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Thomas McKeown (1990) ALIMENTACIÓN, INFECCIÓN Y POBLACIÓN Esbozo de una interpretación de la relación entre alimentación y crecimiento demográfico. Las conclusiones son las siguientes: el bajo crecimiento de la población humana con anterioridad al siglo XVIII fue debido, principalmente, a la escasez de alimentos, y el rápido crecimiento que se produjo a partir de entonces fue, en gran medida, el resultado de una mejor nutrición. La influencia de la alimentación en el tamaño de la población en el período histórico estuvo determinada esencialmente por la relación entre el estado de nutrición y la respuesta a las enfermedades infecciosas. El autor deduce que: (a) las medidas sanitarias individuales (inmunización y terapia) tuvieron un efecto insignificante sobre la mortalidad antes del siglo XX; (b) las variaciones fortuitas en el carácter de las enfermedades infecciosas no son explicación suficiente de los grandes cambios en la experiencia que el hombre tiene de ellas; (c) la expansión y la aglomeración de poblaciones que siguieron a la industrialización incrementaron inicialmente la exposición a las infecciones; y (d) las medidas con las cuales se ha sugerido que se limitaba la fecundidad antes del siglo XIX fueron relativamente ineficaces. MEDIDAS SANITARIAS INDIVIDUALES Es a los historiadores, más que a los médicos, a quienes les resulta difícil aceptar que la inmunización y la terapia no consiguieron gran cosa antes del siglo XX. La conclusión es que la inmunización y los tratamientos médicos contribuyeron en escasa medida a la reducción de las muertes por enfermedades infecciosas antes de 1935; fueron menos importantes que otras influencias durante todo el período transcurrido desde que la causa de defunción fue registrada por vez primera. Puesto que aún se toma en serio la sugerencia de que la inoculación contra la viruela fue una influencia importante en el descenso de la mortalidad y el crecimiento de la población, expone brevemente las razones de su rechazo. En primer lugar, aunque muchas personas fueran inoculadas o vacunadas, el nivel de inmunidad de la población no puede haber sido suficiente para tener un efecto sobre las muertes por viruela. En segundo lugar, indudablemente la inoculación salvó vidas; también causó muertes y contribuyó a propagar la enfermedad. En tercer lugar, aun si los beneficios de la inoculación fueron tan grandes como se ha sugerido, una sola enfermedad no puede explicar la reducción de la mortalidad por todas las causas ocurridas antes de 1838. CAMBIOS EN EL CARÁCTER DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Algunos han llegado a la conclusión de que los cambios en el carácter de las infecciones, determinados por la variación en la relación huésped-parásito, fueron los responsables de los principales cambios en la experiencia de las enfermedades infecciosas. Pero esta explicación no justifica los importantes cambios que han tenido lugar en el pasado: el predominio de las enfermedades infecciosas como causas de dolencia y muerte, que siguieron a la transición hacia una forma de vida agrícola; y su declive, que coincidió con la industrialización. EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN No hay fundamento para creer que la reducción de las muertes por enfermedades propagadas por el aire, como el sarampión y la escarlatina, tuviera nada que ver con una menor exposición a las mismas. La reducción de la exposición a las infecciones fue importante principalmente en el caso de las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos, y las medidas básicas fueron introducidas de forma progresiva a partir de finales del siglo XIX. En relación con la interpretación general de los determinantes de la sanidad y del crecimiento demográfico, la conclusión importante es que la exposición a las infecciones se incrementó cuando las muertes por enfermedades infecciosas estaban decreciendo. CONTROL DE LA FECUNDIDAD Se ha sugerido que, tanto para el hombre de épocas anteriores como para el hombre moderno, la restricción deliberada de la fecundidad desempeñó un papel importante en la preservación de la salud y en la limitación del crecimiento demográfico. Esta idea no resulta convincente. En primer lugar, se piensa que el hecho de que la fecundidad humana se viera restringida encuentra su apoyo en la sugerencia de que otros animales mantienen “sus poblaciones más o menos al nivel en el que los recursos alimentarios sean utilizados en el mayor grado posible sin provocar su agotamiento”. La tesis ha sido criticada por muchos biólogos, que han sostenido que la selección natural actúa favoreciendo a unos individuos más que a otros (y no a unas poblaciones más que a otras). En segundo lugar, la eficacia de los métodos que limitan la fecundidad humana ha sido sobreestimada. En tercer lugar, en los países en vías de desarrollo de hoy en día hay pocas pruebas de que la fecundidad sea controlada de forma eficaz mediante las limitaciones practicadas. En cuarto lugar, las pruebas de un control eficaz de la fecundidad antes del siglo XIX, basadas en gran medida en estudios de reconstrucción de las familias son poco convincentes. No obstante, si el control prenatal de la fecundidad era ineficaz, no hay razón para dudar de que el número de individuos fuera restringido mediante el abandono y la muerte de los niños. Por tanto, la pregunta es si es necesario distinguir entre aborto e infanticidio, puesto que ambos son métodos para eliminar los nacimientos no deseados. DETERMINANTES DE LA SALUD

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De la conclusión de que la fecundidad no e controlada de forma eficaz se deduce que el bajo crecimiento demográfico antes del siglo XVIII fue debido a una alta mortalidad, y que la expansión a partir de aquella época fue el resultado de una muertes menos frecuentes. Y si se excluye la intervención médica, los cambios en el carácter de las enfermedades infecciosas y la reducción de la exposición como las principales influencias en la disminución de las infecciones, sólo nos queda la posibilidad de que la respuesta a las enfermedades se viera modificada por una mejor nutrición. Esta conclusión es compatible con el hecho de que se produjo un gran incremento en el suministro de alimentos como consecuencia de los avances en la agricultura y en el transporte durante el período de expansión de la población. Cuando se interpreta la experiencia de las infecciones no es prudente centrar la atención en una o unas pocas enfermedades, o en un corto período como pueda ser el siglo XVIII. Es esencial considerar las infecciones en el período de los cazadores-recolectores, en el agrícola y en el industrial, y tratar de explicar los profundos cambios en la experiencia de las enfermedades que se produjeron de un período a otro. A este efecto es conveniente tener un concepto de los determinantes de la salud en que basar las conclusiones. 1Hasta hace 300 años el hombre estuvo expuesto a una selección natural rigurosa, muriendo la gran mayoría de los individuos concebidos antes o después del nacimiento sin haberse reproducido. 2La mayoría de las enfermedades son debidas a influencias ambientales adversas en unas personas cuyos genes hacen que la enfermedad sea más o menos probable pero no inevitable. 3En las condiciones de la evolución, las influencias adversas han sido de dos tipos: las insuficiencias y los peligros. De los cuatro elementos esenciales para la vida –el alimento, el agua, el oxigeno y el calor- sólo el alimento ha sido gravemente insuficiente. Los peligros más comunes han provenido de los otros seres vivos que compiten por la existencia: parasitos y depredadores, en particular los humanos. 4Cambios en el medio ambiente debidos a las condiciones en las que el hombre ha evolucionado crean nuevos peligros debidos a la exposición a influencias a las que los genes no están adaptados. Con el telón de fondo de este análisis, se puede decir que las enfermedades surgen de las formas siguientes: Enfermedades determinadas antes del nacimiento Las enfermedades de esta clase comprenden las determinadas en el momento de la fecundación –principalmente desórdenes genéticos, aberraciones cromosómicas y discapacidades asociadas con la edad- así como las anormalidades congénitas no determinadas de esta forma en las que las influencias ambientales son prenatales. Con la posible excepción de algunas enfermedades determinadas en el útero, es poco probable que las enfermedades de este tipo sean controladas por una modificación de sus orígenes, y deben ser atajadas mediante un conocimiento de sus mecanismos. Enfermedades debidas a insuficiencias y riesgos Las enfermedades surgen principalmente de la insuficiencia de los elementos esenciales o de los peligros resultantes de la competencia por los recursos. El alimento ha sido el más importante de los elementos esenciales, y los peligros se han debido tanto a los parásitos como a los depredadores. Enfermedades debidas a la inadaptación Cambios extensos y rápidos en las condiciones de vida pueden conducir a la enfermedad al exponer a una población a influencias a las que no está adaptada. Las enfermedades pueden ser divididas en dos grandes categorías de acuerdo con la posibilidad de prevenirlas mediante la manipulación de la sinfluencias ambientales (es decir, no genéticas). Las de la primera categoría no pueden ser controladas de esa forma, porque son debidas a anormalidades de los genes o de los cromosomas o, de no ser así, porque las influencias que llevan a ellas son prenatales y probablemente inaccesibles. Por definición, todas las demás enfermedades son debidas a influencias posnatales que, en principio, podrían ser controladas. EL PERÍODO DE LOS CAZADORES-RECOLECTORES El único punto que está fuera de duda es que la población humana se incrementó muy lentamente, aunque parece ser que todos coinciden también en que la mortalidad era elevada y la esperanza de vida al nacer era corta. La mayoría de las muertes se debieron, directa o indirectamente, a la escasez de alimentos. De hecho, en la medida en que se produjeran limitaciones deliberadas de la fecundidad, éstas deben ser atribuidas también a una insuficiencia de alimentos inmediata o previsible. Puede que nunca sea posible valorar con seguridad la importancia relativa de las infecciones y otras causa de enfermedad y muerte durante el período de los cazadores-recolectores; pero de lo que no cabe duda es que el estado de nutrición tuvo una influencia considerable en la frecuencia y la gravedad de muchas infecciones. EL PERÍODO AGRÍCOLA Desde las condiciones de vida del hombre primitivo se han operado dos importantes cambios y ambos han tenido un efecto profundo tanto en la salud como en el crecimiento de la población. El primero tuvo lugar con la transición a una forma de vida sedentaria; el segundo estuvo asociado con los avances agrícolas e industriales de los últimos tres siglos. La primera revolución agrícola trajo consigo un incremento en el suministro de alimentos que condujo a un descenso de la mortalidad y un aumento de la población. El

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crecimiento y la aglomeración de las poblaciones condujo al predominio de las infecciones como causa de enfermedad y muerte. El incremento del suministro de alimentos gracias a la agricultura llevó al crecimiento de las poblaciones hasta el tamaño y densidad necesarios para la propagación y la transmisión de los microorganismos. En tales condiciones, un incremento en el suministro de alimentos se hizo condición necesaria para una reducción sustancial de la mortalidad debida a las enfermedades infecciosas, y habría tenido que producirse a continuación una limitación en el número de individuos para que los avances pudieran mantenerse. Estos cambios, conjuntamente con las mejoras higiénicas, fueron los avances cruciales efectuados en los últimos tres siglos. EL PERÍODO INDUSTRIAL Desde el siglo XVIII ha habido una enorme mejora en la sanidad, reflejada de la forma más clara en el incremento de la esperanza de vida al nacer, que ha coincidido con el moderno crecimiento de la población. La interpretación de esos sucesos y de su relación es fundamental para comprender la influencia de los alimentos en la salud y el crecimiento demográfico. Estos sucesos tienen una explicación común, porque el aumento de la población fue debido al descenso de la mortalidad que condujo al incremento de la esperanza de vida. Una de las primeras y más importantes razones del descenso de las enfermedades infecciosas fue la mejora de la nutrición que tuvo lugar gracias a los avances en la agricultura y el transporte. Las mejoras en la higiene, introducidas progresivamente a partir de la segunda mitad del siglo XIX, sólo fueron superadas en el tiempo, y probablemente en importancia, por las influencias nutrimentales. Estas mejoras fueron la principal razón del descenso en las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos. En el siglo XIX no hubo grandes mejoras en las condiciones de vida y de trabajo, y los principales avances se produjeron en la depuración del agua y la eliminación de las aguas residuales. Desde 1900 aproximadamente estas medidas se extendieron considerablemente gracias a la higiene de los alimentos, lo que afectó de manera esencial a la calidad de la leche. La otra razón de la moderna transformación de la salud fue el cambio en el comportamiento reproductor, que llevó a un descenso de la tasa de natalidad. Así pues, aunque el progreso inicial se debió a otras influencias, la reducción de la tasa de natalidad fue el complemento esencial sin el cual los otros adelantos se habrían invertido rápidamente. El alto nivel de la mortalidad y la lenta tasa del crecimiento demográfico hasta hace poco tiempo indican que, durante la casi totalidad de su existencia, el control del hombre sobre su medio fue insuficiente para permitirle efectuar avances significativos en su salud más allá de otros seres vivos. Los adelantos agrícolas e industriales de los últimos tres siglos trajeron consigo un control mayor del medio, un incremento del suministro de alimentos gracias a los avances en la agricultura, y una protección contra los peligros, y en particular contra los organismos infecciosos. Esta vez, sin embargo, los adelantos no fueron invalidados por el incremento de la población, ya que las mejoras agrícolas e higiénicas fueron seguidas de un cambio fundamental en el comportamiento. El control de la reproducción que llevó a un descenso de la tasa de natalidad.

[Thomas McKeown, “Alimentación, infección y población”, en Robert I. Rotberg – Theodore K. Rabb (Compiladores), El hambre en la historia: el impacto de los cambios en la producción de alimentos y los modelos de consumo sobre la sociedad, Madrid, Siglo Veintiuno, 1990, pp. 31-53.]

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