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• Saúl Hernández

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http://www.gipspsi.org/GIP_ES/le_systeme_francais_de_sante/presentation

El sistema de salud en Francia La organización mundial de la salud da una definición muy amplia de la salud, considerándola como “un estado completo de bienestar, en el plano físico, psíquico y social”. La noción de salud es así más amplia que la sola asistencia médica. Las condiciones de alojamiento, de trabajo, la alimentación, la herencia forman parte de los factores que influyen sobre el estado de salud de un individuo. En los países desarrollados, se valora la contribución del sistema de asistencia médica en el estado de salud de los habitantes a un 15%. En un primer informe publicado en 2000, la OMS clasificó el sistema de salud francés en el primer rango de sus 191 miembros, basándose en la calidad de la asistencia médica dispensada. Así en 2002, la esperanza de vida de las mujeres en Francia alcanzaba los 83 años – uno de los valores más elevados en el mundo – y la de los hombres los 75,6 años. En Francia, el sistema de salud planifica y organiza la oferta de asistencia sanitaria para responder a las esperas y a las necesidades de la población. Su instauración debe favorecer una cobertura equilibrada del territorio y una interracción eficaz de los diferentes actores: establecimientos de salud públicos y privados, médicos privados, auxiliares médicos, industria farmacéutica... La política de salud pública interviene a dos niveles: al de las personas – o sea las situaciones y los comportamientos individuales – y al de la población. Así, la ley relativa a la política de salud pública del 9 de agosto de 2004 fija 100 objetivos de salud cifrados, que deberán ser alcanzados en un plazo de cinco años. El sistema de salud francés actual es heredero de una larga historia. Así, el establecimiento hospitalario más antiguo sería el “Hôtel-Dieu” de París. Según la tradición, hubiera sido creado por Saint Landry en el año 650. El lugar se dedicaba esencialmente a acoger personas sin recursos, a ampararlas, a alimentarlas y a curarlas. El primer verdadero hospital – en el sentido moderno de la palabra – sería la “Maison royale de santé” fundada por Enrique IV en 1607, también en París, actual hospital Saint-Louis. Primer ejemplo de racionalización de los cuidados médicos, fue entonces edificada al margen de la capital por motivos sanitarios.

Las actividades y la organización Un sistema pluralista En primer lugar, el sistema de salud francés se caracteriza por la coexistencia de actores públicos (por ejemplo los hospitales) y de actores privados (por ejemplo las clínicas o las profesiones de salud liberales). Se caracteriza también por un financiamiento ampliamente mutualizado: los gastos de salud no son directamente sufragados por los pacientes, sino asumidos (bajo la forma de reembolso o de adelantamiento de gastos) por el seguro de enfermedad obligatorio. Los organismos de seguro de enfermedad se financian con las cotizaciones basadas en los salarios y en los rendimientos financiarios.

El Estado es el principal actor de la salud. Tiene un papel directo en el financiamiento y en la producción de asistencia médica. Además, controla las relaciones entre las instituciones de financiamiento, los enfermos y los profesionales de la salud. De este modo, el Estado asume, directamente o por el intermedio de estructuras especializadas:

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la planificación de la oferta de asistencia sanitaria que se realiza cada vez más a nivel regional,

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la política general de salud pública: la prevención, la vigilancia sanitaria, la lucha contra las enfermedades y las adicciones (tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía...),

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la formación de los actores de la salud – médicos, enfermeros, personal paramédico – en la cual participan también ahora las regiones,

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la nominación de médicos hospitalarios y la acreditación de los servicios, departamentos y polos de los hospitales,

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la fijación de dotaciones de funcionamiento de los establecimientos (con el concurso del seguro de enfermedad),

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la participación en el financiamiento de inversiones hospitalarias,

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el seguimiento de normas de calidad de los establecimientos hospitalarios,

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la política del medicamento (autorización, tarificación y control),

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la orientación y el control de los organismos de asistencia y de prevención así como de todo el sistema de oferta de asistencia.

A partir del final de los años 80, diversas agencias se instauraron progresivamente para reforzar la prevención y la seguridad sanitaria. Delegadas, ejercen una parte de las misiones entregadas al Estado:

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Agencia de la biomedicina,

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Agencia francesa de seguridad sanitaria de los alimentos (AFSSA),

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Agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud (AFSSAPS),

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Agencia francesa de seguridad sanitaria medioambiental (AFSSE),

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Escuela nacional de la salud pública (ENSP),

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Establecimiento francés de la sangre (EFS)

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Alta autoridad de salud (HAS),

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Instituto nacional de prevención y de educación para la salud (INPES),

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Instituto de vigilancia sanitaria (InVS),

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Instituto de radioprotección y de seguridad nuclear (IRSN).

Una red nacional de teleobservación, de vigilancia y de información sobre las enfermedades trasmisibles (RNTMT) contribuye en la instauración de la vigilancia sanitaria. Por su lado, el Parlamento determina el financiamiento y las condiciones de ejercicio de la seguridad social, por el intermedio de la ley de financiamiento de la seguridad social (LFSS) votada cada año.

Por último, una Conferencia nacional de la salud permite una concertación sobre las orientaciones y el funcionamiento del sistema de salud. Existen también conferencias regionales o territoriales de salud. __________________________________________________ El seguro de enfermedad

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El seguro obligatorio

La afiliación a un régimen de seguro de enfermedad es obligatoria. La protección social contra los riesgos relacionados con la enfermedad es esencialmente asumida por el seguro de enfermedad. Gestionada por los actores sociales bajo la tutela del Estado, la protección social constituye una de las ramas de la Seguridad social (que también reúne la familia y la vejez). El conjunto de la población está cubierto por el seguro de enfermedad, generalmente sobre una base profesional (asegurado) o familiar (derechohabiente). En Francia, la instauración del seguro de enfermedad se lleva a cabo por varios regímenes. El más importante es el régimen general de la seguridad social. Dicho régimen cubre los asalariados de la industria, del comercio y de los servicios – así como sus familias – o sea un 80% de la población. El régimen se organiza en tres niveles:

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la Caja nacional del seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados (CNAMTS),

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16 cajas regionales de seguro de enfermedad (CRAM),

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128 cajas primarias de seguro de enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana y 4 cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos del Ultramar.

La Mutualidad Social Agrícola – MSA – gestiona los trabajadores por cuenta ajena y los agricultores, así como sus derechohabientes, o sea un 9 % de la población. El Régimen social agrícola de los autónomos – RSI – reúne a los organismos gestores de la cobertura de salud de las profesiones consideradas “no-asalariadas y no- agrícolas”: artesanos, comerciantes, profesiones liberales... Estas categorías representan un 6% de la población. Otros regímenes – que cubren un número más reducido de personas – protegen otras categorías muy específicas sobre una base profesional (minas, SNCF - sociedad nacional de ferrocarriles-, marineros...). Los recursos del seguro de enfermedad proceden de cuotas basadas – según los regímenes – en los salarios o en los rendimientos profesionales, y en una contribución que afecta a todos los rendimientos (incluso los rendimientos financieros), llamada contribución social generalizada (CSG). En el caso de cuotas basadas en los salarios, el cargo es compartido entre la empresa (cuota empresarial) y el trabajador (cuota salarial). De manera general, las prestaciones del seguro de enfermedad se atribuyen al cabo de 120 horas de trabajo asalariado, dentro del mes que antecede la solicitud, o de 600 horas dentro

de los seis meses anteriores. Estas reglas se adaptan al caso específico de las profesiones autónomas.

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El seguro complementario

En ciertas situaciones como las enfermedades graves, la maternidad o los accidentes de trabajo, se cubren en totalidad o casi totalidad los gastos de salud. En los demás casos, el seguro de enfermedad reembolsa una parte de los gastos (parte que varía según el tipo de prestación) y deja a cargo del enfermo una parte del gasto, llamada “ticket modérateur”. Por eso, sistemas complementarios de cobertura de salud se instauraron progresivamente para asumir la totalidad o parte de los gastos dejada a cargo del paciente por el seguro de enfermedad. Existen tres tipos de seguros complementarios: 1.

las mutuas, aparecidas a finales del siglo 19, que hoy día cubren unos 40 millones de personas,

2.

las compañías de seguro privadas, que tienen un estatuto de empresa privada y que se interesan cada vez más por el mercado de la salud,

3.

los organismos de previsión, controlados de modo paritario por los representantes de las empresas y de los asalariados, y que tienen un papel más limitado.

Muchas veces, el seguro complementario es suscrito a titulo colectivo por intermedio de la empresa. Entonces la cuota se comparte entre la empresa y el trabajador.

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La Cobertura Universal de Enfermedad (CMU)

La CMU permite a los más pobres residiendo legalmente en Francia o en los departamentos de ultramar, beneficiarse de la protección de enfermedad de la seguridad social. En práctica, la CMU cubre dos categorías de beneficiarios: 1.

las personas careciendo de todo derecho al seguro de enfermedad o que han agotado los derechos a dicho seguro (situación cada vez más escasa, pero que sigue existiendo todavía),

2.

Las personas que se benefician de una cobertura de salud con el seguro de enfermedad, pero cuyos bajos ingresos no les permiten conseguir un seguro complementario de salud. Se trata entonces de CMU complementaria (CMUC).

Los beneficiarios de la renta mínima (RMI) tienen derecho automáticamente a la CMU. Esta última cubre un total de unos 4,3 millones de personas, su casi totalidad a cargo de la CMUC. __________________________________________________ La oferta de bienes y servicios médicos

El Código de salud pública fija la práctica de profesionales y el funcionamiento de los establecimientos. Una parte de las profesiones del sector médico- comadronas, farmacéuticos, médicos y dentistas-disponen también de colegios profesionales que vigilan el correcto cumplimiento de la deontología, y que otorgan o quitan el derecho de ejercer la actividad. •

Los centros de salud

Los centros de salud incluyen los hospitales-públicos o privados que participan al servicio público hospitalario- y las clínicas con carácter lucrativo. Francia cuenta con

unos 3 000 centros de salud, un tercio de ellos públicos y dos tercios privados. Según el Código de salud pública, los centros públicos de salud son “personas morales de derecho público, disponiendo de autonomía administrativa y financiera. Su objeto principal no es industrial ni comercial. Son centros comunales, departamentales, interdepartamentales o nacionales”. Los hospitales públicos se organizan en varias categorías: - 31 centros hospitalarios regionales (CHR), entre los cuales 29 son también centros hospitalarios universitarios (CHRU), - 562 centros hospitalarios generales, - 349 hospitales locales, establecidos en ciudades pequeñas y zonas rurales. Se añaden algunos centros públicos nacionales como “Les Quinze Vingts” y el hospital nacional de Saint Maurice. Francia dispone también del servicio de salud del Ejercito (service de santé des armées), bajo la dirección del Ministerio de Defensa, sometido a una legislación especial. Su primera misión es el apoyo directo a las Fuerzas Armadas, en Francia o en el extranjero. Los centros de salud asumiendo el servicio público hospitalario tienen que respetar obligaciones, para la permanencia de la asistencia y la igualdad entre los usuarios. Procuran a los pacientes cuidados curativos, preventivos o paliativos. El servicio público hospitalario participa especialmente: - en la enseñanza universitaria y post-universitaria - en la investigación médica, farmacéutica y odontológica, - en la formación continua de facultativos así como en la formación de comadronas y de personal paramédico, - en las acciones en materia de medicina preventiva y de educación para la salud, - en la ayuda médica de urgencia. Entre los centros privados coexisten centros con carácter no lucrativo- participando más a menudo en el servicio público hospitalario (por ejemplo, los centros de la Cruz Roja) y otros con carácter lucrativo (las clínicas). Los hospitales públicos fueron durante mucho tiempo financiados por “precio de día de estancia”, y luego por dotaciones globales anuales. Desde ahora se financiarán por el mecanismo de tarifas según la actividad (T2A) que se va estableciendo poco a poco. Las clínicas, financiadas por días de estancia y tarifas según el acto médico tienen que adoptar similar mecanismo, para el acercamiento de los modos de financiación del sector público y del sector privado. •

Los consultorios y los centros de salud

Los consultorios y centros de salud dependen de los municipios, de mutuas o de asociaciones. La mayoría tiene un estatuto público y el personal sanitario en ejercicio es lo más a menudo asalariado. Proponen asistencia general o especializada. Por otra parte, en materia de salud pública, los servicios de protección maternal e infantil (PMI) instaurados por los departamentos, procuran un seguimiento de las mujeres embarazadas y de los niños de corta edad. •

Las profesiones de salud

Todas las categorías incluidas, las profesiones de salud cuentan con unos 1,7 millones de empleos. Incluyen las profesiones reglamentadas por el Código de salud pública, así

como otras categorías socioprofesionales. En cuanto a profesiones, se destacan 2 grandes categorías: 1.

Las profesiones médicas (facultativos y especialistas, dentistas, farmacéuticos...)

2.

Las profesiones paramédicas (enfermeros, auxiliares, kinesiterapeutas, ayudantes de laboratorio, manipuladores de radiología...),

En materia de estatuto, cubren también dos grandes categorías: - Las profesiones de salud asalariadas (los médicos y paramédicos, en el sector público como privado), - Las profesiones de salud liberales (médicos o paramédicos). El componente principal de las profesiones de salud –o sea el 47% de los empleos trabaja en el sector hospitalario público. Este sector se benefició de un fuerte ascenso de sus efectivos: + 31,3% entre 1985 y 2002. También se femeniza cada vez más (el 76% de los empleos). Más ampliamente, los enfermeros, los auxiliares y los agentes de servicio hospitalario representan por sí solo el 75% de las profesiones de salud. En los hospitales públicos, el personal está amparado por el estatuto de la función pública hospitalaria. El estatuto general de los funcionarios no se aplica a los médicos ni a los farmacéuticos empleados en los centros públicos de salud. Los facultativos hospitalouniversitarios en ejercicio en los centros hospitalarios universitarios (CHU) tienen desde luego la doble calidad de funcionarios del Estado – para su actividad de enseñanza y de investigación- así como de agentes de la función pública hospitalaria, para su actividad de asistencia médica. En los centros privados con carácter no lucrativo y en las clínicas, se aplica el derecho del trabajo al personal o, para la mayoría de los facultativos en ejercicio en las clínicas, el estatuto de las profesiones liberales. En cuanto a médicos liberales, el sistema se apoya sobre algunos principios: la libertad de instalación del médico, la retribución por cada acto médico o también la opción del paciente por su médico. En 1998, el 75% de los médicos generales y el 68% de los especialistas ejercían en un consultorio privado. •

La farmacia

Los farmacéuticos se forman en las facultades de farmacia. Los poderes públicos reglamentan la producción y la distribución de los medicamentos. Su precio y su eventual tasa de reembolso se decretan por orden ministerial. Aunque las farmacias son empresas privadas, se reparten en el territorio según normas demográficas fijadas por los poderes públicos. •

Los medicamentos

Los franceses son uno de los mayores consumidores de medicamentos en el mundo y son los primeros en Europa. Los gastos han más que doblado desde 1990, y desde 1997 las compras de medicamentos recetados ocupan el primer puesto del consumo de cuidados ambulatorios. El consumo de productos farmacéuticos sobrepasa los 27 mil millones de euros. Es la razón por la cual los poderes públicos y el Seguro de Enfermedad se esfuerzan en promover el consumo de medicamentos genéricos que son idénticos a los productos clásicos, cuya patente ha caído en el dominio público, pero menos caros que los

originales. En 2004, los medicamentos genéricos representaban solo el 6 % de los medicamentos reembolsables y el 13 % de las ventas de medicamentos en farmacias contra el 30 % y el 50 % en ciertos países europeos. No obstante, los genéricos ya han permitido al Seguro de Enfermedad ahorrar varias centenas de millones de euros.

El funcionamiento del sistema de salud El acceso a la asistencia sanitaria Lo esencial del acceso a la asistencia sanitaria se garantiza por la cobertura sanitaria facilitada por el Seguro de Enfermedad. Esto permite mutualizar los gastos a menudo elevados que pocos individuos podrían asumir directamente. Ahora bien, el sistema del seguro de enfermedad prevé una participación financiera del enfermo con vistas a hacerle más responsable en su consumo de servicios médicos. No obstante, el Seguro de Enfermedad cubre el 100 % de los gastos en ciertos casos: maternidad, enfermedades “largas y costosas”, accidentes de trabajo, enfermedades profesionales… En los demás casos, la mutua o el seguro privado suscrito por el enfermo cubre todo o parte del “ticket modérateur” (la parte no reembolsada por el Seguro de Enfermedad). Los enfermos ingresados en establecimientos hospitalarios también tienen que pagar un “forfait journalier” (tanto alzado diario) salvo para hospitalizaciones de larga duración. Respetando los principios fundamentales de la medicina liberal, la reforma del seguro de enfermedad votada en el año 2004 ha introducido un “recorrido sanitario” a través de la creación de un “médico de cabecera”. Cada asegurado tiene que designar a un médico de atención primaria como su médico de cabecera. Salvo para algunas especialidades, el asegurado tendrá que acudir a su médico de cabecera antes de consultar, si es necesario, a un médico especialista. El paciente conservará la posibilidad de consultar directamente a un especialista pero, en este caso, el reembolso del seguro de enfermedad será inferior. La reforma del seguro de enfermedad del año 2004 prevé también la creación de un “expediente médico personal” que registrará – de manera electrónica y protegida numerosos datos médicos. Este nuevo dispositivo debería entrar en vigor a partir del año 2007. __________________________________________________ El financiamiento de los establecimientos sanitarios Los gastos sanitarios representan poco más del 10 % del producto interior bruto (PIB) francés, o sea 168 mil millones de euros y 2.732 euros por cada individuo (cifras de 2003). Desde varios años, los gastos van aumentando más rápidamente que el PIB. Para tratar de frenar esta evolución, los poderes públicos han implementado varias medidas. Las ordenanzas de 1996 han instaurado un “objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad” (ONDAM), votado anualmente por el Parlamento en el marco de la Ley de financiamiento de la seguridad social (LFSS). La LFSS fija un objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad. Como su denominación lo deja a entender, el ONDAM no fija limites en los gastos de salud sino crea

una obligación de control regular. Así pues, se han establecido cinco sub-objetivos: 1.

la asistencia médica en consultorios privados

2.

los establecimientos sanitarios con dotación global de financiación (DGF)

3.

los establecimientos sanitarios privados, sin DGF, pero sometido a un objetivo cuantificado nacional (OQN)

4.

los establecimientos medicosociales

5.

las redes asistenciales

Si bien la implementación de la LFSS y de la ONDAM ha permitido implicar al Parlamento en el debate y en la toma de decisiones en torno a grandes orientaciones del seguro de enfermedad, no ha conseguido frenar el incremento continuo de los gastos de salud. No obstante, ha reducido su progresión. En consecuencia, los poderes públicos y los actores sociales están explorando otras pistas. Además del recorrido sanitario coordinado y del expediente médico personal – ya citados – se pueden destacar:

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el plan “Hôpital 2007”: permitirá renovar los equipamientos hospitalarios (a través de financiamientos públicos y privados) y generalizar la tarificación por actividad para facilitar la comparación entre los volúmenes de actividad y la transparencia de los costes en el sector público y en el sector privado.

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la reforma del mando directivo del sistema hospitalario que prevé, entre otras cosas, organizar los hospitales en polos de actividad que reúnan varios servicios para fortalecer las sinergias y las economías de escala y simplificar el recorrido del paciente en el hospital.