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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIA Y NEUROLOGICA

PRESENTADO POR: Diana Cruzado De la vega

PRESENTADO A: Dr. Guillermo Barros

FACULTAD DE MEDICINA Medicina Interna

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR (Barranquilla-atlántico) 2017-1

SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Dentro de los síntomas más comunes de enfermedades cardiacas se encuentran:  Dolor torácico  Respiración acortada (disnea al esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna)  Fatiga y debilidad  Tos y hemoptisis  Palpitaciones  Mareos y síncope Disnea de origen cardiaco: Son síntomas por excelencia del corazón insuficiente Tipos de disnea Disnea de esfuerzo: aparece cuando el enfermo realiza esfuerzo y persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo; si es intensa empeora rápidamente tras caminar algunos pasos y puede acompañarse de palpitaciones dolores anginosos, tos, sensación de cansancio, trastornos visuales, mareos incluso sincopes., es propia de claudicación del corazón izquierdo o global con regurgitación pulmonar. Disnea decúbito: ortopnea o mejor clinopnea. A parece en posición decúbito y se alivia al pasar a la posición sentada o con las piernas colgando del borde de la cama; una forma especial es la trepopnea o intolerancia a un decúbito lateral por la existencia de un derrame pleural o por una excesiva distopia postural del corazón, es caracterizado en la insuficiencias izquierdas con corazón derecho eficiente y las hipodiastolias( derrame pericardio, sífilis pericárdica; la posición decúbito aumento la estasis pulmonar lo que somete al corazón derecho a un mayor estimulo funcional que no puede ser seguido por el corazón izquierdo insuficiente. Disnea permanente: obliga al enfermo a permanecer sentado y a no realizar ningún esfuerzo, espiración alargada, estertores secos y frecuentes estertores húmedos en uno o en ambas campos pulmonares es debida a la insuficiencia cardiaca izquierda o global avanzada; la mayoría en posición sentada con descenso del diafragma acumulación de sangre en extremidades inferiores. Respiración de Cheyne- Stokes(Ciclopnea de Letamendi): una disminución de excitabilidad del centro respiratorio tanto hipoxedicamente como medicamentosamente, se presenta con mayor frecuencia en hipertensión y en esclerosis miocárdica es propia de las cardiopatías izquierdas con circulación cerebral deficitaria. Asma cardiaca: está motivada por el fallo del corazón izquierdo; adopta un ritmo nocturno, el paciente se despierta bruscamente angustiado con falta de aire y se sienta con las piernas colgando en la cama apoyando las manos para facilitar la ayudo de los músculos auxiliares de respiración en un intento de calmar su sed de aire. Dolor precordial Es un síntoma que se observa en cardiopatías Pueden ser: Dolor precordial no cardiaco: su causa puede radicar en:

Pared torácica: mamas péndulas voluminosas inflamadas o con tumores paniculitis mialgias de los músculos intercostales consecutivas de esfuerzo o de hiperventilación, a hipocalcemias-calambres o golpes de tos etc.; herpes zoster o zona presencia de neuralgia intercostal Pleura. Pulmón o mediastino: traqueo bronquitis, cuerpos extraños bronquiales, neumonía, atelectasias, pleuritis, mediastinitis Abdomen: 10-20% que presentan dolor en el hemitorax izquierdo tienen alteración abdominal que provoca dolor las algias debido a hernias de hiato esofágico rara vez pero si originas comidas abundantes, ulcera penetrante, pancreatitis aguda. Palpitaciones: Son las cenestesias del latido cardiaco es percibido como sensación de paro súbito angustia opresión retro esternal o bajo la forma de dolores punzantes en la región retro esternal. Se divide en: Palpitación aislada: sensación de latido precordial único caracterizado en las extrasístoles Palpitación en salva o latido precordial persistente: puede ser de comienzo o terminación brusca en la taquicardia paroxística o termina gradualmente acontece después de un esfuerzo físico o emoción violenta a un estado patológico como hipertiroidismo y anemia. Las palpitaciones se observan en las siguientes circunstancias: En sujetos normales: por emoción por trabajo digestivos, cambios de altitud. En la neurosis cardiovascular: casi siempre localizado en la región infra mamaria junto con el dolor precordial. Lesiones vasculares miocárdicas o del pericardio: Múltiples procesos no cardiacos como hipertensión sistémica, hipertiroidismo, climaterio. Congestión pasiva pulmonar: Leve aumento al tono en la percusiones una o en ambas bases pulmonares son audibles cuando el paciente ha estado en decúbito dorsal. Pueden aparecer o desaparece el signo de estertores en báscula o de Morrison. Derrames pleurales: El líquido trasudado puede localizarse en la pleura libreo en la cisuras se presenta en la cisura superior derecha origina sombras atípicas. Tos: Su causa es más frecuente en la congestión pasiva del pulmón la cual sueles ser húmeda y productiva mientras que la de origen pleural y pericardio es seca no productiva, los tumores mediastinicos y el aneurisma de aorta producen tos por presión directa sobre la tráquea congestión de su mucosa. Expectoración: La expectoración del cardiaco suele ser mucosa albuminosa, purulenta o hemática. Hemoptisis: La cardiopatía más hemoptizante es la estenosis mitral se observa en sujetos jóvenes otras son el corpulmonale los infartos (esputos rojos negruzcos) y los procesos vasculares esclerosos del pulmón. Infarto pulmonar: A consecuencia de la obliteración den vaso o por un embolo o trombo las embolias dependen de los coágulos que se forman en corazón derecho en ocasión una estasis mitral endocarditis o en la venas femorales o pelvianas (flebotrombosis) por reposo excesivo en cama.

Trastornos renales: Si es leve la función n renal apenas se altera evidenciándose proteinuria de esfuerzo en la que se determina la cantidad de albumina en la orina antes y después del esfuerzo. En la congestión cardiaca crónica se observa síndrome renal motivado por el llamado riñón de estasis hay alteraciones en la cantidad y composición de la orina la ausencia de edemas. La oliguria es un signo precoz del fallo cardiaco derecho la orina es densa pigmentada con discreta albuminuria sedimentos con bastante hematíes leucocitos ciertos cilindros granulosos e hialinos, la oliguria se interrumpe cuando coexiste procesos creadores de poliuria como insuficiencia renal diabetes insípida y mellitas. En las cardiopatías sépticas son frecuentes los infartos renales por oclusión arterial embolica su Dx es por un dolor brusco en flanco o en abdomen con albuminuria y hematuria en una pielografia evidencia deformación y depleción de los cálices. En la endocarditis maligna lenta suele observarse glomerulonefritis embolica con focos hemorrágicos. Trastornos psíquicos: Son más frecuente en la insuficiencia cardiaca y recae en sujetos con arterioesclerosis cerebral, en cardiópatas congénitos en las lesiones vasculares y puede quedar imperfecto el desarrollo de facultades intelectuales estos enfermos son regañones y apáticos, molestias físicas disneas edemas obligada inmovilidad los que padecen valvulopatias mitrales suelen estar melancólicos lo aórticos excitables. Trastornos neurológicos Anomalías del sueño: insomnio sobre todo en ancianos puede ser por una ortopeda no definida por una insuficiencia cardiaca ventricular izquierda y congestión pasiva pulmonar Cefalea: es tensiva continua en cardiopatías congestivas cianogenas nocturna en la artritis temporal de Horton y matutina en hipertensos arteriales y en jaquecosos por congestión venosa profunda Vértigos: por la falta de sangre en el aparato vestibular ya sea por una hipertensión arterial o una arterioesclerosis o por hipotensión arterial constitucional son causas de vértigos la insuficiencia aortica, los aneurisma de aorta, síndrome de Stokes- Adams, insuficiencia cardiaca. Lipotimia, sincope: shock o colapso estos son resultados de una isquemia encefálica ya sea por causa central o cardiaca o vascular periférica, la lipotimia desmayo, desvanecimiento que puede culminar con caída al suelo, se observa palidez intensa sudación fría y profusa pulso lento y débil respiración superficial la recuperación es rápida en segundos o minutos dejando un estado de náuseas y vomito. El sincope implica la pérdida completa del conocimiento con caída del enfermo y el pulso y los ruidos cardiacos del corazón faltan por completo el enfermo adquiere una palidez cadavérica que evoluciona progresivamente hacia la cianosis presenta abundante espuma en los labios desviación conjugada de los ojos y convulsiones el sincope suele ser pasajero de persistir puede llevar a la muerte del paciente. Crisis convulsiva se observa en al anoxia cerebral: Síndrome de Morgagni- Adams-Stokes : todo trastorno del ritmo cardiaco que comienza y termina abruptamente causa una interrupción de la circulación que origina isquemia cerebral; se ha señalado un bloqueo auriculoventricular completo, fibrilación auricular pasajera y taquicardia paroxística. Hemiplejia: es una complicación grave y terminal de muchas cardiopatías causa trombosis cerebral o un embolo de una aurícula distendida (estenosis mitral)(endocarditis vegetante) mixoma.

Síndrome de hemiplejia- meningitis: se da en la endocarditis lenta no se trata de una meningitis bacteriana sino de una meningitis aséptica. Edema: Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial antes de su formación existe una fase previa de retención hídrica clínicamente se manifiesta en una forma de tumefacción localizada o difusa que deja huella persistente-fóvea, a la presión digital y borra los salientes anatómicos especialmente escroto vulva cara. Se presenta en la asistolia congestiva y pericarditis adhesiva comienza en las partes de declive en las extremidades inferiores en la región sacra y cara posterior del muslo, tenemos la anasarca la hidrocele el hidrotórax. La aparición de edema se encuentra favorecida en las personas ancianas. Es un signo frecuente de la insuficiencia cardiaca congestiva, la fiebre es bien elevada y contaste en la endocarditis y pericarditis agudas sépticas y reumáticas tuberculosas y inespecifificas en el infarto de miocardio y que suele aparecer a las 12-18 hs de la crisis dolorosa con una T° de 38-39°C para desaparecer en una semana Inspección y palpación Inspección: Debemos establecer en primer lugar el hábito corporal del paciente, en la persona con hábito longilíneo los ruidos cardíacos son más notorios a la palpación y a la auscultación. El aumento del diámetro antero posterior dificulta el examen físico porque atenúan los ruidos siendo audibles solamente en el hueco epigástrico. En pacientes con pectus excavatum reducen el diámetro anteroposterior y pueden hacernos pensar en crecimiento ventricular biventricular. En pacientes con tórax en tonel sucede lo contrario, es casi imposible la palpación por lo que debemos utilizar la región epigástrica para tal fin. Las cifoescoliosis graves desplazan las diferentes estructuras dificultando la exploración física, son causa frecuente de soplos inocentes. En pacientes con mastectomía se puede pensar en crecimiento ventricular del ventrículo izquierdo sin tenerlo y que el corazón se acerca a la pared del tórax. El abombamiento de la región precordial indica una cardiopatía que se ha desarrollado en la época de crecimiento. Cuando es una lesión congénita lo más probable es que sea derecha, porque las patologías izquierdas que producen deformidad son de suficiente importancia para ser incompatibles con la vida. La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción. El examen debe realizarse con la persona acostada, en decúbito dorsal, con el tórax discretamente elevado, el explorador siempre debe colocarse a la derecha del paciente. Hay que evaluar tres problemas fundamentales:   

Si el corazón es grande, normal, desplazado, inmóvil o con latido diastólico. Se existe aumento de tamaño a que cavidad corresponde, izquierda o derecha o ambas. Determinar las características del latido cardiaco (dilatación, hipertrofia ventricular).

Si se visualiza el apex se debe observar sus características (posición y carácter). El carácter del latido cardiaco se refiere a si es sostenido o hiperdinamico, esto orienta a si el corazón esta hipertrofiado o dilatado. El latido ventricular izquierdo se caracteriza por la expansión sistólica de la punta en la línea paraesternal izquierda, el latido ventricular derecho se acompaña de expansión sistólica paraesternal izquierda. La hipertrofia combinada origina expansión sistólica simultánea lateral y paraesternal. Se debe observar si existe abombamiento de la región precordial lo que indica que existe una cardiopatía que se desarrolló en la etapa de crecimiento. La escoliosis es causa de soplos inocentes y el esternon deprimido desplaza el corazón lo cual puede parecer una hipertrofia biventricular cuando en realidad no lo es, también puede aparecer un soplo holosistólico en el foco tricuspideo en pacientes con pectus excavatum. En las mujeres sometidas a mastectomia por lo que se pueden

realizar falsos diagnósticos de crecimiento ventricular lo cual siempre debemos tener en cuenta. En los obesos y pícnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal. Desplazamiento del choque de la punta    

Hacia abajo: crecimiento ventrículo izquierdo. Hacia la izquierda: crecimiento y dilatación de las cavidades derechas, derrame o neumotoráx derecho. Hacia la derecha: presencia de líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda. Hacia abajo: cardiomegalia.

Palpación: La palpación debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de pachon) para percibir los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para percibir los fenómenos basales) Con la palpación se puede determinar movimientos pulsátiles (choque de la punta), vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico y roces pericárdicos palpables. Debemos localizar el latido apexiano que en el adulto en condición de reposo se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no sobrepasa los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posición aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisión el punto de máximo impulso.La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. Se debe anotar su posición que en el hombre corresponde a la línea mamilar a diferencia de la mujer que varia por el tamaño y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja de percibirse con nitidez después de los 40 años. Cuando se refiere el término apex palpable o no palpable el paciente debe estar en decúbito dorsal. El carácter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice: un impulso sostenido, pausado, no abrupto, reposado indica hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en la hipertensión arterial y estenosis aortica. Un latido energico y vivo indica dilatación del ventrículo izquierdo. Tanto el impulso sostenido como el hiperquinetico del ventrículo izquierdo se acompaña de retracción sistólica paraesternal de la zona del ventrículo derecho. Para palpar el ventrículo derecho se coloca la mano derecha ligeramente flexionada sobre el borde paraesternal izquierdo de manera que el extremo de cada dedo se apoye verticalmente en cada espacio intercostal a partir del tercero. En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso de ambos ventrículos con elevación simultánea de la punta y del área paraesternal. El corazón quieto es caracteristico de pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, enfermedad de Ebstein y otras miocardiopatías Con respecto al latido de la punta: Situación: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano) en lineamedioclavicular. Diámetro:< 2,5 cms en posición supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decúbito latreal izquierdo si es > a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo. Frecuencia y ritmo: depende de la sistole cardíaca. Amplitud: generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

Duración: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sístole, pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitus alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen. El carácter del impulso cardiaco tiene tanta o más importancia que su localización, existen dos tipos de sobrecarga mecánica que actuan sobre el corazón: sobrecargas de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica,etc) y sobrecargas de volumen (insuficiencia aórtica,etc). La adaptación a las sobrecargas de volumen se hace a expensas de la dilatación cardiaca y las sobrecargas de presión producen hipertrofia muscular. La respuesta del ventriculo derecho es similar a la del ventriculo izquierdo. Hipertrofia ventricular izquierda: impulso sostenido, pausado, reposado, no abrupto (estenosis aórtica e hipertensión arterial). Dilatación ventricular izquierda: impulso sostenido, de mayor amplitud, enérgico, vivo (insuficiencia aórtica, ductus arterioso persistente, insuficiencia mitral. La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo próximo a la lineaparaesternal. En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso correspondiente al ventriculo izquierdo y derecho con elevación sistólica simultánea de la punta y el área paraesternal a veces separadas por una línea de depresión central entre ambas (defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular y cardiopatías reumáticas). Elcorazón quieto es caracteristico de la pericarditis constrictiva, derrame pericardico, enfermedad de Ebstein. Vibraciones valvulares (Chasquidos valvulares):    

Chasquido de cierre de la válvula mitral Chasquido de apertura de la válvula mitral Chasquido de apertura de la válvula tricuspide Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar

Estremecimientos Catarios (Thrill; frémito): es la contrapartida palpatoria del soplo acústico. Es una sensación percibida por la mano que palpa comparable a la obtenida cuando se pasa la mano a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea. Es la sensación tactil del soplo, se atenúa y aún desaparece en la asistolia. Frotes Pericárdicos: sensación de roce sistólica y diastólica en vaiven siguiendo el ritmo cardíaco.Suele percibirse a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales izquierdos, junto al esternón. Secuencia de la exploración Cardiaca: 

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Paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30 grados: inspeccione y palpe la zona precordial: 2do espacio intercostal y ventrículos, incluyendo el choque de la punta (diámetro, localización, amplitud, duración). Decúbito lateral izquierdo: palpar el choque de la punta si no lo había detectado antes, escuche en Auscultación: la punta con la membrana del estetoscopio. Supina, cabeza elevada 30 grados: auscultar el área tricuspídea con la campana. Sentado, inclinado al frente, despúes de la espiración completa: auscultar a lo largo del borde external izquierdo y de la punta.

Percusión: Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. Focos o sitios de auscultación: Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo aórtico, en la dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Principales características de los ruidos cardíacos: R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Se ausculta mejor hacia el ápex, pero se identifica en toda el área precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sístole, al final de la diástole que es más larga.  

R1 más intenso: taquicardia, estados asociados a débito cardíaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral. R1 de menor intensidad: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (los velos de las válvulas han tenido tiempo para retroceder después de la contracción auricular), insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una contractilidad miocárdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardíaca congestiva).

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). El componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3 er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el ápex o el foco aórtico. R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular pasivo) después que se han abierto las válvulas aurículo-ventriculares; se produce por distensión de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspídea no se produce tercer ruido por la limitación del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presión suave R4 (cuarto ruido): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una válvula aurículo-ventricular gruesa y estenosada. Es más frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Clic sistólicos: aórtico, pulmonar o por prolapso de la válvula mitral: 

Clic de eyección aórtico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso puede ser más intenso en el ápex). En general, no varía

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con la respiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación de la aorta. Clic de eyección pulmonar: se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicación. Su intensidad disminuye con la inspiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistólico: se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral (habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistólico de regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericárdicos. Son ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presión con el estetoscopio. Soplos cardíacos: Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinámicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente. Características de los soplos en las que conviene fijarse:  

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Si ocurre en la sístole, en la diástole o en ambas fases del ciclo cardíaco. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sístole o la diástole, respectivamente (p.ej.: mesosistólico, si ocurre en la mitad de la sístole; protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole). Su relación con los ruidos cardíacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis aórtica, puede comenzar con un clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre después del primer ruido). La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relación en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor máximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes: Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II. Débil, pero todos los examinadores los auscultan. Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible. Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frémito. Grado V. Muy fuerte y con frémito.

Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; frémito palpable.   

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La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistólico, continuo. Los soplos eyectivos que ocurren en la sístole y dependen del gradiente de presión que se genera por la contracción del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un máximo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aurículo-ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sístole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistólicos o pansistólicos. Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aórtica o pulmonar, ocurren en la diástole, comienzan inmediatamente después del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Los soplos debidos a una estenosis de la válvula mitral o tricúspide, ocurren en la diástole, después que se abre la válvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente está en ritmo sinusal, al final de la diástole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contracción de la aurícula (refuerzo presistólico). El foco dónde se escucha más intenso y su irradiación. Si se modifica con la respiración o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricúspide aumenta con la inspiración al llegar más sangre a las cavidades derechas). El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. El timbre también puede ser diferente, siendo algunos de carácter áspero, roncos, musicales, etc.

Características de los soplos, con especial referencia a si ocurren en la sístole o la diástole. Soplos que ocurren en la sístole: Soplos mesosistólicos o de tipo eyectivo: Son los soplos más frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la sístole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R 2). Soplos inocentes. Se deben a la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta.. Soplos fisiológicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condición de base a la que se asocian. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2º y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar (más frecuente en niños y de causa congénita) y en hipertensión pulmonar. Soplos pansistólicos u holosistólicos: Se caracterizan porque ocupan toda la sístole: comienzan inmediatamente después del primer ruido (R1) y continúan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme. Soplos de regurgitación mitral. Se deben a una válvula incompetente (insuficiencia mitral).

Soplos de regurgitación tricuspídea. Se auscultan cuando la válvula es incompetente (insuficiencia tricuspídea). La causa más frecuente es por insuficiencia y dilatación del ventrículo derecho, que puede ser secundaria a hipertensión pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrículo izquierdo. el soplo aumenta con la inspiración.  

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se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular. podría existir un latido hepático que se siente al palpar el borde inferior del hígado (no confundir con un reflujo hépato-yugular que es un aumento de la ingurgitación yugular al aplicar presión en el borde del hígado, y que se puede ver en cuadros congestivos). Soplos holosistólicos debidos a una comunicación interventricular (CIV): Las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Considerando una lesión que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico que es de alta intensidad y produce frémito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3º, 4º y 5º espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiación. En la diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

Soplos por el prolapso de un velo de la válvula mitral: Son telesistólicos (ocurren en la segunda mitad de la sístole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistólico. Son difíciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectumexcavatum. Soplos que ocurren en la diástole:   

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Soplos por insuficiencia de la válvula aórtica. Comienzan después del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. Comienzan después del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensión pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rápido, y un refuerzo presistólico, en crescendo, que se debe a la contracción auricular, y que se pierde cuando existe fibrilación auricular. Soplos por estenosis tricuspídea. Tendrían características parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspídeo. En una comunicación interauricular se puede escuchar un soplo con estas características por el aumento de flujo a través de la válvula.

SEMIOLOGIA RESPIRATORIO Tos humeda, seca Tos aguda y crónica Hemoptisis, disnea EXAMEN FISICO Para la localización delos hallazgos clínicos dependen de la exacta numeración de las costillas, el angulo esternal es la liza mejor guía, este Angulo se localiza palpando el reborde óseo que está en la unión del manubrio con el cuerpo del esternón. En este reborde se articula la segunda costilla a través de su cartílago costal. El interespacio que esta inmediatamente debajo de esa costilla es el segundo. A partir de este segundo espacio se empiezan a contar los demás espacios siguiendo una línea ligeramente oblicua y un poco retirad del borde esternal, pues la palpación realizada mas hacia la línea media puede ser confusa por la cerrada aproximadamente de los cartílagos costales. INSPECCION: Todo paciente que tenga síntomas de enfermedad pulmonar hay que buscar con cuidado la presencia de cianosis y de hipocratismo digital. CIANOSIS: color morado azuloso de la piel y las mucosas debido al aumento de la hemoglobina reducida en la sangre arterial. Es un signo importante ppara valorar, la insuficiencia circulatoria y respiratoria. Tipo: CENTRAL. Se debe a una disminución generalizada de la saturación de oxigeno de toda la sangre arterial circulante comprende: mucosas internas de la boca (especialmente lengua) como en regiones periféricas, extremidades, labios, orejas. Se acompaña de hipocratismo digital. Causas neumonías, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, epoc etc. PERIFERICA: queda confirmada en las mnos pies, punta de la nariz, lóbulo de la oreja y labios, no se extiende a la mucosa oral. Causas, falla cardiaca, shock, exposición al frio, obstrucciones vasculares. Inspeccion del torax: observar el estado de la piel, desarrollo muscular y la presencia de masas o deformaciones localizadas, en caso de masas tumorales, adenopatías mediastínicas, puede hallarse comprimida la vena cava superior caracterizado por: edema en esclavina cara , cuello y la parte superior de los brazos y torax, cianosis distribuida de forma similar, circulación colateral. Evidenciar la presencia de nevus aracniforme, granulos de azufre, herpes zoster, ginecomastia. Torax normal: esta relacionado con el biotipo de la person: es ancho y corto en los brevilineos y largo y estrecho en los lingilineos. En adultos es aproximadamente elíptico en su corte transversal, en niños tiende a ser cilíndrico, los hemitorax deben ser simétricos (diestros suele estar más desarrollado la musculatura Derecha y las zurdas su lado izq.) HALLAZGOS ANORMALES. ASIMETRIAS: derrames pleurales abundantes, tumores grandes, atelectasias pulmonar, fibrosis del parénquima pulmonar, escoliosis.

DEFORMACIONES DE ALGUNAS ESTRUCTURAS: Columna vertebral: cifosis, escoliosis, lordosis, y cifoescoliosis. Esternón: puede hallarse deprimido O al contrario, sobresaliente. Costillas: horizontalizacion de las costillas es el fenómeno característico de torax en tonel, rosario raquítico, sucos de Harrison. DEFORMACIONES DE LA CAJA TORACICA: torax en tonel, torax en quilla (carinatum), torax en embudo (excavatum) torax cifoescoliotico. TIRAJES CAMBIOS EN LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS : bradipnea, taquipnea, apne. Tipos de respiración: •

Cheyne Stokes: respiración amplia y ruidosa, superficial y silenciosa seguida de un periodo de apnea.

•

Respiración de Kussmaul: respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en coma diabético.

•

Respiración de biot: pausas apneicas sucesivas

PALPACION Se puede presentar dolor en : Piel : absceso, herpes zoster Tejido celular subcutáneo: celulitis, enfisema. Musculo: miositis Cartílago: osteo ocondritis (síndrome de Tietze) Hueso: fractura, fisura. Ostealgia y esternalgia: leucemia, anemia perniciosa, mieloma múltiple, mononucleosis infecciosa, endocarditis aguda bacteriana, tumor mediastinico, aneurisma de la aorta Pulmón: derrame pleural, Ca. Pulmonar EVALUAR LA ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD: Vibraciones vocales Aumentados: síndrome de condensación pulmonar (neumonía, bronconeumonía, atelectasia, tuberculosis sin caverna) Disminuidos: procesos infecciosos e inflamatorios de la laringe, alteración en las cuerdas vocales, perdida de la elasticidad del tórax (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) interposición de algún elemento entre la mano y el pulmón (tumor, derrame)

PERCUSION: Se utiliza una técnica digito- digital. En la cual hay un dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) que golpea un dedo pleximetro (índice o medio de la mano izquierda) sobre la superficie a explorar. Se pueden reconocer ruidos fundamentales: sonoridad, matidez y timpanismo AUSCULTACION RUIDOS NORMALES Murmullo vesicular : netamente inspiratorio, corresponde a la salida del oxígeno a través de los alveolos (ligero, suave, puro , agradable)Puede estar : Aumentado (hiperventilación): edema agudo de pulmón, insuficiencia respiratoria Disminución (hipo ventilación): neumonía, tuberculosis, neumotórax, derrame pleural. Laringotraqueal: parte anterior del cuello, y el esternón es más ruidoso que el murmullo vesicular. Se escucha en inspiración y expiración. Bronco vesicular: es la sumatoria de los dos anteriores. Se escucha en región escapulo vertebral Los ruidos agregados son conocidos como estertores. Se clasificación según su topografía Tráquea, bronquios: roncus y sibilancias, Alveolos: crepito, Bronquiolos: subcrepitantes o crujidos, Pleura: roce pleural AUSCULTACION DE LA VOZ Broncofonía normal: Se escucha un eco borroso .Por lo general el examinador no puede identificar lo que la persona dice ( de vez en cuando silabas ) Broncofonía: voz hiperresonante. No se distinguen las palabras (síndrome de condensación pulmonar Pectoriloquia: en esta se escucha con claridad lo que el paciente dice Pectoriloquia áfona: voz susurrada o cuchicheada, llega con claridad al oído del examinador ( derrame pleural). Egofonía: o voz de cabra SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR Percusión: matidez Palpación: vibraciones vocales aumentadas Auscultación: soplo tubarico, broncofonía-pectoriloquia SINDROME DE DERRAME PLEURAL Inspección: espacios intercostales ensanchados (derrame abundante) Percusión: matidez Palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas

Auscultación: silencio o soplo pleurítico, auscultación de la voz: egofonía SINDROME DE NEUMOTORAX Palpación: vibraciones vocales abolidas Percusión: aumento resonancia que puede llegar al timpanismo. Auscultación: silencio o soplo anafórico. Auscultación de la voz: ausencia de la resonancia vocal SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR Inspección: estrechamiento de los espacios intercostales Palpación: vibraciones vocales abolidas Percusión: matidez Auscultación: sonido respiratorio: ausente Auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA Cefalea, Perdida de conocimiento, Mareos, vértigo y trastornos del equilibrio, Debilidad muscular, Convulsiones, Trastorno de la visión, Trastorno del dormir Datos salientes. 1. Anamnesis - Síntomas principales - Forma de comienzo. - Evolución de los síntomas principales. - Otros síntomas agregados. Observación del paciente durante el interrogatorio 2. Historia personal: - Antecedentes perinatales. - Desarrollo psicomotor, cognitivo, lingüístico y social - Escolaridad. Desarrollo sexual. - Ocupaciones. - Historia marital y psicosocial - Presencia o ausencia de hábitos tóxicos, farmacodependencia, trauma craneal, fiebre, promiscuidad sexual - Hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad, enfermedad cardiovascular. Stress, desórdenes mentales y/o de personalidad. Revisión de síntomas de aparatos y sistemas. 3. Historia familiar: - Información de enfermedades neurológicas genéticamente determinadas. - Antecedentes de enfermedad cardiovascular y accidentes vasculares del cerebro. - Historia de epilepsia, psicosis, depresión y demencia

EXAMEN NEUROLOGICO 1. Evaluación del examen clínico general (aparatos y sistemas) 2. Considerar el examen del cráneo y de la columna vertebral. 3. Anormalidades en la coloración y disturbios tróficos de la piel. 4. La entrevista, orientada al estudio de: - Funciones Cognitivas (actividad consciente, estado de "lucidez") - Funciones Afectivas (sociabilidad, estado de ánimo, estimativa personal) - Funciones Intelectuales (capacidad intelectual). - Funciones Superiores (lenguaje, praxis, gnosia)

-

1. FUNCIONES COGNITlVAS: - Conciencia - Estado de alerta al medio que lo rodea. - Atención - Memoria a corto y largo plazo - Percepción Orientación en tres órdenes: espacio, tiempo y persona. 2.

FUNCIONES INTELECTUALES: Pensamiento, Imaginación, Abstracción mental, Memoria a largo plazo y conciencia discriminativa.

3.

FUNCIONES SIMBOLICAS: Lenguaje: Expresión, comprensión verbal, repetición, nominación, lectura, escritura, praxia, gnosia.

4.

FUNCIONES AFECTlVAS: Relacionado al estado de ánimo para realizar actividades cotidianas.

5. Examen del Paciente en Coma: - Evaluación del estado de conciencia. - Respuestas Sensitivo-Motoras. - Tono muscular - Modelo del ritmo Respiratorio.

Respuestas oculo-cefálicas Pupilas. Reflejo Corneal. Reflejo Cilio-espinal. Examen del Paciente con Demencia: Evaluación de funciones congnitivas, afectivas, intelectuales y simbólicas. respuestas del tono muscular, seguir el examen rutinario de acuerdo a la colaboración del paciente. 7. EXAMEN RUTINARIO: 6.

El sistema motor. Fuerza muscular: Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:   

flexión del codo (C5, C6 - músculo bíceps braquial). extensión del codo (C6, C7, C8 - músculo tríceps). prehensión de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de motoneuronas del asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. 

 

Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Existen varios tipos de aumento del tono muscular: Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal. Rigidez plástica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: también se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendinosos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía para obtener una contracción. El examinador se fijará en la velocidad e intensidad de la contracción muscular, en la relación entre la fuerza del estímulo aplicado y la respuesta obtenida. También conviene fijarse en la velocidad de relajación del músculo después de haberse contraído. Siempre se debe comparar un lado con el otro.

La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: 0 + ++ +++ ++++

No hay respuesta Respuesta débil Respuesta normal. Hiperreflexia Hiperreflexia y clonus

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estímulos suaves para obtener el reflejo y que el área reflexógena esté aumentada (área en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran): 







reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps. reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo. reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo. reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción del cuádriceps.

Coordinación de los movimientos. La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada: El sistema motor, para la fuerza muscular El cerebelo para los movimientos rítmicos y la postura. El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. El sistema sensorial, para captar las posiciones. Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas, destacan las siguientes. 



Prueba índice-nariz y talón-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo índice de una mano toque en forma alternada el dedo índice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el talón de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el talón por la región pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado y del otro. Efectuar movimientos alternantes rápidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Después se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinación se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.



Observación de la marcha: se observa la posición, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rígica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares: Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de denervación, por afección de nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por desuso o por desnutrición. Presencia de movimientos involuntarios: Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los núcleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son lasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas). Las distonías son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. I.

El sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:    

Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos) Posición y vibración (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores) Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral)

Los estímulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente

discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia.Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesiaes un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente. La sensación vibratoria se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones interfalángicas, metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muñeca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasón se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podría estar respondiendo en base a la presión que siente y no por la vibración. En neuropatías periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (déficit de vitamina B12, neurosífilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qué posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogiéndolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posición (previamente se le debe identificar bien qué va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razón de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posición por los cambios de presión que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podría hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o raíces. V. Signos de irritación meníngea. Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta condición. Ellos son la rigidez de nuca, el signo deBrudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.

Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática. 8.

PARES CRANEALES

Par craneal

Función

Método de exploración

Etiologías que provocan alteración

Percepción de los olores, esta correlacionado con el gusto

Se utilizan sustancias olorosas (café, chocolate) las cuales se exponen en cada una de las fosas nasales de forma individual

Resfrío, traumatismos craneales, secuelas quirúrgicas, tumores, envejecimiento, enfermedad de Parkinson, irritación del hipocampo (crisis uncinadas).

Es el encargado de recibir y transmitir los impulsos para que se presente la visión

Examen de agudeza visual (tabla de snellen), examen de la vision de los colores (tablas de ishihara), examen fondo de ojo,

Amaurosis o ceguera, puede ser causada por lesión del nervio óptico, de vías o corteza visual. Daltonismo, de origen congénito. Perdida de nominación cromática por lesión occipital del hemisferio dominante. Se presentan alteraciones en el campo visual cuando hay disecciones en alguna de las partes de la vía óptica. El edema de papila que puede presentarse debido a hipertensión endocraneana secunadaria a lesiones como tumores, hematomas, abscesos, granulomas).

3 par: motor ocular común u oculomotor

Su función es inervar todos los musculos extrínsecos del ojo, excepto el oblicuo mayor y el recto externo.

Se solicita al paciente que siga con la mirada el dedo índice del examinador, que se desplazara en dirección vertical, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba, para terminar describiendo una H.

VIH, criptococosis meníngea, oftalmopleía internuclear, meningitis basal, carcinomatosis meníngea, traumatismos, adenomas de hipófisis, tromboflebitis del seno cavernoso, síndrome de parinaud.

4 par: patético

Su función es inervar el musculo oblicuo mayor del ojo, el cual produce descenso y rotación interna del mismo.

Se solicita al paciente que siga con la Congénitos, traumatismos. mirada el dedo índice del examinador, que se desplazara en dirección vertical, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba, para terminar describiendo una H.

1 par: olfatorio

2 par: óptico

5 par: trigémino

Sus funciones son: motora, inervar los músculos masticadores. Y sensitiva, parte de la cara, dientes, encías, dos tercios anteriores de la lengua, mucosa yugal y nasal, la córnea y el meato auditivo externo.

Sensitiva: el tacto mediante el martillo neurológico se roza la cara de manera simétrica a ambos lados y en sentido descendente desde el vertex hasta el mentón. Con una aguja se examina la nocicepcion. La sensibilidad térmica se puede evaluar con tubos de ensayo que contengan agua fría y caliente. Todo lo anterior con los ojos cerrados. Motora: se evalúan los músculos de la masticación mediante inspección y palpación. Se evalúa el reflejo corneano tocando levemente la córnea con un hisopo de algodón.

Infartos, hemorragias, tumores, esclerosis múltiple, parálisis seudobulbar, esclerosis lateral amiotrofica, siringopontia, tumores adyacentes al ganglio de gasser, fracturas de la fosa media y de la punta del peñasco del temporal.

6 par: motor Su función es inervar el ocular externo o musculo recto externo abducens del ojo, el cual lleva este hacia afuera (abducción).

Se solicita al paciente que siga con la Neuropatías (ej: diabética), tumores o mirada el dedo índice del examinador, el síndrome alterno de millar-gubler. que se desplazara en dirección vertical, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba, para terminar describiendo una H.

7 par: facial

Con la inspección se evalua si existen o no asimetrías de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral o desviación de la comisura labial. Se le pide al paciente que realice movimientos que pongan en evidencia déficits motores

Parálisis facial central (por lesión del haz corticobulbar), parálisis facial periférica (por lesión en el núcleo o cualquier parte de su trayecto periférico, diabetes, gota, lepra, síndrome de guillain-barré, meningitis basales, leucemia, linfomas, herpes zoster.

8 par: Posee dos funciones: vestibulococlear audición y equilibrio. o estatoacústico

Se evalúa agudeza auditiva pronunciando letras o números en voz baja, estando 60 cms detrás del paciente, mientras este tiene el conducto auditivo del lado contralateral. Para evaluar sordera de conducción o percepción, se utilizan la prueba de Rinne, weber y schwabach, y la audiometría. Para el equilibrio, se utilizan la prueba de los índices, de romberg, pruebas calóricas y rotatorias, y la electronistagmografia.

Audición: Otitis externa, perforación timpánica, otitis media, obstrucción de trompa de Eustaquio, rubeola durante el primer trimestre del embarazo, fármacos ototoxicos. Equilibrio: síndrome vestibular periférico: por traumatismos, síndrome de meniere, otitis media crónica, y colesteatomas. Síndrome vestibular central, por isquemias transitorias, infartos o hemorragias cerebelosos y en la esclerosis múltiple.

9 par: glosofaríngeo

Se explora la función motora pidiéndole Lesiones corticobulbares bilaterales causan disfagia grave, risa y llanto al paciente que diga la letra A, inmotivados. Las lesiones nucleares observando la contracción de los

Sus funciones son: motora, inerva los musculos de la mímica facial, del cuello y vientre posterior del digástrico. Secretora, inerva glándulas lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, el paladar y la faringe.

Conduce las sensaciones gustativas, térmicas, táctiles y

dolorosas del tercio posterior de la lengua, y también de las amígdalas, faringe, y trompa de Eustaquio.

músculos faríngeos. Se evalua el reflejo faríngeo, velopalatino y las sensaciones gustativas

de etiología vascular, desmielinizante, tumoral y siringobulbia.

10 par: vago o neumogástrico

Su función es inervar el musculo cricotiroideo y los músculos intrínsecos de la laringe. También inerva el esófago, el estómago, el intestino delgado, el colon ascendente y transverso , el páncreas, las vías biliares y la vesícula, la tráquea, los bronquios, los pulmones y el corazón.

Se debe evaluar la calidad y la articulación de la voz. Se evalúa el velo del paladar, pidiéndole al paciente que abra la boca y observando asimetrías o descenso en este. Se explora la función laríngea mediante laringoscopia.

Traumas o tumores en región cervical y torácica, lesiones corticobulbares bilaterales causan disfagia grave.

11 par: accesorio o espinal

Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Se solicita al paciente que gire la cabeza contra resistencia del examinador, esto generara una contracción del esternocleidomastoideo que se examinara por inspección y palpación. Podrán examinarse ambos esternocleidomastoideos al tiempo pidiéndole al paciente flexionar la cabeza. Para examinar el trapecio se le pide al paciente que encoja los hombros contra resistencia.

Lesiones en núcleo ambiguo del bulbo, enfermedades de la neurona motora, siringobulbia, tumores y traumas en agujero occipital, asi como tumores en la base del cráneo o infecciones de esta y la presencia de lesiones en el cuello como adenomegalias, traumas y tumores.

12 par: hipogloso mayor

Su función es darle la movilidad a la lengua, también inerva los músculos geniogloso, estilogloso, hiogloso y genihioideo

Se observa la lengua en reposo, observando si existen signos de atrofia o fasciculaciones. Luego se le pide al paciente sacar la lengua y que la mueva hacia la derecha e izquierda, hacia arriba y abajo.

Síndrome seudobulbar, hemiparesia, hemiplejia, isquemias, hemorragias, tumores, traumatismos, enfermedad de la 2nda neurona motora, síndrome de arnold-chiari.