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• William's Salgado

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CONGREGACIÓN _____________________________________________________ DTO. N° _________________ NOMBRES Y APELLIDOS ________________________________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD. NUIP____ T.I____ C.C____

NÚMERO ________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_________________________________________________________________ NIVEL DE ESCOLARIDAD. PRIMARIA ___ SECUNDARIA____ TÉCNICO____ TECNÓLOGO _____ SUPERIOR______ OTRO_____ ¿CUÁL? ___________________________________________________________________________ OCUPACIÓN ACTUAL ___________________________________________________________________________ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA_______________________________________________________________________ TELÉFONOS. FIJO__________________________

CELULAR _______________________________________

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). ____________________________@__________________________ ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) _____ CASADO(A) _____ a) POR NOTARÍA _________

b) POR LA IPUC _________

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la IPUC. SI_____

NO_______.

FAVORABLE_________

Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE __________________________________________________________________________ NÚMERO DE HIJOS _______

NOMBRES 1- __________________________________________________

2- _______________________________________ 3- ________________________________________________ FECHA DE BAUTISMO. DÍA _____ MES ______ AÑO _______ CIUDAD___________________________________ PASTOR QUE LO BAUTIZÓ ________________________________________________________________________ FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO.

DÍA _____ MES ______ AÑO _______

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE

FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.