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A B B OT T L A B O R ATO R I E S A N I - CO LO M B I A RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (IRAG) SOSPECHOSA O CONFIRMADA POR CORONAVIRUS COVID-19

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B AC KG R O U N D La enfermedad por COVID-19, declarada actualmente por la OMS como pandemia, se manifiesta como infección respiratoria aguda (IRA) en diferentes grados de severidad, desde el síndrome respiratorio del medio este (MERS) hasta el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) cuyo manejo puede requerir hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que se puede deteriorar en falla multisistémica con mayor riesgo de mortalidad 1,2. Los signos y síntomas de la infección por COVID-19 incluyen fiebre de difícil control, tos, dificultad respiratoria, dolor persistente o presión precordial, confusión, incapacidad para levantarse, rubor en labios o cara; en casos severos puede presentarse neumonía, falla renal y muerte 1,3,4. La población con mayor riesgo de contagio y muerte incluye personas que por su condición fisiológica o de salud tengan comprometido su sistema inmunológico, o que presenten patologías concomitantes que comprometen su sistema respiratorio; estas son: adulto mayor, personas con condiciones médicas como: enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad pulmonar, EPOC, personas con VIH y recuento bajo de CD4 o sin terapia antirretroviral, personas con cáncer, fumadores, niños o adultos con malnutrición especialmente desnutrición; desafortunadamente aún no se cuenta con evidencia suficiente sobre el nivel de riesgo de otros grupos poblacionales específicos que podrían tener una mayor susceptibilidad a contraer el virus como por ejemplo gestantes y niños lactantes hijos de mujeres portadoras de COVID-19 5

B AC KG R O U N D

Actualmente, el tratamiento de la infección por COVID-19 es paliativo6. Sin embargo, el estado nutricional del paciente y el manejo nutricional adecuado y oportuno, podrían influir en una mejor respuesta a esta enfermedad7; de tal suerte que se considera la nutrición y el soporte nutricional del paciente como uno de los principales componentes del tratamiento por el Coronavirus COVID-198. Por otra parte, el gobierno colombiano ha adoptado las recomendaciones de las guías de manejo en infecciones respiratorias vigentes para el territorio nacional, como uno de los lineamientos para el manejo y control de esta pandemia 6. En general, estas guías resaltan la importancia de evaluar y monitorear tanto el estado de hidratación del paciente como la tolerancia a la via oral9-12. El logro de los objetivos nutricionales (aporte de calorias y nutrientes, mantenimiento del peso corporal y la masa magra) es fundamental en la recuperación del paciente y está asociado con mejores resultados clínicos. Por este motivo, el aporte de 30 g de proteína adicionales está asociado con una reducción en la mortalidad de ≥ 30%13 y el consumo mayor de proteína se asocia a una menor mortalidad durante la hospitalización y a los 28 días de egreso en pacientes en UCI por sepsis y quemaduras 14. 100

PROTEÍNA ALTA Y AA

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PROTEÍNA MEDIA Y AA PROTEÍNA BAJA Y AA

Sobrevida a 28 días en UCI. Curva de Kaplan-Meier que predice la sobrevida a 28 días en tres grupos de pacientes, ranqueados de acuerdo a una provisión decreciente de proteína durante su estadía en la unidad. Número inicial de pacientes en los tres grupos.

Porcentaje de sobrevida

1

80

(20)

1.45 gm/kg/d

60

1.06 gm/kg/d (6)

0.79 gm/kg/d

40

0

2

4

6

8

10

12 14

16

18

20 22

24

Tiempo (duración de la estadía en UCI)

26 28

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R E CO M E N DAC I O N E S D E M A N E J O NU T R I C I O N A L TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL R1: Primero que el uso de la historia clínica, el examen físico, al

análisis de composición corporal (masa muscular y fuerza de agarre), los pacientes con infección por COVID 19 con mayor riesgo de mortalidad (pacientes adulto mayor e individuos con comorbilidades) deben ser tamizados mediante instrumentos de diagnóstico nutricional dentro de las primeras 24 horas de estancia hospitalaria. El tamizaje nutricional debe realizarse mediante la escala de Ferguson 15 (en riesgo de desnutrición si cumple con 2 de 3 criterios) en el paciente adulto y el Mini Nutritional assessment Short Form 16 (MNA-SF) en el paciente adulto mayor (en riesgo de desnutrición si el puntaje es ≤ 11); el diagnóstico nutricional debe realizarse según los criterios del Global Leadership Initiative on Malnutrition GLIM 17 (en riesgo de desnutrición si cumple con un criterio fenotípico y un criterio genotípico y no para pacientes de la UCI). MANEJO NUTRICIONAL EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO 18 R2: Todos los pacientes con estancia en UCI mayor a 48 horas

deben recibir terapia médica nutricional debido al riesgo nutricional que implica dicha estancia, teniendo en cuenta las necesidades, objetivos nutricionales de cada paciente y estableciendo la mejor ruta de alimentación. R3: La suplementación nutricional oral (SNO) debe iniciarse de manera temprana. Si el paciente infectado con COVID-19 se encuentra en riesgo de desnutrición o ya desnutrido o cuando el

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paciente consume menos del 70% de la recomendación de ingesta calórica. En pacientes críticos, la suplementación debe iniciarse con el 70% de la recomendación de calorías y aumentar progresivamente el aporte hasta completar el 100% al menos durante los tres primeros días, sin incurrir en sobrealiementación a expensas de calorías y proteína en la fase aguda o temprana de la inflamación (días 1 y 2) secundaria a la infección por COVID-19. R4: Cuando la estimación del gasto calórico del paciente se realiza

mediante calorimetría indirecta, debe administrarse una nutrición hipocalórica (que no exceda al 70% del gasto metabólico) en la fase temprana de la enfermedad (primeros 3 días), una nutrición isocalórica después de la fase temprana (del 3° al 7° día) de la enfermedad. Después del 3er día, se puede incrementar progresivamente al 80-100% del gasto metabólico; sin embargo, cuando la estimación del requerimiento de energía se realiza mediante una ecuación, una nutrición hipocalórica (menor del 70% de las necesidades estimadas) es preferible que una nutrición isocalórica durante la primera semana de la estancia en UCI. Esto con el fin de evitar el daño causado por la sobrealimentación y por el riesgo de sindrome de realimentación. R4: Siempre la nutrición enteral es preferible a la parenteral, por lo tanto, la nutrición parenteral no debería ser intentada antes de agotar todas las estrategias clínicas para mejorar la tolerancia a la nutrición enteral y cuando no es posible lograr el objetivo de calorías y nutrientes durante la primera semana de hospitalización. R5: El aporte de proteína durante la enfermedad crítica debe ser

de 1.3 g/kg/d, suministrado de manera progresiva. Esto para compensar la marcada proteólisis y pérdida de masa muscular (hasta 1 kg por día) que se asocia al síndrome de debilidad adquirido en la UCI y a la resistencia anabólica del paciente adulto mayor y enfermos críticos; aunque el aporte de proteína > 1 g/kg/d (20% del valor calórico total) está asociado a una menor fragilidad del paciente, se debe considerar que los requerimientos de proteínas pueden cambiar en el tiempo de estancia en UCI y la dosis alta de proteína es beneficiosa solamente si no hay una sobrealimentación. R6: En los pacientes con hiperglicemia se deben usar las fórmulas

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específicas para diabetes, con carbohidratos modificados para el manejo de diabetes para un mejor control de la glicemia. Se recomienda el uso de insulina para el manejo de la hiperglicemia y mantener la glucosa en sangre en los rangos definidos en los protocolos de manejo local. R7: La adición de glutamina no debería ser suministrada en

pacientes de la UCI, excepto en pacients con quemaduras concomitantes (10-15 días) y trauma (primeros 5 días o 10-15 días si el paciente tiene heridas complicadas) y no en pacientes con falla orgánica múltiple, choque o falla renal. R8: Las fórmulas enriquecidas con omega-3 pueden mejorar la

oxigenación pero también podría empeorar los resultados clínicos de los pacientes en la UCI, aunque este efecto no se observó en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA 19. La recomendación es que se deberían administrar en pacientes en riesgo de SDRA y no cuando ya está presente. MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON POLIMORBILIDADES20 R9: En el paciente desnutrido, con polimorbilidades o en aquellos

en riesgo nutricional, se debe suministrar suplementación nutricional oral para mantener la masa muscular, reducir la mortalidad y mejorar calidad de vida. La recomendación de Asociaciones científicas en nutrición (ASPEN y ESPEN) sugieren la suplementación con productos con β-Hydroxy-β-Methylbutyrate (HMB) porque pueden ayudar al mantenimiento de la masa muscular durante su estancia hospitalaria y 90 días a la salida debido a que hay evidencia sólida que disminuye significativamente la mortalidad durante su estancia y después del egreso hospitalario 21. R10: En pacientes con polimorbilidades y úlceras de presión, la suplementación con aminoácidos específicos (arginina y glutamina) y HMB puede contribuir a la cicatrizar las úlceras. R11: En pacientes con polimorbilidades, desnutridos o en riesgo

nutricional, el soporte nutricional debe continuarse incluso posterior al alta hospitalaria para mantener y mejorar el peso, el

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estado nutricional y el estado funcional del paciente, así como ayudar a disminuir el riesgo de mortalidad posterior al evento de infección por COVID-19. El estudio Nourish encontró que una intervención nutricional que consistió en la administración durante la hospitalización con dos tomas al día de un suplemento nutricional que aporta en total 700 kcal, 40 g de proteína y 3 g de calcio-HMB por toma, redujo la mortalidad durante la hospitalización y a los 90 días siguientes al alta hospitalaria. MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO MAYOR 22 R14: Recomendación de energía: 30 kcal/kg/d ajustado según

el estado nutricional, nivel de actividad física, comorbilidades y la tolerancia. El inicio debe ser lento (comenzando con 20-25 kcal/kg/d) para evitar el sindrome de realimentación. R15: Recomendación de ingesta de proteína: mínimo 1g/kg/d especialmente en aquellas en riesgo de malnutrición o ya malnutridos, ajustado según el estado nutricional, nivel de actividad física, comorbilidades y la tolerancia; en enfermedades agudas y crónicas esta recomendación es de 1.2 a 1.5 g/kg/d y hasta 2.0 g/kg en casos de enfermedad crítica y desnutrición. R16: El suplemento nutricional en el adulto mayor con malnutrición o en riesgo de malnutrición debe aportar al menos 400 kcal/d incluyendo 30 g/d o más de proteína. R17: A la salida del hospital, los adultos mayores con malnutrición o en riesgo nutricional deben recibir soporte nutricional oral para mejorar la ingesta de nutrientes y el peso corporal, y mejorar o al menos detener su deterioro funcional. EGRESO HOSPITALARIO CON PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL R18: Los pacientes que tuvieron una intervención nutricional,

deben tener un plan de egreso individualizado de cuidado en casa, que asegure la continuidad del tratamiento y evite el deterioro de su estado nutricional 23, para poder conseguir los beneficios clínicos esperados de la intervención.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON COVID-19

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SUJETOS EN RIESGO O INFECTADO EN LA COMUNIDAD AISLADO

SUJETOS INFECTADOS HOSPITALARIOS EN UCI

1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

DETECTAR

NUTRIR

TODOS: SUJETOS INFECTADOS O EN RIESGO.

Los sujetos detectados con algún grado de malnutrición o riesgo deben recibir asistencia de nutrición por un profesional idóneo

2. ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS NUTRICIONALES

3. NUTRIR

4. OPTIMIZACIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN VÍA ORAL (VO)

5. USO DE SUPLEMENTOS ORALES (SO)

Dietoterapia y consejería nutricional

En pacientes con DN o riesgo. En quienes consumen