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• Carmen Guerrero Rodríguez

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Mayo de 2013

Volumen 13 Número 2 / Mayo de 2013

• Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía descompresiva en pacientes con trauma craneoencefálico severo. • Doble medición del índice de respiración rápida superficial y predicción de falla en la extubación. • Proteína ligadora de ácidos grasos del corazón como prueba diagnóstica ante sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del st en el servicio de urgencias. • Efectividad de la terapia antimicrobiana combinada (macrólido-betalactámico) en neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos hospitalizados con formas no severas de la enfermedad: revisión sistemática de la literatura. • Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la Fundación Valle del Lili. • Remodelación de la vía aérea pequeña en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). • Perfil ácido-base de pacientes con cirrosis descompensada por hemorragia digestiva alta en el departamento de emergencias: serie de casos. • Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas. Estudio piloto

Volumen 13 Número 2

• Piomiositis tropical en la unidad de cuidado intensivo por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en comunidad: reporte de caso. • Tromboembolismo pulmonar masivo en el embarazo: presentación de caso clínico.

Volumen 13 Número 2 / Mayo de 2013

Volumen 13 Número 2 / Mayo de 2013

CONTENIDO

Volumen 13 Número 2 / Mayo de 2013

EDITORIAL La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo desde lo gremial................... 63 Junta Directiva 2011-2013

ARTÍCULO ORIGINAL Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía descompresiva en pacientes con trauma craneoencefálico severo............................................................................. 65 Camilo Parada, MD.; José Nel Carreño, MD.; Henry Oliveros, MD.; Carolina Guarín, MD.; Adulkarin Patiño, MD.; Hugo Ramírez, MD.; Gustavo Uriza, MD.; Kehmel Ghotme, MD.

Doble medición del índice de respiración rápida superficial y predicción de falla en la extubación... 72 Abraham Alí, MD.; William Pulido, MD.; Fabio Varón, MD.; Mauricio González, MD.; Nelson Páez, MD.; Carlos Aguirre, MD.; Ángela Hernández, MD.

Proteína ligadora de ácidos grasos del corazón como prueba diagnóstica ante sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del st en el servicio de urgencias................................... 78 Fernán Mendoza, MD.; Miguel Ángel Zuleta, MD.; Alberto Lineros, MD.; Jackeline Perea, MD.; Claudia Jaramillo, MD.

Efectividad de la terapia antimicrobiana combinada (macrólido-betalactámico) en neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos hospitalizados con formas no severas de la enfermedad: revisión sistemática de la literatura............................................................................... 87 Johanna Gastelbondo-Morales; Juan Guillermo Vargas-Ángel; Erika Paola Vergara

Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la Fundación Valle del Lili....................................... 94 Mauricio Velásquez Galvis, MD.; Andrés Fernando Domínguez Calero, MD.

Remodelación de la vía aérea pequeña en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)...................................................................................................................................... 98 Dr. Guillermo Ortiz; Dra. Paulina Ojeda; Dr. Antonio Lara; Dr. Carmelo Dueñas; Germán Diaz; Dr. Manuel Garay.

Perfil ácido-base de pacientes con cirrosis descompensada por hemorragia digestiva alta en el departamento de emergencias: serie de casos............................................................................ 106 Luis Arcadio Cortés Puentes, MD.; Jenny Imelda Torres, MD.; Gustavo Andrés Cortés Puentes, MD.; Johnny Beltrán, MD.; Geovanni Hernández MD.; Óscar Beltrán MD.

Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas. Estudio piloto....114

Nelson J. Fonseca Ruiz, MsC; Andrés Lemos Cano, MD.; Diana P. Ortiz Carmona, MD.; Mariana Correa Aguirre, MD.; María P. Gómez Hernández, MD.; Catalina Osorio García, MD.; Diana P. Cuesta Castro, PhD; Francisco J. Molina Saldarriaga, MsC

REPORTE DE CASO Piomiositis tropical en la unidad de cuidado intensivo por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en comunidad: reporte de caso.................................................................. 124 Alirio R. Bastidas, MD.; Ricardo Rosero, MD.; Paola Pinilla, MD.; Catalina Pinzón Rey, MD.; Mateo Benavides, MD.; Andrea Carolina González, MD.

Tromboembolismo pulmonar masivo en el embarazo: presentación de caso clínico................... 130 Juan Pablo Camargo Mendoza, MD.; Oscar Miguel Contreras Amorocho, MD.; Rosaura Marina Anaya Chamarro; Kelly Jhoana Madera Arteaga; Yulieth Inés Tuirán Tuirán

CONTENTS

Volumen 13 Número 2 / Mayo de 2013

EDITORIAL The Colombian Association of Critical and Intensive Care Medicine as a trade union.................... 63 Junta Directiva 2011-2013

ORIGINAL ARTICLES Behavior of intracranial pressure after decompressive craniectomy in patients with severe head trauma.......................................................................................................................................... 65 Camilo Parada, MD.; José Nel Carreño, MD.; Henry Oliveros, MD.; Carolina Guarín, MD.; Adulkarin Patiño, MD.; Hugo Ramírez, MD.; Gustavo Uriza, MD.; Kehmel Ghotme, MD.

Double measurement of the rapid shallow breathing index and prediction of extubation failure.72 Abraham Alí, MD.; William Pulido, MD.; Fabio Varón, MD.; Mauricio González, MD.; Nelson Páez, MD.; Carlos Aguirre, MD.; Ángela Hernández, MD.

Heart-type fatty acid binding protein in patients with suspected acute coronary syndrome without ST elevation in the emergency department................................................................................... 78 Fernán Mendoza, MD.; Miguel Ángel Zuleta, MD.; Alberto Lineros, MD.; Jackeline Perea, MD.; Claudia Jaramillo, MD.

Efficacy of combined antimicrobial therapy (macrolide/beta-lactam) in community-acquired pneumonia in adult patients hospitalized with non-severe forms of the disease: systematic review of the literature............................................................................................................................. 87 Johanna Gastelbondo-Morales; Juan Guillermo Vargas-Ángel; Erika Paola Vergara

Uniport thoracoscopic surgery: experience at the Fundación Valle del Lili..................................... 94 Mauricio Velásquez Galvis, MD.; Andrés Fernando Domínguez Calero, MD.

Small airway remodeling in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS)................. 98 Dr. Guillermo Ortiz; Dra. Paulina Ojeda; Dr. Antonio Lara; Dr. Carmelo Dueñas; Germán Diaz; Dr. Manuel Garay.

Acid-base profile of patients with cirrhosis decompensated by upper digestive tract hemorrhage in the emergency department: case series................................................................................... 106 Luis Arcadio Cortés Puentes, MD.; Jenny Imelda Torres, MD.; Gustavo Andrés Cortés Puentes, MD.; Johnny Beltrán, MD.; Geovanni Hernández MD.; Óscar Beltrán MD.

Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock. Pilot study.............. 114 Nelson J. Fonseca Ruiz, MsC; Andrés Lemos Cano, MD.; Diana P. Ortiz Carmona, MD.; Mariana Correa Aguirre, MD.; María P. Gómez Hernández, MD.; Catalina Osorio García, MD.; Diana P. Cuesta Castro, PhD; Francisco J. Molina Saldarriaga, MsC

CASE REPORTS Tropical pyomyositis in the icu, caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: report of a case..................................................................................... 124 Alirio R. Bastidas, MD.; Ricardo Rosero, MD.; Paola Pinilla, MD.; Catalina Pinzón Rey, MD.; Mateo Benavides, MD.; Andrea Carolina González, MD.

Massive pulmonary thromboembolism in pregnancy: presentation of a clinical case.................. 130 Juan Pablo Camargo Mendoza, MD.; Oscar Miguel Contreras Amorocho, MD.; Rosaura Marina Anaya Chamarro; Kelly Jhoana Madera Arteaga; Yulieth Inés Tuirán Tuirán

EDITORIAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 63-64.

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo desde lo gremial Junta Directiva 2011-2013*

Durante nuestro periodo trabajamos incansable y denodadamente, en el que quedó como primer numeral de la pasada matriz DOFA: el llamado “aspecto gremial”. Apegados sin reparos a la planeación estratégica decidida en la anterior junta, organizamos lo que consideramos sería una adecuada manera de enfrentar este difícil reto; difícil, precisamente, porque para tener fortaleza gremial y obtener suficiente poder decisorio ante los entes estatales y demás gestores del actual sistema de salud, es necesario que las normas nos favorezcan y, en ese sentido, no hay en la actualidad una legislación que normativice la actividad profesional de los médicos dedicados a la atención del paciente con patología crítica que requiera cuidado intensivo. Este proceso ha sido arduo desde su comienzo en 2009. Hasta la fecha, de manera continua y metódica, se ha buscado un apropiado reconocimiento de nuestra especialidad, ya no sólo en lo científico, sino en que ese reconocimiento se vea reflejado en la calidad de vida tanto de los médicos como del personal de enfermería, terapia y rehabilitación que hace posible la recuperación de pacientes tan severamente enfermos. En ese orden de ideas, en dos ocasiones se presentó la Ley de Cuidado Intensivo, y hoy está en tramitación ante el Ministerio de Salud, en espera de su viabilidad, para ser presentada al Congreso de la República, labor para la cual se contactó a una senadora quien será la ponente ante el Legislativo. También se han hecho contactos con el Colegio Médico Colombiano, apoyando y buscando, como “espíritu de cuerpo” en conjunto con otras asociaciones gremiales médicas del país, que se gestione una norma jurídica a través de la Ley de Talento Humano, que normalice la actividad profesional para las especialidades médicas. En ese sentido, se trabaja en la implementación y gestión del Registro Único Nacional de Talento Humano RETHUS. Se plantea como alternativa, convertirnos, como asociación gremial, en Colegio Médico; esto, aparentemente, aportaría herramientas suficientes para que el Estado delegue en nosotros funciones públicas, tales como expedir tarjetas de identificación única de talento humano y el otorgamiento de permisos transitorios para profesionales extranjeros. Creemos haber dado un buen paso haciéndonos reconocer gremialmente a nivel de los entes de gobierno, como asesores calificados del Ministerio de Salud, de la CRES y otras entidades del orden oficial; al respecto, se han hecho reuniones Recibido: 10/04/2013. Aceptado: 2/05/2013.

* Junta amci 2011 - 2013

Oxigenación por membrana extracorpórea... Bermúdez y cols

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con funcionarios del Ministerio, buscando ser reconocidos hoy, y siempre, como interlocutores válidos para todos los asuntos pertinentes a nuestra actividad profesional. De otro lado, se nombró a un representante ante el Ministerio de Salud, para participar en el proceso de revisión de la Norma de Habilitación; durante este duro proceso se logró que se reconozca a la especialidad y se le asignen funciones de liderazgo al quedar normatizado con la siguiente premisa: “Médico Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo” quien será el responsable de la unidad; de esta manera, quedará registrado en las Normas de Habilitación. También se está dando acompañamiento a la junta directiva de la ACSC (Asociacion Colombiana de Sociedades Cientificas) en el proceso de trámite legislativo de la actual reforma a la salud; además, solicitaron un representante de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo para estar en los estándares temáticos de la dirección de medicamentos y tecnología en salud. Como pueden apreciar estimados colega, se han hecho ingentes esfuerzos para lograr un buen posicionamiento gremial de la Asociación; sin embargo, es preciso reconocer, de la manera más honrada, que para esta labor se cuenta con muy pocas herramientas legales y que esta tarea es lenta y desgastante; y es, precisamente, por estas dificultades en lograr un posicionamiento gremial fuerte, que dé respuestas a las solicitudes y reclamos de todos los asociados, que queremos reiterar de manera clara y enfática, que deseamos que esta labor se lleve a cabo de forma conjunta con todos los asociados. Así pues, esta es una invitación abierta para que todos y cada uno de ustedes, trabajen y colaboren a través del contacto directo, correo electrónico y, especialmente, con la utilización de las redes sociales y los chats que encuentran en la página web de la Asociación www.amci.org.co ; la participación colectiva y la ayuda de cada uno de ustedes, hará esta labor más ágil y eficaz. Queremos dejar en claro a todos nuestros socios y colegas, que esta no es una labor exclusiva de los miembros de la junta y que nuestro talante jamás es excluyente; quien quiera colaborar será bien recibido, pues en estos asuntos gremiales es indispensable el pensamiento colectivo, abierto, el disenso y las ideas diferentes e innovadoras que consigan, a través de la sana controversia, un consenso que beneficie a toda la comunidad de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Por último, continuaremos fortaleciendo los otros dos aspectos sobre los que tenemos mejor margen de maniobra dentro de la planeación estratégica como lo son el empresarial y el científico académico.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

ARTÍCULO ORIGINAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 65-71.

Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía descompresiva en pacientes con trauma craneoencefálico severo Camilo Parada, MD.(1); José Nel Carreño, MD.(2); Henry Oliveros, MD.(3); Carolina Guarín, MD.(4); Adulkarin Patiño, MD.(4); Hugo Ramírez, MD.(4); Gustavo Uriza, MD.(5); Kehmel Ghotme, MD.(5)

Resumen describir los valores y los cambios de la presión intracraneana respecto al valor inicial en las primeras 24 horas posteriores a craniectomía descompresiva en pacientes con trauma craneoencefálico severo.

OBJETIVO:

se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos en donde se analizó la presión intracraneana hasta 24 horas después de cirugía en 21 pacientes con trauma craneoencefálico severo a quienes se les practicó craniectomía descompresiva y fueron monitorizados en la unidad de cuidado intensivo en la clínica Universidad de la Sabana entre enero de 2008 y mayo de 2012. MATERIALES Y MÉTODOS:

RESULTADOS: se evidenció que 10 de 21 pacientes se intervinieron por hipertensión endocraneana refractaria al manejo médico y 11 por cumplir criterios de craniectomía temprana. La prevalencia de pacientes con hipertensión intracraneana (presión intracraneana > 20 mm Hg) posterior a la craniectomía fue de 23,8% (n= 5) calculada con base en el promedio de presión intracraneana registrada hasta 24 horas después del procedimiento. Sin embargo, 71,4% (n = 15), en algún momento de la monitorización después de la craniectomía, registró presión intracraneana mayor de 20 mm Hg independientemente del valor promedio de 24 horas de registro.

(1) Residente IV año Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de La Sabana, Colombia. (2) Neurocirujano Intensivista. (3) Anestesiólogo, epidemiólogo y especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivo. Docente epidemiología Universidad de La Sabana. (4) Intensivista, Clínica Universidad de La Sabana. (5) Neurocirujano, Clínica Universidad de La Sabana.

Correspondencia: [email protected] Recibido: 15/11/ 2012. Aceptado: 15/01/ 2013.

CONCLUSIONES: después de craniectomía descompresiva, un grupo significativo de pacientes al final de las 24 horas, presentan en promedio presiones intracraneales mayores a 20 mm Hg y todavía un grupo más grande tiene picos de hipertensión endocraneana en este mismo lapso de tiempo aunque el promedio de presiones no esté en rango hipertensivo. PALABRAS CLAVE: presión intracraneana, craniectomía descompresiva, trauma craneoencefálico.

Behavior of intracranial pressure after decompressive craniectomy in patients with severe head trauma Abstract to describe the values and changes of intracranial pressure with respect to the initial value during the first 24 hours after decompressive craniectomy in patients with severe head trauma.

OBJECTIVE:

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MATERIALS AND METHODS: descriptive study of a case series in which intracranial pressure was analyzed during the first 24 hours after surgery in 21 patients with severe head trauma who underwent decompressive surgery and were monitored in the intensive care unit of the Clínica Universidad de la Sabana from January 2008 to May 2012.

of the 21 patients, 10 underwent surgery for intracranial hypertension refractive to medical management, and 10 met criteria for early craniectomy. The prevalence of patients with intracranial hypertension (ICP > 20 mmHg) after craniectomy was 23,8% (n = 5), calculated on the basis of mean ICP registered during the first 24 hours after the procedure. However, 71.4 % of the patients (n = 15) had intracranial pressure greater than 20 mmHg at some moment of the monitoring after the craniectomy, independently of the mean value of the 24-hour period. RESULTS:

after decompressive craniectomy, a significant group of patients has average intracranial pressures greater than 20 mmHg at the end of the 24-hour period. A still larger group shows peaks of intracranial hypertension during the same period of time, even if the average pressure is not within the hypertensive range.

CONCLUSIONS:

Keywords:

intracranial pressures, decompressive craniectomy, head trauma.

Introducción Aproximadamente cerca de 5% de los pacientes con trauma craneoencefálico requiere manejo en la unidad de cuidado intensivo y de intervenciones quirúrgicas como craniectomía descompresiva (1). En los protocolos de manejo no es claro si a los pacientes que requieren craniectomía descompresiva se les debe monitorizar la presión intracraneana después de la cirugía, pese a que en algunos estudios se ha observado que dicha intervención contribuye a disminuir la presión intracraneana pero no garantiza que no haya persistencia de valores por encima de 20 mm Hg los cuales son potencialmente desencadenantes de lesiones cerebrales secundarias y son indicación de continuar la terapia médica dirigida ya sea con soluciones hipertónicas (2, 3). Es por eso que este estudio pretende describir el comportamiento de la presión intracraneana hasta 24 horas después de craniectomía descompresiva en una serie de casos con el miras a caracterizar la hipertensión endocraneana.

Materiales y métodos Este estudio descriptivo es una serie de casos de pacientes con trauma craneoencefálico severo (Glasgow ≤ 8) que ingresaron en la unidad de

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cuidado intensivo de la Clínica Universitaria de La Sabana entre enero de 2008 y mayo de 2012, y a quienes se realizó craniectomía descompresiva como parte del tratamiento de hipertensión endocraneana refractaria o por cumplir criterios para descompresión temprana. Debían tener monitoría de presión intracraneana con catéter de ventriculostomía o intraparenquimatoso mínimo durante las 24 horas previas a cirugía, en el caso de craniectomía descompresiva realizada por hipertensión endocraneana refractaria, o mínimo 24 horas posteriores a la craniectomía descompresiva para todos los casos. Se excluyeron los pacientes que no tuvieron monitoría continua de la presión intracraneana o quienes no registraban en la historia clínica los valores de presión intracraneana obtenidos durante el periodo de recolección de los datos. La recolección de datos se llevó a cabo mediante la investigación de los registros de cirugías realizadas cruzando la información de craniectomía descompresiva más trauma craneoencefálico. Mediante el análisis se recopilaron las historias de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y de exclusión. Se desarrolló un formato borrador de recolección de datos y se diseñó una prueba piloto con el fin

de valorar la viabilidad de encontrar en las historias las variables establecidas.

Trauma craneoencefálico más craniectomía descompresiva

Se caracterizó el diagnóstico de la lesión intracraneana primaria por el resultado de la tomografía de cráneo simple de ingreso. Se calculó el nivel de intervención terapéutica por cada paciente, antes y después de cirugía, con base en el TIL score (del inglés therapy intensity level) (4).

n= 25

Tres casos por monitoría incompleta: dos muertes y una disfunción del catéter 1 por Registro incompleto n= 4 Pacientes admitidos en el estudio n= 21

Resultados Se analizaron en total 25 casos de pacientes con trauma craneoencefálico y craniectomía descompresiva, de los cuales, posterior a la aplicación de criterios de selección, se excluyeron tres casos por monitoría incompleta y uno por registro incompleto de los datos; finalmente se incluyeron 21 pacientes. Dos de los tres casos en que hubo monitoría incompleta fue por muerte durante el tiempo de recolección de los datos y el restante por disfunción del catéter de presión intracraneana. Es importante mencionar que de los 21 pacientes admitidos 10 fueron llevados a craniectomía descompresiva por hipertensión endocraneana refractaria y 11 por cumplir criterios para craniectomía temprana (figura 1). En general, la población comprometida está conformada por adultos jóvenes con una edad promedio de 38,1 años, en su mayoría de género masculino (62%). El tiempo promedio de craniectomía desde el momento del trauma del paciente hasta la realización de la cirugía fue de 25,2 horas; es preciso tener en cuenta que el rango de valores fue muy amplio ya que se llegó a cumplir hasta un máximo de 117 horas (tabla 1). En el análisis descriptivo de las lesiones primarias se observó que la mayoría de los pacientes presentó como mínimo dos lesiones (47,6%), mientas que 52% sólo una, y de éstas el hematoma subdural fue el más frecuente en 28,6% de los casos (Tabla 1).

Craniectomía por hipertensión endocraneana refractaria

Craniectomía temprana n= 11

n= 10

Figura 1. Pacientes admitidos en el estudio.

La prevalencia de pacientes con hipertensión intracraneana (PIC > 20 mm Hg) posterior a la craniectomía fue de 23,8% (n= 5) calculada con base en el promedio de presión intracraneana registrada hasta las 24 horas después del procedimiento. Sin embargo, 71,4% de los pacientes (n= 15) en algún momento de la monitoría después de la craniectomía registró presión intracraneana mayor de 20 mm Hg TABLA 1. Características demográficas y clínicas de la población. Variable Edad-años Media ± DS Min - Max Sexo-género Femenino n (%) Masculino n (%) Tiempo craniectomía (horas) Media ± DS HEC refractaria (n=10) Min - Max Craniectomía temprana (n=11) Min - Max Lesiones primarias n (%) Hematoma subdural (HS) Hematoma epidural (HE) Contusión cerebral (CC) Dos o más lesiones (2L)

Valor

(n=21)

38,1 ± 15,4 18 – 65 8 (38) 13 (62) 25,2 ± 27,6 44,5 ± 29,6

26,5 - 117

6,4 ± 4,8

1,2 – 14,2

6 (28,6) 3 (14,3) 2 (9,5) 10 (47,6)

DS: desviación estándar. Min: valor mínimo. Max: valor máximo. n: número de pacientes, HEC: hipertensión endocraneana.

Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía ... Parada y cols

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TABLA 2. Características demográficas y clínicas de la población. n=10

Antes de cirugía (media ± DE)

Después de cirugía (media ± DE)

PPC min

66,9 ± 6,77

70,3 ± 4,57

+3,4 ± 5,93

0,1

PPC máx

93,3 ± 12,26

97,5 ± 10,6

+4,2 ± 13,46

0,35

PPC media

Delta (media ± DE)

P

78,3 ± 6,55

80,3 ± 5,06

+2 ± 5,6

0,29

PIC máx

33 ± 5,25

24,5 ± 4,8

-8,5 ± 5,02

< 0,001

PIC med

25,2 ± 2,35

18 ± 4,69

-7,2 ± 3,97

< 0,001

TIL score

4

3,1 ± 0.32

-0,9 ± 0,32

NA

4

PIC: presión intracraneala. PPC: presión de perfusión cerebral. n= número de pacientes. DE: desviaciones estándar. NA: no aplica.

independientemente del valor promedio de 24 horas de registro. Se calculó el índice de hipertensión endocraneana en el total de pacientes craniectomizados (n=21), encontrándose que en 28,5% de las horas registradas los valores de presión intracraneana estuvieron por encima de 20 mm Hg. En la subdivisión por grupos, este valor correspondió a 31,25% para los pacientes craniectomizados por hipertensión endocraneana refractaria (n=10) y a 26,1% para quienes fueron llevados a craniectomía descompresiva temprana (n=11). La presión intracraneana de los pacientes que tuvieron monitoría previa a cirugía (n= 10), en promedio estuvo elevada (> 20 mm Hg) con una presión intracraneana máxima promedio aumentada de manera importante (33 mm Hg); no obstante, las PPC en promedio se mantuvieron en un rango aceptable para las metas (tabla 2). En el análisis por subgrupos se encontró que los pacientes llevados a craniectomía descompresiva por hipertensión endocraneana refractaria tuvieron una media de presión intracraneana después de cirugía mayor que los llevados a craniectomía temprana (18 vs. 16,1 mm Hg); sin embargo, no hubo diferencia significativa para los valores de presión intracraneana máxima (24,5 vs. 24,2 mm Hg (tablas 3 y 4) (figura 2). Posterior a la craniectomía, en todos los pacientes (n= 21) se pudo evidenciar una media de presión intracraneana en rango de normalidad (17 mm Hg); sin embargo, las presiones intracraneales máximas promedio sobrepasaron los 20 mm Hg (PIC máxima: 24,33 mm Hg) (Tabla

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

4, figura 2). Los valores de presión de perfusión cerebral media y presión de perfusión mínima, estuvieron cercanos a las metas. Al realizar el análisis del nivel de intensidad de la terapia TIL después de la craniectomía en todos los pacientes, se encontraron 19 con nivel de intensidad 3 (90%) y 2 con nivel de intensidad 4 (9,5%) (figura 2).

Discusión De los 25 pacientes que fueron recolectados en el estudio se excluyeron sólo 4. El tiempo de recolección de los datos hasta 24 horas antes y después de cirugía estuvo determinado principalmente para evitar reducir la muestra dado que muchos pacientes mueren en el transcurso de la atención. Por otro lado, se consideró que 24 horas eran suficientes para describir el comportamiento de la presión intracraneana después de la craniectomía.

TABLA 3. Medidas de presión intracraneana y presión de perfusión cerebral 24 horas posteriores a cirugía para quienes se les realizó craniectomía temprana. n=11

Min.

Máx.

68,9 ± 7,92

59

81

PCC máx

93,27 ± 12,01

76

110

PPC med

80,1 ± 8,12

65

89

PIC máx

24,2 ± 6,25

16

40

PIC med

16, 1 ± 4,41

11

28

TIL score

3,1 ± 0,3

3

4

PPC min

4

Media ± DE

PPC: presión de perfusión cerebral. HEC: hipertensión endocraneana, n= número de pacientes. DE: desviaciones estándar, TIL: nivel de intervención terapéutica.

Figura 2. Presiones intracraneales medias por subgrupos. Se observa como el grupo de craniectomía temprana en promedio presentó presión intracraneana media menor que el grupo de hipertensión endocraneana refractaria (HEC); no obstante, los valores de presión intracraneana máxima fueron similares para los dos grupos.

TABLA 4. Medidas de presión intracraneana y presión de perfusión cerebral 24 horas posteriores a cirugía para todos los pacientes. Media ± DE

Min.

Máx.

PPC min

n=21

69,57 ± 6,423

56

81

PCC máx

95,29 ± 11,301

76

121

PPC med

80,19 ± 6,668

65

89

PIC máx

24,33 ± 5,471

18

40

PIC med

17 ± 4,539

11

28

TIL score4

3.1

3

4

PIC: presión intracraneala. PPC: presión de perfusión cerebral. n= número de pacientes. DE: desviaciones estándar

El objetivo de este estudio era registrar y analizar la presiones intracraneales después de craniectomía descompresiva independientemente de la indicación quirúrgica; por tanto, el hecho de que solamente 10 pacientes tuvieran monitoría de la presión intracraneana antes de ser llevados a la craniectomía, no es relevante en este estudio. En trabajos previos en los que el objetivo principal era comparar los beneficios de la craniectomía descompresiva frente al manejo médico, sí fue determinante tener una muestra mayor para comparar los resultados de las variables antes y después de cirugía. La edad y el género de los pacientes admitidos corresponde a la epidemiología conocida del trauma craneoencefálico severo; en su mayoría los afectados son jóvenes, adultos jóvenes y hombres. Por otra parte, el tiempo de craniectomía promedio (25 horas) concuerda con el porcentaje

de pacientes que fueron llevados a craniectomía descompresiva por hipertensión endocraneana ya que estuvieron monitorizados por los menos 24 horas antes de ser llevados a cirugía. También por esta razón en este grupo el intervalo de tiempo previo a cirugía alcanzó a estar tan alto como de 5 días (117 horas). Es importante aclarar que clínicamente es más relevante el tiempo durante el cual el paciente dura en hipertensión endocraneana. Las lesiones primarias fueron en su mayoría (47,6% de los casos) lesiones combinadas y la lesión única más común fue el hematoma subdural, lo cual se asemeja a lo encontrado en el estudio de Münch y colaborador (1). Al analizar las presiones intracraneales medias al final de las 24 horas después de cirugía, 23,8% (n= 5) de los pacientes tuvo presión intracraneana > 20 mm Hg, lo cual significa que, en promedio, estos casos mantuvieron la tendencia a tener la presión intracraneana elevada pero no representan el número real de pacientes que tuvieron picos de hipertensión endocraneana sin que necesariamente esto constituya un aumento del promedio al final del tiempo de recolección de los datos. Por ello, se quiso estudiar más detalladamente y se evaluó el porcentaje de pacientes que en algún momento tuvieron picos hipertensivos intracraneales, los cuales representaban mucho más (71,4% de los casos). Es importante resaltar que este grupo también es potencialmente susceptible a presentar lesiones cerebrales secundarias.

Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía ... Parada y cols

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Cuando se calculó el índice de hipertensión endocraneana en general se observó que en cerca de la tercera parte de las horas registradas en promedio para todos los pacientes, hubo hipertensión endocraneana (28,5%). En el análisis por subgrupos este porcentaje fue ligeramente mayor en los pacientes que fueron llevados a craniectomía descompresiva por hipertensión endocraneana refractaria (31,25%), hecho que puede ser reflejo de la pérdida de distensibilidad del tejido encefálico proporcional al tiempo de evolución del trauma ya sea por agotamiento de los mecanismos contrarreguladores o por actividad del proceso inflamatorio con edema vasogénico secundario (5). La menor cantidad de horas con hipertensión endocraneana después de cirugía en los pacientes craniectomizados de manera temprana, podría ser parte de la razón por cual en estos casos se han encontrado mejores desenlaces clínicos como lo evidencian algunos ensayos clínicos controlados como el de Rubiano y colaboradores (6). Los pacientes que fueron sometidos a cirugía descompresiva y tuvieron monitoría de la presión intracraneana antes de la intervención, mostraron una reducción significativa de los valores medios de la presión intracraneana después de la intervención quirúrgica; no obstante, la reducción fue mayor para las presiones intracraneales máximas promedio (-8,5 mm Hg), lo cual es reflejo de la contribución de la rígida tabla ósea craneana a aumentar la presión intracraneana cuando el continente intracraneano ha elevado

su volumen (5). Esta disminución de la presión ya está demostrada en estudios previos y al igual que los cambios tomográficos son los principales desenlaces favorables al realizar la craniectomía descompresiva como lo demuestran Münch y colaboradores (1); sin embargo, el debate de los beneficios de la intervención siempre ha girado alrededor de otros desenlaces duros como mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo. Las presiones de perfusión cerebral, por el contrario, aumentaron de manera discreta después de cirugía y probablemente esto se deba a la relación inversa entre la presión intracraneana y la presiones de perfusión cerebral; además, la presión de perfusión cerebral depende de manera dinámica de los valores de presión arterial media los cuales en la mayoría de pacientes son manipulados en la unidad de cuidado intensivo con el uso de vasoactivos como la noradrenalina con el objetivo de lograr metas hemodinámicas (7). De esta misma forma se explicaría porqué al comparar la presión intracraneana y la presión de perfusión cerebral medias en los subgrupos, los valores de esta última son más homogéneos (figura 3). Después de cirugía todos los pacientes presentaron una media de presión intracraneana dentro de la metas; pese a ello, las presiones intracraneanas máximas en promedio eran mayores de 20 mm Hg lo que demuestra que a pesar de que la craniectomía descompresiva es una intervención efectiva para la hipertensión endocraneana al disminuir los valores promedio, no garantiza

Figura 3. Presión intracraneana media durante el tiempo de recolección de los datos. En el grupo llevado a craniectomía descompresiva por hipertensión endocraneana refractaria (negro), se observa aumento progresivo de las presiones intracraneales > 20 mm Hg antes de cirugía y una caída súbita de los valores después de la cirugía. En ambos grupos después de cirugía, en promedio la presión intracraneana estuvo en rango de normalidad pero se destaca en línea recta continua el valor que en promedio presentaron los picos de presión intracraneana (PIC max) en estos mismos grupos.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

que se sigan presentando picos hipertensivos y es por eso que el paciente debe estar monitorizado, a fin de determinar el momento y el nivel de la intervención médica para evitar lesiones cerebrales secundarias.

2. Sahuquillo J. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury (Review). The Cochrane Library; 2009 (2).

Solamente dos casos (9,5%) en las primeras 24 horas posteriores a craniectomía, requirieron coma barbitúrico lo cual se considera una intervención nivel 4 en la escala de intervención terapéutica (TIL score4); esto confirma que a pesar de la cirugía y de continuar con estrategia de neuroprotección, hay un grupo pequeño de pacientes que en el postoperatorio inmediato requiere medidas de máximo grado de intervención.

4. Shore P, Adelson PD, Kochanek P, et al. Reliability and validity of the pediatric intensity level of therapy (pilot) scale: A measure of the use of intracranial pressure-directed therapies. Crit Care Med. 2006; 34: 1981-1987.

Conclusiones Después de este estudio descriptivo de una serie de casos con 21 pacientes con trauma craneoencefálico severo que fueron craniectomizados, unos por hipertensión endocraneana refractaria al manejo médico y otros por criterios de craniectomía temprana, se observa que después de cirugía un grupo significativo de pacientes al final de las 24 horas presentan en promedio presiones intracraneales mayores a 20 mm Hg y todavía un grupo más grande tiene episodios de hipertensión endocraneana en este mismo lapso de tiempo, independiente de que el promedio de presiones no esté en rango hipertensivo. Se requieren más estudios que corroboren estos hallazgos y que además identifiquen el tiempo de persistencia de la hipertensión intracraneana después de craniectomía.

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Comportamiento de la presión intracraneana después de craniectomía ... Parada y cols

71

ARTÍCULO ORIGINAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 72-77.

Doble medición del índice de respiración rápida superficial y predicción de falla en la extubación Abraham Alí, MD.(1); William Pulido, MD.(2); Fabio Varón, MD.(3); Mauricio González, MD.(4); Nelson Páez, MD.(5); Carlos Aguirre, MD.(6); Ángela Hernández, MD.(7)

Resumen Introducción: el

índice de respiración rápida superficial (IRRS) se ha descrito como predictor de pacientes que podrían fallar en el retiro de la ventilación mecánica. La segunda medición del IRRS después de una prueba de ventilación espontánea en tubo en T, permite diferenciar con mayor facilidad el grupo de pacientes que fracasará en este proceso.

conocer si la segunda medición del IRRS identifica aquellos pacientes que fracasarán en el proceso de retiro de la ventilación mecánica, llevándolos a reintubación en las siguientes 48 horas de retirada. Objetivo:

Metodología: estudio de pruebas diagnósticas, en una Unidad de Cuidado Intensivo polivalente, en el que se incluyeron pacientes con criterios para extubación, mayores de 18 años, con ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas. Se realizó medición del IRRS antes del inicio de la prueba de respiración espontánea y después de terminarla, y se compararon los dos resultados respecto al fracaso en el retiro de la ventilación mecánica.

se incluyeron150 pacientes de edad promedio de 56 años, 57% mujeres. La extubación fue exitosa en 87,3%; 6,7% requirió traqueostomía y la mortalidad global fue de 7,3%. Hubo mayor fracaso de extubación en los pacientes médicos que en los quirúrgicos (16% vs. 4%, p=0,035), y mayor estancia en la unidad de cuidado intensivo (12 vs. 7 días, p=0,041). No hubo diferencias significativas entre las mediciones del IRRS antes y después de la prueba de respiración espontánea. Las áreas bajo la curva de las dos mediciones mostraron que el IRRS no distingue adecuadamente entre el fracaso o éxito en la liberación de la ventilación mecánica y la extubación.

Resultados:

Neumólogo, Intensivista. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Médico, Fundación Cardioinfantil. (2) Neumólogo. (3) Neumólogo, Intensivista, Neumólogo Trasplante Pulmonar. (4) Neumólogo, Epidemiólogo. (5) Neumólogo. (6) Neumólogo. (7) Intensivista, Epidemióloga. (1)

Correspondencia: Fundación Neumológica Colombiana Carrera 13B # 161 – 85 Teléfono: 7 42 88 88 Celular: 316 334 51 93 Correo electrónico: [email protected] Recibido: 15/12/2102. Aceptado: 23/02/2013.

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Conclusiones: el porcentaje de fracaso en el retiro y la extubación es bajo, con relación a lo descrito en la literatura. En los pacientes quirúrgicos hubo mayor fracaso tras el retiro de la ventilación mecánica y mayor estancia en la unidad de cuidado intensivo. Se encontró una baja sensibilidad y especificidad con el IRRS, incluso inferior a lo descrito en la literatura, lo que no permite recomendar la segunda medición para predecir el riesgo de fracaso. La decisión médica acerca de cuándo y cómo quitar el soporte ventilatorio, debe decidirse individualizando cada caso clínico. Palabras clave:

índice Tobin, destete, extubación.

Double measurement of the rapid shallow breathing index and prediction of extubation failure Abstract Introduction: the rapid shallow breathing index (RSBI) has been described as a predictor of patients whose weaning from mechanical ventilation could fail. A second measurement of the RSBI after a spontaneous breathing trial with T-tube permits easier differentiation of the group of patients who will fail in this process.

to determine whether the second measurement of RSBI is able to identify those patients who will fail in the process of weaning from mechanical ventilation, leading to reintubation during the 48-hour period after weaning. Objective:

trial of diagnostic tests in a polyvalent Intensive Care Unit (ICU). The study included patients who met criteria for extubation, were older than 18 years, and had been under invasive mechanical ventilation for more than 48 hours. The RSBI was measured before the spontaneous breathing test and after its termination, and the two results were compared with respect to failure of weaning from mechanical ventilation.

Methodology:

a total number of 150 patients were included. Mean age was 56 years, 57% were females. Extubation was successful in 87.3%. Tracheostomy was required in 6.7%, and the overall mortality was 7.3%. The rate of extubation failure was higher in medical patients than in surgical cases (16% vs. 4%, p 0.035). The length of hospital stay was also greater in that group (12 vs. 7 days, p 0.041). There were no significant differences between the measurements of RSBI before and after the spontaneous breathing trial. The areas under the curve of both measurements show that the SBRI is not capable of adequately predicting failure or success of weaning from mechanical ventilation or extubation.

Results:

the rate of failure of weaning and extubation is low with regard to what has been described in the literature. Among surgical patients, there were higher rates of failure of weaning from mechanical ventilation and longer ICU stays. The medical decision of when and how to suspend ventilatory support has to be made individualizing each clinical case.

Conclusions:

Keywords: Tobin

index, weaning and extubation.

Introducción El retiro de la ventilación mecánica, como muchos de los procesos diarios del quehacer médico, no es una ciencia exacta. Es por ello que se ha requerido, como complemento a la aproximación clínica, el desarrollo de marcadores para disminuir el riesgo de falla en la extubación, la cual se ha relacionado con mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador y aumento de la mortalidad (1, 2). Algunos estudios demuestran que el índice de respiración rápida superficial es un buen marcador para predecir en quienes fallará el retiro de la ventilación mecánica; tomando como punto de

corte un valor ≤ 105 se tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 64% (3). Sin embargo, el rendimiento clínico de este parámetro no es bueno, ya que se reportan tasas de falla en la extubación (incluyendo incapacidad para tolerar la prueba de ventilación espontánea y la necesidad de reintubación) hasta de 31,2% (4). Se ha encontrado que la segunda medición del índice de respiración rápida superficial después de una prueba de ventilación espontánea en tubo en T durante dos horas, permite diferenciar con mayor facilidad el grupo de pacientes que fracasará en el proceso de destete de la ventilación mecánica (5). Doble medición del índice de respiración rápida superficial... Alí y cols

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Con este trabajo, se quería conocer si esta segunda medición es útil en nuestro medio, tras una prueba de respiración espontánea de 30 minutos, con el objetivo de identificar aquellos pacientes que fracasaron en el proceso de retiro de la ventilación mecánica, llevándolos a reintubación en las siguientes 48 horas de retirada.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas, en una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) polivalente, en el que se incluyeron pacientes con criterios para extubación, mayores de 18 años, con ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas, preparados para realizar destete de la ventilación, que cumplieron los siguientes criterios: • Índice de respiración rápida superficial menor o igual a 105 en la primera medición. • Resolución completa o parcial del evento que generó la falla respiratoria. • pH normal (entre 7,35 y 7,45) con PaCO2 normal o estable para su patología de base. • Oxigenación adecuada (PaO2 ≥ 60 mm Hg con FiO2 ≤ 0,5 y PEEP ≤ 5 cm H2O). • Temperatura corporal < 38,3 ºC (medida en la axila) en las últimas 24 horas. • Hemodinámicamente estable (con TAM > 70 y 25% – 50%), y alta (>50%) heterogeneidad para evaluar la posibilidad de realizar meta-análisis. Desenlaces

Se examinó la asociación entre terapia combinada (betalactámico más macrólido) en comparación con monoterapia (betalactámico) y mortalidad a 30 días como punto primario; como desenlace secundario tiempo de estancia hospitalaria.

Resultados Selección de los estudios

La búsqueda arrojó 3.022 citaciones (figura 1) de las cuales se descartaron 2.940 por tratar

Efectividad de la terapia antimicrobiana combinada (macrólido-betalactámico)... Gastelbondo y cols

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consort), dos revisiones sistemáticas con terapias excluidas y uno estudio clínico en curso; los restantes 25 eran cohortes a las cuales se les aplicó la escala STROBE siendo aceptados siete artículos (14-20) (tabla 1). La población total fue de 94.150, el promedio de edad de 68,5 años (en los estudios de Tessmer -2009-, Brown –2003y Frei -2003- se encontraron diferencias en los promedios de edad entre los pacientes que recibieron terapia combinada y monoterapia siendo más jóvenes los que recibieron la primera). La relación hombre mujer fue proporcional. Las principales comorbilidades encontradas fueron enfermedad pulmonar obstructiva crónica (3% a 38%), falla cardiaca congestiva (2,4% a 30,5%), enfermedad cerebrovascular (15% a 20,6%), diabetes mellitus (2,1% a 23%), insuficiencia renal crónica (3% a 14%); dos estudios (García 2005 y Brown 2003) no reportaron comorbilidades. Cabe aclarar que el n reportado es mayor que el analizado (n = 66.890) ya que se excluyeron los pacientes que recibieron monoterapia con macrólidos y quinolonas.

Figura 1. Selección de los artículos.

temas diferentes que no respondían la pregunta de investigación. De los 82 restantes se revisaron títulos y resúmenes; se excluyeron 50 por diferentes razones (revisiones narrativas, reportes de casos, reportes duplicados). Los 32 artículos finales fueron revisados completamente por los tres autores; de éstos, tres eran revisiones de tema, uno ensayo piloto de mala calidad (evaluación

En relación con la severidad de la enfermedad se encontró que los estudios utilizaban diferentes escalas de evaluación, algunas incluso no validadas y no comparables, haciendo difícil el resumen en este punto. En general se encontraron desde formas leves hasta pacientes con mayor compromiso que fueron todos manejados en sala de hospitalización general.

TABLA 1. Características de los estudios.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

Tabla 2. Aislamientos microbiológicos.

Tabla 3. Razón de disparidad general para mortalidad.

Los aislamientos microbiológicos se reportaron en tres artículos (tabla 2).

clínica, en relación con edades, moléculas específicas utilizadas y medición de la severidad.

Mortalidad

Algunas de las complicaciones derivadas de la neumonía (choque, falla de múltiples órganos y SDRA) resultan de un proceso complejo en el que interactúan los microorganismos, sus toxinas y la respuesta inflamatoria mediada por el huésped; aunque esta última es primordial para el control de la enfermedad la inflamación aguda puede generar daño tanto local como sistémico (21). Se han descrito propiedades antiinflamatorias de los macrólidos más allá de sus efectos antibacterianos. Se ha informado de los efectos benéficos de estos antibióticos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, panbronquiolitis difusa, fibrosis quística, asma y bronquiectasias; en estas entidades la administración de macrólidos se asocia con disminución en la severidad de la enfermedad, estancia hospitalaria y mortalidad (11).

En la tabla 3 se encuentran las medidas de resumen en términos de OR en relación con el desenlace primario de mortalidad a treinta días para cada estudio. En general los OR crudos sugieren beneficio de la terapia combinada sobre la monoterapia; sólo Frei afirma que no hay diferencias estadísticamente significativas en mortalidad (OR 0,61 IC 95% 0,31 a 1,17). Se encontró una heterogeneidad del 93% en los artículos analizados por lo que no se realizó meta-análisis. No se halló sesgo de publicación. Los estudios que evaluaron estancia hospitalaria no encontraron diferencias significativas entre el uso de terapia combinada y monoterapia (Tabla 4).

Discusión En esta revisión sistemática de 66.890 pacientes adultos hospitalizados en sala general por neumonía adquirida en la comunidad, se observa mejoría en desenlace de mortalidad a treinta días en el grupo de pacientes de terapia combinada en comparación con monoterapia en cada una de las publicaciones (excepto en la de Frei) (14-20). Sin embargo, se evidenció un alto nivel de heterogeneidad estadística entre los estudios (I2 93%), y Tabla 4. Estancia hospitalaria (promedio días).

Frei Brown

Betalactámico

Betalactámico + macrólido

5,1

4,8

5,63

5,5

El beneficio de la terapia combinada con macrólidos podría explicarse por los efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios de este tipo de medicamentos; in vitro, se ha demostrado que los macrólidos pueden disminuir las citocinas proinflamatorias tipo TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-8, e INF gamma, la quimiotaxis de los neutrófilos y su adhesión, así como también el metabolismo oxidativo (21). Adicionalmente, estos medicamentos pueden inhibir factores virulentos microbianos tales como la formación de biopelículas y disminuir la hipersecreción mucosa llevando a mejoría del aclaramiento mucociliar (21). Asadi y colaborador (22), en su meta-análisis más reciente (CID 2012), compararon los regímenes que incluían macrólidos y quinolonas, también en

Efectividad de la terapia antimicrobiana combinada (macrólido-betalactámico)... Gastelbondo y cols

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comparación con monoterapia, y hallaron resultados similares; sin embargo presentan también un alto nivel de heterogeneidad por lo que recomiendan un análisis cauteloso de los resultados. Por otro lado y en contra de los hallazgos nuestros, una revisión Cochrane publicada en 2012 acerca de la eficacia y necesidad de cubrir gérmenes atípicos en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, no encontró diferencias en mortalidad entre quienes recibieron cubrimiento atípico vs. quienes no, aunque sí evidenciaron beneficios clínicos significativos únicamente para el grupo de Legionella (23). A pesar de lo que esta escasa muestra es llamativo encontrar que en las guías americanas IDSA ATS 2007, recomiendan, con nivel de evidencia I (estudios aleatorizados controlados), la utilización de la terapia combinada en el grupo de pacientes de interés (4); por su parte, las guías británicas son más conservadoras ya que asignan un nivel de recomendación D (24). La principal fortaleza de nuestro estudio fue la realización de una búsqueda exhaustiva de la literatura sin limitación de idioma, con un número significativo de pacientes; sin embargo, se conocen las dificultades a la hora de interpretar resultados de estudios observacionales, se tiene un número reducido de estudios, con poblaciones heterogéneas y se evalúa el efecto de familia y no de moléculas individuales de medicamentos. En la actualidad se está a la espera de la publicación de resultados del primer estudio clínico controlado que responde esta pregunta de investigación y que se lleva a cabo en Europa.

Conclusión La evidencia clínica revisada sugiere que la terapia combinada (betalactámico + macrólido) es más efectiva comparada con la monoterapia (betalactámico) en el manejo de los pacientes adultos hospitalizados con neumonía de la comunidad con formas no severas. Los estudios que evaluaron estancia hospitalaria no encontraron diferencias significativas entre el uso de terapia combinada y monoterapia.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

Nuestros hallazgos en la literatura ofrecen una pauta teórica para la implementación de recomendaciones en guías de manejo tanto nacionales como internacionales en el manejo de esta patología de gran incidencia en la población general. Se necesitan datos de experimentos clínicos que comparen de manera efectiva las dos estrategias terapéuticas.

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Efectividad de la terapia antimicrobiana combinada (macrólido-betalactámico)... Gastelbondo y cols

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ARTÍCULO ORIGINAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 94-97.

Cirugía toracoscópica unipuerto: experiencia en la Fundación Valle del Lili Mauricio Velásquez Galvis, MD.(1); Andrés Fernando Domínguez Calero, MD.(2)

Resumen La forma de realizar la cirugía toracoscópica ha venido presentando cambios y ha evolucionado en la medida en que el desarrollo tecnológico ha logrado desarrollar nuevos instrumentos de mayor precisión y seguridad. En la actualidad se pueden encontrar algunas experiencias con diferentes procedimientos torácicos realizados por un solo puerto. Se diseñó un trabajo con el objetivo de evaluar los desenlaces de los pacientes llevados a cirugía torácica video-asistida a través de un solo puerto. Se hizo un trabajo descriptivo, prospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes que fueran llevados a algún procedimiento de cirugía de tórax planeado para realizarse por toracoscopia y que hubiera sido hecho por un solo puerto, estudiando variables demográficas, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, duración del tubo de tórax y complicaciones relacionadas con el procedimiento. Se operaron 38 pacientes; la mayoría de los procedimientos efectuados fueron pleurodesis con talco para derrames malignos y decorticaciones pulmonares por empiemas pleurales. La mediana de tiempo quirúrgico fue de 42 minutos y la estancia hospitalaria fue de 8 días. Las complicaciones más frecuentes fueron respiratorias, entre ellas, necesidad de uso de ventilación mecánica no invasiva. Falleció un paciente debido a su enfermedad avanzada. La cirugía torácica video-asistida a través de un solo puerto representa una evolución de la cirugía toracoscópica tradicional. Es un procedimiento simple, efectivo y beneficioso para los pacientes, y se le atribuye morbilidad mínima. Palabras clave:

toracoscopia, unipuerto.

Uniport thoracoscopic surgery: experience at the Fundación Valle del Lili Cirujano de Tórax. Fundación Valle del Lili. (2) Residente II año, Universidad CES. Fundación Valle del Lili. Cali – Colombia. (1)

Correspondencia: Doctor Mauricio Velásquez Galvis, Correo electrónico: [email protected] Recibido: 24/01/2013. Aceptado: 22/04/2013.

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Abstract Thoracoscopic surgical techniques have changed and evolved as technological development has produced instruments capable of greater precision and safety. Today it is possible to find some experiences with different thoracic procedures performed through a single incision. A study was designed with the aim of assessing the outcomes of patients undergoing video-assisted thoracic surgery performed through a single incision.

A descriptive, prospective study was carried out. The study included all patients who underwent surgery performed by thoracoscopy through a single port. The study assessed demographic variables, duration of surgery, length of hospital stay, time with chest tube, and complications related with the procedure. Thirty eight (38) patients were operated. The most common procedures were talc pleurodesis for malignant pleural effusions and pulmonary decortication for empyema. The median surgical time was 42 minutes, and the median hospital stay was 8 days. The most common complications were of respiratory origin, such as the need for non-invasive mechanical ventilation. Only one patient died, due to advanced illness. Video-assisted thoracic surgery performed through a single incision is an evolution of traditional thoracoscopic surgery. It is a simple, effective, and beneficial procedure, whose morbidity is minimal. Keywords:

thoracoscopy, uniportal surgery.

Introducción La cirugía torácica video-asistida ha cambiado definitivamente el manejo quirúrgico y la evolución postoperatoria de los pacientes con diferentes patologías pulmonares y mediastinales. La forma de realizar la cirugía toracoscópica también ha venido presentando cambios y ha evolucionado en la medida en que el desarrollo tecnológico ha logrado desarrollar nuevos instrumentos que permiten tener mayor precisión y seguridad, de tal manera que la forma en que tradicionalmente se enseñaba a ubicar los puertos para acceder a la cavidad torácica ha venido adaptándose a las necesidades de cada paciente y a la experiencia de cada cirujano. En la actualidad se pueden encontrar algunas experiencias con diferentes procedimientos torácicos realizados por un solo puerto (1, 2). En este artículo se ilustra la experiencia de un centro en la realización de cirugía toracoscópica por un solo puerto.

Materiales y métodos Durante enero de 2010 y diciembre de 2010 se llevó a cabo un estudio descriptivo, prospectivo, con el objetivo de evaluar los desenlaces de los pacientes llevados a cirugía torácica videoasistida a través de un solo puerto, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que fueran llevados a algún procedimiento

de cirugía de tórax planeado para realizarse por toracoscopia y que hubiera sido hecho por un solo puerto. Se excluyeron aquellos pacientes en quienes, por cualquier razón durante la cirugía, hubiera sido necesario fabricar otro puerto, así como aquellos que se hubieran tenido que convertir a cirugía abierta. Se estudiaron variables demográficas y otras de interés como: tiempo operatorio, estancia hospitalaria, duración del tubo de tórax y complicaciones relacionadas con el procedimiento o con la enfermedad de base. La técnica empleada es similar a la descrita por Rocco (3) y comprende una intubación selectiva con tubo bilumen o una técnica con anestesia peridural y con el paciente despierto, lo cual quedó a libre elección por parte del grupo de anestesia; luego se ubicó al paciente en decúbito lateral y se realizó una única incisión, estandarizada en el quinto espacio intercostal, entre las líneas axilar anterior y media, de unos 2 a 4 centímetros y a través de la cual se introdujo un puerto para la cámara, que además permitió la introducción del instrumental necesario para cada tipo de cirugía. Una vez finalizado el procedimiento se dejó un tubo de tórax #28 que permaneció fijado con un material de sutura no absorbible; posteriormente se cerraron un plano muscular y otro subcutáneo con material absorbible y finalmente la piel. Cirugía toracoscópica unipuerto... Velásquez y cols

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Para la recolección de los datos se diseñó un instrumento en el que se mantenía la confidencialidad de los pacientes por lo que no se consideró indispensable firmar el consentimiento informado. Los datos se procesaron en el programa Excel de Microsoft, con el cual se hizo el análisis estadístico utilizando las medidas de normalidad expresadas en medianas y rangos intercuartílicos.

Resultados Se operaron 38 pacientes, 19 mujeres (50%) y 19 hombres (50%). Los datos demográficos se observan en la tabla 1. La mayoría de los procedimientos realizados fueron pleurodesis con talco para derrames malignos y decorticaciones pulmonares por empiemas pleurales. En la tabla 2 se observan los resultados de las variables operatorias. Las complicaciones encontradas se registran en la tabla 3; las más frecuentes fueron las respiratorias como necesidad de uso de ventilación mecánica o de ventilación mecánica no invasiva y presencia de neumonía (dos pacientes) y de atelectasia (un paciente). Solo se registró una complicación cardíaca en un paciente que hizo una fibrilación auricular y que cedió con manejo médico.

Solo un paciente falleció debido a un cáncer de esófago avanzado que sufrió complicaciones sépticas por perforación de la masa tumoral.

Discusión La cirugía toracoscópica ha cambiado la forma en que se tratan los pacientes de cirugía de tórax; de igual manera, este tipo de cirugía ha venido evolucionando y cada vez se disminuyen los puertos de abordaje para la realización de los procedimientos pulmonares y mediastinales. Desde 2004 aparece la primera descripción de resecciones pulmonares en cuña para el diagnóstico de enfermedades intersticiales efectuadas a través de un solo puerto con unos resultados muy buenos en cuanto a estancia hospitalaria, duración del tubo de tórax y dolor postoperatorio (4, 5). En este trabajo se encontró que el abordaje unipuerto para los procedimientos de cirugía torácica es factible y permite realizar diferentes cirugías, algunas simples, como una pleurodesis con talco, hasta procedimientos tan complejos como una lobectomía pulmonar total con vaciamiento ganglionar por cáncer de pulmón. Rocco y colaboradores habían mostrado una duración del tubo de tórax y una estancia hospitalaria de 1 (1-6) y 2,5 (1-6) seis días respectivamente,

Tabla 1. Datos demográficos.

Tabla 3. Complicaciones postoperatorias.

Edad (años)

60 (46-74)*

Diagnóstico

n (%) Derrame pleural maligno Derrame pleural Empiema Nódulo pulmonar

13 (34%) 2 (5%) 10 (26%) 7 (18%)

Neumotórax

3 (8%)

Malformación arteriovenosa pulmonar

1 (3%)

Cáncer de pulmón

1 (3%)

Tumor fibroso de pleura

1 (3%)

Procedimientos

n

VM

8

VMNI

9

Traqueostomía

2

Complicaciones respiratorias

3

Hipotensión

4

Uso de vasoactivos

3

Complicaciones cardiacas

1

VM: ventilación mecánica. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Tabla 2. Resultados postoperatorios.

Pleurodesis con talco

12 (33%)

Resección pulmonar en cuña

10 (26%)

Decorticación pulmonar

13 (34%)

Lobectomía pulmonar * Valores en mediana y rango intercuartílico.

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Complicación

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

3 (8%)

Variable Tiempo quirúrgico (minutos) Tubo de tórax (días) Estancia hospitalaria (días)

Mediana (RIQ) 43 (30-60) 4 (3-6) 8 (6-60)

lo cual es menor si se compara con nuestros resultados; sin embargo en el trabajo de Rocco sólo se hicieron cuñas pulmonares para enfermedades intersticiales o neumotórax, mientras que en este reporte se incluyen otros tipos de diagnósticos y cirugías que pueden aumentar un poco más la estancia hospitalaria y la duración del tubo de tórax. Lo anterior se puede observar mejor en el trabajo de Migliore (7) en el que la estancia hospitalaria fue de 6 a 8 días dependiendo de la patología (benigna o maligna) y la duración del tubo de tórax fue de cinco días, resultados comparables con los nuestros.

del tubo de tórax y que finalmente tuvo desenlace sin otros contratiempos.

Conclusiones La cirugía torácica video-asistida a través de un solo puerto, representa una evolución de la cirugía toracoscópica tradicional con unos resultados comparables. Es un procedimiento simple, efectivo y beneficioso para los pacientes, con morbilidad mínima. Se requieren más estudios que permitan comparar los desenlaces de los procedimientos realizados por un solo puerto frente a los que utilicen más incisiones.

Los tiempos quirúrgicos son similares en todos los trabajos (4, 6, 7) y oscilan en los 65 minutos; no obstante, en nuestro trabajo se observó que la mediana del tiempo operatorio fue de 42 minutos.

1. Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions. Thorac Surg Clin. 2008; 18: 305-310.

Las complicaciones reportadas muestran que las más frecuentes son las complicaciones respiratorias debidas más a las enfermedades de base que a los procedimientos realizados. Migliore (7) reporta una morbilidad en 19 pacientes pero no especifica en qué consistió, mientras que en el trabajo que aquí se reporta la principal complicación fue el uso de ventilación mecánica invasiva en 8 pacientes y no invasiva en 9 (tabla 3).

3. Rocco G. Single-port video-assisted thoracic surgery (uniportal) in the routine general thoracic surgical practice. Op Tech Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 14: 326-335. 4. Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 726-728.

En cuanto a las tres lobectomías, que merecen un comentario aparte, sólo podrían compararse con el reporte de González y colaboradores (8) en el que se hizo igualmente una lobectomía pulmonar inferior izquierda con un tiempo quirúrgico de 110 minutos y una estancia hospitalaria de tres días, lo cual es comparable con los datos nuestros y se encuentran resultados muy similares en los tres pacientes excepto por un paciente que tuvo una estancia de ocho días debido a un neumotórax residual luego del retiro

Bibliografía

2. Rocco G, Romano V, Accardo R, Tempesta A, La Manna C, La Rocca A, et al. Awake single-access (Uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 1625-1627.

5. Jutley R, Khalil M, Rocco G. Uniportal versus standar threeport VATS technique for espontaneous pneumothorax: Comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 28: 43-46. 6. Rocco G, Khalil M, Jutley R. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery wedge lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129: 947-948. 7. Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1618-1623. 8. González D, Delgado M, Paradela M, Fernández R. Uni-incisional video-assisted thoracoscopic left lower lobectomy in a patient with an incomplete fissure. Innovations 2011; 6: 45-47.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 98-105.

Remodelación de la vía aérea pequeña en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) Dr. Guillermo Ortiz(1); Dra. Paulina Ojeda(2); Dr. Antonio Lara(1); Dr. Carmelo Dueñas(3); Germán Diaz(4); Dr. Manuel Garay(5).

Resumen La historia natural del SDRA ha sido descrita clásicamente como el desarrollo de tres fases de compromiso parenquimatoso: una fase aguda o exudativa, que sigue a la lesión inicial, seguida de fase fibroproliferativa, con posterior fibrosis del parenquima. La descripción propuesta tiene en cuenta, de forma exclusiva, el compromiso parenquimatoso pulmonar con daño severo por la enfermedad, dejando de lado los cambios que podrían presentarse en el componente de la vía aérea. El presente estudio busca describir los cambios morfométricos que se producen en la vía aérea pequeña en pacientes con SDRA. Palabras clave:

SDRA, vía aerea pequeña, denudación, inflamación, remodela-

ción, flujo áereo.

Small airway remodeling in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) Abstract The natural history of ARDS has been classically described as three-phase development parenchymal involvement: acute or exudative phase, which follows the initial injury, followed fibroproliferative phase with subsequent fibrosis parenchyma. The proposal takes into account description, exclusively, the pulmonary parenchymal involvement by the disease severe damage, ignoring changes that might occur in the airway component. The present study describes morphometric changes that occur in the small airways in patients with ARDS. Intensivista Neumólogo. Jefe Servicio de Patología. (3) Intensivista Neumólogo Profesor Universidad de Cartagena. (4) Fellow Neumología. (5) Internista Neumólogo, Hospital Santa Clara E.S.E. (1) (2)

Correspondencia: [email protected] Recibido: 12/02/2103. Aceptado: 15/03/2013.

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Keywords: ARDS,

small airway, denudation, inflammation, remodeling, airflow.

Introducción El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por el desarrollo rápido de hipoxemia acompañado de alteraciones radiográficas con opacidades parenquimatosas (1). Desde el punto de vista funcional se presenta alteración de la barrera alvéolo-capilar con edema intersticial y ocupación del espacio aéreo por material rico en proteínas, que conduce a disminución de la distensibilidad pulmonar, tendencia al colapso alveolar y alteración en la relación ventilación perfusión. A pesar de los avances en la comprensión fisiopatológica de la enfermedad, las mejoras en el soporte y en el cuidado médico, así como los esfuerzos terapéuticos encaminados a modificar el curso de la enfermedad, la tasa de mortalidad permanece entre 35-40% (2). Varias estrategias de ventilación se implementan para restaurar la oxigenación; sin embargo, la ventilación mecánica por sí misma, puede aumentar el daño del tejido pulmonar (lesión pulmonar asociada a la ventilación - LPAV). La historia natural del SDRA ha sido descrita clásicamente como el desarrollo de tres fases de compromiso parenquimatoso: una fase aguda o exudativa, que sigue a la lesión inicial, y se caracteriza por pérdida de permeabilidad de la membrana capilar, exudación de células y material proteico al interior del espacio alveolar, lo que lleva a desnaturalización del agente tensoactivo pulmonar y destrucción de neumocitos tipo I y II asociado a daño endotelial. Posteriormente, se presenta una fase proliferativa, en las 72 horas siguientes a la lesión inicial, asociada con aumento en el número de neumocitos, fibroblastos, miofibroblastos y depósito de matriz nueva, dando origen finalmente a la fase fibrótica. A pesar de la secuencia descrita, algunos autores han informado fibroproliferación como respuesta temprana a la lesión pulmonar (3, 4). Los cambios que se presentan en el parénquima pulmonar, pueden ser explicados por diferentes eventos desencadenantes; el primero es la lesión celular (endotelial o epitelial), que a su vez puede dar lugar a diferentes procesos de

reparación celular y remodelación en el parénquima pulmonar. La descripción propuesta tiene en cuenta, de forma exclusiva, el compromiso parenquimatoso pulmonar con daño severo por la enfermedad, dejando de lado los cambios que podrían presentarse en el componente de la vía aérea. Modelos experimentales han propuesto reproducir los cambios morfológicos y funcionales en SDRA. Modelos de lesión pulmonar inducida por la ventilación demuestran que al ventilar pulmones normales o sometidos a lavado e inducción de daño alveolar, con volumen corriente bajo, se genera incremento de la resistencia y lesión de la vía aérea periférica caracterizada por necrosis del epitelio bronquiolar y desprendimiento con ruptura de las uniones bronquioloalveolares (5-7). Estas alteraciones morfológicas y funcionales han sido atribuidas principalmente al cizallamiento causado por la apertura y cierre cíclicos de la vía aérea periférica (6, 8). El comportamiento mecánico es dependiente de la estructura de la vía aérea, la composición y la distribución de la matriz extracelular, en adición a las fuerzas de interdependencia con el parénquima. Las alteraciones observadas en los pacientes con SDRA están relacionadas con los cambios morfológicos de la vía aérea (9). Modelos humanos y experimentales sugieren contribución de los cambios en la vía aérea en el deterioro de la función pulmonar en pacientes con lesión pulmonar aguda; sin embargo, existen pocos estudios que demuestren los cambios morfológicos en pacientes con SDRA. La disfunción de la vía aérea que se produce en los pacientes con SDRA, se manifiesta en la limitación del flujo de aire (10) y la hiperinsuflación dinámica. Estas alteraciones funcionales se han atribuido al cierre y la obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Los cambios morfológicos de la vía aérea, se han descrito en modelos experimentales de lesión pulmonar aguda, caracterizados por necrosis epitelial y denudación de las vías aéreas distales. El incremento en la resistencia pulmonar se atribuye parcialmente a la disfunción de las vías respiratorias periféricas (11). El

Remodelación de la vía aérea pequeña en pacientes con síndrome de dificultad... Ortiz y cols

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objetivo de este estudio es evaluar los cambios estructurales, morfológicos e inflamatorios en la vía aérea pequeña en pacientes con SDRA.

Materiales y métodos Se trata de un estudio descriptivo de orientación retrospectiva, en el que se utilizan muestras de archivo que se encuentran de las autopsias de rutina realizadas en el servicio de patología del Hospital Santa Clara de Bogotá.

Selección de pacientes En el análisis retrospectivo se incluyeron treinta y cinco pacientes con SDRA sometidos a autopsia entre 1997 y 2011. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico clínico de SDRA reportado en las historias del archivo de patología, hallazgos histológicos de daño alveolar difuso, ausencia de enfermedades pulmonares crónicas y suficiente material en los bloques de parafina producto de las autopsias seleccionadas para los análisis. Se seleccionaron en el grupo control las autopsias de 15 pacientes con causa de muerte no relacionada con alteraciones pulmonares. Se excluyeron del grupo de SDRA tres casos y un control por presentar modificación en el análisis de las muestras, razón por la cual las mediciones realizadas podrían estar alteradas. Se analizaron finalmente 32 casos y 14 controles. Procesamiento de las muestras

Se obtuvieron las muestras de tejido pulmonar de los bloques de parafina, producto de las autopsias de pacientes con diagnóstico de SDRA que reposan en el archivo del servicio de patología del Hospital Santa Clara. En las autopsias de rutina se tomaron fragmentos de tejido pulmonar tanto en los casos como en los controles. Las muestras de tejido se fijaron previamente con formol al 10% durante 24 horas; luego fueron procesadas rutinariamente y fijadas en parafina. En los bloques de parafina se realizaron cortes de cinco micras de espesor para obtener los especímenes de estudio, los cuales se tiñeron con hematoxilina y eosina (H & E), para evaluación por parte de un patólogo experto y para la realización de mediciones de las áreas de interés (diámetros

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 13 Número 2

y espesor de las capas en la vía aérea) de forma enmascarada por un neumólogo entrenado. Análisis morfológico

El servicio de patología realizó la evaluación y estimación de las características de la vía aérea pequeña (definida a partir del diámetro medido desde su membrana basal, con un valor menor a 6 mm) (12), estableciendo el porcentaje de denudación. Se estableció el índice de inflamación de la vía aérea pequeña de acuerdo con estudios previos (13), usando una escala de cuatro grados: ausente = 0, inflamación mínima = 1, inflamación moderada = 2 y marcada inflamación = 3. Se realizaron mediciones en la vía aérea del diámetro del bronquíolo terminal, el espesor de la capa interna, el músculo liso y la capa externa de la vía aérea pequeña (figura 1). Se midió el diámetro del vaso acompañante del bronquíolo terminal (figura 1). Las mediciones se expresaron en μm (micras) y las observaciones se realizaron en 10X y 40X de acuerdo con protocolo en el servicio de patología de manera enmascarada por parte de un investigador del grupo. Las mediciones se realizaron a través de análisis de imágenes con el software Image-Pro 4.1 para Windows® (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, EE.UU.). Análisis estadístico

Los datos se presentan como media ± DE o mediana. Después de las pruebas para la distribución de datos, se usó la t de Student para comparar las mediciones entre los pacientes con SDRA y el grupo control. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). El nivel de significancia estadística se estableció en p