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PSICOLOGÍA Y SALUD Un análisis conductual Emilio Ribes Iñesta El psicólogo experimental Emilio Ribes publica en «Itl libro los trabajos realizados en el Laboratorio de Conductl di li Universidad Autónoma de Barcelona, en los que delimita las aportaciones y dimensiones psicológicas en ll r^h iQrnática multidisciplinaria de la salud, con el fin (Ir cer los problemas relacionados con la inserción del psicólogo en el campo de la salud, al cual está vinculado de manera indirecta.

Un modelo psicológico de la salud El proceso psicológico regulador de la salud Efectos psicológicos y propensión a la enfermedad El comportamiento y la prevención de la enfermedad Consideraciones sobre el problema de la salud mental

PS. COLOGIA

SALU

a lálisis conceptual

• l ID odelo psicológico de la salud «IU )s psicológicos y enfermedad tSal • I mental

Catalogación en la fuente fíibes Iñesta, Emilio Psicología y salud : un análisis conceptual, - México : Trillas, 2008 fre/mp, 2011}. 101 p.; 25 cm. Bibliografía: p. 95-96 Incluye índices ISBh 978-968-24-8029-4 1. Salud - Aspectos psicológicos. /. t.

D- 613 'R58 7p

LC- ñA 7 76.5 'ñ5,6

La presentación y disposición en conjunto de PSICOLOGÍA Y SALUD. Un análisis conceptual son propiedad del editor. ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o trasmitida, mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico (incluyendo el fotocopiado, la grabación o cualquier sistema de recuperación y almacenamiento de información), sin consentimiento por escrito del editor Derechos reservados © 2008, Editorial Trillas, 5. A. de C IX División Administrativa, Aw Río Churubusco 585, Col. Oral. Pedro haría Maya, C. P. 03340, México, D. F. Tel. 56884255, PAX 56041564

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División Comercial, Calzada de la Viga 1152, C. ?. 09439, México, D. F.

Tel. 56330995, fAX 56330870 www.trillas.com.mx [a] Tienda en línea www.etrillas.com.mx Miembro de la Cámara nacional de la Industria Editorial fieg. núm. 158 Primera edición 05 Segunda edición 5X ISBn 978-968-24-8029-4 (Primera publicada por Editorial Trillas, 5. A. de C. U)

Introducción

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Cap. 1. El ámbito psicológico de la salud Supuestos de un modelo psicológico de la salud, 16,

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Cap. 2, Un modelo psicológico de la salud El proceso psicológico de la salud, 21. Los resultados del proceso psicológico de salud, 28. Revisitando el modelo psicológico de salud, 31.

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Cap, 3. El proceso psicológico regulador de la salud Los estilos interactivos, 37. La historia de competencia, 44. Una perspectiva integral del proceso psicológico, 52.

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Cap. 4. Efectos psicológicos y propensión a la enfermedad Las conductas instrumentales de riesgo y prevención, 58. Las conductas asociadas con la enfermedad, 64.

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Cap. 5. El comportamiento y la prevención de la enfermedad Las diversas formas de prevención, 70. Dimensiones psicológicas de la prevención, 73.

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Reimpresión, 3011* Impreso en México Printed in México

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índice de contenido

Cap. 6. Consideraciones acerca del problema de la salud mental La lógica de la salud mental, 82. Los problemas psicológicos pertinentes a la salud, 92. Bibliografía índice analítico

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95 97

I JOT tanto, a presencia de un microorganismo no es idéntico P ! I ! c-star enfermo, con o que a idea de agente causa na 1 I I do a prominencia de os tiempos c ásicos de a "riología . . . |—Ajede afirmarse noij bastante impunemente \\

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es meramente un síntoma —q, desde

i no e más importante— entre os muchos que causan "ifermedad. o u s° a presencia no es suficiente, ija que, i .3 de a ubicuidad de muchos microbios, puede darse su •ncia sin que tenga ugar en e huésped a enfermedad, os conceptos de

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i7ables para cua quier ap icación exacta.

La presente obra constituye un libro sui géneris. Se trata de un libro esi rito por un psicólogo experimental vinculado tangencialmente al campo de la salud. En ese sentido, no es la obra de un especialista en temas de ••alud. En todo caso se le puede caracterizar como el ejercicio conceptual ilc un psicólogo que intenta delimitar las aportaciones y dimensiones psicológicas en la problemática multidisciplinaria de la salud. Ello explica por que el libro no revisa el estado de la investigación psicológica relacionada i on la salud, ni examina exhaustivamente los métodos y técnicas aplicables al campo. Tampoco presta atención a las cifras epidemiológicas que pueden iclacionar los procesos psicológicos con la incidencia de distintos tipos de padecimientos. El único objetivo de este libro es delimitar conceptualmenic los problemas de la salud y la enfermedad. La motivación para escribir este libro no es ajena al interés y ánimos I>i narrados por mi amigo y colega Ramón Bayés. El libro recoge, fundamentalmente, los trabajos realizados en el Laboratorio de Conducta de la I 'mvcrsidad Autónoma de Barcelona. Con el fin de sistematizar los niveles v acciones de un programa preventivo del SIDA, se desarrolló un seminaiio cuyo resultado último fue la formulación de un modelo psicológico solí ic la salud. Dicho modelo constituye el núcleo que vertebra el análisis con< optual que se plantea en este libro. Entre otros, además de Ramón Bayés, deseo destacar la contribución intelectual de diversas maneras por parte di' |ordi Fernández, Xavier Borras, Tomás Blasco y Eduardo Doval. l ; n el capítulo 3 se incluyen materiales relacionados con el trabajo que icalice con otros colegas de la IT'S-lrtacala de la Universidad Nacional Autónoma de México, aceto.i del análisis uintmgennal como método de I1 ne i vención individua! en oí i a-,o do piohloiuas p,u olngu os iVsco dos

¡o tacar las aportaciones, transcritas casi íntegramente, de materiales publicados o borradores de trabajo, de Eugenio Díaz González, Silvia Sánchez, María de Lourdes Rodríguez y Patricia Landa. La presente obra no se hubiera podido concebir sin los apoyos brindados tanto por la Universidad Nacional Autónoma de México como por el Ministerio de Educación y Ciencia de España, para que pudiera permanecer en la Universidad Autónoma de Barcelona durante parte de un año sabático. Por lo demás, espero que el libro contribuya, de algún modo, a esclarecer los problemas relacionados con la inserción del psicólogo en el campo de la salud, y a distinguir los diferentes ámbitos conceptuales de dicho campo. Si logro, cuando menos, desfacer algunos entuertos conceptuales, me sentiré más que satisfecho. EMILIO RIBES IÑESTA

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En los últimos años se ha observado un interés creciente por vincular a la psicología con los problemas de la salud humana, más allá de los estrechos límites del mal llamado campo de la salud mental. Han aparecido nuevas interdisciplinas o subcampos de conocimiento sobre los ya existentes: la psicología de la salud, la salud conductual, la medicina conductual, la inmunología conductual y muchos otros. Todas estas interdisciplinas tienen como propósito destacar la importancia que revisten los factores derivados del comportamiento individual en la prevención, terapéutica y rehabilitación de los problemas de salud, como se perciben desde la óptica de la medicina clínica y experimental (Ponierlau y Brady, 1979; Millón, Green y Meagher, 1982; Stone, Cohén y Adier, 1982). Los esfuerzos en este sentido se han enmarcado en concepciones plurales, y no siempre bien delimitadas, respecto de la salud y la naturaleza de las dimensiones psicológicas que le son pertinentes. De allí que en el examen de la participación del comportamiento individual en la modificación de los estados de salud se yuxtapongan, inadvertidamente, dos modelos generales que cubren dimensiones distintas, la medicobiológica y la socioculmral, así como diversas concepciones implícitas acerca de los propios factores psicológicos. Con objeto de evitar las confusiones derivadas de la influencia tácita de modelos con dimensiones lógicas diferentes, me referiré a la salud en términos de dos ámbitos de significación precisos: el biomédico y el sociocultural. En el primer caso, me referiré a la salud en términos de la enfermedad, mientras que en el segundo haré referencia al bienestar. Obviamente, si tomamos en consideración la inclusividad relativa de la dimensión sociocultural respecto a toda práctica y condición humanas, 13

14 queda claro que la significación médica de la salud como carencia de enfermedad constituye sólo uno de sus elementos, y que, como ya es aceptado generalmente, las alteraciones biológicas definitorias de la enfermedad no pueden desvincularse en su génesis y manifestaciones, de las circunstancias ecológicas y socioculturales que delimitan su ámbito propiciador. Sin embargo, y con propósitos meramente analíticos, utilizaré dicha distinción para examinar la factibilidad de un modelo que describa específicamente el papel de los factores psicológicos en la regulación, por así decirlo, del estado de salud. El modelo médico-biológico de la salud como carencia de enfermedad (o bien como continuo balance entre salud-enfermedad), hace énfasis en las condiciones propias del organismo y de los distintos subsistemas que lo integran. Como lo señaló con agudeza Fleck (1935), el modelo médico adoptó una versión modificada del modelo demonológico en que el cuerpo es poseído por agentes extraños. Concibe a la salud como una metáfora del organismo como fortaleza defendiéndose de invasiones externas y en esa medida, aunque se reconocen los factores auspiciadores genéticos y externos, se considera la salud como un estado intrínseco del organismo en tanto resiste los embates de los agentes externos nocivos. Por otra parte, el modelo sociocultural de la salud ha subrayado la correlación necesaria entre carencia de enfermedad y condiciones prácticas de vida. Existen indicios claros de cómo las condiciones de vida, determinadas por el medio físico y las prácticas socioculturales, son auspiciadoras o directamente responsables de alteraciones de la salud biológica. Estas condiciones socioculturales no se restringen exclusivamente a los aspectos vinculados con los ingresos económicos, dado que existen también epidemiologías tanto para la pobreza como para la riqueza. Las carencias de agua potable, alimentos, drenajes y otros medios elementales de subsistencia propician enfermedades endémicas, pero también lo hacen la disponibilidad de otros factores vinculados a la riqueza y la abundancia, excesos o deformaciones de la dieta, el estrés urbano, la disponibilidad de fármacos, la preparación artificial de los alimentos, la contaminación industrial, etc. Dado su nivel de generalidad, el modelo sociocultural de la salud ha configurado una imagen ambigua de la salud, en donde se concibe al individuo preso de la enfermedad -inevitable en uno u otro sentido-, fatalmente propiciada por el medio. La viabilidad de ambos modelos para plantear prácticas efectivas de prevención, curación y rehabilitación, depende de que, constituyendo concepciones con un rango de generalidad empírica de nivel muy distinto, puedan intersecarse a lo largo de un eje mutuamente vinculador. Este eje no

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t -. niro que el rvpiesrnl.ulo por el comportamiento, entendido como prácI K a individual tic un organismo biológico en un medio regulado por reíai iones socioculturales. Tocio ser humano, en tanto organismo biológico, sólo puede concebirse v entenderse desde la perspectiva de su actividad y práctica integrales como individuo. El organismo es un todo biológico estructurado con base en su hi-1 rucia y experiencia individuales frente a un medio que le es característii c > Sin embargo, esta experiencia idiosincrásica, que no constituye otra cosa MUS que la dimensión psicológica de su práctica como individuo, es indispensable para examinar las condiciones particulares que lo distinguen en su iuiu'ionamiento biológico de otros organismos coespecífícos. Es por ello que «•I análisis psicológico no es un simple complemento del conocimiento bio(«igico para entender el estado de salud-enfermedad de un individuo parl u ular; constituye en realidad la dimensión en la que se plasma la individualidad de una biología particular como entidad ubicada en un entorno, v '>u estado continuo entre salud-enfermedad como componente integral y i omlíción de una práctica interactiva permanente. Por otra parte, aun cuando el ambiente humano es, en principio, físico, no cabe duda alguna de que su funcionalidad y organización como ambiente /Táctico obedece a razones históricas de orden sociocultural. Es por ello que, dependiendo de la peculiar organización y condiciones del ambiente, en tanto ambiente práctico definido por una sociedad y sus formas cultulalcs, se observarán distintas maneras de bien o malestar de los individuos u i ni o organismos biológicos. Las formas productivas, la cultura de la alimentación, las prácticas de higiene, las actividades de recreación y esparcimiento y muchos otros aspectos de la vida humana en sociedad, modulan y determinan en forma «leunitiva las condiciones físicas a las que se expone como práctica de vida un individuo en tanto organismo biológico. El ingreso económico, la oferl;t y desarrollo cívico-industrial de una sociedad, sus prácticas culturales y los niveles educativos son quizá los factores consustanciales para la determinación del estado de salud-enfermedad biológico, pero esta influencia decisiva del ambiente sociocultural sólo puede entenderse como una influencia mediada a través de la práctica de todos y cada uno de los individuos. El medio sociocultural, sin considerar la dimensión individual de la practica de todo sistema de relaciones sociales, constituiría una abstracción puramente poblacional. Son los individuos, como representación práctica do los elementos constitutivos de los sistemas de relación social, los que permiten concebir esta influencia de las variables macroscópicas del ambiente sobre el funcionamiento del organismo biológico particular. No sólo

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16 eso: es el individuo, como factor práctico de la relación social, el que la modifica, consolida o modula en la vida real, ya sea desde la perspectiva inmediata o desde la visión que proporcionan periodos históricos determinados. SUPUESTOS DE UN MODELO PSICOLÓGICO DE LA SALUD Partiendo de las consideraciones anteriores, pueden adelantarse algunos supuestos que fundamentan la pertinencia y utilidad de un modelo psicológico de la salud; estos supuestos son los siguientes: 1. La descripción psicológica del continuo salud-enfermedad corresponde a la dimensión individualizada de las variables que tienen lugar en la interacción entre los factores biológicos del organismo y aquellos que constituyen la acción funcional de las relaciones socioculturales. 2. Cuando se analizan en un modelo psicológico, los factores biológicos y socioculturales no tienen representación en la forma de categorías correspondientes a las de sus disciplinas originales. 3. Los factores biológicos se representan como la condición misma de existencia del individuo práctico y de las reacciones biológicas integradas a su actividad. 4. Los factores socioculturales se representan como las formas particulares que caracterizan a un individuo en su interrelación con las situaciones de su medio, con base en su historia personal. Los supuestos bosquejados permiten delinear un modelo psicológico de la salud, aun cuando la doble dimensión bienestar-enfermedad, comprendida dentro del concepto de salud, sea ajena, como conjunto categorial, a la psicología como disciplina. En los supuestos formulados se plantea que la salud, como concepto integrador de dos dimensiones diferentes, la social como bienestar, y la biológica como ausencia de enfermedad, sólo puede concebirse en la práctica real mediante su vinculación con conceptos propios de la actividad individual humana en tanto relación de un sistema biológico con un ambiente de naturaleza sociocultural. La salud, si se accede a un nivel que trascienda los criterios epidemiológicos o actuariales referidos a datos poblacionales, es un concepto fundamentalmente significativo en su aplicación al estado y funciones de un individuo.

v -.abe l u y a m e que la >,.iliul ¡Ir un n u l i M i l t i o no puede disociarse de lo , i'lct ios que llenen solnc d oiganismo dneisos agentes físicos, químicos y biológicos, y que la condición para ajustar de forma óptima su funcionai n u - i i t o biológico a dichos agentes depende en gran medida de las circunsuiH las en que se desenvuelve. El organismo no es una entidad aislada, sino _Sí

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nibles), las circunstancias biológicas del individuo, las contingencias si tuacionales a las que se enfrenta el individuo, y la manera en que su r.i pacidad modula interactivamente estas contingencias. Sin embargo, drsdt

í.its finitiuirtus tnsíriniicuídÍKs tie riesgo ;./ |>t"t't>i'nn nesyo y pi't'vencitin

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es incurable en la actualidad, si pueden tenerse relaciones sexuales sin peligro de contraer el SIDA, y si una alimentación, equilibrada y buenos hábitos generales de salud pueden ayudar a evitar convertirse de portador sano a infectado por el virus. El segundo tipo de saber se relaciona con el conocimiento de si el individuo ha incurrido en prácticas con riesgo de contagio, si ha tomado o no precauciones prácticas preventivas, y si dispone de conocimiento práctico electivo de las diversas formas de prevenir el contagio por el virus del SIDA, Esto implica, por ejemplo, que el individuo recuerde si le han puesto inyecciones recientemente, cuántas veces, quiénes y en dónde, si se han usado jeringas desechables nuevas, si ha recibido transfusiones de sangre, quién lúe el donador, si cuando va a la peluquería verifica que la navaja de afeitar sea nueva o haya sido esterilizada, si tiene o no experiencia en la colocación y uso adecuado de preservativos cuando tiene relaciones sexuales, cuántas veces los ha usado, si han sido siempre eficaces, si puede distinguir un buen preservativo de uno que no garantiza las condiciones indispensables de impermeabilidad, si sabe dónde adquirirlos, etcétera. El tercer tipo de saber tiene que ver con las razones por las que tiene que evitarse el contagio y/o contagiar a otras personas con el virus del SIDA, con lo que acostumbra hacer en aquellas situaciones que representan riesgo de contagio, ya sea por efectos directos (contacto con el virus) o por efectos indirectos (vulnerabilidad potenciada siendo portador sano). Esto significa, por ejemplo, que el individuo sepa que el SIDA debe prevenirse porque es mortal a largo plazo y disminuye las defensas del organismo haciéndolo altamente vulnerable, si cuando tiene relaciones sexuales con alguien apenas conocido usa o no preservativos o exige su uso (en el caso de ser mujer), si tiende o no a buscar pareja sexual cuando se encuentra afectado por alguna enfermedad o alteración transitoria, etcétera. El cuarto tipo de saber se relaciona con el reconocimiento de la oportunidad de alto riesgo de contagio, y con el reconocimiento de qué tan probable es que el individuo tome medidas preventivas. Esto implica, por ejemplo, que el individuo reconozca la probabilidad de contagio por SIDA al ir al dentista para que se le extraiga una pieza dental, o que, dada la naturaleza de su trabajo y forma de ser, pondere la probabilidad de tener relaciones sexuales frecuentemente con pareja distinta, y de ser así, que anticipe si llevaría consigo y usaría preservativos en todas las ocasiones, o en qué proporción lo haría, etcétera. El quinto tipo de saber tiene que ver con la disponibilidad de formar alternativas de comportamiento en aquellas situaciones que implican riesgo de contagio o incluso, formas de comportamiento alternativas que apar-

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c-'ttp. ¿4. G/ectos psicológicos y propensión o ¡a enjcnnedad

ten al individuo de la posibilidad de contagio en general. Esto se relaciona, por ejemplo, con el hecho de que las creencias del individuo lo hagan mantener una relación estable con una sola pareja permanente, que sus hábitos de vida prevengan la aparición de enfermedades o accidentes diversos que requieran transfusiones sanguíneas, que el individuo por sí mismo o en familia se corte el cabello y se afeite, etcétera.

LAS CONDUCTAS ASOCIADAS CON LA ENFERMEDAD Como se mencionó anteriormente, las conductas asociadas a una en fermedad pueden correlacionarse de facto con una condición patológica, o bien, pueden presentarse como resultante de ciertas conductas instrumentales sin que exista patología biológica. Examinaremos por separado su significación funcional. En el caso de que las conductas asociadas a una enfermedad correlacionen con la existencia de una condición patológica, esta correlación puede darse de tres maneras distintas. Por una parte, pueden presentarse conduc tas que son el efecto de una alteración biológica y que, por consiguiente, guardan una correlación de necesidad con ella. Este tipo de conductas revisten un grado de especificidad determinado por su correspondencia a condiciones patológicas particulares. Ejemplos de este tipo de correlación son los trastornos motrices asociados a daño neurológico, o la pérdida de apetito y la repugnancia por los alimentos bajo ciertos padecimientos gas trointestinales, entre otros. En segundo lugar se encuentran las conductas que se derivan de la terapéutica que se aplica para modificar una condi ción patológica. Casos de esta asociación son los vómitos y náuseas produ cidos por la quimioterapia en padecimientos oncológicos, o la irritabilidml producida por ciertos fármacos. Finalmente, tenemos las conductas que se vinculan indirectamente con la condición patológica. Son todos aquellos comportamientos que surgen de manera inespecífica como reacción esl ru lamente psicológica a la enfermedad: el desaliento, la queja, la apatía, la ansiedad, la desesperación, la tensión e irritabilidad, etcétera. Estos comportamientos no sólo interfieren de manera sistemática ion una terapéutica biomédica efectiva, sino que, además, como generadores de un proceso psicológico adicional, aumentan la vulnerabilidad del orga nismo a la condición patógena que lo afecta y a otras nuevas. En los tres tipos de conductas correlacionadas con una condición pato lógica, las conductas instrumentales (competencias) que posee el individuo

id,»; rondiirttís tisticwilds i: ln !' •• apáticos, poco concentrados, etc. El segundo tipo de conductas, por - • i 1.1 parte, corresponde en ocasiones a lo que Freud denominaba las "gaii.u u ias secundarias" del padecimiento, sólo que en este caso no existe pade• límenlo alguno. El individuo puede presentar molestias, dolores y estados 11. .minio que en condiciones normales se asocian a un cuadro patológico,

66 ya sea de manera específica o ínespecifíca, con la salvedad de que en estas circunstancias dicha condición patológica no existe. Los efectos sociales que se derivan de estos comportamientos son los que dan cuenta de la ocurrencia de la conducta enferma, la cual no debe confundirse con las reacciones de estrés —débiles o intensas— que corresponden a contingencias ambientales perfectamente determinables. Sin embargo, en la medida en que las contingencias del entorno son moduladas por la propia interacción del individuo, puede darse la situación de que sin ser objetivamente estresantes, dichas condiciones puedan serlo subjetivamente. En cualquier caso, ambos tipos de comportamiento enfermo poseen un carácter instrumental, y pueden ser alterados igualmente mediante el establecimiento de nuevas competencias efectivas más adecuadas a las circunstancias sociales en que interactúa el individuo. Resulta evidente que las dos formas funcionales de comportamiento enfermo cine hemos examinado en esta sección, cuando cumplen con cierta especificación morfológica, constituyen el campo de la mal denominada salud mental. Esta cuestión será abordada en el capítulo 6 del libro, ya que representa quizá uno de los campos con una mayor confusión conceptual.

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De acuerdo con el modelo psicológico de salud que se ha examinado, la salud biológica concebida como ausencia de enfermedad o un estado de baja propensión a contraerla, es consecuencia de la forma en que el comportamiento del individuo media los efectos de las condiciones ambientales sobre el organismo. Esta mediación puede consistir en la modulación de estados más o menos duraderos de reactividad biológica, o bien puede concebirse en términos de cambios discretos, abruptos o graduales, producidos por la emisión de formas particulares de conducta. Es lógico pensar, con base en esta línea de razonamiento, que el problema de la ausencia o baja propensión a la enfermedad constituye el meollo de la prevención en el campo de la salud. Siendo el comportamiento el mediador directo o indirecto, mediato o inmediato, de los efectos del ambiente sobre el organismo, la prevención de la enfermedad biológica (genéricamente hablando) descansa en la disponibilidad de formas de comportamiento eficaces para tales propósitos. Aun cuando es legítimo plantear acciones preventivas en el campo de la salud que involucren medidas de naturaleza social y de tipo biomédico, deseamos sostener una posición aparentemente radical: toda acción preventiva de la enfermedad requiere criterios y programas fundamentados en el comportamiento de los individuos. Esto puede afirmarse con base en que: 1. El comportamiento modula los efectos biológicos de las circunstancias ambientales, afectando el nivel de inmunocompetencia del individuo. 2. El comportamiento constituye el medio de contacto directo e indirecto con agentes patógenos y nocivos, ya sea mediante el contagio

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í':!ap. 5. acudiendo con oportunidad a los servicios de asistencia y terapia biomédicos. 5. El comportamiento potencia toda acción terapéutica, en la medid.» en que la cooperación con el tratamiento, la adherencia a las accio nes terapéuticas recomendadas y la participación activa en los pro cesos de rehabilitación son esenciales para el éxito de las interven ciones biomédicas.

LAS DIVERSAS FORMAS

DE PREVENCIÓN Como ya se ha mencionado, la prevención puede abordarse desde di ferentes ópticas: la socioambiental, la biomédica y la psicológica o condm1 tual. Todas ellas son fundamentales en la conservación y promoción de l.i salud y la consiguiente eliminación de la enfermedad. Sin embargo, con sideramos que el nivel psicológico de prevención constituye la dimensión prioritaria desde el punto de vista de la salud individual, y que sin el, las intervenciones preventivas en los dos niveles restantes, el biomédico y el socioambiental, carecerían de eficacia práctica. Es indudable que existe un ámbito preciso y específico a los nivele1» preventivos de carácter socioambiental y biomédico. Por una parte, la prevención socioambiental se considera desde Ja perspectiva de la disponibilidad de circunstancias físicas favorables a la pío vención de la enfermedad y un desarrollo biológico armónico, así como < i ios relativos u la vida cotidiana, son fundamentales para propiciar la pre\ ración o el surgimiento de patologías biológicas vía la conducta de los inilmduos que suscriben dichas prácticas. 1 ti lo que respecta a las circunstancias físicas, es evidente que ai dispoiici de un ambiente saneado, se reduce la probabilidad de cuando menos t KM 10 tipo de enfermedades de carácter endémico. La potabilización del u'.na, la construcción de drenajes, la eliminación de aguas estancadas, la producción y explotación racional de recursos vegetales y animales, la con.(•1 \acion del suelo, agua y aire de los contaminantes biológicos y químicos • aspectos semejantes, son fundamentales para la prevención de enfermedai l t ' . No obstante, se sabe que en sociedades con altos índices de bienestar li-.H o y económico —como las sociedades modernas industriales— las propias i i u unstancias que previenen la aparición de ciertas enfermedades de tipo > iidcmico propician, directa o indirectamente, el surgimiento y desarrollo de i nlerniedades cronicodegenerativas (distintos tipos de cáncer, padecimienii i-, cardiovasculares, etc.). Por el contrario, en sociedades con bajos índices >li bienestar físico pueden establecerse prácticas sociales efectivas en los individuos que contrarresten los efectos nocivos de un ambiente desfavorable, sin que aparezcan los padecimientos propios de la modernidad. En este . a-,o, el comportamiento constituye la clave para neutralizar los efectos pai'n'.enos de un ambiente insalubre. La factibilidad práctica de una preveni ion. socioambiental siempre pasa a través de las conductas individuales. La prevención biomédica se concibe normalmente en dos planos complementarios: mediante la inmunización ante los agentes infecciosos poten> lalcs, y mediante la detección y tratamiento tempranos de patologías inci¡iiftites y sus indicadores iniciales. Es bien sabido que el abatimiento de la morbilidad y la mortalidad en el presente siglo se debe, en gran medida, al • i sarrollo de una serie de vacunas que inmunizan al organismo contra la .u < ion de virus y microorganismos diversos. La prevención primaria desde un punto de vista biomédico se entieni li t orno el desarrollo de un amplio sistema de inmunización biológica que 11 mi e] a a los individuos de contraer infecciones o de ser afectados por la u < ion patógena de determinados microorganismos. Sin embargo, esta forma de prevención se restringe solamente a aquellos casos en los que la .ti (ion de los microorganismos bien identificados es, si no la causa, sí el t.n lor primordial y desencadenante de condiciones patológicas. Desafortunadamente, el cuadro de patologías que no es prevenible de esta manera, .upera cuantitativamente a aquellas para las que se dispone de formas efecmas ile inmunización.

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Por otra parte, la detección y tratamiento oportunos de formas HUÍ pientes de patología y sus indicadores iniciales dependen de una gran can tidad de factores para considerarla una forma eficaz de prevenir la aparición de condiciones patológicas. En primer lugar, se requiere que la población disponga de información precisa, permanente y accesible acerca de las diversas formas de patología que la pueden afectar y las formas de ideiUi ficar su presencia temprana. En segundo lugar, los individuos deben po seer también información respecto de los servicios médicos a los cuales deben acudir. En tercer lugar, deben de existir dichos servicios médicos, y poseer la organización y recursos adecuados para atender, con la prontitud y eficacia requeridas, los casos de patología incipiente detectados. Más aun, deben estar en condiciones de detectar dichas patologías mediante siste nías de exploración sistemática de la población derechohabiente bajo su cobertura. En último lugar, se necesita que los servicios médicos dispon gan de los recursos humanos, físicos e instrumentales para una terapéutica oportuna de la población potencialmente afectable por los diversos cua dros de patología. Las condiciones antes mencionadas son difíciles de satisfacer, incluso desde la perspectiva de un sistema de salud asistencial característico de un país altamente desarrollado. Aun cuando deseable, no siempre es posible disponer de un diagnóstico epidemiológico preventivo -y no descriptivo »t posterior!- completo que permita procurar la información requerida a l¡i población usuaria de los servicios de salud. A las dificultades de naturalc za actuarial se agregan las propiamente biomédicas, pues no todos los ciut dros patológicos, o sus indicadores, son identificables en su inicio. Final mente, la epidemiología de una población se va transformando, a veces gradual, a veces abruptamente. Esto complica la configuración de un diag nóstico epidemiológico confiable. Por otra parte, aun en el caso de que se dispusiera de tal diagnóstico, se presentaría la dificultad inherente para di fundir dicha información con el propósito de que los usuarios potenciales estuvieran en condiciones efectivas de utilizarla, de acudir a los servicios de salud pertinentes. Al margen de las dificultades señaladas, puede apuntarse el problema relativo a la organización misma de los servicios asistenciales de un sistema de salud. ¿Cómo coordinar de forma adecuada un sistema asistencial que permita, con el grado de tecnificación y dotación de personal altamente ca pacitado necesarios, identificar en el nivel primario de atención las cornil ciones patológicas que deben ser tratadas oportunamente en el segundo y tercer niveles? Resalta la dificultad intrínseca que representa la delimita ción operativa eficiente de cada uno de los niveles de atención asisteiu ud,

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y la canalización oportuna de diagnósticos tempranos a ios niveles adecuados para su tratamiento eficaz. En un sistema de salud privado es difícil, si no imposible, considerar esta posibilidad de acción preventiva a nivel biomédico. En un sistema público es bien conocida la burocratización de los procedimientos asistenciales, la ineficacia del nivel primario de atención, y la utilización de los niveles segundo y tercero de forma indiscriminada, poco eficiente y las más de las veces poco oportuna. La organización de los sistemas asistenciales de atención a la salud, con vistas a mejorar su acción preventiva (atención y diagnóstico tempranos), curativa y rehabilitatoria, implica no sólo revisar los organigramas estructurales que fundamentan conceptual y administrativamente su funcionamiento, sino que requieren también de un análisis de su opera tividad desde la perspectiva de los comportamientos individuales del personal médico y paramédico, el personal administrativo pertinente y de los propios usuarios que acceden a los servicios. Esta problemática constituye un campo de intervención multidisciplinario en el cual la función del psicólogo, como analista del comportamiento institucional, puede ser de fundamental importancia.

DIMENSIONES PSICOLÓGICAS DE LA PREVENCIÓN Desde el punto de vista médico-asisterteial se consideran tres niveles de atención a la salud y, de acuerdo con ello, se plantean tres niveles de prevención. Aun cuando dichos niveles representan un esquema adecuado para clasificar las acciones de tipo preventivo, obviamente no implican acciones homogéneas ni pertenecientes exclusiva o propiamente al ámbito biomédico. Por ello, retomaremos el planteamiento de un triple nivel de prevención y lo examinaremos desde la perspectiva del modelo psicológico propuesto. Se pretende señalar que las acciones de naturaleza biomédica, de hecho, sólo cubren dos niveles de prevención, y que con el objetivo de alcanzar un nivel preventivo primario en la práctica, es necesario sustituir el modelo biomédico de salud por un modelo psicológico como el aquí desarrollado. Al hablar de tres niveles de atención a la salud: primario, secundario y terciario, se implica, desde el punto de vista del sistema asistencia! biomet.li co, la delimitación de tres niveles correspondientes de acciones preventivas I laminaremos la naturaleza de dichas acciones pieventivas i o n el !m nnductual, en la medida en que el comportamiento de adherencia terapéutica, la eliminación de comportamientos que interfieren con la eficacia de ios tratamientos biomédicos, el aumento de la inmunocompetencia por I1 ducción de las reacciones de estrés, y la emisión de comportamiento que i.uorece los procesos de rehabilitación u obstétricos, constituyen formas di prevención, aun cuando a nivel terciario previenen la cronicidad de • ¡eilos estados y el deterioro acelerado del individuo que sufre determiM.ulos cuadros patológicos, facilitan la recuperación parcial o total de fun• iones perdidas, eliminan la interierencia de ciertos estados y reacciones qu»' perturban formas normales de reacción biológica, etcétera. Para concluir, podemos señalar que aun cuando las acciones biomcdi i .is concentran la mayor parte de las intervenciones terapéuticas, íesuiun insuficientes cuando se examina su función preventiva. Esta se limita a ni u les preventivos de segundo orden, quizá con la exclusión pan i.il di las an iones de inmunización. Por el contrario, los (actores c ondm uult-s asu

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t'ap. 5. of comportamiento if la prevención

men un papel fundamental en la prevención de la enfermedad biológica, pues abarcan la mayor parte de las acciones preventivas primarias, una poi ción considerable de las secundarias, y la mayor parte de las acciones tic tercer nivel. Volviendo al modelo psicológico de salud propuesto y que se describió en la figura 2.1, las acciones preventivas primarias pueden ubicarse en los factores que corresponden a la etapa de proceso de la salud: la historia interactiva, las competencias situacionales efectivas y la modulación con tingencial de las reacciones biológicas. Las conductas instrumentales pre venúvas, descritas en la etapa de resultados del modelo, participan tañí bien en la prevención primaria. En la prevención secundaria figuran las conductas instrumentales de nesgo y de manera parcial las conductas aso ciadas a enfermedad, todas ellas ubicadas en la etapa de resultados. Final mente, la prevención terciaria incluye las conductas asociadas a enfermedad y las conductas instrumentales preventivas correlacionadas con patología biológica. Para que se dé un enfoque preventivo primario que auspicie el bienes tar y reduzca el riesgo de enfermedad, tal como ya lo señalamos, deben cumplirse dos condiciones; 1. deben establecerse interacciones psicológica,*! que no afecten negativamente, o por el contrario fortalezcan, la inmunocompetencia del organismo, y 2. deben poseerse las competencias efectivas situacionales que se traduzcan, dadas condiciones particulares, en con ductas instrumentales que reduzcan el riesgo de patología o daño biológico, Esta convergencia de condiciones constituye un proceso eminentemente conductual.

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Por lo común, el problema de la salud se vinculaba a la psicología cuando se hacía referencia a la salud mental. Paradójicamente, en esta obra en que se propone un modelo psicológico de la salud, se omite toda mención a la salud mental. Aun cuando esta omisión es en cierto sentido más aparente que real, el asunto reviste dos niveles de interpretación. Por una parte, el modelo psicológico propuesto se fundamenta en una teoría de campo del comportamiento, y en esa medida, reconceptualiza viejos problemas de una manera distinta. No existe lugar para la salud mental en este modelo. No obstante, muchos de los problemas que supuestamente configuran el campo legítimo de la salud mental están tratados, sobre todo, en la etapa de resultados del modelo, y en especial, en los componentes vinculados con las conductas asociadas a la enfermedad. Allí, por un lado, se aclaró que existen conductas que están funcionalmente vinculadas con la aparición de condiciones patológicas, a su terapéutica, y a la reacción individual que auspicia la propia condición de estar enfermo. Sin embargo, debió quedar igualmente claro que, como cualquier forma de conducta, en el caso de las conductas asociadas a enfermedad, éstas no están biunívocamente vinculadas con la condición biológica que las "origina", por decirlo de algún modo. El comportamiento, en tanto morfología, posee múltiples dimensiones de funcionalidad, y ello no es excepción con las conductas asociadas a enfermedad. Se señalaron dos circunstancias en que las conductas morfológicamente consideradas enfermas pueden tener ocurrencia sin que exista condición patológica orgánica, y como se verá más adelante, la desligabilidad de las conductas enfermas respecto de una condición patológica genuina es mayor de lo pensado, si se toma en cuenta que la vinculación del comportamiento con la enfermedad bio-

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lógica no está excluido de criterios sociales de valoración. En la medida fiique la correlación de enfermedad orgánica y conducta enferma no e 1 %> dado, conviene interpretar con doble libertad el concepto de