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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA FACUTAD CIENCIAS DE LA SALUD

FASE POSTNATAL Y TEORIAS - CURSO: Salud del Niño Y del Adolescente

- DOCENTE: Lic. Elva Butrón Mamani

- CICLO: VII

- ALUMNAS: ₋ ₋ ₋ ₋ ₋ ₋ ₋

Lucero Barreda Vargas Zaida Boulangger Torres Mariela Bustamante Marca Alexandra Cobos Cortez Glenda Moscoso Hurtado Karina Ramos Paredes Lucero Valencia Alponte

ILO - PERU

MARCO TEORICO 1. DEFINICIÓN La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico antes de que comience el trabajo de parto. El saco contiene líquido amniótico y al bebé en desarrollo. Con la RPM, el líquido amniótico dentro del saco pierde o sale en grandes cantidades por la vagina. Esto también se conoce como “romper fuente”. Cuanto más temprano se “rompe fuente”, más grave es para la embarazada y para el bebé. Se estima que ocurre aproximadamente en el 10% de los embarazos. La mayoría de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de 24 horas. Si la ruptura de membranas se origina antes de la semana 20 se denomina aborto inevitable. 2. LA RUPTURA DE LA MEMBRANA SE CONSIDERA 

Ruptura precoz: Cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo de parto.



Ruptura Oportuna: Cuando sucede espontáneamente al término del primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatación completa). Esto con frecuencia se llama “romper la fuente”.



Ruptura Artificial: Es el procedimiento realizado por el médico de manera instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.



Retardada: Es aquella que no se presenta después de 30 minutos de alcanzada la dilatación completa del cuello uterino.



Periodo de latencia: Es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El 80% tiene un periodo de latencia de máximo 72hrs.

3. CAUSAS DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional (el momento en el que te encuentras en el embarazo). En algunas embarazadas, se encuentra más de una causa. La ruptura de las membranas al acercarse el final del embarazo (término) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de las contracciones 

Cuando ocurre de manera temprana se asocia también con infecciones del cuello de la matriz y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis (infección de las vías urinarias) repetitivas y con anomalías de la colocación del bebé. Otros factores que pueden estar vinculados con la RPM incluyen los siguientes:



Condición socioeconómica baja (por la menor probabilidad de recibir cuidados médicos prenatales adecuados)



Infecciones de transmisión sexual como por ejemplo, la clamidia y la gonorrea. La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son condicionantes de una ruptura prematura de membranas.



Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o modificaciones en su estructura. (Caídas, estornudos fuertes, coito)



Incompetencia ístmico cervical IIC, que se produce a partir de la semana 12 (el cuello uterino no tiene la resistencia muscular para detener el embarazo y se abre).



Demasiado estiramiento del saco amniótico (esto puede ocurrir si hay demasiado líquido (polihidramnios) o más de un bebé ejerciendo presión sobre las membranas.



Deficiencia de vitamina C y cobre.



Embarazo previo con ruptura de membranas prematuro.



Placenta previa.



Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.



Tabaquismo durante el embarazo.



Causas desconocidas.

A pesar de las múltiples posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas embarazadas se encuentran varios de estos riesgos, también es cierto que en otras no se encuentra ningún factor y en ellas es realmente desconocida la causa de la ruptura prematura de las membranas. 4. COMPLICACIONES: El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, más importantes serán las posibilidades de infección. La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos prematuros: 4.1.

MATERNAS:

Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis” (inflamación de las dos membranas que forman la bolsa), la cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé. Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después del parto con fiebre de más de 38ºC y peligro de muerte. Otras complicaciones incluyen desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente (separación prematura de la placenta de la matriz), la compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía vaginal antes de la cabeza del bebé). 4.2. 

FETALES:

Antes del parto: ₋

Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón umbilical o por falta de líquido amniótico.



₋

Óbitos (muerte del bebé dentro del útero).

₋

Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)

Después Del Parto

₋

Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).

₋

Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos “in útero” o durante el paso por el canal del parto.

₋

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

₋

Prematurez

5. SÍNTOMAS DE LA RPM Típicamente, a menos que aparezcan complicaciones, el único síntoma es la pérdida de un chorro repentino de líquido por la vagina. La presencia de fiebre, flujo vaginal abundante o fétido, dolor abdominal y taquicardia fetal, especialmente si no tiene proporción con la temperatura materna, sugiere una corioamnionitis. 6. ¿CÓMO

SE

DIAGNOSTICA

LA

RUPTURA

PREMATURA

DE

MEMBRANAS? El mayor signo a vigilar es la pérdida de líquido de la vagina. Éste puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros. Algo del líquido se pierde cuando se rompen las membranas. Las membranas pueden continuar perdiendo. Algunas veces cuando el líquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con orina. Si observa pérdidas de líquido, use una toalla femenina para absorber algo de éste. Obsérvelo y huélalo. El líquido amniótico normalmente no tiene color y no huele a orina (tiene un olor mucho más dulce). Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el médico puede apoyar su diagnóstico con la ayuda de algunos estudios de laboratorio: ₋

Clínica o visualización: un examen físico y comprobará la salida de líquido amniótico o la acumulación de líquido en el fondo del saco vaginal. Esto, sumado a tu historia de pérdida de líquido, confirma el diagnóstico en casi un 90% de los casos.

₋

Ecografía o ultrasonido: En este se observará, principalmente, la cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé. Se realiza cuando no se visualiza salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, pero hay historia de salida de líquido.

₋

Prueba con Nitrazina: Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el líquido que se ha recolectado, se torna de color azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido amniótico.

₋

Prueba de arborización en Helecho: Se coloca el líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por unos minutos. Después se examina al microscopio y si cristaliza en forma de helechos, es que sí es líquido amniótico. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical

7. ¿QUÉ SUCEDERÁ? Si el médico determina que tiene una ruptura prematura de membranas, probablemente necesitarás estar en el hospital hasta que nazca él bebe. ₋

Embarazo de término. Después de 37 semanas: El más significativo riesgo materno de la ruptura de membranas en esta edad gestacional, es la infección intrauterina que aumenta con la duración de la ruptura de membranas. Los riesgos fetales asociados con ruptura de membranas a término incluyen compresión del cordón umbilical e infección ascendente. El bebé está listo para nacer y necesitarás entrar en trabajo de parto pronto. Cuanto más tardes en empezar el trabajo de parto, mayor será la probabilidad de contraer una infección intrauterina. Puedes esperar durante un corto tiempo hasta que entres en trabajo de parto de manera espontánea o te lo pueden inducir (recibir medicamentos para iniciar el trabajo de parto). Las mujeres que dan a luz dentro de las 28 horas posteriores a la ruptura de fuente son menos propensas a contraer

una infección; así que si tu trabajo de parto no inicia por sí solo, seguramente el médico considerará más seguro inducirlo. Durante el tiempo de espera, el médico solicitará que se haga un monitoreo del corazón del bebé para evaluar su estado y así poder prevenir resultados fetales adversos. ₋

Embarazo pre-término tardío, 34 a 37 semanas: Cuando la ruptura prematura de las membranas (RPM) ocurre en cercanías del término del embarazo y que la maduración pulmonar del bebé es evidente, el médico recomendará que el parto suceda dentro de las primeras 24 horas, tratando así de disminuir el tiempo de latencia (el tiempo que tarda en iniciar la labor de parto) para evitar las posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón umbilical dentro del útero. En todas las embarazadas con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas, el médico debe comprobar la edad gestacional cierta, la presentación fetal y el bienestar fetal y, ante la presencia de evidente infección intrauterina, sospecha de que hay desprendimiento de placenta o cuando hay certidumbre de que el feto está sufriendo (por compresión del cordón umbilical), el nacimiento debe ser a la brevedad.

₋

Ruptura prematura de membranas lejos del término del embarazo: 24 a 34 semanas: Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con RPM lejos del término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la primera semana luego de la ruptura. La RPM lejos del término conlleva riesgos maternos y riesgos fetales. 

Riesgos Maternos y/o Fetales: ₋

Infección intra-amniótica. Es mayor a menor edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.



₋

Desprendimiento prematuro de placenta.

₋

Infección post parto.

Riesgos Fetales:

El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad por la posibilidad de que se presente el síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios), enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (cerebral), infección generalizada (sepsis) y muerte neonatal. 8. TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: El tratamiento específico de la ruptura prematura de membranas será determinado por tu médico basándose, primero que nada en la gravedad del trastorno y evaluando: Embarazo, estado general de salud y antecedentes médicos Tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolución del trastorno Es importante diferenciar si la ruptura de membranas se presenta después de las 36 semanas o antes. Después de las 36 semanas el bebé no se considera prematuro y la conducta a seguir es el nacimiento. La vía del nacimiento (parto o cesárea) estará determinada por las condiciones del cuello de la matriz y el tiempo de ruptura. Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de las 34 semanas se le presenta al ginecólogo un dilema: Existe, por un lado, el riesgo de infección y, por el otro, el riesgo de un bebé prematuro que no ha completado aún la maduración de algunos de sus órganos, entre ellos el pulmón, fundamental para la adecuada adaptación del bebé al medio exterior. Existen dos opciones de manejo para esta circunstancia: 

Una opción es el llamado manejo intervencionista. En este tipo de manejo se contempla la inducción del parto a corto plazo. El bebé se mantiene dentro de su madre sólo el tiempo necesario para que, con medicamentos, se acelere la maduración de su pulmón (48 horas). Se indican además antibióticos para evitar el riesgo de infección.



La otra opción está representada por un manejo conservador: La mamá se hospitaliza y se pone en reposo absoluto en cama. Cada cuatro horas se deberá registrar la temperatura y la frecuencia cardiaca, y todos los días se realizarán exámenes de laboratorio. De esta manera se vigila que no se desarrolle una infección. Se vigila también estrechamente la frecuencia cardiaca del bebé ya que la ruptura condiciona la aparición de oligohidramnios y por lo tanto, el riesgo de compresión del cordón umbilical.

9. ¿CÓMO SE PUEDE PREVENIR LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)?: Generalmente se desconoce la causa. No existe manera de impedir que esto pase en la mayoría de los embarazos. Usted debe cuidarse muy bien durante el embarazo. Esto significa que debe visitar su proveedor de atención médica pronto, como descubrió que está embarazada. Cumpla con sus chequeos prenatales.

CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PERIODO PREPARTO

Las acciones, integrantes del cuidado de enfermería, en la atención prenatal, permiten compartir conocimientos, que puede ser realizado de forma individual o colectiva. La enfermería debe tener sensibilidad para crear una relación de confianza que posibilite que la mujer embarazada y familia expresen sus reales necesidades. En el contexto de la atención prenatal, la enfermería al utilizar su conocimiento sobre la fisiología del proceso, de las prácticas benéficas y competencia técnica aliada al conocimiento intuitivo, presencia genuina, disponibilidad y sensibilidad tiene como meta el bienestar y el estar mejor de la mujer embarazada y familia durante el proceso gestacional. La enfermera debe contar con: ₋

Material impreso para registro

₋

Historia clínica perinatal

₋

Carnet perinatal o carnet de la embarazada

₋

Mapa de registro diario de consultas

₋

Formularios específicos para evaluación de atención prenatal para generar indicadores de atención

₋

Formularios para a evaluar la satisfacción del usuario

Material para actividades educativas ₋

Pizarra

₋

Rotafolios para educación

₋

Folletos.

Medicamentos esenciales ₋

Sulfato ferroso y ácido fólico

₋

Otros medicamentos que atiendan el cumplimiento de protocolos de tratamiento

₋

Evaluación permanente de atención prenatal

₋

Los criterios de evaluación corresponden a los establecidos en los protocolos de los datos registrados en la ficha prenatal, libreta de la mujer embarazada y ficha de referencia y contrarreferencia

₋

Datos obtenidos de la ficha de evaluación de satisfacción de las mujeres embarazadas y comprobantes

TRABAJO DE PARTO DEFINICION El trabajo de parto es el conjunto de acontecimientos que se suceden para permitir el nacimiento de tu bebé: el útero se contrae repetidamente (se tensa y se relaja), provocando que el cuello uterino se debilite (deforme) y se abra (dilate) para que puedas empujar a tu bebé al nuevo mundo. Este proceso tiene un inicio, una evolución y una finalización: INICIO: Puede ser espontáneo, cuando las contracciones se generan por si solas y contribuyen al descenso del bebé y a la dilatación del cuello uterino, o bien i nducido, cuando por alguna razón es necesario finalizar el embarazo porque su continuación puede ser perjudicial para la mamá o para el bebé. Son las llamadas causas de inducción del parto. EVOLUCIÓN: Puede ser: ₋

eutócica, se llama así cuando el médico solamente controla los acontecimientos que se producen naturalmente, o bien

₋

conducida cuando el médico decide intervenir utilizando técnicas que favorezcan la prosecución del parto como la rotura artificial de la bolsa, el goteo de un suero con soluciones que ayuden a la contracción del útero o al control del dolor durante el parto.

LA FINALIZACIÓN:

Determina la forma en que se producirá la salida del bebé y puede ser vaginal o abdominal. El parto abdominal es el que requiere de una cirugía para la extracción del bebé y la placenta y se denomina cesárea. El parto vaginal es el que utiliza el canal del parto para la salida del bebé y la placenta. El parto vaginal puede ser: ₋

natural, es decir que se produce por el efecto de los pujos maternos, o

₋

artificial, cuando se utilizan distintos instrumentos para ayudar a la salida del bebé como el fórceps o la ventosa extractora.

₋

Parto abdominal es el que requiere de una cirugía para la extracción del bebé y la placenta y se denomina cesárea.

¿CÓMO SABRÉ QUE LA LABOR DE PARTO ESTÁ COMENZANDO? Porque antes de que se inicie el proceso, suceden varias cosas que te van preparando para el momento, entre ellas podemos mencionar las siguientes: ₋

Aligeramiento: Esto sucede cuando la cabeza de tu bebé “baja” hasta tu pelvis. De repente tu vientre lucirá más bajo y podrás respirar más fácilmente que cuando tu bebé estaba presionando tus pulmones. Aunque el inconveniente ahora es que él está presionando la vejiga, incrementando la necesidad de orinar. Para las madres primerizas, el aligeramiento normalmente ocurre unas semanas antes del parto. Para las madres con experiencia, probablemente éste no suceda hasta que haya comenzado la labor de parto.

₋

Secreciones sanguinolentas: Si presentas secreciones sanguinolentas o un flujo vaginal de color café, esto significa que tu cuello uterino se ha dilatado lo suficiente para expulsar el tapón mucoso que lo ha sellado durante los últimos nueve meses. Esta es una buena señal, pero todavía pueden faltar días para la labor de parto en sí.

₋

Tu bebé se mueve menos: Muchas veces, las mujeres sienten que su bebé está menos activo el día antes de la labor de parto. Nadie sabe, con certeza, porqué ocurre esto, pero una teoría es que el bebé simplemente

esta ahorrando energías para el gran día. Si adviertes un movimiento menor, comunícate con tu médico y coméntale esto. ₋

La fuente se rompe: Cuando el saco amniótico se rompe, sentirás que sale líquido de la vagina, goteando o a chorros. Para la mayoría de las mujeres, las contracciones comienzan poco tiempo después. Pero aunque todavía no comiencen, tan pronto sientas que la fuente se rompió, infórmalo a tu médico.

En otras mujeres, el saco amniótico no se rompe hasta que la labor de parto está en proceso. ₋

Diarrea: Si sientes la urgencia de evacuar frecuentemente y tus deposiciones son más blandas de lo normal, puede ser que la labor de parto sea inminente.

₋

Anidando: No hay evidencias científicas que asocien esto al inicio del trabajo de parto, pero muchas de las futuras madres sienten una repentina necesidad de “anidar”—aspiran toda la casa a las 3:00 a.m. o le dan los toques finales al cuarto del bebé – justo antes que inicie la labor de parto.

CONTRACCIONES Diferencia entre las contracciones falsa y las verdaderas: La mayoría de las mujeres que están esperando un bebé sienten contracciones leves antes de que realmente inicien la labor de parto. Estas son llamadas contracciones de Braxton Hicks. Puede ser difícil identificar una contracción de Braxton Hicks de una contracción real, especialmente si estás cerca de tu fecha probable de parto. A diferencia del verdadero trabajo de parto, el falso trabajo de parto no lleva a que el cuello uterino se dilate o se abra. Las contracciones de una labor de parto falsa suelen ser: Irregulares: Las contracciones de Braxton Hicks son esporádicas, no tienen un patrón definido y normalmente desaparecen si descansas o cambias de posición. Generalmente son irregulares y cortas.

No se hacen más largas, más fuertes ni más frecuentes. Pueden presentarse durante varios minutos. Recostarse puede hacer que desaparezcan. Se pueden sentir más en el frente y en la ingle. Por el contrario, las contracciones de una verdadera labor de parto, normalmente se producen “alrededor del cuerpo”, van desde tu espalada hasta el vientre. Sirven de ayuda para prepararse para el trabajo de parto real. Si las contracciones de Braxton Hicks te incomodan, toman un baño tibio y bebe muchos líquidos para aliviar la incomodidad. Contracciones regulares de parto: Para saber si ya es el momento del parto, toma tiempo a tus contracciones. Observa qué tan seguido se presentan. Avísale a tu médico cuando inicien las contracciones normales. Éstas pueden dar la sensación de que tu útero se “está anudando” y al inicio pueden ser relativamente indoloras, pero gradualmente suben de intensidad, iniciando en la parte superior del útero y diseminándose hacia el vientre y la parte baja de espalda. Es probable que se haya iniciado la labor de parto cuando: Las contracciones que iniciaron irregulares, se vuelven regulares. Tienes más de cinco en una hora. Duran de 30 a 70 segundos. Se empeora cuando te mueves (en las contracciones de Braxton Hicks, el dolor mejora con el movimiento y cambio de posición). Caminar generalmente las hace más fuertes. Recostarse no hace que desaparezcan. Dormir puede ser un gran reto. Pueden durar 24-36 horas sin mayores cambios en el cuello del útero.

Es una práctica muy común que te envíen a casa para descansar o esperar un trabajo de parto más fuerte. El médico necesitará conocer los otros síntomas que estás sintiendo, con qué frecuencia se producen las contracciones y si puedes hablar mientras éstas ocurren. Si tienes estos síntomas, llama a tu médico inmediatamente, aún cuando todavía no sea tu fecha. ¿POR QUÉ INICIA EL TRABAJO DE PARTO? Existen diversas teorías de por qué comienza el trabajo de parto, pero en realidad podría ser incluso, el conjunto de todas ellas: El envejecimiento físico de la placenta podría enviar insuficientes nutrientes para el feto. El útero alcanza un punto crucial de distensión, lo cual puede provocar tensión en las fibras musculares y estimular su actividad. Los impulsos nerviosos del útero a la glándula pituitaria posterior, podrían provocar una liberación de oxitocina (una hormona que provoca la contracción del útero). El descenso en el nivel de la hormona progesterona puede causar cambios en el útero. Las glándulas suprarrenales del feto, cuando maduran, podrían liberar una sustancia que estimula el trabajo de parto. La liberación de prostaglandina de la pared del útero, podría iniciar el trabajo de parto. ¿CÓMO SE DESARROLLA EL TRABAJO DE PARTO? Para describir el trabajo de parto lo dividiremos en tres etapas. 1.

Primera: período dilatante, en dónde el cuello del útero se ablanda y dilata como consecuencia de la acción de las contracciones uterinas y la presión que ejerce el bebé (cefálico –con la cabeza-  o pelviano –con la pompa cuando viene en esta posición-).

2.

Segunda: período expulsivo, en donde se produce la salida del bebé 

3.

Tercera: alumbramiento, en donde se produce la salida de la placenta.

Periodo dilatante: El objetivo de la primera etapa es alcanzar la completa dilatación del cuello uterino. Ésta comienza con el inicio de las contracciones uterinas de labor de parto y es la fase más larga de la misma. La primera etapa se divide a su vez en tres fases: latente, activa y desaceleración. En la fase latente, las contracciones se vuelven más frecuentes, fuertes



y adquieren regularidad y se presenta el mayor cambio del cuello uterino, que se adelgaza o se borra. La fase latente es la que varía más de una mujer a otra y de una labor de parto a otra. Puede tomar algunos días o unas pocas horas. Por lo general, se espera que la fase latente se prolongue de 10 a 12 horas en mujeres que ya han tenido niños y en un parto de primeriza puede durar casi las 20 horas. 

Como ya lo mencionamos anteriormente, para muchas mujeres, la fase latente de la labor de parto puede ser confundida con las contracciones de Braxton Hicks. Las membranas se romperán espontáneamente, al comienzo o en la mitad de la primera etapa de la labor de parto. Una vez que éstas se rompen, el proceso de labor de parto usualmente se acelera. La siguiente parte de la primera fase de la labor de parto es la fase



activa, la cual es la fase en la que el cuello uterino se dilata con más rapidez. Para la mayoría de las mujeres ésta es desde los 3 a 4 centímetros de dilatación hasta los 8 a 9 centímetros. 

La fase activa es la más predecible, dura un promedio de cinco horas en las mujeres que no han tenido partos anteriores y dos horas en las multíparas (mujeres que han tenido hijos).



Finalmente, tenemos la fase de desaceleración, durante la cual la dilatación del cuello uterino continúa, pero a un paso más lento, hasta la dilatación completa. En algunas mujeres la fase de deceleración no es muy evidente, se combina con la fase activa. Esta es también la fase de más rápido descenso, cuando el bebé se introduce más en la pelvis y más profundamente a través del canal de nacimiento.

Simultáneamente, el bebé desciende por el efecto de la gravedad y por el impulso de las contracciones uterinas. Para descender, el bebé debe efectuar distintos movimientos para acomodarse en la pelvis de la mamá. En primer lugar debe decidir qué diámetro de la pelvis le es más cómodo para introducirse en el canal del parto. Luego de tomar esta decisión debe reducir al máximo los diámetros del polo que ofrece (la cabeza o la cola) para poder atravesar este obstáculo óseo. Cuando lo logra, se dice que “se ha encajado” pues ya no puede regresar a una posición anterior.

Luego debe rotar sobre sí mismo para que una parte firme del polo ofrecido (la cabeza o la cola) se contacte con el pubis para ejercer un movimiento de tipo bisagra que lo impulsará hacia el mundo exterior durante el período expulsivo.

Durante este período, el médico puede intervenir de varias maneras para ayudar, ya sea favoreciendo el descenso con la rotura artificial de la bolsa o incrementando las contracciones si son insuficientes con el suero con soluciones que ayudan a la contracción del útero (oxitocina) o si el dolor es intolerable para la mamá, utilizando analgesia para el trabajo de parto. El período expulsivo: El período expulsivo es el instante más esperado de todo el trabajo de parto porque se produce la salida del bebé por los genitales, ayudado por los pujos de la mamá durante cada contracción. Durante esta etapa, el médico decide la necesidad de realizar la episiotomía.  Una vez que sale el polo fetal (cabeza o cola) el médico realiza una serie de maniobras para ayudar a que el resto del cuerpo atraviese el canal del parto. Una vez que el bebé ha nacido, se procede a pinzar y cortar el cordón umbilical, la circulación del bebé ha cambiado y se oxigenará a partir del aire que ingresa a su propio pulmón. A partir de este momento tu bebé es un ser totalmente autónomo.

NACIMIENTO O EXPLUSION

La segunda etapa es el nacimiento del bebé. Esta etapa toma unos minutos pujando en algunas mujeres y para otras puede ser normal pujar por 3 a 4 horas. Este es el momento de pujar. Tu médico te indica cómo y cuándo, pero por lo general lo que sucede es que pujas varias veces con cada contracción (que a estas alturas duran entre sesenta y noventa segundos). Cuánto dure esta etapa depende de ti. Las madres primerizas suelen durar más, hasta varias horas, pero el tiempo disminuye en los embarazos subsecuentes. Durante la contracción, tu útero se endurece y tu bebé desciende un poco por el canal de parto. Estos son algunos consejos para facilitar esta etapa: 

Considera cuál posición te es más fácil. La más frecuente en hospitales es semi-sentada (con tu espalda en un ángulo de cuarenta y cinco grados) y con los pies sobre estribos. Sin embargo, para que te ayude la gravedad, puedes solicitar que te permitan hacerlo de cuclillas o hasta en el agua.



Puja como cuando quieres ir al baño – es exactamente el tipo de empuje que necesita tu bebé. No te preocupes por tus necesidades fisiológicas, esto suele suceder y los médicos están acostumbrados a ellas. Tú concéntrate en que tu bebé nazca.



Utiliza la fuerza de tu abdomen. Contraer los músculos de tu abdomen te beneficia en dos formas: concentras tus pujidos en la parte inferior de tu cuerpo, y creas un suelo duro para que tu bebé se empuje y no se devuelva tanto entre contracciones. Para lograr esto, lleva tu barbilla a tu pecho y aprieta los músculos abdominales cuando sientes la contracción (antes de pujar).

El nacimiento requiere que pujes varias veces, porque cada vez tu bebé desciende un poco más por el canal del parto. Cuando su cabeza por fin es visible por la vagina, se dice que tu bebé ya “coronó”. Tu médico te indicará cuándo dejar de pujar para que pueda ayudarle a la cabeza a salir sin que te

desgarres el perineo. Luego succiona los líquidos de la nariz y boca de tu bebé para finalmente sacar su cuerpo y… ¡felicidades! ya eres mamá. Tendrás unos minutos para conocer a tu bebé antes de que se lo lleven (en tu misma habitación) para limpiarlo, abrigarlo y realizar la prueba APGAR.

MANEJO DE CLAVES OBSTETRICAS CLAVE ROJA ¿En qué consiste? Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato del shock hipovolémico de causa gineco obstétrica que puede aplicarse desde el nivel primario. ¿Para qué sirve?

Permite administrar las primeras medidas de estabilización a pacientes con shock hipovolémico de causa gineco obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel. ¿En qué casos se aplica? •

En todo caso de hemorragia severa a consecuencia de complicación del embarazo, parto o puerperio, con sangrado visible.

•

En todo caso de complicaciones obstétricas con sangrado oculto y con signos de shock hipovolémico evidente: Hipotensión severa (PAS menor o igual a 60 mm Hg.) Palidez marcada de piel y mucosas. Taquicardia, pulso filiforme. Piel fría, sudoración profusa.

¿Qué beneficios brinda? •

Mayor capacidad de respuesta en hipovolémico

el manejo inmediato del shock

de causa ginecoobstétrica, lo cual permite una

estabilización rápida de la paciente. •

Que las pacientes lleguen al establecimiento en mejores condiciones de referencia.

•

Fortalecimiento del sistema de referencia.

•

Mejora del trabajo en equipo.

•

Mayor número de muertes maternas evitadas, según registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto.

Shock Hipovolémico Se define como la insuficiencia circulatoria producida por disminución del volumen sanguíneo debido a pérdida severa de sangre, durante el embarazo, parto o puerperio;

que da como resultado una perfusión

inadecuada de los tejidos vitales y el daño subsecuente a nivel de diferentes órganos. Síntomas y signos del Shock Hipovolémico Pulso rápido y débil, mayor de 100 latidos por minuto.

Hipotensión arterial, (presión sistólica menor de 90 mm Hg). Palidez marcada de piel y mucosas. Sudoración profusa. Polipnea, mayor de 30 respiraciones por minuto. Disminución del volumen urinario, menor de 30 ml por hora. Ansiedad, confusión o pérdida del conocimiento.

Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE ROJA: Gestante o puérpera con sangrado vaginal abundante o con signos de shock: •

PAS menor o igual a 60 mm Hg.

•

Palidez marcada de piel y mucosas.

•

Sudoración profusa.

•

Piel fría.

•

Taquicardia, pulso filiforme.

SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería marcadas en el cartel con el número 1: •

Tomar la PA si no están claros los signos de shock.

•

Colocar cloruro de sodio al 9°/oo en cada miembro superior con abocath 16 ó 18 a chorro.

•

Si hubiera Haemaccel administrar en uno de los brazos.

•

Si se trata de puérpera o gestante menor de 20 semanas agregar 30 unidades de ocitocina a uno de los frascos de cloruro de sodio. Puede aplicar ergonovina 0.2 mg. IM.

•

Si no es posible canalizar vía, comunicar a médico para que considere la posibilidad de realizar flebotomía.

TERCERO:

Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo •

Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico .

•

Evaluación obstétrica.

•

Definición de la severidad del caso para llamar al médico especialista o para referir según sea el caso.

•

Dar indicaciones adicionales.

CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 3: •

Si es gestante menor de 20 semanas: Verificar presencia de restos en vagina y retirarlos manualmente hasta donde sea posible.

•

Si es gestante igual o mayor de 20 semanas: Proceder a monitoreo obstétrico: control de dinámica uterina, latidos fetales y no realizar tacto vaginal.

•

Si es puérpera o aún no se ha producido el alumbramiento: Masaje uterino bimanual permanente externo y/o combinado.

•

Control de sangrado vaginal.

QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilización en caso de shock hipovolémico, continúe con: •

Garantice vía aérea permeable.

•

Monitoreo permanente de funciones vitales y sangrado.

•

Tenga disponible kit de clave roja para usar durante el transporte.

•

Comunique a familiares sobre severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir transfusión sanguínea o intervención quirúrgica.

•

Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia.

•

Prepare a la paciente para ser referida.

•

Si está solo hágase ayudar del promotor o familiar.

SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia: •

Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso.

•

Coordine con personal del establecimiento de referencia.

•

Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique.

•

Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente.

•

Siempre trate de que el familiar que acompaña a paciente sea un potencial donante de sangre, informe oportunamente sobre esta posibilidad.

•

Lleve consigo el kit de clave roja y la hoja de referencia debidamente llenada.

SÉPTIMO: Durante el transporte:

•

Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV.

•

Administre los medicamentos que sean necesarios.

•

Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente.

•

Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.

OCTAVO: En el establecimiento de referencia: •

Apenas ingresa con la paciente al establecimiento, dé referencia de la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE ROJA.

•

Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia.

•

Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente.

•

Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad

de

requerimiento

de

sangre

y/o

medicamentos

y/o

autorización para una intervención quirúrgica. •

Asegúrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un número telefónico a donde

comunicarse para

saber acerca de la evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame para saber sobre la evolución de la paciente. •

Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.

NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la

atención

humanizada y las normas de bioseguridad: •

Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave roja.

•

Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesiólogo.

•

Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste: •

Verifique preparación de paciente para SOP.

•

Evaluar necesidad de transfusión sanguínea.

•

Exámenes

de

hematocrito,

laboratorio

tiempo

de

iniciales: coagulación,

Hemoglobina, tiempo

de

sangría, grupo sanguíneo, Rh y prueba cruzada. •

Colocación de sonda foley N° 14, controle diuresis.

DÉCIMO: En el establecimiento de referencia: •

El médico especialista tomará la decisión mas adecuada ya sea médica o quirúrgica.

•

El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo.

•

La paciente requiere de monitoreo estricto.

•

De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento; continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obstétricas y neonatales intensivas (FONI).

CLAVE AZUL

¿En qué consiste? Es un protocolo que establece indicaciones en orden de prioridad para el manejo inmediato de la Inminencia de Eclampsia, Eclampsia o Sindrome de HELLP y que puede aplicarse desde el nivel primario. ¿Para qué sirve?

Permite estabilizar rápidamente a pacientes gestantes o puérperas con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP antes de ser referida a un establecimiento de mayor nivel. ¿En qué casos se aplica? En todo caso de gestante o puérpera con cuadro de Hipertensión Inducida por el Embarazo complicada con inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP. ¿Qué beneficios brinda?  Mayor capacidad de respuesta

en

el manejo inmediato de la

Hipertensión inducida por el embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia y Sindrome de HELLP.  Que las pacientes con estas complicaciones lleguen al establecimiento en mejores condiciones.  Fortalecimiento del sistema de referencia.  Mejora del trabajo en equipo.  Mayor número de muertes maternas evitadas por esta causa, según registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto. PRE ECLAMPSIA LEVE Se considera pre eclampsia leve cuando la presión arterial es igual o mayor a 140/90 mmHg.,pero menor de 160/110 mmHg. o cuando hay un incremento de la PAS de 30 mmHg. o más y/o incremento de la PAD de 15 mmHg. o más en relación a la PA basal. La proteinuria en este caso es menor de 5 gr. en 24 horas y la paciente presenta un edema leve a nivel de pies o piernas con diuresis normal.

PRE ECLAMPSIA SEVERA Cuando la presión arterial es igual o mayor a 160/110 mmHg., o cuando hay un incremento de la PAS de 60 mmHg. o más y/o incremento de la PAD de 30 mmHg. o más en relación a la PA basal.

La proteinuria es igual o mayor de 5 gr. en 24 horas, el edema es moderado a severo a nivel de piernas o generalizado y puede asociarse a disminución de la diuresis (menor a 30 cc. por hora).

SIGNOS Y SINTOMAS PREMONITORIOS Existen una serie de signos y síntomas que se llaman premonitorios porque preceden o anuncian la aparición de convulsiones en una gestante con pre eclampsia, por lo que siempre debemos estar atentos a cualquiera de éstos para actuar de manera inmediata:  Cefalea.  Transtornos visuales.  Náuseas y vómitos.  Epigastralgia y dolor en HCD.  Oliguria.  Acúfenos.  Hiperreflexia.

INMINENCIA DE ECLAMPSIA Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre monitorios de eclampsia. ECLAMPSIA Aparición de convulsiones en una paciente con pre eclampsia. SINDROME DE HELLP Pre eclampsia que se complica con crisis hemolítica, daño hepático y disminución severa de plaquetas. Esta complicación es altamente letal por lo que es importante detectarla precozmente para tomar decisiones de manera oportuna, en lo que a estabilización y referencia se refiere ya que para un adecuado manejo requiere de establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obstétricas y neonatales intensivas. Aplicando el protocolo

PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definición operativa de CLAVE AZUL:  Enfermedad hipertensiva del embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP.  Gestante o puérpera con o post convulsiones asociada a enfermedad hipertensiva del embarazo.

SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería marcadas con el número 1:  Verificar y mantener vía aérea permeable: Hiperextensión de la cabeza, Colocar tubo de Mayo o baja lengua forrado, aspiración de secreciones con aspirador o bombilla.  Aplicar diazepan 10 mgr. Endovenoso stat. No aplicar aún en caso de inminencia de eclampsia o de síndrome de HELLP, pero estar listo para hacerlo en el momento que sea necesario.  Tomar PA: Si PAD es igual o mayor de 100 mmHg., colocar nifedipino 10 mgr. sub lingual o vía oral.  Aplicar sulfato de magnesio 1 amp.de 2 gr. IM en cada nalga. Repetir la dosis a las cuatro horas, si aún no llega al establecimiento de referencia.  Colocar Cloruro de Sodio 9 °/oo en miembro superior izquierdo con abocath 18 a 30 gotas por minuto

Es importante aclarar que en este protocolo por ser de uso incluso para el nivel primario, se indica el sulfato de magnesio intramuscular y no en infusión, teniendo en cuenta el riesgo de sobredosis durante el traslado si es que se indicara en infusión como se usa en establecimientos de mayor nivel.

TERCERO:

Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa permeable y con los medicamentos mas urgentes administrados, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2, las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el médico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario según instructivo:  Evaluación de FV,

estado de conciencia y examen clínico general:

Busque signos de trombocitopenia (petequias, sangrado espontáneo de mucosas), signos de hemólisis (ictericia).  Evaluación obstétrica y de bienestar fetal si es gestante.  Definición de la severidad del caso para llamar al médico especialista o para referir según sea el caso.  Dar indicaciones adicionales.

CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el número 3:  Si es gestante: Monitoreo obstétrico fetal hasta definir conducta: Manejo en el mismo establecimiento o referencia.  En el establecimiento de referencia coloque sonda foley N° 14 con bolsa colectora. Con la orina que evacúe tome muestra para examen completo de

orina

y

para

albuminuria

con

ácido

sulfosalicílico,

haga

inmediatamente la prueba y reporte el resultado al médico.  Esté atento(a) a presencia de sangrado tanto en la gestante como en la puérpera. En caso de puérpera con sangrado proceda a realizar masaje uterino bimanual permanente.

QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilización de la paciente, continúe con:  Verifique que la vía aérea continúe permeable. Si su establecimiento cuenta con oxígeno, coloque a razón de 5 litros por minuto.  Continúe con monitoreo permanente de funciones vitales.

 Tenga disponible kit de clave azul para usar durante el transporte.  Comunique a familiares severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir intervención quirúrgica.  Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia.  Prepare a la paciente para ser referida.  Si está sólo hágase ayudar del promotor o familiar.

SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia:  Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso.  Coordine con personal del establecimiento de referencia.  Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique.  Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente.  Lleve consigo el kit de clave azul y la hoja de referencia debidamente llenada.

SÉPTIMO: Durante el transporte:  Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV.  Administre los medicamentos que sean necesarios. Tenga listo el diazepan ante la posibilidad de que la paciente convulsione nuevamente. Si el transporte de la paciente demora más de cuatro horas administre nuevamente sulfato de magnesio.  Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente.  Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse responsable de la referencia.

OCTAVO: En el establecimiento de referencia:  Apenas ingresa al establecimiento de referencia dé la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE AZUL.  Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia.  Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente.  Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de medicamentos y/o autorización para una intervención quirúrgica.  Asegúrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un número telefónico a donde

comunicarse para

saber acerca de la evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48 horas llame para saber sobre la evolución de la paciente.  Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.

NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la

atención

humanizada y las normas de bioseguridad:

 Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave azul.  Coloque oxígeno, tenga disponible equipo de resucitación.  Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste: o Verifique preparación de paciente para SOP. o Exámenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, grupo sanguíneo, Rh, plaquetas, examen de orina, proteinuria, úrea, creatinina, transaminasas, ácido úrico.

o Colocación de sonda foley N° 14, tome muestras para el examen de orina y para albuminuria con ácido sulfosalicílico. DÉCIMO: En el establecimiento de referencia: o Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesiólogo. Posiblemente sea necesario llamar al Cardiólogo o internista. o El médico especialista tomará la decisión mas adecuada ya sea médica o quirúrgica. o El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervención a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. o La paciente requiere de monitoreo estricto. o De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del establecimiento; continúe manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para FONI.

CLAVE AMARILLA ¿En qué consiste?

Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato de la sepsis severa o del shock séptico de causa gineco obstétrica, el cual puede aplicarse desde el nivel primario.

¿Para qué sirve? Permite administrar las primeras medidas de estabilización a pacientes con sepsis severa o shock séptico de causa gineco obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel de complejidad . ¿En qué casos se aplica?  En todo caso de shock séptico o sepsis severa durante el embarazo, parto o puerperio.  En todo caso de aborto con antecedente de maniobras abortivas.  En todo caso de puérpera con infección generalizada.

SIRS: SIndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias clínicas severas. El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de los siguientes criterios: 1.Temperatura

> 38 °C o < 36 °C.

2.Frecuencia cardiaca

> 90 latidos por minuto.

3.Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4.Cuenta leucocitaria

>12 000/mm3,10 % de bastones.

SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección: 1. Temperatura:

> 38 °C ó < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca

> 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto. Cuenta leucocitaria

>12 000/mm3, 10 % de bastones.

SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipo-perfusión o hipotensión. Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o a una alteración aguda del estado mental.

SHOCK SÉPTICO: Sepsis con hipotensión: PAS