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TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD (Otto Kernberg) Capítulo 1: Diagnóstico estructural Los estados límites deben diferenciarse de las neurosis, de la patología de carácter neurótico, de las psicosis (esquizofrenia) y de los tr afectivos importantes. La aproximación descriptiva al dg, que se centra en los síntomas y en la cdta observable, y la genérica, que enfatiza el tr mental en parientes, son valiosos, pero no suficientemente precisos para los tr de la personalidad. Las características estructurales de la org límite de la pldad tienen importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integración del superyo son criterios fundamentales para su psicoterapia, por lo que la añadidura del enfoque estructural enriquece el dg psiquiátrico. Estructuras mentales y organización de la personalidad Freud dividió la estructura mental en yo, ello y superyo. En la psicología del yo, el yo puede ser conceptualizado como: 1) estructuras lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales, 2) los procesos o funciones mentales en sí y 3) los umbrales de activación de estas funciones y configuraciones. Según este concepto las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; superyo, yo e identidad son estructuras que dinámicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo. El término “análisis estructural” se usa para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas, que constituyen subestructuras del yo organizadas jerárquicamente, y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental. Para el psicoanálisis actual, el análisis estructural también se refiere al análisis de la organización permanente del contenido de conflictos Icc, particularmente el Complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente con una historia de dº dinámicamente organizado, de manera que es más que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases específicas a una nueva organización. Ambos puntos de vista implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organización genética simple. Aplicando estos conceptos al análisis de las estructuras intraspíquicas y conflictos del instinto de los pacientes límites, propongo la existencia de 3 organizaciones estructurales: neurótica, límite y psicótica de la pldad. En cada caso la organización estructural dº la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones cdtuales directas de la enfermedad. Estos tipos de organización o estructuras se reflejan en las características predominantes del paciente respecto a: 1) su grado de integración de la identidad, 2) los tipos de operaciones defensivas que usualmente emplea, y 3) su capacidad para la prueba de realidad: - Neurótica: identidad integrada, con una organización defensiva centrada en la represión y defensas avanzadas o de alto nivel y una prueba de realidad conservada

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Psicótica: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión , y una prueba de realidad gravemente deteriorada. - Límite: predominan operaciones defensivas primitivas, centradas en la escisión y una prueba de realidad conservada. Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimación, y para dg diferencial con la EQZ la presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de pensamiento primario. También se agrega el grado y calidad de integración del superyo. La entrevista estructural como método diagnóstico La entrevista psiquiátrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica general. Bajo la influencia psicoanalítica se da un vuelco hacia una entrevista no estructurada, centrada el la relación paciente – terapeuta, en la cual distintos autores plantean distintos modelos. Sin embargo, estos enfoques minimizan los datos objetivos y no exploran la psicopatología y los valores positivos del paciente en una forma sistémica. Son herramientas importantes para evaluar rasgos descriptivos y dinámicos, pero no permiten obtener los criterios estructurales que diferencian la estructura límite de la pldad. Propongo una “entrevista estructural” para descartar las características estructurales de los 3 tipos de organización de la pldad: se centra en síntomas, conflictos o dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador. Esta interacción creará suficiente tensión para que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente, de modo que obtenemos datos que nos permitan clasificarlo en una de las 3 estructuras de pldad de acuerdo a la integración de la identidad (la integración de sí mismo y de la relaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de la prueba de realidad. Para lograr esto hemos dº una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalíticamente que se centra en la interacción paciente – terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente revela en esta interacción, verificables a través de la transferencia. - Clarificación: exploración, con el paciente, de todos los elementos de la información que ha proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. Es el 1º paso cognoscitivo para traer a flote las implicancias de lo que el paciente dice, su grado de entendimiento o confusión. Pretende evocar materias Cc y Prcc sin imponer un reto al paciente. - Confrontación: 2º paso. Se presentan al paciente la áreas de información contradictorias o incongruentes. Significa señalarle al paciente las áreas que indican un funcionamiento conflictivo y, por implicación, la presencia de defensas, representaciones contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida Cc de realidad. Primero se llama la atención del paciente hacia algo de lo que no ha estado Cc, el entrevistador propone la cuestión del posible significado de esa cdta para explorar la capacidad del paciente para mirar las cosas de forma diferente sin mayor regresión, las relaciones internas entre los temas, y la integración del concepto de sí mismo y los demás. Finalmente el entrevistador relaciona aspectos del aquí y ahora

de la interacción con problemas similares en otras áreas, y así establece una conexión entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la pldad. - Interpretación: establece lazos entre el material Cc y Prcc y las funciones o motivaciones Icc del aquí y el ahora asumidas o bajo hipótesis. Explora los orígenes conflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontación conjunta y reorganiza lo que se ha observado, y la interpretación añade al material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad. - Transferencia: significa la presencia, en la interacción dg, de una cdta inapropiada que refleja la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente. Facilita la interpretación al ligar el malestar del aquí y ahora con experiencias en el allá y entonces. En resumen, la clarificación es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los límites de la Cc de un cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer Cc al paciente de aspectos potencialemnete conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material al sumir motivos y defensas Icc subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era contradictorio. La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la interacción en curso entre el paciente y el dignosticador. Esta situación genera un grado de estrés pues el entrevistador trata de hacer presente la patología en la organización de las funciones del yo para obtener información relativa a la organización estructural de la enfermedad. Sin embargo, la clarificación de la realidad requerida refleja tacto e interés por la realidad emocional del paciente. Características estructurales de la organización límite de la personalidad Síntomas descriptivos como presunta evidencia: Los síntomas y rasgos patológicos del carácter no son criterios estructurales, pero guían la atención hacia los criterios estructurales de la organización límite de la pldad: 1. Ansiedad: crónica, difusa, libre y flotante. 2. Neurosis polisintomáticas: varios síntomas neuróticos: a. Fobias múltiples b. Síntomas obsesivos – compulsivos, pensamiento y acción sobrevaluados c. Síntomas múltiples de conversión, especialmente crónicos d. Reacciones disociativas, especialmente estados de ensoñación histérico, fugas y amnesia con tr de Cc e. Hipocondriasis f. Tendencias paranoides o hipocondriacas con otra neurosis sintomática 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviación sexual manifiesta con tendencias polimorfas, fantasías y acciones perversas caóticas y múltiples, conectadas con relaciones objetales inestables. Formas bizarras de perversión como agresión primitiva o substitución primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios. 4. Estructuras de pldad prepsicótica clásicas: a. Pldad paranoide

b. Pldad esquizoide c. Pldad hipomaníaca y ciclotímica con tendencias hipomaníacas 5. Neurosis y adicciones por impulso: erupción crónica de impulso para gratificar necesidades de forma egosintónica durante el episodio. Alcoholismo, drogadicción, obesidad psicógena, cleptomanía, etc. 6. Tr del carácter de menor nivel: caótico e impulsiva. La pldad infantil y narcisista, pldad “como sí”, y pldad antisocial pueden subyacerles org límite. Estos síntomas y rasgos se obtienen en la investigación inicial, que abarca características de la vida social e interpersonal, del trabajo y familia, relaciones sexuales e íntimas, parientes cercanos, áreas de recreación, política, cultura, religiosidad, etc. Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad: Poseen un concepto pobremente integrado de sí mismos y de otros significantes, reflejado en una experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. 1) El los límites hay diferenciación de las representaciones del sí mismo y de los objetos para mantener las fronteras del yo, a diferencia de los psicóticos donde hay una refusión regresiva o falta de diferenciación entre las representaciones de sí mismos y de los objetos. 2) En los neuróticos todas las imágenes del sí mismo y de los otros son integradas en un sí mismo comprensivo y en conceptos comprensivos de los demás. A diferencia, en los límites, dicha integración falla, y las representaciones del sí mismo como la de los objetos permanecen como representaciones afectivo – cognoscitivas, múltiples y contradictorias. 3) La disociación del sí mismo y de los objetos se debe a la predominancia de una agresión grave temprana activada y sirve al paciente para proteger al amor y a la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes. En la entrevista estructural la difusión de la identidad se refleja en una historia contradictoria, alteración entre estados emocionales y la percepción contradictoria del sí mismo. También en la descripción contradictoria de las personas significantes para el paciente. La calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integración de la identidad, la cual incluye no sólo el grado de integración sino también la continuidad temporal del concepto del paciente sobre sí mismo y los demás. Pero el límite pierde esta continuidad temporal, tiene poca capacidad para una evaluación realista de los demás y las relaciones a largo plazo son distorsionadas. También fracasa para lograr una empatía real, sus relaciones son caóticas o huecas, y las relaciones íntimas se ven contaminadas por su típica condensación de los conflicto genitales y pregenitales. La calidad de estas relaciones objetales del paciente pueden aparecer en la interacción con el entrevistador, en la cual sus distorsiones de la interacción se combinan con una prueba de realidad conservada. Mecanismos de Defensa Primitivos:

Una diferencia entre las estructuras neuróticas y las psicóticas y límite es la naturaleza de la organización defensiva. En la neurótica, ésta se centra en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel (formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización). En contraste, las estructuras psicóticas y límite se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de la escisión. Los mec. de alto nivel protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivación del impulso, de su representación ideacional o de ambos. Los mec. de defensa primitivos protegen al yo de conflictos mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. El mec. de disociación primitiva o escisión y los de idealización primitiva, tipos primitivos de proyección, negación, omnipotencia, pueden obtenerse en la interacción clínica entre el paciente y el diagnosticador; éstas protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo su funcionalidad adaptativa y flexibilidad. En el psicótico estas defensas protegen al yo de mayor desintegración de los límites entre sí mismo y el objeto. Además integran al sujeto y mejoran su funcionamiento.  Escisión: la mejor manifestación es la división de los objetos en completamente buenos y completamente malos, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona en particular. La oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí mismo es típica de la escisión.  Ideación Primitiva: este mec. complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o total% malos, al aumentar artificial y patológicamente su cualidad de bondad o maldad. Crea figuras no realistas, poderosas y completamente buenas.  Formas Tempranas de Proyección, especialmente la Identificación Proyectiva: se caracteriza por: (1) tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la otra persona, (2) tenor a la otra pers, bajo la influencia de ese impulso proyectado y (3) necesidad de controlar a la otra pers. bajo la influencia de este mec.  Negación: en pacientes límites sólo refuerza la escisión: niega 2 áreas de cc emocionalmente independientes.  Omnipotencia y Devaluación: las pd. narcisistas, subgrupo de la estr. límite, presentan estas operaciones defensivas de forma impactante. Pruebas de Realidad: La org. neurótica y la límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad. Ésta se define como la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos y la capacidad de evaluar realísta% el contenido de nuestro propio afecto. Clínica% se reconoce por: (1) ausencia de alucinaciones y delirios, (2) un afecto o emoción, un contenido o cdta. fuerte% inapropiados y (3) la capacidad de empatizar con y clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, cdtas o contenidos del pensamiento del paciente. *VER CUADRO 1-1, “Diferenciación de la organización de la pd, es super bueno, pero sory, no alcanzo a hacerlo*

Manifestaciones No Específicas de Debilitación del Yo: Estas incluyen la ausencia de ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Tb diferencian las estructuras neuróticas de las psicóticas y límites, pero tienen una función diferenciadora menos clara entre las estr. límite y neurótica de lo que es cierto para la integración de la identidad y niveles de integración defensiva. Falta de Integración del Superyo: Los neuróticos tienen un supero yo relativamente bien integrada pero algo severo, en cambio los límites y psicóticos reflejan un deterioro en la integración del superyo. El grado de integración del superyo puede evaluarse al estudiar si es que el paciente se identifica con las normas morales y valores éticos y tiene a la culpa normal como regulador principal. Sentimiento de culpa muy graves indica integración patológica del superyo. Hay pacientes límites que mantienen una adecuada integración del superyo aun cuando tienen graves patologías en el área de la integración de la id, relaciones objetales y organización defensiva. El grado de integración del superyo es un criterio muy importante a la hora de indicar psicoterapia intensiva a largo plazo. Características genérico dinámicas de los conflictos instintivios La org límite presenta una condensación patológica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresión pregenital. Esto implica la condensación bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos. Lo que aparece una persistencia caótica de impulsos y temores primitivos, la pansexualidad del caso límite, representa una combinación de varias soluciones patológicas de estos conflictos. También se aprecia una discrepancia entre el dº histórico real del paciente y su experiencia interna., generalmente la historia inicial del dº temprano es con frecuencia vacía, caótica o engañosa. Características del conflicto instintivo de los pacientes límites: 1) Excesiva formación agresiva en los complejos edípicos de modo que la imagen del rival adquiere características aterradoras, peligrosas y destructivas: la ansiedad al temor de la castración y la envidia del pene son exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del superyo contra las relaciones sexualizadas son primitivas, salvajes, manifestadas en grandes tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores del superyo. 2) Las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la relación edípica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva. 3) La naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idealizado y deseado, revela la existencia de imágenes de naturaleza padre – madre condensadas, reflejando condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. 4) Las luchas genitales de pacientes con conflictos pre edípicos predominantes sirven a importantes funciones pregenitales (ej: pene que alimenta ) 5) Presentan una edipización prematura de sus complejos y relaciones pre edípicas, reflejado en una pronta edipización de la transferencia.

Conclusión el enfoque estructural del diagnóstico diferencial de la organización límite de la pd subraya la imp de diagnosticar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna de relaciones objetales en término de su concepto de sí mismo y de los otros significantes. El diagnóstico de organización límite de la pd, afecta al pronóstico y al tratamiento. Se sugiere la psicoterapia psicoanalítica de expresión, a largo plazo e intensiva. Kenberg, Cap 18: ASPECTOS CÍLINICOS DE PATOLOGÍA (Pat) GRAVE DEL SUPERYÓ (Sy) Indicadores pronósticos dominantes para el tratamiento (tr) psicoanalítico y psicoterapéutico de pacientes con organización Límite y Narcisista de personalidad (P): -La calidad de las relaciones objetales (RO): Las relaciones internas del paciente con los demás significantes. (Si pese a psicopatología grave el paciente puede relacionarse adecuadamente, es capaz de mantener RO. El que está aislado por completo o no puede relacionarse adecuadamente, en cambio, presenta grave daño en el área de las RO) -La calidad de las funciones del Sy: El conservar la honestidad social ordinaria, presentar interés, experimentar un nivel apropiado de culpa y responsabilidad moral en las relaciones con los demás, hablan de la capacidad para mantener las funciones básicas del Sy. Lo contrario, indica ausencia o deterioro de dichas funciones. Aunque la gravedad de la patología (pat) del Sy se refleja en el grado de conducta antisocial presente, hay que considerar que la pat del Sy debe evaluarse con base en la relación interna de la persona hacia su entorno social, más que de acuerdo a las definiciones convencionales o legales de lo que es antisocial. El tr psicoanalítico de las personas narcisistas revela relaciones complejas entre la pat el Sy y la calidad de las RO. Esta P independientemente de la gravedad, revela frecuentemente rasgos antisociales pronósticamente importantes (Ej. robo, falsificaciones en el trabajo o en actividades sexuales). Hay discrepancias entre la calidad de las RO y pat del Sy, pudiendo estar una gravemente dañada, mientras la otra está intacta. Sólo en el narcisismo maligno (grandiosidad egosintónica combinada con crueldad o sadismo y rasgos paranoides de P graves) se da un deterioro de las RO de la mano con el de las funciones del Sy. Todos los pacientes con estructura antisocial de P presentan patología narcisista grave, destrucción de su mundo interior de RO y pat de Sy extrema e irritable. Estos pacientes están al límite de la capacidad de ser tratados y analizados con psicoterapias psicoanalíticas. La evaluación de la calidad de las RO, de la pat del Sy y de la naturaleza del narcisismo pat nos dice si un paciente es tratable. I Consideraciones Teóricas Jacobson describe 3 etapas (o estratos)de formación normal del Sy: 1. El más profundo, está representado por los precursores sádicos del Sy que reflejan la interiorización de las imágenes de los objetos fantásticos, sádicamente prohibitivas y punitivas, o más bien, las representaciones malas de los objetos y del sí mismo fusionadas, que el lactante proyecta sobre al madre frustrante y los otros objetos como parte de un esfuerzo por negar su agresión.

2. Se basa en la fusión de representaciones del sí mismo ideal y del objeto ideal. La integración de este estrato constituye el yo ideal y representa un esfuerzo por reconstruir la relación simbiótica con la madre cargada libidinalmente. Bajo circunstancias óptimas, se moderan los precursores sádicos más tempranos del Sy y de los posteriores idealizados, repitiendo dentro del Sy en evolución, los procesos de integración de relaciones buenas y malas en el yo. 3. Aspectos realistas, demandantes y prohibitivos de los padres (final fase edípica) En la siguiente etapa de desarrollo, en el Sy se da la latencia, la despersonificación, abstracción e individualización, regulando la autoestima por afectos y demandas más centrados y diferenciados cognitivamente que las regulaciones previas de la autoestima controladas por el Sy mediante cambios generalizados en el humor. Los sentimientos (S) de culpa y la autocrítica reflejan una elaboración sofisticada del desarrollo de los ánimos deprimidos bajo la influencia de la integración del Sy. Sy maduro: control a través del cambio de ánimo o S de culpa modulados y sentido de autonomía creciente. Sy patológico: excesivamente agresivo y primitivo, caracterizado por ánimos depresivos graves. Los S de inferioridad y vergüenza reflejan al Yo ideal participando en la regulación del yo por el Sy, por lo que predominarán dichos S mientras mayor sea el defecto en la integración del Sy. La siguiente etapa del desarrollo del Sy se da en la adolescencia. La repersonificación, reproyección y redisolución parcial del Sy, se dan cuando el adolescente refuerza las prohibiciones infantiles contra los deseos edípicos. Además, debe identificarse con un modelo adulto de conducta sexual para integrar los aspectos tiernos y eróticos de las pulsiones sexuales. II Consideraciones Clínicas Niveles de patología del Sy: ilustran los fracasos en los diversos niveles de formación del Sy, en un continuum de gravedad. La personalidad antisocial (psicópatas) Pat más extrema del Sy. Comprenden los requisitos morales, sin entender que son un sistema de moralidad que otras personas han interiorizado, sino más bien, las perciben como advertencias convencionales a explotar por los corruptos (como ellos) y a seguir por los ingenuos. Mienten efectivamente (tb al terapeuta, con el cual destruyen cualquier rel emocional), saben que pueden ser atrapados, pero no que sus mentiras y trampas afectarán la relación interna de los demás hacia ellos. No pueden comprometerse con amor auténtico, por lo que no diferencian los compromisos de los demás hacia ellos de la explotación y manipulación despiadados. La capacidad para mentir refleja una cierta integración del sí mismo, pero basada sobre el sí mismo grandioso patológico de la P narcisista e identificada totalmente con el placer. Pueden buscar la gratificación egosintónica de impulsos sádicos y la expresión de su agresión y crueldad puede verse facilitada por condiciones sociales. Generalmente el tr psicoterapéutico está contraindicado, por la peligrosidad de estos pacientes sádicos. La personalidad narcisista con conducta antisocial egosintónica

-P narcisistas, que funcionan en un nivel límite abierto y con rasgos antisociales, y pacientes con formas malignas de narcisismo pat cuyo sentido agresivo de arrogancia se expresa en conducta antisocial egosintónica. Desarrollan rasgos paranoides graves en la transferencia y las sesiones son dominadas por grandiosidad y envalentonamiento. Mienten tb (egosintónicamente), pero pueden expresar sutilmente aspectos de dependencia en la relación terapéutica. La conducta antisocial tiene una cualidad agresiva y vengativa que es contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir reacciones similares a todos los demás. Hay más agresión salvaje y sadismo que deshonestidad insensible o gozosa. Jacobson describe el impulso paranoide a traicionar, señalando la historia de la niñez de dichos pacientes caracterizada por maltrato grave marital entre los padres. En el espectro más patológico (este y el de P antisocial) predomina el estrato más primitivo de precursores sádicos del Sy, con expresiones de agresión que no se mitigan con ninguna integración con precursores idealizados del Sy, y un impulso de poder y destrucción sobre todas las RO. El antisocial se identifica con una fuerza primitiva despiadada e inmoral que no requiere racionalizar sus conductas ni adherirse a ningún valor consistente que no sea el ejercicio del poder. En la P narcisista con rasgos antisociales y en el narcisismo maligno, hay al menos alguna disponibilidad inicial de precursores idealizados del Sy. La conducta sádica y explotadora está “moralmente justificada”, cuando menos para él mismo. En la transferencia reaccionan con intensa rabia si no se los justifica, como si se identificaran con una deidad cruel y egocéntrica. La activación de ideas paranoides en la transferencia de estos pacientes refleja la representación de la grandiosidad sádica y la crueldad. Quizás la etiología dominante es la presencia de imágenes paternales sádicas o violentas (que les hace sentir que cualquier relación gratificante con un objeto es inasequible o muy frágil, y que el poder tras la identificación con un objeto cruel omnipotente, los libera del miedo y convicción de que la gratificación de la agresión es la única forma significante de relacionarse), así como los factores constitutivos que interfieren con el control de la agresión primitiva. La identificación icc de su sí mismo grandioso con los precursores primitivos sádicos del Sy, indica la fragilidad de RO interiorizadas alternativas y la destrucción de todas las representaciones del sí mismo y de los objetos cargados libidinalmente. Deshonestidad en la transferencia -Límite sin psicopat narcisista distinguida -Narcisistas que funcionan en un nivel abiertamente límite. Son pacientes que suprimen o distorsionan crónicamente la info. importante respecto a sus vidas durante el tr. debido a temor a la crítica, o a los intentos de interrupción por otras personas de sus conductas. Esto, dándose cuenta de la importancia cognoscitiva y emocional de los problemas suprimidos. La deshonestidad es de naturaleza “protectora”, hay poca conducta antisocial directa o abierta, y la calidad de las RO es mejor mantenida. A veces la gravedad relativa de la pat del Sy es pasada por alto por periodos largos en el tr. Negación de la responsabilidad moral (de las acciones propias) -Pacientes con P narcisista típica sin conducta antisocial en sentido estricto, ni mentiras expresas en la transferencia.

Hay una revelación “inocente” de experiencias y conductas contradictorias, separadas por una barrera de negación mutua (manifestación del mec de escisión) que lleva a la negación del interés, de un sentido de responsabilidad y de S de culpa. La deshonestidad radica en rehusar aceptar la responsabilidad por la confiabilidad de sus S, intenciones y acciones. Son pacientes generalmente manipuladores, controladores y explotadores hacia los demás, y pueden “lavar el cerebro” al terapeuta con su suave modo de descartar a responsabilidad personal y el interés por sí mismos y por los demás. Muestran una continuidad cognoscitiva de sus estados mentales, pero una discontinuidad afectiva que los protege de la ansiedad o culpa y de cualquier identificación con valores morales. Ilustran simultáneamente el uso defensivo de la escisión y la conducta totalmente centrada en sí mismo de los niños antes de la integración del Syo. Además, muestran un empobrecimiento significativo en su capacidad de compromiso profundo en las RO. Tienen un talento cruel para corromper los sistemas de valores del analista al relacionarse con ellos. La pat del Sy en estos pacientes se refleja en la ausencia de interés, la falta de capacidad para un sentido de responsabilidad moral y de culpa, y las racionalizaciones de su conducta presentadas con una lógica encantadora. La egosintonicidad de su conducta, que no es abiertamente antisocial, hace muy difícil ayudarlos a darse cuenta de que hay un problema detrás de esta ausencia aparente de problemas “morales”. Hay una disociación entre precursores proyectados del Sy sádicos e idealizados, reflejada en conducta antisocial racionalizada en el contexto de transferencias paranoides ligadas con la proyección sobre el analista de precursores sádicos del Sy. Estos pacientes todavía son capaces temporalmente de mantener RO idealizadas y, a veces, se reflejan los rudimentos de niveles más altos de formación del Sy en su capacidad para mantener la honestidad ordinaria convencional. Hasta aquí, la dominación de precursores sádicos tempranos del Sy en todos los casos examinados tiene efectos devastadores sobre la interiorización de las RO. Algunos pacientes en este nivel intermedio desarrollan una forma de comunicación completamente falsa e invalidan la importancia de cualquier compromiso hacia los objetos para maniobrar el caos de las relaciones humanas. Hay precursores del Sy suficientemente idealizados como para permitir la idealización del sí mismo grandioso y una integración mínima de precursores sádicos e idealizados del Sy al grado de que pueda conservarse un sentido ordinario de moralidad convencional. Sin embargo, estos pacientes al fragmentar los compromisos emocionales intensos con los demás significantes, hacen sus relaciones humanas turbias e irreales, y están protegidos de desarrollos paranoides al eliminar por completo la “amenaza” de sus necesidades de dependencia de los demás y con ello, eliminan toda intimidad humana. ⇒Paradójicamente los pacientes con P narcisista combinan ausencia relativa de rasgos antisociales con una ausencia notable de capacidad para las RO profundas. Rasgos contradictorios del yo y superyó como parte de la patología límite general -Organización Límite de la P sin rasgos antisociales y/o narcisistas. Pacientes que se dan cuenta de impulsos fuertes y contradictorios que no pueden controlar. Expresan espontáneamente interés o preocupación de que en los estados mentales contradictorios al actual (aceptable), ellos pueden sentir o actuar en formas que les serían inaceptables ahora. Tienen tendencias suicidas graves disociadas y están dispuestos a pedir ayuda cuando se sienten amenazados por esos impulsos poderosos.

Se ve un estado inicial de interiorización de las funciones del Sy y una capacidad mucho más fuerte para el compromiso emocional hacia los demás, en su capacidad de preocuparse por sí mismos y los demás y de tolerar S de culpa cuando actúan agresivamente frente a los que aman. Estos son signos de pronóstico favorable. La pat del Sy refleja la predominancia de las operaciones defensivas primitivas, una tendencia a disociar y proyectar en forma defensiva las presiones del Sy como parte de la activación de mec generales de escisión. Pueden presentar un funcionamiento superficial que parece más caótico, contradictorio e inmaduro (perpetuo trastorno emocional en sus RO) que el nivel anterior, pero el apego aferrado a los demás y sus compromisos intensos revelan que han conservado una capacidad para las RO. Hay más rasgos avanzados asequibles al Sy que se relacionan a la interiorización de imágenes paternales más realistas en el momento de etapas posteriores de desarrollo edípico. Conducta antisocial que expresa culpa icc -Pacientes con organización neurótica de la P y un Sy sádico, bien integrado pero excesivamente severo. Hay integración de precursores sádicos e idealizados contradictorios del Sy y disminución de la reproyección de precursores primitivos del Sy sobre las imágenes parentales edípicas. La calidad de las RO refleja la integración del concepto normal del sí mismo y de las representaciones objetales interiorizadas. No hay rasgos antisociales, el sentido individualizado de moralidad está conservado, hay capacidad para profundas RO y ausencia de narcisismo. Ello da cuenta de una estructura sólida del Sy, al menos parcialmente abstraída, individualizada y despersonificada. La culpa icc determinada por el Sy se refleja en inhibiciones del yo, formaciones de síntomas y represión de necesidades instintivas agresivas y/o sexuales. Hay moralidad infantil ligada a una fijación sobre prohibiciones y demandas edípicas. Además, se ve honestidad, moralidad, rango completo de RO interiorizadas normales e integradas y una integración normal del concepto de sí mismo (no grandioso). No hay rasgos antisociales. Sin embargo, puede haber conducta antisocial que refleje el “acting out” de culpa icc.

Gravedad Pat RO = Sy (coinciden en calidad) RO ≠ Sy (la relación se vuelve más compleja y variada) Sy en desarrollo e integración (⇒proceso que va del 2º y 3º año de vida en adelante) +