• Categories
• Abdomen
• Intestino grueso
• Bazo
• Estómago
• Especialidades médicas

Citation preview

regla de 3 simple ami me la enseñaron para aplicar venoclisis y consiste en dividir las horas planeadas para administrar la sol. entre la cantidad del medicamento y el resultado de esa divicion se vulve a dividir entre 3 EJEMPLO 500 ML. DE SOLUCION PARA SER ADMINISTRADA EN 8 HORAS DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 AMI ME DIO EL RESULTADO DE 62.5 LUEGO DIVIDIMOS 62.5 ENTRE 3 EL RESULTADO DE 187.5 VAMOS A APLICAR 187 GOTAS POR MINUTO LA REGLA DE 3 CONSISTE EN MULTIPLICAR LA CANTIDAD DE MEDICAMENTO EN MILIGRAMOS QUE NOS ESTÁN PIDIENDO POR LA CANTIDAD DE MILILITROS EN LAS QUE VIENE DILUIDO EL MEDICAMENTO ESTE RESULTADO SE DIVIDE ENTRE LA CANTIDAD TOTAL DE MILIGRAMOS DEL MEDICAMENTO.

EJEMPLO: (EJEMPLO EHHH) SUPONGAMOS QUE TENEMOS UN METAMIZOL SODICO DE 1GRAMO QUE VIENE DILUIDO EN 2ML. Y NOS ESTAN PIDIENDO QUE LE PASEMOS 300 MG. DE METAMIZOL POR VIA IV A NUESTRO PACIENTE CUANDO ESTO PASA CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS ESTOQUIERE DECIR QUE 1 GRAMOS ES IGUAL A 1000 MILIGRAMOS QUE ES LO QUE HACEMOS?? YA QUE CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS REALIZAMOS LA SIGUIENTE OPERACIÓN

VAMOS AGRUPAR LOS MILIGRAMOS CON LOS MILIGRAMOS Y LOS MILILITROS CON LOS MILILITROS

ESTOQ UE DA ASI 1000 MG.______ ____ 2ML. 300MG______________ x

LA "x" ES LO QUE QUEREMOS OBTENER PORQUE YA CONOCEMOS QUE VAMOS APASAR 300 MG. PERO NO SABEMOS CUANTOS MILILITROS TENEMOS QUE TOMAR DEL METAMIZOL QUE CONTENGAN 300 MG. POR LO TANTO: CRUZAMOS LA INFORMACION VAMOS A MULTIPLICAR 300 (MG. POR 2(ML.) Y LOI VAMOS A DIVIDIR ENTRE 1000 (MG.) Y OBTENEMOS LO SIGUIENTE 300 X 2= 600/1000=0.6CM. ENTONCES O QUE VAMOS A TOMAR DE MEDICAMENTO SON 0.6 CM. O ML.

AHORA PARA LA VENOCLISIS ES LA FORMULA QUE USTED ESTÁ REALIZANDO HACEMOS LO SIGUIENTE:

LA CANTIDAD DE SOLUCION EN ML. ENTRE EL NUMERO DE HORAS EN LAS QUE DEBEMOS PASAR LA SOLUCION. ESTE RESULTADO ENTRE LA CONSTANTE 3 O 4. LA CONSTANTE VA A DEPENDER DEL TIPO DE NORMOGOTERO ESTÉ UTILIZANDO YA QUE EL DEL LABORATORIO BAXTER NOPS DEBEMOS DE FIJAR EN LAPARTE DE ATRAS BUSCAR QUE ALGUNOS DICEN 20 GOTAS POR ML. OTROS DICEN 15 GOTAS POR ML.

ENTONCES SI ES 20 GOTAS LA CONTANTE ES 3 POR QUE POR QUE 20 X 3 SON 60 Y EL SESENTA SON LOS SEGUNDOS SON 60 SEGUNDOS QUE ES IGUAL A 1 MINUTO. SI SON 15 GOTAS ENTONCES LA CONSTANTE ES 4 PORQUE 15 POR 4 = 60 AHORA SU FORMULA QUE USTED MANDO ESTA MAL YA QUE NO SON 187 GOTAS, AL FINAL USTED EN LUGAR DE DIVIDIR LO MULTIPLICO POR 3 ESO ESTA MAL

ENTOCNES SU CUENTA QUEDA ASI 500ML./8= 62.5/3= 20.8 REDONDEANDOLO QUEDA A 21 GOTAS POR MINUTO. AHORA CUANDO DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 = 62.5 EL RESULTADOE STE QUE ES 62.5 SON LOS MILILITROS QUE CADA HORA DEBEN DE PASAR.

PARA MIGROGOTERO NO SE UTILIZA CONSTANTE SOLO SE DIVIDE LA CANTIDAD DE SOLUCION ENTRE EL NUMERO DE HORAS Y EL RESULTADO ES EL NUMERO DE GOTAS QUE USTED VA A PASAR

¿De qué formas puedes administrar estas soluciones? Macrogoteo Dispositivo que permite la infusión de soluciones, cuyo calibre proporciona generalmente la siguiente relación: 1cc = 20 gotas (verificar según fabricación) Cómo hacemos el cálculo?

Nota: Para los sueros, se calcula la cantidad de líquido que debe pasar a la vena en un tiempo determinado. La cantidad en mL que pasan en 1 hora es igual al número de microgotas que pasan en 1 minuto.

Ejemplo: Pasar 400 mL de solución salina en 4 horas. En una hora tienen que pasar 100 mL, esto quiere decir que pondremos el gotero a 100 microgotas por minuto o a 33 gotas por minuto.

te doy un ejemplo: tenés que administrar 100.000 UI de penicilina oral, el fármaco viene en la siguiente presentación: 75.000 UI en 5ml, por lo tanto la regla sería la siguiente: 75.000 UI ----- 5ml 100.000 UI ---- "x"ml Entonces hacés: 100.000 x 5 / 75.000 = 6.66 ml VOL= 28gx' x 120 min/20 gx' = 168 ml 120 no se si esta bien...me parece q no... 9- debe administrar 250 mg de un medicamento que tiene 500 mg en 5 cc ¿cuantos cc carga? 500mg-----5cc 250mg-----xcc= 2.5 cc 10- La indicacion medica dice: insulina 5 U.I. tiene 40 U.I en 1 ml ¿cuantos cc administra? (LA CONVERSION ES 1ML/CC= 100 UI? ES ASI?) 40UI-----1ml 5UI------xml = 0.125 ml= 0.125cc 11- tiene un frasco con 1 gr. de solucion por cada 5 cc. Debo administrar 300 gr. ¿cuantos ml carga? 1gr--------5cc 300gr------xcc= 1500cc = 1500ml 12-Si tiene 500 mg por comprimido y la indicacion medica dice dar 200 mg. ¿cuantos comprimidos administra? 500mg------1comp 200mg------xcomp= 0,4 comp 13- Tiene un comprimido de 1gr y debe administrar 250mg. ¿Cuanto comprimido administra?realice el dibujo del comprimido completo y marque lo que le administra por deduccion es un cuarto de la pastilla verdad?

OJALA ME AYUDEN....ALGUNOS EJERCICIOS SON MEDIOS PAVOTES....PERO BUENO... ENCIMA EL VIERNES TUVIMOS EN EL HOSPITAL EN LA POSCLINICA UN MINI PARCIAL DE ESTO....Y DE 5 LE ATINE A 3 ..MAL LO MIO...

POSICION DECUBITO DORSAL

• • • • • •

Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posición anatómica Alineación miembros inferiores Rodillas ligera flexión Pies, manos y muñecas en posición anatómica. Sirve para relajar los musculos

POSICIÓN DECUBITO LATERAL • Sobre un lado • Brazos hacia delante • Rodillas flexionadas • Cadera flexionada • Extremidades superiores dobladas • Cabeza en posición anatómica • Almohada al lado de la espalda

Esta posición se utiliza para administrar enemas (decúbito lateral izquierdo), para cambiar las sábanas de la cama, realizar la higiene corporal y efectuar cambios posturales. Disminuir el peso del sacro, facilitar drenajes POSICIÓN DECUBITO PRONO O VENTRAL • Sobre abdomen • Cara ladeada • Curvatura lumbar en posición anatómica. • Hombros en posición anatómica. • Flexión de rodillas ligeramente

•

Pies en posición anatómica.

Esta postura se usa en pacientes sometidos a cirugía dorsal, para dar masajes en la espalda y para realizar un plan de cambios posturales.

POSICIÓN DE SIMS • Miembro superior izquierdo estirado • Miembro superior derecho arriba y flexionado • Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado • Miembro inferior derecho arriba y flexionado • Cabeza en posición anatómica. Permite el libre drenaje de moco, provoca relajacion maxima , mas usada en pacientes con reposo prolongado. POSICIÓN DE TRENDELENBÜRG

• •

Miembros inferiores más elevados Modificada: pies elevados 45º

En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias ya que mejora el aporte sanguineo cerebral.

POSICIÓN ANTITRENDELENBÜRG • Miembros superiores más elevados • También conocida como MORESTIN

POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA • Sobre la espalda • Brazos a los lados • Piernas flexionadas y rodillas separadas Se adopta para exploraciones ginecológicas, partos, lavados vaginales.

POSICIÓN GENUPECTORAL • Para Exploraciones rectales • De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante. Sirve para intervenciones rectales y ayuda a la eliminacion de gases

POSICIÓN DE FOWLER • Sentado a más de 45º • Cabeza en posición anatómica. • Curvatura lumbar • Miembros superiores alineados • Flexión de rodillas • Pies en posición anatómica. Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado. Permiten expansion maxima del torax y mejor ingreso de aire en los pulmones.

POSICION SEMIFOWLER

Proceso de enfermería: EL paciente durante la cirugía

La Evaluación de enfermería al paciente intraoperatorio consiste en obtener datos del paciente y el registro del paciente para identificar las variables que pueden afectar a la atención y servir de guía para el desarrollo de un plan individualizado de atención al paciente. La enfermera utiliza la evaluacion intraoperatoria documentada en el registro del paciente. Esto incluye la evaluación del estado fisiológico (por ejemplo, nivel de salud-enfermedad, el nivel de conciencia), el estadopsicosocial (por ejemplo, el nivel de ansiedad, problemas de comunicación verbal, para hacer frente a mecanismos), estado físico (por ejemplo, sitio, quirúrgico, condición de la piel y la eficacia de la preparación, las articulaciones inmóviles), y las preocupaciones éticas. Diagnósticos de Enfermería Con base en los datos de la evaluación, algunos diagnósticos de enfermería más importantes pueden ser los siguientes: • Ansiedad relacionada con las preocupaciones expresadas por la cirugía o al medio ambiente • Riesgo de lesión perioperatoria de posicionamiento en relación con el medio ambiente • Riesgo de lesión relacionado con la anestesia y la cirugía • Trastorno de la percepción sensorial (global) en relación a la anestesia o sedación POSIBLES COMPLICACIONES Con base en los datos de la evaluación, las posibles complicaciones pueden incluir las siguientes: • Náuseas y vómitos • La anafilaxia • La hipoxia • La hipotermia no intencional • La hipertermia maligna • coagulopatía intravascular diseminada • Infeccion

Planificación y ObjetivosObjetivos para el cuidado del paciente durante la cirugía incluyen la reducción de la ansiedad,la prevención de lesiones de posicionamiento, mantener la seguridad, mantenimientodel paciente, la dignidad y evitar complicaciones. Intervenciones de enfermeríaREDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD El medio ambiente o puede parecer frío, crudo, y asustador al paciente, que pueden sentirse aislados y recelosos. Dar una Introducción de sí mismo, frente al paciente por su nombre con amabilidad , es con frecuencia algo que ayuda a la relajacion del mismo, tambien sirve para verificar los datos, dar explicaciones, y proporcionan un sentido de profesionalismoy la amistad que puede ayudar al

paciente a sentirse seguro. Cuando se habla delo que el paciente puede esperar en la cirugía, la enfermera utiliza habilidades básicas de comunicación comunes, tales como el tacto y el contacto visual, para reducir la ansiedad. La atención a la comodidad física (calentamiento mantas, cambios de posición) ayuda a que el paciente se sienta más cómodo. PREVENCIÓN DE LESIONES INTRAOPERATORIA POSICIONAMIENTOLa posición del paciente en la mesa de operaciones depende de la cirugía o procedimiento a realizar, así como de su condicion fisica. El potencial de malestar transitorio o incluso una lesión permanente es clara, porque muchas posiciones son torpes.Hiperextensión de las articulaciones, la compresión de las arterias, o presionar nervios y prominencias óseas por lo general se traduce en molestias, ya que la posición debe mantenerse durante un largo período (Meeker Y Rothrock, 1999). Los factores a considerar incluyen los siguientes: • El paciente debe estar en lo más cómodo en lo posible, ya sea dormido o despierto.• El campo quirúrgico debe ser adecuadamente expuesto.• Una posición incómoda, una presión indebida sobre una parte del cuerpo, o el uso de estribos o de tracción no deben obstruir la circulacion sanguinea.• La respiración no debe ser impedida por la presión de un vestido que se amarre en el cuello o el pecho.• Los nervios deben ser protegidos de una presión indebida. Incorrecto posicionamiento de los brazos, manos, piernas o los pies pueden causar graves lesiones o parálisis. Las Hombreras deben ser bien acolchadas para prevenir la lesión del nervio irreparable, especialmente cuando esta en Posición de Trendelenburg • Precauciones para la seguridad del paciente deben ser observadas, en particular con los ancianos delgados, o los pacientes obesos, o aquellos con una discapacidad física odeformidad (Curet, 2000).• El paciente debe ser sujetado suavemente antes de la inducción en el caso de emocionarse mucho

EL PACIENTE A :Un paciente en la posición en la mesa de operaciones para una laparotomía. Nótese la correa por encima del rodillas. El paciente B en posición de Trendelenburg en la mesa de operaciones. Noten que hay un soporte acolchado para el hombro. Paciente C en posición de litotomía. Nótese que las caderas se extienden sobre el borde del mesa. Paciente D se encuentra en el lado no afectado para la cirugía. Aparece el espacio entre las costillas inferiores y la pelvis. La posición habitual para la cirugía, llamado el dorsal reclinada , es plana en la parte posterior. Un brazo se coloca en el lado de la mesa, con la mano colocada la palma hacia abajo y el otro es cuidadosamente colocado sobre una placa para brazo para facilitar la infusión intravenosa de fluidos, sangre o medicamentos. Esta posición se utiliza mayormente en cirugías abdominales, excepto para la cirugía de la vesícula biliar y la pelvis La posición de Trendelenburg generalmente se utiliza para la cirugía en el parte inferior del abdomen y la pelvis para obtener una buena exposición al desplazar los intestinos en el abdomen superior. En esta posición, la cabeza y el

cuerpo se bajan. El paciente se mantiene en posición acostado con apoyos de los hombros La posición de litotomía se utiliza para casi todas las cirugias de recto o perineales y vaginales . El paciente es colocado sobre sus espaldas con las piernas y los muslos flexionados. La posición se mantiene mediante la colocación de los pies en los estribos. La posicion de Sims o posición lateral se utiliza para la cirugía renal. El paciente se coloca en el lado no quirúrgico con una almohadilla de aire a 12,5 15 cm (5 a 6 pulgadas) de espesor bajo el lomo, o sobre una mesa con una elevación de los riñones o la espalda . Otros procedimientos, como la neurocirugía o cirugia abdominotorácica cirugía, puede requerir posicionamiento único y un aparato suplementario, dependiendo del enfoque quirúrgico.

RETENCION AGUDA DE ORINA Se define como la imposibilidad de lograr la miccion y en consecuencia, el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y el esfuerzo del paciente. Se produce por una obstrucción infravesical que impide el adecuado vaciado de la vejiga . Es junto a la hematuria la urgencia urológica mas frecuente. Actitud diagnostica en urgencias. Clínica y exploración física: El paciente esta agitado, sudoroso, y con intenso dolor en el hipogastrio. La palpación abdominal es dolorosa , provoca deseo de orinar e identifica una masa hipogástrica que corresponde a la vejiga urinaria distendida. La percusión es de franca matidez . 1. 2. 3. 4. 5.

Exploraciones complementarias urgentes Hematimetria con recuento leucocitario: hay leucocitosis neutrofilica que determina prostatitis. Bioquimica sanguínea, urea, creatinina, sodio y potasio . Suele revelar una insuficiencia renal posrenal. Orina completa con sedimento , especificando la petición de sodio y creatinina para calcular la fracción de excreción de los mismos si hubiese IR. Radiografia simple de abdomen . Ecografia abdominal. CAUSAS DE LA RETENCION AGUDA DE ORINA VESICALES Y DE LA URETRA POSTERIOR Hiperplasia benigna de próstata Impacto fecal Neoplasias vesicales

Litiasis Esclerosis de cuello vesical Valvas de uretra posterior Carcinoma prostático Prostatitis URETRALES PROPIAMENTE DICHAS Estenosis Litiasis Neoplasias Fibrosis extremas FUNCIONALES Vejiga neurogena Farmacos: agonistas alfaadrenergicos, neurolépticos , anticolinérgicos, antidepresivos, antagonistas de calcio, inhibidores de las prostaglandinas. Dolor postoperatorio Psicogena Diagnostico Diferencial Se debe de diferenciar de los siguientes procesos: Anuria: es la ausencia completa de producción de orina por el riñón. Suele tener un origen obstructivo en el sistema excretor supravesical y la ecografía muestra una vejiga vacía. Agudización de una retención de orina crónica : el paciente orina por rebosamiento aunque hay globo vesical . Criterios de ingreso: Deben ingresar inicialmente en el área de observación los pacientes de retención aguda de orina que presenten: Sospecha de prostatis bacteriana aguda Hematuria intensa que no cede tras la realización de sondaje vesical Insuficiencia renal Tratamiento Sondaje vesical en condiciones de asepsia , utilizando preferentemente sonda de caucho calibre 16-18 . Hay que evitar el vaciado rápido de la vejiga para prevenir la aparición de hematuria ex vacuo, como consecuencia del descenso brusco de la presión intravesical , para ellos se pinza la sonda urinaria durante 10-15 minutos cada vez que se evacuen 250 ml. Si el sondaje no es posible , se procede a la puncion suprapubica por personal adiestrado. Antibioticoterapia con ciprofloxacino 250mg por VO cada 12 horas . Antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco comprimidos de 50 mg cada 8 horas Bloqueadores alfa como el clorhidrato de tamsulosina en dosis de 0.4 mg/24 horas por via oral. Retirada de la sonda urinaria a las 48 horas , si no se consigue la micción espontanea se repite el sondaje . Si tras tres intentos el paciente no consigue

orinar de manera espontanea , se practica sondaje permanente con sonda de silicona 100% que se debe de cambiar tras tres o 4 semanas.

¿Qué es una solución endovenosa? Es una preparación líquida, estéril, con electrolitos, nutrientes y/o fármacos, procedente de un laboratorio o farmacia, para ser administrada a un paciente en múltiples situaciones de desviación de la salud, mediante el sistema de fleboclisis (infusión continua a través del torrente sanguíneo), utilizando la fuerza de gravedad.

¿Qué soluciones podrás utilizar?

Existen diversas soluciones que puedes utilizar según las necesidades del paciente, si bien es cierto, es una indicación médica, es importante que tú como Profesional de Enfermería, conozcas las características y complicaciones que pueden surgir de cada una de ellas: todo lo que a continuación te entregaremos.

Clasificación según peso molecular:

CRISTALOIDES HIPERTONICOS

1. Cristaloides: Solución de fácil difusión a través de una membrana semipermeable, que contiene agua, electrolitos, y azúcares en distintas proporciones, pudiendo ser por lo tanto Hipotónicas, Isotónicas o Hipertónicas según su concentración respecto al plasma.

Hipotónicas: Solución con menor concentración de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presión osmótica.

Isotónicas: Solución con concentración de solutos similar al plasma.

Hipertónica: Solución con mayor concentración de solutos en relación al plasma.

2. Coloides: Solución de alto peso molecular que no atraviesa las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como expansores plasmáticos.

Enfermería pedriatica: ejercicios de calculo de dosis 1. Ampicilina 125 mg, se mecesita administrar 225 mg VO q6h. La dilucion es de 5cc.

2. Gentamicina administrar 40 mg q12h, la ampolla tiene una presentacion de 160 mg en 2cc

3. Penicilina Sodica administrar 128.000 UI q4h, el frasco posee 1 ´000.000 de unidades con dilucion de 2 ml.

4. Oxacilina 1g con una ampolla de 5 ml para diluir, el medico prescribe 240 mg q8h

Semiología en el abdomen En este post expondremos el estudio semiotécnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal incluyendo los órganos digestivos comprendidos en ella, el bazo y el riñon. La metodología del examen seguirá la secuencia habitual de inspección, palpación, percusión y auscultación.

INSPECCIÓN Antes de describir las técnicas de inspección del abdomen, señalaremos la división topográfica que delimita sus diferentes regiones y la proyección de ios órganos en ellas. Para ello trazamos dos líneas horizontales y dos verticales: ia línea horizontal superior pasa por el límite interior del reborde costal: la horizontal inferior, por los tuberculos de ambas crestas iliacas: las líneas verticales son simétricas y continúan a las hemiclavicuiores Quedan así delimitadas nueves regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo. zona umbilical, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda. La proyección de los órganos sobre la distintas regiones topográficas, con el sujeto en decubito dorsal, es la siguiente: a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estómago, bulbo duodenal, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, cabeza del páncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.

b) Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, polo superior del riñon derecho, sistema pielocalicial derecho y glándula suprarenal derecha. c) d)

e) /) g)

Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colón, cola del páncreas, riñon izquierdo y glándula suprarrenal izquierda. Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estómago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transverso, parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas, tercios superior y medio de los uréteres, aorta abdominal y vena cava inferior. Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del riñon derecho. Flanco izquierdo: colon descendente. Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide. vejiga, tercio inferior de uréteres y útero. h) Fosa iliaca derecha: ciego, apéndice e íleon. i) Fosa ilíaca inquierda: colon sigmoide. La inspección comienza con el paciente de pie. al cual se observa por delante, de perfil y por detrás: luego se continua en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Debe emplearse luz directa y tangencial. Esta técnica permite observar:

a) Morfología: forma, tamaño y simetría. Estado de la pared: deformaciones globales y parciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede completar con maniobras específicas de contracción del abdomen c)

Estado de la superficie: se observa las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y la presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral. d) Movimientos: pueden ser respiratorios, circulatorios,nerviosos, digestivos o fetales. Los movimientos respiratorios se observan mejor con visión tangencial del abdomen, y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspección). Los nerviosos comprenden, entre otros, mioclonías. fascicuiaciones. Los movimientos digestivos son principalmente peristálticos y su orientación puede tener significado diagnóstico. Los fetales se observan a partir del quinto mes de gestación.

PALPACIÓN La palpación requiere ciertas condiciones que faciliten la obtención de datos semiológicos. El ambiente debe ser calido, para evitar las contracturas reflejas y ¡emblores desencadenados por el frío. El paciente debe estar cómodo, tranquilo y relajado, en posición decúbito dorsal, excepto para las maniobras específicas. La temperatura de las manos del examinador debe ser cálida. para evitar resistencias del paciente: un método sencillo para evaluaría consiste en que ei examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello. La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos: puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (emperatura de la piel). La palpación puede ser monomanual, bimanual o digital

La palpación monomanual puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órganos). La palpación bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta última puede ser la presión (palpación profunda en abdomen tenso), de relajación (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contención (maniobra de Sigaud I, onda ascítica), de modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo), o de oposición (maniobra de Chauffard, maniobra de Guemes). La palpación digital puede ser uni. bi o pluridigital. La palpación con un solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos, en la búsqueda de orificios herniados y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpación con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante y se denomina tacto. La palpación pluridigital suele emplearse en cierta maniobras, como el "bazuqueo" gástrico y la búsqueda del signo del témpano.

La palpación permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación colateral. La palpación del contenido abdominal ofrece información sobre las características de los órganos en cuanto a: forma, tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalías. Puede también informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulación de líquidos. Para facilitar una palpación metódica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de exploracion en el orden que se aconseja efectuarlas 1.Palpación de orientación ("mano de escultor"). 2. Examen de la tensión superficial 3.Palpación del hígado. Los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de una masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno o dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda.

4. Palpación del bazo. Se reconoce por su ubicación en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyección de la décima costilla, su situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes.

5. Palpación del ciego. Se identifica éste por su ubicación en la fosa ilíaca derecha, con la forma de una pera de 8 cm. de largo por 5 cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpación a menudo da lugar a la producción de ruidos hidroaéreos. 6. Palpación de! colón sigmoide. Se reconoce por su loculización en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centímetros. 7. Palpación de la curvatura mayor del estómago y de! colon transverso. La curvatura mayor del estómago es a veces accesible a la palpación, y se reconoce como un cambio de niveí. con menor movilidad respiratoria que el hígado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordón transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. 8. Palpación del riñon. Se le identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elastica, mas firme que la hepatica , por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. A veces en condiciones normales, se palpa el polo inferior del riñon derecho.

9. Orificios hemiarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, triángulo de Petit y línea alba. 10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a afecciones de órganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusión con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renal. 11. Maniobra de Murphy. 12."Bazuqueo" gástrico 13. Signo del témpano. 14. Onda ascítica.

15. Circulación colateral. 16. Palpación de linfáticos inguinales.

PERCUSIÓN. La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones. La percusión generalizada del abdomen en decúbito dorsal y decúbitos laterales debe complementarse con la percusión de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert). con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube.

AUSCULTACIÓN En condiciones normales la auscultación del abdomen sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos. La comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia semiológica en la iísiopatología intestinal. Se debe explorar también la presencia de soplos en el trayecto aórtico y de ambas iliacas, así como en las zonas paraumbilicales (arterias renales). TACTO RECTAL Dada su gran importancia en el examen físico, imprescindible en toda aproximación diagnóstica en el abdomen anudo, además de otras patologías, se describe aparte en este capítulo. Posición de! paciente: Se emplean básicamente tres posiciones: Posición genupectoral: Es de elección particularmente en el varón, para el examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminución de la presión venoso. Posición de Sims: En decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer por ser más decorosa que la anterior. Posición en decúbito dorsal: Es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas fiexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.

El examen físico de enfermería

El examen del paciente debe de ir precedido de un prolijo y exhaustivo interrogatorio. Se llaman maniobras semiologicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples , que con base a la sensopercepcion del medico y la enfermera permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnostico. INSPECCIÓN: Es uno de los medios de exploracion fundamentales del examen medico, Comienza por la entrevista, continua durante el interrogatorio y se completa en el examen fisico. Debe de contarse con luz natural, en diferentes incidencias. En ciertas circustancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades y aun auxiliarse con el empleo de una lupa. La inspección comprende:

• • • • • • • • • • • •

Analisis de la marcha Actitudes y movimientos anormales del paciente Forma Tamaño Simetria Protrusiones Depresiones Estado de la piel Movimientos circulatorios Movimientos respiratorios Estado de nutricion Facie

PALPACION Se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador, requiere una temperatura adecuada de las mismas para no originar resistencias de la persona examinada. La palpacion puede ser digital , monomanual o bimanual. Son multiples las posiciones , actitudes y movimientos de las manos que se utilizan para obtener datos a traves de la palpacion. Por este medio se investiga forma, tamaño, ubicacion y resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor.

La exploracion digital de una cavidad natural se denomina tacto . La palpacion puede ser superficial o profunda de acuerdo con la presion que ejerzan las manos .

La palpacion monomanual puede ser receptora de vibraciones sonoras , respiratorias, circulatorias, digestivas, articulares etc. La palpacion bimanual se realiza con dos manos activas o una activa y otra pasiva.

PERCUSIÓN Es un método que al producir una vibracion en los tejidos genera sonidos perceptibles al oído humano. La percusión puede realizarse digitalmente con la palma de la mano , con el borde cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesímetro) y percutiendo sobre el mismo.

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse). Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho.

Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente. AUSCULTACION Es la percepcion de los ruidos espontaneos del paciente y de aquellos provocados por éste o por el examinador. Para la auscultacion el medico apoya el oido sobre la superficie para explorar, interponiendo un pañuelo (auscultacion inmediata) o a traves del estetoscopio (auscultacion mediata). La Auscultacion exige un ambiente silencioso ; el examinador eviitará mantener la cabeza agachada , a fin de no disminuir la audicion por congestion cefalica.

Drenaje y los cuidados de enfermería en los mismos

DRENAJES

Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o gases acumulados en zonas del organismo por diferentes moti-vos. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado el lí-quido o el gas, con el exterior o con un sistema adecuado. Las sustancias pueden acumularse por diferentes motivos, como pueden ser traumatismos, abscesos o debido a una intervención quirúr-gica para drenar el contenido residual. También podemos insertar un drenaje cuando un órgano, que,, generalmente está lleno, como puede ser la vejiga, debe estar vacío para favorecer la cicatrización tras una intervención quirúrgica. INDICACIONES. Los drenajes están indicados en: * ABSCESOS: Los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intención para evitar reinfecciones. Cuando se suponga que la zona intervenida está infectada. * LESIONES TRAUM˘TICAS: Cuando se origina un traumatismo hay mucho líquido extravasado, por lo que es necesario la colocación de un drenaje. * PROFILAXIS DE FUGA TRAS CIRUG¸A GENERAL: Tras una cirugía siempre hay riesgo de fugas, por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicará también si existe riesgo de hemorragias.

Cuando no es segura la anastomosis de las vísceras, por su tamaño, presión, etc. * TRAS CIRUGIA RADICAL: Cuando se realizan grandes reseccio-nes, se pierde gran cantidad de líquido linfático y sangre, que no debe acumularse. Los drenajes son profilácticos o curativos. Los profilácticos se colocan en intervenciones quirúrgicas para prevenir el acumulo de sustancias y valorar la presencia de hemorragia. Ayudan a evacuar todo el líquido que se acumula durante la intervención, evitando infecciones posteriores. También nos pueden ayudar a detectar fallos en la sutura. Los profilácticos se colocan cuando se detecta un acumulo de sustancias en abscesos, hematomas, etc. CLASIFICACIÓN DE LOS DRENAJES. * DRENAJES SIMPLES: Los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sustancia acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados. Dentro de este grupo nos encontramos: * DRENAJES FILIFORMES: Estos drenajes se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar. Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser de nailon, algodón... gracias a la capilaridad de estos hilos, el líquido saldrá por esta cavidad. Si existen coágulos o sustancias no líquidas, estos drenajes no se podrán utilizar.

* DRENAJE CON GASAS: El drenaje con gasas es útil cuando te-nemos colecciones líquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad.

Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa. Cuando las gasas no absorban más líquido, cambiaremos los apósitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos dejar ce-rrar por segunda intención, introduciendo cada vez menos gasa para que la herida se vaya cerrando por capas y no ocasiones reinfecciones.

Estas gasas pueden introducirse empapadas en diferentes fárma-cos para que realicen también una función terapéutica. * DRENAJES CON TIRAS DE GOMA: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fáciles de colocar, además, no producen adherencia en los tejidos circundantes.

Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. Pueden cortarse al tamaño deseado. Pueden ser simples o bifurcadas, o ponerse varias tiras forman-do un drenaje en paralelo, que se colocara con contrapuntos a pocos centímetros de la herida.

* DRENAJES CON TUBOS DE GOMA O POLIETILENO: Si usa-mos drenajes con tubos, hemos de tener en cuenta su rigidez, ya que pueden ocasiona úlceras por decúbito. Por otra parte, si los tubos son demasiado blandos, se colapsarán por la presión que ejercen los tejidos adyacentes. Los más utilizados son los tubos de polietileno, que son más flexibles que los de goma y más fáciles de encontrar.

Este tipo de drenajes puede ser conectados a sistemas de aspira-ción continua o intermitente y administrar fármacos u otros líquidos en las distintas cavidades. Son utilizados para drenar cavi-dades y colecciones profundas. También para coágulos y restos sólidos. El diámetro y forma de los tubos, vendrá dada en función de la cantidad que necesitemos drenar, al igual que su longitud. * Penrose: Es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Se fija con una grapa.

* Silastic: Es un tubo de silicona transparente y flexible de unos 40 cms de longitud, que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene una punta roma atraumática. Existe una variedad estriada denominada teja muy usada en cirugía. Suelen utilizarse en cirugía abdominal y podemos conectarlos a sis-

temas de aspiración.

* Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en cirugía de las vías biliares. Los extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior.

Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. Se encuen-tran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiración. Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducación, iremos pinzando el tubo cada vez más tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirán problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo. Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos avise si presenta nauseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea... Si esto sucede,

despinzaremos el drenaje y avisaremos al médico. * DRENAJES MIXTOS: Si se unen drenajes de diferente tipo, podemos favorecernos de las ventajas de cada uno de ellos. Los más utilizados son: * DRENAJE EN CIGARRILLO: Consiste en un tubo de goma relle-no de gasa, así nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evita-mos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasiones problemas. * DRENAJES DE COROLA O R. FINOCHIETTO: Son variedades del anterior y nos permite introducir amplias zonas de drenaje con una salida más pequeña. * DRENAJE DE MIKULICA: Combina tubos anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte sólida y las gasas sequen la líquida. * DRENAJE DE PASMAN: Utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plástico para drenar la cavidad tiroidea, mezclando así la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermiten-te por la sonda.

* DRENAJE DE ASPIRACIŁN CONTINUA: En este caso, la fuerza utilizada para drenar toda la sustancia acumulada es continua. Todo el tiempo que permanezca el drenaje, la aspiración se estará realizando.

Dentro de este grupo tenemos: * DRENAJE DE REDON: Consiste en un tubo de polivinilo o silico-na con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. Este tubo irá conectado a un colector donde haremos el vacío.

TUBOS DE DRENAJE REDÓN Botella de vacío para Redón y botella de fuella Bellow

* DRENAJE DE SARATOGA: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.

* DRENAJE DE ABRAMSON: Consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiración y una tercera que nos sirve para la irrigación de la zona.

Objetivo de los drenajes: Favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior. Consideraciones iniciales: * Averiguar: 1. La zona de implantación. Permite conocer y prever la cantidad y calidad del débito, así co-mo adquirir el nombre según su localización. 2. El motivo por el cual se ha implantado. Orienta sobre la frecuencia en la valoración y cuidados que hay que realizar, por ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad, etc. Ana M. Santiago y Miras

3. El tipo de drenaje. Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuida-dos y los cambios del sistema colector, por ejem: apósito, aspiración, bolsa recolectora, etc.

4. El sistema de fijación. Permite conocer de qué manera está fijado el drenaje: sutura, esparadrapo, sin fijación, etc.

SISTEMAS DE ASPIRACIÓN.

* Preparación:

* De la enfermera: Lavarse las manos higiénicamente. Ponerse guantes no estériles.

* Del material: Gasas estériles. Torunda de gasas. Dos pinzas estériles. Pinza Kocher. Antiséptico. Solución isotónica. Batea. Riñonera. Botella de vacío o aspirador. Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial.

* Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.

* Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje.

Decúbito supino. Decúbito prono. Sedestación.

* Ejecución: 1. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento.

El drenaje puede ir conectado a una botella de vacío o bien a un aspirador.

El fuelle de la botella de vacío ha de estar retraído.

2. Valorar la calidad y cantidad del líquido drenado.

Si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de vacío esté expandido, se tendrá que cambiar y medir.

Si el drenado es denso, será preciso comprobar que el drenaje no está obstruido.

CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR: 1. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza Kocher. Evita fugas de líquido mientras se realza el cambio.

2. Desconecte la botella de vacío o aspirador. 3. Medir la cantidad y valorar las características.

4. Conectar una nueva botella de vacío al aspirador. Antes de conectar la botella de vacío, observar que la pinza está cerrada y el fuella retraído.

El aspirador estará parado.

5. Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vacío o poner en marcha el aspirador, regulando el flujo de aspiración.

El flujo de aspiración se ha de iniciar desde la presión mínima, aumentándolo lentamente hasta conseguir la aspiración deseada.

CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIÓN.

1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitación.

2. Retirar el apósito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. Disminuye le dolor provocado al despegar la parte adhesiva.. Evita salidas accidentales.

3. Colocar el apósito sucio en la riñonera. Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la limpia (batea).

4. Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y el orificio del drenaje.

5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

6. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares.

7. Utilice diferentes torundas para cada pasada y deséchelas en la riñonera. Evita la contaminación.

8. Seque la piel con una gasa estéril. Mantiene la piel seca, evitando la maceración de ésta debido a la humedad.

9. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico.

10. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de dre-naje y otra por encima.

Si se corta la gasa podría soltar hilos, que actuarían como un cuerpo extraño en la herida.

11. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo, o bien uti-lizar el apósito comercial. * Postejecución:

* Paciente: Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta. La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje. Cómo moverse con el drenaje.

* Material:

* Recogida y limpieza. Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilización.

Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgánicos.

* Enfermera. Lavarse las manos con lavado de manos higiénico. Registrar en la historia del paciente: La técnica ejecutada. Día y hora. La cantidad y calidad del líquido drenado. El aspecto del punto de inserción y de la piel de alrededor. Los problemas presentados y observados. La respuesta del paciente. Firma.

SISTEMA DE DECLIVE.

* Preparación:

* De la enfermera: Lavarse las menos con lavado de manos higiénico.

Ponerse guantes estériles.

* Del material: Gasas estériles. Torundas de gasas. Dos pinzas estériles Pinza Kocher. Antiséptico. Solución isotónica. Batea. Riñonera. Bolsa recolectora de declive. Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial.

* Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.

* Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la posición del drenaje. Decúbito supino. Decúbito prono. Sedestación. * Ejecución:

1. Comprobar que el declive es correcto.

Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente, no permite el drenaje por gravedad.

2. Valorar la calidad y cantidad del líquido drenado.

Si la bolsa recolectora está llena de líquido o de aire, se tendrá que cambiar y medir. Si el drenado es denso, seré preciso comprobar que drenaje no está obstruido. CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR.

1. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza Kocher. Evita fugas de líquido mientras se realiza el cambio.

2. Desconectar la bolsa recolectora. Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su extremo infe-rior gracias a un sistema; en ese caso no será preciso realizar el cambio del sistema colector, tan solo se vaciará el contenido en una jarra de medición.

3. Medir la cantidad y valorar las características.

4. Conectar una nueva bolsa recolectora.

5. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado.

CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIÓN.

1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitación

2. Retirar el apósito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje.

Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva.

Evita salidas accidentales.

3. Colocar el apósito sucio en la riñonera. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea).

4. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orifico de drenaje.

5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

6. Limpiar la piel que rodea el orifico del drenaje, con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares.

7. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la riñonera. Evita la contaminación.

8. Secar la piel con una gasa estéril. Mantiene la piel seca evitando maceraciones de ésta por la humedad.

9. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico.

10. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima. Si se corta la gasa podría soltar hilos que actuarían como un cuerpo extraño en la herida.

11. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o el apósi-to comercial.

Postejecución:

* Paciente:

Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar.

Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance.

Educar al paciente y familia para que:

Comunique inmediatamente si el apósito está manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta.

La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje.

Cómo moverse con el drenaje.

* Material:

* Recogida y limpieza.

Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilización.

Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgánicos.

* Enfermera. Lavarse las manos con lavado de manos higiénico. Registrar en la historia del paciente: La técnica ejecutada. Día y hora. La cantidad y calidad del líquido drenado. El aspecto del punto de inserción y de la piel de alrededor. Los problemas presentados y observados. La respuesta del paciente. Firma.

SISTEMAS DE CAPILARIDAD.

* Preparación: * De la enfermera: Lavarse las manos de forma antiséptica. Ponerse guantes estériles.

* Del material: Gasas estériles: La medida y cantidad dependerán del tamaño de la herida. Bolsa de ostomía: Si el drenaje produce un gran débito, es preferible aplicar una bol-sa de ostomía abierta, que evitará que la piel se macere por estar el apósito continuamente mojado y que la piel se irrite por los continuos cambios de apósito, pero sobre todo permitirá que el paciente se sienta más cómodo.

Torundas de gasas. Dos pinzas estériles. Antiséptico. Agua y jabón neutro. Solución isotónica (suero salino). Batea. Riñonera. Bata y mascarilla (opcional). Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial. * Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. * Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la posición del drenaje. Decúbito supino. Decúbito prono. Sedestación. 1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitación 2. Retirar el apósito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva.

Evita salidas accidentales. 3. Colocar el apósito sucio en la riñonera. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea). 4. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orifico de drenaje. 5. Quitarse los guantes desechables y proceder a abrir el material estéril. 6. Ponerse los guantes estériles.

7. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

8. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje, con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares.

9. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la riñonera. Evita la contaminación.

10. Secar la piel con una gasa estéril. Mantiene la piel seca evitando maceraciones de ésta por la humedad.

11. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico.

12. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima.

Si se corta la gasa podría soltar hilos que actuarían como un cuerpo extraño en la herida.

13. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo, o bien, uti-lizar el apósito comercial.

14. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de la herida del drenaje. Permite proteger la piel de alrededor.

15. Permite pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel pro-tector y adherir la placa a la piel.

* Postejecución:

* Paciente:

Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta.

Cuidado de enfermería en los pacientes neurológico La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el proceso enfermero, y constituye la base para el diagnóstico enfermero. Este capítulo se centra en los principales aspectos de la valoración clínica y de los procedimientos diagnósticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes críticos. Historia Toda valoración neurológica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalización. Una historia neurológica adecuada incluye información acerca de las manifestaciones clínicas, enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolución y antecedentes familiares. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha información se debe contactar a la mayor brevedad posible con algún miembro de la familia u otras personas que puedan aportar información. Cuando los pacientes no son la fuente de la información, se debe localizar a quien esté en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia neurológica aporta información valiosa que orienta al cuidador a centrar su atención en ciertos aspectos de k valoración clínica del paciente. Exploración física

Cinco son los componentes principales que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluación de nivel de conciencia, función motora, ojos y pupilas, patrón respiratorio y constantes vitales. La exploración neurológica será incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. Nivel de conciencia La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoración neurológica. En muchos casos, el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurológico que se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado cuidadosamente. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes: • • • • •

Alerta, El paciente responde inmediatamente a mínimos estímulos externos. Letargia. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente. Embotamiento. Indiferencia a los estímulos externos, manteniéndose la respuesta brevemente. Estupor. El paciente sólo se despierta por estímulos externos vigorosos y continuos. Coma. La estimulación enérgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

La valoración del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluación del estado estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluación del contenido de la conciencia o conocimiento Estado de alerta La evaluación del estado de alerta es la valoración del sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y una forma de observación de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deberá comenzar por estímulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deberá incrementarse la estimulación en un tono más alto. Si todavía no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitándolo. La estimulación dolorosa, nociceptiva será el siguiente paso en caso de que los anteriores estímulos no hayan sido efectivos. ESTÍMULOS DOLOROSOS. Existen dos tipos de estímulos nociceptivos: centrales y periféricos. La estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulación periférica se utiliza para valorar la función motora, y será discutida posteriormente. A continuación se describen algunos métodos de estimulacion central:

1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando músculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. 2. Presión del esternón. Se aplica una presión firme, con los nudillos, sobre el esternón, realizando a su vez un movimiento de frotación. Si esta técnica se realiza repetidamente puede producirse una contusión. 3. Presión supraorbitaria. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presión sobre el arco supraorbitario. No debe evaluarse con este método a paciente con lesiones craneales, craneotomías frontales o cirugía facial, debido a la posible existencia de fracturas : cráneo inestable. Conciencia La evaluación del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusión y desorientación que puede ser el primer signo de deterioro neurológico ESCALA DE COMA DE GLASGOW. El método más ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categorías: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta'motora La mejor puntuadón en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente, una puntuación de 7 o menos indica coma.

Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoración completa. Esta escala aporta datos sólo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse como una valoración neurológica completa. No es una herramienta apropiada para la valoración de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. La GCS es también un mal indicador de los trastornos neurológicos con lateralización (disminución de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mínimos cambios en la respuesta consciente. La identificación de pequeños signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención y prevenir un mayor daño neurológico. Función motora La valoración de la función motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observación de los movimientos motores involuntarios; b) evaluación del tono muscular, y c) estimación de la fuerza muscular. El/la enfermero/ a deberá valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurológicos que se producen sólo en uno de los lados del cuerpo, como la afectación unilateral de los movimientos motores Movimiento motor involuntario Inidalmente deberán inspeccionarse los músculos, observando tamaño, aspecto y la presencia de atrofia. Deberá valorarse también la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfunción neurológica Tono muscular El tono muscular se valora examinando la oposición a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efectúa una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evalúa el grado de resistencia. La valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía, flaccidez, hipertonía, espasticidad o rigidez. Fuerza muscular La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efectúe una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se gradúa utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contracción muscular. 1: indicios de contracción. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte.

Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedosíndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetría, debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posición con los ojos cerrados. Si el paciente presenta debilidad de un brazo, éste descenderá en posición de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia ESTÍMULOS DOLOROSOS. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulación se realizará en cada extremidad para evaluar su función individual. La estimulación periférica se utiliza para determinar la función motora. Se pueden utilizar los siguientes métodos de estimulación periférica: 1. Presión en la uña. Se realiza aplicando presión firme, utilizando un objeto, como un lápiz, en la base de la uña. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presión. 1. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efectúa dando un fuerte pellizco de una pequeña porción sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulación puede producir una herida, es la forma más efectiva para valorar la respuesta motora. RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS. Las respuestas motoras producidas por estímulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categorías: 1. Espontáneas. Se producen a pesar de no existir estímulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan. 2. De evitación. Se producen cuando la extremidad que recibe el estímulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor. 3. De localización. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estímulo doloroso cruza la línea media del cuerpo para eliminarlo. 4. Anómalas a. Decorticación. Respuesta anómala de flexión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso.

b. Descerebración. Respuesta anómala de extensión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso. c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estímulos Pupilas y ojos La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluación de la función pupilar, y b) evaluación de los movimientos oculares. En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurológicos que pueden valorarse. Función pupilar La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo. El control parasimpático de la reacción pupilar se realiza a través de la inervación del nervio óculomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencéfalo. Cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control simpático de la pupila se origina en el hipotálamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpáticas, la pupila se dilata. La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reacción a la luz. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoración pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio oculomotor, a nivel sesorial.

TAMAÑO PUPILAR.El tamaño de la pupila debe expresarse en milímetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. Aunque la mayoría de las personas tienen pupilas de igual tamaño, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la población'. La variación o desigualdad en el tamaño de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurológico significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniación. Debido a la localización del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio, el tamaño y reacción de las pupilas tiene un importante papel en la valoración física de los cambios de presión intracraneal y síndromes de herniación. Además de por la compresión del PC III, pueden producirse cambios en el tamaño de las pupilas por otras razones. La dilatación pupilar se puede producir por la instilación de fármacos ciclopléjicos como atropina o escopolamina, o puede indicar también estrés importante. La contracción extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcóticos, compresión de la parte inferior del tronco cerebral o afectación bilateral del puente cerebral2. FORMA PUPILAR. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoración pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevación de la presión intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios iniciales de compresión del PC III. Una pupila oval casi siempre se asocia con una presión intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tamaño normal si la PIC se normaliza, pero progresará hacia la dilatación o fijación si la PIC no se trata o no puede ser controlada REACCIÓN A LA LUZ. La evaluación directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualización. La respuesta pupilar consensuada es la constricción de la pupila en respuesta a la aplicación de la luz en el ojo opuesto La reacción pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes simpáticos y parasimpáticos, traumatismos directos y cirugía ocular. Así mismo, la reacción pupilar es relativamente resistente a trastornos metabólicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metabólicas y orgánicas de la disminución del nivel de conciencia'.

Movimientos oculares El control de los movimientos oculares se produce por la interacción de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vías para estos nervios craneales aportan funciones integradas a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio (FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM proporciona la coordinación del movimiento de los ojos con la formación vestibular y reticular PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes, la función de los tres pares craneales oculares y su conexión con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos PACIENTES INCONSCIENTES. En los pacientes inconscientes, la valoración de la función ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculocefálico (ojos de muñeca). Si los parientes están inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la ausencia de lesión cervical antes de realizar esta exploración. Para valorar el reflejo oculocefálico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el reflejo oculocefálico está intacto, se produce el movimiento en ojos de muñeca. Los ojos se desvían en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Si el reflejo oculocefálico está alterado, dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta, es debida a la permanencia de los ojos en la línea media y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectación importante del tronco cerebral.

Si el reflejo oculocefálico está alterado, el movimiento en ojos de muñeca también lo está. En esta situación, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteración de los reflejos oculocefálicos indica un cierto grado de lesión del tronco cerebral . Cuidado de enfermería en el embarazo

El segundo trimestre se extiende desde la semana 14 a la 27. la mayoría de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrón común de controles prenatales. Las visitas de seguimiento son menos intensivas que en la primera consulta. En cada visita se le pregunta sobre su bienestar fisiológico y emocional, así como si tiene algún problema.

1. a. b. c. d. e. f. g.

Valoración materna: Constantes vitales y peso (comparación con los valores normales). Tensión arterial siempre en el mismo brazo y sentada. Muestra para examen de orina. Presencia de edemas. Palpación del abdomen (postura litotómica). Medición de la altura uterina. Presencia de HPT supina que cursa con: i. Náuseas. ii. Palidez. iii. Mareos. iv. Falta de aire. v. Sudoración.

2. Valoración fetal: la medición de la altura uterina sobre la sínfisis púbica se usa como indicador del crecimiento fetal y de la edad gestacional. Una altura uterina estable o que decrece puede indicar retraso en el crecimiento uterino. Un aumento excesivo puede indicar la presencia de un embarazo múltiple o un hidramnios. 3. Edad gestacional: se determina a partir de la historia menstrual y los datos obtenidos durante la valoración clínica o mediante ecografía. El avivamiento (percepción de vida) se refiere a la primera percepción que tiene la madre de los movimientos fetales (entre las semanas 16-19 de gestación). El estudio de la salud fetal se valora por la comprobación de los movimientos fetales y los latidos cardiacos fetales. 4. a. b. c.

Complicaciones potenciales maternas o fetales: Vómito pertinente o excesivo à puede indicar hiperémesis gravídica. Hemorragia vaginal à amenaza de aborto. Crecimiento uterino retardado, rotura prematura de membranas, FC fetal irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales à puede ser causa de sufrimiento fetal o muerte fetal intrauterina. d. Contracciones uterinas à amenazan de parto prematuro. e. Glucosuria à DM gestacional. f. Trastornos visuales, edemas, cefaleas... à pueden deberse a una HTA. 5. Cronología del desarrollo y crecimiento uterino: a. Semanas 6-8: la forma es parecida a la del útero no grávido. El embrión solo ocupa una parte mínima de la cavidad uterina. El istmo y el cuello todavía son alargados y gruesos. b. Semanas 10-12: la forma del útero es parecida a una esfera. El feto todavía no ocupa el total de la cavidad uterina. El istmo empieza a desplegarse. c. Semanas 16-20: el útero adopta una forma ovoide. El feto ocupa toda la cavidad uterina. El istmo está totalmente desplegado. d. Semana 20: el útero alcanza el ombligo. e. Semana 38: el útero alcanza las costillas. f. Semana 40: el feto está encajado situándose el útero por debajo del diafragma.

g. Todos estos cambios generan un problema de espacio en el abdomen porque las vías de expansión del útero están ocupadas por otras vísceras y órganos que tienen que desplazarse o comprimirse con diversas consecuencias para la mujer. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO. 1. a. b. c. d.

El tercer trimestre comprende desde la semana 27 a la 40. Valoración materna: Se revisan todos los sistemas físicos de la embarazada profundizando si existen hallazgos sospechosos. Se identifican las adaptaciones relacionadas con las molestias del embarazo. Se valora el conocimiento de la mujer sobre su autocuidado. Si el hijo es deseado à respuesta de la mujer, su pareja y su familia ante el embarazo.

2. Examen físico: se evalúan las constantes vitales (fundamentalmente la TA), el peso, y la existencia de edemas y varices. Además se confirma la edad gestacional y si existe algún riesgo. 3. Riesgos potenciales: a. Situaciones hipertensivas inducidas por el embarazo. b. Situaciones hemorrágicas: amenaza de aborto, placenta previa, apoplejía úteroplacentaria (también denominada abrupto placentaria) à desprendimiento total o parcial en su zona natural. 4. Pruebas de laboratorio: a. Orina: glucosuria para descartar una DM; proteinuria para descartar una eclampsia; leucocituria para descartar una infección. b. Sangre: determinar el hematocrito mediante una punción en la yema de un dedo. 5. Valoración fetal:

a. Se valora la presentación, la posición y el encajamiento del feto con las maniobras de Leopold. b. Las mediciones uterinas y el tamaño del feto se comparan con el tiempo de gestación. c. La ecografía permite determinar el peso fetal, midiendo el diámetro biparietal y diagnosticar un posible crecimiento intrauterino retardado, un embarazo múltiple o una fecha probable de parto errónea. d. Se le pide a la madre que describa los movimientos fetales y que informe de señales de alarma como la rotura de membranas o la disminución o ausencia de movimientos fetales.

Atención de enfermería en emergencias y urgencias

EMERGENCIA ( = situaciones de extrema urgencia)

Las situaciones e emergencia amenazan potencialmente la vida (RCP, dolor torácico, convulsiones, hemorragias, traumatismos graves, herida abdominal o torácica, shock, envenenamiento, sobredosis, fiebre, partos de urgencias o complicaciones en el parto). URGENCIA Son graves, no amenazan la vida si el tratamiento se retrasa brevemente (dolor torácico, fracturas, quemaduras, disminución del nivel de conciencia). Son situaciones agudas. ENFERMERÍA DE URGENCIAS Implica la valoración, diagnóstico, tratamiento y evaluación de los problemas percibidos, reales o potenciales, súbitos o urgentes, físicos o psicosociales, que son inicialmente episódicos o agudos, y que se producen en gran variedad de lugares. FUNCIONES DE LA PRÁCTICA • Valorar, diagnosticar y tratar a personas de todas las edades en situaciones de emergencia, urgencia y no urgencia, a menudo partiendo de una base limitada de datos sobre el paciente. • Seleccionar y priorizar • Prepararse para situaciones de desastre (mediante simulacros,

ensayos,...) • Estabilizar y reanimar • Administrar cuidados en entornos imprescindibles e incontrolados • Administrar y supervisar los cuidados • Apoyar y proteger al paciente / familia • Colaborar interdisciplinarmente TRIAGE (Valorar, seleccionar y priorizar) Siempre hay un personal enfermero responsable del triage; el cual valora, selecciona y prioriza. Existe un protocolo que hay que cumplir y tener en cuenta a la hora de realizar un triage. Pasos: Valorar: Recogida rápida y sistemática; molestia principal Analizar: Diferencia la severidad de los problemas y prioriza el área de cuidado Intervención propia: Inicio de actividades de enfermería según el protocolo de triage Movilización de recursos: Comunicar a la familia la información pertinente Intervención en colaboración: Inicio de protocolos para el diagnóstico y tratamiento Evaluación: Ha de ser constante. Se mira si la actuación que hemos llevado a cabo ha funcionado, si no debemos de cambiarla. Se dice que es un feed-back. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Ante situaciones agudas e imprevisibles, con personas que desconocemos, hemos de: Conservar la calma y pensar antes de actuar

Identificarse Realizar una rápida valoración prioritaria Aplicar medidas de salvamento Valorar de la cabeza a los pies Dejar a la persona accidentada tumbada o en la posición en la que la hemos encontrado Si está consciente, informar y tranquilizar a la persona. Si no está consciente, también se le debe hablar No mover a la persona No dar líquidos No movilizar al paciente hasta haber dado los primeros auxilios y disponer del transporte adecuado DERECHOS DE TODO USUARIO Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho

a a a a a a

una muerte digna un medio higiénico y confortable ser tratado por un personal competente ser tratado como persona ser escuchado ser asistido y fuera de la discriminación

VALORACION DEL PACIENTE EN SITUACION URGENTE VALORACIÓN FÍSICA DE URGENCIAS Lo primero que se realizará es una VALORACIÓN SIN MOVILIZAR A LA PERSONA. Incluye:

Visualización general del paciente: Apreciación de la conciencia (nos aproximaremos, preguntaremos por el nombre, daremos la orden de cerrar los ojos, cerrar la mano,...) Comprobación la vía aérea; prestando especial atención a: -La existencia de respiración -Posibles signos de obstrucción (nos lo indican los estertores, sibilancias,...) -La presencia de cuerpos extraños y dientes caídos -La existencia de vómitos -Si hay trauma o inflamación VALORACION FUNCIÓN RESPIRATORIA / VENTILATORIA: Miraremos:

La coloración de la piel La existencia de ruidos respiratorios (estertores, sibilancias,..) Si hay deformidad del tórax Si existe sincronía en los movimientos torácicos Si la pared torácica está íntegra La frecuencia y ritmo respiratorio Datos significativos de la frecuencia y el ritmo: MENOR A 10 ... Indica una frecuencia respiratoria superficial

MAYOR A 26 ... Indica taquipnea (respiración rápida) FUNCIÓN CIRCULATORIA: Controlamos: Los pulsos carotídeos Pulsos femorales Pulsos periféricos TA Frecuencia y ritmo Pérdidas hemáticas (MUY IMPORTANTE) A.B.C. A = Vías aéreas B = Respiración C = Circulación Cuando en una persona detectamos ausencia de pulso y respiración realizamos la RCP. Valoración del nivel de conciencia Preguntar antecedentes / medicación si se puede Preguntar como, cuando, y donde Permanecer a su lado

FUNCIÓN NEUROLÓGICA Nivel de conciencia (Glasgow) Tamaño de las pupilas La reactividad pupilar Inspección de cabeza, cara y cuello Salida de líquido por la nariz, oídos VALORACIÓN PUPILAR. Se comprueba si son reactivas o no. • Pupilas Tamaño: Miosis (cuando las pupilas son más pequeñas; están contraídas). Típico de pacientes con sobredosis

Midriasis (cuando las pupilas están más 2 o 3 cm).◊ dilatadas de los normal REACTIVIDAD: Reactivas (reaccionan a la luz). Arreactivas (no reaccionan a la luz).

SIMETRIA: Isocoria (cuando las pupilas son del mismo tamaño).

Anisocoria (cuando las pupilas son asimétricas; es decir, una es más grande que la otra). Reflejo de acomodación: Cuando una pupila responde a la luz, la otra por simetría también lo hace. **Importante** Vigilar la pérdida de conciencia progresiva Disfunción motora lateralizada acompañada de anisocoria (movimiento de flexión de brazos y colocación de las manos hacia adentro, suele ser indicativo de daño cerebral) Posturas de daño cerebral

**Siempre ante la sospecha de TCE** Se dará un aporte de oxígeno (hiperventilación, oxigenación)

Elevación de la cama 30º

FUNCIÓN MOTORA: Exploración inmediata que suele hacerse para comprobar la existencia de traumatismos.

Dolor (en extremidades por fracturas,...)

Tumefacción

Deformidad

Movilidad anómala

Crepitación

Afectación neurovascular

historia de enfermería y valoración por patrones fundamentales

Caso clínico Paciente mujer de 74 años, soltera y jubilada que acude al centro hospitalario en ambulancia y es ingresado el 26 de octubre por úlceras en miembro inferior derecho con exéresis e injerto. Hace cinco años ingreso por urgencias por un síncope. Sus antecedentes personales son: Dislipemia, MTA, cirrosis hepática de probable origen alcohólico, miocardiopatía dilatada, insuficiencia mitra aórtica y tricúspide, por lo que tiene un marcapasos, insuficiencia renal, anemia y diabetes mellitus. Manifiesta su estado de salud como “no muy bueno”, aunque refiere que hace cinco años estaba peor por su MMII. Conoce sus alteraciones, acepta su estado de salud pero no se preocupa ya que comenta que “como me va mal, entonces me da igual”. Sigue el tratamiento médico prescrito, pero desconoce que deba seguir una dieta específica diabética. Es ex-fumador y exbebedor, ahora sólo se toma un vaso de vino de vez en cuando si esta con los amigos. No realiza ejercicio físico. Normalmente come en casa dos veces al día pero pica entre horas, durante la hospitalización tiene una dieta diabética blanda sin sal. No refiere cambios de peso, ni ha realizado dietas especiales, considera que su apetito es normal, aunque últimamente ha notado que ha disminuido. Posee una prótesis dental, y manifiesta que antes tenía dificultad para tragar pero ya no. Bebe menos de un libro de agua al día. No presenta deterioro de la mucosa oral y su higiene es buena. Tiene la piel seca especialmente en manos y miembros inferiores con úlceras en ambos. Manifiesta que acude al baño todos los días pero que a veces esta un poco estreñido, pero que no toma nada para ello. No posee total independencia para realizar las actividades de la vida diaria, necesitando ayuda. Comparte las tareas domésticas con una asistenta ya que el sólo no puede. Es diestro, posee fuerza en ambas manos, pero no así en los miembros inferiores, por lo que no presenta una marcha estable y requierede elementos auxiliares para caminar.

Es independiente para comer y moverse en la cama pero requiere de ayuda para el resto de las actividades de la vida diaria. Sus momentos de ocio los pasa con sus amigos en bares. Refiere que duerme poco, unas 6 horas al día, y que le cuesta rato para dormirse. Además padece de 1 ó 2 interrupciones del sueño a lo largo de la noche, pero aún así no toma ninguna ayuda para dormir, pues suple este sueño con una siesta de 1 hora ó 1,30 min. Se encuentra consciente, alerta y orientado. Su lenguaje es fluido, no tiene estudios, y no sabe ni leer ni escribir. Refiere sufrir de vértigo y dolor agudo a la hora de caminar en el muslo (zona donante para el injerto), contra lo cual pide que se le administre algún calmante. Refiere sentir ansiedad y no manifiesta temor o preocupación expresa por su enfermedad, siendo su expectativa recuperarse totalmente para poder caminar bien. 1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD Describe estado de salud como: Medio, No muy bueno. Describe estados de salud anteriores: Antes peor, hace 5 años. Da importancia a la salud: Le va mal, entonces le da igual. Acepta estado de salud: Sí Describe / conoce alteraciones actuales: Sí. ¿Cómo percibe el sistema sanitario? Bien, bueno. Hábitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecológicas): Sí Describe medicación prescrita: Sí. Sigue tratamiento prescrito: Medicación Sí. Dieta Sí Describe dieta especial: Sí Ejercicio: No. Tabaco: No (exfumadora). Alcohol: No (exalcholica). Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia Otras sustancias tóxicas: No. Estado vacunal: Totalmente Vacunada. Observaciones: 2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO Lugar donde realiza las comidas: En la Residencia. Nº de comidas / día: 2 al día. Pica entre horas: Sí. Dieta: Especial diabética blanda. Vía de Administración: Oral. Describa lo que comió ayer: No se acuerda. Líquidos: < 1 litro. Suplementos: No Describe alimentos restringidos: No. Rechazo hacia alguno: No. Talla: 1,7 m. Peso: 78 Kg. Métodos de control de peso anteriores: No ¿Cambios? No. Apetito: Normal. Cambio de apetito. Mala comida y apetito disminuido. Dificultad para tragar líquidos / sólidos / masticar / alimentarse solo. Dificultad. Dentición: Ausencia de dientes y de prótesis dental (se perdió). Problemas en la mucosa oral: No.

Piel: Seca. Úlceras (Ambos miembros inferiores). MMII izquierdo injerto. Muslo derecho (zona dadora). Higiene: Buena. Líquidos / Vía EV / 24h: Sueroterapia en miembro superior derecho (vena basílica). 3. PATRÓN ELIMINACIÓN Intestinal: Normal / Estreñimiento: Sí Aspecto. Normal Frecuencia (Día / semana). Diario. Color / consistencia. Normal Cambios en hábitos intestinales: No. Ruidos: No Colostomía: No Urinaria: Normal Color / Cantidad: Normal. Sondaje vesical: Si, tras la intervención. Uso de pañales: No Ostomía: No Sudor excesivo: No

4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO Independencia para las actividades de la vida cotidiana: No. Comparte las tareas domésticas: Sí. Asistenta de la Residencia Independencia para autocuidados: Sí / No. Trabajo: Pensionista. Capacidad funcional: Mano dominante: D. Rigideces: No. Fuerza en las manos: Sí. Fuerza en las piernas: No. Estabilidad en la marcha: No. Alteraciones

Movilidad de las articulaciones: Normal Deambulación: Elementos auxiliares. Actividades de ocio: Sí. Especificar tipo: Juega a las cartas, ve la TV con los compañeros y participa en las actividades de la residencia. Ejercicio regular: No. Claudicación: No. Ruidos Respiratorios: No. Tos: No. 5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO Nº horas de sueño: 6 Siesta: Si / No. Horas matutinas 1-1,30 h. Insomnio: Sí. Insomnio de Conciliación. Interrupciones del sueño: Sí. Ayuda para dormir: No Ronquidos: Sí. Descansado al levantarse (sueño reparador): No Somnolencia durante el día: No. Nivel de energía durante el día: Activo. 6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO Estado mental: Confusa. Idioma hablado: Español Lenguaje: Natural Lee: No. ¿Analfabeto funcional? Sí. Escribe: No. Nivel de instrucción: primarios / secundarios / universitarios: Ninguno. Alteraciones sensoriales: Ojos / vista: Deterioro de la visión. Usa gafas. Oídos/ audición: Deterioro de la audición. Nariz / Olfato: Sin problemas. Piel / Tacto: Sensibilidad al frío y al calor: Sí. Sabor / Gusto: Sin problemas. Vértigo: Sí. Dolor: Sí Agudo Localización: Miembro inferior y muslo derecho (zona dadora). Control del dolor: Calmante cuando lo pide. Orientación Temporal: Sí. Orientación Espacial: Sí. Pérdidas de memoria: No. Dificultad de comprensión: No. Dificultad de aprendizaje: No. 7. AUTOPERCEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO Ansiedad: Sí. Temor o preocupación expreso: No Relacionado con la enfermedad: No. Expectativas relacionadas con la enfermedad: Recuperación. Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalización. Imagen corporal, expresa desagrado: No. Autoestima: expresa poca. 8. PATRÓN ROL- RELACIONES Con quién vive: Sola. Desde hace 2 años vive en una Residencia del sur de la isla. Dependen de él: No. Relaciones con amigos: Sí.

Pertenece a algún grupo organizado: No. Se siente integrado en la comunidad: Sí. Sistemas de Apoyo: Amigos. Habla clara: Sí. Discurso coherente: Sí. Comprensión de conceptos: Sí. 9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN Disfunción sexual: Sí. 10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambios importantes en los dos últimos años: No. Toma decisiones: con ayuda. Con quién suele hablar: amigos ¿está disponible? Adaptado al estrés: Sí. ¿Cómo se enfrenta al estrés? Hablando con los amigos. Autolesiones: No Violencia: No. 11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS Expresa cambio de valores: No (insatisfacción) Importancia de la religión en su vida: Normal Creyente: Sí. (Católica) Le ayudan sus creencias: Sí. Desea asistencia religiosa: No. Planes de futuro: No.