ulotricos. - Debe ser regular. - Hay presencia de cabello: < Cantidad. < Implantación. < Distribución. < Color. Anormalidades de la piel del cabello tenemos: Seborrea.- Producción exagerada de sebo cutáneo Caspa o darto volante.- Descamación epidérmica Pediculosis capitis.- Dada por parasitosis, liendres o lesiones de piodermitis. Lipomas subcutáneos.- Formados por tejido adiposo normal. Cantidad del Cabello Normal (Entre los 16 a 45 años es de 375 a 800 pelos por Cm2, decrece con la edad) abundante o escasa: La exploración se llevara: mediante la palpación. Se separa el cabello: cicatrices, lesiones, quistes sebáceos, etc. Localización y tamaño. Si presenta o no seborrea Hipertricosis: Aumento en la cantidad de cabellos Consistencia: fino, grueso o normal. Cantidad: normal, escaso o abundante. Implantación: normal o fácilmente desprendible Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o graso COLOR DE CABELLO MEDICINA

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El cabello puede modificar su color: Avitaminosis B6, tiende a enrojecer Síndrome pluricarencial significa pelo rojo Enfermedad de Adisson Estas padecen a peculiaridades raciales o genéticas individuales, el blanco será en la canicie senil y por la falta de melanina (albinismo) Alteraciones: Alopecia Androgénica o calvicie.- caída irreversible del cabello. Es un fenómeno hormonal. Alopecia Areata.- caída patológica o transitoria del cabello. Ej: por el consumo de medicamentos quimioterápicos o inmunosupresores. Se cae el cabello de todo el cuerpo. III.-FRENTE. Zona entre la implantación del pelo y las cejas. Frente olímpica.- muy amplia y prominente. Típica en: - Raquitismo. - Sífilis congénita. - Hidrocefalia. Se debe inspeccionar la piel de la frente y las arrugas que en ella se producen: Borramiento de las arrugas de un lado de la frente con parálisis facial periférica. Anormalidades morfológicas: Variaciones por la constitución familiar: Microcefalia: Pequeña y hundida; Heredo sífilis: Amplia y prominente (raquitismo, existe hidrocefalia en niños: frente olímpica). Las arrugas de piel de la frente desaparecen (parálisis facial o parálisis de Bell), esclerosis sistémica (esclerodermia). •

Erupciones o ulceraciones, cicatrices.

•

Humedad, sudor, calor (fiebre), fría (shock), seca y áspera (mixedema).

•

Arañas o estrellas vasculares (insuficiencia hepática)

• Palpación y comprensión: puntos dolorosos en senos frontales (sinusitis frontal aguda). IV. APARATO VISUAL: Órgano par situado en la cavidad orbitaria.Constituido por: Aparato de protección: a) cejas b) Párpados. c) Aparato Lagrimal. Órgano de la visión: MEDICINA

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> Globo Ocular. > Nervio óptico a) Cejas: Agrupación pilosa con forma de arco de concavidad inferior. Formada por pelos gruesos y de implantación regular y uniforme. Entrecejo.- separación entre ambas cejas. Sinofridia.- unión de ambas cejas. Hipertricofidia.- cejas desordenada. Alopecia Ciliar.- pérdida de las cejas. b) Párpados: -Son velos musculo membranosos por delante del globo ocular. -Los párpados superiores son de mayor tamaño y tienen más movimiento. -Hendidura Palpebral (hendidura producida al entrar en contacto ambos párpados). Alteraciones: Edema.- alteración de la forma palpebral. Puede ser: -Bilateral. -Unilateral. Bleforocitis.- inflamación palpebral. Orzuelo.- inflamación aguda, estafilocócica, de las glán. de Moll

Chalazión.- engrosamiento inflamatorio crónico de las glándulas de Meibomio. Hematomas y equímosis.- por traumas. Ojo de "mapache''. Enfisema palpebral.- presencia de aire. Entropía.- inversión del borde palpebral.

Ectropía.- eversión del borde palmeral.

Lagoftalmia.- imposibilidad de ocluir los párpados por aumento de la hendidura palpebral.

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Ptosis.- caída del párpado superior, producto de una falla del nervio motor ocular común. Blefaroespasmo.- contracciones espasmódicas. Triquiasis.- desviación viciosa de la implantación de pestañas. Reflejo palpebral.- cierre involuntario de los parpados al rozar la córnea. Sirve para ver la indemnidad de los V y VII pares craneales. c) Aparato Lagrimal: - Responsable de la humectación del globo ocular por medio de las lagrimas. Constituido por: -Vías lagrimales. -Glándula lagrimal. Alteraciones: Xeroftalmia.- disminución del lagrimeo. Ej: Síndrome de Sjögren. Epífora.- aumento de las lágrimas por aumento de las lagrimeo (ej. Obstrucción del drenaje lagrimal) Dacriocistitis.- inflamación del aparato lagrimal. d) Globo Ocular: - Estructura más importante del aparato visual. - En su estudio hay que considerar: 1) Posición. 2) Ejes visuales. 3) Agudeza visual. 4) Campo. 5) Estructura anatómica. 1) Posición: La prominencia del globo ocular por delante del plano que constituye la base o entrada de la órbita, puede oscilar entre 8-10mm. Alteraciones - Enoftalmo.- globo ocular hundido. Puede ser: Bilateral: -Deshidratación. -Atrofia grasa orbitaria en estados caquécticos. Unilateral: -Fractura orbitaría interna por pérdida del soporte, de va hacia atrás. -Síndrome de Claude-Bernard-Horner, con enoftalmo, miosis, por alteración del sistema simpático cervical, pérdida del equilibrio con el parasimpático. -Exoftalmo.- globo ocular protruído. Bilateral: -Hípertiroidísmo con Bocio exoftálmico. -Enfermedad de Hand-Schüller-Christian. Unilateral: MEDICINA

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-Hemorragia -Enfisema -Infecciones -Tumores 2) Ejes visuales: Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente en el mismo sentido, manteniendo paralelismo entre sus ejes. Alteraciones: Estrabismo.- pérdida del paralelismo de los ejes visuales. Tipos: -Convergente, desviación hacia dentro. -Divergente, desviación hacia fuera. -Vertical, desviación hacia arriba o hacia abajo. Diplopia.- visión doble. Nistagmos.- temblor rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares. 3) Agudeza visual: Capacidad definidora de la retina para formar la imagen. Examen: - Optotipos. Tablas de Snellen. Es el típico. - Visión cuenta dedos. Alteraciones: Amaurosis.- pérdida total de la visión o ceguera. Puede ser uni o bilateral. Ambliopía.- disminución de la agudeza visual. Míopia.- alteración del globo ocular que permite ver bien de cerca pero mal de lejos. Hipermetropía.- alteración del globo ocular que permite ver bien de lejos pero mal cerca. Presbicia.- alteración de la musculatura que acomoda al cristalino, lo que permite ver bien de lejos pero mal de cerca. Es propio de personas mayores. Discromatopsia.- ceguera cromática parcial (daltonismo). Acromatopsia.- pérdida de la visión en colores. Se puede dar en ceguera nocturna. Fotopsias.- ver "estrellas" Fotofobia.- sensación desagradable de la luz. Puede desencadenar crisis convulsivas en epilécticos. 4). Campo visual: Representa los límites de la visión periférica o indirecta en la que interviene toda la retina, excepto la fóvea (campo muerto, es por donde entra el nervio óptico). Implica indemnidad de retina, vías ópticas y corteza visual. Alteraciones: Escotoma.- pérdida parcial localizada de la visión. Hemianopsia.- pérdida de 1/2 de campo visual. MEDICINA

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-Homónima.-Aquella en la que se afectan las dos mismas mitades del campo visual de ambos ojos. -Heterónima.- Aquella en la que se afectan los dos hemicampos nasales o temporales del campo visual. Cuadrianopsia.- pérdida de 1/4 del campo visual. 5) Estructuras Anatómicas: A. Conjuntiva, es una membrana transparente que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular, siempre está húmeda y bien irrigada. Comprende: -Conjuntiva palpebral: anemias palidez. -Conjuntiva bulbar: ictericia amarillenta. -Saco conjuntival: repliegue entre la palpebral y la bulbar. Alteraciones: Conjuntivitis.- inflamación conjuntival. Quimosis.- edema conjuntiva bulbar. Pterigeon.- Proliferación membranosa de la conjuntiva, de forma triangular, que invade la córnea. pliegue triangular de la mucosa que va desde el ángulo ocular córnea. B. Esclerótica, es la túnica que con la córnea forman la capa externa globo ocular. Se caracteriza por ser fuerte, opaca, elástica y levemente azulada. Alteraciones: Escleritis.- inflamación esclera. Color amarillo. - ictericia. Color azul.- osteogénesis, amelogénesis imperfecta. C.-Córnea, representa la parte transparente de la túnica fibrosa del globo ocular. Alteraciones: Queratitis.- inflamación de la córnea. Arco senil.- anillo grisáceo que rodea la cornea. Anillo de Keiser-Fleischer.- anillo verdoso en el limbo corneal. Se ve en la enfermedad de Wilson (alteración depósitos de Cu). Leucoma.- opacidad corneal. Es la cicatriz de una queratitis. D.- Iris, diafragma membranoso y pigmentado situado por detrás de la córnea, limita en su parte central una hendidura de forma circular; la pupila. Alteraciones Albinismo.- color azul rojizo. Iridociclitis.- inflamación del iris y cuerpo ciliar. Heterocromia.- iris de colores diferentes. Iriditis.- inflamación iris. E. – pupila, son redondas e iguales. Para su estudio considerar: a)Tamaño de 2-5mm de diámetro. Isocoria.- pupilas de igual tamaño. Anisocoria.- pupilas de tamaño desigual. MEDICINA

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Midriasis.- tamaño mayor a 5mm. Miosis.- tamaño menor a 5mm. b) Forma, deben ser redondeadas y regulares. Discoria.- forma irregular de las pupilas. c) Posición, la pupila centra al iris. Corectopia.- pupila descentrada. d) Color, son oscuras. Cataratas.- pupila blanquecina, opacificación del cristalino. Amarillo-verdoso.- gliomo de retina. Gris verdoso.- glaucoma (aumento presión intraocular) próximo. e) Movimiento, en forma normal la pupila se dilata y contrae (Iridonesis). Hippus.- exageración de iridonesis. Fijeza pupilar.- pupila fija. Propio de los ciegos. f) Reflejos. Automotor.- con luz, contracción pupilar. Concensual.- pupila no iluminada también se contrae. Acomodación.- paciente mira de lejos y luego de cerca, pupila se contrae. V. NARIZ 1. Forma, hay gran variedad de formas -> Etnias. Alteraciones: Arhina.- ausencia congénita de la nariz y también de todas las estructuras de la línea media. Fracturas.- rinodeformación. Limitación de entrada de aire. Nariz en silla de montar.- sífilis congénita. 2. Color, la piel qué recubre la nariz es similar a la del rostro Alteraciones: Rinofima.- alteración global de la piel nasal, color y aspecto frutillado. (Acné rosáceo). Rubicundez.- piel nasal eritematosa. Ejemplo: LES. 3. Secreciones, en forma normal produce mucus, el cual humedece el aire. Alteraciones: Rinorrea.- salida de otra secreción. Puede ser: -Serosa-acuosa. -Mucoso. -Pus. -LCR, por fractura a nivel de la fosa craneal anterior. 4.- Función Olfatoria, los trastornos olfatorios pueden ser considerados desde los puntos de vista cuantitativos y cualitativos. Cuantitativos: Hiposmia.- disminución de la capacidad olfatoria. Anosmia.- pérdida total de la capacidad olfatoria. Hiperosmia.- exacerbación de lo capacidad olfatoria. Característicos de mujeres embarazadas. MEDICINA

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Cualitativos: Cacosmia.- percepción de malos olores. Parosmía.- percepción errónea de un olor. 5.-Cavidad Paranasal. Constituyentes: -Seno maxilar. -Senos frontales. -Senos etmoidales. -Senos esfenoidales. Alteraciones: Sinusitis.- inflamación de la cavidad paranasal. Pansínusitis.- compromiso inflamatorio múltiple de las cavidades para-nasales. VI. OÍDOS: - Órgano receptor de las ondas. - Para su estudio debemos considerar: Oído externo a.- Pabellón auricular. b.- Conducto auditivo. c.- Tímpano. Oído medio. Corresponde a la caja del tímpano, en la que se encuentra la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), que transmite las vibraciones de la membrana del tímpano a la perilinfa de la rampa vestibular, por medio de la platina del estribo. Oído interno. Parte propiamente sensorial del oído. Consta de utrículo, con los conductos semicirculares, sáculo y caracol. El utrículo, sáculo y conductos semicirculares están relacionados con el sentido del equilibrio y el caracol con el de la audición. a. -Pabellón Auricular: Tamaño: Macrotia –> oreja grande. Microtia –> oreja chica. Alteraciones de forma y estructura: Traumas. Microsomías.- alteraciones congénitas. Tofos.- nódulos de ácido úrico –> GOTA. b. -Conducto Auditivo Externo: Se debe hacer una inspección visual y con otoscopio. Otitis - inflamación. Secreciones: Otorrágea.- salida de sangre. Otorráquea.- salida de LCR. MEDICINA

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Otorrea.- salida de otra secreción, corno pus, mucus, etc.

TIMPANO NORMAL

OTITIS MEDIA

c. -Audición: Ruidos asociados: Tinitus.- sonidos agudos. Acúfenos.- sonidos graves. Acusia.- sordera. Hipoacusia.- disminución de la capacidad auditiva. Hiperacusia.- exaltación molesta de agudeza auditiva.

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6.- SEMIOLOGIA DEL GLOBO OCULAR I. ANTECEDENTES. Edad: En niños: - Blefaritis - Queratoconjuntivitis (inflamación de la cornea y conjuntiva) En adultos - Tacreosistitis Trabajo: - Astenosia o vista cansada del soldador Color: Coloración azulada de la esclera por avitaminosis y deficiencia hierro. Enf. De Leber que es una neuritis óptica que la transmite las mujeres y la padecen,los hombres. Patologías. Triquinosis.Por la trichinella espiral con predilección de los músculo y a veces los del globo ocular. Insuficiencia Renal Crónica, con engrosamiento de la cornea. Fármacos Cloroquina, producido por depósitos cornéales y depósitos en la retina utilizado en el tratamiento del paludismo y artritis reumática. Anticonvulsionantes, como la citain-alantoina que produce nistagmos a nivel del globo acular. Clorcromatina, que produce pacificación del cristalino. II. ALTERACIONES DE LA VISION. • Miopía, visión lejana confusa. • Hipermetropia, visión cercana confusa. • Visión confusa a cualquier distancia, presente en pacientes diabéticos y glaucoma (aumento de la presión intraocular) • Microdesogfia, visualización de partículas brillantes. • Micropsia, visión de objetos pequeños • Macropsia, visión de objetos grandes. • Metamorfopsia, visión de objetos deformados. • Cromatopsia, vemos alrededor de las luces como arco iris. • Eritropsia, visión roja por hemorragia retiniana. • Xantopsia, visualización amarillenta en caso de pacientes diabéticos e intoxicación por monóxido de carbono. • Visión azulada, en pctes intoxicados por digitalices (digoxina) • Diplopía, visión doble. • Nictalopia, visión confusa en el prepuspulo. III. EXAMEN FISICO. A. CEJAS: - Alopecia total, sin cejas por Panhipopituitarismo, LUES, Lepra. MEDICINA

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- Alopecia parcial o signo de HERTOCHE, en hipotiroidismo o mixedema B. PARPADOS, pliegues elásticos débiles: Edema, puede ser: Bilateral, pensar en LES, sind. Nefrótico (hipersensibilidad Ag-Ac con eliminación de proteínas por el riñón), sind. Nefrítico (hipertensión, hematuria y edema), signo de Romaña (chagas), hipoproteinemia, amiloidosis (deposito de una sustancias Proteica de estructura fibrilar que produce des estructuración de los órganos a nivel renal) Unilateral, en abscesos, blefaritis y flemones. - Eccema. - Blefaritis, es la inflamación del borde ciliar causado por uso de cosméticos en las mujeres por; conjuntivitis y mala higiene del globo ocular. Además encontramos 2 glándulas; de Zeis y la de Moll. La inflamación aguda estafiloccica de estas se llama ORSUELO Chalazium, es la inflamación de las glándulas de meibomio, a vecés con obstrucción del conducto excretor formando el quiste meibomial. Extropión, eversión del parpado y borde ciliar hacia fuera. Entropión, eversión del parpado hacia dentro por triquiasis (pestañas en contacto con la cornea). C. PESTAÑAS. Belleza tísica, pestañas largas y aumentadas de cantidad en pctes con TB. Madariosis, ausencia total de las pestañas. Ej. Panhipopituitarismo y mixedema. Distriquiasis, más de dos hileras de pestañas. Triquiasis, contacto de las pestañas con la cornea. D. HENDIDURA PALPEBRAL, formada por los bordes de los párpados superior e inferior, la caruncula lagrimal y el pliegue semilunar: Exoftalmos, protrución de los globos oculares como en el hipertiroidismo. Retracción cónica del papado superior. Disminución de la hendidura palpebral, pensar en síndrome de BERNAR JONER (miosis monolateral, endoftalmia, disminución de la hendidura palpebral, lesión del simpático lateral). Hipertelorismo, son los ojos de conejo se halla con el índice de Romanus (cociente entre los bordes externos de las orbitas dividido entre los ángulos internos de los ojos que resulta igual a 100), mayor a 100 hablamos de hipertelorismo. E. GLOBO OCULAR, es un órgano que nos relaciona con el medio ambiente mediante la visualización de los objetos, colores. - La protrución normal es de 20 a 22mm. Alteraciones: Exoftalmos, pede ser Bilateral, por hipertiroidismo, sind. De Down, hipertensión arterial maligna, TU infraorbitarios y la enfermedad de HAND SHULLEN CRAISTIANS (exoftalmos, diabetes insípida y lesiones osteolítica) o ictiocitosis X. Unilatera, abscesos retroorbitarios y procesos neoformativos (TU). Enoftalmia, puede ser: MEDICINA

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Bilateral, en pctes deshidratados. Unilateral, en sind. De Vernard Homer. Buftalmia u ojos de buey. Anoftalmia, ausencia del globo ocular. La posición del globo ocular (GO). Alteraciones: Estrabismo: Convergente y divergente. Por causas no paralíticas del GO por anomalía de inserción de los músculos oculares y la paralítica por la inervación del 3er y 6to par craneal. Pruebas semiológicas. 1. Prueba de COVERTES o de la oclusión, consiste en invitar al pcte ver un haz luminoso a 30cm. Tapando con una mano un globo ocular, al retirar la mano normalmente la visión es recta. Si se desvía hacia fuera es convergente y hacia dentro es divergente. Nos sirve para el Dx. de estrabismo. 2. Prueba del reflejo pupilar, en niños hasta los dos años. Consiste proyección del haz luminoso al centro de la pupila a 30cm, si no cae y es excéntrico puede ser un estrabismo.

F. CONJUNTIVA, tenemos dos: - Cunjuntiva Bulvar, blanco del ojo - Cunjuntiva Tarsal, vemos la coloración y eversión del parpado. Alteraciones: Conjuntivitis, con síntomas objetivos (hiperemia conjuntival, presencia de secreción y edema conjuntival) y subjetivo (fotofobia, sensación de cuerpo extraño en el GO). Pinguecula, coloración amarillenta de la conjuntiva vulvar. Pterigium, membrana halada de aspecto triangular que se extiende de la conjuntiva vulvar hasta la cornea, es una carnosidad. Hemorragia conjuntival, por ruptura de los vasos subconjuntivales. Manchas de Bitot, manchas amarillentas de la conjuntiva vulvar por déficit de vit. “A”. G. CORNEA, mide de 10 - 12mm, de adelante atrás encontramos: • Epitelio anterior • Elástica anterior • Sustancia propia • Elástica posterior • Endotelio Alteraciones: Queratitis, inflamación de la cornea. Puede ser de tipo; Traumático, Inflamatorio y Trófico. Secuelas como; Nebulas, Maculas y Leucomas. Anillos de KAYSER y FLEISHER, son depósitos de cobre a nivel de la membrana de Desemet MEDICINA

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en la enf. De Willson. Queratitis por desecación, en pctes con parálisis facial por contacto directo con el aire y el globo ocular se va hacia atrás y arriba “SIGNO DE BELL”.? - Queratoconos, cornea conica - Megalocornea, >12mm. - Microcornea, 5mm. Puede ser por infecciones del SNC (meningitis aguda y crónica), adm. De atropina y TCE severos. Miosis, < 2mm. Puede ser: Bilateral, por agenesia del mus.Dilatador de la pupila, tabes dorsal de LUES “signo de LEYDEN” adm. De pilocarpina y pctes intoxicados con alcohol etilico. Anisocoria, desigualdad pupilar, una más grande y la otra más chica. Aparece en un 17% de la población normal. Puede ser por sinequia, pctes con patología cardiaca, digestiva y TCE. Eucorica, formas iguales y centrada. Policorea, más de dos pupilas. MEDICINA

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Pruebas semiológicas: 1- Reflejo fotomotor, consiste en la proyección de una luz sobre el ojo del pcte (entrar por el lado nasal) donde se contrae la pupila por la vía del retina, nervio óptico, mesencéfalos, esfínter pupilar y ganglio ciliar. 2. Reflejo consensual, consiste en la contracción del ojo no iluminado. 3. Reflejo de acomodación o convergencia, consiste en la aproximación de un objeto a 30cm y la pupila se contrae. Anomalías: Pupila de ARGIL ROBENSTONS, consiste en ausencia del reflejo fotomotor pero el reflejo de la acomodación esta conservado por lesión del mesencéfalo (núcleo de Edinwer) por tabes dorsal y diabetes. Signo de ADIE, la pupila esperesosa y. tónica Rigidez pupilar absoluta, por lesión del 3er par craneal. Hipus pupilar, o signo de LANDOLFI presente en pctes con Insuficiencia aortica con contracciones rítmicas o pulsátil de acuerdo al ritmo cardiaco (similar al signo de Muset que son movimientos pendulares de la cabeza). K. CRISTALINO. Es un lente biconvexo, actúa en la retracción del Globo Ocular. Alteraciones. Luxación del cristalino, fuera de sitio. Catarata, opacificación del cristalino y pueden ser: - Catarata Senil, ancianos. - Catarata. Endocrinas, diabetes y mixedema. - Catarata Profano, por corticoides con presencia de C. subcapsulares. Cataratas en; Esclerosis sistémica progresiva, la luxación del cristalino representa en el sind. De Marfan (aracnodactilia, dextraposición del corazón, luxación del cristalino, alteraciones de la columna vertebral e insuficiencia aortica).

L. FONDO DE OJO. Papila óptica, es la entrada del nervio óptica a la retina, es oval, mas pálido que la retina con una depresión “excavación fisiológica”. Vasos retinianos, se ve en la parte interna de la excavación, las arteria son mas pequeñas, brillantes y pulsátil mientras las venas son grandes. Maculas, de color rosado, se encuentra a 2cm de la papila. Retina, de color rojo granuloso aquí se puede evidenciar una retinitis diabética,pigmentada. En HAS la alteración retiniana según QUEIT son: Grado1; estrechez arteriolar generalizada o segmentada. Grado2; presencia de cruces arterio-venosos. MEDICINA

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Grado3; presencia de hemorragias o exudado Grado4; presencia de edema de papila y atrofia.

La Agudeza visual, es la capacidad de la retina para reconocer los objetos por la cartilla de SNELLEN. Los movimientos oculares están dados por los pares craneales: III, todos los músculos excepto el oblicuo superior y recto externo. IV, oblicuo superior. VI, recto externo. La parálisis se evidencia con movimientos de arriba-abajo y laterales con un objeto para encontrar el músculo lesionado.

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7.- EXAMEN DE LA BOCA TAMAÑO excesivo (macrostomía; congénita ) exiguo ( microstomía; congénita o adquirida) esclerodermia generalizada I. LABIOS. a) OCLUSIÓN DE LOS LABIOS.- Es deficiente por: Macroqueilia, hipotonía muscular, en los que respiran por la boca, Pseudo bulbares y cuando su volumen es excesivo. Puede ser familiar o adquirida, postraumática, elefantiásica, posterisipelatosa, síndrome de Melkersson- Rosental (edema recurrente de cara y/o labios, parálisis facial periférica intermitente y lengua fisurada). Fisura del labio, labio hendido, leporino, mas frecuente en varones puede ser uni ó bilateral y está asociada a fisura alveolar o alveolo palatina total. Queilitis, Inflamación de la mucosa de los labios de causa carencial (actínica, sideropénica). Queilitis lácticia, por malos hábitos que corresponden al lamido continuo o el mordisqueo incesante de los labios Queilitis herpética o herpes labial, presencia de vesículas del tamaño de la cabeza de un alfiler en la zona de transición cutáneo mucosa que al romperse mana una secreción clara y al secarse forman costras amarillentas y a veces sangran. Queilitis angular o boqueras, las lesiones asientan a nivel de la comisura labial maceradas y con fisuras, dolorosas, dificultan la succión y el abrir la boca para hablar o comer, se debe a bajos niveles de hierro Tumores, pueden ser benignos (quistes, fibromas, miomas, etc. ). malignos como el cáncer epidermoide más frecuente en el labio inferior y en la zona de transición cutánea mucosa. MEDICINA

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b) ABERTURA DE LA BOCA.- es dificultosa por: Bridas cicatrízales, (quemaduras, heridas etc.). Anquilosis, de la articulación temporo maxilar. Trismo: causas locales: (flemón dentario o peri amigdalino, lesión mandibular, etc.,) generales como el tétanos, triquinosis, intoxicaciones estricnícas y por derivados de la fenotiacina, meningitis, etc. c) DIFICULTAD EN EL CIERRE DE LA BOCA EN: Luxación bilateral de la mandíbula, Parálisis bilateral Trigémino (diplejía masticatoria) d) LA ABERTURA BUCAL ES ASIMETRICA EN: Parálisis motora unilateral del trigémino ( monoplejía masticatoria), la barbilla y el mentones desvían hacia el lado enfermo. Parálisis facial Periferica la comisura se desvía y eleva en la lado sano (signo de Pitres), facies de fumador de pipa. PARÁLISIS FACIAL DE BELL: Signo de Bell: al intentar cerrar el ojo del lado afecto el globo ocular se desvía hacia arriba y hacia afuera, ocultando la pupila debajo del párpado. Signo del desnivel pupilar de Negro: al mirar hacia arriba la pupila del lado afecto queda más alta, es decir, las dos pupilas no quedan en el mismo plano horizontal. Signo de Dupuy Dutems y Cestan: al mirar hacia abajo, el párpado paralizado se eleva en vez de baja Signo de Pitres: forma de raqueta al enseñar los dientes. II. REGION PALATINA: - Anomalías Congénitas: - Paladar ojival (exostosis ósea en la unión de las suturas intermaxilar y palatomaxilar). - Paladar hendido. - Adquiridas: Ulceras sifilíticas (originadas de un goma), aftosas, granulociticas ( son necróticas, de color amarillo grisáceo). > Valorar el velo del paladar, los pilares, amígdalas y porción oral de la faringe > La úvula o campanilla puede ser bífida, corta o larga en exceso o edematosa en procesos inflamatorios. > Los pilares palatinos anteriores aparecen congestivos, de color rojo violáceo o escarlata en la amigdalitis crónica. MEDICINA

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III. MUCOSA ORAL. ESTOMATITIS, proceso inflamatorio de la mucosa oral sus síntomas son dolor mas o menos intensos que dificultan la masticación, salivación abundante( sialorrea) y rara vez sequedad bucal (xerostomia). ESTOMATITIS AFTOSA SIMPLE, presenta en márgenes de la lengua, labio inferior, surco gingivolabial, cara interior de los carrillos, paladar óseo una o varias ulceras del tamaño de una lenteja, de bordes netos con seudomenbranas amarillo grisáceo, halo eritematoso, dolorosas que duran 8 a 10 días sin dejar cicatriz. NOMA, CANCRUM ORIS O ESTOMATITIS GANGRENOSA, Es una infección gangrenosa aguda, en ocasiones fulminante, que afecta tejidos de la cavidad oral y cara puede presentar formación de membranas y zonas necróticas. La estomatitis va acompañada de infartos ganglionares regionales. PERIODONTITIS, existe dolor a la presión a nivel de la zona peri-apical. Pueden estar rojizas por GINGIVITIS SIMPLE o por procesos inflamatorios del alvéolo o la raíz del diente (piorrea). ESCORBUTO, déficit de vitamina C la encía es de color rojo azulado, tumefacta, reblandecida y sangran con facilidad. Las hemorragias de la encía también pueden presentar por déficit de vitamina K. Anomalías en la coloración de la mucosa: - Palidez en la anemia. - Rojo subido en la policitemia. - Roja cianótica en los procesos cianógenos. - En la enfermedad de addison suele haber manchas pardas de disposición asimétrica en la mucosa labial, así como en las encías y el paladar (boca de perro). - Manchas melanicas como pecas de distribución labial, periapical y digital en el Síndrome de Peutz-Jeghers. - Estomatitis oídica (Muguet) presenta velos extensos al principio blancos, luego amarillo parduscos. - Manchas de Koplik en el Sarampión, como salpicaduras de cal, tamaño no superior al de una cabeza de alfiler rodeadas de un cerco rubicundo situadas en la cara interna de ambas mejillas próximas al orificio del conducto de Stenon y porción yugal. IV. LENGUA Tamaño de la lengua: microglosía (lengua empequeñecida) se presenta en las glositis atrófica crónicas, esclerodermia. macroglosía (grande) como en el edema angioneurotico, picaduras de insectos, etc. Su aumento crónico se encuentra en la acromegalia, mixedema, cretinismo, infiltraciones amiloideas. Alteraciones: Lengua Saburral. deposito de células epiteliales exfoliadas y amasadas con saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos. Frecuente después de dormir con la boca abierta, ingesta alcohólica excesiva, fumadores, (la saburra unilateral ha sido señalada en la parálisis del XII par). Lengua barnizada Sin papilas linguales no hay saburra por lo tanto la lengua glosítica y de papila aparece lisa y brillante. MEDICINA

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Frenillo corto (lengua fixata, anquiloglosia) frenillo lingual reducido o hipertrofiado existe limitación de la movilidad de la lengua, existe dificultad para pronuncia sonidos labiales y sibilantes. Acrobatismo lingual. Ausencia de frenillo, longitud excesiva de la lengua con una movilidad anormal su punta al doblarse puede penetrar en la faringe y obturar la abertura superior de la faringe. Lengua seca. Causas como: > En la deshidratación (Diabetes mellitus, diarrea). > Toxemia grave > Respiración bucal o taquipneica > Uso de fármacos como la Atropina, clorpromacina Lengua Escrotal Lengua con fisuras, con surcos profundos epitelizados y exentos de papilas con aspecto de la piel del escroto arrugada por la contracción del músculo largos. Lengua geográfica (glositis migratoria benigna, erupción migratoria de la lengua). Las papilas filiformes desaparecen, se forma manchas ovales, zonas lisas. de color bermellón asemejan un mapa, puede ser inocua o presentarse en procesos inflamatorios crónicos cuando se asocia a edemas. Cuando estas zonas se ubican de preferencia en la punta y los bordes de la lengua se denomina lengua marginata.

Lengua Saburral

Lengua barnizada

Frenillo corto

Acrobatismo lingual

Lengua seca.

Lengua Escrotal

Lengua geográfica

Lengua foliácea. con un surco longitudinal mediano y surcos secundarios dispuestos oblicuamente con relación al primero. Lengua pilosa negra. aspecto de pelo de perro humedecido por la presencia de papilas filiformes muy largas queratinizadas y negruscas provoca leves molestias como sequedad, mal sabor de la boca y halitosis. Lengua atrófica simple. lengua empequeñecida y aplanada guardando en sus bordes las huellas de los dientes (signo de la tapacorona). indica una deficiencia nutritiva. Se presenta como un signo más en la anemia ferropénica, gastrectomizados, pelagra, falta de riboflavina, tratamientos prolongados con antibióticos, poliomielitis, etc. Glositis aguda profunda infiltración limitada o difusa debida a traumatismo directo, picadura de insectos, quemadura, procesos sépticos vecinos (faringe, laringe, dientes, etc.) la lengua aparece muy tumefacta dificultando la fonación, deglución e incluso respirar, casi inmóvil y muy dolorosa. La sialorrea es abundante. Pueden formarse abscesos. Lengua escarlatinosa, Alargada y muy roja en el borde y la punta con intensa saburra blanquecina, la saburra se desprende adelante hacia atrás la lengua adquirirá aspecto típico destacando las papilas muy hinchadas cobre fondo rojo subido (lengua aframbuesada o de gato). Glositis intersticial crónica. La lengua aparece gruesa, indurada y lobulada (lengua MEDICINA

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encordelada). La mucosa está de papilada con zonas rojas y otras blanquecinas. Se observa en la sífilis. Lengua tifoidica. Se caracteriza por una gruesa capa de saburra parduzca fuliginosa con punta y bordes rubicundos; en casos adquiere aspecto tostado, seco con resquebrajaduras (lengua tostada). V. SUELO DE LA BOCA Su examen debe seguir siempre al de la lengua se facilita invitando a que levante ésta hasta tocar el paladar. Se completa con la palpación que puede ser intrabucal con un dedo o bien combinada con la extrabucal. Alteraciones: La angina de Ludwing , es la inflamación del suelo de la boca secuela de la supuración de la glándula submaxilar. El edema comprime la lengua contra el paladar dificultando la deglución y fonación, el aliento es muy fétido y el estado general muy afectado. Ránula. Formación quistica congénita que se aloja en el espacio comprendido entre el frenillo de la lengua y región mentoniana de la mandíbula. Cuando su tamaño alcanza cierto volumen dificulta el comer y el hablar.

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8.- SEMIOLOGIA DEL CUELLO LÍMITES: SUPERIOR: La línea que une la protuberancia occipital externa, el surco transversal de la nuca, la apófisis mastoides, el surco subauricular y los bordes posterior e inferior del maxilar inferior. INFERIOR: La horquilla esternal, la clavícula, y una línea que une el vértice del acromion con la apófisis de la 7ma vértebra cervical. - Longitud (8 cm hombre y 7 cm mujer) - Forma cilíndrica. DOLOR: Según el órgano afectado (glándula tiroides, laringe, faringe, esófago cervical y ganglios cervicales). DISNEA: Tiraje supraclavicular, supraesternal. DISFONIA: Cambios de la voz o alteración de la voz con modificación del timbre o de la intensidad. Puede deberse a una alteración en los pliegues vocales, a una modificación en las cavidades de resonancia o a una alteración en la adaptación y coordinación de los distintos órganos implicados en la producción de la voz. DISFAGIA: Dificultad para deglutir o tragar alimentos, provocada por la obstrucción mecánica del esófago (tumores, cuerpo extraño, esofagitis, etc.) I. MÉTODOS DE EXAMEN: • Inspección (en la proyección anterior, lateral y posterior). • Palpación (de frente, lateralmente o por detrás). • Percusión (de poco valor). • Auscultación (obstrucciones de grandes arterias, etc.). • Radiología simple o contrastada. • TAC para laringe y tráquea. • Angiografía para la carótida. • Centellografía para tiroides y ganglios. • Punción biopsia. • Biopsia quirúrgica. II. INSPECCIÓN: FORMA Y VOLUMEN: - Es grueso y corto en los pícnicos, brevilineos o megaloesplácnicos. - Es corto también en el SINDROME DE KLIPPEL-FEIL. - Engrosado en el HIPOTIROIDISMO. - Es delgado y largo en los longilineos o microesplácnicos. A nivel de piel se encuentran todas las lesiones primarias y secundarias. ESCROFULODERMIA, Secuelas de tuberculosis ganglionar. - Adenitis tuberculosa ESCROFULA se forman abscesos y fístulas. - Cuello de STOKES: Edema, IY, y rubicundez cianótica, se halla en el síndrome mediastinal anterior y en el síndrome de la vena cava superior. - Cuello de Madelung: Acumulación de tejido adiposo en el cuello. MEDICINA

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ESPINA BÍFIDA: > Meningocele : Procidencia de meninges. > Meningomielocele: Salida de meninges y médula. > Adenomegalias: Aumento de volumen de los ganglios. > Bocio: Aumento de la tiroides - Lipomas del cuello, quistes. - Tumores vasculares: Tumor del cuerpo carotídeo, aneurisma carotídeo. DANZA ARTERIAL; pulsación arterial visible y amplia de la carótida, o PULSO DE CORRIGAN. SIGNO DE MUSSET: movimiento sincrónico de la cabeza con el pulso arterial. - Visibilidad del latido de las arterias subclavias: esclerosis arterial. - Visibilidad del latido de la aorta en la fosa supraesternal: además de palpable: se presenta en la Aortoesclerosis. INGURGITACIÓN YUGULAR: la yugular externa se observa distendida y tensa, de importancia en el examen cardiovascular. PULSO VENOSO YUGULAR: - Está dado por la yugular interna, la que no es visible. - Si es visible: suave difuso, ondulante, no palpable. - Refleja los cambios de presión de la AD, e indirectamente la dinámica de retorno venoso al corazón derecho. - Se identifican 2 ondas positivas (“a” y “v”) y 2 depresiones (“x”, “y”). a = contracción AD, predomina sobre la anda v. x = relajación de la AD (colapso venoso sistólico). v = rama ascendente llenado pasivo de la AD, rama descendente vaciamiento pasivo de la AD. y = vaciamiento de la AD (colapso venoso diastólico).

POSICIÓN: TORTÍCOLIS: son estados de “torción del cuello” por alteración del ECM y del trapecio. La irritación del nervio espinal accesorio puede producir tortícolis espasmódico. Otras: fracturas, espondilitis, artritis de columna cervical, asociados a espasmo muscular doloroso. III. PALPACIÓN: - Explorar. de los ganglios cervicales: - Las adenopatías del cuello pueden ser: § Localizadas. § Unilaterales, bilaterales. § Generalizadas MEDICINA

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Es práctico seguir la clasificación y orden de exploración de BAILEY. 1.- Submentoniano. 2.- Submaxilar. 3.- Yugular. 4.- Supraclavicular. 5.- Del triangulo posterior. 6.- Auricular posterior. 7.- Auricular anterior IV. AUSCULTACIÓN: En la carótida interna: cuando existe estenosis parcial, se produce un soplo sistólico. Ateroesclerosis de las carótidas. Auscultación de soplos irradiados procedentes de valvulopatías. V. EXAMEN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. exploración de los pares craneales IX, X, XI Y XII - Normalmente no es visible. - Es posible palpar como una masa suave y firme que se desplaza hacia arriba con la deglución. CARACTERISTICAS A EVALUAR: 1.- Tamaño. 2.- Superficie (liso o nodular). 3.- Consistencia. 4.- Dolor. 5.- Movilidad. 6.- Soplos. MANIOBRA DE QUERVAIN.- MANIOBRA DE LAHEY.MANIOBRA DE CRILE.-

MANIOBRA DE MARAÑON.En casos de bocio intratorácico. Al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrás, existe disnea y aumento de la congestión de la cara, aumento de la circulación colateral e IY, por que se estrecha el orificio superior del tórax. Algunos autores conocen esto como signo de Pemberton.

MANIOBRA DE PIZILLO.Útil en sujetos de cuello corto y obeso. Se lleva la cabeza del enfermo hacia atrás y apoyando el occipucio contra sus dos manos cruzadas, la tiroides se hace más ostensible.

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VI. EXPLORACIÓN DE LA TRAQUEA. Puede modificarse en su topografía, en su calibre, por las relaciones de vecindad que el árbol bronquial tiene en especial con la aorta. Pueden existir desviaciones laterales de la traquea. Su calibre es establecido por la radiografía simple y la tomografía. Signo de OLIVER: Al tomar el cartílago cricoides entre los dedos pulgar e índice y elevarlo, se aprecia un tironeo rítmico coincidente con cada contracción cardíaca. Signo de CARDARELLI: Al llevar la traquea lateralmente hacia un lado y luego hacia el otro del cuello, se aprecian pulsaciones sincrónicas con el pulso. (Dilatación de la Aorta). VII. EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES “IX y X” Pares craneales IX (GLOSOFARINGEO) y X (NEUMOGASTRICO). Relacionados íntimamente. Las fibras aferentes somáticas generales recogen la información del CAE. Función vegetativa. Controla la función de la glándula parótida. Las fibras viscerales generales llevan información gustativa de la parte posterior de la lengua, la sensibilidad de la amígdala, faringe, laringe, esófago, vísceras del tórax y del abdomen. EXPLORACIÓN: - Examen del velo del paladar. - Observar si existe asimetría, al hacer pronunciar la letra “A”. - Al hacer deglutir se observa si el cartílago tiroides asciende y desciende con cada movimiento. - Los reflejos faríngeos se exploran estimulando con el baja lenguas en ambos lados el velo del paladar. - Los reflejos oculocardiacos, se exploran presionando los globos oculares (normalmente se produce bradicardia). - Reflejo del seno carotideo: “estimulación refleja del neumogástrico”. EXISTEN TRES RESP: 1- De tipo vagal: la respuesta que domina es la bradicardia. 2-De tipo depresor: respuesta con hipotensión arterial. 3-De tipo cerebral: perdida del conocimiento y sincope. alteraciones: Parálisis unilateral: NO se mueve el hemipaladar correspondiente. NO hay reflejo faríngeo en el lado de la parálisis y no se mueve la cuerda vocal correspondiente produciéndose disfonía. Parálisis bilateral: El velo del paladar esta descendido, la úvula tiene un movimiento pendular producido por el aire de la respiración. NO hay reflejos faríngeos. VIII. EXPLORACIÓN DEL PAR CRANEAL “XI” ( Espinal). Tiene dos raíces. Bulbar (raíz interna) Espinal (raíz externa). Inerva la parte baja de la laringe. Los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. EXPLORACIÓN: - Función del esternocleidomastoídeo y trapecio. - Ver atrofias, caída del hombro, cambios en la escápula. - Motilidad: Haciendo levantar los hombros,mover la cabeza a ambos lados oponiendo resistencia MEDICINA

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ALTERACIONES: - Se acompañan de lesiones de los últimos pares craneales. - Exploración del par craneal XII (Hipogloso) IX. EXPLORACIÓN DEL PAR CRANEAL XII (hipogloso) Es esencialmente motor. Inerva los músculos de la lengua, músculos infrahioideos (geniohioideo). EXPLORACIÓN: - Se hace empujar el carrillo de cada lado con la lengua, oponiendo resistencia con los dedos del examinador. - Se observa atrofia y fasciculaciones. - La palpación de la lengua es de consistencia dura. ALTERACIONES: - Parálisis unilateral: La mitad correspondiente se atrofia, se arruga. A la protrusión se desvía al lado de la parálisis. - Parálisis bilateral: Se produce disartria, dificultad para la deglución y masticación.

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1.- SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO I I. IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS: a) RESPIRACIÓN PULMONAR: Conducción del aire hasta los alvéolos pulmonares (nariz, nasofaringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos, alvéolo). - Intercambio gaseoso del O2 con el CO2 en el alvéolo pulmonar: Hematosis. - Circulación pulmonar o pequeña circulación. - Circulación nutricia del árbol respiratorio - Contracción de los músculos de la respiración La respiración pulmonar comprende cuatro procesos: => Ventilación Pulmonar: Lleva el aire hasta los alvéolos y los distribuye. => Intercambio Gaseoso: Hematosis. =>Transporte de Gases en la Sangre: Interacción con el sistema circulatorio. =>Respiración Celular: Es la etapa final de todo el proceso.

- Tiene gran importancia en el aparato respiratorio. - El paciente debe sentirse libre de relatar sus quejas con sus propias palabras: “tos de perro”, “tos rebelde”, “cosquillas en la garganta”, “falta de aire”, etc.. - El médico debe adquirir la experiencia para distinguir qué quiere decir el paciente y qué le interesa escuchar y registrar. b) Grupo Étnico: - La raza negra y mulatos propenden más a la tuberculosis. - El Carcinoma broncopulmonar se observa más en la raza blanca. c) Sexo: - En el asma no es posible dar diferencias. - Los hombres propenden a las bronconeumopatías agudas, neumoconiosis y neumotórax MEDICINA

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espontáneo. - La mayoría de los carcinomas broncopulmonares inciden en los hombres. d) Edad: - Las Neumopatías agudas se observan en todas las edades. - Las Bronconeumonías se presentan más en la infancia y en la vejez. - La Neumonía: más en la edad adulta. - El Asma (las crisis asmáticas) se presenta entre los 10 y 30 años. - El Carcinoma broncopulmonar se presenta por encima de los 50 años. - La Tuberculosis: son más susceptibles lactantes y niños pequeños, adolescentes, adultos jóvenes, y en los últimos años. - El CPC se presenta a los 58 años. e) Ocupación.- La inhalación de gases nitrosos y clóricos pueden causar neumonitis químicas graves y con los años carcinoma broncopulmonar. - El polvo de metales como níquel, cromo, berilio, y otros causan fenómenos de irritación bronquial aguda. NEUMOCONIOSIS (pneumón = pulmón; konis = polvo): continua entrada de polvo en las vías respiratorias, que produce una fibrosis pulmonar linfoectásica. Pueden ser INORGÁNICOS como: - Silicosis (dióxido de sílice). - Asbestosis (asbesto). - Talcosis (talco). - Esquistosis (polvo de pizarra). - Antracosis (polvo de carbón). - Siderosis (metales ferrosos). Pueden ser ORGÁNICOS como: - Bisinosis (algodón), - Tabacosis (polvo de tabaco), - Bagazosis (polvo de caña de azúcar). f) Hábitos.- El fumar: laringitis uni o bilateral con edema de las cuerdas vocales, bronquitis espástica, existe una relación directa con el cáncer de pulmón. - El humo y el alquitrán del tabaco contienen numerosos carcinógenos, como arsénico, potasio radiactivo, níquel e hidrocarburos, de los cuales el 3-4 benzopireno es el más abundante. - La cantidad de tabaco que se fuma al día (más de 20 cigarrillos/día entraña un riesgo de padecer la enfermedad hasta 40 veces mayor que el de los no fumadores). - La cantidad consumida a lo largo de la vida (la incidencia se multiplica por 50 en relación con los no fumadores a partir de los 200.000 cigarrillos), g) Enfermedades anteriores.Enfermedades de la infancia: por ejemplo neumonías, bronconeumonías, tos ferina, etc., dejan secuelas como ser las bronquiectasias. MEDICINA

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- Diabetes mellitus. - Enfermedad de Hodgkin. - Esclerodermia sistémica. - Relación entre asma bronquial y parasitosis intestinal. - Cardiopatías. - Artritis reumática. - Uremia. - Neoplasia en otros órganos. h) Antecedentes familiares.- Tuberculosis pulmonar. - Cáncer broncopulmonar. - Asma bronquial, rinitis, - traqueitis, eccemas. II. SÍNTOMAS Y SIGNOS: a) Dolor.El pulmón y la pleura visceral no son sensibles al dolor, en cambio lo es la pleura parietal. Una lesión pulmonar es dolorosa sí: - Se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática. - Si alcanza la tráquea o grandes bronquios. - Espasmo vascular sobreañadido (Ej. TEP). -Como consecuencia de cambios en la relación de presión intrapulmonar e intrapleural. b) DOLOR TORÁCICO.➢ Aparición: si es brusca, violenta o insidiosa. ➢ Localización: fija o no. ➢ Intensidad: discreta, moderada o intensa. ➢ Propagación. ➢ Carácter: compresión, pinchazo, puñalada, etc. ➢ Duración. ➢ Horario y periodicidad. ➢ Modificaciones: factores que alivian o exacerban. ➢ Síntomas precedentes o acompañantes. Puede ser: PARIETAL, en piel, articulaciones costoesternales, costillas, músculos, pleura parietal. DE LA COLUMNA VERTEBRAL, en espondilosis, espondilitis, discopatías. NEUROLÓGICOS, en lesiones de médula espinal, lesiones del fascículo espinotalámico, etc. CARDIOVASCULARES, en angina de pecho,IAM, irritación pericárdica, enfermedad de la aorta. ESÓFAGO Y MEDIASTINO, en esofagitis, espasmos del esófago, tumores esofágicos, enfisema mediastinal. ABDOMINALES, en hernia de hiato, enfermedad ulcero péptica, enfermedades de la vesícula biliar, ángulo izquierdo del colón. MEDICINA

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ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Y PULMÓN: Traqueitis, traqueobronquitis: quemazón o dolor retroesternal. Pleuritis aguda: dolor brusco intenso en la región mamaria, o submamaria,del lado afectado, conocido como “punzada o punta de costado”, que aumenta con la inspiración. Desaparece al aparecer el derrame pleural. Neumotórax: se encuentra dolor de tipo pleural en el 64,5%, que se irradia hacia el cuello y hombro del mismo lado, de carácter terebrante y sensación de pesadez.

EN LA NEUMONÍA, el dolor tiene la agudeza propia de la puntada de costado: ATELECTASIA, es parecido al de la neumonía, es por la tracción del parénquima retraído que se ejerce sobre la pleura. CANCER PULMONAR, precede a la hemoptisis y sigue a la tos y expectoración, generalmente es tardío. TEP, es intenso y brusco, asociado a disnea progresiva.

NEURALGIA INTERCOSTAL, produce dolor torácico intenso, superficial, se agrava durante la noche y aumenta con las respiraciones profundas y el esfuerzo, existe hiperestesia cutánea y dolor a la presión. PUNTOS DE VALLEIX: El vertebral o apofisiario junto a la columna vertebral. El lateral en la mitad del espacio intercostal y El esternal junto al esternón. MEDICINA

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HERPES ZOSTER, viene del griego cinturón, erupción sobre una base eritematosa, a lo largo del nervio intercostal afectado, no sobrepasa la línea media esternal. FRACTURAS COSTALES: SÍNDROME DE TIETZE: - Tumefacción dolorosa de uno o varios cartílagos costales. - El 2do. cartílago se afecta más y a veces el 3º o 4º. - Predomina en la articulación condro–costal a veces en la condroesternal. SINDROME DE CYRIAX: - Deslizamiento o subluxación del extremo anterior del noveno cartílago costal. c) Disnea.Es el más impresionante desde el punto de vista subjetivo y el que más llama la atención objetivamente. - Etimológicamente significa respiración difícil. (dys = mal y pnea = respirar). - Disnea: Sensación consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. - Conciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio. - Se manifiesta por anomalías de los movimientos respiratorios, en frecuencia, amplitud, ritmo y duración de las fases inspiratoria y espiratoria. Se distingue de la disnea de origen cardíaco por: - Se intensifica con la sobrecarga física, pero apenas con los cambios de posición. - El enfermo puede dormir con una almohada. - No llega a ortopnea. La RESPIRACIÓN NORMAL esta asegurada por: > Los centros nerviosos y el nervio frénico. > La caja torácica. > La elasticidad pulmonar. > Permeabilidad de las vías aéreas. > Perfusión capilar. > La difusión alvéolo capilar. Respiración normal de 16 a 20 por minuto. Taquipnea: por encima de 20 respiraciones por minuto, con disminución de la amplitud. Polipnea: por encima de 20 respiración por minuto, con aumento de la amplitud. Bradipnea: por debajo de 16 respiraciones por minuto. Platipnea: disnea que aparece sentado y se alivia en decúbito dorsal, opuesto a la ortopnea. Disnea de esfuerzo: a pequeños, medianos y grandes esfuerzos. DISNEAS CON RESPIRACIÓN PERIÓDICA: RESPIRACIÓN DE CHEYNE – STOKES: Respiración periódica clásica, es una ciclopnea, con un periodo de apnea y luego respiraciones de amplitud creciente, que después se hace decreciente, hasta llegar nuevamente a apnea (de 10 a 40 segundos o más). Ej, traumas craneales, tumores cerebrales, insuficiente irrigación cerebral. Tiene cuatro fases: apnea, respiración creciente, hiperpnea máxima, y respiración decreciente.

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- Ciclopnea de Letamendi. - Afecciones vasculares esclerosas del cerebro. - IC izquierda por miocardioesclerosis. - Tumores, meningoencefalitis, hemorragia cerebral. RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: o gran respiración. Consiste en una inspiración amplia, profunda o ruidosa, seguida de una ligera pausa, y luego, de una espiración rápida y quejumbrosa. Ej, acidosis metabólica, intoxicación por salicilatos y por anilina

- Se presenta en casos de acidosis metabólica: - Cetoacidosis de la diabetes mellitus. - Insuficiencia renal crónica. - Enfermedad diarreica aguda con severa deshidratación. DISNEA O RESPIRACIÓN DE BIOT: meningítica, es de ritmo irregular, existe desigualdad en la amplitud y en los intervalos.

– Lesión del centro respiratorio: meningitis, tumores, hematoma extradural. RESPIRACIÓN PARADÓJICA Trastorno en el que una parte del pulmón se colapsa durante la inspiración y se expande durante la espiración. Habitualmente se asocia a un traumatismo torácico, como una herida torácica abierta o una lesión costal.

d) Tos.Es un síntomasigno inespecífico aparece en todas las afecciones del aparato respiratorio. - Es un reflejo defensivo (centro tusígeno bulbar, o núcleo del fascículo solitario). MEDICINA

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- Consiste en una espiración forzada, con la glotis cerrada al principio, que después, se abre expulsándose el aire a gran velocidad. El reflejo se inicia en la mucosa del aparato respiratorio, a través del X par. - Estimulo: inflamatorio, mecánico, químico y térmico. - Zonas sensitivas: laringe, cuerdas vocales, bifurcación de la tráquea, bronquios, hoja parietal de la pleura, mucosa de la base de la lengua. - El estímulo es conducido al bulbo, de donde se transmite por vía centrifuga a los músculos respiratorios que intervienen en la tos.

Se debe buscar en el interrogatorio las siguientes características: > Si es seca o productiva (características de la expectoración). > Su frecuencia: frecuente, continua o aislada o en quintas. > El timbre: ronca o bitonal. > La influencia provocada por el decúbito; tos posicional, Ej, en las bronquiectasias. > Si es dolorosa o se acompaña de otros síntomas, Ej tos emetizante (mortonismo). e) Expectoración.- Es la expulsión por la tos y fuera de las vías respiratorias de secreciones laríngeas, o traqueobronquiales, de exudaciones alveolares o productos de destrucción tisular. - El producto obtenido se llama Esputo. - La secreción bronquial normal (menor 100 ml /24 horas), no motiva expectoración al ser deglutida en forma inconsciente. (mayor 100 ml /24 horas broncorrea). En la expectoración interesa determinar: Momento del día: puede ser matutina, o durante todo el día, ser brusca y en gran cantidad o fraccionada en el día. Cantidad diaria: su abundancia hasta 500 ml y aspecto purulento sugieren una bronquitis crónica, una bronquiectasia o un absceso. Se realiza una curva de expectoración. Su recolección permite ver sus capas: - Superior espumosa (saliva). - Serosa. - Mucosa. - Purulenta en el fondo.

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Aspecto físico: Consistencia, forma y color:  Seroso: muy fluido y homogéneo.  Espumoso: esputo espumoso y asalmonado del edema pulmonar.  Mucoso: o mucoide como clara de huevo.  Mucopurulento: o amarillo verdoso.  Purulento: verdoso.  Fibrinoso: que se adhiere al fondo.  Hemoptoico: con estrías de sangre.  Numular: como un disco o moneda pequeña.  “En jalea de grosellas”: en algunos cánceres.  Herrumbroso: en la neumonía.  Gris negruzco: en la antracosis.  Membranas o pseudomembranosa: en el quiste hidatídico. f) Hemoptisis.Es la expulsión con la tos de sangre procedente de la porción del árbol respiratorio situado debajo de la glotis (sobre todo bronquio y pulmón). Las causas más frecuentes en nuestro medio son: Tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica y el carcinoma broncogénico. Clasificación: Se clasifica de acuerdo a la cantidad de sangre: Leve: entre los 15 a 20 ml /día. Moderada: menos de 600 ml/día. Grave o masiva: superior a 600 ml en 24-48 horas. Hemoptisis Amenazante: Es una hemoptisis grave que pone en peligro la vida del paciente. - Cumple con los siguientes criterios: sangrado superior a 20-30 ml/hora o superior a 600 ml / 24 horas, insuficiencia respiratoria, e inestabilidad hemodinámica. Causas: Infecciosas: Tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica, o aguda, neumonías, quiste hidatídico, bronquiectasias,. Neoplásicas: carcinoma broncogénico, metástasis pulmonares. Cardiovasculares: Infarto pulmonar, aneurisma de aorta, estenosis mitral, embolia pulmonar. Traumatismos torácicos. Síndrome de hemorragia alveolar: Enfermedad de Goodpasture, vasculitis, hemosiderosis pulmonar, diátesis hemorrágicas. Otras: Broncolitiasis, cuerpo extraño, endometriosis bronquial.

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HEMATEMESIS

Aspecto Sangre roja y rutilante

Sangre negruzca (poso de café).

Maniobra desencadenante Tos

Náuseas y vómitos

PH Alcalino

Ácido

Contenido Mezclado con macrófagos y neutrófilos

Con restos alimentarios

Esputo manchado con sangre durante varios días Presente

Ausente

Antecedentes Enfermedad respiratoria

Enfermedad digestiva

Asfixia Posible

Ausente

Melenas Ausente

Presente

Anemia aguda Rara

Frecuente

g) Vómica.-> Es la expulsión brusca y masiva por el árbol bronquial, de una cantidad grande de pus o líquido. -> Expulsión de líquido hidatídico: Hidaptisis. -> En bocanadas con violentos acceso de tos. -> Puede llegar a provocar sofocación y aún asfixia. -> Tiene aspecto homogéneo, y su eliminación va seguida del descenso de la temperatura, que asciende al acumularse (fiebre de retención). -> Pseudovómica: el producto se dispone en capas y la intensidad de la fiebre guarda relación con el volumen de expectoración (fiebre de secreción).

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2.- SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO II I. INSPECCIÓN - Debe ser ordenada. : Inspección somática general. - Luego sobre el tórax en reposo: Inspección estática. - Durante los movimientos respiratorios: Inspección dinámica. II. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL ACTITUD: - Tienen una finalidad antiálgica o buscan un alivio de la disnea. - En procesos conjuntivos (tuberculosis avanzada, cáncer, etc) llama la atención una flojedad general y andar cansino. - En decúbito lateral frecuente en los enfermos pleurales. Signo de Bosco: la contractura muscular refleja ocasiona la contorsión homolateral del tronco, con inclinación de la cabeza hacia el lado afecto. Pacientes con enfisema, con silicosis; buscan alivio después de un esfuerzo físico inclinando el tronco hacia delante y apoyándose en un soporte. En cavidades pulmonares con secreciones los enfermos buscan una posición que permita la acumulación de secreciones, evitando de este modo la tos. III. FACIES: a) Facies Adenoidea: La boca se mantiene entreabierta por la ocupación faríngea, durante el sueño. b) Facies Disneica: Angustia, susto, ojos muy abiertos y ventanas de la nariz dilatadas e inmóviles, cianosis, boca entreabierta, tiraje y utilización de musc. accesoria para la respiración. c) Facies Tuberculosa: Caquéctica, en ocasiones se presenta el llamado aspecto hético con palidez de la piel, cierta rubicundez de mejillas (a menudo con tinte cianótico) y ojos brillantes. d) Facies neumónica y bronconeumónica: Vultuosa congestionada, pero no cianótica, con alteo nasal. La región malar del lado afecto puede aparecer enrojecida por parálisis vasomotora refleja. Las conjuntivas se encuentran inyectadas. e) Facies Cianótica: Se observa en las bronconeumopatías crónicas, con enfisema y fallo cardiaco derecho. En su grado máximo constituye la cianosis “pizarrosa”, definida por Ayerza. f) Facies Mediastínica: existe estasis venosa a nivel de la vena cava superior, con edema de cara cuello, parte superior del tórax y ambos brazos ingurgitación de las venas yugulares (edema en esclavina). g) Facies Escrofulosa: a nivel de los ojos existe conjuntivitis con flictemas, con edema palpebral, secreción nasal purulenta, con eccema impetiginizado, cuello corto y engrosado por la tumefacción MEDICINA

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de los ganglios cervicales. OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA TÓXICA Y DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR: - Síndrome de hipertrofia dolorosa ósea, y de las partes blandas de las extremidades debidas a causas múltiples. - Los dedos en “palillo de tambor o hipocráticos” se presentan en neumopatías crónicas, bronquiectasias, neoplasias pulmonares, absceso pulmonar, corazón pulmonar crónico, cirrosis biliar.

IV. INSPECCIÓN ESTÁTICA.

Angulo esternal o de Louis: corresponde a la inserción del 2do cartílago costal en el esternón. Lóbulos y segmentos pulmonares:

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Líneas convencionales de la cara anterior, posterior y lateral del tórax:

Situación de los lóbulos con relación a las líneas convencionales:

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Inspección del Tórax

Tipos constitucionales del tórax: Pectus Excavatum Tórax en quilla de barco Pectus Carinatum

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Tórax Enfisematoso

Rosario Raquítico

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Tórax Piriforme

Signo de PITRES: desviación lateral del apéndice xifoides, se observa en la pleuresía con derrame, el abombamiento del tórax enfermo lo arrastra consigo. - En el cáncer broncógeno se aleja de la lesión por retracción del hemitórax enfermo y dilatación del sano (Signo de Pitres invertido o de NAVARRO)

V. INSPECCIÓN DINÁMICA: > Observamos los movimientos respiratorios en los que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. > Es un movimiento de expansión (inspiración) y de retracción (espiración), rítmico y fluido. > Representado por un 10 todo el tiempo: Inspiración 5, espiración 4 y la pausa que le sigue 1. Inspección del Tórax - Normalmente se observan dos tipos de respiración: Toracoabdominal en el sexo masculino y costal superior en el sexo femenino. - Trastorno del ritmo respiratorio: Cheyne Stokes, Biot y Kussmaul. - Tórax volante: Respiración paradójica.

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3.- SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO III I. PALPACIÓN. Nos proporciona datos sobre: ✔ Partes blandas y caja torácica ✔ Ganglios del cuello, axilas y tórax. ✔ Movimientos respiratorios. ✔ Frémito pectoral o vocal. ✔ Elasticidad pulmonar. ✔ Frémitos laringotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural. ✔ Fluctuación torácica. ✔ Laringe y tráquea. Se busca dolor a la palpación en el tórax. La palpación de las fosas supra e infraclavicular es dolorosa en los procesos apicales de la TUBERCULOSIS y TUMORALES. Se buscan los puntos de VALLEIX. Ostealgia costal y esternalgia: duelen a la presión digital o la percusión en casos de leucemia, anemia perniciosa, mieloma múltiple, tripanosomiasis (signo de Canaris). Síndrome de Tietze. Signo de Petruschky (o espinalgia), es el dolor provocado por la presión en las apófisis espinosas de la III a la VII dorsales (tuberculosis de los ganglios bronquiales, bronquitis agudas). Edema: - Como consecuencia de compresión de grandes vasos venosos. - Es duro. - Puede revelar la existencia de una supuración profunda, pleural o pulmonar y más raramente de los huesos. Enfisema subcutáneo: - La palpación suave con le pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación. - Indica la presencia de gas. - Se observa en los casos de neumotórax traumático, o espontáneo, heridas penetrantes de la traquea y en la gangrena de la pared. - Ganglios del CUELLO, AXILAS Y TÓRAX: Se debe precisar su número, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias. - Existen de 400 a 600 ganglios en el cuerpo, de los que 1/3 se encuentran en el cuello. 1.- Submentoniano. 2.- Submaxilar. 3.- Yugular. 4.- Supraclavicular. 5.- Del triangulo posterior. 6.- Auricular posterior. 7.- Auricular anterior

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Ganglio de Troisier o de Virchow: ubicado en la fosa supraclavicular izquierda.

ca. estomacal Ver La Elasticidad Torácica con expansión de los vértices pulmonares: Amplexión superior Amplexación superior Maniobra de Rouault

Ver la Movilidad de las regiones infraclaviculares:

Técnica de LOEWENBERG Técnica de HOOVER Ver la Expansión de las bases pulmonares: Amplexación inferior Amplexión inferior

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Vibraciones Vocales o Frémitos Torácicos - Frémito pectoral o vocal. - Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo. - Se percibe también durante la respiración (frémito brónquico y frémito pleural). Método de MONNERET. Método de MONNERET.

Método de GRANCHER.

Método de EICHHORST.

Las Vibraciones Vocales aumentan de intensidad en: - Parénquima pulmonar condensado, y sin aire (Ej. Neumonía en fase de hepatización, bronconeumonía seudolobular, tumores, procesos TB). - Estados patológicos con formación de cavidades abiertas a los bronquios (Ej. cavernas tuberculosas, dilataciones bronquiales, cuando estás no estén recubiertas por una capa gruesa pleural). -Cuando el pulmón subyacente está sometido a funcionamiento exagerado por suplencia funcional. Las Vibraciones Vocales disminuyen de intensidad en: >Lesiones de laringe, parálisis de cuerdas vocales, por el estímulo transmitido débil o nulo. > En la ocupación bronquial, cuerpo extraño, masa tumoral, compresión extrínseca, seudomenbranas, difteria, etc. >Perdida de la elasticidad de la caja torácica (Ej. En tórax senil, en el enfisema atrófico del viejo). >Interposición de un obstáculo entre el pulmón y la mano que palpa (Ej. Derrame pleural, neumotórax, adherencias pleurales, edema o enfisema subcutáneo, o exceso de TCSC). Frémitos Torácicos Frémitos: Laringotraqueal, Bronquial, Cavernoso y Pleural: El frémito cavernoso se produce por cavernas superficiales, de gran tamaño localizadas en el lóbulo superior. El frémito pleural: se encuentra en las pleuras secas. MEDICINA

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II. PERCUSIÓN. Técnicas: Digito digital de GERHARDT.

Ortopercusión de PESH.

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Directa de AUENBRUGGER.

Condiciones para la percusión: - No se puede explorar a más de 5 cm. de profundidad, procesos más allá de este límite (neumonía central, tumores, aneurismas) no producen cambios. - Lesiones de menos de 2 a 3 cm. y con líquido libre en la cavidad pleural cuyo volumen no exceda de 200 a 250 ml. no producen cambios. - El sonido que se obtiene en un tórax normal depende del lugar donde se aplica el dedo plesímetro. Cualidades del Sonido: Intensidad: - Amplitud del movimiento oscilatorio - Débil o fuerte. Altura o Tono: - Frecuencia de las vibraciones. - Altos o agudos y bajos o graves. Timbre: - Características del cuerpo sonoro. duración. Al percutir el pulmón se debe establecer: - Posición de los vértices y límite inferior de los pulmones, la porción del borde anterior del pulmón izquierdo. - Estado de los pulmones en relación al contenido de aire. - Presencia de obstáculo en la superficie del tórax (líquido pleural, engrosamiento de la pared). Al percutir los sonidos: > Sobre los pulmones se obtiene SONIDO CLARO PULMONAR. > Sobre el corazón e hígado MATIDEZ. > Y a nivel del espacio de Traube TIMPANISMO. > Intermedio, SUBMATE.

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Percusión de los Vértices (campos de KRÖNIG) Percusión Anterior

Percusión Posterior

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Matidez y Submatidez. La sonoridad a la percusión esta disminuida: –Cuando el pulmón aereado esta sustituido por medios densos. Todas las condensaciones del parénquima pulmonar. –Cuando se interpone un medio líquido o sólido. (Ver el cuadro de Derrame pleural) Curva parabólica de DAMOISEAU ELLIS.

Timpanismo. La sonoridad a la percusión esta aumentada en: - Enfisema atrófico y compensador (o vicariante que produce una resonancia Skódica). - Neumotórax espontáneo. - Caverna tuberculosa de más de 4 cm, cerca de la pared y unida por una franja de tejido pulmonar hepatizado, ruido de “olla cascada”.

III - AUSCULTACIÓN.

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Condiciones para una auscultación: -Deben ser lo bastante voluminosas (ley del volumen mínimo). -Que estén lo bastante superficiales (ley de la profundidad mínima). -Que estén en una región explorable (ley de la transmisión). Puntos de auscultación Anteriores Posteriores

Debe evaluarse: INTENSIDAD: Velocidad con que circula el aire y transmisión de la pared torácica. –Esta aumentada: en los niños (normal): Respiración pueril o suplementaria. Los dos tiempos se igualan. –Esta diminuida: en obesos y seniles. TONO: El ruido inspiratorio es de tono más alto que el ruido espiratorio. TIMBRE: Es un sonido dulce, blando, musical y suave. RITMO: La inspiración es más audible que la espiración. SIMETRIA: De iguales características acústicas en partes simétricas del pulmón. A nivel de la región escapulovertebral derecha la respiración es más fuerte, de un timbre bronquial más rudo. Se perciben los siguientes ruidos respiratorios: LARINGOTRAQUEAL: De tonalidad elevada, se percibe igual durante la inspiración y la espiración “ l “. Se ausculta a nivel de laringe, traquea, esternón y detrás en toda la columna vertebral, y parte interna de los espacios escapulo vertebrales. Es parecido a la pronunciación de la letra “G”. MURMULLO VESICULAR: Es un ruido alveolar. Es esencialmente un ruido inspiratorio, “ L “. 3:1. En la auscultación del tórax debemos darnos cuenta de: - Variaciones del murmullo vesicular (respiraciones anormales de Grancher). - Ruidos adventicios (estertores y soplos). - Transmisión anormal de la voz hablada o cuchicheada y ruidos producidos en la superficie del tórax.

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a) VARIACIÓN DEL MURMULLO VESICULAR Alteraciones en la Intensidad: Aumento del murmullo vesicular

Disminución del murmullo vesicular o abolición

Disneas centrógenas

Insuf. Resp.nasal (adenoides, pólipos)

Respiración suplementaria

Ocupación, angostamiento o destrucción del ALVEOLO (neumonía, bronconeumonía, cavernas, neumoconiosis, etc.) Aumento del obstáculo entre el pulmón y el oído (adherencias pleurales, derrame pleural, neumotórax). Menor velocidad del aire alveolar (esclerosis atrófica alveolar). Inmovilidad del tórax (neuralgia, pleurodinia). Deformidad del tórax (escoliosis, cifoescoliosis). Obliteración de un bronquio (neoplasia).

Alteraciones en el tono: –Respiración grave o baja. –Respiración aguda o alta. Alteraciones del timbre: –Respiración ruda: por congestión ligera del Alveolo (lesión congestiva o inflamatoria precoz alveolobronquial). Alteraciones del ritmo: –Inspiración acortada: (expansión anormal). –Espiración alargada: (enfisema, asma). –Respiración continúa. –Respiración a sacudidas. –Respiración en “rueda dentada”. b) RUIDOS ADVENTICIOS ESTERTORES PULMONARES, Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres. 1.- Estertores que se originan en traquea y bronquios: - RONCUS: en bronquios grandes o tráquea. - SIBILANTES: o piantes, en bronquios de pequeño tamaño. Traducen una estenosis parcial del árbol traqueo bronquial. Son mal llamados estertores secos. 2.- Estertores que se originan en bronquiolos terminales: ESTERTORES SUBCREPITANTES: Estertor húmedo. Comparadas a pequeñas vesículas removidas por el aire. Se percibe durante toda la fase respiratoria. Se modifican con la tos. Existen estertores subcrepitantes de pequeña, mediana y gran burbuja. 3.- Estertores que se originan en el alveolo: ESTERTORES CREPITANTES: Crepitaciones finas, breves e iguales. Son comparados al frote de un mechón de cabellos cerca de la oreja. - Señala la presencia de una ALVEOLITIS FIBRINOLEUCOCITARIA. MEDICINA

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- Es audible solo al final de la inspiración. 4.- Estertores que se originan en la pleura: - FROTES PLEURALES: Por el roce de las dos hojas pleurales, por un proceso inflamatorio. No se modifican con la tos, ni se propagan. Dan la sensación auditiva de pisar nieve, de doblar cuero nuevo, o rechinar zapatos. c) SOPLOS PULMONARES. -El ruido del soplo resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal -soplo glótico a través de un tejido pulmonar alterado tanto en sus condiciones físicas como en su conductividad sonora. Soplos Primarios o Autóctonos: - Obstáculo patológico a nivel de tráquea o bronquios. Soplos de estenosis traqueal o bronquial. - El prototipo es el soplo glótico normal o laringotraqueal. – ESTRIDOR solplo de carácter silbante. - CORNAJE. o huelfago de carácter corneo. Se persiben a distancia, se presentan en las 2 fases. No se propagan Soplos Secundarios, por Transmisión o Condensación: - Son propagados a distancia y transmitidos al oído, por medio de un tejido densificado y buen conductor (parénquima hepatizado). - SOPLO TUBÁRICO: Es la percepción del ruido laringo traqueal en áreas diferentes de las normales (Ej., neumonía, infarto pulmonar y TB). Se imita pronunciando en voz baja, de manera sucesiva las vocales a, e, o. El calibre de los bronquios debe ser superior a 3 mm. SOPLO CAVITARIO (O CAVERNOSO): No es más que un soplo tubárico modificado en su timbre e intensidad, por la presencia de tejido pulmonar condensado en su interior. Se debe a la resonancia de la cavidad. Puede imitarse respirando con los labios dispuestos en forma de “O”. SOPLO ANFÓRICO: Presenta resonancia metálica. Se imita soplando sobre el cuello estrecho de una ánfora. Se percibe en: neumotórax a tensión, cavernas pulmonares y en los derrames pleurales abundantes. SOPLO PLEURÍTICO: Soplo tubárico modificado, entre el foco de condensación pulmonar y el MEDICINA

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derrame pleural. Se imita pronunciando en voz baja la letra “E”. Preferentemente espiratorio. IV. AUSCULTACIÓN DE LA VOZ BRONCOFONÍA NORMAL. En un sujeto normal se percibe poco intensa, confusa, como un eco borroso, que no permite distinguir las sílabas. PECTORILOQUIA: Se reconoce con claridad las palabras. Parece como si le hablaran directamente al oído. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar. PECTORILOQUIA AFONA: La voz cuchicheada llega a nuestro oído articulada limpiamente. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar y en la pleuresía. Es valioso en el diagnostico de derrames pleurales pequeños. EGOFONIA: Disminución de la resonancia vocal “Voz de cabra o de polichinela”. Es la voz transmitida con un timbre nasal, TEMBLOROSA Y ENTRECORTADA, estridente, de tonalidad aguda. Se presenta casi exclusivamente en las pleuresías de magnitud moderada. (borde superior del derrame pleural). Corresponde al nivel superior del derrame.

VOZ ANFORICA: timbre metálico, gran cámara aérea, neumotórax a tensión RUIDOS DE SUSTITUCIÓN: Respiración soplante : inspiración vesicular normal con espiración alargada y bronquial. En casos de compresión alveolar y congestión incipiente. Respiración bronquial : tanto en la inspiración como en la espiración se escucha el ruido bronquial. En condensaciones del parénquima pulmonar. RUIDOS ADVENTICIOS •ESTERTOR SECUELA: Similar al estirar un pergamino arrugado •RUIDO DE BANDERA: por la agitación ejercida por la corriente de aire respiratorio sobre membranas móviles MEDICINA

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•RUIDO DE VALVULA: Abertura y cierre de una cavidad cuya comunicación con los bronquios esta cerrada. TINTINEO METALICO: Aparece en ambas fases respiratorias Datos a valorar: los ruidos respiratorios patológicos Los hallazgos patológicos pueden deberse a : • Modificaciones o Alteraciones del murmullo vesicular • Presencia de ruidos sobreañadidos (adventicios): Roncus. Sibilancias. Crepitantes .Sub Crepitantes Soplos • Transmisión anormal de la voz ALTERACIONES DEL MURMULLO VESICULAR Aumento de la intensidad: En ambos pulmones: por hiperventilación o respiración profunda. Disnea. Cuando es localizado: en partes sanas del parénquima pulmonar que suplen deficiencias de otras zonas lesionadas (del mismo o del otro pulmón). Disminución de la intensidad o ausencia: Obstáculos a nivel bronquial que dificultan o impiden el paso del aire a una zona del parénquima (tumores, granulomas, asma). Causas alveolares por disminución de la elasticidad, ocupación de los alvéolos (exudado, congestión) o colapso (atelectasia). Defectos de transmisión del sonido por interposición de líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax) RALES O ESTERTORES SECOS Estertor traqueal: Por las secreciones acumuladas en bronquios gruesos, tráquea, laringe. Roncus : sonido grave inspiratorio o espiratorio se origina en bronquios grandes y tráquea se modifican con la tos. Sibilancias : sonido agudo, piante, predominante espiratorio, pequeños bronquios, Asma, EPOC, Enfisema, Falla Cardíaca RALES O ESTERTORES HUMEDOS Estertores Subcrepitantes: Discontinuos, tonos bajos, Comparadas a pequeñas vesículas removidas por el aire. Se percibe durante toda la fase respiratoria. Se modifican con la tos. Existen estertores subcrepitantes de: pequeña, mediana y gran burbuja: se relaciona con el sitio de producción, causas, Hemóptisis, Neumonía, Bronquitis, Edema Agudo De Pulmón, TBC MEDICINA

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(vértices) RALES O ESTERTORES HUMEDOS Estertores Crepitantes: Origen alveolar, homogéneos, audible al fin de la inspiración. •Crepitaciones finas, breves e iguales. Son comparados al frote de un mechón de cabellos cerca de la oreja. •Señala la presencia de una ALVEOLITIS FIBRINOLEUCOCITARIA. •causas, neumonía, Edema agudo de pulmón, infarto de pulmón, “ en Abrojo ”: Fibrosis Pulmonar •NO SE MODIFICAN CON LA TOS RALES O ESTERTORES HUMEDOS Crujidos Se compara al ruido de agitar cascaras de nueces o resquebrajar madera muy seca, a la auscultación parecen constituidos por burbujas mas o menos grandes, irregulares, aparecen durante la inspiración y después de los esfuerzos de la tos. Se atribuye a una ulceración o caverna con secreción viscosa rodeado de parénquima condensado. Estertores Cavernosos Se producen en un bronquio de ciert0 tamaño (bronquiectasias) o en una cavidad, se asemejan a una burbuja gruesa y a veces tiene timbre metálico.

•

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4.- SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO IV I. SÍNDROMES CLÍNICOS: 1. SÍNDROME TOXICO INFECCIOSO: Presente en todas las patologías bronco pulmonares de etiología inflamatoria o infecciosa. El Síndrome Toxico Infeccioso Completo está integrado por: 1. Fiebre. 2. Diaforesis. 3. Astenia. 4. Anorexia. 5. Mialgias, artralgias. 6. Decaimiento general. 7. Pérdida de peso. El Síndrome Toxico Infeccioso Incompleto: • Se caracteriza por la ausencia de fiebre. El síndrome toxico infeccioso: • Puede ser agudo cuando es de una evolución máximo de 2 semanas. • Es crónico cuando va más allá de un mes de duración. 2. SINDROME BRONQUIAL: Este puede ser productivo o no productivo. Integrado por tos y expectoración. Está presente en todas las patologías de la vía aérea, y del parénquima pulmonar. 3. SÍND. DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Está conformado principalmente por la disnea. La disnea se acompaña de otros síntomas y signos como ser: cianosis, aleteo nasal, incremento del trabajo muscular respiratorio, utilización de músculos accesorios de la respiración, tiraje supraclavicular o supraesternal. Cuando es severa con una PaO2 por debajo de 35 mmHg, se pueden presentar síntomas y signos neurológicos. Requiere de una gasometría arterial para su confirmación y clasificación. 4. SÍNDROME DE SANGRADO: Puede ser de vías respiratorias altas, inferiores o del parénquima pulmonar. Se traducen por la presencia de hemoptoicos o hemoptisis. Debe diferenciarse de la hematemesis, epistaxis posterior, sangrada por varices de la base de la lengua y varices esofágicas. 5. SÍNDROME LARINGEO: El componente más importante es la disfonía, que puede estar acompañada de odinofagia y disfagia. Se clasifica en tres grados: I: Disfonía ronca. II: Disfonía bitonal. III: Disfonía áfona.

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II. SÍNDROMES FÍSICOS 1.- SÍNDROME DE CONDENSACIÓN: Tórax simétrico. Si se acompaña de dolor pleurítico, asimetría de tórax con INSPECCIÓN retracción del hemitórax afectado.

PALPACIÓN

Incremento de las V.V. Disminución de las excursiones respiratorias.

PERCUSIÓN

Matidez o submatidez en el área de la condensación.

AUSCULTACIÓN Condensación pulmonar completa: SOPLO TUBÁRICO y PECTORILOQUIA. Condensación incompleta: RESPIRACIÓN SOPLANTE.

2- SÍNDROME ATELECTÁSICO: Tórax asimétrico, con retracción del hemitórax del lado de la atelectasia. INSPECCIÓN Cuanto mayor es el compromiso pulmonar, mayor es la retracción.

PALPACIÓN

Abolición de las VV. Disminución de las excursiones respiratorias.

PERCUSIÓN

Matidez en las proyecciones de la atelectasia.

AUSCULTACIÓN ABOLICIÓN del murmullo vesicular.

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3- SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL AGUDO: Tórax asimétrico. Retracción del hemitórax afectado. Pleurostótomos. INSPECCIÓN PALPACIÓN

Disminución de las VV o normales. Disminución de las excursiones respiratorias

PERCUSIÓN

Puede ser normal o existir submatidez.

AUSCULTACIÓN Disminución del murmullo vesicular, roce o frote pleural o crujido de pleura.

4- SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL CRÓNICO (400 ml en adultos y 120 ml en niños): Tórax asimétrico, con abombamiento del hemitórax del lado del INSPECCIÓN derrame, desvió del apéndice xifoides hacia el lado contralateral.

PALPACIÓN

Abolición de las vibraciones vocales. Disminución de las excursiones respiratorias.

PERCUSIÓN

Matidez hídrica.

AUSCULTACIÓN Puede existir silencio respiratorio. SOPLO PLEURÍTICO, pectoriloquia áfona .

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egofonía y

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5. SÍNDROME DE NEUMOTÓRAX: INSPECCIÓN Tórax asimétrico, con abombamiento del hemitórax afectado, aumento de los espacios intercostales. PALPACIÓN

Abolición de las vibraciones vocales. Disminución de las excursiones respiratorias.

PERCUSIÓN

Incremento de la sonoridad pulmonar. Timpanismo en el neumotórax a tensión.

AUSCULTACIÓN

Silencio respiratorio o presencia de SOPLO ANFÓRICO.

6. SÍNDROME CAVITARIO: Es un síndrome de destrucción pulmonar con perdida de tejido parenquimatoso. Debe ser: de más de 4 cm de diámetro; tener cierta magnitud de condensación pericavitaria, ser superficial, y estar abierto a un bronquio permeable. Tórax simétrico. Existirá asimetría torácica en las cavernas antiguas con INSPECCIÓN gran retracción pulmonar.

PALPACIÓN

Las VV están aumentadas si existe condensación pericavitaria. Disminuidas si no existe condensación pericavitaria o el bronquio se encuentra obstruido.

PERCUSIÓN

Aumento de la sonoridad en forma localizada.

AUSCULTACIÓN

Signos directos: Soplo Cavitario o Anfórico Signos indirectos: Estertores crepitantes localizados, crujido pleural, roce pleural, pectoriloquia áfona.

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7. SÍNDROME DE RAREFACCIÓN PULMONAR (bronquitis crónica, enfisema o asma crónico): Tórax en TONEL. INSPECCIÓN PALPACIÓN

Disminución de las vibraciones vocales. Disminución de las excursiones respiratorias.

PERCUSIÓN

Incremento de la sonoridad pulmonar. Timpanismo en las formas muy severas.

AUSCULTACIÓN Disminución del murmullo vesicular en forma difusa y bilateral. En ocasiones crepitantes, espiración prolongada o sibilancias.

Bronquitis crónica

Enfisema

8. SÍNDROME DE SUSTITUCIÓN PULMONAR (sustitución del tejido pulmonar normal, por un tejido completamente diferente): Tórax SIMÉTRICO o con abombamiento localizado. INSPECCIÓN PALPACIÓN

Abolición de las vibraciones vocales. Disminución de las excursiones respiratorias en forma localizada.

PERCUSIÓN

Matidez circunscrita en el área de proyección de la masa tumoral.

AUSCULTACIÓN Abolición del murmullo vesicular, o disminución en forma localizada y sin relación a proyecciones normales.

9- SÍNDROME DE ESPASMO BRONQUIAL: Tórax normal. INSPECCIÓN PALPACIÓN

VV normales. Disminución de los movimientos respiratorios

PERCUSIÓN

Normal.

AUSCULTACIÓN RONCUS Y SIBILANTES. Espiración prolongada,

disminución del

murmullo vesicular.

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10. SÍNDROME DE FIBROTÓRAX: Es un síndrome de destrucción pulmonar sin perdida de parénquima pulmonar, y sustitución de esté por tejido fibrótico. El fibrotórax puede ser Pleurógeno o Neumógeno o mixto. Tórax ASIMÉTRICO. Retracción del hemitórax afectado, con pinzamiento INSPECCIÓN costal y desviación de la columna vertebral hacia el lado de la lesión.

PALPACIÓN

Disminución de las VV en el fibrotórax Pleurógeno. Aumento o abolición de las VV en el fibrotórax Neumógeno. Disminución de las excursiones respiratorias

PERCUSIÓN

Matidez o submatidez.

AUSCULTACIÓN. M M disminuido en el fibrotórax pleurógeno. Soplo cavitario, soplo tubárico respiración soplante o silencio respiratorio en el fibrotórax Neumógeno

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5.- SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR I I. ANAMNESIS. Debemos tomar en cuenta todos los datos: • Motivo de consulta (edema, disnea, palpitación, dolor precordial y lipotimia) • Historia de la enfermedad actual (cuando y como empezó) • Antecedentes personales patológicos (HAS, fiebre reumática en niños, hiper e hipotiroidismo, síndrome de Down, diabetes, tuberculosis) Antecedentes personales no patológicos: EDAD: Es muy importante. En niños se presenta en cardiopatías congénitas como (comunicación interventricular), persistencia del conducto arterioso (fiebre reumática), endocarditis, miocarditis. En adultos se presenta en hipertensión pulmonar, síndrome coronario agudo (angina estable e inestable), arterioesclerosis (deposito de placas ateromatosas a nivel de la túnica intima de las arterias). SEXO: en mujeres se presenta más valvulopatia mitral (estenosis mitral), enfermedades congénitas (CIV, CIA, PCA). En hombres se presenta valvulopatia aortica, síndrome coronario agudo e infarto de miocardio. RAZA: en negros se presenta con frecuencia la HTA y en los blancos es el HAS. CLIMA: en clima húmedo es frecuente las enfermedades inflamatorias (endocarditis bacteriana), la TB en los yungas donde es la enfermedad más crónica que nos lleva a un COR PULMONAR CRONICO. La altura nos lleva a persistencia del conducto arterioso y eritrocitosis. VIVIENDA: en el área rural y en los valles se presencia al triatoma infestans (mal de chagas)produciendo la cardiopatía chagasica (miocardiopatia dilatada, forma arritmogena extrasistole y forma normal). ALIMENTACIÓN: el alcohol y el tabaco son factores de riesgo para HAS y fallo cardíaco. II. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL MOTIVO DE CONSULTA. DISNEA: Síndrome de Hipertensión Veno Capilar Pulmonar (SHVCP) LIPOTIMIA: Síndrome de Bajo Debito Cerebral (SBDC) DOLOR PRECORDIAL: Síndrome de Bajo Debito Cardiaco o Coronario (SBDCC) PALPITACIONES: Síndrome de Hiperdinamia Cardio Pulmonar (SHCP) EDEMA: Síndrome de Hipertensión Venoso Sistémico (SHVS) A. DISNEA.- (Sx de hipertensión venocapilar pulmonar de 20-40mmhg), dificultad para respirar, el medico lo ve y el paciente lo siente (es un signo y síntoma). Desde el punto de vista semiológico; la disnea es mas frecuente en la estenosis mitral (dificultad en el pasaje AI-VI esta estenosado) por fiebre reumática en mujeres mayormente. Ej.: Si observamos la imagen veremos que por la obstrucción en rió producirá un encharcamiento de agua y es esto lo que pasa en una HTVCP.

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La causa principal de este fenómeno es la ESTENOSIS MITRAL, lo que indirectamente produce la falta de aire y aumenta la presión venocapilar a unos 20-30mmhg que hace que se agite. Tipos de disnea: A grandes esfuerzos (subiendo las gradas), es un Sx de Hipertensión Venoso Alveolo-Capilar. También se presenta de otras formas como: la Disnea Paroxística Nocturna que puede producir un paro cardiaco.

> A medianos esfuerzos (al caminar) > A pequeños esfuerzos (al peinarse) > En reposo (en la cama) Ortopnea.- Disnea en reposo que se da en pacientes sentados, con pies colgados, condensación de falta de aire. Disnea Paroxistica Nocturna.- O Asma Bronquial, donde hay aumento de la presión capilar de 25 a 30mmhg. Cuando duermen por la noche trae una sobrecarga al aparato cardiovascular y le falta el aire. Se levanta agitado. Esta ansioso, sudoroso y con falta de aire. Porque hay reabsorción de edema,aquí no hay asma de los bronquios, no hay disnea evolutiva. Insuficiencia Cardiaca Asmoide.- Hay una contractura de los músculos de los bronquios asmoides, parecido a la contractura de las venas bronquiales que dan broncoconstricción. Edema Agudo De Pulmon.- Es secundaria a la Estenosis Mitral. La presión capilar es de 40mmhgconuna presión pulmonar de 10mmhg. El edema agudo de pulmón es una marea que sube y este se inunda de liquido (sangre) el pulmón ocasionado por el aumento de presión pulmonar alveolocapilar. Es paciente esta pálido cianótico, ansioso con sensación de muerte. • de Hipertensión Veno-capilar Pulmonar. • Taquicardia • Disnea Trepopnea.- Estos pacientes no toleran el decúbito lateral izquierdo por DERRAME PLEURAL CONTRALATERAL. B. EDEMA.- Es una infiltración de líquido a nivel intersticial esta dado por aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncótica del mecanismo intrínseco del mecanismo FSP. MEDICINA

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> También llamado Síndrome de Hipertensión Venoso Sistémico (SHVS), es causada como repercusión de una Estenosis Mitral que una vez llegado al alveolo, inunda y luego va al VD y afecta el lado derecho en vena cava superior a lo que llamamos Síndrome de Hipertensión Sistémica Derecha. > El edema del cardiaco se caracteriza por: -Es vespertino -Es ascendente -Es simétrico Empieza o comienza ajustándose los zapatos, en los pies, luego las rodillas, piernas. Posteriormente hay acumulación de H2O en cavidad peritoneal, pericárdico, pleural y anasargico, (edema generalizado). También observamos el Godet (+) o Huella del edema. Huella de GODET (+): Esto producto de una EM que ha repercutido al corazón izquierdo. No es pálido. No es caliente. Es de color rosado con tinte cianótico. Esta influenciado por la gravedad.

La sintomatología clásica de un Edema Cardiaco es: Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edema de miembros inferiores C. PALPITACIONES.- O Sx de Hiperdinamia Cardio-vascular, se presenta en: - En sujetos normales. - En sujetos cardiópatas con: > Valvulopatías (válvula aórtica, estenosis aórtica e insuficiencia aórtica) > Sobrecarga volumétrica (CIA, CIV, PCA) > Arritmias (extrasístole ventricular, taquicardia paroxística ventricular) > En sujetos que han tenido una comida copiosa, con palpitaciones en: - Cuello - Región precordial - Hipocondrio derecho - Epigastrio D. LIPOTIMIA.- Es la perdida de conciencia con presencia de signos vitales o deficiencia del sincope. Un ej. de lipotimia a sincope esto que sucede con los Boxeadores donde no llega suficiente sangre al cerebro (hipotensión o hipoglucemia). Sincope.- Es la perdida de la conciencia con alteración o ausencia de los signos vitales. Semiologicamente llamado Sx de Bajo Debito Sistémico. Se presenta en los pacientes nerviosos y enfermos cardiacos (valvulopatía aórtica, mal de chagas que altera el sistema de conducción).

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E. DOLOR PRECORDIAL.- Corresponde al Sx de Bajo Debito Coronario, puede ser de causa: – Extra toráxico como; neuritis costal izquierda, osteocondritis. – Intra toráxico como; pleuritis, bronquitis, cardiaca (pericarditis, miocarditis, sx coronario agudo). - Todo esto engloba a ANGINA DE PECHO O ANGINA ESTABLE, donde tiene las siguientes características: • Dolor medioesternal. • Dura 10-15mm. • Se irradia a cuello, mandíbula y brazo izquierdo. • Relacionado con el esfuerzo. • Cede con el reposo. • Cede con vasodilatadores coronarios. • Cuando se siente ya no duele. La ANGINA INESTABLE, es un preinfarto. El dolor va ser: - Dolor de más de 15min. - No cede con el reposo. - Irradiado a cuello y brazo izquierdo. - Pálido, sudoroso y ansioso. En el IAM, existe una necrosis de células cardiacas que presenta lesión, isquemia y necrosis. Existen 2 tipos; tipo Q y no Q dependiente del ECG. En la pericarditis se presenta con; dolor en el pecho, irradiado a cuello pero jamás irradiado a hombro izquierdo, el dolor aumenta en la inspiración. Que puede ser de origen viral u otro. III. ALTERACIONES SISTEMICAS. A. ALTERACIONES DE LA OFERTA Y DEMANDA. La oferta es dada por las arterias coronarias, la demanda por el corazón. Una alteración nos producirá un Sx Coronario Agudo. Con disnea, edema, palpitación, lipotimia y dolor precordial. B. ALTERACIÓN DEL APARTO URINARIO. Presentando; oliguria, polaquiuria. C. ALTERACIONES A NIVEL DEL APARATO DIGESTIVO. El hígado se encharca y crece. Hay distensión de la capsula de GLISON y duele. Todo se observa pulso hepático, reflujo hepatoyugular, reflejo abdomen-yugular, ictericia y síntomas respiratorios. D. ALTERACIÓN A NIVEL DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Puede presentarse; tos seca, hemoptisis (pctes con EM), expectoración (color rosado), tos productiva, voz bitonal (comprime el nervio laringeo recurrente), derrame pleural (general, derecha, SHAVC, SHVCP), respiración de Cheyne Stokes, síntomas neurológicos (ansiedad) y cianosis. IV. PATOLOGIAS CARDIO-GENETICAS. a) Fallot

b) CIV

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c) CIA

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6.- SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR II I. INSPECCIÓN SOMATICA GENERAL. a) Posición: Trepopnea. Decúbito obligado en la cual el paciente se encuentra en una sola posición que le permite respirar. Síndrome de pick Wick, en una obesidad extrema con ICD por hipoventilación alveolar. Síndrome de Pick Wick , se caracteriza por: -Derrame pericardico -Cirrosis hepática desconocido -Ascitis con o sin presencia de edema. b) Facies: Mitral.- se presenta en valvulopatia mitral con las siguientes caracteristica: > Leve hiperemia en pómulos > Labios cianóticos Podemos ver cardiacos blancos de la “C” que son pacientes pálidos con piel aporcelanada muy delicados que se presentan por: - Valvulopatia aortica - Insuficiencia aortica - Estenosis aortica Cardiacos negros de Ayersa.- Que son tinte negrusca de la piel en pacientes con Cor Pulmonar Crónico. Facies de Shatuck.- que es una facies olivagea con la siguientes características: > Facies con un tinte pálido tétrico > Cianotico Presente en pacientes con: > Valvulopatia tricuspidea > Estenosis tricuspidea Danza arterial.- latidos hiperdinamicos a nivel cervical que se presentan en pacientes con insuficiencia aortica. Signo de musset. Movimientos pendulares en pacientes con insuficiencia aortica. Hipus pupilar, latido sincrónico con la pupila, se contrae y dilata en relación al latido cardiaco. Pulso capilar de Quinkle.- que es un latido que se presenta a nivel de las uñas, existe enrojecimiento, palidez a nivel del lecho ungueal, rítmico al latido cardiaco, se presenta también en pacientes con insuficiencia aortica. II. INSPECCIÓN LOCALIZADA. Se examina 3 regiones: 1.- la región de cuello, ver: Vena yugular externa; Normalmente en pacientes a 45º de lecho solamente e observa Ingurgitación Yugular (IY) de la base una cruz (+). Pero si a 45º se regurgita en roda su trayectoria será entonces de cuatro cruces (++++). MEDICINA

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Esto traduce a un síndrome de Hipertensión de Vena Cava Superior. Se debe ver si es: IY bilateral, en casos de cardiopatías descompensadas como COR pulmonar crónico y estenosis que repercute del lado izquierdo al derecho. IY unilateral, llamado el “signo de Sabatie Gonzales” que afecta al lado izquierdo. Esto se produce por compresión del tronco braquiocefálico izquierdo por una aorta dilatada o aneurismática. IY por Trombos intrínsecos de la vena cava superior. IY por Trombos extrínsecos, ej. Tumores de mediastino (Linfoma Hodking).

Pulso venoso paradójico, es la contracción yugular en la sístole, encontramos en pericarditis con derrame o sínfisis pericárdica, derrame pericardico (acumulo de líquido alrededor del pericardio y esto ocasiona que el corazón no se contraiga correctamente). - También encontramos en Insuficiencia Tricuspidea (incompetencia valvular tricuspidea para cerrarse creando un gradiente retrogrado) 2.- Región torácica (precordio), ver: A.- Cifoescoliosis, Pueden ser congénitas (como el Jorobado de Notre Dame) o mas frecuentemente producto de la edad. Son generalmente muy bien toleradas, a excepción de etapas muy avanzadas donde empieza a causar problemas respiratorios y en forma secundaria afecta al corazón, pudiendo ocasionar Insuficiencia Cardiaca. B.- Cifosis, curvatura anormal de la apófisis Xifoides hacia atrás (columna vertebral). C.- Pectus escabatum, Hundimiento del Esternón. Esto puede ocasionar: a) Escuchar algunos soplos funcionales, que no tiene traducción anatómica. b) Rx Tórax: nos puede mostrar un agrandamiento en la silueta cardiaca MEDICINA

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Dilatación en tórax anterior; > En 2do espacio intercostal derecho, por dilatación de la aorta (aneurisma de aorta) > Latido hiperdinámico en el 2do EIC izquierdo por dilatación de la arteria pulmonar . > Latido hiperdinámico en la orquilla supraesternal en arterioesclerosis en paciente senil o ateroma de aorta. Fenómeno de la báscula de bregner, que es una propulsión anterior esternal derecho por crecimiento de ventrículo derecho. Latido de punta, se encuentra en 5to EIC de la línea media clavicular izquierdo llamado todo choque apexiano que es un latido sistolico. No se ve en pacientes atletas, enfisematosos, con mamas grandes, derrame pericárdico y sínfisis pericárdica. 3.- epigastrica Va relacionado con la palpación. III. PALPACIÓN. Es necesaria una: - Buena iluminación. - La posición de: : Decúbito dorsal : Decúbito Lateral izquierdo (de Pachon) : Posición de Azulay (con las manos y pies arriba) Metodología de palpación: > primero el mesocardio > Área mitral > Puntos de la base Método de large de Bard, este consiste en poner toda la mano en forma transversal (podemos usar los pulpejos de los dedos para una mejor captación)

Que se debe palpar:: El latido de punta, se encuentra en el 5to EIC en la LMC, por dentro en 2-3cm. En posición de Pachón al lado izquierdo y la punta del corazón se desplaza 2-5cm hacia fuera. Puede estar presente en el 3er EIC en pacientes con hepatomegalia, con ascitis, tumores de ovario y derrame pericardico. MEDICINA

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– El apex en 3er EIC a nivel o por dentro de la LMC es PERICARDITIS. – El latido de punta lo palpamos en el 4to EIC, en ancianos en el 6to EIC. – El crecimiento ventricular, si vemos un ápex desplazado hacia abajo y hacia fuera hay crecimiento de ventrículo izquierdo. – Puede estar hacia fiera en el 5to EIC en la línea axilar hay crecimiento de derecho. Palpación del Choque de la punta: a) Con la palma de la mano para percibir el impulso sistólico. b) Para localizar mejor el sitio, y ver su carácter (vivo ó sostenido) y su extensión, palpamos con la punta de los dedos 3°,4° y 5°. c) Si no logramos percibirlo, ponemos al paciente de decúbito lateral izq., con lo que por gravedad el corazón caiga mas sobre la pared, haciéndolo evidente. Si aún no lo logramos palpar, hacemos que el paciente realice un ejercicio, percibiéndolo ahora de mejor forma.

Choque en cúpula de Bard, evidencia a nivel precordial un latido amplio pacientes con insuficiencia aortica. En región esternal baja cierta protrución que significa crecimiento de VI, lo contrario a la báscula de Dresler. Chasquidos de las válvulas, puede ser un chasquido de apertura de la válvula mitral que se presente en estenosis mitral, chasquido de cierre de la VM en pacientes con carditis reumática y estenosis mitral, chasquidos de apertura en área aortica y pulmonar. Se puede palpar el primer ruido que significa una estenosis mitral. Soplos palpables (TRIL). Han sido denominados “estreñimiento cardiaco” como palpar el lomo de un gato a contrapelo y ronronea.

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Van a ser: Sistólicos en área mitral y tricúspide es una insuficiencia.En área aortica y pulmonar es estenosis. Diastólico, en área mitral es estenosis (el único palpable en esta área por ser de alta frecuencia). Sistodiastólico, se presenta por persistencia del conducto arterioso. 4.- epigastrio. Se pueden observar: > Un latido hiperdinámico del epigastrio en: - Sujetos delgados por el latido nórtico. - Crecimiento del VD (signo de HARZER), se pone el pulgar a nivel portal y esternal y se evidencia el choque. - Pulso hepático, donde se coloca la mano a nivel hepático (reborde costal derecho) por el crecimiento del VD. - Reflujo hepato yugular, se presiona el hígado y se ingurgita mas la vena yugular. - Reflujo abdomino yugular, apretando el abdomen.

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7.- SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR III I. AUSCULTACIÓN CARDIACA. Es la parte mas importante para evidenciar en el aparato cardiocirculatorio.

Lo que se quiere auscultar en el corazón; son ruidos cardíacos normales: El 1er ruido El 2do ruido Su ritmo Su intensidad Su frecuencia Posición de la auscultación: 1 P. de Harveg; sentado con tórax hacia delante esta se acentúa en fenómenos acústicos de la válvula aortica y pulmonar. 2.P. de Pachón o de cubito lateral izquierdo; hay acentuación del fenómeno acústico de la válvula mitral. 3. P. de cubito lateral derecho; hay acentuación de la válvula tricúspide. 4. P. de Asulay; brazos hacia arriba, de cubito dorsal y los pies levantados. Aquí se evidencia por el retorno de sangre hacia el corazón, por aumento hacia miembros inferiores donde hay un mayor llenado ventricular y el 3er ruido. 5. P. de cubito dorsal normal; también se puede auscultar de posición normal, fenómenos acústicos de la válvula mitral en cardiacos. ¿Requisitos para auscultar aun paciente? > Ambiente tranquilo > Una buena iluminación > Tórax desnudo MEDICINA

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¿Dónde se ausculta?

Técnica para la auscultación. • Primero el área mitral • Luego el área tricúspide • Luego el área aórtica • Luego el área pulmonar • Acabamos en el área accesoria de Herbg Técnicas de acústica (Fonendo). ➢ Partes del fonendoscopio: ➢ Campana ➢ Membrana ➢ Elemento conductor ➢ Olivas ➢ Membrana (ruidos de alta frecuencia) ➢ Campana (ruidos de baja frecuencia) II. RUIDOS CARDIACOS NORMALES: Son 2 normales como: i. Primer ruido, se encuentra al inicio de la sístole. Es producido por el cierre de las válvulas auriculo-ventriculares, mitral y tricúspide. ii. Segundo ruido, está el final de la sístole y al inicio de la diástole. Producida por el cierre de la válvula sigmoideas, aórtica y pulmonar.

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A. RITMO. De estos ruidos queremos ver si es: > Ritmo regular, es cuando en cada ciclo cardiaco las sístoles son iguales. > Ritmos irregular, es cuando o el intervalo entre cada sístole no es igual, cuando es irregular básicamente nos da “ARRITMIAS” que pueden ser: a) Arritmias fisiológicas o sinusal. Se presenta en niños, el intervalo de sístole es mas corto en la respiración. b) Arritmias patológicas. Debemos ver si es: 1. Extrasístolico, son latidos prematuros extraectópicos que se producen el latido o ciclo cardiaco. Pueden ser ventriculares o supraventriculares. 2. Fibrilación, es la perdida de la contracción de aurículas y ventriculas donde pierde la capacidad de contracción. Fibrilación auricular, en: ✔ Valvulopatía mitral con estenosis ✔ Insuficiencia mitral ✔ HTA sistemica ✔ Estenosis mitral ✔ COR pulmonar crónico ✔ Hipertiroidismo ✔ Anomalía de Ebstein (por insuficiencia mitral) Fibrilación ventricular, en: 1. Paro cardiaco (estos pacientes tienen que ser reanimados) o Perdida de la capacidad de contracción (fibrilación-paro cardiaco) 2. Bloqueos, los impulsos cardiacos no llegan a su destino y los pacientes se manifiestan por: 3. Bradicardia (100 = Taquicardia contracción y >intensidad) MEDICINA

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2 Del estado anatómico de las válvulas (no tiene que estar dañado) 3 De la posición de la válvula al final de la diástole. El aumento de intensidad del primer ruido, en: - Estenosis mitral, valvulopatía de fiebre reumática más frecuente en mujeres. Esto es un Ej. Más típico de un1er ruido reforzado o brillante.  En procesos reacciónales, Ej. Ejercicio físico violento >fuerza >intensidad >contracción ventricular.  Pacientes con hipertiroidismo, con aumento de la intensidad del 1er ruido.  Pctes con fiebre.  Pctes sometidos a emociones.  La disminución del 1er ruido, en:  Insuficiencia mitral  Insuficiencia cardiaca  Pacientes obesos  Derrame pericardico ii. Intensidad del 2do ruido La intensidad varia de la integridad anatómica de las válvulas y la presión distal abre las válvulas aórtico y pulmonar. ✗ Esta aumentada en su componente aórtico, en la HTA sistémica. El ejemplo típico es el aumento de la presión y se transmite directamente a la AI produciendo el cierre mas enérgicamente. ✗ Esta aumentada en su componente pulmonar, en: ✗ HTA pulmonar ✗ Pacientes con SHUNT, cortocircuito derecho e izquierdo (CIA, CIV, PCA o ductus) ✗ Esta disminuido en su componente aórtico, por estenosis aórtica donde existe incompetencia de la válvula aótica para cerrarse (no se abre, no se mueve, ni se cierra). ✗ Esta disminuido en su componente pulmonar, por estenosis pulmonar. Para evidenciar los fenómenos acústicos tenemos: > Maniobra de REVERO CARBALLO. Se debe hacer inspirar al pcte donde se acentúa los fenómenos acústicos del VD. > Maniobra de BALSALVA. Hay disminución de los fenómenos acústicos del VD. > Maniobra de MULLER. Inspección con la glotis cerrada. III. RUIDOS CARDIACOS ANORMALES. Tercer ruido.- se llama también soplo o galope protodiastolico, producido directamente en niños, adolescente y algunas personas >20 años. Es cuando llega mayor cantidad de sangre al corazón lo que observamos en pctes con sobrecarga de volumen en una insuficiencia mitral y aórtica. Cuarto ruido.- sigue cronológicamente al 3er ruido se call todo “GALOPE AURICULAR” o distensión telediastólico y se presenta en la sobrecarga de presión cuando hay ventrículo pequeño pero hipertrofiado. MEDICINA

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Se observa en paces con estenosis mitral y pulmonar. IV. SOPLOS. Es un fenómeno acústico que se produce cuando la sangre pasa de un calibre se terminado a otro diferente. Por choque de sangre contra vegetación o anfractuosidades de los velos valvulares o del aparato subvalvular o el cambio de un flujo sanguíneo (de laminar a turbulento). A. TIPOS DE SOPLOS: 1 Orgánico; habrá lesión valvular establecida por lesión en el aparato tubular. 2 Anorgánica; cuando no existe lesión funcional ni orgánica. Si hay se dividen: A. Intracardiaco, en pctes con fiebre, hipertiroideos. B. Extracardiacos, en pctes con patología cardiopulmonar de PATAUN y cardioserosos de ORTIZ. 3 Funcional; cuando existe solo dilatación del aparato valvular y del anillo de inserción valvular. B. CICLO CARDIACO.

C. IRRADIACIÓN DE LOS SOPLOS. Se da a través de la corriente sanguínea; Irradiacion del soplo mitral, se irradia a axila y/o área del mesocardio o tricuspide. Irradiacion del soplo tricúspide, se irradia alrededor de su propia área. Irradiacion del soplo aórtico, se irradia a vasos del cuello, horquilla esternal y va a la punta del corazón o área mitral. Irradiaciondel soplo pulmonar, se irradia a región infraclavicular izquierda.

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D. INTENSIDAD. De acuerdo a la intensidad del soplo, el soplo que se escucha a distancia es un soplo palpable. +

Leve

++

Moderado

+++

Intenso

++++

Dril

E. TONO DEL SOPLO. - T. agudo, que son de alta frecuencia. - T. bajos o graves, de baja frecuencia. > Según el tono pero en el ciclo cardiaco: el tono puede ser un soplo creciente o decreciente, por lo tanto su intensidad máxima será en la mesosistole. Llamado soplo romboidal o en diamante típico de la estenosis aórtica. Soplo decreciente o decrecendo, de una intensidad máxima a una mínima. > creciente que es en viceversa de la anterior. De acuerdo al timbre de los soplos: Puede ser de tipo silbido, opiante o musical y esto se presenta fundamentalmente en ENDOCARDITIS VEGETANIS BACTERIANO. • Soplos en chorro de Vapor, presente en insuficiencia mitral y tricuspidea. • Soplo en maquinaria o de GIPSON; es un soplo sistodiastolico o continuo que se presenta en persistencia del conducto arterioso o ductus.

• Soplo de ROULE MENT; arrastre o retumo diastolico, se presenta fundamentalmente enpacientes con estenosis mitral. F. SOPLOS DE REGURGITACIÓN Y EYECCIÓN: • S. sistólicos de regurgitación; ocupa toda la sístole (pansistolico), presente en insuficiencia metral y tricuspidea. • S. sistólicos de eyección; comienza con un periodo de latencia, son mesosistolicos y terminan antes del 2do ruido, presente en estenosis aórtica y pulmonar. • S. diastólico de regurgitación; enpieza en el 2do ruido y termina ene. 1er ruido, presente en insuficiencia aótica y pulmonar. • S. diastólico de eyección; tienen un intervalo antes de comenzar y terminar, presente en estenosis mitral y tricuspudea. MEDICINA

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8.- SEMIOLOGIA DEL MEDIASTINO I. NOCIONES DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA. El mediastino es un espacio extrapleural situado entre los dos pulmones. Está limitado hacia adelante por la cara interna de la cubierta esternocostal; hacia atrás por la columna dorsal y una parte del conducto costovertebral (en una radiografía en PA, las estructuras allí localizadas se proyectan sobre el mediastino); a los lados, por los hilios pulmonares, hojas pleurales y pericárdicas; por arriba, por el opérculo torácico que corresponde a los primeros arcos costales en la base del cuello, y hacia abajo, por el diafragma.

El mediastino se divide en dos partes, superior e inferior, separadas por un plano horizontal imaginario que va de la base del manubrio esternal a la cuarta vértebra dorsal. La porción inferior se divide en tres compartimientos: anterior, medio y posterior. El corazón ocupa el mediastino medio. Así pues, para describir una imagen mediastínica es mejor decir que se encuentra por arriba del corazón, o mediastino superior; por delante del corazón, o mediastino anterior; o atrás del corazón, o mediastino posterior. Cabe resaltar que esta noción de profundidad sólo se obtiene al examinar el tórax lateralmente. Las funciones del mediastino son: a) mantener el equilibrio anatómico y funcional entre los dos hemitórax; b) generar condiciones para que los movimientos respiratorios contribuyan activamente a la entrada y salida de sangre en las cavidades cardíacas. Por lo tanto, durante la inspiración la presión en el mediastino es negativa, lo que facilita el flujo de sangre al corazón, en tanto que durante la espiración la presión aumenta y se vuelve positiva, lo que contribuye a incrementar el gasto cardíaco; c) permitir la interdependencia entre las vísceras que contiene, unas que conducen alimento, y otras aire y sangre.

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II. EXAMEN CLINICO. La localización de los órganos en el mediastino dificulta el examen clínico, pero aun así el análisis cuidadoso de algunos síntomas permite sospechar las afecciones localizadas en ese sitio. La sintomatología de las afecciones mediastínicas comprende manifestaciones neurológicas, vasculares, respiratorias y digestivas. A. SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA La afección del simpático cervicotorácico casi siempre se manifiesta por un síndrome de inhibición caracterizado por miosis, enoftalmía y reducción de la hendidura palpebral (síndrome de Claude Bernard-Horner). Aparece con mayor frecuencia en las neoplasias malignas próximas a los ápices pulmonares (tumor de Pancoast). Raras veces también puede ocurrir un cuadro irritativo, o sea, midriasis, exoftalmía y aumento de la hendidura palpebral (síndrome de Pourfour du Petit), de característica pasajera. Por lo general se observa en procesos benignos (inflamaciones, adenopatías sistémicas y otros). Otra indicación de parálisis del simpático es la anhidrosis unilateral, que la mayor parte de las veces pasa inadvertida para el médico, pero no para el paciente. El trastorno del parasimpático casi no tiene importancia debido a su rareza. Los síntomas predominantes ocurren en lesiones del nervio vago. A la derecha, el vago se localiza por detrás del esófago y a la izquierda por delante del mismo, y entra en contacto con la aorta y los ganglios linfáticos de la región. Por consiguiente su excitación produce tos convulsiva, bradipnea y disfagia. La afección del nervio recurrente se relaciona con su trayectoria, que a la izquierda forma un asa por debajo del cayado aórtico a nivel del mediastino medio inferior. El nervio recurrente derecho no penetra mucho en el tórax y por esa razón los síndromes del nervio recurrente caracterizan a las neoplasias localizadas a la izquierda. En casos de inhibición del nervio laríngeo aparece voz bitonal, de falsete, y afonía. Muchas veces el paciente nota un cambio en el timbre de su voz. La alteración del nervio irónico se manifiesta por hipo y parálisis de la hemicúpula diafragmática, que en la radiografía se manifiesta desnivel acentuado. B. SINTOMATOLOGIA VASCULAR En general, los grandes vasos son difíciles de comprimir. De ordinario las neo-formaciones malignas causan compresión.Las venas se comprimen con mayor facilidad por sus paredes más delgadas y su presión interna relativamente baja. Las arterias ofrecen mayor resistencia debido a su elevada presión interna y la estructura de sus paredes; por esto son más comunes los fenómenos de corrosión en vez de compresión. Cuando la vena cava inferior está comprimida aparecen ascitis, hepatomegalia, edema de miembros inferiores y circulación colateral. Si la compresión es sobre la vena cava superior se observa turgencia venosa bilateral en las yugulares, con ausencia de pulso, estasis circulatoria encefálica (zumbido, cefalea, aturdimiento, vértigo, somnolencia y torpeza). Estas manifestaciones se acentúan cuando el paciente se acuesta o practica algún esfuerzo. También se observan otras manifestaciones, como cianosis en labios, orejas y uñas, edema palpebral, facial, del cuello y de los miembros superiores. Las arterias que pueden comprimirse en el mediastino son la pulmonar y la aorta. La MEDICINA

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compresión se manifiesta por soplo. C. SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA La tos se debe a fenómenos imitativos. En general es seca, convulsiva, de timbre característico y rebelde a la medicación. Cuando es productiva el paciente puede eliminar secreción catarral con sangre o esputo hemoptoico. La hemoptisis franca ocurre en caso de neoplasia abierta en la luz de un bronquio. En casos de quiste dermoide la expectoración purulenta puede contener restos pilosos. La disnea ocurre por compresión de las vías respiratorias. Cuando el obstáculo se localiza en la tráquea hay retracción de los espacios intercostales y de las fosas supraclaviculares (tiro costal). La estenosis en bronquios de mayor calibre al principio provoca una zona hiperventilada y luego atelectasia con posible neumonitis. D. SINTOMATOLOGIA DIGESTIVA Son poco frecuentes los síntomas de esta naturaleza; predominan la sialorrea cuando el vago está comprometido y la disfagia si la neoplasia comprime o lesiona la pared del esófago. MANIFESTACIONES SINDROMICAS. Ciertas neoplasias del mediastino se manifiestan por una serie de síntomas y signos propios que constituyen síndromes específicos de cada una. Timoma: miastenia grave. Bocio endotorácico: hipertiroidismo. Adenoma paratiroideo: hiperparatiroidismo. Carcinoma bronquial: síndrome de Cushing; osteoartropatía. Feocromocitoma: hipertensión arterial paroxística. III. EXAMEN FISICO Al principio de la enfermedad, el examen clínico por lo general no suministra muchos elementos para el diagnóstico. En casos más avanzados, dependiendo de la naturaleza de la lesión y de las estructuras afectadas, se pueden obtener innumerables datos en el examen físico del tórax mediante inspección, palpación, percusión y auscultación.

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i. DISTRIBUCION TOPOGRÁFICA DE LAS LESIONES MEDIASTINICAS. En el estudio de las enfermedades del mediastino, neoplásicas o no, además del elemento histológico es muy importante el criterio de localización. En este concepto se reconocen los dos tipos de neoplasia que a continuación se describen. ii. NEOPLASIAS SIN LOCALIZACION PREFERENCIAL. Dependen exclusivamente de su origen embrionario y pueden aparecer en cualquier compartimiento del mediastino, siempre que exista el tejido que les dio origen, por ejemplo: neoplasias mesenquimatosas (fibromas, lipomas y hemangiomas). iii. NEOPLASIAS CON LOCALIZACION PREFERENCIAL. Según la localización del órgano o la estructura de donde provienen se pueden distribuir de la siguiente manera: Mediastino superior Bocio endotorácico. Adenoma paratiroideo. Higroma quístico. Aneurisma del tronco braquicefálico. Otras anomalías de los vasos de ese compartimiento. Mediastino inferior Compartimiento anterior (las tres T). Timoma. Teratoma. Tumor de tiroides.

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Compartimiento medio Neoplasias ganglionares. Quistes bronquiales. Aneurisma aórtico. Neoplasias mesenquimatosas. Compartimiento posterior Quistes bronquiales. Neoplasias neurológicas. Neoformaciones del esófago. Hernias diafragmáticas. IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS La investigación diagnóstica de las afecciones del mediastino se efectúa mediante exámenes radiológicos (radiografía simple de tórax, tomografía convencional), centellografía pulmonar, tomografía computarizada, ultrasonografía, resonancia magnética, endoscopio, exámenes de laboratorio, biopsia ganglionar y toracotomía exploradora. A. EXAMEN RADIOLOGICO. Es común que una radiografía de tórax practicada con otros fines revele alteraciones en el mediastino. Con esto se puede iniciar una investigación radiológica más detallada, que incluya radiografía lateral, radiografía oblicua, tomografía (AP y lateral) y de bifurcación traqueal. Para obtener mayor información se efectúan radiografías en y con mayor penetración y en varias posiciones: de pie,en decúbito lateral y en posición de Trendelenburg. Entre los exámenes con contraste se incluyen cavografía, linfografía, esofagografía, aortografía y broncografía. Cuando se emplea aire como medio de contraste se obtiene neumotórax y neurnoperitoneo, neumopericardio y neumomediastino. Este último es considerado como un examen obligatorio en imágenes aparentemente debidas al timo. Al analizar los elementos contenidos en el tórax es necesario verificar relación con la masa neoplásica. ¿Esta masa está ligada a pleura, pericardio o diafragma?¿Tiene conexiones con el hilio? ¿Es una neoplasia ganglionar? ¿Forma cuerpo con el corazón o con la aorta? Debe examinarse con cuidado tanto el continente como el contenido de la masa neoplásica. También es importante apreciar sus contornos: regulares, resaltados en la periferia, dentados o no. También se deben investigar otros datos, como presencia de calificación, imagen ratificada, existencia de nivel líquido, paralelismo de su eje mayor con la columna vertebral y el contorno costal posterior, pulsatilidad (a la radioscopia) propia o transmitida, y por último comprobar si la imagen cambia de aspecto en los diferentes decúbitos. Verificar además si la imagen es bilateral o si hay desviación de la tráquea. ¿Hay zona de hipertransparencia en la radiografía en espiración forzada? No se deben despreciar elementos como el signo de la silueta y el broncograma aéreo. La radioscopia suministra elementos preciosos para el diagnóstico, y también sirve para observar la dinámica del diafragma, la pulsatilidad de la masa neoplásica y sus relaciones con los elementos vecinos. B. CENTELLEOGRAFIA. La centelleografia pulmonar puede identificar neoplasias del mediastino de naturaleza inflamatoria o neoplásica que no pueden descubrirse con otros métodos convencionales. MEDICINA

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C. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. La tomografía computadorizada (TC) sirve para evaluar la densidad de las estructuras torácicas y permite definir mejor la consistencia de alteraciones reveladas por la radiografía. Mediante cortes en sentido axial transverso la TC puede localizar con gran precisión estructuras normales y patológicas. El método tiene capacidad para informar la naturaleza de la lesión, o sea, sólida, líquida o gaseosa. Sus principales ventajas son que permite estudiar mejor las neoplasias del mediastino, en particular de contenido líquido, lesiones calcificadas y adiposas, y también separar esos datos de la imagen cardíaca. D. ULTRASONOGRAFIA. La ultrasonografía revela con ventaja neoplasias mediastínicas de contenido líquido, sobre todo de naturaleza quística. Aunque la centelleografía, la tomografía computadorizada y ultrasonografía son métodos que contribuyen al diagnóstico de las enfermedades torácicas, no deben considerarse exámenes ordinarios de las neoplasias del mediastino. E. RESONANCIA MAGNÉTICA. El estudio con resonancia magnética tiene pocas indicaciones en el examen de las enfermedades torácicas y se restringe al mediastino, donde tiene importancia fundamental para el estudio de aneurismas, en particular aneurisma disecante de la aorta. Este examen puede incluso tener prioridad sobre la aortografía. F. ENDOSCOPIA. Entre los métodos endoscópicos sobresalen broncoscopia, pleuroscopia, esofagoscopia y mediastinoscopia. La broncoscopia es un examen obligatorio en tumores del mediastino para identificar alteraciones de la mucosa bronquial, signos de compresión y el aspecto de la carina en cuanto a angulación y fijación. Por medio de la broncoscopia se puede efectuar biopsia y recolectar material para exámenes citológico y bacteriológico. La esofagoscopia se practica cuando hay síntomas digestivos. La pleuroscopia no se indica con frecuencia. La mediastinoscopia adquiere importancia cada vez mayor en el diagnóstico de las neoplasias del Las biopsias efectuadas con este método muestran un elevado índice de positividad, en especial cuando se acompañan de examen citopatológico del material obtenido por frotis, punción y biopsia de aspiración con aguja fina o de líquidos. En la actualidad, la mediastinoscopia es un procedimiento sistemático en la exploración quirúrgica del mediastino. Los riesgos son remotos, y en manos experimentadas es un método con notable rendimiento diagnóstico. G. EXAMENES DE LABORATORIO. Las pruebas cutáneas indicadas en casos de neoplasia del mediastino son la tuberculínica (PPD) y la de Kveim (sarcoidosis). Deben solicitarse reacciones serológicas cuando se sospeche aneurisma. Los exámenes sistemáticos, como hemograma, velocidad de sedimentación y mielograma, de ordinario no ayudan mucho al diagnóstico; sin embargo, en ciertos tipos de linfoma pueden suministrar elementos decisivos para el mismo. El examen de esputo se efectúa cuando hay material suficiente (bacteriología, citología, presencia de faneras) El examen de orina puede revelar aumento de gonadotropina coriónica en casos de teratoma, teratodermoide y coriocarcinoma masculino. Cuando se sospecha derrame pleural se requiere toracocentesis para efectuar exámenes citológico, bacteriológico y bioquímico. MEDICINA

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H. BIOPSIA GANGLIONAR. La presencia de ganglios palpables, casi siempre en la base del cuello, requiere examen histopatológico antes de cualquier otro procedimiento diagnóstico. Sin embargo, la presencia de un ganglio no debe relacionarse siempre con la enfermedad actual. Otras afecciones anteriores pueden ser la causa. En la región situada por delante del escaleno procede efectuar biopsia de Daniels, que consiste en quitar tejido adiposo con sus elementos ganglionares. La biopsia del ángulo yugulosubclavio, efectuada a través del manubrio esternal, casi siempre produce un alto índice de positividad. I. TORACOTOMIA EXPLORADORA. La toracotomía no sólo es una etapa más en el diagnóstico sin carácter decisivo. Está indicada cuando los demás métodos de investigación fracasan para establecer el diagnóstico. Su ejecución depende del buen estado general del paciente, de la ausencia de metástasis diseminadas y si el tumor no presenta manifestaciones de enfermedad sistémica. En general, deben evitarse la punción directa de la masa neoplásica con aguja de biopsia por los riesgos y dificultades para el diagnóstico, sobre todo si se considera que los demás recursos diagnósticos disponibles tienen mayor precisión. V. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO. Las afecciones más comunes del mediastino son adenomegalia, neoplasia vascular, neoplasia neurógena, imágenes neoplásicas glandulares, formaciones conjuntivas, anomalías del esófago, hernias diafragmáticas y enfermedades óseas. Las adenopatías más frecuentes son de naturaleza tuberculosa, casi siempre unilaterales, hiliares o traqueobronquiales, acompañadas de proceso parenquimatoso o no, más comunes en niños y adultos jóvenes. La prueba intradérmica con PPD en neoplasias tuberculosas casi siempre es fuertemente positiva. En la sarcoidosis, las son lobuladas, voluminosas (hilio en forma de patatal, bilaterales, raras veces respetan la cadena paratraqueal derecha, y son acompañadas de lesiones pulmonares, muchas veces fugaces. Hay un claro contraste entre la abundancia de datos radiológicos y los signos, y sintomas clínicos casi ausentes. La prueba de la tuberculina (PPD) casi siempre es negativa y la reacción de Kveim muchas veces es positiva. Las adenopatias malignas pueden ser primarias. La enfermedad de Hodgkin puede afecto tempranamente la cadena subesternal. Esta enfermedad siempre tiene una fase en la cual afecta al mediastino. También se pueden observar leiones parenquimatosas y pleurales. En otros ganglios, palpables o no, deben evaluarse las lesiones en forma adecuada. Son comunes la fiebre y la afección grave del estado general. De ordinario la PPD es negativa. Las adenopatías causadas por carcinoma bronquial casi siempre se acompañan de fenómenos compresivos, por lo común unilaterales. La atelectasia, según el bronquio afectado, es una manifestación radiológica frecuente. En estos casos hay que considerar edad del paciente y hábito de fumar. Solicitar sistemáticamente examen citológico del esputo. Las neoplasias vasculares están representadas principalmente por aneurismas de la aorta ascendente, del cruce de la aorta y de la aorta descendente. Son más comunes en la edad madura y se acompañan de otras manifestaciones de arteriosclerosis, reacciones serológicas positivas o ambas cosas. Aparecen como una imagen de densidad elevada, forma regular, límites precisos que pueden simular neoplasia, y a veces provocan lesión ósea. En general, las radiografías en varias incidencias muestran origen vascular. MEDICINA

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Las neoplasias neurógenas se localizan casi siempre en el compartimiento posterior del mediastino, no provocan síntomas y de ordinario constituyen datos radiológicos. Aparecen como imágenes redondeadas, de contorno preciso y densidad variable. Se introducen en la parecí costal siguiendo un ángulo obtuso. En las imágenes neoplásicas glandulares debe considerarse el tiroides, de localización anterosuperior, en general sin manifestaciones de hipertiroidismo ni signos de compresión, excepto desviación de la tráquea; el timoma, localizado hacia delante, de gran volumen evolución lenta, casi siempre constituye un dato radiológico. Aparece corno imagen bien delineada, con densidad radiológicavariable según su contenido. Las formaciones conjuntivas son neoplasias localizadas en cualquier parte del mediastino y por lo tanto se les denomina sin localización preferencial. Es muy difícil plantear una sospecha diagnóstica respecto de su etiología. Las imágenes de origen digestivo, como el megaesófago, aparecen en forma de sombras densas en ambos lados del mediastino, que cambian de aspecto según el momento de la radiografía. Se acompañan de quejas de disfagia, regurgitación, vómito, malestar ictrosterría y disnea después de la ingestión de alimentos. En estos casos son frecuentes las neumonías por aspiración. Las hernias diafragmáticas también pueden simular neoplasias. La radiografía de contraste permite establecer con facilidad el diagnóstico de alteraciones ligadas al aparato digestivo. La principal formación ósea capaz de simular neoplasia es el mal de Pott (tuberculosis ósea).La imagen se identifica fácilmente en la radiografía lateral y en la tomografía.

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1.- SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN I. INTRODUCCIÓN.- El abdomen llamado comúnmente “vientre” la del tronco parte comprendida entre el pecho y la pelvis. Sus límites externos. Por arriba corresponden reborde costal o surco costo-abdodominal por detrás y arriba con el surco lumbar superior que corre casi parcialmente a la 12 costilla; por abajo esta limitado supra-pubico pliegues inguinales y mas lateralmente por la eminencia de la cresta iliaca y la dorsal 5. Sus paredes son anteriores, lateral y posteriores. DIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN.- la pared abdominal, se divide topo gráficamente en nueve cuadrantes por las lineas horizontales esta dividido topográfica de los anatomistas, es útil para saber en cuadrantes se encuentran ubicados, los órganos abdominales, sean intraperitoneales o retroperitoneales. Las líneas verticales, se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la linea media y la espina iliaca antero- superior, la horizontal superior (sub costal)la parte mas baja de la décimas costillas (por atrás corresponde la 3ra lumbar). La linea horizontal inferior (transtuberal) pasa a por los tubérculos de la cresta iliaca. Estas líneas entrecruzadas entre si, limitan nueve cuadrantes o zonas anatómicas.Tres centrales denominadas de arriba abajo, epigastrico, mesogastrio o region umbilical e hipogastrio. Las laterales, son los hipocondrios, los flancos o vacíos y la fosa iliacas (denominar a cada una de ellas con lado correspondiente, por ejemplo hipocondrio derecho flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, etc) Relación de los órganos de acueuerdo a la división topográfica:

HIPOCONDRIO DERECHO: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. EPIGASTRIO: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. HIPOCONDRIO IZQUIERDO: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. FLANCO DERECHO: parte del riñón derecho y del colon ascendente. REGION UMBILICAL: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, inferior. FLANCO IZQUIERDO: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. FOSA ILÍACA DERECHA: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, salida del uréter, canal inguinal. HIPOGASTRIO: útero, vejiga, colon sigmoides. FOSA ILIACA IZQUIERDA: colon sigmoides, ovario, salida del uréter, canal inguinal. MEDICINA

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III. ANAMNESIS. A. EDAD. Es importante porque la patología gastrointestinal separa por edades las siguientes: a. Jóvenes tiende a patologías inflamatorias como; gastroenteritis y hepatitis. b. Ancianos, hay probabilidad de una patología neoplásica o degenerativa. B. SEXO: i. En los varones, la enfermedad mas frecuente es la patología neoplásica; • El cáncer de labio y lengua, patologías neoplásicas de esófago y estomago. • El cáncer de esófago es mas frecuente y esta asociado a la temperatura de la comida como el cigarro. El hecho de beber bebidas calientes predispone a lesiones neoplásicas en el esófago. • La gastritis, por ingestión de bebidas alcohólicas, comidas desorganizadas también esta dado por aspectos ambientales. Los tres son producidos por el consumió de cigarrillo y tabaco. • En la patología hepática, como una patología de ictericia obstructiva e infrahepática, debido al consumo de alcohol produciendo alteración del mismo hígado como; Colangitis, Cirrosis y Hepatitis. > Enfermedad inflamatoria intestinal, como gastroenteritis, enfermedad de Crohn es mucho mas frecuente en el varón que la mujer con una correlación de 5:1. > Ulcera gastroduodenal. ii. En la mujer, tenemos: - Disquenesias o Dispepsias, es una patología disfuncional. - Patología funcional gastrointestinal. - Colecistopatías litiasicas, esta en relación a la composición de la bilis es frecuente encontrar patología biliar: + Litos no operables. + Ictericia obstructiva extrahepatica. - Neurosis esofágicas. Ej.histeria, que es falsa creencia o trastorno psicosomática no orgánico. - Ptosis viscerales. - TB peritoneal, más frecuente en las mujeres que en los varones. - Cáncer de la vía biliar, entre estos tenemos: → Cáncer de colédoco → Cáncer de ampolla de Vater y por ende ictericia que se presenta en las mujeres es extrahepatica obstructiva. → Estreñimiento, que de esta en relación con el síndrome hormonal de progesterona. C. GRUPO ETNICO. • En la raza negra es muy rara la patología gastrointestinal. • Amarillos chinos japoneses, presentan cáncer de esófago, de estomago por que comen comida ahumada, productos nitrogenados. • En EEUU predomina CA de esófago y estomago. • En Bolivia la más importante es la patología biliar por cálculos biliares, parasitosis intestinal. MEDICINA

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D. OCUPACIÓN. Predispone a ciertas enfermedades por ejemplo las más frecuentes tenemos: -La ulcera péptica -Dolor abdominal crónico -Gastroenteritis El plumbismo, es una intoxicación aguda crónica producida por el plomo que puede dar una gastroenteritis aguda. Se caracteriza por: - Hepatitis, por el depósito de plomo. - Intoxicaciones crónicas - Crisis colicular - Cólicos secos, se presentan con nauseas vómitos y diarrea. Episodios de gastroenteritis aguda o crónica. -Ulceras gastrointestinales y ulceras pépticas Saturnismo, se debe a la ingesta de mercurio sonde se encuentra materiales de vidrio, sombreros, curtiembre, así también los que fabrican dinamitas, los que curten fiero, los que fabrican juegos artificiales y termómetros. El Hg. es altamente toxico y se caracteriza por una intoxicación aguda o crónica, que puede producir, Gastroenteritis coleriforme, que son episodios de diarrea 30 a 40 deposiciones, los pacientes cursan con lesiones leves. - Los destiladores de petróleo produce prurito anal y CA de recto. - Los chóferes, presentan hemorroides. - Los que viven en La Paz predispone a patología gastrointestinal (STRES) con producción de catecolaminas, corticoides y empieza a sentir ardor. - El miedo estimula al sistema adrenergico y produce diarrea. E. RESIDENCIA: - En Pucarani y Bastallas, existe criaderos de chancho y presentan Teniasis. - Copacabana y Tiquina, predomina la Fabiola hepática. - Yungas el áscaris lumbricoides, Trichuris trichura, Necator americano (trío oriental) - En la Altura, el megacolon de altura mas frecuente en varones que en mujeres. Por eso en nuestro medio tenemos dos tipos de megacolon: 1. megacolon chagásico. 2. megacolon de altura. F. HABITOS ALIMENTARIOS. - Los Valles, Hidatidosis - Altiplano, Cisticercosis. G. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Tenemos que averiguar : • Desde cuando a empezado • que cantidad ha comido • Cuanto tiempo después a empezado • Como a comenzado • Donde ha empezado • El dolor a que hora la a empezado MEDICINA

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• Como era el dolor, sube continuo, aparecía o desaparecía. • A tomado calmantes • Cuantos a tomado • Si el dolor se a irradiado a otro lado. H. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. a) Si la patología es primaria, es de tipo que se esta iniciando en el TGI puede ser enfermedad del estomago, Hígado, Intestinal, pancreática o biliar. b) Si la patología es secundaria, por ejemplo en Insuficiencia Renal Crónica, hipertiroidismo, Disquenesia biliar postcoleseptomia, iatrogénica. I. ANTECEDENTES FAMILIARES. Herencia, padre o madre presenta algún problema vesicular, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, que es de alta predisposición familiar. Ejemplo; Sx de Intestino Irritable que es heredable. IV. INSPECCIÓN DEL ABDOMEN.- El examen del abdomen, debe darse teniendo en cuenta algunas condiciones si se quiere realizar una buena técnica. Inspección somática general. En una patología de Ulcera Péptica, gastritis, Dispepsia debemos observar como viste el paciente, si usa ropa oscura nos indica la patología, ver como se sienta como se para como camina, todo esto es importante hay que hacer la inspección desde que el momento el paciente ingresa a consulta. Debemos ver signos vitales, conciencia, memoria, talla, peso, termodinamia y la actitud. La actitud, en un prediagnostico el paciente con dolor abdominal y postura de Napoleón = CA de estomago. Postura del Hemorroides, se siente como la postura de la dama y el paciente con peritonitis arrastra los zapatos. El paciente cólico camina rápido. A. HÁBITOS DEL PACIENTE. - Tipo pícnico, predomina la patología biliar ulcero duodenal. - Tipo asténico, ulcera gástrica. HÁBITOS ESPECIALES. La función hepática cumple una función importante en el metabolismo de fármacos, enzimas entre otros y una anormalidad de la funcionalidad hepática nos da los hábitos: i. Habito de CHEVOSTEEK, se produce por la cirrosis, distancia mayor del ombligo y sínfisis pubiana se llama PTOSIS. En el hábito de chevosteek existe una serie de cambios y modificaciones en el aspecto morfológico corporal de las personas que nos orientan a una alteración. Debido a la tipificación por la forma y cualidad del genotipo hormonal, los hombres tienen gran cantidad de pelo, esto ya sea a nivel de la barba, abdomen, genitales, por lo tanto las modificaciones que aparece son: 1. Calva abdominal, donde existe la caída del bello del pecho con 2. desaparición a nivel del abdomen, con disminución del bello axilar y pubiano. La disposición del bello pubiano varia tanto en el hombre (romboidal) y en la mujer (triangular de base invertida). Si observamos el abdomen de una persona y tomamos como regencia a la MEDICINA

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sínfisis pubiana, ombligo y apéndice e xifoides.

En el varón existe una simetría entre la sínfisis pubiana y el apéndice xifoides donde existe una línea X-distante entre estos, y por lo tanto cuando existe una cirrosis por presencia de modificaciones por el tropismo de la pared abdominal o por presencia de ascitis, etc. El ombligo se cae o baja del lugar habitual, donde existe mayor distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana y a esto llamamos la PTOSIS del ombligo. Nuestro sistema hormonal que nos hace una diferenciación del genotipo X, Y en el varón como en la mujer depende mucho del equilibrio de andrógenos, estrógenos, progesterona y testosterona donde ambos sexos compartimos dichas hormonas. Debido a la metaboización del hígado con relación a estas hormonas al no existir buena metabolización de estas hormonas existe un acumulo de estrógenos en el sexo masculino produciendo la: hipoplasia genital, los genitales del varón que tiende a modificar en su crecimiento y estructura normal. La presencia de estos estrógenos produce ginecomastia, todo produce ausencia del bello corporal abdominal, escasa barba y todo lo mencionado nos da el habito de Chevosteek. ii. Habito celiaco o SPRUE, existe una enfermedad enzimático donde hay intolerancia a cierto tipo de alimentación como fibras, granos, fundamentalmente. Este cuadro se caracteriza por: Dolor abdominal intenso, diarrea, hipotrofia de la musculatura intestina perdida de peso y presencia de edema. El edema se debe a la hipoproteinemia por un aspecto nutricional a causa de perdida de proteínas. Por las heces fecales que nos da un desequilibrio coloidosmotico que va ver por lo tanto un desequilibrio en la fuerzas de Estarle condicionando un edema y además presenta la famosa melanosis, a la existencia de hipermelanosis se presenta en 3 patrones: Patrón cloasmico.- es la pigmentación en región malar, dorso de la nariz, frente, barbilla que generalmente se presenta en mujeres embarazadas, a todo esto se los llama hiperpigmentación cloasmica. Patrón pelagroide.- es la deficiencia de ciertas vitaminas del complejo B con espeficidad de la Vit. B6 y B1 donde presenta cambios neurológicos pero fundamentalmente produce una melanosis, se caracteriza por presentar el: signo de la mascara de Guantes del MEDICINA

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Calcetín en forma pelagroide donde existe una hiperpigmentación de la cara en forma difusa, hiperpigmentación del dorso de la mano difusa, hiperpigmentación del pie. Patrón Addisoniano.- esta se halla relacionado con la insuficiencia renal (suprarrenal). Cuya característica existe una hiperpigmentación de los pliegues de fusión y extensión con la presencia de maculas hipercrómicas en la cavidad oral, labios, encías cuya mucosa presenta manchas de allí el nombre de boca de perro. iii. Habito Espleno-Hepático, aquí existe un contraste abultamiento en el abdomen superior donde en las personas enflaquecidas es muy vistoso, ya que este abultamiento por el crecimiento hepatoesplenico es muy visible. Existe todo un abultamiento en la parte inferior del abdomen, esto por la presencia de líquido en la cavidad abdominal y por la fuerza de la gravedad esta tiende a bajar, a esto se le denomina habito cirrótico de Chevosteek. B. FACIES. FACIES HIPOCRATICA: Es la mas antigua y se describe en pacientes gravemente enfermos, en enf. Agudas, graves peritonitis generalizada, intestinal (vólvulo), perforación de órgano hueco, insuficiencia renal, pancreatitis aguda. Los pacientes presentan un grado de deshidratarían están enflaquecidos. Cambios en la cara como; ➢ rasgos afilados, nariz, el mentón, pómulo, orejas se vuelven puntiagudos, hay prominencia de la frente. ➢ Rasgos aislados, ojos hundidos que se asemeja al endoftalmos con presencia de halos que afecta al reborde ocular, se asemeja a ojos en mapache. ➢ La piel es pálida Terrosa como cara sucia que da una expresión desagradable y fea. ➢ El color se asemeja a un sucio amarillo terroso. ➢ El paciente puede entrar en estado de shock. ➢ Puede tener modificaciones en el SNS o SNPs y presentar una piel fría, sudorosa y pegajosa. ➢ Cianosis, en orejas nariz, labios, too en partes dístales como manos y pies. ➢ Labios secos agrietados con presencia de Fuliginosidades, que es como una descamación con placas desprendidas. ➢ Lengua saburral o de loro, seca de color pardo negruzco (color cobre) en el dorso de la lengua. ➢ Presenta una mirada angustiosa. Ojos brillosos. ➢ Con agitación psicomotora de cabeza y miembros y tiene el tronco inmóvil por el dolor que se le produce. ➢ Los criterios de orientación estables y sensorios conservados. FACIES NEOPLÁSICAS. Llamada too carcinoide o tumoral, cuando hablamos de TU estas tienen una gran cantidad de sustancias endocrina, paracrina, que buscan cambios donde estas tienden a crecer. El cuerpo del paciente enflaquece y el organismo le toma mas importancia al TU para su MEDICINA

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crecimiento. El paciente pierde mucho el tejido muscular o por lo tanto su mirada es parecida a una desconfianza (aspecto de suplicancia) estopor caída de los músculos faciales. Parecido a un perro Has Papy. La piel cambia de color, se vuelve más negro en la mano como un alo negro que asemeja a las manos de un mecánico (pardo grisáceo a plomo oscuro). La anemia, caquexia y el grado melanósico se debe a que el paciente presenta el famoso RICTUS; se debe a que debido a su musculos están consumidos por lo tanto ya no hacen tono. Cuando los músculos se caen tienen el signo de SCHRIDE (cabello opaco por perdida de proteínas, rígido deslucido como un aspecto de paja brava, fundamentalmente en el hombre. En la región temporal normalmente en las personas de 45años se presenta canas pero en signo de SCHRIDE presenta en esta región la implantación de nuevos pelos que son diferentes a los que ya presentaba en forma gruesa de un color más oscuro NEGRO por lo tanto son pelos de nueva formación). Las patologías abdominales se da en las personas mayores (neoplasias). FACIES GASTRODUODENAL. Esta se caracteriza porque el paciente presenta una frente arrugada donde tiene pliegues de expresión transversal en la frente, presenta mejillas hundidas debajo del pómulo, presencia de Tremor palpebral (cuando el pcte cierra los ojos y a los pocos segundos los parpados tiemblan). Las pupilas están dilatadas por el SNPs, presencia de anillos argentados oscuros alrededor del ojo de un color periazulado. FACIES DE ESTENOSIS PILORICA. La causa fundamental es una ulcera. Cuando hay presencia de ulcera habitualmente este empieza a cicatrizar y por tanto crea una estenosis en esta región Pilórica, esto ocasiona un vaciamiento lento y debido a esto se presenta una intoxicación del contenido gástrico por tener un vaciamiento prolongado mayor a mas de 48 horas presentando intoxicación y puede llegar en estado de in animación , astenia, adinamia, con un aspecto de cansancio, enferma, halitosis fecaloide por la gran cantidad de alimentos que existe y que se esta fermentando en el estomago, su aspecto es melanosis terroso. Cuando hacemos un lavado gástrico se dice que se lava la cara paciente. CAMBIOS DE COLORACIÓN DE LA PIEL. Ictericia, coloración amarillenta de la piel depende del color de la piel, depende del sitio, depende del pigmento que esta causando una ictericia subyacente, se debe buscar sitios donde existe elastina que tiene afinidad con la bilirrubina. Podemos encontrar elastina en: Escleras, cara inferior de la lengua, palma de la mano y planta de los pies. Se considera ictericia mayor a 2.5mg/dl lo ideal es la luz natural para definir la ictericia. Tenemos aspectos cuantitativos (cantidad) y cualitativos: Aspectos cualitativos con una cruz (+) es ictericia leve. (++) es moderada. (+++) es severa. Facies ictéricas, esto depende mucho de la causa que este produciendo la ictericia, se conoce 4 tipos de ictericia: MEDICINA

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• Ictericia flavinica, color amarillo patito intenso y es característico de procesos hemolíticos (anemia hemolítica). • Ictericia rubifica, color rojo es característico de las enfermedades hepáticas graves y hepatitis. • Ictericia melánica, es de color negra característico de nevos y CA. • Ictericia verdinica, es de color verde es mas frecuente por obstrucción de patología de vía biliar. Estas ictericias son mas fáciles de evidenciar en personas blancoides o caucásicos y es un tanto difícil evidenciar en una piel morena. FACIES COMATOSA HEPATICA. Se presenta en patología hepática cuya característica es la desnutrición paciente caquéctico como deshidratado, ictericia, pigmentación oscura de la piel, facies inexpresiva como PARQUINSONIANA, ojos hundidos como cerradas, boca entre abierta, encías sangrantes, dientes de aspecto sucio (como si hubiese tomado café). Lengua de Paguet, como una lengua afranbuesada sangrante roja. La presencia de compuestos nitrogenados que no se metabolizaron, los pacientes tienden a tener un aliento urémico (olor a orina) existen dos tipos de olores: • El fermentado, debido a la fermentación de hidratos de carbono complejos. • El putrefacto, debido a la descomposición de las proteínas. FACIES CIRROTICA O HEPATICA. El olor que presenta estos pacientes es un olor a mercaptano que se asemeja a la de un roedor remojado y revolcado con tierra o bien un ratón retenido en una caja. La cara se pinta de color rojo tanto en los pómulos y la nariz como la de un borracho (ictericia rubifica) tiene una halitosis única, con inexpresión facial, es abotagado, hinchada y morada, hay fuliginosidades, lengua de aspecto liso aframbuesada, rojo brillante (por avitaminosis) presenta rimofina esto por la dilatación de los capilares de la cara producida por el alcohol, la nariz en forma de silla de montar, producidas como en un alcohólico por las caídas y fracturas. Hay hipertrofia e hiperplasia de parotidas (aspecto de sacos inflados) parpados superiores retraídos donde no lo cierran por completo y le dan como un pseudoparpado. Ojos entreabiertos como de admiración como una forma de pseudoexoftalmos, las conjuntivas están pigmentadas e ictéricas va presentar telangiectacias (arañas vasculares) se presenta en la cara cuando tienen cirrosis. También hay presencia de nevos rubís en la cara, mejilla, cuello y tórax superior, el ala de la nariz tiene como pecas gruesas que son más sanguíneos y mas dilatados. Existe cirrosis no por el alcohol pero secundarias ha: Cirrosis colangiotica, va existir inflamación de los conductos hepáticos que a la larga condicionan a dos cosas: Xantomas (xanto=amarillo), son TU que se hacen presente en los miembros, en las regiones dorsales de la extensión que tiene un aspecto de bolsa de color amarillento que están constituidos de grasa. Se presenta en LCR y pctes con TB como la papaya salvieti, es como el palillo por acumulo de lípido en forma anormal. Xantelasmas, con pies amarillentos y endurecidos. Xantocromico se produce por la dislipidemia se acumula en parpados, pabellones auriculares, dorsos anticuares. Cirrosis por intoxicación de metales pesados y cobre, MEDICINA

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FACIES CARCINOIDE. Esto se asemeja a personas con dermatomas debido a la presencia de catecolaminas que le da una cara roja con las mejillas calientes encendidas, rubicundas que a todo esto se le denomina fenómeno de Flush es parecido a un flash, suele encontrarse en mujeres embarazadas. C. ESTADO NUTRICIONAL. Pícnico, presentan ulcera duodenal con dolor y le obliga a comer mas y tiende tendencia a engordar. Longidineo, presentan patología gástrica. D. OTRAS ALTERACIONES DE LA PIEL. Palma hepática, ver la mano de los monos que son mas plomas y negras. La paciente cirrótica la mano explana y existe hipertrofia tenar e hipotenar y presenta mano de simio y existe uñas en vidrio de reloj, las uñas se vuelven más blanquecinas no son brillantes con un aspecto de vidrio esmerilado, presenta eritema en región tenar e hipotenar. Con mucha frecuencia en los cirróticos a contractura de la palma de DUPUYTREM en región tenar e hipotenar. La neoplasia abdominal tiene tendencia a secretar sustancias químicas como la serotonina que produce vaso dilatación que puede producir un angioma. En los numulares puede presentar angioma tardío que se parece al angioma que se observa con mucha frecuencia en el abdomen y tórax del paciente hay hiperpigmentación de la piel (ACANTOSIS NIGRICANS) que se presenta en paccientes cirróticos, diabetes, obesos. Son placas oscuras y too encontramos placasamarillentas como los Xantomas y Xantelasmas. Inspección del abdomen. Lo primero que observamos es la piel, los cambios de color y textura de la piel. • Hemorragias. Existen dos signos que son característicos: • Pancreatitis aguda, es una afectación de autólisis de páncreas, tiene gran cantidad de encimas que digiere la grasa e hidratos de carbono. La hemorragia se acumula en el estomago por que es retroperitoneal e infiltra todo alrededor en los sitios mas frágiles. • Hemorragia periumbilical (Signo de Cullen), es una equimosis del ombligo periumbilical. • Otros sitios, son los flancos y el más afectado es el izquierdo con hemorragias (signo de GREY TURNER), se presenta en pancreatitis, complicaciones de embarazo ectópico, hemoperitoneo y TU sangrantes. • Otros signos como los cambios de coloración de la piel como; maculas, pápulas que se asocian a fiebre urticaria, artralgia (triada de CAROLI) y esto siempre se produce en las facies ictéricas de una hepatitis. • Escoriaciones, presentes en personas estreñidas, se debe a la circulación de elementos tóxicos. Como en pctes cirróticos que tienen el abdomen del pordiosero. • Nódulos, aparecen alrededor del ombligo y en los sitios que realiza metástasis abdominal.

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La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre. También podemos encontrar otros como: • Posición del paciente.- La de elección, es el decúbito dorsal, vientre y tórax desnudos, cabeza ligamento elevada por una almohada, brazos entendidos a los lados y algo separados, la alifara de la mesa de examen debe ser elevada, para evitar el incitarse demasiado. • Iluminación.- con luz difusa. • Posición del medico.- Debe inspeccionar desde lo pies en algunos casos y por ambos lados • Temperatura ambiente.-Adecuada • La inspección del abdomen, debe empezar valorando la piel en su conjunto, el ombligo, luego la forma del abdomen y las deformaciones parciales o regionales. • Piel.- El color de la piel, puede modificarse en enfermedades de orden general. Así puede ser ictencia cianótica, "sucia" por picaduras de insectos (piojos, pulgas, chinches, mosquitos) con huellas dé rascaduras, todo lo cual integra la llamada "piel de vagabundo". El aspecto puede ser liso y brillante en procesos que aumentan la presión intra-abdominal (ascitis, embarazo, tumores) seca y escamosa en la desnutrición, avitaminosis, caquexía y tuberculosis peritoneal. Puede presentar estrías cutáneas, por embarazos repetidos o el uso de "fajas" muy comprimidas. • Cicatrízales.- Son importantes orientar sobre enfermedades del pasado o intervenciones quirúrgicas al que el paciente se sometió, y relacionar estas con molestias actuales, tales corno brinda en las cicatrízales post-colecistectomía o recepciones parciales de intestino delgado o grueso, apendicectomía, etc. • Trayectos fistulosos: Puede ser espontáneos, por procesos supurativos profundos (colecistopatias, apendicitis supuradas, pancreatitis aguda, etc.) o posteriores a intervenciones quirúrgicas (apendicocecostomia, colectomias prostatectomia transvesical, cistostomía, etc.). • Hemorragias subcutáneas: Pueden surgir en forma de equimosis, tal el caso del signo de alrededor del ombligo, por pancreatitis aguda, embarazo, cáncer hepático y sarcoma renal. • Pilificación.- El vello pubiano es alterado en cirrosis hepática (disposición femenina en los varones), esprúe y procesos caquectizantes. MEDICINA

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• Cicatriz umbilical a ombligo.- La situación normal e el varón adulto, es la mitad de la distancia apéndice xifoides-pubis, en tanto que en la mujer esta algo mas cerca al xifoides. Su descenso (ptosis) es casi constante en la cirrosis. Los tumores de hígado, bazo o riñón lo empujan hada abajo, en cambio los de origen genital y útero grávido, lo hacen hacia arriba. Las inflamaciones de vientre, retraen el ombligo de la línea media hacia el lado enfermo; (signo de Chutro) y los procesos que aumentan la presión intra abdominal lo hacen, prominente o evertido, lo mismo sucede en casos de hernias umbilicales. • Circulación colateral. Se presenta en las paredes abdominales cuando existe un obstáculo en la circulación venosa de retorno. Puede adquirir un aspecto de cabeza de medusa en la hipertensión portal, en la que el sentido de la corriente venosa colateral va desde la raíz de los miembros y paredes laterales hacia arriba, o cava superior descendente desde el tórax hacia el abdomen. • Forma del abdomen- El abdomen normal de adulto, puede compararse con un cilindro aplastado de adelante hacia atrás, en tal que su aspecto es variable según el tipo constitucional; en los niños es algo globoso y prominente por el mayor tamaño en vísceras, en especial el hígado. En los asténicos es plano o ligeramente convexo, porque sus vísceras son largas y versiculares. En cambio en los pícnicos, el abdomen es globoso. Las modificaciones de la forma del abdomen pueden ser generales o parciales. • Modificación generales.- Pueden ser salientes o prominentes, y depresiones o hundimientos. • Vientres prominentes o globosos.- Las causas más importantes son la obesidad por el aumento de tejido adiposo exagerado en sus paredes, a veces cuelga la adiposidad llegando al pubis o más abajo llamándose "abdomen en delantal" • En la menopausia: Predomina la grasa en la mitad inferior del abdomen, pendiendo en pliegues, "abdomen péndulo'. • Embarazo: El abdomen se toma globoso 2 partir del cuarto mes del embarazo aumentando progresivamente hasta el momento del parto. Se observan después del alumbramiento las estrías del embarazazo o vergetures, por una excesiva distensión cutánea. • Ascitis, La colección líquida abdominal provoca distensión abdominal, • determinando el Vientre globoso o "abdomen batraciano" cuando se aplana y ensancha. E! ombligo en estos casos es evertido y prominente, en contraposición de lo que ocurre con los obesos, en los que mas bien es hundido profundo. • Tumores viscerales. Los tumores abdominales, pueden determinar abdomen globoso, en especial los de ovario, sean benignos o malignos, puede ser salientes, como puntiagudos en la parte central (abdomen "en obus"). Otras causas serian la hidatidosis peritoneal (equinococosis), neumoperitoneo, meteorismo exagerado, peritonitis, etc. • Progresiones o hundimientos generales.- Se denominan también como vientre aplanado, hundido, deprimido, "vientre en batea", excavado, etc. La pared abdominal esta por MEDICINA

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debajo del plano que va desde en apéndice xifoides al pubis. Las causas mas comunes de depresión abdominal son la inanición prolongada con hemaciación y deshidratación, peritonitis o contractura abdominal con aplanamiento (vientre en tabla), etc. • Modificaciones parciales.- Las deformaciones son regionales, localizadas y por lo general asimétricas. Las causas son: hemias (umbilical, crurales, inguinales, epigástricas, lumbares, etc.), por debilidad de la pared (diastasis de los rectos, por embarazos repetidos); eventradones post-operatorias, en el síndrome pilórico (retención de alimentos y jugo gástrico en estomago); oclusiones intestinales (íleo); por hepatomegalia (abdomen hepático; esplenomegalia; tumor hidronefrosis o quiste de riñón: quiste de ovario, o retención urinaria aguda o crónica ("globo vesical"), etc. • en caso de oclusión intestinal, algunas veces pueden ser en la pared abdominal, las 'ondas de lucha' o peristaltismo intestinal de las asas supraestenoticas distendidas, se suceden en crisis son dolores cólicos. También puede apreciarse latidos de aorta en sujetos delgados o en presencia de aneurismas de la Aorta abdominal. E. AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN - Debe hacerse, con el paciente en decúbito dorsal, con respiración superficial o en apnea. Los ruidos normales son abundantes, continuos y suaves, y resultan de la actividad intestinal y contenido hidroaereo. Los ruidos del abdomen, pueden ser exageración de los normales o patológicos, originados en el estomago, intestino peritoneo o de origen vascular. Auscultación superficial, nos sirve para encontrar ruidos anormales. Auscultación media, timpanismo, borgoteo, borborigmos, se debe colocar el fonendo en la cual con la palma de la mano presionamos un poco, esto para auscultar ruidos anormales, trombolismo, ruidos de lucha, porque al compresionar estimula la motilidad intestinal. Auscultación profunda, que se produce de forma espontánea y se debe colocar suavemente la membrana que nos da una hipermotilidad del intestino. Vamos ha buscar soplos. En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner). Es lo segundo que se debe realizar después de la inspección, se debe auscultar 4 focos dos iliacos y dos renales. La auscultación profunda nos sirve para percibir soplos vasculares que corresponde al punto renal, aorticos, e iliacos. Estomago.- Puede recogerse los ruidos de chapotear y excusión en sujetos normales después de la ingestión en sujetos con hipotonía muscular con retardo en la evacuación (retensión gástrica, cuando se evidencia). En casos de hernia de hiato o eventración diafragmáfica, se escuchan borborigmos (ruidos graves, como "zumbido de tripas") en la base del hemotórax izquierdo y región mamilar. Intestino.- Se intensifican los borborigmos en caso de comidas abundantes en verduras MEDICINA

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flatulentas, bebidas carbonatadas procesos diarreicos fermentativos. En el cólico intestinal, solo se escuchan en el momento de paroxismo doloroso. En cambio en el ¡leo paralítico, se evidencia el silencio abdominal, absoluto por retensión de heces y gases. En la fiebre tifoidea, se presenta el gorgoteo de Zeleny al presionar con una mano al FID. Peritoneo.- La reacción peritoneal difusa (por estimulo directo o reflejo) provoca silencio abdominal. El neumoperítoneo, sea espontáneo (perforación) o terapéutico, los ruidos espontáneos se escuchan como lejanos, apegados, en cambio los ruidos de la sorda abdominal se transmiten con mayor claridad. En la peritonitis tuberculosa, da una sensación de emplastamiento y de crepitación nevada. Vasculares.- Pueden originarse en cirrosis hepática con persistencia de una vena umbilical permeable (síndrome de Cruverhier – Baumgarte), dando un soplo continúo en la región periumbilical. En los aneurismas de la arteria esplénica y cáncer del` cuerpo del páncreas, se escucha un soplo sistólico en hipocondrio izquierdo junto a la XII costilla. Lo mismo sucede en los flancos correspondientes si hay estenosis de la arteria renal, motivo de hipertensión sistémica. VI. PERCUSIÓN DEL ABDOMEN.- Es un método de importancia menor que la palpación en abdomen. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, en ocasiones en decúbito lateral derecho o izquierdo. La percusión será muy suave y superficial, apoyando el dedo índice o medio sobre las paredes del abdomen. El timpanismo abdominal es muy variable según el grado de depleción o vacuidad de tubo gastro-enterico, así el estomago da un timpanismo grave, el ciego y el colon ascendente, timpanismo mas agudo, y el intestino delgado un timpanismo agudo. En cuanto al hígado el sonido recogido por percusión es de matidez absoluta y relativa, lo mismo el bazo. Se sistematiza de forma lineal, espiral, descendente. Cuando hay matidez que parece o no ser nítido nosotros debemos realizar la siguiente maniobra, signo de la matidez cambiante diferenciando las áreas donde son mate o timpanito cambiando de lado al paciente y verificando si se encuentra en el mismo lugar la matidez o timpanismo. Las causas que pueden alterar el sonido percutorio normal del abdomen son las siguientes: • Enfisema subcutánea.- Da un sonido timpánico que característico, sumado a la crepitación nivel. • Ascitis.- La ascitis (traducido liquido en cavidad peritoneal) puede ser libre o tabicada. La primera persecución da una zona de matidez en media luna con la comodidad hacia arriba, es decir, que el derrame ocupa las partes en declives,especialmente el hipogastrio y los blancos. El sonido mate del derrame, contrasta con el timpanismo existente por encima de él. Si se coloca al paciente el decúbito lateral, derecho o izquierdo, la zona de matidez que era declive y en semiluna, se modifica, hacia el lado de decúbito. La ascitis tabicado que se da en casos de adherencias intestinales por tuberculosis peritoneal, da pequeños zonas de matidez el lado de áreas que conservan timpanismo • Tumores abdominales.- Algunos tumores adquieren volumen tan grande (tal el caso de quiste de ovario) que determina un abdomen globoso. En casos de emergencia la zona mate ocupa hipogastrio y mesogastrio, siendo paulatinamente sin ascendente según la gestación. • Otros procesos.- Las perforaciones intestinales o de Ulcus gástrico dan signos de timpanismo MEDICINA

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neto localizado, tal el caso del signo de Jovert que consiste en una zona de timpanismo que reemplaza a la matidez del hígado. El aire que escapa de la perforación en localiza entre el diafragma y la cara superior del hígado. Signos de Chutro.- Es una franja timpánica vertical, situado por fuera del esternón (en el ligamento suspensorio del hígado) y que reemplaza al sonido mate hepático. Es signo de perforación gástrica o duodenal. • Signo de Chillaiditi {Jovert falso): el colon se interpone entre el diafragma y el hígado ptosado, dando timpanismo entre estos dos elementos citados. Meteorismo.- Es el acumulamiento de gases en forma exagerada en el tubo digestivo, abovedando el vientre. Casi siempre radica en intestino, por alteraciones del transito normal. Neumoperitoneo.- Es el acumulamiento aire en el peritoneo. Es patognomónico de perforación de víscera hueca. También hay timpanismo a la persecución como en el caso anterior, pero por la irritación peritoneal, la pared abdominal esta aplanada, dolorosa. Oclusión intestinal.- Se obtiene timpanismo en el asa distendida por gases, por encima del obstáculo, lo que ayuda a localizar el sitio probable de íleo, así si la oclusión es en el ángulo esplénico del colon, la distensión será en el transverso; si la oclusión es en la válvula ileocecal (válvula de Baholin), se distenderá al íleon terminal, etc. En la estrangulación intestinal (torsión de una asa sobre su eje). La distensión es muy manifiesta (signo de Von Walk), y la percusión da un sonido pseudomate con timbre metálico por la gran tensión del gas aprisionado. VII. PALPACIÓN DEL ABDOMEN Semiológicamente, es el método más importante de la exploración. Se debe palpar metódicamente, teniendo en cuenta tos siguientes aspectos previamente 2. Ambiente templario, para evitar contractura refleja de la pared por el frío. 1. El paciente estará en decúbito dorsal vientre descubierto, cabeza y tórax en un mismo piano (sin almohada), brazos a ambos lados, miembros inferiores doblados a nivel de las rodillas para relajar la musculatura abdominal. La respiración ha de ser natural. 2. El medico debe tratar que sus manos estén tibias, el frió produce contractura, uñas bien recortadas. Los tiempos de la palpación, son básicamente tres: primero la palpación superficial, segundo palpación de la pared del abdomen tercero la palpación profunda. 1º Palpación superficial.- Se palpa suavemente, primero superficial del abdomen y luego tensión abdominal. Lo primero, la mano suavemente, con toda la palma se corre todo el abdomen, buscando el tacto cualquier relieve o depresión para confirmar o rectificar los datos obtenidos en la inspección. También sirve para ganar la confianza del Enfermo, especialmente en las mujeres y obteniendo así una pared mas relajada. Lo segundo (tendón abdominal) se hace con los dedos algo encorvados, dando pequeñas sacudidas o movimientos de vaivén, recomiendo de arriba abajo todas las regiones abdominales, para luego comparar las zonas simétricas. Esta palpación debe ser rápida. La tensión no es uniforme en toda la pared, así, es mayor en la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la presencia del ciego, lo mismo que en hipocondrio derecho y en MEDICINA

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la línea media por la presencia de los músculos rectos anteriores. En condiciones patológicas, puede aumentar la tensión abdominal por hipertrofia muscular o defensa muscular, como ocurre en el peritonismo, por contractura muscular (vientre en tabla), en !a peritonitis, procesos meníngeos, aracnoidismos (picadura de la araña viuda negra) o finalmente por procesos intra-abdominales como tumores, ascitis, neumoperitoneo, meteorismo, ETC. En cambio, la tensión puede estar disminuida, dando un abdomen flácido, bando, como ocurre en las hipotrofias musculares, multíparas, adelgazamiento, etc. En la palpación superficial se debe observar: Eventración, por una mala sutura de los planos profundos se abre y permite la salida del contenido abdominal pero la piel se conserva. Evisceración, que es la salida de masa intestinal a fuera del abdomen por traumatismo o por dehiscencia de una sutura quirurgicas. Fistulas, son orificios a través de la cual se comunica con una cavidad. Observar la circulación colateral si es ascendente o descentente. Hipocratismo digital, sin proteínas frecuente en pacientes con patohepática. Con estriás y cambio de la uña a convexa. Nevos araña, con presencia de telangiectacia. Desaparecen a la vitrio presión. Piel marmolia, presente en pacientes quemados. Signo de paine cosen con el signo de murphy, De Zenquer, con hiperemia. Contractura de Dupuytren por cirrosis u otros. Eritema palmar plasmico característico en pacientes con hepatopatia. piel delgada enflaquecida por la hiperemia. Ginecomastia, hipertrofia del tejido mamario más frecuente del lado izquierdo por cirrosis. Pacientes con líquido en la cavidad intestinal, el aire flota y eso es lo que se busca en la ascitis y al percutir podemos encontrar Matidez y timpanismo, muchas veces no ocurre sino aparecen las bridas dejando áreas con agua y areas con aire tipico en la TB, denominado abdomen en tablero de ajedrez.

2° Palpación de la pared.- Esta comprendida dentro de la palpación superficial, aunque son procedimientos totalmente distintos, ya que aquí, se aprecia la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos y aponeurosis, y procesos tumorales de la pared si los hubiera. En la piel, debe apreciarse la temperatura (con los dedos), la sensibilidad superficial ya sea mediante las manos, con los dedos, o el mango de un martillo, o simplemente pellizcando la piel. Deben valorarse además, los puntos o zonas hiper-excentricas cutáneas, que serán detalladas mas adelante. Los músculos y aponeurosis se palpan en busca de las contexturas musculares, y muy particularmente, los orificios donde se puedan presenciar (orificios inguinal, umbilical, y de la hernia epigástrica, por encima del ombligo y sobre la línea alba). Los tumores de la pared, generalmente son circunscritos, y permiten un desplazamiento antero posterior, hecho que presenta diferencias de los tumores retroperitoneales que generalmente tienen movimientos que siguen al diagrama.

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Signo de Blumberg generalizado o de descompresión o irritación peritoneal o el Geniau de Moubisit este se vuelve demasiado sensible que a la presión no produce dolor y al rebote si soltamos bruscamente produce intenso dolor en todo el abdomen. Cuando se presenta en un lugar es llamada Blumberg localizado positiva. Signo de la onda ascética, se realiza con un ayudante realizando una presión por los lados y lo que hacemos es con la mano izquierda sentimos y con la derecha hacemos golpeteo y percibimos la onda ascética.

3º Palpación profunda- La palpación profunda del abdomen, se hace de forma mono manual o bi - manual empezando por el cuadrante que no es doloroso para luego ir acercándose poco a poco a la zona dolorosa. Tiene por finalidad, el palpar los órganos contenidos en la cavidad abdominal, y por tanto, debe ser descrita con esas técnicas metodos en cada caso en particular. 1. Puntos doloresos abdominales.- Al palpar el abdomen muchas veces el paciente refiere; un dolor intenso determinación o región, denominándose a estos, puntos dolorosos o zonas una hiperalgésicas, muchas veces corresponden anatómicamente en, profundidad con los órganos productores del dolor, y en ocasiones por el contrario, son resultados de la irradiación a distancia. La mayoría de las vísceras abdominales presentan puntos o zonas dolorosas as en distintos patologías, en este acápite, solo enunciaremos algunas ,de ellas, ya que se irán citando ordenadamente en los subsiguientes temas. 2. Punto dorsal de Boas: Localizado a la izquierda de la XII vértebra dorsal o encima de ella; positivo en ulcera gástrica. 3. Puntó epigástrico: situado en la línea media, a igual distanciada entre el apéndice xifoidesombligo; positivo en muchas gastropatías, en especial en la gastroptosis. 4. Punto de murrens.- situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de la linea ombligo-espina iliaca anteco-superior derecho; positivo en apendicitis aguda. 5. Punto pancreático de desjardins.- Se encuentra sobre la línea que va desde el ombligo del vértice de la axila derecha, a unos 5 o 7 cm, por encima del ombligo. Corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung. 6. Punto de Mayo Robson.- Angulo casto-vertebral izquierdo, positivo en pancreatitis aguda. 7. Punto de Preioni: Ubicado a dos dedos por encima del ombligo y uno a la izquierda; pancreatitis. 8. Punto cístico.- Se encuentra sobre la línea ombligo, vértices axilares derechos, en el punto que esta linea corta el reborde costal; positivos en la colecistitis. 9. Puntos uretrales, superior medio: El primero esta ubicado a la altura del plano umbilical, sobre el borde externo del músculo recto anterior del abdomen. Corresponde a la unión pelviureteral. El punto ureteral medio, esta a la altura de la línea basílica, sobre el borde externo del músculo anteriormente citado. 10.Puntos Ováricos.- se encuentran inmediatamente por encima de la rama horizontal del pubis, en el borde externo-, del músculo recto: anterior, son sensibles en los procesos anéxales agudos.

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2.- SEMIOLOGIA DEL ESOFAGO I. INTRODUCCIÓN.- El esófago, es un conducto músculo membranoso de aproximadamente de 25cm de longitud que va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el cardias, tiene cuatro segmentos: cervical, torácico, diafragmático y abdominal, presentando además 3 estrechamientos fisiológicos: el cricoideo, el aórtico bronquial, y el diafragmático. La irrigación esta a cargo de las arterias esofágicas superiores (tiroides inferior), esofágicas medias (aorta torácica y arterias bronquiales), y arterias esofágicas inferiores (aorta y coronaria estomaquica). Las venas siguen la distribución arterial y tiene gran importancia en casos de hipertensión portal ya que constituye un sistema importante de derivación porto cava a través de la vena acigos. La innervación, esta dada por el simpático (ganglios cervicales torácicos superiores y nervios esplacnicos mayor y menor); y para simpático (nervios vagos) y a la inervación intrínseca del plexo solar Aurbach o mienterico. La semiología del esófago, se fundamenta en el interrogatorio y en la inspección y palpación en menor grado. Síntomas principales.- lo constituyen: • Disfagia.- puede ser por causa orgánica (estreches o estenosis) esofagia traumática, tal es el caso de la ingesta de álcalis o ácidos, comidas muy calientes o frías, etc. 0 de naturaleza funcional por espasmos esofágicos localizados tal es el caso de la histeria. • Odinofagia o esofagodinia.- Puede acompañar a la disfagia en los cuadros antes citados, la pituita es un tipo especial de vomito esofágico consistente en la expulsión de saliva acumulada en el esófago, asociada a Sialorrea y espasmo esofágico inferior, se presenta en los individuos alcohólicos en forma de las llamadas pituitas matutinas • Esofagorragia.- Es la expulsión de sangre proveniente del esófago, ya en forma de hematemesis por ruptura de varices esofágicas, carcinoma o úlcera peptica esofágica (ulcera de reflujo o esófago gástrico). • Regurgitación.- Es el reflujo del contenido gástrico hacia la cavidad bucal, de una forma espontánea y sin esfuerzo alguno, se presenta regurgitación en caso de acalasia, cáncer esófago gástrico con insuficiencia cardiaca, hernia por deslizamiento, aumento de la presión intraabdominal (embarazo, tumores etc.) se acompaña de pirosis (sensación de ardor y quemazón retroestemal). • Otros síntomas son: Alteracióndel estado general por una mala ingesta de alimento (adelgazamiento, anorexia, astenia) la halitosis (mal aliento por retención y descomposición de alimento en el fondo de un divertículos, por ejemplo cáncer de esófago), ptialismo o sialorrea (reflejo esófago salival de Roger). II. ANAMNESIS DE ESÓFAGO. a. Síndrome esofágico; se caracteriza por varios síntomas: Disfagia, sensación brusca de retención del bolo alimenticio. Presenta dos fases: una involuntaria y otra voluntaria. puede ser de causa orgánica por una enfermedad como tal o simplemente por falta de percepción. i. Disfagia orgánica, rara o progresivo, intensidad progresiva, fijo, de comportamiento MEDICINA

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lógico (de sólido a líquida), no cede con antiespasmódicos ii. Disfagia funcional, brusca, intensidad variable, lugar variable, de comportamiento ilógico (el líquido a sólido) cede con antiespasmódicos • Dolor esofágico. Es un dolor sordo en la parte inferior del esófago y percibido en la región retro esternal y un dolor más claro en la parte superior como el cuello al momento de la deglución. • Fenómeno de la regurgitación, son movimientos inversos al paso de los alimentos sin náuseas y vómitos, frecuente en los niños. Fenómeno muy frecuente en personas con gastropatías, reflujo de Castro esofágico, dispepsia, obesos. • Sialismo, (secreción exagerada de saliva) un elemento reflejó, nosotros sabemos • que a nivel del bulbo de la base del cerebro es sensitiva. la mucosa del estómago • informa al los núcleos aferentes del bulbo cualquier alteración produciendo una respuesta. • Pirosis; es una sensación de ardor o quemazón percibida por detrás del esternón que se debe a una irritación del esófago por regurgitación o aún reflujo • gastroesofágico. Estos pacientes con cualquiera de estas alteraciones va a perder peso siendo parte del síndrome esofágico. b. Esofagorrágia; es el sangrado del esófago que puede ser por: • La gran cantidad de base sanguíneos especialmente en el tercio inferior, una mucosa labil, tumores, cambios bruscos de la presión pueden dislacerar el esófago que produce un sangrado que no es muy fácil detectar si no con la endoscopia habitualmente esto traduce a dos cosas, con hematemesis y con melenas que es parte común de la hemorragia digestiva alta, hemorragia considerado desde el esfínter esofágico superior a la primera parte del yeyuno "ángulo de treits”. • La causa más frecuente de sangrado esofágico es el SÍNDROME DE MALLORY WENS debido a una dislaceración por ruptura de un vaso del esófago debido al incremento brusco de la presión esofágico. La parálisis de las cuerdas vocales, tos y síndromes nerviosos son preguntas de mediastino. III. TUMORACIONES VISIBLES.- (divertículos) Se localizan en la parte lateral en inferior del cuello se presentan como abultamientos de tamaño visible qué bajan espontáneamente mediante la reducción palpatoria, los divertículos pueden ser de tracción o de pulsion. El divertículo faringeo esofágico de Zenker o de pulsión, se presenta por una debilidad de la pared posterior faringoesofagica y tiene por lo tanto participación de todas las capas constitutivas (mucosa, muscular, serosa). El divertículo de tracción de Merkel se presenta por adherencia del esófago con estructuras vecinas (por ejemplo ganglios) que traccionan la pared hacia fuera formando el divertículo. IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: • Esófagometría; nos permite introducir electrodos que captan las contracciones de la musculatura esofágica conectado a una sonda nasogástrica por veinticuatro horas. • pH metría; mide las cantidades de hidrógeno. MEDICINA

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• Tomometría; mide la presión esofágico. • Endoscopio; dispositivo con una cámara en la punta que nos permite ver y tomar biopsias. • Radiología contrastado; se utiliza sulfato de bario y litio que nos permite observar el trayecto del esófago, y como acalacia, tumores, divertículos. El examen radiológico del esófago debe incluir una placa directa de tórax y luego contrastadas con papilla de bario (as posiciones para la toma de la placa son, OAD y OAI o de perfil. Imagen esofágica normal.- Debe aparecer como una cinta de perfiles regulares, nítidos que van desde la C-7 hasta el cardias, dibujando los 3 estrechamientos fisiológicos. La papilla baritada recorre todo el conducto en unos 10 segundos por termino medio. En el esófago inferior debe reconocerse la ampolla frenica como una dilatación del esófago supradiafragmatica, muchas veces se confunde esta ampolla con una hemia por deslizamiento, por su desconocimiento. Las principales imágenes que se ven son: • Estrechamiento anular de la luz esofágica por espasmos esofágicos (bolo histerico, espasmo por esofagitis aguda con edema, etc) • Imagen en cuenta de rosario (síndrome de-Curling) caracterizado por la aparición de hondas terciarias dando un, aspecto arrosariado (por cáncer de esófago, hemia diafragmática, esofagitis por reflujo a repetición, ulcera peptidica esofagica o de Barret).. • Estrechamiento generalizado de la luz; se da en las estenosis cicatrízales, por ingesta de cáusticos, alcalis o esofagitis por reflujo a repetición. • Imagen en bela de cebo.- por presencia de varices esofágicas de gran tamaño (paquetes varicosos) que asemejan una vela de cebo derretida que chorrea en toda su pared. • Imagen en punta de lápiz; se presenta en esófago inferior y es característico de acalasias. Si la estenosis es prolongada se dilata el segmento superior, transformándose en mega esófago. • Imágenes diverticulares.- ya sean de tracción o de pulsión, se presentan como formaciones saculares donde se retiene el medio de contraste. Menos frecuente es el divertículo epifrenico, que se localiza en los últimos 8cm del esófago, por encima del hiato, en las caras anterior o lateral. • Tumores.-dan imagen de infiltración de las paredes vegetación (imagen lacunal). • Fístulas.- el medio de contraste puede difundir a bronquios (fístulas broncoesofagicas). • Perforación y ruptura de esófago: periten el pasaje de aire al mediastino, cuello o células subcutáneas (enfisema subcutáneo). • Esófagoscopia.- es el método auxiliar de diagnostico que permite confirmar los datos del interrogatorio y del estudio radiológico, se practica con el esófagoscopio semi rígido y flexible, tipo Chevalier- Jacson o el esofagoscopio de fibra de vidrio, debe practicarla un especialista, ya que tiene indicaciones precisas, contraindicaciones y complicaciones graves, tal el caso de la perforación y la hemorragia. MEDICINA

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3.- SEMIOLOGIA DEL ESTOMAGO INTRODUCCIÓN.- El estomagó es un órgano muscular liso que tiene la forma de una J se extiende desde el cardias al píloro topográficamente la mayor parte se encuentra en la región sub diafragmática izquierda, consta de tres zonas: de arriba abajo, el fundus cuerpo y antro pilórico. • Presenta dos caras, una anterior y otra posterior y dos borde (mayor a la izquierda y menor a la derecha) sus paredes presentan tres capas, una mucosa, muscular y cerosa. Esta última es la periférica. • La irrigación esta dada por el tronco celiaco (trípode de halles formado la arteria hepática, espléníca y coronaria estomaquica). • La inervación esta dada por el simpático (neumogástrico), que estimula la motilidad del estomago, y el para simpático que es el inhibidos del peristaltismo y tono gástrico y además de los plexos, Auerbach (muscular) y Meissner (submucosa). • El jugo gástrico tiene un pH 1.5 a 3.5 la secreción de acido clorhídrico esta a cargo de las células parietales u oxinticas de fas glándulas fundícas. • El pepsinogeno es secretado por las células principales otras encimas como, la lipaza gástrica y el fermento lábil (o renina) aun no están aceptadas totalmente como secreciones propias del estomago. II. ANAMNESIS DEL ESTOMAGO.• El dolor puede ser: Preprandial, antes de comer. Prandial, al comer. Posprandial, después de comer que a la vez pueden ser; temprano, tardío, ultramarino. • En relación al hábito alimenticio, existen tres: • Hiporexia, disminuye el apetito • Anorexia, pérdida de apetito • Hiperorexia, incrementó del apetito Nauseas: Es una sensación desagradable de molestia e inquietud localizada en región epigástrica y se acompaña de fenómenos bagales (modificaciones del ritmo respiratorio, mareos, visión borrosa, palidez de la mucosa y sialorrea). Arcadas: Son síntomas médicos que deben ser descritos, movimientos bruscos, súbitos, involuntario, incoordinados y violentos de los músculos respiratorios y del diafragma. Precede a los vómitos. La regurgitación es acompañada de dos fenómenos: > El meditismo que esperimentan el paso de los alimentos del esófago al estomago > La runiación por el reflujo gástrico. Vómitos: Es un reflejo que empieza con el paso brusco del contenido del estómago o del duodeno hasta la boca pero siempre está precedida de náuseas y arcada. Se divide: Vómitos alimentarios, son vómitos que contienen restos alimenticios, no digeridos o digeridos parcialmente. MEDICINA

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Vómitos mucosos, puede ser: > Mucosalival - forman burbujas > Muconasal - Vómitos gástrico o acuoso, vómitos amargo, líquido. (Como la baba del caracol se levanta con el baja lengua). - Vomitó bilioso, de color verde o amarillo y amargo ácido. - Vómitos alterados o porráceos, de contenido gástrico con bilis y contenido intestinal puede cede fermentado o pútrido como algas. Por parálisis intestinal. - Vómitos borraceos, por sangre digerida como granos de café o posos de café. - Vómitos hemáticos: De sangre coagulada que se llama hematemesis. (400-500ml) Cuando la sangre intensamente digerida y es negra se llama hematemesis por el clorhidrato de hematina que le da el aspecto negro a la sangre. (Menor a 50ml) - Vómitos purulentas, con pus (broncorrea) muy o una cavidad infectada que producen abscesos. - Vómitos fecaloideos o estertoracios, provenientes del colon, son fétido y presentan fecaloides III. INSPECCION.- la inspección del estomago debe realizarse en el epigastrio puede presentarse la región, elevada abultada o abombada. De una forma permanente (tumores de cara anterior, dilatación gástrica aguda) o intermitente (signo de Kussmaul). Ondas peristalticas visibles que van de arriba abajo e izquierda a derecha en el síndrome pilórico en su fase de lucha. En general la inspección aporta pocos datos. IV. PALPACION.A. PALPACION SUPERFICIOAL- recogerá la tención abdominal esta de la pared y puntos dolorosos, aunque tienen relativa importancia. Boas describe un punto doloroso a la presión digital localizado a la izquierda de la XII vértebra dorsal o sobre esta vértebra es positivo a la ulcera de estomago. Punto epigástrico.- esta situada en la línea media, a igual distancia del apéndice xifoidesnal ombligo, corresponde al plexo solar (punto epigástrico, solar o celíaco). Suele ser muy sensible a muchas gastropatias en especial a la ptosis gástrica. B. PALPACIÓN PROFUNDA.- se hace colocando las manos paralelamente a la línea media, se deslizan ambas manos hacia arriba formando pliegues en la superficie cutánea, y rechazando de esta manera el tejido celular subcutáneo. Luego se desciende ambas manos recorriendo la región epigástríca y umbilical profundizando ambas manos normalmente, la palpación del estomago suele ser negativa aunque puede en ocasiones palparse la curvatura mayor como un pequeño resalto o depresión de dirección horizontal, ubicada a unos 8cm a la izquierda de la línea media y por encima del ombligo. Otra manera de palpar el limite inferior del estomago es la siguiente; se palpa de arriba hacia abajo colocando una mano sobre el epigastrio, y la otra en cima de aquella. Se presiona la parte al tiempo de que se va descendiendo, y al momento que hay un pequeño sobresalto, o mejor depresión, estamos en la curvatura mayor, difiere del anterior método, en que los dedos no apuntan a la región torácica sino bajen hacia la hipogastrica. Si se sospecha por la palpación de un descenso del estomago (ptosis gástrica) deben practicarse las siguientes maniobras: MEDICINA

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Maniobra de Leven.-el medico colocado en la parte posterior del paciente de pie hace presión digital en el punto solar con la mano derecha mientras que con la mano izquierda eleva las vísceras abdominales. Luego las deja caer bruscamente con bruscamente con lo que el dolor aparece de forma intensa, por tiramiento del plexo solar al descender nuevamente el estomago. Maniobra de cinturón de Glenard.- tiene el mismo principio, pero la técnica es como sigue; de pie, el medico pasa ambas manos por delante del paciente, enlazando el bajo vientre de manera de una cincha, luego eleva las vísceras invitando a respirar profundamente al paciente. > Hecho esto se sueltan ambas manos bruscamente. > En casos de gastroptosis se experimenta un alivio en el primer acto pero el dolor desaparece y aun con mayor intensidad al soltar ambas manos. V. PERCUSIÓN MODIFICACIONES PATOLOGICAS.- La percusión del estomago, tiene sentido para la determinación del espacio semilunar de traube que se caracteriza por su timpanismo y que señala la presencia de una cámara aérea gástrica. Su reducción o desaparición puede sugerir un proceso prolíferativo gástrico, pero muchas de las veces, se dice que el traube esta ocupada por procesos pleuropulmonares (pleuritis con derrame), hipertrofia cardiaca, esplenomegalia y hepatomegalia. El estomago, puede percutir también mediante la ayuda de la ingesta de abundante liquido y bicarbonato de sodio para distender sus pared, pero este ultimo método (soda - weter tets de lends) no es aconsejable si es que existe el peligro de perforación en caso de nicho ulceroso lo mejor es recurrir al examen roetgenologico. VI. RUIDOS DE VASUQUEO Y SUCUCION.- son ruidos hidroaereos que se producen por la movilización del contenido gástrico. Ruidos de basuqueo se recoge como sigue. Se coloca una o ambas manos de plano en la parte media de la zona epigástrica, realizando una serie de sacudidas bruscas percibiéndose de este modo, la movilización;, del contenido gástrico y el ruido característico. Si es positivo en un individuo pasadas las 6 horas de la última ingesta, es signo de retención gástrica (síndrome pilórico con posible hipersecreción gástrica). El ruido de sucucion.- tiene el mismo principio y significado, pero es práctica tomando al paciente por los lados y dándole unos ligeros movimientos de lateridad. Radiología del estomago.- el examen Roet genologico del estomago, es un método auxiliar de importancia, ya que nos informa sobre la morfología, su función motora, su aspecto de la mucosa y presencia de lesiones orgánicas localizadas en el estomago y duodeno. La técnica para la radiográficas contrastada, contempla ayuno absoluto desde la noche anterior, enema evacuante para suprimir gases que puedan superponerse a la imagen normal, y supresión además de todo medicamento alterador o inhibidos de la función gástrica. La imagen normal de el estomago dibuja 1 forma de una J, con el cardias al la altura de la vértebra dorsal, a 2 cm. a la izquierda del cuerpo. El piloro suele situarse a la derecha de la 1° lumbar. El los sujetos pícnicos, se encuentra horizontalizado (estomago en palangana); en cambio el los longilineos, esta vertical izado. La evacuación del medio de contraste debe hacerse ante de las 6 horas, su retardo, sugiere una atonía gástrica o estenosis piloricas. El aspecto de la mucosa gástrica (mucosonografia) presenta pliegues longitudinales que siguen el MEDICINA

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eje longitudinal del órgano, son delgados, tenues, y se vuelven tortuosos en las gastritis hipertrofica o confluentes “en radios de bicicleta" e ulcera gástrica. La radiología permite diagnosticar: 1. Compresiones extrínsecas.- por meteorismo en colon transverso o ángulo esplénico del colon, producen una muesca en la curvatura mayor, pude incluso torcionar el estomago sobre su eje (vólvulo de estomago). 2. Hemia diafragmática. 3. Gastritis.- en su forma hipertrofica o hiperplacica (pliegues engrosados, tumefactos y borrosos) o atrófica, pueden diagnosticarse mediante la mucosografia. 4. Ulcera.- los signos característicos son la presencia del nicho de haudek, y los pliegues convergentes de forma radiada. 5. Cáncer.- morfológicamente se observan 3 aspectos: infiltrante, vegetante y ulceroso. La forma infiltrante a los rayos X se manifiesta como una zona rígida. La vegetante como un defecto de repleción y por ultimo la ulcerosa, con el clásico nicho ulceroso. 6. Cuerpos extraños.- si son radiopacos, se visualizan sin contraste.

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4.- SEMIOLOGIA DEL INTESTINO I. INTRODUCCIÓN.- tenemos el intestino delgado y el grueso. Intestino delgado Este segmento del tubo digestivo comienza en el piloro, y termina en el ciego, en la válvula iliocecal de Bahuin comprende: el duodeno, yeyuno, y el ilion, el duodeno y va desde el piloro hasta el ángulo duodeno yeyunal de treitz, se divide en cuatro porciones y en la segunda porcion del duodeno donde se vierten las secreciones biliar y pancreática a través del colédoco (ampolla de Vatter) y el conducto de Wirsung juntos o independientemente. El yeyuno íleon tiene aproximadamente de 5 a 8 metros esta fijado a a la pared posterior del abdomen por el mesenterio su pared consta de tres capas: mucosa, muscular, serosa, el tono y la motílidad intestinal depende del sistema nervioso vegetativo. El vago estimula la motilidad y el tono y el simpático los inhibe. En la pared intestinal además se encuentra el plexo mienterico de Auerbach (muscular) y el Meisner (submucoso). La digestión y absorción de los alimentos se realiza en todo el tubo digestivo pero selectivamente en este segmento, la irrigación esta dada por la aorta mesentérica superior. Intestino grueso se inicia en el ciego, en el extremo inferointemo se desprender el apéndice vermicidas tiene cuatro segmentos: ciego, colon ascendente, transverso descendente y sigmoideo, terminando a nivel del promontorio donde se continúa con el recto. El intestino grueso presenta cintillos longitudinales o tenias que son las fibras longitudinales de la capa muscular superficial, además de saculaciones o austral que le dan su característica. La irrigación del colon proviene de la mesentérica superior (apéndice, ciego, colon ascendente y la mitad derecha del transverso) y la mesentérica inferior (mitad izquierda de (transverso, descendente, asa sigmoidea y parte del Recto) Ambas arterias mesentéricas se comunican a través del arco de Riolano a nivel del colon transverso. Las funciones del colon se resumen en: absorción de agua y electrolitos, excreción de moco y el almacenar el bolo fecal hasta el momento de su eliminación. II. SEMIOLOGIA DEL DUODENO.A. DOLOR POR ULCERA.-el de tipo urente quemante a nivel de epigastrio que se irradia al dorso. El “ciclo de Mounimham” donde el dolor es ultra tardío lo vemos en los siguientes como: - Ulcera duodenal - duele-come-calma-duele - Ulcera gástrica.- come-duele-calma• Ulcera duodenal.- por el dolor despierto en la noche, por el paso del acido clorhídrico al duodeno, la liberación de sustancias amortiguan el PH. • Ulcera o cicatriz—es estenosante por retención gástrica que produce ptosis, egaestómago, bazuqueo, y depresión, aliento pútrido (halitosis), piel manchada, prurito e inapetencia (se harta y llena), distensión abdominal y vómitos. B. SÍNDROME PILÓRICO. Es la distensión abdominal, el antro del estomago grande y vomitan alimento mal digerido. a. INSPECCION.- El paciente presenta mirada de angustia un halo oscuro a nivel de la órbita del ojo PERCUSION.- El duodeno esta atrás es retroperitoneal b. AUSCULTACION.- Es difícil. MEDICINA

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c. PALPACION.-Hay hiperestesia en cinturón no tan intenso que se irradia al dorso Existen dos puntos característicos en D-6 y D-12 se presionan y presenta dolor. Maniobra de Centeno. Se presentan 2 puntos que se encuentran al lado del ombligo: • Punto de Lenón • Punto de Broning Los mismos refieren un problema ulceroso duodenal activo. C. GIARDIA LAMBDIA.- Produce un efecto mecánico tapizando el duodeno con sus ventosas y produce que no hay un adecuado contacto con los alimentos y no se produce la digestión de grasas. Produce Diarreas Grasosas, fétidas decoloradas y flotan. Flatulencia, manchas de aceite en inodoro. El Dx. Se realiza con: -Coproparasitologico -Prueba de la capsula duodenal`(consiste en introducir una esponja en el duodeno y hacer un frotis de ella) excelente para el dx. de fascíola hepática -Endoscopia.- Que nos permite ver el color de la mucosa, pliegues y masas tumorales. III. SEMIOLOGIA DEL YEYUNO ILEON.A. DOLOR. • De tipo cólico (retortijón que retuerce). • Dolor espasmódico.- se caracteriza por: • Dolor de inicio brusco y súbito • Ascenso y curso progresivo y sigmico (cresta, vayes, cíclico). • Intermitente • Obliga a maniobras de agachamiento (posición antialgica) • Disminuye con el calor • Hay aumento de ruidos aéreos intensos A causa de la descarga colinérgica del vago hay aumento de la acetilcolina y produce efectos vágales la persona se pone pálida, nauseosa, traspira y tiene calor también produce nauseas visión borrosa perdida de la conciencia esto se debe a una bradicardia refleja el abdomen se encuentra blando. Transgresión alimentaria.- hay aumento de la osmolaridad y la sobre estimulacion produce diarrea, vomitos con aumento del peristaltismo. Dolor Peritoneal. Afecta la contractura abdominal. Puede ser de 3 tipos: 1. Perforativo.-Es braco súbito, intenso agudo con repercusión somática genera¡ se acompaña de intensa de contractura abdominal (abdomen o vientre en tabla por la ley de stock) el paciente evita moverse y no deja que (o toquen incluso evita respirar y se encuentra hipotenso. Rx. Se observa aire a nivel del diafragma. 2. Agudo.- (apendicular) su localización es precisa a nivel de la lesión el dolor es de tipo creciente y continuo aumenta con la presión y el movimiento. Cronología de Murphy.- en apendicitis aguda dolor leve mal referido en mesogastrio y supraumbilical y migra hacia la fosa iliaca derecha donde se acentúa en el órgano afectado. a. Dolor espasmódico b. Dolor continúo MEDICINA

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c. Dolor perforativo Dolor agudo d. Dolor crónico 3. Dolor crónico.- es sordo característico de la tuberculosis perítoneal no es continuo es en días o periodos aumenta con los movimiento es posicional y se incrementa con la ingesta de comida. 4. Dolor Vascular. Causada por una oclusión arterial o venosa de un ateroma o ateroesclerosis que es la acumulación o el depósito crónico de colesterol que se oxida y produce la enclavadura y cierre del lumen de la arteria o vena. Se presenta en personas >55 años, obesas (gordas) y sedentarios. - Dolor postprandial, se relaciona con las comidas aparece a los 15-30min_despues de ingesta de comidas y dura de 2-3horas un dolor sordo opresivo y desaparece de forma espontanea la misma no cede con antiespasmódicos, antiácidos, analgésícos. Accidente vascular mesentérico o llamado infarto mesentérico.- por necrosis se irrita y se produce una peritonitis y se presentan deposiciones en jalea de grosellas (mermelada). - Dolor anginoso.- dolor después al se presenta con aéreas de ísquemia que se necrosa y produce una ulcera que aumenta el peristaltismo, aumenta el dolor y produce diarrea sanguinolenta y se pierde peso al no ingerir comida. Epiplón largo.- se tuerce y produce un dolor sordo de elevada a moderada intensidad y difuso: - Aumento del peristaltismo-hiperperistaltismo - Disminución de peristaltismo-hipoperistaltísmo B. OCLUSION PARCIAL O SUBOCLUSION INTESTINAL. Síndrome de Koning.- Hay aparición de un tumor fantasma o bultoma produce una dilatación del intestino o una distención del mismo debido a una persistente anda perístáltica que choca y vuelve una y otra ves y retrocede. • Bultoma.- Distinción de la parte anterior del intestino. • Contracciones intensas. • Movimientos peristálticos aumentan con el dolor espasmódico. • El peristaltismo antidromico produce vomito. C. OCLUSION INTESTINAL COMPLETA 1. Hay aumento de movimientos peristalticos. 2. Los ruidos hidroareos aumentados hay movimientos peristalticos de lucha, el intestino se rinde y produce alta de emisión de gases y heces. Síndrome de Mirizzy.- Por fenómeno de decúbito produce ulceración inflamatoria y fístula por el contacto del colédoco y el duodeno y se abre hacía el un calculo biliar y produce un filio biliar que migra y obstruye la región de la válvula ileocecal a nivel del ciego e ilioterminal causando un dolor cólico por oclusión completa. Signo de Kussmaul.- Es la onda peristáltica que avanzando desde el ángulo duodeno yeyunal va a detenerse exagerándose a nivel del calculo y de allí retrocede hasta provocar el vomito. D. OCLUSION MECÁNICA. 1 Vólvulo.-El dolor es de tipo espasmódico se asocia a dilatación y distensión abdominal por parálisis intestinal, retención de gases, líquidos por falta de absorción. MEDICINA

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2 Signo de Volval.3 Intususcepción intestinal o invaginación intestinal.-Se invagina el intestino sobre si mismo. 4 Signo de Dance.-En la invaginación se palpa un tumor del tamaño de una mandarina con cierto movimiento de vaivén en la cual se aprecia una manifiestacion sensación de vacío quizás lleno de gas. DIARREA. Se define como el incremento o presencia de heces fecales en Nro. Mayor al habitual a la consistencia disminuida y al aumento del transito intestinal con aumento del liquido >200mm3/día. I. Fecaloma. Se define como un tumor de heces fecales duro, seco, deshidratado producto de la disminución del transito coloníco. II. Hay disminución del transito intestinal con lo cual se absorbe todo el agua y las heces se ponen duras. III. También se presenta el aumento de moco par hidratar las heces y se produce una diarrea mucosa. IV. Falsa diarrea de Mathieu (diarrea mucosa) o panitela de maicena producida por la estasis fecal sigmoide provoca una respuesta exudativa-motora con expulsión de varias deposiciones heterogéneas que contiene heces solidas acompañadas de líquidos seromucosos de secreción colorrectal. E. SE DEBE VALORAR: a. MODO DE COMIENZO, INTENSIDAD Y DURACION (15 días lo normal): < 15 días diarrea aguda > 15 días diarrea crónica b. NUMERO DE DEPOSICIONES, FRECUENCIA, VOLUMEN (un vaso, una cuchara, etc.). TIEMPO O PERIODO. - Si la diarrea se presenta por la mañana se trata de un Síndrome de Intestino Irritable (diarrea funciona). - Si la diarrea se presenta por la noche se trata de una infección bacteriana_ - Si la diarrea se presenta por el día y la noche (durante 24horas) es una diarrea orgánica. Diarrea postprandial. Causado por una irritación gástrica, biliar el abdomen se toma tenso hay aumento de las contracciones y el reflejo gastrocolico elevado. Diarrea nocturna. En neuropatía visceral (DIABETICOS) F. ESTREÑIMIENTO. El estreñimiento (del latín stringĕre: apretar, comprimir), estitiquez o estiptiquez (del latín styptĭcus, y este a su vez del griego στυπτικός: astringente) es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre las personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una enfermedad según altere o no la calidad de vida. No es infrecuente que a esta condición también se le denomine constipación de vientre o intestinal G. CONSTIPACIÓN. Es la retención exagerada de materia fecal o el retardo mas allá del tiempo fisiológico de evacuación de hasta 48 hs. También demostrada por la retención de forma tal de evacuar menos de tres veces por semana. MEDICINA

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H. PUJO. Son las deposiciones dolorosas aparatosas que pueden llegar a producir perdida de concienciase produce por el aumento y acumulo de heces fecales en el colon ascendente que llegan a endurecerse. Falsa toxicidad o toxemia estecorácea.- manifestaciones del estreñimiento: - Malestar - prurito - cansados - palidez desganados Normal.- 3 a 5 ruidos hidroareos NORMAL. < 3 hipomotilidad (hipoactivos) >10 hipermotilidad (hiperactivos) I. RUIDOS HÍDROAREOS. (glu-glu) son tenues y solapado por el aumento de la hipermotalidad. J. VÓLVULO. se modifica le timbre metálico es como un ruido en cuarto vacío. K. BORBORIGMOS Y BORBOTEOS.- se presentan en patología intestinal, colitis, intestino irritado, característico del intestino inflamado. L. FECALOMA. tiene forma de cometa porque al principio es: duro pétreo-pastoso liquido con moco al final. Se ubica en la fosa iliaca izquierda Maniobra de Gersumy.- es un procedimiento para palpar el fecaloma que cosiste en palpar y apretar escuchar cuando se despega de la pared del intestino es un ruido característico de despegamiento. M. APENDICITIS. • Punto apendiculan.- es mas complicado en la mujer por la presencia de órganos importantes como los ovarios, trompas, etc. • Una apendicitis se puede confundir- con un embarazo ectópico a con una amenorrea. • Punto de Mac Burney.- Se localiza sobre la línea que une la espina iliaca antera superior con el ombligo y en la unión del tercio externo con el tercio medio o los tercios internos. • Maniobra de Blumberg.- Es una maniobra de descompresión brusca al rebote que precede de dolor por el choque de la serosa parietal y se detecta peritonitis localizada. • Maniobra de Geneau de Moysi.- Se aprecia la peritonitis generalizada. • Signo del Psoas.- Se sube la pierna y se deja caer y la pierna no cae de golpe sino se tensa y levemente desciende • Maniobra de Yordano Santamartino.- Permite anular dolores importantes ejemplo una apendicitis el procedimiento es: la dilatación del esfínter anal introduciendo un dedo al esfínter y después dos dedos que es una sensación desagradable molesta y si aun así persiste y aumenta el dolor se confirma apendicitis positiva pero si cesa el dolor o la persona se olvida y pone mas atención al dolor desagradable del tacto rectal es negativo para apendicitis. PALPACION. Es difícil ya que el intestino tiene cosquillas y se retira cada vez que se lo quiere palpar. Maniobra en garra. - Signo de la cuerda cólica. Es un signo típico de intestino irritable (el colon se tensa y se encuentra contraído). MEDICINA

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- Tumor de colon derecho.- es protrúyente y sangrante. - Tumor de colon izquierdo.- es estenosante y ocluyenté. Dx.– Colonoscopia, Coproparasitologico. SIGNOS CLINICOS 1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. 3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha. 7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 9 - Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello. 11 - Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal. 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho. 16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 17 - Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal. 21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. 24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo. 25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha. 26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha 27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto). 28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho. 29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo. 30 - Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío. 31 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego). 32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo. 33 - Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas. 34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney. 35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha. 36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha 37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate. 38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas. 39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. 40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

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5.- SEMIOLOGIA DE HIGADO, VIAS BILIARES, BAZO ANAMNESIS: Edad. • Recién nacido. Ictericia por incompatibilidad materno fetal RH o del sistema ABO. • Neonato“Ictericia Fisiológica del R.N. O hiperbilirrubinemia neonatal, no sobrepasa los 12 mg/dl. Valores mucho mas elevados puede producir (kernicterus). • Infancia, presentan Ictericia hemolítica congénita por la formación de esferocitos de diámetro reducido. • Hepatitis A en el 96% de los casos antes de los 20 años. Sexo. • Femenino, predominan procesos biliares (discinéticos, litiásicos, inflamatorios, tumorales benignos o malignos) así como las cirrosis biliar primaria o secundaria, hepatitis crónica activa, quiste hidatídico. • Masculino Esteatosis, hepatitis aguda, cirrosis alcohólica, hepatitis toxicas. Hábitos • En alcohólicos crónicos se observa esteatosis, hepatitis aguda alcohólica y cirrosis. • La ingesta de alimentos grasos condiciona a patología biliar. SIGNOS Y SÍNTOMAS; A. DOLOR. En las hepatitis agudas fulminantes o en la hepatomegalia aparece una sensación de tensión dolorosa que en ocasiones se irradia al dorso y hombro derecho. En procesos de vías biliares se presenta el llamado “cólico hepático o biliar” por la presencia de cálculos biliares (colecistitis Aguda). El dolor es agudo, tipo retortijón, nocturno que dura horas, puede aparecer en forma súbita o estar relacionada con la ingesta de alimentos colecistoquineticos. Se localiza en epigastrio o hipocondrio derecho. Imposibilidad de respirar. Un 80 % presenta vómitos de contenido gástrico y luego bilioso. Al examen físico presenta hiperestesia cutánea en abdomen superior, signo de Murphy positivo. La crisis aguda por litiasis del colédoco (colédocolitiasis) tiene la misma sintomatología sin embargo el dolor es más agudo, más prolongado no cede fácil con analgésicos, puede complicarse con pancreatitis. Es frecuente un dolor opresivo subdiafragmatico por distensión de la cápsula de Glisson. Las esplenomegalias son casi siempre indoloras excepto las neoplásica o abscesos. El típico dolor llamado “dolor de flato” se debe a esplenocontracción. La rotura de bazo provoca un abdomen agudo con dolor intenso y hemoperitoneo. B. PRURITO. Generalizado o localizado a las palmas de manos y plantas de los pies, por retención de sales biliares. Es intenso y frecuente en las ictericias obstructivas extrahepatica sobre todo por cáncer de cabeza de páncreas. En la cirrosis biliar primaria es de presentación precoz y puede preceder a la ictericia en meses o años. MEDICINA

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C. FEBRICULA Y FIEBRE. Febrícula más o menos prolongada acompañada de dolores articulares en la fase prodrómica de hepatitis agudas y de la hepatitis crónica activa. Fiebre más o menos elevada en los tumores malignos, cirrosis septal. En Absceso hepático piogeno la fiebre es diaria de tipo séptico y se acompaña de escalofríos y sudoración. D. SÍNDROME ICTERICO. Ictericia. Pigmentación de las escleróticas cuando la bilirrubina plasmática sobrepasa de los 2 mg/dl y la pigmentación cutánea es evidente cuando supera los 7 mg/dl. En la hepatitis, se presenta después de una a tres semanas de la fase Prodromica caracterizada por malestar general y anorexia, nauseas, la ictericia aparece dos o tres días de presentar hipocolia y coluria. En coledocolitiasis suele ir precedida de una crisis biliar aguda. La tríada de Vilard o de Osler (Ictericia + fiebre + dolor) afirma la infección de las vías biliares ocluidas a nivel del colédoco. La presencia de una dispepsia previa, intolerancia a las grasas y cólicos biliares, sugieren la existencia de una coledocolitiasis. La ictericia posterior a una operación del árbol biliar sugiere la presencia de un cálculo residual, estenosis traumática del colédoco o hepatitis. La ictericia del cirrótico habitualmente es moderada y variable y se asocia con heces oscuras, aunque los pacientes con una hepatitis alcohólica aguda pueden estar profundamente ictericos eliminando heces claras. Clasificación de las Ictericias • Ictericia Prehepatica.- Se encuentra en las hemólisis sanguíneas. . Ictericia Hepática.- Constituye la clásica ictericia por hepatitis. Se presenta en cuadros que lesionan principalmente el hepatocito como en la Cirrosis. • Ictericia Post hepática.- Por obstrucción mecánica extrahepática de la vía biliar. E. SÍNDROME ASCITICO EDEMATOSO. En insuficiencia hepática con hipertensión venosa portal, cirrosis (cabeza de medusa, abdomen de batracio). F. SÍNDROME HEMORRÁGICO. Se presenta en hepatitis agudas, cirrosis y afecciones de las vías biliares. Hemorragias cutáneo mucosas que tienen aspecto de púrpura en miembros inferiores y equimosis subcutáneas, epistaxis, gingivorragias. En hipertensión portal hemorragia digestiva. G. SÍNDROME NEUROLÓGICO. Encefalopatía hepática o Coma hepático se presenta en cirrosis u otros trastornos crónicos. La manifestaciones tempranas son cambios de personalidad, trastornos de la conciencia, somnolencia, estupor y coma. EXAMEN FISICO INSPECCION. Al examinar abdomen debemos valorar la asimetría abdominal consecuencia de las grandes hepatomegalias (vientre hepático) ó esplenomegalias en el cuadrante superior izquierda, circulación colateral y la ascitis. PALPACIÓN DEL HIGADO. Para una correcta palpación del hígado las manos del explorador deben estar templadas. MEDICINA

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Método de Mathieieu ( o de la palpación ascendente). El médico palpa de este modo el vientre del paciente como si explorase el suyo propio.

Método de Chauffard ( o de la palpación bimanual) Este método es el más aconsejable para buscar cualquier tipo dehepatomegalia blanda.

Método de Glénard Método de Brugsch. El pulgar izquierdo penetra del reborde Es el método de elección para palpar el costal y percibe el inferior del hígado. hígado cirrótico.

Método de Schmiedth Palpación por empujes Es el método ideal para palpación de (signo témpano) moderada visceromegalias subdiafragm Consiste en una sensación de choque perciben los dedos, cuando comprimen bruscamente la pared un abdomen ascítico, a nivel de epigastrio al tropezar con un órga macizo (higado) sumergido en e líquido.

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PALPACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR MANIOBRA DE PROM

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Signo de Murphy se presenta en procesos inflamatorio de la vesícula

Maniobra de Chiray Esta técnica es recomendable cuando hay abundante grasa en la pared abdominal o excesiva tensión muscular.

PALPACIÓN DEL BAZO Maniobra unimanual en el caso de esplenomegalia el borde esplénico choca con los dedos del explorador.

Maniobra bimanual b) Con mano de apoyo

Maniobra bimanual a) Bimanual simple

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6.- SEMIOLOGIA DEL PÁNCREAS I. INTRODUCCIÓN. El páncreas es un órgano glandular de secreción exocrina y endócrina, lobulada racemosa. Es un órgano retroperitoneal situado posteroinferior al estómago entre la concavidad del duodeno y el hilio esplénico. Tiene forma cónica. (Forma de hoja ó de pez). Su longitud oscila entre 15 y 20 cm. Tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 cm. con un peso 70g. La cabeza se localiza en la concavidad del duodeno o asa duodenal formada por la segunda porción del duodeno. La Partes Del Páncreas: • Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal. • Cuello: A la derecha de la cabeza. • Cuerpo: Continúa posterior al estómago hacia la derecha . • Cola: La única parte del páncreas intraperitoneal • Conducto de Wirsung, desemboca en la segunda parte del Duodeno Conducto de Santorini Función: Función Endócrina, producir la insulina y el glucagón a partir de los islotes de Langerhans. Las células alfa producen glucagón, que eleva el nivel de glucosa en la sangre; las células beta producen insulina, que disminuye los niveles de glucosa sanguínea; las células delta producen somatostatina. Funcion Exocrina, Producir enzimas digestivas, como la: • Tripsina y Quimotripsina (digieren proteínas). • Amilasa (digiere polisacáridos). • Lipasa (digiere triglicéridos o lípidos),. • El Jugo Pancreático se vierte a la segunda porción del Duodeno a través del conducto de Wirsung y otro accesorio llamado Conducto de Santorini . II. SIGNOS Y SINTOMAS. DOLOR • En la pancreatitis aguda es de comienzo súbito, intenso. Se localiza en el epigastrio y se irradia en cinturón. • En la pancreatitis crónica primaria, generalmente cursa sin dolor. • En la pancreatitis crónica recidivante dolor de intensidad variable e intervalos de duración irregular. DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRAGICA - Es de comienzo súbito y violentísimo comparable en su intensidad a una perforación gástrica o al del infarto de miocardio. Es continuo, atroz y a menudo colapsante, los vómitos son constantes. NECROSIS, Se localiza en epigastrio se irradia en cinturón preferentemente hacia la izquierda luego se generaliza, provocando un íleo paralítico reflejo. A. DOLOR EN EL CÁNCER DE PANCREAS, 81% de localización cefálica, el dolor es síntoma inicial y presente en el 85 % de los casos y puede ser: - Dolor Epigástrico que se irradia a la región lumbar o más arriba; MEDICINA

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- Dolor paroxístico, en hipocondrio izquierdo y espalda; - Dolor cólico, en hipocondrio derecho, e irradiación subescapular. B. DOLOR EN LA LITIASIS PANCREATICA, Motiva crisis dolorosas (cólicos pancreáticos) difíciles de diferenciar de las de origen biliar.

C. ICTERICIA En el 26% de las pancreatitis agudas, en las crónicas aparece tardiamente En el 75% de casos de cáncer de cabeza de páncreas. El prurito cutáneo acostumbra ser muy intenso. III. EXAMEN FISICO. A. INSPECCION. En los quistes y pseudoquistes de gran tamaño se evidencia una tumoración en epigastrio. En las pancreatitis necrohemorragica se presenta una equimosis periumbilical (Signo de Cullen) o en flanco izquierdo (signo de Turner). Signo de Halsted Cullen

Signo de GREY-TURNER

En la pancreatitis agudas el abombamiento o abultamiento epigástrico precoz debido a parálisis conjunta del estomago y colon transverso se conoce como SignoGrey de GOBIET. En la pancreatis crónica y el cáncer de páncreas, el dolor es más soportable en decúbito dorsal con las piernas flexionadas (actitud en gatillo de fusil) B. PALPACION. En la pancreatitis aguda la palpación revela la existencia de cierta resistencia epigástrica pues la infiltración enzimática de los mesos determina una dilatación aguda del estomago, colon transverso y porción yeyunal del intestino delgado. En la pancreatitis crónica y carcinoma, la palpación delabdomen no muestra anomalías evidentes. El páncreaeas normal es inaccesible a la palpación por situación profunda.

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Hemicinturón hiperalgégésico izquierdo.

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Zona coledocopancreática d Chauffard y Rivet corresponde al colédoco retropancreático

Punto de Orlowski

Punto pancreático de Desjardins desembocadura del conducto de Wirsung en el duodeno

corresponde a la cabeza del páncreas.

Punto costofrenico de Mayo-Robson. Presionando el ángulo costgovertebral izquierdo se despierta un vivo dolor. Punto de Preioni. Corresponde a dos dedos por encima del ombligo y a un dedo a su izquierda. - Un signo de gran valor semiológico en las enfermedades de la cabeza de páncreas que comprimen la porción distal del colédoco es la distencion de la vesícula biliar que puede de alcanzar grandes dimensiones (Signo de Courvoisier- Terrier) Signo de Courvoisier- Terrier 1. Es un signo de gran valor semiológico en las enfermedades de la cabeza de páncreas. 2. Es la distensión de la vesícula biliar que puede alcanzar grandes dimensiones por compresion la porción distal del colédoco IV. SEMIOLOGIA APLICADA I. PANCREATITIS AGUDA, Es la inflamación del páncreas debida a necrosis enzimática, caracterizado por dolor abdominal intenso, por un proceso de autolisis con elevación de las enzimas pancreaticas. El grado de inflamación es variable y va desde la forma leve, hasta la pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición grave que pone en riesgo la vida del enfermo.

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II. ETIOLOGIA Colelitiasis Alcoholismo Postoperatoria CPRE Traumatismos

Metabolicas Hipertrigliceridemias Hipercalcemia Tu pancreas Insuficiencia renal Trasplante renal

Embarazo Pancreatitis hereditaria Infecciones (virales) Ascaridiasis SIDA Farmacos

III. CLINICA C. Dolor abdominal, instauración súbita, que luego se intensifica y mantiene x 2 o 3 dias D. Continuo en epigastrio, irradiación a hipocondrios, espalda o periumbilical E. A veces en cinturón F. Vómitos(80%), ileo intestinal G. Ocacionalmente diarrea, hematemesis, mareos, confusiones H. Ruidos intestinales escasos o (-) I. Hipotensión ,taquicardia, shock J. Taquipnea, insuf cardiaca, confusión mental IV. LABORATORIO Enzimas pancreáticas: a. Amilasemia: i. Sensibilidad 82 % ii. Especificidad 91 b. Lipasemia: i Sensibilidad 94 % 4to día: 60 % ii. Especificidad 96% 70 % V. PRONOSTICO CRITERIOS DE RANSO INGRESO 1. Edad + 55 años. 2. Leucocitos + 16.000 3. Glicemia mayor a 200 mg /dl 4. LDH sobre 350 UI/l 5. SGOT sobre 250 UI/l

VI. PRONOSTICO N°

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48 HORAS 6. Pa O2 < 60 mmHg 7. Caída del Hto + de 10 puntos 8. Calcemia < a 8 mg/100ml 9. Uremia > a 5 mg/100 ml 10. Déficit de base mayor a 4 mEq/l 11. Balance de líquidos positivo > a 6 lts en24 horas.

de Criterios < de 3 3-4 5–6 Masas de 6 UPEA

Mortalidad 0.9% 18% 39% 91% 147

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7.- SEMIOLOGIA DE MAMA INTRODUCCIÓN.- La glándula mamaria está formada por lóbulos con un conducto excretor, el conducto galactóforo (EPITELIO DUCTAL) que desemboca en el pezon Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos glandulares (EPITELIO ACINOSO) Esta estructura glandular se encuentra rodeada por tejido adiposo que la separa de las estructuras vecinas: piel y aponeurosis muscula.

La circulación linfática. Los linfáticos cutáneos y glandulares se reúnen en el plexo areolar y subareolar y toman dos vías: 1.- LA VÍA AXILAR Entre la mama y la axila. M. Pectoral Mayor Nivel I: grupo linfático mamario externo situado en el borde inferior de pectoral menor. Nivel II: G. ganglionar situado por detrás del músculo pectoral menor. Nivel III: G. ganglionar del vértice de la axila. 2.- LA VIA MAMARIA INTERNA (F). Presenta tres estaciones ganglionares y drena la mitad interna de la mama. - Estas dos vías principales continúan su drenaje hacia el G. ganglionar yugosubclavio. - (E) Los G. supraclaviculares son invadidos desde este nivel por lo que su invasión es considerada como diseminación sistémica. 3. VÍAS SECUNDARIAS: a) siguiendo los linfáticos intercostales posteriores. b) hacia la otra mama. c) siguiendo la vaina de los rectos hacia abajo.

INTERROGATORIO. A. Edad.- en la época pospuberal y en la juventud (en plena actividad sexual) son frecuentes los tumores inflamatorios (mastitis), mastitis especificas (sífilis, actinomicosis, tuberculosis), el galactocele (obstrucción de un galactóforo lactante), fibroadenomas y papilomas intraductales. B. La mayor incidencia de cáncer (60 %) se encuentra en la quinta década de la vida. En posmenopáusicas se debe pensar en cáncer galatoforitis crónicas y lipomas; se presentan en la periferia de la mama. MEDICINA

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HISTORIA GENITAL • Debe ser valorada en mujeres con Hiperestronismo; presentan el llamado síndrome premenstrual, una mayor turgencia de las mamas con dolores y nudosidades de celulitis grasa en ambos cuadrantes supero externos (mastodinia premenstrual favorecedora del desarrollo de la mastopatia friboquística); Hiperluteismo origina retardos menstruales con fenómenos pseudogravidicos (mayor turgencia del pecho y pigmentación de su areola). SIGNOS Y SINTOMAS. A. DOLOR.- Intenso en la mastitis aguda y tolerable en la fase premenstrual en mujeres con hiperestronismo y portadoras de mastopatía fibroquistica. El Cáncer es indoloro, salvo en casos avanzados con ulceración. B. TELORREA.- Secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón. • Verdadera procede de un conducto mamario. • Falsas telorreas por erosiones del pezón con exudado de suero como en la Enfermedad de Paget y fístulas de conductos mamarios . • 87.5% en lesiones benignas 12,5 % malignas. • Puede ser lechosa, grumosa, acuosa purulenta, serosa serosanguinolenta y hemorrágica. C.SECRECION LACTEA.- (galactorrea) secreción bilateral espontánea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. Se presenta en disfunciones de la hipófisis y la más frecuente es la Acromegalia. D. LA GALACTORREA se asocia a AMENORREA Y ATROFIA ÚTERO OVÁRICA en tres síndromes endócrinos de características clínicas iguales pero con diferente anamnesis etiológica: • Cuando aparece postparto recibe el nombre de Síndrome de Chiari - Frommel. • De manera espontanea Síndrome de Argonz-Del Castillo-Ahumada. • Si se debe a un adenoma cromófobo de la hipófisis: Síndrome de Forbes – Albright. E. SECRECION AGRAVIDICA.- Es secundaria al reflejo nervioso pezón-hipotálamo (liberador de prolactina). En mujeres que no han estado embarazadas e incluso postmenopausicas ancianas. F. SECRECION GRUMOSA.- La dilatación del conducto o comedomastitis, se manifiesta por enrojecimiento, ardor, prurito, hinchazón de la región del pezón y de la areola, y por una secreción espesa, pegajosa y multicolor. En la prueba de la gasa no hay evidencia de sangre. G. La palpación de la areola da la sensación de la presencia de lombrices por debajo de su superficie (varicocele del seno). H. SECRECION PURULENTA.- En la mastitis puerperal aguda, la crónica de la lactancia, abscesos. Si fluye leche y pus al recoger la secreción con una gasa, la leche desaparece con rapidez, mientras que el pus permanece en la superficie (signo de Budín). I. SECRECION ACUOSA.- Es raro encontrar un liquido en capa fina, acuoso, sin color. En mastitis quísticas benignas, papilomas intraductales, y enfermedades malignas. Parece que éste tipo de secreción sugiere un posible cambio a la malignidad. J. SECRECION SEROSA, SANGUINOLENTA, SEROSANGUINOLENTA Y HEMATICA.Son los más comunes, se presentan en papiloma indraductal, én en el cáncer, en la hiperemia durante el embarazo MEDICINA

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EXAMEN FISICO. a. INSPECCIÓN

1. Sentado frente a la paciente: a. Brazos del paciente colgando relajados. b. Brazos elevados con las manos en la nuca. c. Manos apoyadas en las caderas y con los codos en dirección dorsal máxima “maniobra de contracción del pectoral”. 2. De pie frente a la paciente. Estirar los brazos hacia delante, la mano sobre el hombro del examinador. 3. Sentado junto a la paciente. Con la palma de la mano horizontal bajo la nuca. 4. De pie detrás de la paciente. Colgando, relajados. Se divide a la glándula mamaria en 4 cuadrantes y una cola. • Se consideran tres zonas concéntricas: areolar, intermedia y periférica. • Describir la mama, el pezón y la areola: tamaño, forma, superficie, alteraciones en su límite periférico, posibles patologías como tumores, ulceras, cambios de color etc. En la areola se puede identificar prominencias que corresponden a los tubérculos de Montgomery, g. sebáceas y algunos folículos pilosos. Las retracciones o aplanamientos del pezón, si son antiguos no tienen significación, si son recientes pueden indicar una neoplasia. Podemos encontrar malformaciones: Amastia, Micromastia, MEDICINA

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Atelia (ausencia de pezón), alteraciones del pezón. - pezón umbilicado, - falso pezón umbilicado, - politelia o incluso mama supernumeraria. Conexiones fibrosas retráctiles. 1. Retracción lineal: que puede ser una simple arruga o el clásico signo del golpe de hacha pasando por el pliegue marcado. 2. Retracción en superficie regular: desde la depresión cupuliforme a los meros aplanamientos o simples rupturas del contorno. 3. Retracciones : puntuadas: desde la simple acentuación de los poros de la piel hasta la típica piel de naranja. b. PALPACIÓN. Se comienza con la paciente en decúbito dorsal. La textura de las mamas son muy variables de una mujer a otra, dependiendo se su edad, contextura personal, antecedentes obstétricos. En algunas es lisa y blanda y en otras firme, fibrosa y granular. Se debe palpar la mama: 1- Con la superficie palmar de los dedos alternativamente, moviéndolos como si se tocara un piano; 2- Con la mano plana (palpación a mano llena); 3. Bimanual con una mano por delante y la otra por debajo; 4. Con pinza digital entre el índice y el pulgar. Si se palpa un nódulo se debe definir su ubicación, forma, tamaño, consistencia, superficie, límites, temperatura, sensibilidad, fluctuación y fijación a planos vecinos. La fijeza a los planos vecinos se logra visualizar con la ayuda de algunas maniobras que hacen contraer el pectoral mayor de manera de ponerlo tenso: POSICIÓN DE BAILEY: ambas manos en la cintura llevando los brazos hacia atrás. POSICIÓN DE LEJARS: Ambas manos en la nuca tratando de aproximar los codos por delante. MANIOBRA DE TILLAUX. Con las manos a lo largo del cuerpo se le solicita a la paciente que intente aproximar los mismos al cuerpo y nosotros nos oponemos al movimiento. * Se deben realizar una serie de maniobras que pongan en evidencias las adherencias cutáneas que son signos de malignidad: * Movilización de la piel sobre la glándula y la tumoración. La piel será alejada excéntricamente de la zona sospechosa con la ayuda de un dedo; podrá ser movilizada con un movimiento de vaivén de un lado a otro de la lesión con dos o cuatro dedos. * Movilización de un tumor o la glándula bajo la piel: un dedo fijando la piel alejará la lesión apoyando sobre su borde; con la paciente sentada se levanta la glándula o tumor de abajo hacia arriba y oblicuamente a partir del borde. MEDICINA

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c. REGIÓN AXILAR. Para su examen la paciente debe permanecer sentada frente al médico, que palpa la axila con la mano opuesta (mano derecha para la axila izquierda); la paciente levanta su brazo hasta la altura del hombro y coloca su mano sobre la cabeza. Para palpar los ganglios subescapular el examinador se coloca desde atrás palpando con su mano homolateral la superficie ántero-interna del músculo dorsal ancho. SEMILOGIA DE MASTOPATIAS. A. FIBROADENOMAS. Se presentan en la juventud, únicos; limitado; duro; indoloro; no regresivo; sin adherencia a la piel ni adenopatías.a veces hacen relieve en la piel, son de crecimiento lento. B. MASTOPATIA FIBROQUISTICA. (Displasia mamaria, enfermedad quística crónica o mastopatía benigna.) Responsable del 70 a 80% del total de las afecciones benignas de las mamas. Se manifiesta en la etapa premenstrual con mama dura, tensa, pletórica y dolorosa a la presión. A la palpación se diferencia tres formas principales: 1. Mama en forma de pastel, con espesamiento de difusión uniforme. 2. Mama perdigonera, espesamiento difuso en pequeños nódulos. 3. Mama en forma de saco de bolas, formaciones huecas quisticas de mayor tamaño (en ocasiones también aisladas).Constituye un desorden, perturbación o anomalía adquirida y persistente de la glándula mamaria, de etiología presumiblemente dishormonal (estrógenos, progesterona, etc). Son alteraciones provocadas por el desequilibrio hormonal. C. FIBROADENOMA GIGANTE. (mixoadenoma gigante) crece rápidamente puede ocupar toda la mama y deformarla, se palpa un tumor irregular que en unos puntos es duro y en otros, blando y hasta fluctuante, en algunos puntos puede llegar a ulcerarse. D. CÁNCER DE MAMA: es una enfermedad en la cual se desarrollan células cancerosas en el tejido de la mama. Existen dos tipos principales de cáncer de mama: - El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta al pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo. - El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche. Grupos de riesgo para Cáncer de mama.- grupos integrados por mujeres mayores de 30 años: 1. Solteras y casadas sin hijos. 2. Con uno o dos hijos que nunca han lactado. 3. Con mastopatías crónicas (simple 1,4 %; complicada, 24%) Con antecedentes de carcinoma MEDICINA

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de mama en sus parientes más cercanos. Se presenta mas frecuentemente en la 5ª década de la vida, un 11% mas en el lado izquierdo y 1% de afección bilateral y simultanea. Piel fruncida o con hoyuelos (piel de naranja) o retraída. El pezón normal, secretante o retraído como si estuviera anclado en el fondo (signo de Benzadon). Los factores de riesgo que uno no puede cambiar abarcan: Edad y género: el riesgo aumenta a medida que la persona envejece. Mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de mama que los hombres. Antecedentes familiares de cáncer de mama: Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de esta enfermedad. Ciclo menstrual: inicio temprano de períodos menstruales (antes de los 12 años) o que llegan a la menopausia después de los 55 años. SÍNTOMAS. El cáncer precoz generalmente no causa síntomas; Cuando crece, los síntomas pueden incluir: Tumorea mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Por ejemplo, se puede presentar enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Secreción de líquido proveniente del pezón, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus. Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar: • Dolor óseo • Dolor o molestia en las mamas • Úlceras cutáneas • Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer) • Pérdida de peso SIGNOS Y EXÁMENES • El examen físico incluye ambas mamas, las axilas y el área del cuello y el tórax. • Mamografía para ayudar a identificar la tumoración o protuberancia mamaria. • IRM (imágenes por Resonancia magnética). • Ecografía para mostrar si la tumoración es sólida o llena de líquido. • Biopsia de mama, biopsia aspirativa o extirpación de la tumoración mamaria para extraer todo o parte de la tumoración mamaria para un análisis más detallado por parte de un especialista de laboratorio.

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A. Las etapas del CA de mama van de O a IV. E. ENFERMEDAD DE PAGET. Se inicia en los conductos galactóforos haciende lentamente hacia la epidermis, ocasionando erosiones y úlceras de tipo eccematoso. Es una rara forma de cáncer de mama; en el pezón, la areola puede aparecer una erupción cutanea50% el tumor crece hacia el interior de la mama. Es unilateral y propio de mujeres climatéricas y menopausias. F. PAPILOMA INTRADUCTAL. Los signos principales son derrame sanguinolento o seroso por el pezón y la tumoración sub. o yuxta areolar que consiste en un abultamiento alargado de escasos centímetros, blando y a la presión sobre el origina la emisión del derrame por uno o varios de los conductos del pezón. G. LIPOMAS. Mas frecuentes en mujeres ancianas se presentan en la periferia de la mama son algo blandos al tacto, de limites precisos. H. HEMANGIOMAS. Tumores de tipo cavernoso que transparentan su color azulado en la piel, lo cual es un signo que la diferencia de los demás. METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 1. Mamografía. 2. Galactografia.3. Transiluminacion.4. Termografia.5. Ecografia. 6. Examen citologico.7. Biopsia por escisión. 8. Puncion biopsia.9. Otros métodos complementarios son la fotografía infrarroja, IRM

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8.- SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES I. GENITALES MASCULINOS. A. TRASTORNOS CONGÉNITOS Hipospadias: El meato uretral desemboca en una posición ventral o inferior – Epispadias: La uretra desemboca en la cara dorsal superior.

– Fimosis: prepucio redundante que no permite reducir el glande – Ectopia Testicular, quiste del pene y del escroto, etc.

B. TRASTORNOS ADQUIRIDOS 1.- INFECCIOSAS Tuberculosis, el germen alcanza por vía arterial la próstata y las vesículas seminales de ahí se propaga hasta el epidídimo, (EPIDIDIMITIS TUBERCULOSA). Parotiditis epidémica Casi exclusiva de adultos y afecta casi siempre al testículo izquierdo. (ORQUITIS) Amebiasis Inflamación del glande en forma de úlcera anular. Filariasis Elefantiasis del escroto. ITS. 2.- CARDIOVASCULARES, RENALES. Edema del pene y el escroto, priapismo en la trombosis de las venas del plexo espermático, etc. 3.- DIGESTIVOS Impotencia sexual en la cirrosis. 4.- NERVIOSOS: Impotencia asociada a lesiones de la médula, priapismo en las crisis de un síndrome neurálgico del pudendo interno. 5. HEMATOLÓGICOS Priapismo en la leucemia mieloide y linfática crónicas, manifestaciones hemorragias cutáneo viscerales como en el cáncer de próstata. C. CAMBIOS EN EL DESARROLLO FÍSICO Y PSÍQUICO. MEDICINA

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Conducta sexual:heterosexualidad, homosexualidad Masturbación: manipulación de los genitales hasta llegar al orgasmo. Eyaculación precoz desfase entre el orgasmo físico y psíquico (signo de impotencia funcional, etc). Aspermia congénita o adquirida (prostatectomia) existe imposibilidad para eyacular. Espermatorrea y prostatorrea: excreción continuada de semen o secreción prostática sin erección ni placer. 7. Andropausia. Reducción de la potencia sexual como de los niveles de 8. testosterona (climaterio masculino). D. INSPECCION SOMATICA GENERAL • Hipergonadismo: baja estatura, cuello robusto, MI gruesas, tronco recio, facies rubicunda órganos genitales desarrollados, calvicie precoz, gran atracción para el sexo opuesto • Hipogonadismo prepuberal : En los eunucos talla elevada, pelvis ancha, pie plano, cráneo reducido, falta de bello pubiano, axilar, órganos genitales pequeños • Hipogonadismo pospuberal: Fallo testicular, desaparición del sistema piloso, ginecomastia y disposición ginecoide del panículo adiposo, pene pequeño, el escroto se alisa y despigmenta, la próstata se atrofia. a. GINECOMASTIA.- Agrandamiento mamario en el varón es signo de hipogenitalismo(Insuficiencia testicular, tumoreses de testículo, aumento de estrógenos). E. INSPECCION LOCAL Pilosidad Pubiana. Triangulo vértice superior a. PENE. Pequeño en el eunuquismo , de aspecto normal pero de tamaño reducido en el hipogonadismo tardío; ambos cursan con atrofia testicular. Tamaño excesivo racial, constitucionales, iatrogénicas por administración de andrógenos y gonadotropinas, Síndrome adreno genital. Balanopostitis erosiva y circinada. Balanitis simple. Inflamación del glande, enrojecimiento Inflamación localizada a nivel del glande y del prepucio con presencia de exulceraciones con discreta exudación. circulares pequeñas y otras mayores.

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Priapismo doloroso persistente: Ereccióna normalmente sostenida no acompañada de deseo sexual

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Gangrena del pene. Edematoso, engrosado muy doloroso y mal estado general.

i. PARAFIMOSIS. Estrangulación del pene por un anillo fimótico. El glande se ingurgita, hincha y se vuelve azulado. Dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después de reducirlo. ii. ULCERAS – CHANCRO BLANDO – CHANCROIDE. Ulcera: aparece 2 a 3 días después del contagio, blanda, dolorosa, múltiple, de bordes excavados y cortantes, fondo necrosado, asociado a adenopatía inguinal. Haemophilus Ducrey

Bubòn Inguinal – chancroide. Asociado a las lesiones ulcerosas por H.Ducrey se presenta adenopatia Inguinal, dolorosa y que puede supurar. iii. ULCERAS – CHANCRO SIFILITICO – CHANCRO DURO. Ulcera que aparece 3 a 4 sem. Luego del contagio,generalmente único, duro, indoloro que afectan el glande y el prepucio de bordes indurados, fondo liso. Puede presentar adenopatía inguinal no dolorosas Herpes genital (Vesícula Ulceras)

Sífilis (úlcera en prepucio – Chancro duro)

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iv. FLUJO URETRAL – SUPURACIÓN URETRAL. Puede estar producida por varios gérmenes, siendo los más comunes los gonococos, las chlamydias , o el ureaplasma . GONORREA FLUJO URETRAL -CLAMIDIA

V. LESIONES VEGETANTES– CONDILOMAS – VERRUGAS. Se manifiestan como protuberencias, con una superficie parecida a una coliflor, en los genitales o alrededor del ano. En ocasiones se localizan dentro de la boca. Están producidas por el virus HPV (Virus del papiloma humano). b. ESCROTO. - Se presenta arrugado por la acción de la Testosterona, pigmentado y casi siempre asimétrico, el testículo izquierdo suele caer más y ser mayor que el derecho. - En algunos casos de Apendicitis la presión sobre la fosa iliaca derecha eleva el testículo derecho (Signo de La Roche). En la perforación gástrica hay fuerte retracción del escroto (Signo de Traube). 1. PALPACIÓN DEL ESCROTO  En caso edema la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fóvea) a la presión.  En el enfisema “neumoescroto” presenta una leve crepitación.  Los tumores destacan por su dureza. 2. VARICOCELE. Síndrome de la vena espermática insuficiente, a la palpación sensación de un pelotón de vermes o de tripas de gallina.

3. HIDROCELE Aumento de volumen debido a la acumulación de líquido seroso en la túnica vaginal que rodea al testículo. exploracion: Se apoya la linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen y se observa un fenómeno de transiluminación. MEDICINA

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4. HEMATOCELE Presencia de sangre en el interior de la túnica vaginal. 5. TUMOR TESTICULAR. Es duro a veces irregular se pellizca la vaginal y se distingue el epidídimo. 6. HERNIA INGUINAL DESARROLLO INTRAESCROTAL. Forma una piriforme que cuelga del anillo inguinal. c. EPIDIDIMO. Al examinar los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos. PALPACION – EPIDIDIMO. Se estudia con la técnica de Chevassu. La mano izq. Fija el testículo. El índice derecho se encapucha en la piel de la cara lateral del pene Delante del escroto tratando de Pinzar entre él y el pulgar el epididimo. • Epididimitis Aguda Epidídimo engrosado y muy sensible, nódulos residuales. • Epididimitis crónica. La mas frecuente tuberculosa, pequeños nódulos en su epidídimo algo sensible y luego supuran. • Orquioepididimitis.. Cuando la inflamación es simultanea en el testículo y epidídimo. d. TESTÍCULOS Criptorquidia - Retensión testicular puede ocurrir a nivel abdominal, inguinal o preescrotal. Anorquia. Ausencia congénita de ambos testículos. Triorquidia. Existencia de tres testículos. Ectopia testicular. Por una vía de descenso anormal: inguinal superficial, perineal, crural. • Testículo en ascensor. El testículo descendido vuelve a ascender lentamente a su antigua posición. • Testiculo deslizante. Palpable en el tramo inferior del conducto inguinal y se puede llevar hasta el escroto, pero asciende a su posición inicial en cuanto se suelta. • Orquitis aguda. Gran inflamación local, dolor intenso y pequeño hidrocele.(la parotídea es la más frecuente), pasada la fase aguda en el 50% de los casos se produce atrofia. • Orquitis crónica. La más frecuente es la sifilítica. • Orquitis traumática. Tiene su origen en un golpe o politraumatismo, si se rompe la albugínea se produce hematoma. • Tumores malignos testiculares. • Torsión testicular. Es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. MEDICINA

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• Cordón Espermático y conducto deferente. Es cilíndrico duro liso de un diámetro de 2-3 mm. Aparece engrosado y doloroso (deferentitis) en la epididimitis piógenas y las tuberculosas le dan un aspecto arrosariado. e. PRÓSTATA • El tacto se realiza por vía rectal. • La próstata normal es pequeña indolora con un surco medio uniforme y blanda. 1. Adenoma. Aumenta su volumen, consistencia y sensibilidad normales. 2. Cáncer. 75% en el lóbulo posterior y posición subcapsular, se evidencia dureza pétrea en toda la glándula, aplanada, limites difusos o nódulos duros. 3. Prostatitis aguda. Glándula aumentada de volumen con conservación del surco medio y límites bien definidos; dolorosos. Secreción prostática rica en leucocitos. 4. Prostatitis Crónica Difícil de distinguir, se acude a dosificación del antígeno prostático específico (PSA) y punción biopsia. 5. Prostatitis Tuberculosa. En un 90% va acompañada de epididimitis, deferentitis. VESICULA SEMINAL: Difícil de tactar. Su expresión en condiciones anómalas motiva la salida del líquido purulento, hematoespermia. GLANDULAS DE COWPER: Tacto rectal (pinzamiento perineal bidigital). Patología asociada a Uretritis Gonocócica. URETRA: Se palpa levantando el pene aproximándola a la pared abdominal (uretritis, periuretritis, chancro sifilítico) II. GENITAL FEMENINO. • Infancia: Se presenta (hipospadias, epispadias, himen imperforado; hipertrofia de clítoris ninfas y labios grandes; seudohermafroditismo e ITS • Pubertad: Pubertad precoz: 2 a 8 años presentando mamas excesivas labios menores y útero grande • Mujer adulta: Pueden presentar infecciones genitales (cervicitis y otros) • Desgarros por coito, partos • Procesos peritoneales agudos (rotura de utero, torsión de trompa, embarazo tubarico) • Edad concepcional: (20 a 35 años) • Mujer añosa: atrofia vulvas, prolapso, tumores, quistes a. HISTORIA MENSTRUAL fecha de ultima menstruación, ovulación. Antecedentes gineco obstétricos. 1. Menarquia. Entre los 12 a 13 años. Durante el primer año son irregulares. El volumen es de 100 a 200 ml. La sangre menstrual no coagula. 2. Síndrome Premenstrual (Frank). Días que preceden a la regla (50 a 57%) 3. Congestión mamaria, dolores y nudosidades de celulitis grasa en el cuadrante supero externo de ambas mamas (mastodinia premenstrual). Abultamiento abdominal 4. Climaterio normal. Menopausia. Manifestaciones objetivas y subjetivas producto de la declinación fisiológica terminal e irreversible del ovario después de 25 a 30 años de actividad sexual. Duracion media 12 años. 5. Síndrome climatérico (70 a 80% de casos) caracterizado por: MEDICINA

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- Anomalías Menstruales - Manifestaciones neurovegetativas: sofocaciones u oleadas de calor - Alteraciones psíquicas: labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, estados depresivos, posible alteración de la libido y del orgasmo, etc. b. HISTORIA GENESICA Las relaciones sexuales al principio molestas y dolorosas por desproporción de órganos de la copulación produciendo desgarros e infecciones de las vías urinarias. • Dispaneuria: Dolor durante el coito sin que exista obstáculo alguno. • Vaginismo (Huguier): Intensos espasmos de músculos vulvovaginales y elevador del ano, al mínimo contacto con los genitales que le provocan dolor intenso. • Frigidez Sexual: La mujer no tiene placer • Ninfomanía o furor uterino: excitación morbosa del deseo sexual • Aborto Interrupción extemporánea de la gestación antes de las 20 semanas de gestación. c. ENFERMEDAD ACTUAL DOLOR: Síntoma mas frecuente de etiología variada • Fecha de inicio, relación con un parto, AB, infección genital. • Intensidad • Localización e irradiación • Naturaleza: contracción violenta de víscera hueca, distensión brusca de la capsula de un órgano sólido, compresión o distensión de vasos, anoxia del tejido muscular, irritación nerviosa. • Tipos de dolor uterino: cólico (contracción uterina). Dolor gravitativo o de peso por irritación nerviosa como en la cervicitis, por tracción en el prolapso o por compresión en tumoraciones. ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO 1. Hemorragias intraperitoneales por embarazo ectópico, perforaciones uterinas (legrados ó maniobras abortivas), rotura de un quiste folicular o procedente de tumores. La paciente presenta dolor abdominal, colapsante, defensa muscular (abdomen en tabla) y signos de hemorragia aguda (palidez, sudor frío, taquicardia con hipotensión arterial, acufenos, visión borrosa). En caso de embarazo ectópico antecedentes de amenorrea, flujo vaginal achocolatado seguido de metrorragia. a) Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Anexitis, abscesos tubo ováricos, pelvi peritonitis. Dolor y defensa muscular a la palpación en hipogastrio y en fosas iliacas, picos febriles con leucocitosis y desviación izquierda. b) Origen mecánico. Torsión de quistes ováricos, miomas pediculados. c) Necrosis. Un mioma o fibroma que se necrosa. d) Perforaciones: Perforación uterina en AB., Rotura de quiste DOLOR PELVIANO GINECOLÓGICO i. Anexitis crónicas. Uni o Bilaterales, el dolor en fosas iliacas, irradiado a cara interna del muslo, se MEDICINA

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exacerba antes de la menstruación, con el ejercicio y el coito. Se presenta después de un parto, aborto o iniciada la actividad sexual. ii. Endometriosis. El dolor sobreviene con la regla y se acentúa progresivamente hasta su terminación. Iii. Fibromiomas uterinos indoloro en sus comienzos, duele cuando degenera malignamente. iv. Cáncer de útero duele cuando se extiende a tejido pelviano profundo, peritoneo, huesos y nervios. v. Prolapso uterino. Dolor continuo en región pelviana o sacra ANOMALÍAS MENSTRUALES • Metrorragia. Perdidas hematicas que no guardan relación con el ciclo sexual. • Metrorragias juveniles frecuentes después de la menarquia, por ciclos anovulatorios prolongados. • Hemorragias en la mujer adulta causas frecuentes son cuatro: - interrupción del embarazo, - tumor, - lesión del cuello o hemorragia funcional. - Otras cuatro causas menos frecuentes: 1. congestión pélvica, 2. endometriosis, 3. causas generales, 4. y causas iatrogénicas. • Metrorragias Climatéricas parecidas a hemorragia juvenil. • Metrorragias menopáusicas: Deben considerarse mientras no se demuestren lo contrario producidas por un proceso maligno • Menarquía precoz en caso de pubertad precoz antes de los 9 años, Tardía pasados los 16. • Amenorrea Primaria mayor de 18 años que no ha tenido nunca la menstruación. Secundaria cuando la menstruación desaparece después de haber ocurrido periodos normales. • Seudoamenorrea: En casos de atresia del himen, vagina o cuello uterino. • Proiomenorrea: menstruaciones normales en cantidad y duración,ritmo acelerado cada 15 a 18 días. • Opsimenorrea: ritmo cada 40 a 60 días. • Hipermenorrea – Hipomenorrea • Menopausia Precoz: Antes de los 40 años • Menopausia Tardía: Despues de los 50 años. FLUJO Toda pérdida no hemática por genitales. • Leucorrea flujo blanco; Mixorrea, cuando es mucoso y transparente. • Xantorrea si es amarillo; Clororrea si es verde; • Hidrorrea si es acuoso; Quilorrea si el quiloso. • Los flujos no irritantes no se acompañan de procesos inflamatorios (mixorrea, hidrorrea). • Flujo irritante son de origen inflamatorio: Candida Albicans abundante, espeso, blanco, MEDICINA

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salpicado de material caseoso. En la tricomoniasis flujo poco espeso, espumoso, amarillento, el gonocócico es purulento, en la colpitis estrepcocica el flujo es fluido y sanguinolento. Flujo vagina Flujo Vaginal FLUJOS – CERVICITIS (Candidiasis) (tricomoniasis) GONOCOCICA

d. INSPECCION SOMATICA GENERAL • Facies. 1. Gravídica. Cloasma gravídico en el 74%. 2. Climatérica. La piel se aja y se arruga. 3. Hirsuta. Con pilificación de tipo masculino. 4. Ovárica. Se presenta emaciación, tinte terreo y expresión de ansiedad • Estado de Nutrición Procesos malignos existe caquexia. En embarazo existe aumento de peso gravídico de 11 Kg. • Actitud En embarazadas acentuación de la lordosis lumbar y ligera flexión de las extremidades. e. EXAMEN GENITALES EXTERNOS – INSPECCION • Anomalías de los labios menores o ninfas. Pueden ser hipertroficos o casi borrados como el la craurosis. • Sinequia vulvar. Membrana fina, traslúcida y avascular: oculta orificio himeneal y meato urinario • Imperforación del himen.. hematocolpos, hidrocolpos, hidropiocolpos. • Bartolinitis aguda supurada. • Bartolinitis crónica. La infección se localiza en el conducto. • Varices vulvovaginales. Se observa en las gestantes. • Vulvovaginitis, condilomas, ulceras se presentan en I.T.S.

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ULCERAS SIFILITICA

Úlceras en labios mayores SIFILIS

ULCERAS -CHANCROIDE

ULCERAS – CHANCROIDE

CONDILOMAS LESION VEGETANTE

PALPACIÓN DEL ABDOMEN Tumoraciones ginecológicas mas frecuentes son: Útero gestante: Del cuarto mes en adelante los cambios se detectan a través del tacto combinado. Quistes del Ovario. Ocupan la parte central del abdomen, al que abultan con tendencia al desplazamiento hacia la fosa iliaca. Hematocolpos masa accesible en la parte baja del abdomen. Tumores ováricos Mioma uterino. Si es del tamaño suficiente para ser percibido por la mano explorador aparece como un tumo central, duro, indoloro y más o menos abollado y móvil. TACTO VAGINAL Se valora la elasticidad y permeabilidad de la vagina, el estados de los fondos de saco vaginales, y las condiciones físicas del cervix. Es necesario vaciar la vejiga antes del tacto. PALPACIÓN COMBINADA. ii. Vaginoabdominal: Hace accesible el útero y los anexos. Con la otra mano se comprime el abdomen a unos 10 cm. Por encima de la sínfisis del pubis. La mano situada encima del abdomen es la que palpa, los dedos colocados en la vagina sirven de sostén para hacer destacar los resaltes. iii. Tambien se puede realizar palpación rectoadbominal (en vírgenes) o vaginoperineal.

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SÍNDROME

SÍNTOMAS

Etiología má común.

SIGNOS

Flujo Vaginal

Flujo vaginal anormal. Picazón vaginal. Dolor al orinar. Dispareunia.

Flujo vaginal anormal

Tricomoniasis Candidiasis. Gonorrea Clamidia

Flujo Uretral

Flujo por la uretra Dolor al orinar Polaquiuria

Flujo por la uretra

Gonorrea Clamidia

Ulcera genital

Llagas en región genital

Ulcera(s) genital(es) Lesión(es) vesicular(es)

Sífilis Chancroide(chancro blando) Herpes genita

Edema de escroto

Hinchazón y dolor del escroto.

Edema del escroto

Gonorrea Clamidia

Bubón Inginal

orosa Adenomagalias Hinchazon dolorosa inguinales. de la ingle. Abcesos fluctuantes. Ulceras.

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Linfogranuloma venéreo chancroide (chancro blandos)

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9.- SEMIOLOGIA RENAL I. ANAMNESIS. a. DOLOR DOLOR RENAL. El parénquima renal es pobre en terminaciones sensitivas, los procesos son indoloros excepto en isquemia o aumento de volumen. Infarto de la arteria renal: dolor lumbar intenso, hipertensión, hematuria, se acompaña de palidez, sudoración y taquicardia, nauseas y vómitos intensos e incoercibles. Se presenta hipocondrio, en flanco, región lumbar. El dolor es sordo y tenaz, aumenta con la marcha, los movimientos, disminuye con el reposo (si se trata de un cálculo alojado en la pelvis). DOLOR PIELOURETERAL. Cólico nefrítico (colico renal) inicio brusco, sin horario fijo, dolor paroxístico severo de tipo Visceral. El dolor es mas intenso en región lumbar y se irradia por el flanco, región inguinal, testículo, labio mayor, meato uretral y cara interna del muslo. Duración 2 a 3 horas o varios días intermitente. Cólico nefrítico (cólico renal). Aparece cuando hay un obstáculo en la desembocadura pieloureteral o a cualquier nivel de uréter. El dolor es la respuesta a la distención del uréter por encima del obstáculo. intrínseco (arenillas, cálculos, coágulos, tumores, etc.) ó extrínseco (acodamiento de uréter, ptosis renal). CALCULOS RENALES (Nefrolitiasis). Los cálculos de las vías urinarias se forman por: II. Cristalización. II. Precipitación. IV. Agregación de substancias. Cambios en el contenido de la orina, enfermedades metabólicas, cambio en la acidez de la orina o infecciones principalmente.

Los cálculos están formados por: B.Fosfatos y oxalatos de calcio. C.Fosfatos de amonio y magnesio. D. Acido úrico. E. Uratos de cistina y mixtos.

Los cálculos pueden formarse: F. Dentro del riñón en los cálices. G. Pelvis renal. H. Uréteres. I. Vejiga

- Las crisis intensas se acompañan de: • Polaquiuria, disuria, micción imperiosa. • Signos digestivos, Náuseas, vómitos, íleo paralítico, abdomen distendido, meteorismo. • Signos generales sudor frío palidez, y sensación de angustia con bradicardia. • Orina, turbia hematúrica o clara y transparente. - Diagnostico diferencial: Aneurisma aorta abdominal • Trombosis, embolismo o disección de la arteria renal • Apendicitis (en el lado derecho) • Pielonefritis y cistitis - Embarazo ectopico MEDICINA

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• Torsión de ovario - Quiste de ovario • Diverticulitis DOLOR VESICAL. Se localiza en región hipogástrica, puede reflejarse en el glande y en el meato uretral en la mujer. El dolor se produce por distensión de la vejiga inflamada (cistitis), asociado a disuria, polaquiruria, Piura y hematuria. - Cistitis aguda bacteriana. Frecuente en mujeres sexualmente activas entre las edades de 20 y 50 años. 85% casos son provocados por Escherichia coli 1) Síntomas: Presión parte inferior de pelvis, Disuria, tenesmo vesical, nicturia, hematuria, orinas turbias y fétidas. 2) Otros: Dispareunia, fiebre, escalofríos, vómitos. DOLOR PROSTATOVESICAL En la prostatitis aguda: • El dolor es vivo con irradiación al perineo, escroto y pene, refiere ocupación rectal. • Hay dificultad y aún imposibilidad para orinar. Asociado a febricula o fiebre. • Se experimenta en la región perineal y rectal. La prostatitis crónica se manifiesta por: * Crisis recurrentes de cistitis. * Dolor perineal o suprapúbico persistente con o sin disuria. * Prostatismo con polaquiuria y disuria disimulando obstrucción prostática. En el adenoma prostático distingue: • Fase congestiva con polaquiuria nocturna, dificultad para inicia la micción chorro delgado o sin fuerza. • Fase de residuo vesical, a la molestias citadas, se añade polaquiuria diurna y un leve cuadro de malestar general. • Fase de distensión vesical, con micción por rebosamiento y fenómenos generales como lengua saburra, halitosis, diarrea, nauseas y vómitos. • En la vesiculitis seminal aguda se presenta dolor en hipogastrio, región inguinal y fosa iliaca correspondiente, dolor que también se corre al cordón deferente y testículos. DOLOR URETRAL. Uretritis: se reconoce por la erección penosa y dolor durante la micción en los casos muy agudos; ciertas molestias císticas, especialmente polaquiruia nocturna. a. TRASTORNOS EN LA EVACUACIÓN DE LA ORINA. Un adulto normal orina unas 4 a 6 veces/d, sobre todo durante el día, un total de 700 a 2000 ml/d. 1 ml/min = 1500 ml/día 1. POLIURIA. Aumento en la cantidad de orina emitida en 24 horas del días mayor a 2.500 ml/d. Sus causas se pueden dividir en: 1. Poliuria pasajera. Ingesta excesiva de agua, emotivas, frío, medicamentos, enfermedades infecciosas, resorción de exudados y edemas. 2. Poliurias crónicas. MEDICINA

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3. Por diuresis osmótica, Exceso de sustancia disueltas (glucosuria en los pacientes con diabetes mellitus). 4. Por lesión renal, (nefrógenas) nefritis crónicas, tubulopatias congénitas, tuberculosis renal, anomalías renoureterales. 5. Por trastornos hipofisiarios, disminución de la liberación de vasopresina (diabetes insípida vera, por déficit de ADH). 6. Por alteración de los centros de la sed. 2. OLIGURIA. Menos de 500 ml/d de volumen urinario en adultos y menos de 24 ml/kg en niños. En el individuo normal: • Ingesta deficiente de líquidos. • Sudoración excesiva. En lesiones renales, con: • disminución del filtrado glomerular por: 1. Disminución de flujo sanguíneo renal por insuficiencia cardioccirulatoria. 2. Vasoconstricción de la arteria aferente glomerular (hipertensión arterial) 3. Lesión glomerular, en las glomérulonefritis. • Alteraciones de los túbulos renales. * Por resorción masiva de agua y electrolitos. * Por obstrucción tubular. * Por compresión extrínseca. • Oliguria que acompaña a la fase edematosa de las nefropatias como en el síndrome nefrótico. 3. ANURIA. Cese de la secreción renal menos de 100 ml/d de orina en adultos. Puede indicar una insuficiencia renal aguda o la fase terminal de una insuficiencia renal crónica o en meno ocasiones un infarto renal o necrosis cortical. La anuria puede dividirse en: • Anuria arrenal, (extirpación errónea de un riñón). • Anuria prerrenal (circulatoria) por hipovolemia o hipotensión como en hemorragias, diarreas, vómitos shock. • Anuria renal (secretora) nefropatias bilaterales como glemerulonefritis aguda, esclerosis renal, tubulopatias crónicas, tuberculosis, litiasis bilateral. • Anuria post renal, debida a cálculos y/o tumores que obstruyen los uréteres. • Anuria psicógena, retensión urinaria de causa psicógena. 4. NICTURIA. Micciones durante la noche, inversión del ritmo normal de la diuresis. La cantidad de orina durante la noche supera a la del día. Puede ser manifestación de una insuficiencia renal o una insuficiencia cardiaca. Se presentan también en otras enfermedades edematizantes, Insuficiencia hepática, nefropatias. 5. OPSIURIA. Retraso en la eliminación del agua ingerida. 6. POLAQUIURIA. Micción frecuente, de poco volumen e imperiosa sin alteración del volumen global diario de orina (cistitis, pericistitis, compresiones vesicales, pielonefritis, cálculos renales, ureterales, o vesicales, etc). MEDICINA

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7. DISURIA. Micción dolorosa o difícil, inicial, terminal o total. Las causas: estenosis cicatrizal de la uretra, causa prostática (adenoma, neoplasias, inflamaciones), afecciones vesicales, inflamatorias, infecciosas, etc. No es síntoma de enfermedad renal sino de trastorno en las vías urinarias inferiores. 8. ESTRANGURIA. Micción muy dolorosa 9. TENESMO VESICAL. Deseo continuo doloroso e ineficaz de orinar, la emisión de la orina es difícil. Deseo reiterado de orinar sin sensación de evacuación completa. 10. MICCIÓN POR REBOSAMIENTO. La orina fluye gota a gota (globo vesical). 11. RETENSION URINARIA. No puede miccionar, pacientes prostáticos con dolor progresivo en hipogastrio, globo vesical. 12. ENURESIS. Micción nocturna e involuntaria que ocurre durante el sueño en niños > a 3 años. 13. INCONTINENCIA URINARIA. Micciones involuntarias que generalmente se dan al esfuerzo y en adultos, por fallo en el cierre de la vejiga urinaria, congenitos, traumaticos y disfuncionales. 14. PROSTATISMO FEMENINO (Desnos). Con polaquiuria diurna y nocturna. b. CAMBIOS EN LA ORINA 1) HEMATURIA: orina color rojizo por la presencia de sangre macrohematuria o microhematuria presencia de mas de 5 hematies/campo en un sedimento urinario. 2) COLURIA: presencia de pigmentos biliares y sales biliares en la orina. Esto provoca la aparición de una espuma amarillenta y persistente. 3) HEMOGLOBINURIA: eliminación de hemoglobina pura, orina un color rojizo. Las causas transfusiones incompatibles, intoxicaciones, anemias hemolíticas, quemaduras, etc. 4) CAMBIOS EN EL OLOR: cuanto mas concentrada, mas olor. Las infecciones urinarias producen su fermentación que da un olor amoniacal. 5) CAMBIOS EN EL ASPECTO: la orina se enturbia por la eliminación de ciertos cristales (uratos, fosfatos)piuria, etc. c. EDEMAS Debido a la retención de sodio y agua secundario a la disminución del filtrado glomerular (IRA, IRC, Sind. Nefrítico. Sind. Nefrótico). Síndrome nefrótico: es un edema frío, blando, blanco, generalizado, que deja godet y se sitúa en las zonas de decúbito. Síndrome nefrítico: es un edema frío, blando, blanco, matutino, palpebral y de escasa magnitud en miembros inferiores V. EXAMEN FISICO. a. INSPECCIÓN: INSPECCION GENERAL > En las nefropatías como la glomérulo nefritis se presenta edema. > En la uremia crónica, Insuficiencia Renal Crónica, (caquexia renal), piel pálida seca, “sudor de urea” o escarcha uremica, prurito, urémides. > En la fase terminal respiración Kussmaul. INSPECCION LOCAL > Abultamiento en flanco e hipocondrio en casos de absceso perinefrítico, tumores renales (en MEDICINA

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tumores malignos signo de Beggl), hidronefrosis, poliquistosis. > En región hipogástrica, abombamiento (globo vesical) cuando hay retención urinaria. PUNTOS DOLOROSOS. 1) Punto costovertebral de Guyón. 3) Punto suprailiaco o lateral de Pasteau 2) Punto costo muscular. (Punto costo 4) Punto supraintraspinoso. lumbar) 5) Punto infracostal. 6) Punto inguinal.

b. PALPACIÓN: Método de palpación bimanual o de Guyón.

Método de Israel.

Método de Goelet

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Signo del peloteo renal.

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PALPACIÓN DEL URETER 1. Punto ureteral superior 2. Punto ureteral medio. 3. Punto ureteral inferior

1. Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical en ambos lados. 2. Punto ureteral medio: se ubica en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores ,con la línea bi-iliaca. 3. Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal. c. PERCUSIÓN. En la zona correspondiente a la proyección topográfica de los riñones, con el puño cerrado (puño percusión de Murphy) o el borde cubital de la mano (Giordano). d. AUSCULTACIÓN. Al auscultar flancos se puede descubrir la presencia de un soplo sistólico por una estenosis de la arteria renal que puede acompañar a la hipertensión de origen renal. VI. SEMIOLOGIA APLICADA. Glomérulonefritis Aguda. Cambios inflamatorios difusos en los glomérulos: hematuria con cilindros de hematíes, leve proteinuria y con frecuencia hipertensión edema y azoemia. Glomérulonefritis crónica. Esclerosis difusa de los glomérulos y clínicamente por proteinuria, cilindruria, hematuria y en general hipertensión con una pérdida insidiosa de la función renal. Síndrome nefrítico. Hematuria, hipertensión, insuficiencia renal y edema, puede ser agudo o transitorio (postinfecciosa), fulminante con una insuficiencia renal rápida (Glomérulonefritis rápidamente progresiva). Síndrome Nefrotico. Complejo predecible que se produce por un aumento prolongado y grave en la permeabilidad glomerular para las proteínas, un signo precoz es una orina espumosa por las proteínas. Pielonefritis aguda. Infección bacteriana del parénquima renal. Signos y síntomas típicos de una sepsis con dolor en flanco, fiebre, temblor, disuria. Pielonefritis crónica. Infección crónica piogénica y con frecuencia bilateral de lo riñones, antecedente de pielonefritis agudas recidivantes.

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1.- SEMIOLOGIA DE SISTEMA ENDOCRINOLOGICO I. INTRODUCCIÓN En 1885 Claudio Bernard uso el término de “secreción interna”. Y dio origen a principios de del siglo XX a la denominada endocrinología (endon = dentro + krino = separar + logos = estudio). En 1932 Cushing describió el síndrome que lleva su nombre. La sistematización de la semiología de las glándulas endocrinas presenta dificultades debido a la acción generalizada de las hormonas, con repercusión en todo el organismo. II. INTERROGATORIO Manera de comportarse en la consulta: Ej. En el hipertiroideo o hipotiroideos, insuficiencia suprarrenal, (depresión endógena). Voz: En la enfermedad de Addison es débil y ronca. En el mixedema existe ronquera, descenso del tono de la voz. En la acromegalia es una voz resonante. • Herencia endocrina: Enfermedad de Addison, diabetes mellitus, diabetes insípida. Mixedema, obesidad. • Síndrome MEN: Neoplasia endócrina múltiple o poliadenomatosis endócrina (matrimonios consanguíneos) • Factores tóxicos infecciosos, emotivos, sociales y ambientales: Tabaquismo, alcoholismo, tuberculosis. Conmoción intensa. Ej. Síndrome de Simmonds Sheehan: Panhipopituitarismo por necrosis del lóbulo anterior de la hipófisis • Enfermedad Actual: Tiempo de aparición y origen. Molestias actuales. Estacionario o progresivo. En que consistente los síntomas o signos. III. INSPECCIÓN • Pícnicos: Hiperfuncionalismo gonadal, suprarrenal, e hipofisiario, baja función tiroidea. • Asténicos: Hipofunción suprarrenal, hipófisis y tiroides. A. FACIES HIPERTIROIDEAS.• Existe Exoftalmos. • Expresión de sorpresa o susto • Signo de Dabrymple: Agrandamiento de la hendidura palpebral. • Signo de Graefe: Al mirar hacia abajo falta el movimiento correlativo del párpado superior, quedando una zona blanca de la esclerótica. • Signo de Moebius: Insuficiencia de convergencia (al fijar la vista en un objeto próximo, se dirige inmediatamente hacia fuera uno de los ojo). B. FACIES HIPOTIROIDEAS.- Piel seca, gruesa, amarillenta, Párpados abultados, hendidura palpebral estrecha y ojos pequeños. Nariz ancha, labios gruesos. C. FACIES ACROMEGALICAS.-Se acentúan los rasgos fisonómicos. Arcos superciliares acentuados y maxilar inferior aumentado. Cejas pobladas, hirsutismo. Con separación de los dientes y procidencia de la lengua.

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D. FACIES ADDISONIANAS.- Pigmentación oscura que contrasta con la blancura de las escleróticas y dientes. Ojos hundidos, cabellos finos, secos, con vello muy escaso.

E. FACIES DEL SINDROME DE CUSHING.- Cara ancha, abotagada, papadas submentoniana, (cara de luna llena) , de un color rojo cianótico.

F. FACIES DEL SINDROME DE SIMMONDS SHEEHAN.- Facies inexpre apática, discreto edema de párpados y de la raíz nasal. G. FACIES DIABÉTICAS.- Mímica laxa, con placas rojizas en frente, mejillas presencia de nódulos xantomatos en párpados, mejillas y frente, que esta con la hiperlipidemia. en relación H. FACIES DEL GIGANTISMO.-Gigantismo hipofisiario y el gigantismo eunucoide (hipogonadismo prepuberal o precoz). FACIES DEL SINDROME FACIES DIABÉTICAS FACIES DEL DE SIMMONDS GIGANTISMO SHEEHAN.-

IV. EXAMEN DE LA PIEL. Glándula tiroides: • Hipertiroidismo: Piel fina suave, aterciopelada, húmeda y caliente, diaforesis abundante. Vitíligo en un 10% de los pacientes. • Mixedema: Hidropecia mucosa, piel color amarillenta, de consistencia dura y se desliza con facilidad sobre planos profundos, con hiperqueratosis folicula MEDICINA

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Glándula suprarrenal: • Enfermedad de Addison: Hiperpigmentación en partes descubiertas, sitio de roce y cicatrices, además en areola mamaria, escroto, pliegues palmares. Afecta además a la mucosa bucal, vaginal y anorrectal. Síndrome de Cushing: • Piel seca, de espesor reducido, con secreción sebácea y acné, además de presencia de estrías vinosas (rojo vinoso), con piel adelgazada. • Diabetes: Eccema, piodermitis, furunculosis, intertrigo, gangrena, xantomas. V. EXPLORACIÓN FUNCIONAL

A. OBESIDAD • Exógena: Sedentarismo. • Endógena: Cushing, hipotiroidismo, etc.. Androide: cuello, nuca, espalda. Ginecoide: Cintura pélvica ÍNDICE DE MASA CORPORAL NHLBI Bajo obeso Normal

IMC < 18,5 20 - 24,9

OMS Bajo peso Rango normal

Sobrepeso

25,0 - 29,9

Pre obeso

Obesidad clase 1

30,0 - 34,9

Obeso clase 1

Obesidad clase 2

35,0 - 39,9

Obeso clase 2

Obesidad clase 3

> o = 40,0

Obeso clase 3

National Heart,Lung and Blood Institute JAMA 1999; 282: 1594 • Síndrome de PICKWICK, Obesidad pletórica con poliglobulia. Insuficiencia de ventilación respiratoria primaria central y somnolencia. B. EPIFISIS O GLÁNDULA PINEAL.- (techo del III ventrículo): regulador de la actividad gonadosexual. Melatonina. Adrenoglomerulotrofina. C. TIROIDES.- TSH, T3 Y T4. D. PARATIROIDES.- Calcemia menor a 4 mg/dL tetania. Mayor a 13 mg/dL síndrome de hipercalcemia. Fosfatemia. MEDICINA

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E. PÁNCREAS ENDOCRINO.- Glucemia basal, tolerancia a la glucosa, insulina. (insulina y glucagón). F. SUPRARRENALES.- ACTH, cortisol plasmático. 17 hidroxicorticosteroides (metabolito del cortisol). 17 cetoesteroides (hormonas andrógenas suprarrenales). Aldosterona. Ácido vanililmandilico (producto final del catabolismo de las catecolaminas). G. HIPERTIROIDISMO.> Aumento del metabolismo basal por exceso de hormonas tiroideas > Hipersensibilidad al calor. > Sistema REPRODUCTOR: > Aumento de la sudoración corporal. > Mujer: oligomenorrea, amenorrea, > Perdida de peso. polimenorrea. > Hiporexia. > Hombre: perdida de la líbido, > Nerviosismo irritabilidad, ansiedad, impotencia, ginecomastia. Insomnio. Sistema MUCULOESQUELETICO: > Temblor fino en extremidades. < Debilidad muscular (cintura pélvica y Sistema CARDIOVASCULAR: escapular). > Taquicardia. > Miopatia tirotóxica. > Palpitaciones. Sistema OCULAR: > Disnea de esfuerzo. >Exoftalmia. > Arritmia (fibrilación auricular). > Piel y anexos: > Miocardiopatia tirotóxica. > Fina, sedosa, húmeda y caliente por > Aumento de la presión diferencial. vasodilatación. Sistema DIGESTIVO: > Onicolisis (uñas de Plummer). > Cabellos finos y lisos. > Aumento de la motilidad intestinal (diarrea) H. HIPOTIROIDISMO.> Cansancio, hipersensibilidad al frió. > Galactorrea, anemorrea, infertilidad, >Tendencia a la obesidad. disminución de la líbido, ginecomastia. > Falta de atención. Sistema MUSCULOESQUELETICO: > Descuido en la apariencia personal. > Parestesias. > Lentitud de movimientos. > Síndrome del túnel carpiano (nervio mediano) > Letargo y coma. . Sistema CARDIOVASCULAR: > Piel y anexos: > Angina de pecho. > Seca, descamativa. > Hipercolesterolemia. > Uñas delgadas, quebradizas. > Bradicardia. > Alopecia caudal de las cejas. Sistema DIGESTIVO: >Cabellos quebradizos. > Estreñimiento. >Sistema REPRODUCTOR: I. BOCIO.- Aumento del volumen al doble del normal de la glándula tiroides. Puede ser: MEDICINA

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- Difuso. - Difuso nodular - Nodular. - Tóxico o atóxico. • Bocio difuso atóxico: Bocio endémico (déficit de yodo). • Bocio difuso tóxico: Enfermedad de Graves Basedow (bocio difuso, exoftalmos e hipertiroidismo). • Bocio nodular atóxico: quistes, abscesos. • Bocio nodular tóxico: Enfermedad de Plummer. J. TIROIDITIS.• Tiroiditis de Hashimoto: Enfermedad autoinmune, tiroiditis linfocitica crónica. • Tiroiditis aguda: Inflamación bacteriana aguda. • Tiroiditis subaguda: Por virus o autoinmune. • Tiroiditis de Riedel: Proliferación de tejido fibroso (fibrosis). K. SUPRARRENALES.• Síndrome de CUSHING:- (Por aumento) Exceso de glucocorticoides. Aumento del tejido adiposo en cara, cuello y tronco. Facies cushingoide o de “luna llena”. La “giba de búfalo”. Estrias de color violáceo. Hipotrofia muscular. Anemorrea, hirsutismo. Hipertensión arterial sistémica. • Enfermedad de ADDISON.- (Insuficiencia) Disminución de glucocorticoides, con alteración en la producción de mineralocorticoides. Por destrucción corteza de las glándulas suprarrenales (primaria). Menor secreción de ACTH (secundaria). Anorexia, naúseas y vómitos. Fatigabilidad, pérdida de peso. Hipotensión postural. Hiperpigmentación. • Hiperaldosteronismo Primario.- Aumento de la Aldosterona. Adenomas, carcinomas e hiperplasia corticosuprarrenal. Hipertensión arterial sistémica. Síntomas de hipopotasemia y alcalosis metabólica. Renina plasmática inhibida. • Hiperaldosteronismo Secundario.- Relacionado con la HAS. Aumento de la aldosterona y renina por activación del SRAA tras un descenso del volumen circulante. Relacionado con enfermedades como: ICC, cirrosis hepática, síndrome nefrótico. Renina plasmática elevada. • Feocromocitoma.- Células cromafines. Hipertensión arterial sistémica. Existe una liberación de catecolaminas aumentada. Crisis hipertensivas. Cefalea, sudor abundante, rubicundez. Determinación del ácido Vanilmandelico y metanefrina. L. DIABETES MELLITUS.- Síndrome por deficiencia absoluta o relativa de insulina. Trastorno de origen genético, que se desencadena, agrava, o agudiza por diversos factores, como sedentarismo, obesidad, estrés, virosis. Polidipsia, poliuria, polifagia. Astenia, perdida de peso. Disminución de la agudeza visual. Prurito vulvar, impotencia. Debilidad general y fatiga. Nauseas y vómitos. Infecciones a repetición de tracto urinario. Dolor de abdomen explicado. Complicaciones agudas: > Cetoacidosis diabética > Nefropatia diabética. > Coma hiperosmolar no cetócico. > Enfermedad vascular periférica. > Hipoglicemia. > Ateroesclerosis y enfermedad de las arterias coronarias > Acidosis láctica. > Hipertensión arterial sistémica. > Complicaciones crónicas: > Retinopatía diabética. MEDICINA

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2.- SEMIOLOGIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO I. ANAMNESIS a. EDAD: • Periodo neonatal y lactancia: Anemia hemolítica por anticuerpos anti-Rh, la Enf. Hemorrágica del RN por inmadurez hepática o hipovitaminosis K. • Edad infantil: leucemias agudas (tres primeros años) • Adolescencia y juventud: mas frecuentes la púrpura trombocitopenica primaria, Mononucleosis infecciosa, leucemia aguda no linfoblástica. • Edad adulta: la Agranulositosis, anemia aplasica y drepanocitica, linfoma maligna de Hodgkin y linfoma no Hodkin. • Ancianidad: anemia perniciosa, anemias carenciales, Anemias refractarias y leucemia linfoide crónica. b. ERITROBLASTOSIS FETAL: Los eritrocitos Rh-positivos del feto son atacados por anticuerpos de la madre Rh-negativo, estos anticuerpos debilitan los eritrocitos Rh positivos provocando su ruptura rápida y una anemia congénita grave del niño. c. ANTECEDENTES FAMILIARES, El factor familiar es importante en anemias hemolíticas por carencia enzimática. Posibilidad de pancitopenia y policitemia vera en hermanos. d. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, CUADROS ANÉMICOS como: • Post hemorrágicos: Varices esofágicas, gastritis, hernia diafragmática, ulcera gastroduodenal, etc • Parasitosis intestinal: uncinarias. • Infecciones agudas o crónicas: Sífilis, tuberculosis, paludismo. • Nefropatías crónicas: que evolucionan con insuficiencia renal (pielitis crónica). • Hepatopatias crónicas • Endocrinopatías: Hipogonadismo, hipotiroidismo. • Tumores Malignos: Los mas anemizantes los del estomago y colorrectales, por una parte y los uterinos, mamarios y prostáticos por otra. e. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, Hemopatias iatrogénicas Ante drogas previsibles (citostaticos) o no previsibles (menos frecuentes). • Granulocitopenia y agranulocitosis: Trimetroprim sulfametoxazol, clorpromacina. • Anemias aplásicas y pancitopenias Cloranfenicol, indometacina. • Anemia Hemolítica: De origen inmunitario penicilinas, metildopa, etc. y sustancias oxidantes como las Sulfonas. • Transformación megaloblastica con o sin anemia: Anticonvulsivantes, anticonceptivos orales, etc. • Trombocitopenia. trimetroprinm, sulfametoxazol, diureticos, quinina • Comienzo y evolución de la enfermedad actual, Puede ser: • De comienzo insidiosos e inespecíficas: los enfermos acuden por su palidez con astenia; MEDICINA

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hallazgo accidental de adenopatías indoloras; • Sensación tensiva a nivel del hemiabdomen izquierdo (esplenomegalia). • Manifestaciones hemorrágicas cutaneomucosas: manchas purpuricas, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, espontáneas o secundarias a trauma. Pedidas menstruales excesivas • De comienzo agudo: se da en la mononucleosis infecciosa, en la leucosis, agranulocitosis y pancitopenia aguda. El linfogranuloma de Hogdkin (linfoma maligno mas frecuente), leucemias linfoide pueden prolongarse durante años. II. INSPECCION Facies Anémica: con matices varios: Blanco-lívido Gran perdida hematica. Blanco céreo en la clorosis. Amarillo pajizo (anemia perniciosa). Amarillo claro con ictericia de la mucosa conjuntival (anemias hemoliticas). a. INSPECCION CAVIDAD BUCAL • Anemias ferropenicas: se observa grietas (rágades) en las comisuras labiales y palidez en la mucosa que tapiza la cavidad oral y la lengua esta última presenta atrofia discreta papilar y conserva huella de los dientes. (Signo de tapacorona). • Anemia perniciosa: por déficit de Factor Intrínseco de Castle. Se observa glositis atrófica de hunter. • Anemia Hemolítica constitucional: anomalías dentarias (incisivos superiores hipoplacicos y ectópicos), dientes amarillo verdosos. • Poliglobulia Vera: mucosa bucofaríngea color violáceo y la forma avanzada algo de cianosis. • Hemopatías Hemorrágicas: manchas purpúricas, hematomas subgingivales y telangectasias angiomatosas (Enf. de Rendu-Osler) en los labios, lengua, paladar y faringe ANEMIA PERNICIOSA (GLOSITIS ATROFICA) • Agranulositosis y pancitopenias: priman los fenómenos ulceronecroticos, hemorragiparos en la lengua, encias y amígdalas • Leucosis crónica: infiltración de partes blandas. • Mononucleosis infecciosa: Faringoamigdalitis congestiva, enantema petequial en el velo del paladar en un 30 % de casos (signo patognomonico) En los adolescentes y adultos jóvenes por lo general se manifiesta como ardor de garganta con granos blanquecinos (exudado), También es común que se presente agrandamiento de los ganglios linfáticos y fatiga b. SIGNOS CLINICOS CUTANEOS DE LAS LEUCEMIAS • Específicos.- Infiltración leucémica de la piel que constituyen verdaderas leucemias cutáneas • Leucémides. Lesiones inflamatorias inespecíficas para todos los tipos de leucemia. Las leucémides pueden adoptar forma de papulas, nodulos, eritemas difusos o eritrodermias, INSPECCION SOMATICA GENERAL i. ANEMIA O ICTERICIA CONSTITUCIONAL.- (Tipo Minkowski-Chauffard), Presenta cráneo apuntado (turricefalea, oxifocefalia) ó redondo y grande (micrognatismo o prognatismo), achatamiento de la nariz con tendencia al hipertelorismo, arco cigomático prominente, MEDICINA

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hipogenitalismo e hiperelasticidad articular. ii. TALASEMIA, En los niños: Tinte pálido, aspecto oriental de su facies, con epicanto , prominencia de los arcos cigomáticos y del maxilar superior, existiendo retardo del crecimiento y desarrollo. • TALASEMIA MAYOR: (anemia de Cooley), Es la forma más severa de anemia, es una forma hereditaria de la anemia hemolítica, caracterizada por anomalías en la producción de los glóbulos rojos (G.R. Hipocrómicos y pequeños) • TALASEMIA MENOR: Es un tipo hereditario de anemia hemolítica, menos severo que la talasemia mayor. El frotis de sangre muestra glóbulos rojos sanguíneos de varias formas (poiquilocitosis), pálidos (hipocrómicos) y pequeños (microcíticos), los cuales tienen menor capacidad para transportar el oxígeno que los glóbulos rojos sanguíneos normales. iii. ANEMIA MEGALOBLASTICA CONSTITUCIONAL (o perniciosa genuina o de Addison Biermer), Frecuente que incida en pacientes de piel fina la cual toma un color amarillo pajizo), ojos azules cabello rubio precozmente encanecido, pelvis ancha y bello pubiano feminoide. iv. ANEMIA MEGALOBLASTICA, La pérdida de los factores (Vit. B12, el ácido fólico, y factor intrínseco) determina una reproducción lenta de eritroblastos en la medula ósea, como resultado estos crecen mucho y se denominan megaloblastos estos no proliferan con la rapidez suficiente para formar un numero normal de eritrocitos estas células tienen un tamaño excesivo y membrana frágil estas se rompen. v. ANEMIA FERROPENICA, Se produce por déficit de hierro que provoca una disminución de glóbulos rojos. Las causas son: poca ingesta de hierro en la dieta, poca absorción corporal de hierro y pérdida excesivos de sangre. El cabello pierde su brillo y cae con facilidad, uñas frágiles con surcos, aplanadas incluso cóncavas (coiloniquia, uña en forma de cuchara) vi. ANEMIA HEMOLÍTICA, Existen diferentes alteraciones de los eritrocitos muchas de ellas hereditarias, las células se rompen fácilmente a su paso por los capilares especialmente en el bazo. ENTRE ESTOS TIPOS DE ANEMIA ESTÁN: 1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: Eritrocitos pequeños y esféricos, no soportan la compresión porque carecen de la membrana, al atravesar la pulpa esplénica y algunos otros tejidos se rompen de inmediato. 2. ANEMIA APLASTICA, Es un desorden hematológico caracterizado por una disminución de los elementos celulares de la sangre periférica debido a que la médula ósea no puede elaborar suficientes glóbulos blancos, rojos o plaquetas, (pancitopenia). Puede ocasionarse por el constante contacto con productos químicos tóxicos como el arsénico, el benceno o determinados pesticidas, por radiaciones, reacciones a quimioterapia contra el cancer, antibióticos o enfermedades como el Lupus. vii. LEUCEMIAS, Producción incontrolada de leucocitos se produce por la mutación cancerosa de una célula mielogena o linfogena. Existen dos tipos generales: • Leucemias linfociticas • Leucemia mielociticas. Leucemias agudas: se presenta fiebre irregular, sangrado espontáneo por las encías, membranas MEDICINA

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mucosas o bajo la piel, y anemia de rápida evolución. Las leucemias mielocíticas crónicas, se caracterizan además por esplenomegalia. Leucemias linfocíticas crónicas, por la tumefacción de los ganglios linfáticos. Leucemias linfociticas, Se deben a la producción de cancerosa de células linfáticas; por lo general se inician en un ganglio linfático y se extiende a otras regiones. Leucemia mielocitica, Comienza con la producción cancerosa de células mielociticas jóvenes en la medula ósea. viii. LEUCEMIAS MIELOIDES FORMADORES DE TUMORES. Tumor mieloblastico que nace en huesos planos del cráneo se observa en niños, tumoraciones epicraneales que se localizan en regiones frontoparietales. Produce exoftalmos, parálisis facial y ulceraciones y tumores verdosos. ix. LINFOMAS. Son alteraciones neoplásicas que se caracterizan por hipertrofia de los ganglios linfáticos. Se originan en el sistema mononuclear fagocitico y linfático. Los linfomas se pueden clasificar en dos: a) Enfermedad de Hodgkin y b) Linfomas no Hodgkin. x. ENFERMEDAD DE HODGKIN. Proliferación maligna, localizada o diseseminada de células que se originan en el sistema linforeticular y que afecta principalmente a los ganglios linfáticos y medula ósea. Se caracteriza por linfadenopatia generalizada y esplenomegalia. Cuando la enfermedad esta avanzada afecta a otros órganos como bazo, hígado, pulmón, también existe prurito. xi. LINFOMAS NO HODGKIN. Proliferación monoclonal neoplasica de celulas linfoides en localizaciones del sistema inmunitario que incluyen ganglios linfaticos, medula osea, bazo, higado y tracto gastrointestinal. El compromiso intestinal puede ocasionar un síndrome de mala absorción con síntomas abdominales y digestivos. Puede haber propagacion extra ganglionar en cualquier sitio inclusive en el sistema nervioso central. xii. POLICITEMIA RUBRA, VERA O IDIOPATICA MEGALOESPLENICA DE VASQUEZ OSLER. Coloración rojo purpura a veces matiz azulado en la nariz, parpados, frente, pómulos, labios y orejas, las mucosas sangran con facilididad. xiii. POLICITEMIA VERA. El recuento de eritrocitos oscila entre 7 y 8 millones /mm3 y el hematocrito entre 60 y 70%,también aumenta el volumen sanguíneo total, en ocasiones hasta dos veces el valor normal. Puede ser genético de la línea hemocitoblastica productora de eritrocitos, las células blasticas no dejan de fabricar eritrocitos por mas que exista ya demasiadas células. Xiv. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Enfermedad infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr que se manifiesta por fiebre, Edema de los parpados superiores, inflamación de las amígdalas que simulan una amigdalitis purulenta, adenomegalias cervicooccipitales y un eritema maculopapular morbiliforme, Hepatomegalia esplenomegalia. En el hemograma aumento de los glóbulos blancos (linfocitos). Reconocida mundialmente desde hace más de 100 años, causada en el 90% de los casos por el virus de Epstein-Barr (VEB), perteneciente a la familia de los herpesvirus, llamada tambien en fiebre ganglionar ataca a niños y adultos jóvenes, afectando especialmente los tejjidos ganglionares. MEDICINA

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xv. HEMOFILIA. Trastorno hemorrágico hereditario. por la falta parcial o total de un factor de coagulación que controlan las hemorragias. La hemofilia A es debida a una deficiencia de factor VIII, y la hemofilia B es causada por una deficiencia de factor IX. El principal problema son las hemorragias internas, principalmente en músculos y articulaciones. Hematomas subcutáneos en la región frontoparietal y palpebrales, purpura de finas petequias en toda la cara xvi. HEMORRAGIAS CUTANEA O PURPURA. Son propias de procesos trombopenicos: • Equimosis manchas de mayor dimensión, contornos geográficos. • Petequias: Finas hemorragias puntiformes, de forma y tamaño lenticular parecido a la picadura de pulga. • Víbices: hemorragias cutáneas en forma lineal se asemejan a la huella de un breve latigazo. • Hematoma: Tumoración formada por acumulación de sangre subcutánea. xvii. TROMBOCITOPENIA. Define la presencia de una cantidad muy pequeña de plaquetas en el sistema circulatorio • Purpura simple: Cuando surgen los elementos cutáneos aislados. En casos leves se localizan en extremidades y región lumbosacra, en casos graves la distribución es difusa. • Purpura hemorrágica: cuando a las lesiones cutáneas, se asocian a hemorragias mucosas. III. PALPACION Señala la presencia o ausencia de adenopatías, tumoraciones, focos de fractura ósea, hepato y esplenomegalia. Las regiones ganglionares mas asequibles a la palpación son: cervical, retronucal, submentoniana, auricular, axilar, supraclavicular, e inguinal. Se debe buscar con el pulpejo de los dedos imprimiendo un suave movimiento circular. EXAMEN DE LAS ADENOPATIAS 1) Extensión. 2) Tamaño. 3) Consistencia. MEDICINA

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4) Forma. 5) Sensibilidad. 6) Fijeza. 1) Extensión: ver el grupo ganglionar afectado en que lugar esta situado (generalizado o regional) 2) Tamaño: entre una lenteja o guisante al de un huevo de gallina abultando a través de la piel (Enf. De Hodkin tamaños diferentes) 3) Consistencia: elástica en la adenitis crónica simple, dureza pétrea en los ganglios neoplásicos, dura en la cronicidad (TB) y sífilis. 4) Forma: Redondos o elípticos, superficie lisa o irregular. 5) Sensibilidad: Las adenopatías crónicas y tumorales malignas no suelen doler, en contraste con lo que ocurre en las inflamatorias (MNI). 6) Fijeza movilidad: Las adenitis crónicas inespecíficas y tumorales malignas suelen ser libres, móviles. Las inflamatorias pueden dar lugar a grandes masas formando conglomerados polilobulados, fijos a planos profundo y piel y a veces se fistulizan. ADENOMEGALIAS

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3.- SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR I. MOTIVO DE CONSULTA: • DOLOR ARTICULAR • IMPOTENCIA FUNCIONAL (MI y MS) • AUMENTO DE VOLUMEN • CREPITO (osteoarticular u oseo) II. ENTIDADES PATOLOGICAS. El aparato locomotor se divide en: • Esqueleto axial (tronco) • Esqueleto periférico (MS y MI) a. Artritis Reumática, enfermedad crónica no supurada que afecta a articulaciones periféricas y es mas frecuente en mujeres. De etiología sospechosa de un virus de la intervención de la obnubilidad genética. b. Artritis reumática juvenil o enfermedad de Still, se presenta en adolescentes Anquilosis por calcinosis (piel dura). > Miopatia inflamatoria (la polimiosistis, dermatopolimiositis, miositis de cuerpos de inclusión, infantojuvenil y otros). > Va ver artralgias, debilidad de la cistura escapular y pelviana, Vasculitis, TGI y presencia de TU. g. Anartrosis u Ostioartrosis, hay desgaste de la sinovial articular se presenta en personas de edad avanzada con compromiso axial (espondiloartrosis), periferico (cervicoartrosis) y artrosis en interfalangicas dístales como los nodulas de Heverden y bowchar. Ademas de la presencia de Coxoartrosis. MEDICINA

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h. Síndrome de Marfan, enfermedad congénita del cr15 con afección del aparato osteoarticular como: > Hiperlordosis > Aracnodactilia < Osteoporosis i. Endocrinologicos > Hipotiroidismo, hipofunción de la glándula tiroides. > Hipertiroidismo, hiperfunción de la glándula tiroidea. A nivel articular presenta osteoporosis con mioplatia hipertiroidea. j. Enfermedad de WHIPPLE, es una estero artropatía. Se caracteriza por periodos de diarrea asociados a dolor articular. k. Espondilitis Anquilosante, afecta el aparato axial relacionado con el anfígeno HLB-B27, con entesopatia (afectación de tendones y ligamentos), sacroilitis y afectación extraarticularcon; * Fibrosis apical pulmonar * Insuficiencia aórtica * Iritis * Ubeitis Donde adopta la posición del esquiador por afectación del raquis y articulaciones sacroiliacas. l. Artritis reactivas, son no supuradas que están relacionadas con procesos infecciosos menor a 30 días. Ej. Artritis por Yersenia enterocolitica, artritis por salmonelosis, artritis blenorragica. m. Mal de POTT o espondilitis Tuberculosa, vemos afectación de vértebras dorsales o lumbares que nos lleva a cuadros de deformación de abscesos suflisuyentes, afectando en cuerpo vertebral, cuando se afectan los arcos posteriores lo llamamos “variedad de LANELANGE”. > A nivel de cadera COXALGIA > A nivel de rodilla TU BLANCO > A nivel de las manos ESPINA VENTOSA > A nivel de la articulación ESCAPULO-HUMERAL n. Vasculitis. > Granulomatosis de WEGENER, es una vasculitis necrotisante que afecta las vías respiratorias sup e inf, pulmones con hemoptisis y artralgias. > Poliarteritis Nodosa, es una vasculitis de mediano calibre, afecta la bifurcación a nivel cardiaco (aneurisma), pulmones, riñón (IRC), testículos (orqueteroquitis), piel y articulación (artralgias). o. Enfermedad de PAGET, forma zonas osteoliticas, osteoblastos en huesos. Observamos el “signo del sombrero” con incremento de la calota craneal. p. Enfermedades Malignas. >Mieloma múltiple, Neo de cel plasmáticas con producción de plasmocitos, hipercalcemia, insuficiencia renal y fracturas patológicas en costillas, presencia de zonas líticas con imágenes radiológicas en “quesosuizo”. >Enfermedad de BROLIK, hay fragilidad ósea, son niños que al mínimo contacto presenta fracturas patológicas, presentan escleras azules. MEDICINA

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> Artritis Soriasica, enfermedad .- que afectan el aparato articular en forma poliarticular, con sacroilitis y de forma mutilante. Además de alteraciones dermatológicas. La Soriasis es una hiperqueratosis de la piel. III. SEMIOLOGIA DE MIENBROS INFERIORES > Longitud real, se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo interno. > Longitud aparente, desde el ombligo o borde superior del pubis al maleolo interno. 1) ARTICULACION SACROILIACA Enfermedades que afectan esta región: - Espondilitis anquilosante - Brucellosis - TU INSPECCIÓN; atrofia del glúteo (atropamiento de la nalga) PALPACIÓN; el punto sacroiliaco se encuentra a 1cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior. Maniobra de VOLMANK o de apertura, se coloca la mono sobre las espinas iliacas traccionando hacia fuera el cual tracciona el ligamento sacro anterior. Maniobra de ERITSEMD o del cierre, se coloca las manos sobre las espinas iliacas y se los acercan con el fin de traccionar el ligamento sacro interior. Maniobra de LEWIN, paciente en decúbito lateral y sobre el lado sano se realiza una presión con la mano o con el antebrazo el cual produce aproximación de las articulaciones sacroiliacas, examina el ligamento sacroiliaco interno. Maniobra de PATRICK, la del 4 o de FABERE (flexión, abducción y rotación externa), paciente en decúbito dorsal, con el maleolo externo por encima de la rodilla, se coloca una mano sobre la espina iliaca anterosuperior y con la otra mano levamos la rodilla hacia el plano horizontal de la cama. Produce la tracción del ligamento sacro anterior. 2) ARTICULACIÓN COXOFEMORAL. Es de gran movimiento, se afecta en casos de TB (coxalgia), osteocondritis juvenil, enfermedad de LEGG CALVEPERTHES (afecta el cuello del fémur todo call speudocoxalgia), artrosis. MOTIVO DE CONSULTA: > Dolor a nivel de la ingle. > Dolor a nivel de cuadriceps. > Dolor a nivel de la rodilla. > Dolor glúteo. INSPECCIÓN; aplanamiento del glúteo, comparando los dos glúteos, el cuadriceps se atrofia. PALPACIÓN; el punto articular anterior, situado en el triangulo de escarpa, se palpa la arteria femoral y a un trabes del dedo por dentro se palpa. El punto trocanterio, se encuentra a nivel del trocánter mayor. Movimientos: > Flexión > Abducción > Extensión > Rotación interna > Abducción > Rotación externa MEDICINA

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Maniobra de SHOEBERT; 1, estando el paciente en extensión se invita al paciente recoger un objeto (flexiona el lado sano y el lado afectado lo lleva a un lado). 2, invitamos al paciente que coloque el talón sobre una silla y lo retiramos en sentido anterosuperior (da un movimiento de rotación). 3, invitar al paciente que se siente a horcajadas realizando una abducción (el paciente no puede realizarlo). Signo del ZAPATO, se invita al paciente colocarse el zapato al estar sentado (no puede realizarlo). Marcha del pato, cuando hay luxación congénita de cadera. 3) ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. Articulación noble que soporta el peso y degenera. MOTIVO DE CONSULTA: > Dolor, a procesos como fiebre reumática (en niños y adolescentes, producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A), > Artritis infecciosa (A. Seborreica). > Artrosis. INSPECCIÓN; vemos aumento de volumen, borramiento de los surcos perirorulianos, tofos (artritis por microcristales de la GOTA), también se puede observar en la parte posterior el quiste de BAKER (en hueco popliteo), aneurisma de la arteria poplitea, derrames articulares y periarticulares. Movimientos: * Flexión * Extensión * Rotación interna * Rotación externa Signo de la tecla, en pacientes que presenten derrame articular. Se sostiene sobre el tercio distal del cuadriceps y con el pulgar se presiona la rotula, se palpa como si se tocara una tecla de piano. Exploración del ligamento lateral externo, paciente en decúbito dorsal, se realiza una abducción. Exploración del ligamento lateral interno, paciente en decúbito dorsal, se realiza una aducción, también llamada el “signo del bostezo articula”. Maniobra del cajón para investigar los ligamentos cruzados, paciente en decúbito dorsal flexionando la rodilla, se coloca los dedos sobre los platillos tibiales y apoyamos los codos sobre la región tibial, sacando un cajón. Enfermedad de ESCUDER LATER, vemos la tuberosidad de la tibia anterior, con osteocondritis. Enfermedad de KRONIG, que es una osteocondritis disecante de la tibia. 4) ARTICULACIÓN TIBIO-ASTRAGALINA. Ver la integridad de los ligamentos internos y externos, se afecta en cualquier proceso reumatológico, puede estar aumentado de volumen de origen articular, óseo, ligamentario o muscular. MEDICINA

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> Osteomielitis, > Tendinitis aquilia, Movimientos: * Flexión * Extensión 5) PIE. Debemos fijarnos los puntos de apoyo: 2 anteriores (1er metatarsiano y 5to) 1 posterior (calcáneo) Ver el tipo de pie: • Cuadrado (al mismo nivel) • Egipcio (1er dedo mayor que los demás) • Griego (2do dedo de mayor longitud que los demás) • Plano (perdida del arco longitudinal interno) • Equino • Sambo Ver las alteraciones patológicas del pie: • Diabetico (alteraciones vasculares) • Osteocondritis, ej. Enfermedad de SUDEK, que es una algodistrofia simpático refleja que se caracteriza por dolor en region plantar. Enfermedadde KOLER. Ver el antepie, mediopie y el retropie. Enfermedad de DEUSH LANDER, dolor por sobrecarga por fracturas patológicas de la planta del pie. IV. SEMIOLOGIA DE MIENBROS SUPERIORES 1) ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL. MOTIVO DE CONSULTA. Dolor, por una probable Bursitis, procesos de luxación, fracturas, TU de PANCOAST (supraclavicular y compresión del plexo braquial que nos lleva al síndrome de VERNARD HORNER, que se caracteriza por enoftalmia, miosis, disminución de la hendidura palpebral y lesión del simpático cervical). INSPECCIÓN; ver el relieve muscular del músculo deltoides. Desaparece en el HOMBRO EN CHARRETERA en luxación escapulohumeral, parálisis del nervio circunflejo, fractura del troquinter. Signo de la SPEUDO CHARETERA, hay levantamiento distal en luxación acromioclavicular acompañado del signo de la tecla de piano. Signo del hachazo, es una angulación entre el deltoides y brazo cuando existe luxación escapulohumeral. Simetría de las escápulas, se observa el signo de SPREYER con asimetría escapular por parálisis del serrato anterior. PALPACIÓN; ver los movimientos: MEDICINA

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> Flexión > Extensión > Rotación > Abducción > Aducción > Circunvolución Realizar una movilidad pasiva, activa y con resistencia. Síndrome HOMBRO-MANO, distrofia simpática refleja con bursitis del hombro con dos fases; > Tumefacción y aumento de volumen de los dedos. > Retracción al adelgazarse. > Polimialgia reumatica, vasculitis que afecta la cintura escapular con dolor muscular, se presenta en pacientes mayores de 50 años, velocidad de retroperimentación >100mm, puede acompañarse con arteritis de HORTON (de art temporal), lesión de la arteria facial, vasos retinianos que nos puede llevar a la ceguera y a la claudicación de la masticación. TB AEH, se presenta en pctes desnutridos después de una lesión primaria del pulmón, se caracteriza por disminución de los movimientos escapulo humeral. Artrosis AEH, en pacientes de edad avanzada que lleva a una impotencia funcional. 2. CODO. (Articulación procoide) MOTIVO DE CONSULTA. • Dolor • Aumento de volumen (artritis séptica) • Impotencia funcional • Deformidad • Signos de proglosis • Epicondilitis, inflamación del epicondilo (codo del tenista). FRACTURAS: • Fractura supracondilia • Intercondilia • Por fractura del epicondilo y epitroclea. • Artritis reumatoide, por sinovitis que puede formar el PATUS REUMATOIDE (sinuvitis hipertrofica vellosa) PALPACIÓN; punto dolorosos en: • Epicondilo • Epitroclea • Eploración neurológica a nivel del canal epitrocleo acraneano. • Tofos que se encuentra sobre eminencias articulares (artropatía por microcristales de GOTA) 3) MUÑECA. Se evidencia: • Aumento de volumen MEDICINA

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• Deformidad, en pacientes con fracturas (F. PTAU COLLES) se produce por encajamiento de la extremidad distal de radio y cubito. Signo de LOUGIER, traduce una línea simétrica en la apófisis estiloides, dando una mano en tenedor. La fractura de COLLRAND SMIT O PTAU COLLESINVERTIDO, con dolor por asiento de las tendosinovitis y puedo encontrar la tendosinovitis de KERBAING (engrosamiento de una banda del tendón), dándonos un crepito • correoso similar al fuego en personal que lavan mucho. • Impotencia funcional Signo de DOWOL • La artritis reumatica, (signo de la tecla del piano presente) 4) MANO. INSPECCIÓN; mano hiperpigmentada que traduce enfermedades articulares (artritis reumática). • Atrofia muscular de musculos interoseos y lumbricales. • Aumento de volumen del carpo y metacarpofalangicas (artritis reumática). • Procesos artrosicos degenerativos con la presencia de nodulos de Heberden el articulaciones interfalangicas distales o nodulos de Bowchar en interfalangicas proximales que son representativos de artrosis. • Preserncia de tofos a nivel interfalangica que noshace penzaren artropatía gotosa. • Desviación cubital y subluxaciones caracteristico de artritis reumática. • Signo de GEDLER, es la compresión de la cabeza de los metacarpianos, dolorosa en pctes con artritis reumática. DEDOS. • Dedos en cuello de cisne • En martillo • En hojal • Que son características de artritis reumática. PALMA. • En la palma, fijarnos la eminencia tena e hipotecar. • Signo de la canastilla de huevo, en pacientes con artritis reumática. • Mano de DUPUYTRN, engrosamiento fibroso de la aponeurosis palmar. • Síndrome del túnel carpiano, por compresión del nervio mediano con engrosamiento de la aponeurosis palmar en pcte con artritis reumática y además puede haber secuelas del nervio cubital que se traducen la movilidad de 5to y 4to dedo. • Ver si existe: • Sidactilia • Polidactilia. • Para terminar observar las uñas.

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4.- SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO I.SISTEMA PIRAMIDAL La vía piramidal o corticoespinal. Es una de las Vías largas, tiene su origen en las células gigantopiramidales de Betz. El centro motor o piramidal tiene una distribución somatotópica.

Las fibras discurren a nivel de la capsula interna y los pedúnculos cerebrales. Luego alcanzan el bulbo y se decusan con las del lado opuesto (95%) y otras no se entrecruzan (5%). Descienden por la parte interna del cordón lateral de la médula (haz piramidal cruzado) y la otra por la parte anterior (haz piramidal directo) Terminan en las células motoras del asta anterior de la médula espinal. Y de ahí alcanzan el músculo a nivel de su placa motora. > Vía central = Piramidal = Lesión = Parálisis motora central. > Vía periférica = Nervio motor = Lesión = Parálisis motora periférica. Alteraciones: § Trastornos de la motilidad voluntaria. § Trastornos de la motilidad esttática. § Alteraciones de la motilidad refleja. Parálisis, paresia, monoplejia, diplejia, triplejia, tetraplejia, paraplejia, hemiplejia MEDICINA

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II. SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL - Actúa sobre: > Tono muscular. > Motilidad no voluntaria (automática). En subordinación a la del sistema piramidal o corticoespinal. Motilidad = vía piramidal = vía extrapiramidal = cerebelo. Se distinguen 3 niveles: 1.- Superior: Áreas corticales extrapiramidales (región premotora). 2.- Intermedio: Núcleos subcorticales neostriado (núcleo caudado + putamen). Paleostriado (globo pálido + sustancia negra). Núcleo subtalámico y el locus niger. Núcleos talámicos. 3.- inferior: Formación reticular del techo del mesencéfalo, y del rombencéfalo. Médula espinal: Fibras extrapiramidales = retículo espinal, rubroespinal, vestibuloespina tectospinal y olivospinal.

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ALTERACIONES A. HIPOCINÉTICOS, Lesión del centro Palidonígrico. Disminución de la motilidad espontánea. > Prototipo: Sindrome Parkinsoniano. > Rigidez: ( facies inexpresiva de máscara). > Temblor: (rítmico, con aumento y disminuciones de amplitud, en extremidades, generalmente en manos, para luego generalizarse). > Acinesia: (inercia que se opone a la realización de los actos. Falta de iniciativas motrices y retardo del automatismo motor). > Trastornos psíquicos: (lentitud psíquica). B. HIPERCINÉTICOS, Son de aparición espontánea. Movimientos anormales involuntarios. Síndromes: > Hipercineticohipotónicos > Atetoticospasmódicos. C. COREA, Proviene del griego Choreia = danza coral. Se produce por la lesión sistema Neostriado. Son movimientos desordenados. Sin ritmo, bruscos, breves. Visibles en miembro superior, tronco y cara. Pueden predominar en un hemicuerpo. Mejoran con el reposo y empeoran con los estímulos sensoriales y la actividad física o psíquica. Corea degenerativa del adulto o COREA DE HUNTINGTON: < Hereditario. < Movimientos coreicos amplios. < Descompasados, arrítmicos, imprevistos. < Son continuos y pueden obligar al paciente a quedar confinado en su lecho. Mal o baile de San vito o COREA DE SYDENHAM: (o corea blanda). Su nombre proviene de la iglesia de San Vito en Zabern, donde acudían en la edad media los pacientes con manía danzante. Se presenta entre los 5 a 13 años. Se relaciona con la fiebre reumática y es parte de los criterios mayores de Jones. D. SÍNDROMES COREIFORMES, Se produce por procesos degenerativos de los ganglios basales. Hereditario, comienza en edad temprana. La intensidad es menor, pero engloba más músculos que la Corea. Aparecen en el decúbito, y se acentúan con la actividad psíquica o motriz. E. BALISMO, Se produce por la lesión del cuerpo de LUYS. Movimientos involuntarios. De gran violencia y masividad. Proyectan en forma brusca y violentamente los miembros afectados, recordando el gesto de lanzamiento. Tono muscular disminuido. Reflejos normales. Puede ser: > Unilateral: Hemibalismo > Bilateral: Bibalismo. > Un solo miembro: Mono MEDICINA

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F. ATETOSIS, Proviene del griego Athetos = sin posición o lugar. Es involuntario. Afecta a un grupo mayor de grupos musculares (es más global). Sin ritmo, casi continuo, de irregular amplitud. Predomina en miembros superiores. En las manos el movimiento presenta un aspecto reptante, como el tentáculo dedos de pulpos. Ceden con el reposo y aumentan con el movimiento, estímulos externos y actividad psíquica. La causa más frecuente es la Parálisis cerebral en su forma extrapiramidal. G. ESCALOFRIO, Contracciones clónicas de los músculos. Se inicia en los maseteros y se propagan a extremidades y el tronco. Ocasiona irregularidad en la respir. Tiene como causa la actividad hipotalámica que se transmite a lo largo de las vías y es detenido por la contracción voluntaria de los músculos. H. CONVULSIONES, Son Espasmos clónicos (contracciones musculares entrecortadas y repetidas en golpes sucesivos, de gran extensión e intensidad). Espasmos clónicos (de larga duración, dolorosos). Ej. Epilepsia, Epilepsia Jacksoniana, tétanos, hipoglucemia, intoxicaciones, tumores cerebrales, meningitis, estados febriles (niños). I. TICS, Movimiento convulsivo y súbito limitado a uno o a un grupo de músculos sinérgicos. Reproduce gestos o actos de la vida cotidiana. La mayoría son psicógenos o funcionales. Ej. Faciales (guiños), cervicales, de las extremidades, respiratorios. J. FASCICULACIONES, Contracción de un grupo de fibras de un músculo en reposo. Se perciben a simple vista y no producen efecto motor alguno. Se produce por destrucción lenta de la neurona motora del asta anterior de la médula espinal. K. MIOCIMIAS, Son movimientos vermiculares, continuos, ondulantes de los músculos. En extremidades, cara y lengua. Se produce en caso de tumores del tronco cerebral, esclerosis múltiple, neurolúes. Son contracciones bruscas y rápidas. De tipo clónico involuntarias. Aparecen en un solo músculo o en varios, sucesivos o simultáneos. Se presenta en extremidades y de preferencia en miembros inferiores. Ej. Paramioclonia múltiple de Friederich, Corea fibrilar de Morgan. L. DISTONIA, Se caracteriza por ser lentos. Son contracciones musculares muy vigorosas, de duración prolongada. Afecta a grupos musculares aislados. Afecta músculos agonistas y antagonistas. Adoptan el carácter de contorsión o rotación de un segmento. M.CALAMBRE MUSCULAR, Es una contracción muscular dolorosa. De evolución paroxística. Afecta a un músculo o parte de él. Son aislados o se repiten con gran frecuencia. Son de comienzo brusco y de escasa duración, rara vez mayor a un minuto. N. TEMBLOR, Es un movimiento o ondulante espontáneo, involuntario. Localizado en cualquier parte del cuerpo. Puede ser regular o irregular, continuo o esporádico, fino o grosero. No es necesariamente patológico. • Temblor en reposo: Temblor parkinsoniano • Temblor en actitud: Temblor intermedio entre el de reposo y el intencional. • Temblor intencional: Lesión cerebelosa. O. TETANIA, Movimientos involuntarios. Son crisis exclusivamente tónicas. Localizados en manos y pies. La tetania ocurre en la hipocalcemia (en el hipoparatiroidismo) y en MEDICINA

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la alcalosis respiratoria por hiperventilación. Signo de Trousseau: las manos adoptan una actitud como “al escribir”, delante del “comadrón”, las muñecas están en flexión, y los dedos flexionados. Espas carpopedal. Signo de Chvostek: se efectúa mediante la percusión del nervio facial del pabellón de la oreja, aparece contracción de los músculos faciales.

P. ASTERIXIS, Son movimientos rápidos de amplitud variable, temblor ondulante. Se observa en segmentos distales del cuerpo. Semejan el batir de las alas de un ave. Se indica al paciente extender los brazos y coloque las manos en hiperextensión formando un ángulo de 90º. El médico completa la maniobra forzando hacia atrás las manos del paciente. Ej. Insuficiea hepática, coma urémico.

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5.- SEMIOLOGIA NEUROLOGICA I INSTRUMENTAL MINIMO

ESTADO GENERAL

ACTITUD Y POSTURA MOTORA

I. ESTADO MENTAL. Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría, de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo, reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal, obnubilación, sopor y coma.

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a) Normal, En este nivel, el individuo esta alerta, atingente ante las circunstancias, existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio, y la orientación tempororta espacial está conservada. b) Estados conciencia patológicos Obnubilación, Significa un grado menor de compromiso, en que el alerta está conservado, pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial Puede acompañarse de confusión, delirio y trastorno de la ideación. Sopor, Existe franca disminución del alerta, tendiendo el paciente a permanecer dormido, lo cual implica disfunción de la formación reticular. Sin embargo mediante estímulos externos,más o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial, mediano o profundo. Coma, Indica una alteración severa de la formación reticular, siendo su principal característica la inconsciencia No es posible atraer la atención del individuo, aún con estímulos nociceptivos intensos, y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. En general, los reflejos tendíneos, cutáneos y pupilares están presentes. La expresión máxima es el coma profundo, en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos, arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación, esto es, extenso abducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal. En el coma vigil y en el mutismo aquinético, la persona está despierta, sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. Lenguaje, como forma de comunicación, requiere: Adecuada recepción, comprensión y formulación del mensaje, funciones establecidas en los hemisferios cerebrales. Cuando esta función se altera hablamos de afasia (si es completa) o disfasia ( si es parcial) Indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras y la disfunción se denomina anartria o disartria. i. Afasia (disfasia). Puede distinguirse: Afasia motora o de Broca, en que se afecta la expresión verbal, quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o fórmulas estereotipadas. Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporo parietal. Esta última puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. Afasia sensitiva o de Wernicke, aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). En ella se distingue las palabras de los demás sonidos, pero el paciente no las comprende. Afasia central, implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. La dificultad en la comprensión, impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. MEDICINA

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AFASIA

ALTERACION

Motora (Broca)

Expresión verbal

3ª Circunvolución frontal

Nominativa

Denominación

Area temporo parietal

Sensitiva (Wernicke) Comprensión Expresión y comprensión

Central

LOCALIZACION

1ª Circunvolución temporal y área parietal adyacente Area temporo parietal

ii. Disartria (anartria), Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios, paladar, lengua y laringe). El contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson, degeneración hepatolenticular), troncoencéfalo, cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares, miastenia). II. NERVIOS CRANEANOS. Debemos recordar que son 12 pares: > 5 motores (motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e hipogloso) > 4 mixtos (trigémino, facial, glosofaríngeo y vago) > 3 sensitivos (olfatorio, óptico y auditivo) N. OLFATORIO (I). La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta, vainilla, café etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. ALTERACIONES: La pérdida del olfato, anosmia, se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas) En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. N. OPTICO (II). Su examen detallado corresponde al oftalmólogo, pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual. La percepción visual: Se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión, de amaurosis o ceguera. MEDICINA

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TABLA Y CARTILLA DE SNELLEN El paciente se sitúa a unos 6 metros de distancia y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, que significa que a 20 pies de distancia (6 mts), la persona lee lo que corresponde. Si es 20/40, la visión está disminuida, ya que lee a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies. FONDO DE OJO. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas, el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. PATOLOGIA, Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. En presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como consecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal), elevación de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. PAPILEDEMA

ATROFIA OPTICA

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

El campo visual: Se establece utilizando aparatos especiales, pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador, es decir, por confrontacion. CAMPIMETRIA. Para esto, el examinador se instala frente al MEDICINA

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paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal. Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento

NORMAL

HEMIANOPSIA HOMONIMAEXTERANA

HEMIANOPSIA HOMONIMA INTERNA

HEMIANOPSIA HOMONIMA DERECHA

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HEMIANOPSIA HOMONIMA IZQUIERDA

HEMIANOPSIA

N. OCULOMOTOR O MOTOR OCULAR COMUN (III), TROCLEAR O PATÉTICO (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCTOR (VI). Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido lateral (lesión cortical, cápsula interna o protuberancia). Vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la diplopia al ocluir uno de ellos. La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV (diplopia al mirar hacia abajo). El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis.

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EXPLORACIÓN III, IV, VI PAR

LESION DEL 6TO PAR DERECHO De gran importancia es el estudio de las pupilas. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos, compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner), presente en lesiones mesencefálicas, bulbares, segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. PUPILAS, Esto se puede exacerbar al aplicar luz, en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). La ausencia de la reacción a la luz, con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyl Robertson, sugerente sobre todo de neurolúes, pero también presente después de traumatismos oculares o herpes oftálmico. N. TRIGÉMINO (V). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distribución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente, parte anterior de la bóveda craneana, párpados superiores, dorso de la nariz y córnea) Segunda o maxilar ( labio superior, nariz, párpado inferior y arcos cigomáticos) Tercera o mandibular (labio inferior, mentón,,parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, región externa del tímpano, mitad superior del pabellón auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la tienda del cerebelo).

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REFLEJO CORNEAL, El reflejo corneal, mediado por la rama oftálmica, se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón, con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). Cuando la eferencia está comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral está ausente perono así el consensual. NEURITIS TRIGEMINAL, En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). EXAMEN MOTOR La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. N. FACIAL (VII) Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facia. Si la lesión compromete a la neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P.ej. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos), haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). LESION VII PAR, Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado, pueden aparecer síntomas y signos asociados: disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano) alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia, por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo). REFLEJO CORNEAL, La importancia del reflejo corneal se comentó en referncia al nervio trigémino. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: El nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara). MEDICINA

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PARALISIS FACIALCENTRAL

N. AUDITIVO (VIII) Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo, mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente, que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción), o de las estructuras de conducción (sordera de conducción).

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RINNE, Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea), lo que se denomina test de Rinne. Cuando el compromiso es neural ambas transmisiones están disminuídas, pero en grado menor la aérea.

WEBER, En el test de Weber, el diapasón se coloca en el centro de la frente, observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe más intensamente en el oído enfermo.

EQUILIBRIO, Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente, especialmente al exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg), las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero pulsiones). NISTAGMUS, La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular. Cuando se expresa en la mirada lateral, generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares, en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su origen esté localizado en el tronco cerebral. TEST INSTILACIÓN, Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). VÉRTIGO, El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo, esto es la sensación de movimiento, en general rotatorio acompañado de náuseas, vómitos inestabilidad y pérdida del equilibrio. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la mas significación clínica. MEDICINA

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N. GLOSOFARÍNGEO (IX). Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal, azúcar etc.), dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. Si bien es cierto, el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales, lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar. La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. OROFARINGE NORMAL

DISFUNCION IX PAR

DISFUCIÓN SECUNDARIA (ABSCESO PERIAMIGDALINO)

N. VAGO (X). La alteración unilateral del nervio vago, asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz), y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos, alteración del pulso, presión arterial, respiración etc. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos. N. ACCESORIO (XI). Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.

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N. HIPOGLOSO (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo, al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria.

DISFUNCION XII PAR

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6.- SEMIOLOGIA NEUROLOGICA II

I. SISTEMA MOTOR. Básicamente comprende la evaluación de la postura, potencia muscular, tono, reflejos y coordinación. MEDICINA

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Postura, La inspección general del paciente, tanto en reposo como en movimiento, nos dará cuenta de posturas anómalas, que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías, compensación antiálgica). Del mismo modo, a través de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. La potencia muscular, Se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia. Si la disminución de fuerzas es parcial se denomina paresia y si es completa plejia. Si corresponde a una sola extremidad, se habla de monoparesia o monoplejia, GRADO DEFINICIÓN 0 Ausencia de contracción 1 Contracción muscular 2 Movimiento en ausencia de gravedad 3 Movimiento contra gravedad 4 Movimiento contra resistencia 5 Normal PLEJIAS Hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado Paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores Cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. FACIOBRAQUIOCRURAL El tono muscular, Es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Si está disminuida se llama hipotonía y a si está aumentada hipertonía. La hipotonia puede ser de origen periférico o central. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar > Las lesiones traumáticas > La tabes dorsal > Esclerosis combinada > Algunas neuropatías crónicas. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en: > síndromes cerebelosos > shock medular > comas de diversas etiología La hipertonía puede ser: Espástica o "en navaja" en que disminuye luego de iniciar el movimiento (lesiones piramidales)

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“En rueda dentada", en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal), plástica,en que el aumento del tonos es parejo (Enfermedad al tratar de Parkinson)

Distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumentan al tratar de corregirlas. DISTONIAS Y DISCINESIAS

Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas, es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. En problemas irritativos de las raíces lumbares, el signo de Lassègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis, existe resistencia dolorosa al extender la pierna.

SISTEMA MOTOR MEDICINA

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12 EXT. DE LA CADERA

13 EXT. DE LA RODILLA

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15 DORSIFLEXION

16 FLEXION PLANTAR

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II. REFLEJOS. Podemos distinguir los reflejos: >Tendíneos miotáticos > Superficiales > Patológicos Los reflejos miotáticos se obtienen percutiendo los tendones, observándose una contracción súbita del músculo. En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). Se consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbación del mismo, el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). Los reflejos comúnmente examinados son: *Bicipital * Tricipital, *Braquiora * Rotuliano *Aquiliano Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos. BICIPITAL

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TRICIPITAL

ROTULIANO

Reflejo rotuliano, Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 a L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticoespinal por encima de ese nivel. MEDICINA

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AQUILEO Aquel que surge al golpear este tendón, dando lugar a una contracción del trípces sural, la cual provoca una flexión plantar del pie. La integración de este reflejo tiene lugar en L5-S1 .

CLONUS Clonus del pie (Charcot y Vulpian). Sinónimo: trepidación epileptoide o espinal; fenómeno del pie. Fenómeno que puede provocarse cuando los reflejos están exagerados; flexionando rápidamente el pie sobre la pierna las contracciones MEDICINA

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sucesivas de los extensores y de los flexores provocan una trepidación rápida del pie. Se observa igualmente este fenómeno en la mano y a nivel de la rótula. Concepto relacionado: fenómeno de la rótula. Estos diversos síntomas son reflejos policinéticos en relación con la degeneración del fascículo piramidal. Clonus, baile o fenómeno de la rótula. Sinónimo: trepidación rotuliana. Fenómeno análogo al clonus del pie y que posee el mismo significado. Se produce imprimiendo a la rótula un movimiento brusco de arriba abajo con la ayuda de los dedos aplicados sobre sus bordes (estando la pierna en extensión); la rótula realiza entonces una serie de oscilaciones. REFLEJOS SUPERFICIALES. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. REFLEJO CUTÁNEO SUPERFICIAL ABDOMINAL, Raspando a un lado del abdomen, se produce contracción de los músculos abdominales de ese lado y desviación del ombligo hacia ese lado. Desaparece en las lesiones de la vía corticoespinal. Signo de Chutro. Desviación del ombligo hacia la derecha en caso de apendicitis aguda. Palpación del uraco, como un cordón endurecido en la peritonitis tuberculosa. REFLEJOS PATOLOGICOS, Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. El signo de Babinski: la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos, e indica una lesión de la vía corticoespinal.

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REFLEJO

SIGNIFICADO

Babinski

Lesiones de la neurona motora superior

Hoffman

Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales

Radial Invertido

Mielopatía Cervical

HOFFMAN Flexión de los dedos y del pulgar inducida por el relajamiento brusco de una flexion forzada del índice, ella es debido a un daño piramidal. REFLEJOS ARCAICOS, Los reflejos de prehensión (al estimular la palma, la mano se cierra en forma involuntaria): Palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) Succión (succión al estimular la comisura labial), aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. REFLEJO

N. AFERENTE

INTEGRACION

N. EFERENTE

Fotomotor

Optico

Mesencéfalo

Oculomotor

Acomodación

Optico

L. Occipital

Oculomotor

Corneal

Trigémino

Protuberancia

Facial

Maseterino

Trigémino

Protuberancia

Trigémino

Nasopalpebral

Facial

Protuberancia

Facial

Faríngeo

Accesorio

Bulbo

Vago

Bicipital

Musculocutáneo

C5-C6

Musculocutáneo

Tricipital

Radial

C6-C7

Radial

Estiloradial

Radial

C6-C7-C8

Radial

Cut. Abdom. Sup.

N.D6-D7-D8-D9-D10

D6-D7-D8-D9D10 N.D6-D7-D8-D9D10

Cut. Abdom. Inf.

N. D10-D11-D12

D10-D11-D12

N.D10-D11-D12

Cremasteriano

Femoral

L1

Genitofemoral

Rotuliano

Femoral

L2-L3-L4

Femoral

Aquiliano

Tibial

S1-S2

Tibial

Plantar

Tibial

S1-S2

Tibial

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III. SENSIBILIDAD. Se investigan los diferentes tipos: > Tacto > Dolor > Temperatura > Postural y vibratoria. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. ALGESIA, En relación al dolor hablamos de: > Hiperalgesia: si está exagerada, < Hipoalgesia: cuando está disminuída > Disestesia: percepción es anormal. Al estudiar la sensibilidad, debemos recordar su distribución topográfica, lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación. El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferentes áreas corporales con un trozo de algodón (tacto), objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). MEDICINA

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PROPIOCEPCIÓN, En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). En el caso de la sensibilidad vibratoria, se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides,maléolos etc.). ESTEREOGNOSIA (Del griego estereo, sólido y gignosko, yo reconozco). Sinónimo: asterognosia. Pérdida del sentido estereognóstico que a veces se observa en la hemiplejía. Se presenta principalmente en las lesiones del lóbulo parietal. Concepto relacionado: síndrome parietal. GRAFESTESIAf. (Fisiol.) Sentido por el que se puede reconocer la significación de lo que se escribe sobre la piel. O palma

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Coordinación, El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. Cuando compromete al vermis, es mas frecuente de observar en tronco, especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". La ataxia de extremidades en cambio, se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examindor. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla, en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto. Además está dificultada la supinación y pronacion. sucesiva de la mano (adiadococinesia)

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IV. SIGNOS MENÍNGEOS. • Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta condición. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig • Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decúbito dorsal,relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no este con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la columna cervical. • Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir. • Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática. LASSEGUE Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático

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Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4 TEST DE MONOFILAMENTO

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