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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

Copyright © 2015. Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. All rights reserved.

Dr. Fernando Ponce León, S. J. RECTOR Dr. Fernando Barredo Heinert, S. J. VICERRECTOR Dra. Graciela Monesterolo Lencioni DIRECTOR GENERAL ACADÉMICO Mtr. Santiago Vizcaíno DIRECTOR DEL CENTRO DE PUBLICACIONES COMITÉ EJECUTIVO DE PUBLICACIONES Mercedes Mafla Simon León Espinosa Ordóñez Álvaro Mejía Salazar Santiago Vizcaíno Armijos

PSICOTERAPIA Lucio Balarezo Ch. ISBN 978-9978-77-267-6

Derechos de autor Nº 005583 SEGUNDA EDICIÓN

Diseño y diagramación Fredi Landázuri [email protected]

Impresión PPL Impresores [email protected]

Centro de Publicaciones Av. 12 de Octubre 1076 y Roca Telfs.: (593-2)2991711 [email protected] Quito, mayo de 2016

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La verdadera esencia de la psicoterapia no radica en la simple comunicación o conversación entre dos o más personas, ni en procurar la adaptación pasiva del sujeto a su medio o el alivio circunstancial de sus molestias; está en la incitación de transformaciones en la personalidad que impriman un sentido a la actividad social del individuo y reflejen un nuevo estilo de autorresolución.

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Lucio Balarezo

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN

1 APROXIMACIÓN A UNA DEFINICIÓN SOBRE PSICOTERAPIA

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2 PASOS DEL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

Y SUS ESTRATEGIAS EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS A LA PRIMERA ENTREVISTA E INVESTIGACIÓN Motivaciones y expectativas en el paciente Expectativas en el terapeuta Expectativas de familiares, amigos e instituciones LA PRIMERA ENTREVISTA Y EL ESTABLECIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Establecimiento del rapport Aproximación diagnóstica Confesión y desinhibición emocional Estrategias estimulativas o de apoyo Estructuración de la relación terapéutica PLANIFICACIÓN Formulación etiopatogénica Descripción de la personalidad Formulación de objetivos Señalamiento de técnicas APLICACIÓN TÉCNICA EVALUACION DE LA PSICOTERAPIA

3 RELACIÓN PSICOTERAPÉUTICA GENERALIDADES CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA Fenómenos de relación Contenidos racionales Contenidos irracionales Interrelación entre contenidos Racionales e Irracionales CONTROL DE LOS EFECTOS YATROGÉNICOS

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4 LAS COMUNICACIONES EN PSICOTERAPIA CONDUCCIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y SU ANÁLISIS ANÁLISIS DE LAS COMUNICACIONES

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5 TÉCNICAS DE RALAJAMIENTO MUSCULAR FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL RALAJAMIENTO MUSCULAR PRELIMINARES DEL RELAJAMIENTO MUSCULAR ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE BERGES y M. BOUNES RELAJAMIENTO PROGRESIVO DE JACOBSON TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE WOLPE MÉTODO DE JACOBSON MODIFICADO POR WOLPE TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE ARNOLD LAZARUS

6 PROCEDIMIENTOS SUGESTIVOS GENERALIDADES ELABORACIÓN DE LAS FÓRMULAS SUGESTIVAS Sugestión directa e indirecta en vigilia SUGESTITERAPIA EN VIGILIA O MÉTODO DE BERHEIM-BEJTEREV PSICOTERAPIA EN ESTADO DE SOMNOLENCIA Y SUEÑO SUGERIDO Explicación fisiológica del sueño y sus fases Las fases del sueño LOS ENSUEÑOS SUEÑO HIPNÓTICO Y SUEÑO SUGERIDO El grado de hipnotibilidad Condiciones para conseguir el sueño sugerido Fases y estadios del sueño sugerido Técnicas y procedimientos para conseguir el sueño sugerido PROCESO DE DESHIPNOTIZACIÓN APLICACIÓN PSICOTERAPÉUTICA DE LA HIPNOSIS Contraindicaciones de la hipnosis Hipnosis en las sugestiones Hipnosis como técnica investigativa Hipnosis y reposo sugerido Hipnosis y otras técnicas AUTOSUGESTIÓN Y PSICOTERAPIA

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7 TÉCNICAS ESTIMULATIVAS INHIBITORIAS POR

CONDICIONAMIENTO Y CONTRACONDICIONAMIENTO ANÁLISIS CONDUCTUAL PSICOTERAPIA ASERTIVA O ESTIMULATIVA Terapia de los reflejos condicionados de Salter Terapia asertiva de Wolpe CONDICIONAMIENTO OPERANTE Reforzamiento positivo La economía de fichas de Ayllon y Azrin, el modelamiento y el RDO Reforzamiento negativo, alivio de la aversión, alivio respiratorio, condicionamiento de alivio de la respuesta de ansiedad TÉCNICAS INHIBITORlAS Extinción Sobresaturación Abreacción o catarsis Práctica negativa Terapia aversiva Tiempo fuera Costo de respuesta Castigo Inhibición externa Instrucciones, detención del pensamiento Sobrecorrección Desensibilización sistemática (DS) Técnica básica Variaciones de la DS MODALIDADES TERAPÉUTICAS INFANTILES El proceso terapéutico Terapias en la enuresis Técnica de Mowrer y Mowrer Técnica de Crosby Técnica de Lovibond El despertar escalonado Entrenamiento diurno directo en el control de la vejiga Sistema de fichas Sugestión en sueño sugerido Ludoterapia con dramatización Terapias en el tartamudeo Seguimiento del habla Lectura simultánea, empleo de la RAD, encubrimiento con ruido blanco, habla rítmica y silábica, la DS

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8 PSICOTERAPIA RACIONAL

Y TERAPIA COGNITIVO–CONDUCTUAL DE LA PSICOTERAPIA RACIONAL A LA TERAPIA COGNITIVO–CONDUCTUAL TERAPIA EXPLICATIVA Y PROPORCIÓN DE INFORMACIÓN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MODIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE RAZONAMIENTO E IMPLANTACIÓN DE RAZONAMIENTOS LÓGICOS PSICOTERAPIA RACIONAL–EMOTIVA DE ALBERT ELLIS MODELO TERAPÉUTICO DE TREC TÉCNICAS DE AUTOCONTROL

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9 PSICOTERAPIA BREVE Y DE

EMERGENCIA (PBIU DE BELLAK) GENERALIDADES Indicaciones y contraindicaciones La elección de las intervenciones de acuerdo con el enfoque PSICOTERAPIA BREVE EN DEPRESIONES PSICOTERAPIA BREVE EN LAS ANGUSTIAS AGUDAS Y REACCIONES DE PÁNICO PSICOTERAPIA BREVE EN ESTADOS SOMÁTICOS GRAVES E INCURABLES Y EN CIRUGÍA PSICOTERAPIA BREVE EN LAS FOBIAS PSICOTERAPIA BREVE EN LOS RIESGOS DE AGRESIÓN O SUICIDIO PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA EN SITUACIONES CATASTRÓFlCAS

10 APLICACIONES GRUPALES DE LA TERAPIA

Definiciones de grupo Tipos de grupo Proceso grupal Dinámica interna Dinámica externa APLICACIONES DEL GRUPO PRÁCTICAS DE TRABAJO RECURSOS PERSUASIVOS Y SUGESTIVOS EN LOS GRUPOS MODALIDADES TERAPEUTICAS GRUPALES Terapia psicodinámica Orientación existencial

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Orientación conductista Terapia sistémica

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11 TERAPIA FAMILIAR

TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA Antecedentes y precursores Generalidades Familia y subsistemas Tipos de familia PROCESO TERAPÉUTICO La integración al sistema terapéutico Diagnóstico del sistema familiar El papel de los síntomas del paciente identificado en la familia Patrones para la resolución de conflictos Procedimientos de reestructuración ESTRATEGIA GENERAL

12 PSICOTERAPIA EN MEDICINA PSICOTERAPIA EN GASTROENTEROLOGÍA PSICOTERAPIA EN CARDIOLOGÍA PSICOTERAPIA EN DERMATOLOGÍA PSICOTERAPIA EN NEUROLOGÍA PSICOTERAPIA EN CIRUGÍA En el período preoperatorio En el período postoperatorio PSICOTERAPIA APLICADA A LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA La menstruación El aborto Las ansiedades durante el embarazo Ansiedades específicas del parto El puerperio La menopausia PARTO PSICOPROFILÁCTICO El método psicoprofiláctico ALTERACIONES SEXUALES Y PSICOTERAPIA TERAPIA PSICOSEXUAL

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13 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

O MEDIDAS ADJUNTAS INTERVENCIONES AMBIENTALES INTRODUCCIÓN DE MATERIAL AUXILIAR OTRAS MEDIDAS ADJUNTAS

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BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

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Esta obra constituye la continuación del trabajo expuesto en su primera parte con el título de Introducción a la Psicoterapia. En ella manifestábamos nuestro interés por continuar en el tratamiento de esta modalidad curativa, sentada ya sobre un esquema teórico determinado y sustentada específicamente en delineamientos científicos como forma objetiva de comprender el fenómeno psicológico. Esperamos que en la presente exposición, se satisfagan muchas de las expectativas que seguramente quedaron luego de la lectura del primer libro. La cobertura de una sola modalidad terapéutica, permite ahondar su tratamiento y dar una interpretación coherente a las manifestaciones ocurrentes en el proceso curativo. Aunque la metodología seguida en este texto aspira copar estos requerimientos de la cátedra de Psicoterapia en la especialidad de Psicología Clínica, pensamos que sirve también para cumplir objetivos de otras especializaciones, tanto de las ciencias psicológicas, como de otras áreas en las cuales se establecen relaciones de ayuda con criterio terapéutico. De este modo, aspiramos que preste utilidad a estudiantes y profesionales que desarrollan labores psicoterapéulicas y les permita ejercitar esta delicada actividad dentro de un marco técnico específico y científicamente respaldado. Cuando terminamos con el primer escrito nos quedó una sensación de vacío o inconformidad. Esa sensación de quien no puede ver culminada una obra o una actividad creativa. A pesar de nuestra conciencia sobre la necesidad de dividir en dos partes el material tratado, sabía que la presentación del segundo volumen no podía esperar mucho, por el riesgo de escindir la continuidad de nuestro propósito y crear un malestar en el lector crítico, que vería en el primer trabajo aislado, una suerte de eclecticismo su-

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perficial, sin definición clara de sus planteamientos. Con la lectura íntegra de los dos tratados se comprenderá el objetivo nuestro, orientado a crear un marco teórico inicial en el cual se puedan discutir los diversos conceptos, hechos y circunstancias del tratamiento psicoterapéutico Y adquirir una noción general de los planteamientos principales de las escuelas psicológicas en su aplicación terapéutica, antes de profundizar el estudio detenido de una orientación determinada que sea la rectora del ejercicio curativo. No pretendemos, por esta razón, justificarnos en nuestro desenvolvimiento, sino por el contrario ratificar nuestra posición congruente y consistente. Este volumen recaba inicialmente los fundamentos del proceso y la relación terapéutica, tratando de ampliar las descripciones expuestas en el primer texto. El avance de la psicoterapia así lo exige. Luego, se refiere explícitamente a los aspectos técnicos y prácticos que se emplean en el tratamiento de los pacientes. Se exponen las técnicas de relajamiento muscular (para muchos fuera de los límites psicoterapéuticos), describiendo ligeramente a Schultz, Jacobson y Berges y Bounes y más detenidamente los esquemas de Wolpe y Lazarus por considerarlos más convenientes para nuestro medio. Posteriormente se tratan las técnicas de condicionamiento y contracondicionamiento. Y las variantes empleadas con este criterio. Más adelante nos referimos a las aplicaciones que tiene el sueño sugerido en la psicoterapia, así como a los demás procedimientos sugestivos. Como se puede apreciar, el apoyo en las técnicas conductistas, en esta parte, es evidente, puesto que es la modalidad terapéutica, que en el aspecto técnico, más se acerca a los planteamientos adoptados. Se registran procedimientos racionales; al respecto de esta temática, es conveniente explicar que en los procedimientos racionales se incluyen varias técnicas que adoptando otra denominación conllevan, sin duda, mecanismos persuasivos o explicativos en su uso. Tal es el caso de las terapias estimulativas o asertivas, la terapia Racional-Emotiva de Ellis y Harper, el denominado cambio de rotulación cognitiva, la resolución de problemas. sugestivos, de condicionamiento.

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Introducción

A continuación se mencionan las estrategias generales que se siguen en la psicoterapia de emergencia y la terapia breve, adoptando un criterio racional y dinámico. Cabe precisar que esta no es la única modalidad de intervención que agilita el tiempo de duración de tratamiento porque puede también hacérselo con el empleo de otras técnicas descritas.

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Con los procedimientos anteriores, es factible introducirse en la aplicación de la psicoterapia en las diferentes especialidades médicas en las que se describen tratamientos específicos. Finalmente se toman algunos conceptos relacionados con la terapia en otras edades y modalidades grupales de tratamiento que requerirían un trabajo especial en su desarrollo por la complejidad de su temática. Confiamos en que esta obra venga a llenar uno de los vacíos que se encuentran en la formación psicoterapéutica por la carencia de señalamientos específicos en el estudio y perfeccionamiento formativo. Creemos que este texto permite un estudio sistemático de los fenómenos ocurrentes en la actividad terapéutica y una aplicación técnica que contemple todos los factores allí presentes. En la inspiración, elaboración y ejecución de este trabajo han intervenido muchas personas. A todas ellas les expreso un imperecedero agradecimiento.

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APROXIMACIÓN A UNA DEFINICIÓN SOBRE PSICOTERAPIA

Con el propósito de limitar con mayor exactitud el alcance de la psicoterapia, conviene recalcar el significado de esta forma de tratamiento, que en nuestra opinión, abarca un campo más extenso que el simple aconsejamiento o la orientación verbal en situaciones de crisis. Psicoanalistas y conductistas niegan que su ejercicio corresponda a la psicoterapia; su quehacer dicen, “es algo más que eso”. Nosotros tuvimos la oportunidad de exponer con amplitud nuestro criterio sobre el verdadero terrcno que cubre el tratamiento psicoterapéutico en la primera parte del trabajo. Queremos ahora citar algunas definiciones sobre la actividad psicoterapéutica que servirán como elementos de discusion posterior. En una aproximación a la definición sobre psicoterapia conviene partir del concepto etimológico, el cual se deriva de raíces griegas:

cias.

psyche = alma humana; y therapeia = estudio de medios curativos o alivio de dolen-

Obviamente, esta definición resulta en los momentos actuales limitante e inexacta, de modo que es importante reseñar algunos conccptos vertidos por autores para aclarar seriamente su contexto: Yates la define “como el tratamiento de desórdenes psíquicos o mentales mediante el empleo de influencias mentales”.· Luego, cuando Lindsley, en 1954, introduce el término de terapia del comportamiento, se refiere en los siguientes términos:

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Terapia del comportamiento es el intento de utilizar sistemáticamente aquel cuerpo de conocimientos empíricos y teóricos que han resultado de la aplicación del método experimental en psicología y sus disciplinas íntimamente relacionadas -fisiología y neurofisiología- con el fin de explicar la génesis y mantenimiento de patrones anormales de comportamiento; y de aplicar dicho conocimiento al tratamiento o prevención de esas anormalidades por medio de estudios experimentales controlados del caso individual, tanto descriptivos como correctivos. Por su parte, Eysenck la define como “el intento de alterar el comportamiento y la emoción humanos en una forma benéfica, de acuerdo a las leyes del aprendizaje”. Como se desprende de los conceptos anteriores, en el conductismo –al igual que sucede en el psicoanálisis–, existe una propensión a colocar su actividad terapéutica en otra dimensión o categoría diferente a la psicoterapia, criterio que no coincide con nuestra propuesta. Otras definiciones son las siguientes: Sluchevski, manifiesta: La psicoterapia es el conjunto de las más variadas medidas de acción terapéutica que tienen por objeto influir por medio de la palabra sobre la actividad de la corteza. Su importancia se deriva de que en toda enfermedad, no solamente psíquica, sino también somática, siempre cumplen un gran papel los componentes psicógenos; en unos casos estos son los principales, en otros son complementarios. Luego agrega, “la psicoterapia se realiza por vías de sugestión, de explicación y de convencimiento “.

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Aproximación a una definición sobre psicoterapia

Román Toledo y Rodríguez Rivera, (en Hernández, 1981), cubanos ambos, la definen como:

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La rama o modalidad de la terapéutica médica que metodológicamente utiliza la comunicación humana, basándose en los aportes de las ciencias que estudian la personalidad; que se desenvuelve en el marco de la relación (equipo–paciente/s) produciendo un aumento, una recodificación, o ambos de la información de.l sistema nervioso central, que modifica el factor psíquico existente en toda enfermedad ... Domínguez, define la psicoterapia, “como el tratamiento por medios psicológicos de los problemas y trastornos emocionales de la personalidad”. La definición propuesta por Whitfor Delgadillo, nicaragüense, designa el enmarcamiento de la psicoterapia como una disciplina auténticamente psicológica y además señala que, es “Una técnica de tratamiento psicológico cuyo instrumento esencial es la palabra dentro de una relación psicoterapeuta-paciente, cuyo objetivo fundamental es el promover las transformaciones cuantitativas y cualitativas de la personalidad, transformaciones que encuentran su materialización únicamente en la actividad social”. Como se puede observar, luego del análisis de las definiciones expuestas, resaltan algunos puntos no esclarecidos suficientemente en la actualidad. Así, se discute aún el terreno científico sobre el cual se desenvuelve la psicoterapia, algunos piensan que dentro de la medicina, no pocos la ubican en las ciencias sociales y la mayoría, entre los que nos incluimos, dentro de la psicología. De tal modo, se insiste en la priorización de los aspectos técnicos y de relación, aunque al parecer los dos elementos tienen importancia singular y complementaria. Las conceptuaciones materialistas dialécticas, remarcan la importancia de la palabra o comunicación humana dentro de su contexto material y fisiológico, así como los fenómenos de la relación paciente-terapeuta, sobre cuyos hechos se desenvuelve el trabajo psicoterapéutico.

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La diversidad de criterios ha impulsado en otros países a la búsqueda de respuestas que se ajusten a la realidad de cada medio. En Cuba, el Instituto de Investigaciones Fundamentales del Cerebro, realiza estudios detenidos acerca de las orientaciones, escuelas y teorías de psicoterapia con el objeto de establecer una escuela nacional de psicoterapia.

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Un acercamiento a la definición de psicoterapia nos conduce a considerar algunos puntos de partida que los señalamos a continuación: • En general se hace referencia al empleo de recursos psicológicos como específicos en el tratamiento psicoterapéutico. Bien vale al respecto detenemos en lo que consideramos “recursos psicológicos”. El instrumento esencial e insustituible en cualquier forma de psicoterapia constituye la palabra o comunicación verbal como· expresión social, la cual es un agente reflejo condicionado por su representación a nivel del segundo sistema de señales. Pero conjuntamente a la utilización del poder omnímodo de la palabra, pueden emplearse estímulos correspondientes al primer sistema de señalización aunque su utilización pertenezca a niveles inferiores de actuación, como ocurre, por ejemplo, en el empleo de técnicas aversivas o de condicionamiento a este nivel. • Se anota la importancia que posee la relación terapeuta-paciente, a pesar que este fue uno de los aspectos de mayor controversia en el pasado. Así, se agrupaban los sistemas psicoterapéuticos en afectivos (con clara inclinación hacia el factor de relación); y cognitivos, cuyo principal interés constituía el manejo técnico. El factor de relación paciente-terapeuta es una de las condiciones básicas para lograr éxi to en el tratamiento, sin que constituya lo único que cure al enfermo. El control de los fenómenos afectivos resultantes de

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Aproximación a una definición sobre psicoterapia

la relación, por lo tanto, debe ser plenamente analizado por todos los psicoterapeutas.

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• Nuestro punto de vista coincide con el expuesto por Whitfor Delgadillo en el sentido de ubicar a la psicoterapia como una técnica de tratamiento psicológico que corresponde “más a la ciencia de la psicología que a cualquier otra rama de la ciencia; su raíz misma le ha sido dada precisamente por la psicología”. • El campo de aplicación de la psicoterapia es otro de los puntos divergentes entre las escuelas, aunque se suele aceptar mayoritariamente la concepción unitaria del organismo que considera la conjunción entre el soma y la psique. En este sentido, la acción psicoterapéutica se efectiviza en todos los desórdenes psíquicos que ocurren sea por desadaptación o “desapropiación” según Leontiev, los problemas de personalidad, los trastornos psiquiátricos y las manifestaciones patopsicológicas presentes en las enfermedades somáticas. En resumen, las definiciones de psicoterapia que se acerquen lo más adecuadamente a la realidad, harán referencia a los recursos que se emplean en el tratamiento, los objetivos que se persiguen con este tratamiento, los fenómenos ocurrentes en la relación paciente-terapeuta y los sujetos sobre los cuales se ejerce dicha acción.

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PASOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y SUS ESTRATEGIAS

Cada autor intenta describir los pasos secuenciales que van ocurriendo en el proceso terapéutico. El señalamiento de la psicoterapia como proceso es irrebatible. (Daco, 1980). Las modificaciones y transformaciones que en ella ocurren dependen de algunos factores que caracterizan la evolución como una unidad, que aunque a veces puede alterarse por efectos prácticos, guarda coherencia y sistematización en su decurso. Nuestra propuesta con relación al tema se sintetiza en los siguientes pasos, expectativas y motivaciones previas a la primera entrevista, investigación, planificación del proceso, aplicación técnica y evaluación del proceso. (Balarezo, 1986) El primer paso constituye la fase de recolección de información acerca de los problemas fundamentales del paciente, la elaboración del historial clínico y la deducción de criterios diagnósticos y pronósticos. Se ha dicho, sin embargo, con mucha propiedad, que el proceso se inicia antes del primer contacto entre paciente y terapeuta y termina con la deserción o curación del enfermo. Una de las primeras interrogantes que surge en el terapeuta cuando se va iniciando en su actividad, se refiere a los diferentes fenómenos o acciones que se dan en aquel intermedio, dado que serán elementos que dependen del terapeuta, del paciente y de los mismos fenómenos de interrelación personal.

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EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS A LA PRIMERA ENTREVISTA E INVESTIGACIÓN

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El primer encuentro del sujeto con el terapeuta no resulta un evento casual y carente de significado. Tanto en el paciente como en el terapeuta influyen factores de la más variada índole. Existen elementos externos como la ubicación geográfica, factores climáticos, compromisos familiares y sociales que pueden influir en la primera entrevista. Igualmente, y desde luego con mayor ingerencia, van a influir factores internos, es decir provenientes de la misma dinamia psíquica de los dos miembros. La motivación que tiene el paciente hacia el tratamiento, el interés en su curación, sus experiencias terapéuticas anteriores, los intentos fallidos de autorresolución son algunos de los ejemplos al respecto. De igual modo, las disponibilidades de tiempo del terapeuta, sus intereses personales, la orientación doctrinaria y su experiencia profesional influyen de manera directa en el primer contacto. Motivaciones y expectativas en el paciente La concurrencia al tratamiento psicoterapéutico supone la superación previa de algunos obstáculos por parte del paciente cuando este asiste por su propia voluntad, lo cual no es una regla general en el contacto. Sabemos que los niños, la mayoría de jóvenes, los psicópatas, los psicóticos y muchas personalidades defensivas, sensibles, desconfiadas o con sentimientos dc culpa, rehuyen o son incapaces de acudir por su propio deseo en búsqueda de tratamiento, sea por disminución conciencial producto del trastorno o por una negativa activa a recibir ayuda. Es común en nuestro medio la renuencia al contacto psicológico en los familiares cercanos (sobre todo del esposo), cuando se requieren datos informativos que expliquen la etiología del trastorno y peor aún cuando se los urge con propósitos terapéuticos.

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Pasos del proceso terapéutico y sus estrategias

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Otra circunstancia diferente plantean los casos derivados por interconsulta de otros profesionales, generalmente médicos, sea en pacientes hospitalizados o en tratamiento ambulatorio. Se siente en estos sujetos como una obligación impuesta por el profesional y en otras oportunidades se asiste buscando la solución definitiva al problema. Al descartar todos estos casos, en los que la acción psicológica supone una mayor sutileza para despertar en forma inmediata expectativas y motivaciones con recursos externos manejados por el terapeuta, es menester detenernos inclusive en los casos en que asisten por su libre decisión, hecho que sin lugar a dudas facilita el primer contacto. Analicemos a continuación algunas motivaciones y expectativas que traen consigo los pacientes. – La mayoría de pacientes acude en búsqueda de solución para sus problemas o la atenuación y supresión de síntomas. – Otros asisten para complacer a familiares o personas íntimamente relacionadas con ellos, a cuya insinuación concurren con una relativa resistencia. – En algunos casos la asistencia al psicólogo satisface una motivación personal o social a través de la cual se cumple con una exigencia de su estatus o de simple curiosidad. – Finalmente señalemos el grupo que asiste con un mínimo grado de conciencia o por las exigencias personales e institucionales. En el período previo al de la entrevista van ocurriendo algunos eventos desde el momento mismo de la presentación del problema hasta la concurrencia a la consulta. Inicialmente se produce una toma de conciencia de la sintomatología o de las dificultades

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por las que se encuentra atravesando el sujeto siendo más intenso el primer aspecto. Luego, se buscarán autosoluciones, se adoptará una postura de quemimportismo esperando que pase por sí solo el conflicto o se buscarán explicaciones orgánicas a sus molestias. En este lapso se acudirá a la búsqueda de ayuda, tratamiento, consejo o explicaciones y soluciones mágicas a sus problemas. La intervención de familiares, amistades, empíricos y profesionales determina rasgos, características y actitudes favorables o desfavorables en el sujeto. Las manifestaciones del cuadro patológico inclusive estructuran la aceptación o rechazo a la ayuda profesional. Los fracasos anteriores en el tratamiento predisponen de una manera específica las expectativas que mantiene el paciente y sus familiares. En todo caso, estas son algunas de las consideraciones que debe establecer el profesional en el primer contacto que tiene con el paciente Expectativas en el terapeuta Las diversas circunstancias actuantes en el terapeuta a través de su desarrollo y formación profesionales también establecen en cierto sentido intereses, expectativas y actitudes terapéuticas que influyen en el primer contacto. No se tiende a mirar de igual modo al inicio de la carrera profesional que cuando se tiene ya un determinado monto de experiencia. La mayor o menor complejidad del cuadro y la personalidad crean así mismo diversa postura frente a los pacientes. La idoneidad personal y el tiempo requerido para la ayuda terapéutica, las posibilidades de atención, las condiciones socioculturales, la edad, el sexo, la cultura de los pacientes, son algunos de los elementos que intervienen en las expectativas del psicólogo. La predisposición positiva que denote el terapeuta frente al paciente redunda en el proceso mismo. Esto obliga a una superación psíquica de todas las contingencias personales o conflictivas Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:25:19.

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que pueden subyacer en el psicólogo como profesional y como hombre. Debe también superar la propensión a la inercia que es muy común conforme se van tratando más pacientes. Se debe recordar siempre que con psicoterapia se curan enfermos y no enfermedades, a fin de no perder de vista al sujeto con todas las manifestaciones de su personalidad y su trastorno.

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Expectativas de familiares, amigos e instituciones Las manifestaciones de ansiedad, temor, tristeza o preocupación engloban a los familiares y allegados del paciente. Esto es evidente, tanto cuando el paciente es niño o adolescente, como cuando estamos frente a adultos. La sobreprotección, los sentimientos de culpa, el desinterés, el familismo, son factores obstaculizantes en el proceso o en la primera entrevista. De igual forma, la experiencia anterior de los familiares y amigos influye directamente en las actitudes del paciente, (Holander, 1968). Estos pueden incrementar el prestigio del terapeuta facilitando la tarea curativa o pueden crear sentimientos de temor o desconfianza hacia el terapeuta y el tratamiento. Los intereses institucionales también intervienen en la actitud terapéutica inicial. Es real el hecho de la variada atención que se brinda en el medio institucional y en la consulta privada. Esta distinción se establece sobre todo por las posibilidades de tiempo que son diferentes en ambos medios así como por la diversa predisposición del terapeuta. LA PRIMERA ENTREVISTA Y EL ESTABLECIMIENTO DE LA PRIMERA RELACIÓN TERAPÉUTICA Superadas las dificultades anteriores ocurre el primer encuentro entre paciente y terapeuta. Independientemente del esquema que guíe nuestra intervención en la recolección de información o elaboración de la historia clínica, debemos clarificar en primer término el tipo de contacto que se está estableciendo. Bien

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puede tratarse en realidad del inicio de todo un proceso terapéutico o puede ser simplemente una entrevista de consulta. En este último caso, la actuación psicológica difiere notablemente por las connotaciones de agilidad y directividad con que se debe proceder. Los sujetos en esta circunstancia, buscan una orientación determinada sobre problemas concretos o el manejo de familiares y allegados, intentan encontrar un refuerzo a sus decisiones o medir la idoneidad profesional del psicólogo en forma directa, (Dana, 1966). Acuden en otros casos, para crear un preámbulo al tratamiento de otras personas. En la primera o primeras entrevistas, no directivas preferentemente, en las que se recoge información pertinente y se establecen deducciones diagnósticas, se emplean recursos terapéuticos, que sin constituirse sistemáticamente en proceso, sirven para disminuir o atenuar los síntomas y para establecer una relación terapéutica apropiada. Por esta razón, analizaremos los aspectos que se deben cumplir en el primer encuentro del paciente con el terapeuta, advirtiendo que si bien pueden seguir una secuencia aproximada de acuerdo a su presentación, tienden a entremezclarse y correlacionarse durante el interrogatorio. Establecimiento del rapport La necesidad de establecer rapport durante las entrevistas en un punto sobre el cual nadie discute. Las descripciones o definiciones pueden variar; sin embargo, la alusión al fenómeno suele ser similar o parecida. Whitford Delgadillo (1983), se refiere en términos de la “creación y estimulación del ambiente propicio para estimular el proceso terapéutico”, agregando que se debe “garantizar una relación con el paciente dentro de los marcos de una confiabilidad; dar muestras de honestidad y que el paciente así lo sienta; tratarlo como un ser humano al cual debe respetarse; darle la importancia que el paciente le confiere a los hechos por él consultados ... “ Shertzer y Stone, a su vez señalan que el rapport es más que una entrevista inicial fácil y eficaz; implica una cualidad, un entendimiento

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mutuo, un respeto y un interés sostenido que deberán comunicarse desde el primer contacto hasta el último. El rapport se forma en base al interés demostrado por el terapeuta, a la capacidad de respuesta emocional que poseen paciente y terapeuta y a la actitud amistosa que implica una delicada relación humana. Esta condición de confianza, tranquilidad, comodidad, solidaridad y libertad en la que debe sentirse el paciente es establecida por el terapeuta. No es una condición que surge per se; es un clima necesario impuesto por el especialista. Es cierto que en el primer contacto intervienen estimulaciones psíquicas racionales e irracionales que marcan sentimientos de simpatía o rechazo frente al terapeuta o viceversa, pero al ser el psicólogo un especialista en la interrelación humana terapéutica, está en la obligación de controlar estos fenómenos. La actitud del terapeuta debe ser permisiva, comprensiva, respetuosa, cordial y de aceptación. Se expresará tanto en las comunicaciones verbales como en las no verbales, cuidándose en detalles que ocasionalmente pasan desapercibidos en la gesticulación, posturas, atención brindada, signos de intranquilidad. Algunas de las tácticas que se emplean al inicio de la relación constituyen: la conversación sobre temas diferentes, la recolección de datos informativos que suelen ser fáciles en sus respuestas, la cordialidad con que se recibe al paciente, evitar las esperas largas, el tono de voz amable del terapeuta. Aproximación diagnóstica Indudablemente, la primera entrevista cumple con este propósito. Sería deseable inclusive que se pueda delinear en este primer contacto un esbozo de la historia clínica psicológica; esto, sin embargo, no siempre es posible ni conveniente. El interrogatorio rígido o inquisidor, cumple, sí, con fines investigativos, pero puede ser obstaculizante en el establecimiento de condiciones emocionales favorables. Por lo tanto, el terapeuta debe flexibilizar su actuación de acuerdo a las expresiones afectivas que denote el paciente.

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No obstante, el individuo afectado regularmente orienta su exposición hacia el tema que considera central en su problemática aunque no lo haga en la forma más sistematizada y busque en ocasiones hacer historias innecesarias remontadas a etapas muy tempranas de su vida. Por esta circunstancia, la recolección de información debe conducirse de tal manera que cumpla con algunos objetivos fundamentales en este trabajo: a. Diagnóstico clínico y etiopatogénico.- A través de una búsqueda selectiva que exija un trabajo analítico-sintético del terapeuta y que atienda a los síntomas principales, a la estructura del grupo familiar, a las formas adaptativas del sujeto en una visión evolutiva y a los aspectos interaccionales de la entrevista. Inclusive este trabajo se puede condensar en una “interpretación panorámica inicial”, o en una recapitulación introductoria que mejore la jerarquía del especialista. b. Diagnóstico de la personalidad, actitudes y motivaciones para el tratamiento.- La apreciación panorámica de la estructura de personalidad del paciente en la primera entrevista, vislumbra las estrategias del contacto y las posibilida- des terapéuticas del caso, (Hall y Lindzey, 1975). Entre los aspectos que se tendrán en cuenta señalamos el reconocimiento del carácter psicógeno de sus trastornos, la capacidad de introspección, la disposición para transmitir la información honestamente, el deseo de comprenderse, la actitud de participación activa, el interés por el tratamiento, la flexibilidad y la disposición al esfuerzo. c. Diagnóstico del entorno del paciente.- Se refiere a la definición de las condiciones de vida del paciente en lo relacionado con los factores físicos, económicos, socio-culturales, los cuales pueden impedir o favorecer el tratamiento, (Mishel, 1974). Se clarificarán de este modo todos aquellos factores patogénicos y aquellos que tengan potencial terapéutico para ser empleados como medidas adjuntas.

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Confesión y la desinhibición emocional

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Inclusive en el terreno empírico, se conoce el hecho que “contando el problema se alivia”. El terapeuta no solamente permite, sino que facilita el relato libre para eliminar la tensión en el sujeto y buscar el alivio de la ansiedad inicial con que llega el paciente. La posición no directiva y ausente de crítica y asombro es la mejor recomendación al respecto. Igualmente las manifestaciones empáticas tienden a la permisión actuando como facilitadoras de esta condición. Muchos tratamientos terminan en la primera sesión, precisamente por el mal uso de este recurso cuando se asume una posición demasiado directiva. Estrategias estimulativas o de apoyo El grado de expectativa acerca de la psicoterapia, del psicoterapeuta y de su misma enfermedad, desarrollan en el paciente (o en sus familiares y allegados), dudas, temores e inseguridades relacionados con la posibilidad de tratamiento, la idoneidad del especialista, la eficacia o peligrosidad de las técnicas y el tiempo necesario para su recuperación. El terapeuta, cuando se ha formado un criterio general sobre el sujeto y el trastorno, debe emplear frases de apoyo o reafirmaciones para conseguir confianza, optimismo y tranquilidad en los inicios del tratamiento, mediante intervenciones dirigidas a persuadir o sugerir al paciente sobre la factibilidad real de tratamiento y curación, así como la experiencia anterior del terapeuta en casos similares. La devolución inmediata de información por parte del terapeuta, le permite al paciente saber que es lo que el profesional, como especialista, opina de su problema, es además recomendable que se refuerce la motivación hacia el tratamiento. Estructuración y afianzamiento de la relación terapéutica Esta supone una confrontación entre las expectativas del paciente y del psicólogo –en ocasiones participan además los famiBalarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:25:19.

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liares–, para buscar reajustes y acuerdos comunes sobre el tratamiento. El terapeuta estará abierto a las posibles objeciones o racionalizaciones que presenta el enfermo en esta etapa. Luego de reforzar la alianza terapéutica se explicitarán (o no) detalles que complementan el contexto; así, frecuencia, duración de las entrevistas, honorarios, tiempo de tratamiento. Al final de la entrevista, el paciente habrá aclarado los siguientes aspectos: – Una visión general sobre la psicoterapia como forma de tratamiento.

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– Los roles y conductas de paciente y terapeuta. – La presencia de fenómenos afectivos durante el transcurso de la terapia. – La formulación realista sobre las expectativas de la psicoterapia y las limitaciones de la misma. – La duración aproximada de las sesiones y del tratamiento. – Las técnicas factibles de emplearse en psicoterapia. El conocimiento o desconocimiento sobre la naturaleza misma de la psicoterapia, sobre el rol del psicólogo y la actividad terapéutica, así como la confusión que causa el modelo curativo médico en nuestro medio, todavía limitado en su experiencia psicológica, marcan la necesidad de formalizar y estructurar la relación para evitar deserciones, decepciones, frustraciones y creencias exageradas en el paciente y para resguardar el prestigio de la psicología y la psicoterapia. La estructuración se somete al criterio complementario o simétrico, de acuerdo a las condiciones de la terapia, (Harper, 1966); por lo tanto, se exponen o se discuten los aspectos señalados y su momento de hacerlo puede variar de acuerdo con la experiencia del terapeuta. Por nuestra parte aconsejamos realizarla luego de la re-

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colección de los datos informativos o al final de la sesión y luego de la etapa de planificación, cuando los criterios diagnósticos están más ajustados. Suele ser empleada también para manejar componentes afectivos de la relación, el momento que estos surjan.

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En resumen, al cabo de la primera entrevista se habrán contemplado los siguientes aspectos: – Recolectar información suficiente para establecer aproximaciones diagnósticas tanto de la entidad clínica como de las manifestaciones de personalidad y condiciones ambientales del paciente, como un alcance acerca de la factibilidad de tratamiento. – Establecer las condiciones afectivas apropiadas para el surgimiento de la alianza terapéutica a través de una motivación apropiada. – Conducir la estructuración de la relación terapéutica. – Atenuar algunas manifestaciones angustioso-depresivas con que llega el paciente, lo cual refuerza la motivación. A continuación señalamos algunas interrogantes que debe plantearse el psicólogo al final de la primera entrevista: • ¿Logré que el paciente hable con libertad sobre su problema? • ¿ Vi su problema y situación desde su propio punto de vista? • ¿Tengo claridad en la concepción del problema del paciente y en sus posibilidades de tratamiento? • ¿Tiene confianza en mí como psicólogo y en la psicoterapia como forma de tratamiento? Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:25:19.

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• ¿Se sintió comprendido en su problema? • ¿Terminó plenamente convencido sobre las posibilidades y objetivos de la psicoterapia? • ¿He llegado a conclusiones diagnósticas apropiadas? • ¿He identificado las facilidades y dificultades en el tratamiento?

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PLANIFICACIÓN El segundo instante que, aunque no depende de la relación directa con el paciente, resulta imprescindible para evitar las improvisaciones y aplicaciones subjetivas e intuitivas, es la planificación del tratamiento. Este período se cumple sin la presencia del paciente, requiriendo del terapeuta un trabajo analítico-sintético forzado a fin de sujetar el proceso al principio de la causalidad. La descripción redactada es necesaria al inicio de la formación como especialista; luego se va adquiriendo mayor solvencia y facilidad para elaborar conceptuaciones e hipótesis que guíen la actividad. En términos generales, se intenta llegar a la comprensión patológica del cuadro en función de las causas desencadenantes y la estructura de la personalidad premórbida del paciente, (Lazarus, 1965), estableciendo nexos históricos que expliquen con suficiente claridad la patogenia del caso. Además se buscan las condiciones o características personales, ambientales y sociales que actuarán como facilitadores u obstaculizantes de la terapia. Todo lo anterior conduce a clarificar las metas u objetivos que se perseguirán con el paciente y estos a su vez determinarán las técnicas o procedimientos más eficaces. Los puntos que se establecen en la planificación son los siguientes: Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:25:19.

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• Formulación etiopatogénica Constituye la interrelación del cuadro del paciente, con los factores desencadenantes, determinantes, predisponentes y mantenedores de la patología. Esta comprensión se hará con una postura objetiva para entender la causalidad y la patogenia del trastorno. Con la formulación etiopatogénica nos contestamos a interrogantes tales como: ¿Cuál es el padecimiento fundamental del paciente?; ¿Qué factores han predispuesto y determinado la personalidad en su desarrollo personal para que surja dicho trastorno?; ¿Por qué razones o cuáles causas motivaron el aparecimiento del cuadro?; ¿Qué factores impiden o impedirán la restauración de su equilibrio o curación?; ¿Cómo actúa el desequilibrio de la actividad nerviosa superior en la patología? • Descripción de la personalidad Es una síntesis tanto de las áreas problemáticas como de aquellas que guardan adecuación en el sujeto. En este punto conviene superar la tendencia simplista y peyorativa que suele predominar en algunos psicoterapeutas, que tienden a encontrar exclusivamente las características negativas del paciente, sin apreciar aquellas que pueden favorecer el tratamiento, (Millon, 1974). Resulta valiosa la orientación que nos puede brindar el análisis de las manifestaciones del paciente en lo relacionado con sus funciones intelectivas y cognoscitivas, su nivel de integración, el grado de flexibilidad, la capacidad para reaccionar afectivamente ante el contacto, la motivación al tratamiento, etc. Este punto, bien se puede separar de la formulación etiopatogénica o adjuntarlo, sin desmedro de la integridad del plan. Actualmente, la escuela rusa se refiere con mucho interés a la relación entre psicoterapia y patopsicología o mejor, entre la psicoterapia y el experimento patopsicológico. A este asunto se han dedicado, principalmente Bleijer y Zeigarnik, 1982, además de Savenko y Korobkov.

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El experimento patopsicológico constituye una investigación del fenómeno psíquico y los mecanismos psicológicos de formación de los síntomas, buscando llegar al diagnóstico de los estados y procesos psíquicos alterados y al descubrimiento de las causas biológicas que están provocando las alteraciones, operando sobre conceptos exclusivamente psicológicos y facilitando simultáneamente el esclarecimiento de las posibilidades de tratamiento en base a las funciones que permanecen indemnes. Las aplicaciones que la patopsicología puede tener en el terreno psicoterapeútico las citamos del mismo Bleijer (1982): – El descubrimiento de propiedades específicas de la personalidad del examinado sobre las cuales debe posteriormente prestarse particular atención. – El descubrimiento psicológico favorece la predisposición a un contacto productivo y adecuado con el enfermo, ya que da al psicoterapeuta una idea sobre el nivel intelectual del paciente. – El experimento psicológico puede desempeñar un rol determinado en la elección de las metódicas de psicoterapia. – El mismo experimento psicológico puede tener significado psicoterapéutico. Al respecto, en cada uno de los asuntos se ejemplifica la metódica de investigación de los procesos y funciones psíquicas a efecto de obtener provecho de los datos obtenidos. Cita por ejemplo, las metódicas que proporcionan características personales del paciente en el examen de la percepción, el pensamiento, la memoria, la atención: como la redacción de la autobiografía, cuestionarios para la discriminación de la actividad nerviosa superior (B. Birman); la escala personal de manifestaciones de ansiedad de Taylor; el cuestionario para el esclarecimiento de propiedades neuróticas de Willoughby, los métodos proyectivos, etc. Además de

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esta vía psicométrica, la misma actitud del sujeto ante la investigación proporciona datos sobre la vida afectiva, la motivación y la sugestibilidad (que puede también medirse con reactivos más específicos). Por su parte, el grupo de psicólogas cubanas -Hernández, Pérez y Martínez (1981)-, en su trabajo sobre el Papel del Patopsicólogo en el trabajo psicoterapéutico, también analizan algunos puntos relacionados al tema que nos permitimos resumirlos.

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– Control de la efectividad de la psicoterapia a través del experimento patopsicológico La obtención de datos a través del experimento patopsicológico puede deducir elementos estructurales de la personalidad del sujeto con el objeto de diagnosticar las funciones alteradas y las mantenidas, determinando una postura pronóstica y evaluativa a través del proceso. Para el efecto, recomiendan tomar en cuenta los siguientes aspectos: – Importancia de lo biológico en el proceso de formación de los síntomas; – Las particularidades sintomáticas de la enfermedad; – Capacidad intelectual en el momento determinado para enfrentar el tratamiento; – Particularidades de la personalidad recogidas en el experimento; – Disponibilidad del paciente a enfrentar o cooperar activamente en el tratamiento; – Particularidades del contacto enfermo-psicoterapeuta; – Importancia del rol social en la etiopatogenia de la enfermedad; y, – Cualidades sanas o potencialidades de la personalidad en las cuales nos podemos apoyar para el tratamiento.

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– El experimento patopsicológico y su propia significación psicoterapéutica

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Las mismas tareas del experimento psicológico, a más de la función diagnóstica inherente, conllevan objetivos terapéuticos inmersos en la ejecución de los trabajos. He aquí algunos de los principios presentes en este caso: – Modelado de la actividad psíquica habitual; – Principio del análisis cualitativo de la actividad psíquica; – Registro exacto y objetivo de los hechos, acciones y expresiones; y, – Principio de las variaciones de las condiciones experimentales. – Diferencia de enfoque en cuanto al trabajo psicoterapéutico en la psicología clínica tradicional y la patopsicología En cuya exposición se recalca la fundamentación científica por vía de la experimentación, (Zazzo, 1973), sobre los conceptos psicológicos en los que se basa la patopsicología, a diferencia de los enfoques múltiples que pueden operar en la psicología clínica de acuerdo con las teorías existentes. Como es posible deducir, nuestro planteamiento con relación al establecimiento de un criterio diagnóstico etiopatogénico y que contenga la descripción más completa de la personalidad, como un requisito previo al ejercicio terapéutico sistematizado, coincide con las modernas ponencias de países más desarrollados en las actividades terapéuticas, que otorgan singular importancia a la acción netamente psicológica en el tratamiento psicoterapéutico, (Reuben, 1969). Claro que el experimento patopsicológico, tal como se lo describe, es un trabajo más permanente durante todo el proceso; pero si se lo analiza en cuanto a la descripción inicial efectuada sobre el tema, se coincide en el diagnóstico de funciones psíquicas sobre todo intelectivas, el grado de motivación, el contexto familiar

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y social en el que desenvuelve, las condiciones afectivas de relación y la integridad de los procesos mentales y psicológicos.

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Formulación de objetivos Estará de acuerdo con los aspectos anteriores. El terapeuta clarificará conscientemente sus limitaciones en cuanto al tratamiento impuesto. Las metas y objetivos, que pueden ser de variada índole, conviene discutirlos con el paciente -cuando esto es factible-, a objeto de establecer las posibilidades reales que el terapeuta y la psicoterapia le ofrecen y adecuar la expectativas del paciente y de las personas que le rodean. Por esta razón, señalamos más arriba que la estructuración se la debe hacer también en este momento. Los objetivos se centran usualmente en la búsqueda de alivio sintomático, modificación de rasgos de personalidad, cambio de estructuras cognitivas patológicas, apoyo emocional, adquisición de nuevas formas de conducta, resolución de conflictos. Estos objetivos específicos concentran a su vez la actividad y el interés, en el cumplimiento de una meta común que constituye la curación del paciente. Señalamiento de técnicas Se fundamenta en los objetivos que se persiguen en el tratamiento y en las condiciones del enfermo. En la actualidad existe una amplia gama de posibilidades de aplicación que depende de factores relacionados con el paciente, el terapeuta, el cuadro clínico, las facilidades tecnológicas, la cronicidad del cuadro, la experiencia anterior y las condiciones socioeconómicas del paciente. En términos generales, el escogitamiento de técnicas hacemos partiendo de lo general a lo particular y de lo simple a lo complejo, para lo cual aprovechamos los estados concienciales del sujeto, es decir los estados de vigilia, somnolencia o sueño sugerido.

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Las técnicas mayormente empleadas constituyen los recursos persuasivos, sugestivos, explicativos, asertivos o estimulativos, técnicas de condicionamiento, psicorrelajamiento muscular, técnicas inhibitorias o aversivas, de descondicionamiento, desensibilización sistemática, biorretroalimentación, reposo sugerido, autosugestión.

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APLICACIÓN TÉCNICA Es una derivación del esquema anterior. Luego de precisar las técnicas, se efectivizará su aplicación y ejercicio durante el resto del proceso. Adviene entonces la práctica psicoterapéutica sistematizada y sujeta a delineamientos claros y precisos. Conviene que esta parte del proceso se someta permanentemente a la evaluación crítica del terapeuta, para lo cual sugerimos la evolución pertinente y cuando sea factible, el seguimiento del caso que confirmará el éxito del tratamiento y evitará las recidivas del cuadro. Durante este momento pueden darse rectificaciones, tanto en el planteamiento de objetivos como en el señalamiento de técnicas cuando el caso así lo requiera. Muchos elementos de la relación terapéutica solamente son ostensibles al cabo de algunas sesiones, por lo que el terapeuta mantendrá siempre una postura crítica, abierta y flexible ante el tratamiento. Una consideración final es aquella de indicar el grado de maleabilidad del proceso. No en todas las circunstancias nos ceñimos estrictamente al esquema plantado. Estos pasos pueden superponerse, modificarse o suprimirse de acuerdo con múltiples contingencias. Así para citar un ejemplo aislado, la condición de pacientes incurables o de larga estadía encamada, obliga a manejos terapéuticos inmediatos y breves. Las mismas limitaciones temporales del tratamiento asistencial y las condiciones materiales escasas determinan posturas diferentes. No obstante, debe ser la propuesta que oriente nuestro trabajo en la rutina del tratamiento.

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EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA La eficacia del trabajo terapéutico debe ser juzgada mediante algunos recursos para conseguir la mayor objetividad posible, empleando las siguientes fuentes:

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– Criterio del terapeuta – Criterio del paciente – Apreciación de los familiares y otras personas – Utilización de reactivos y registros psicológicos – Mediciones fisiológicas El terapeuta, subjetivamente en la mayoría de casos, evalúa la mejoría del paciente acudiendo a las referencias verbales y no verbales de aquel, quien a su vez acoge también, subjetivamente, lo que considera superación de los problemas o disminución de sus síntomas. El error puede presentarse en estas circunstancias, obligando al empleo de otros medios que busquen mayor objetividad en la evaluación. El criterio de familiares y allegados es mayormente aceptado, aunque existe el riesgo que se evalúe el comportamiento del paciente en los términos que son de su conveniencia y no del interesado. Los reactivos psicológicos constituyen una alternativa evaluatoria con mejores beneficios por ser instrumentos categorizados y estandarizados. Su aplicación, previa al tratamiento, en el período de investigación y posterior a la terapia, marcará una movilización positiva en los puntajes correspondientes. En la actualidad existe la posibilidad de emplear recursos tecnológicos que captan las respuestas fisiológicas en el caso de trastornos específicos generalmente asociados a la angustia.

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En lo posible también puede acudirse a la observación directa de las conductas problemáticas y sus formas de resolución. Los registros de observación y seguimiento se utilizan con éxito en el terreno conductista permitiendo deducir el proceso de cambio y las dificultades que se tiene en la terapia. En todo caso, el tema de la evaluación terapéutica constituye uno de los terrenos sin resolución definitiva hasta nuestros momentos. Igual cosa sucede con la suspensión o terminación del tratamiento y el criterio que debe prevalecer para concluir con el mismo. Debe ser el criterio del paciente, quien en muchas oportunidades da por finalizada la terapia por su propia iniciativa, o del terapeuta, el que se tomará en cuenta para concluir con la terapia? Esta es una interrogante no absuelta definitivamente en el momento actual.

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RELACIÓN PSICOTERAPÉUTICA

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GENERALIDADES La permanente y aparente dicotomía que se ha pretendido establecer entre técnica y relación, parece que en los momentos actuales tiende a perderse por la reconceptuación del tema por los terapeutas. No compartimos el criterio que, exclusivamente mediante los fenómenos afectivos presentes y surgidos en la relación terapéutica, los pacientes puedan curarse. Inclusive, los sistemas más recalcitrantes en cuanto a la defensa de esta postura, están de acuerdo que en todos los casos se emplean técnicas sobre todo de intercambio verbal, (Fromm, 1970). Pero, complementariamente a esta información, los enfoques que ponen mayor interés en la técnica, no pueden prescindir de los contactos interpersonales favorables entre paciente y terapeuta para que el ejercicio técnico tenga los mejores resultados. La relación paciente-terapeuta, como forma de interrelación personal, se sujeta a los mismos principios y fuerzas actuantes de esta. El encuentro entre dos personas no es un hecho aislado, antes es el resultado de varias contingencias dependientes de la misma evolución histórica de ambos, (Pages, 1976), así como de los patrones actitudinales y caracterológicos predominantes en una cultura o sociedad determinada. De este modo, las experiencias anteriores del paciente influyen en el contacto terapéutico, pues él, es un producto de influencias familiares, sociales y culturales entrelazadas a experiencias vitales con diferente significado y consecuencia para el sujeto. Este mismo análisis es válido para el te-

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rapeuta, sobre todo si consideramos el doble rol que interviene en su profesión, esto es, de hombre común y de terapeuta.

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Pero afirmábamos que la situación específica del intercambio curativo, supone un intrincado reflejo de intereses, motivaciones, expectativas, creencias, valores, respuestas emocionales aceptables, todos ellos actuantes en el momento terapéutico, (Rogers, 1969), hecho que recaba una comprensión amplia del problema que conlleve aspectos sociales, psicológicos y biológicos en su análisis y supere el estrecho enfoque psicoanalista que considera toda la expresión afectiva en términos de dinámica inconsciente de paciente y terapeuta. La ocurrencia de fenómenos afectivos es una circunstancia cierta en el contacto terapéutico e inclusive puede afirmarse que necesaria en términos de su manejo, control y mejoramiento. Situemos en primer lugar, la ubicación que le corresponde a la relación dentro del proceso. Refiriéndonos a este como una de las características comunes de los sistemas psicoterapéuticos, cuya aceptación nadie discute, nos encontramos que se encuentra conformado por dos aspectos interrelacionados entre sí: la aplicación técnica y los fenómenos afectivos derivados del contacto interhumano. Las técnicas constituyen el arsenal de procedimientos específicos que el terapeuta utiliza, cualquiera que sea la orientación en la que se ubica. La destreza en su manejo supone una consolidada base doctrinaria y un ejercicio práctico que lo convierta en experto. La relación surge en cambio, como un resultado de la interacción entre paciente y terapeuta, es un fenómeno desprendido de la connotación social del contacto y depende de factores personales y sociales. Individuales por cuanto en su origen intervienen las características particulares de sus miembros, sus aptitudes y actitudes; sus capacidades y rasgos caracterológicos. Sociales por responder a la dinámica ocurrente solo cuando se unen dos o

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más individuos, inclusive las manifestaciones personales no se presentan sino en cuanto un sujeto se interrelaciona con otro, además de que en su origen mismo, el vínculo, tiene un significado social. En la actualidad se ha retomado el interés sobre la relación durante el tratamiento psicoterapéutico, hecho que fue descuidado o controvertido a raíz de la sobredimensión otorgada por los enfoques denominados afectivos a este fenómeno, al punto de considerar que la relación per se curaba sin necesidad de la aplicación técnica. Esta postura condujo la corriente al otro extremo, se llegó a un tecnicismo mecanicista producto de la misma evolución tecnológica del mundo. Posición también desacertada y carente del más elemental humanismo, rasgo distintivo del tratamiento psicológico. En esta fase los pacientes se transforman en clientes o casos. La integridad del hombre se reduce al organismo aislado y unilateral; se curan enfermedades y no enfermos; se atienden órganos y no personas. Pensamos por nuestra parte que el estudio de la relación y su categorización dentro del tratamiento psicológico merece una ubicación exacta para esclarecer su real valor. En primera instancia intentaremos definirla, para luego analizar los fenómenos que se derivan de su presencia. La relación terapéutica es una forma de relación interpersonal pero caracterizada por la condición que en aquella, uno de los integrantes, como paciente, busca o necesita ayuda y el otro proporciona el marco apropiado para que se produzca el cambio tempéutico. Surgen a la mente, conceptos vertidos anteriormente, como el de la relación de ayuda como característica del contacto y el de las condiciones o características que deben poseer los terapeutas y los pacientes. Las descripciones que se hacen sobre el tema atienden a diferentes parámetros. En Cuba, R. González, (en Hernández, 1981) pone interés en el significado social de la misma al catalogaría como una “relación interpersonal laboral de prestación de servi-

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cio”. Jervis, español de origen, recalca el proceso interno ocurrente en el paciente cuando define a la relación como una constante reflexión y toma de conciencia para estimular los logros del desarrollo de la personalidad. Whitford Delgadillo (1983) nos habla de la relación psicoterapeuta–paciente como el eje central de la terapia. Con los planteamientos psicoanalíticos la discusión se ha centrado en los elementos conscientes e inconscientes de la relación –racionales e irracionales– o en los contenidos neuróticos y “no neuróticos” del contacto. Es en este campo que surgen las definiciones sobre transferencia (con sus valencias positiva y negativa) y transferencia recíproca o contratransferencia, para señalar las expresiones neuróticas de tipo afectivo que surgen en paciente y terapeuta. Luego encontraremos otras referencias, como la de Sandler, que habla de la “alianzaterapéutica” para nombrar los aspectos no neuróticos de la relación; Fenichella denomina “transferencia racional” y Erickson, (Erickson, T. y Ackerman, 1974) “confianza básica”. Sullivan (1964), desde el enfoque de las relaciones interpersonales, describirá la “distorsión paratáxica”, concepto que creemos, no se aleja mucho de la definición transferencial. Moreno define como “TELE” a los elementos racionales que intervienen en el tratamiento. Sistematizando todo lo anteriormente referido, nos encontramos frente a las siguientes cuestiones: CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA En el libro Introducción a la Psicoterapia, (Balarezo, 1986), se citaban condiciones que influyen en el proceso y entre ellas discutíamos las características del paciente y el terapeuta. En cuanto al paciente resumimos como rasgos más importantes: motivación al tratamiento, estado de las funciones intelectivas, nivel de integración de la personalidad, capacidad de respuesta emocional y flexibilidad. En el terapeuta se requieren: condiciones intelectivas apropiadas, formación académico-científica, equilibrio y madurez

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emocionales, comprensión y capacidad empática, integridad ética y buena capacidad para establecer contactos interpersonales. Considerando que la relación surge del contacto terapéutico, el psicólogo se ve forzado a controlar o estimular las expresiones favorables de tales manifestaciones. Es el experto en los dinamismos de la relación humana. Si bien las características del paciente pueden ser inmodificables, el terapeuta se esmerará sobre todo por cultivar aquellos rasgos favorecedores de la relación. Platonov (1958) considera que la apariencia misma del terapeuta, así como las mínimas expresiones mímicas y verbales influyen en el estado del enfermo. Recordemos además que las actitudes que reflejen aceptación, comprensión y respeto mejoran el contacto. FENÓMENOS DE RELACIÓN La interrelación humana produce una dinámica propia en sus participantes que difiere en un grado significativo en cuanto a la conducta de los sujetos individualmente, (López Ibor, 1968). En el proceso psicoterapéutico se hace más evidente en razón del objetivo mismo de la terapia o tratamiento. Al respecto, somos partidarios de distinguir rasgos racionales e irracionales en su expresión –usualmente descritos como conscientes e inconscientes–. – Contenidos racionales Representados por todos aquellos elementos de los que tienen conciencia tanto terapeuta como paciente y que por lo tanto son controlables voluntariamente por ellos, (Horney, 1957). Fisiológicamente serían la expresión de focos exitatorios supraliminares cuyo umbral permitiría un acceso fácil a la conciencia. Cabe aclarar que no nos referimos exclusivamente a los contenidos cognitivos de los relatos o vivencias, sino y sobre todo a la expresi6n afectiva acompañante.

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Toda relación humana que parta del hecho de presentarse ante una persona y situación desconocidas, plantea una actitud defensiva en el individuo. Estamos acostumbrados por la influencia social a “mostrar lo bueno” hacia afuera, (Kusnetzoff, 1975). El condicionamiento acerca de la bondad, la cortesía, la valentía de no compartir nuestros problemas, la autosuficiencia que debe prevalecer en nuestra vida forman parte de este campo. Pero agreguemos, con justa apreciación, que también forman parte de estos contenidos las autobservaciones y la capacidad autocrítica, los hábitos y las costumbres sociales. En este campo se encuentran también las reacciones afectivas que presentándose en cualquiera de los miembros, son explicables por la conducta del otro. Tal es el caso de reacciones de ira u hostilidad en el paciente ante desplantes o errores técnicos del terapeuta manifestadas a través de conductas verbales y extraverbales. Algunos autores se refieren a los mismos en términos de relación no neurótica, racional, razonable, que el paciente denota hacia el terapeuta y que sirve también para motivarle hacia el trabajo terapéutico. – Contenidos irracionales Pueden entenderse como contenidos inconscientes, pero con una concepción fisiológica, es decir como modos inconscientes de la actividad nerviosa superior que determinan influencias sobre la conducta. Las descripciones al respecto hablan del concepto dc SET o predisposición como una organización de la experiencia anterior, que puede ser consciente o inconsciente, otorgándole una función dinámica y no estática como plantea el psicoanálisis. La calidad del SET constituye una predisposición, una inclinación a emocionarse, a percibir o a actuar de una determinada forma. Esta función predisponente y directriz se cumple por el fisiologismo cortical y los procesos de excitación e inhibición con sus correspondientes umbrales.

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La representación de las experiencias pasadas y los acontecimientos extraconsultoriales ejercen un rol singular en la relación. Aquellos recuerdos subliminares que presentan una huella leve motivan una inclinación hacia un determinado comportamiento. El manejo de estos fenómenos es fundamental en el tratamiento y, a veces, el eje de la terapia. Reconocemos su existencia en el trabajo clínico y estimulamos su descubrimiento, control y aprovechamiento.

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Interrelación entre contenidos racionales e irracionales Durante el proceso terapéutico la presentación de estos fenómenos no nos permite fácilmente discriminarlos y separarlos excluyentemente. Por este motivo acudimos a los términos tradicionales para sistematizar la presentación de los mismos considerando que algunas expresiones como el rapport o la empatía pueden constituirse tanto por contenidos racionales como irracionales, (Klein, 1971). Como señalamos anteriormente, los fenómenos reconocidos como tales son, el rapport, la resistencia, la empatía, la transferencia y la contratransferencia. Ellos han sido descritos ya y no pensamos necesaria una repetición. Nos detendremos en la forma de identificarlos, propiciarlos y controlarlos en el aspecto práctico. El primer fenómeno que usualmente incitamos durante la relación constituye el rapport. Para que esto ocurra es necesario que recordemos las actitudes del terapeuta que se sintetizan en la cordialidad, comprensión, aceptación y respeto que debe expresar hacia los pacientes. Estas deben complementarse con un marcado interés, una delicada relación emocional, una actitud amistosa y una capacidad para responder y comprender las expresiones emocionales del paciente. Anotemos, sin embargo, que el rapport es algo más que una entrevista inicial fácil, comprensiva y eficaz; implica una cualidad, un entendimiento mutuo, un respeto y un interés sostenido a través de todo el proceso.

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El simple apretón de manos como recurso profesional ha sido motivo de algunos estudios por parte de especialistas. Ricardo González le acredita las siguientes ventajas: 1. Transmite un mensaje de igualdad, solidaridad y respeto de gran signficado para el enfermo;

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2. Representa el primer paso en la lucha por superar la frecuente consideración de desventaja del paciente frente al médico; 3. Es un recurso eficaz para reducir las defensas del enfermo y facilitar la comunicación, aumentando su seguridad personal y confianza; 4. Permite observar algunos rasgos de la personalidad del paciente; 5. Transmite información muy valiosa sobre el tono vegetativo y temperatura corporal del enfermo; 6. Es un medio para llevar a la práctica diaria el pensamiento. “El amor vale a veces mucho más que las frías fórmulas medicinales”. (Citado de Whitford Delgadillo, 1983). Las referencias anteriores señalan los componentes racionales de este fenómeno. Aparte de estas condiciones existen factores irracionales relacionados con experiencias anteriores que predisponen una conducta determinada tanto en el paciente como en el tarapeuta. Ellos explican los fenómenos de simpatía y antipatía que surgen espontáneamente al primer contacto. Por esta razón,además, cabe la afirmación referente a que los denominados fenómenos transferenciales, cuando son de tinte positivo, pueden servir para incrementar el rapport, si se los maneja en forma adecuada. Los procesos irracionales de la transferencia estructuran apercepciones del terapeuta como una persona dotada de autoridad que ayuda, que comprende, que soluciona los problemas; circunstancia que puede estimular el establecimento del vínculo terapéutico.

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La empatía, definida como la capacidad para situarse en el lugar del paciente para “sentir como si fuese él”, involucra un sentimiento humanista en el terapeuta. A través de esta expresión el paciente se siente comprendido en su problemática apreciando una actitud solidaria en el terapeuta que facilita una comunicación libre y espontánea. Es en la expresión de este fenómeno que se encuentran las mayores limitaciones, no solamente entre los psicoterapeutas, sino en la mayoría de los profesionales de la salud. La posición omnipotente y sobrevalorada –de profesional experto–, la cosificación del paciente o mejor cliente, la perspectiva de “caso”, la confianza excesiva en su técnica, son algunos de los elementos que impiden una apreciación más objetiva de los problemas del aquejado. El paciente reducido a un número de historial clínico, a una enfermedad, o lo que es más criticable a un órgano enfermo o lisiado, no recibe la comprensión necesaria por parte del especialista. El tratamiento psicoterapéutico no puede prescindir de este fenómeno; el psicoterapeuta cura en mucho “con su personalidad”. Frente a un paciente cabe preguntarse: ¿Qué siente el individuo cuando me relata su problema?; ¿qué sintió cuando le sucedió aquello?; ¿cómo afecta a su vida psíquica dicho episodio? Nuestra naturaleza humana sensible nos ayuda a entenderlo en su propia dimensión. Esta comprensión, sin embargo tiene su limite, no debe exceder el terreno técnico ni prolongarse fuera de la consulta, ni extenderse a otras actividades. El control de nuestros afectos y sentimientos nos limita en terrenos concretos y accesibles de solución, lo contrario subjetiviza nuestras apreciaciones. Relacionados con estos fenómenos encontramos las denominadas defensas como expresiones cognitivas y emocionales que impiden el cambio favorable del sujeto. La propuesta psicoanalítica unilateraliza su comprensión; su explicación obedece exclusivamente al criterio intuitivo del autor. Su verdadero análisis en

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una posición científica debe efectuarse recurriendo a sus componentes sociales, fisiológicos, psíquicos y culturales. El individuo en sus actitudes, pensamientos, predisposiciones y componentes culturales, está determinado por los intereses de clase a la cual pertenece, la misma que forma estereotipos de comportamiento aceptados en la misma; de igual forma repele los que no le proporcionan ventajas individuales. Los valores de nuestra sociedad se transmiten a través de la familia y la educación formal e informal. La competencia y la rivalidad como formas de brillantez personal, la pasividad y la humildad estática son características en la mayoría de personas. Estas dos posiciones contradictorias influyen en el contacto terapéutico con sus propias manifestaciones. En el primer caso se establece una pugna con el terapeuta en la cual lo más importante es mantener el poder de su convicción, no ceder a los cambios propuestos a pesar de lo positivos que pueden ser, la razón personal es lo fundamental. En el segundo caso, se pierde en cambio la facultad de autorresolución y autodirección. Es más fácil y gratificante sumirse en la inercia y la inacción, adoptar una postura conformista a los designios fatales, es preferible que si hay cambios, estos ocurran por arte de magia o por poderes sobrenaturales. El terapeuta afrontará estas dos posiciones despertando los intereses de los pacientes en sentido prospectivo y dirigiendo su motivación en dirección creativa, dinámica y progresiva. Fisiológicamente, Pavlov (1970), dio explicaciones sobre la actividad nerviosa superior, en lo que se refiere a los procesos de inercia inhibitoria y exitatoria como mantenedoras de formas especiales de comportamiento. De igual modo establece las condiciones para la formación de estereotipos dinámicos, conexiones cerebrales temporales y condicionamientos reflejos a diferente nivel que explicarían los fundamentos orgánicos del problema. Psicológicamente la representación cognitiva y afectiva de las experiencias pasadas mantiene su significación en el segundo Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:24:00.

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sistema de señales, que tiende a establecer características de permanencia y equilibrio en su funcionamiento, es otro de los factores que limita la posibilidad de cambio. Estas son algunas de las condiciones que explican el grado de variabilidad, sugestionabilidad y flexibilidad en el paciente.

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Los conceptos sobre transferencia y contratransferencia se han expuesto en el libro primero. En esta oportunidad queremos hacer un estudio sobre las formas en que se presentan y el modo en que se las puede contrarrestar, y por qué no, aprovecharlas en beneficio del tratamiento. Nuestro criterio va más allá de los límites psicoanalíticos, cuyas deducciones han limitado y distorsionado su comprensión y además han impedido un estudio más científico del problema. La expresión de fenómenos afectivos en el binomio terapéutico es una situación normal y natural de la relación interpersonal. Todos los contactos son cargados de simpatía y antipatía, agrado o desagrado; la neutralidad está ausente en los contactos. En la relación terapéutica se involucran roles favorecedores de reacciones emocionales. Los estímulos allí presentes irradian características de intimidad y confianza, de ayuda y protección y en nuestro medio hasta de influencia sobrenatural. El contacto suele ser frecuente y repetido; los temas discutidos, íntimos; el clima emocional, cálido; la participación, solidaria. Sin embargo, precisamos anteriormente la necesidad de distinguir entre fenómenos racionales e irracionales para que en la práctica, toda expresión afectiva sea comprendida y controlada por el terapeuta. Las expresiones del paciente tienden a representarse en varias formas verbales y extraverbales. Pueden manifestarse por llegadas muy anticipadas o tardías a la consulta, por demostraciones excesivas de puntualidad, modos especiales de arreglo personal, compostura insinuante durante la entrevista, posiciones corporales, gesticulaciones socialmente aceptables en el flirteo, manifestaciones vegetativas, gestos autodirigidos, reiteraciones sobre temas su-

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perfluos, expresiones verbales sobre la ansiedad o la tranquilidad que le suscitan las entrevistas, manifestaciones no verbales de estos estados, insinuaciones o acercamiento en la distancia social, verbalizaciones directas de las emociones, etc. En general, existen algunas formas de enfrentar estas expresiones:

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En primer término el terapeuta debe autoanalizar su procedimiento para descubrir si no es su propia actitud la generadora de estos fenómenos; si este es el caso deberá modificar su comportamiento técnico. Se puede manejar el problema sin la discusión y participación del paciente. En cuyo caso se emplean tácticas referentes a la frecuencia de las sesiones, intensificándolas o espaciándolas. La duración de las sesiones es otro recurso a emplearse, así como la modificación de los temas de discusión. Finalmente la posibilidad de terminar o interrumpir el tratamiento son otros medios que se pueden utilizar. Si resulta pertinente discutir con el paciente, buscará la forma más adecuada, pero directa, de enfrentar dichos fenómenos. Esto, al igual que las recomendaciones anteriores, dependerá de algunos factores como el tipo de personalidad del sujeto, el momento del proceso, las posibilidades de reacción del paciente, situaciones ambientales, condiciones técnicas del terapeuta. Se puede derivar al paciente hacia otro terapeuta como una alternativa válida dentro del proceso, lo cual supone una confrontación con el paciente sobre los motivos que llevan a esta decisión. Las expresiones afectivas en el terapeuta surgen casi con similares manifestaciones, atenciones especiales a determinados pacientes, frecuencia o tiempo de atención particularizado sin justificación, expresiones de ansiedad excesiva durante las entrevistas, preocupaciones extraconsultoriales, comportamientos de acercamiento social, insinuaciones verbales o no verbales.

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En este caso las recomendaciones pueden ser similares también. El análisis personal que realiza el terapeuta es lo fundamental, luego el empleo de las mismas medidas anotadas para el caso de las expresiones afectivas en el paciente exceptuando su discusión.

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CONTROL DE LOS EFECTOS YATROGÉNICOS La Yatrogenia, (Yatros = médico; Genio = engendrar), hace referencia a todos los perjuicios que se derivan del ejercicio profesional. El tema actualmente cobra gran interés tanto en el campo médico como en el psicológico. Los daños por ejercicio médico no competen directamente nuestra atención, a pesar que entre una de las tareas del psicólogo cuando se desenvuelve en el trabajo interdisciplinario debe constar la orientación a los médicos sobre estas acciones. De acuerdo con Whitford Delgadillo (1973), se puede hablar sobre una yatrogenia subjetiva y otra objetiva, atendiendo a las causas que pueden determinar su aparecimiento. La yatrogenia subjetiva tiene que ver con los fenómenos de relación entre paciente y tempeuta, por lo tanto, se deberían a errores propios del terapeuta en el manejo del contacto. La objetiva depende de factores externos derivados de condiciones ambientales, estructura organizativa, aspectos docentes. En síntesis, se precisan algunas formas como se puede desa rrollar yatrogenia en el contacto psicológico: – Manejo inapropiado de la relación en la primera entrevista, sea por una actitud demasiado directiva e investigativa como por la ausencia de una adecuada organización.

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– Empleo de abundante material psicométrico sin estructurar la relación terapéutica. – Informaciones exageradas o muy escasas, informaciones diagnósticas sin mesura, utilización de terminología compleja, silencios prolongados antitécnicos, interpretaciones sin juzgamiento del timing, interrogatorios asistematizados, contradicciones verbales y no verbales, consejos que incrementan los conflictos personales.

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– Derivaciones incontroladas de los fenómenos afectivos trasferenciales y contratransferenciales. – Empleo de técnicas terapéuticas que son, o que el paciente puede considerar nocivas o peligrosas. – Falta de privacidad en la consulta. – Observación de pacientes agudos o crónicos. – El mismo ambiente hospitalario o asistencial. – Múltiples entrevistas por varios especialistas. El listado puede ampliarse y especificarse más, citamos solo algunos ejemplos del mal manejo de los recursos psicológicos durante la relación. Veamos a continuación algunas recomendaciones tendientes a evitar los efectos yatrogénicos: – Mantenga siempre un buen rapport con sus pacientes. – Durante la primera entrevista sea permisivo, comprensivo, no directivo y cordial. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:24:00.

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– Informe e interprete lo necesario – No mantenga períodos de silencio tensionantes para el paciente. – Aproveche los efectos empáticos durante la relación. – Cuide celosamente la privacidad del paciente

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– Al final de cada sesión el paciente debe sentir que ha recibido algo del terapeuta – No se deje influir por sus problemas durante las sesiones. – Maneje los fenómenos afectivos de la relación de acuerdo con las recomendaciones técnicas. – Mantenga un ambiente físico que estimule tranquilidad y relajamiento. – Maneje la relación y la técnica ajustadas a las recomendaciones técnicas.

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LAS COMUNICACIONES EN PSICOTERAPIA

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CONDUCCIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA El material expuesto por el paciente puede ser espontáneo o dirigido. En el primer caso, el enfermo relata espontáneamente el tema libremente adoptando el terapeuta una postura más pasiva, pues esta actitud de oyente participativo, estimula las desinhibiciones emocionales. En el segundo caso, es el terapeuta quien orienta la discusión hacia el tema que cree pertinente. Existe una orientación intermedia que se denomina CENTRADA EN EL NÚCLEO, en la cual el psicólogo aprovecha las primeras comunicaciones que realiza el paciente para proseguir en su trabajo investigativo. Como se puede apreciar, estas posturas se relacionan con las manifestaciones de simetría o complementariedad de la conducción de la relación terapéutica: Existe un criterio muy difundido en cuanto a la valoración que tienen las sesiones psicoterapéuticas de acuerdo con la cantidad de material que refiere el paciente, estimando que mientras mayor fluidez y referencias se encuentre en las sesiones, estas son, así mismo, más eficaces. Sin que este sea el único indicador que determine la eficacia de los procedimientos racionales, es correcto afirmar que una mayor versatilidad y amplitud de comunicación favorece una terapia más adecuada.

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Por esta razón, se hace referencia a las horas pesadas, como aquellas sesiones en las que no se logra material importante en el relato y que suscitan reacciones perjudiciales tanto en el paciente como en el terapeuta e inclusive en el mismo proceso.

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Las horas pesadas obedecen a algunas circunstancias tales como fallas técnicas provenientes de la inexperiencia profesional, la no planificación de las sesiones, errores de comunicación, fenómenos yatrogénicos, etc. Pueden también depender del tipo de personalidad del paciente siendo muy frecuente encontrar estos problemas en sujetos poco comunicativos, inflexibles, agresivos o muy defensivos, (Pérez, 1985)

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y SU ANÁLISIS En toda entrevista diagnóstica y terapéutica el psicólogo utiliza un amplio espectro de recursos verbales y aunque su exposición se la puede encontrar en el primer texto, reiteramos sus definiciones por efectos didácticos. – Reformulación de contenido Consiste en la intervención inmediata, repitiendo o reformulando con pequeñas modificaciones, lo expresado por el paciente. Sirve para mejorar su entendimiento y comprensión mediante la percepción de la propia experiencia. No se busca organizar ni interpretar aunque puede preparar el campo para futuros esclarecimientos o interpretaciones. Además favorece el vínculo porque demuestra atención por parte del terapeuta. Su empleo prioritario lo encontramos en la psicoterapia de sector de F. Deutsch,en la que se guían las asociaciones por las últimas palabras del paciente.

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Comunicaciones en Psicoterapia

– Recapitulación

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Constituye una síntesis de comunicaciones más amplias, buscando recortar los elementos significativos del relato. Persigue como objetivo la estimulación de la capacidad sintética del paciente además de relievar los elementos significativos de un tema determinado. Puede efectuarse en diferentes momentos de acuerdo con los intereses particulares: así, al final de la entrevista como una forma de cierre de la misma; al inicio de la sesión para reforzar los aspectos importantes de la entrevista anterior; luego de algunas sesiones cuando el tema tratado ha llevado varias reuniones; en el intermedio de una sesión como una forma de cambiar el tema. – Interrogación Es una de las formas de comunicación más empleadas en la entrevista psicológica y se podría decir, excesivamente utilizada. Si bien puede imponer una actitud investigadora frente a la situación terapéutica y favorecer la ampliación del campo perceptivo por la contribución personal del paciente, no es menos cierto que puede transformar la actividad terapéutica en una suerte de inquisición atemorizante para el enfermo. Las preguntas deben realizarse en forma directa, clara y precisa evitando interrogantes suspicaces, acusadoras o contestables con monosílabas que escasamente promueven la profundización en el relato. Conocemos que una de las variantes que se emplea es la intervención dramatizada en la cual le colocamos al paciente en una situación supuesta. El mal empleo de esta técnica refleja también la inexperiencia del terapeuta quien supuestamente en su abuso intenta obtener todas las conclusiones del atribulado y sorprendido paciente. Su importancia es más significativa en el período de investigación y asociada a otras comunicaciones, puesto que en la práctica pueden emplearse interrogaciones para conseguir un resultado de interpretación, incitación general, reflejo de sentimientos, generalización.

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– Proporcionar Información Dado que el terapeuta es también un medio de cultura humanística y psicológica, asume la información de aspectos que aclaren situaciones desconocidas o conocimientos distorsionados. En general se aclaran aspectos de higiene sexual, orientación educativa, profesional y vocacional, características evolutivas, formación de síntomas y trastornos, etc. Es factible en esas circunstancias que se empleen actualmente recursos auxiliares de variada índole como ayudas audiovisuales, lecturas, biografías.

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– Seguir o dar consejos La postura del paciente es en la mayoría de casos una actitud pasiva, de libre sometimiento a las influencias externas y expresión de un deseo claro de dirección por parte del terapeuta. Inquiere sobre su patología, su etiología, las formas de resolver sus problemas. El terapeuta se ve muy tentado a responder con el instrumento de mayor facilidad en su empleo; esto es, aconsejando. Al aconsejar, el terapeuta lo único que hace es exponer libremente su propia opinión en relación con un punto determinado estableciéndose un alto riesgo de error. Pero si bien es cierto que hay algunos aspectos críticos para aconsejar o dirigir, como los referentes al divorcio, relaciones prematrimoniales íntimas, entre otros, el mayor error está en que el consejo directo estimula la dependencia del paciente y le mantiene carente de una actitud de autorrealización que dificulta la terapia. Es preferible devolver la pregunta, discutir el problema, proponer conductas alternativas y ensayos originales, o estimular el pensamiento anticipatorio. Sin embargo, en casos especialmente discernidos se puede asociar a la proporción de información, sobre todo en terapias breves y en circunstancias en que el paciente no se encuentra en un estado adecuado de integración. – Generalización Es una intervención que se relaciona con la extensión o ampliación del problema del paciente a los demás o a otros casos. Es Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

Comunicaciones en Psicoterapia

preferible que en la formulación evite incluirse el terapeuta por las connotaciones afectivas que puede suscitar. La utilidad de esta comunicación radica en que sirve como una frase tranquilizadora que facilita la verbalización de los problemas del paciente sin que se sienta culpable o amenazado. Ha sido una técnica empleada vulgarmente con resultados positivos de tranquilización, Al formularse debe enmarcarse en un contexto afectivo y cuidarse de una excesiva utilización.

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– Incitación general Es toda estimulación que anima al paciente a continuar su relato o su acción. Generalmente son comunicaciones breves enunciadas como exhortaciones de tipo verbal y no verbal y sirven además para reorientar los temas de discusión. Puede adquirir una forma interrogativa en algunas ocasiones. – Confrontación o señalamiento Se refiere a las precisiones y rectificaciones de los enunciados del paciente. En los señalamientos se llama la atención sobre elementos o contenidos que se han pasado por alto en el relato, o se muestran relaciones peculiares entre los fenómenos. En la rectificación de enunciados se relievan las limitaciones de comprensión, las contradicciones y las actitudes defensivas. En términos generales se acercan mucho a las interpretaciones e inclusive se recomienda que aquellas intervenciones las antecedan como una preparación del terreno. Puede ocurrir también que luego de un señalamiento el mismo paciente pueda explicitar la interpretación, hecho que depende de su capacidad para el insight, de sus recursos intelectuales y los componentes afectivos presentes en el momento. - Intervención paradojal Utilización de un mandato para conseguir el efecto contrario. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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– Operaciones de encuadre o estructuración Se relacionan con todas las especificaciones referentes a la estructuración de la relación terapéutica que tienden a repetirse durante el proceso cuando el paciente solicita mayor dirección, surgen fenómenos transferenciales o se manifiestan problemas espaciales o temporales en el contacto.

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– Reafirmación o técnica de apoyo Es una comunicación que alienta o presta apoyo emocional al paciente basándose en sus logros y capacidades presentes o anteriores. Se puede atender también a las posibilidades de tratamiento, a la idoneidad del terapeuta y la bondad de la psicoterapia. Contrarresta los sentimientos de inadecuación del sujeto mejorando la autoestima y disminuyendo la ansiedad. Estimula la acción y puede ligarse a incitaciones o sugerencias; sirve también para apoyar la exploración y el escogitamiento de ideas y sentimientos. – Reflejo de sentimientos Es la intervención que demuestra al paciente una comprensión correcta de lo que él siente o experimenta; sirve para mejorar la relación y ayudarle a expresar sus sentimientos sin temor. Puede presentarse durante la expresión de la actitud o como un resumen de varias emociones. Requiere de una postura alerta del terapeuta para identificar los afectos o sentimientos del paciente, verbales o no verbales, para ubicarse como un espejo que refleje dichas emociones y al mismo tiempo manifieste comprensión sobre su actitud. La técnica anotada es utilizada con mucha frecuencia por la psicoterapia centrada en el cliente y se correlaciona con el desarrollo empático del contacto.

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– Silencio Comprende todas las pausas que iniciadas por el paciente o el terapeuta tienen aplicación o utilidad en el tratamiento. Puede servir para que el enfermo asuma la responsabilidad de sus problemas hablando de ellos, para controlar el ritmo del proceso, para ayudarle al sujeto en la asimilación de sentimientos o pensamientos o para crear un ambiente de angustia necesario para la terapia.

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El silencio suele presentarse en las siguientes circunstancias: - Inicialmente, ante temores y defensas del enfermo sobre sus problemas. - En los intermedios de la entrevista cuando se topan temas conflictivos. - Cuando se agota la exposición o análisis de un tema como expresión de inseguridad del terapeuta. - Como búsqueda de reafirmación o apoyo del paciente. - En todos los casos anteriores es conveniente destruir la pausa de silencio con intervenciones pertinentes. A continuación se describen otras circunstancias en que, presentándose el silencio, es preferible mantener algunos segundos de pausa que resultan provechosos en el proceso: - Cuando se ha producido una descarga emocional durante el relato. - Luego de una interpretación dada por el terapeuta para estimular el razonamiento sobre lo afirmado. - Cuando se desea incrementar la angustia para movilizar cargas afectivas. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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– Interpretación

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Comunicación que dejamos para el final por la complejidad en su aplicación y por ser una de las más empleadas durante el proceso cuando se requiere mejorar el autoconocimiento del paciente o se intenta modificar actitudes, pensamientos y emociones durante la terapia racional. Es la intervención que identifica y define las relaciones y significados de la conducta del paciente. Se interpretan tanto los resultados de los reactivos como los elementos del relato y las actitudes frente al contacto interpersonal buscando elementos etiológicos, relaciones entre el comportamiento actual y el pasado y componentes implícitos de una conducta. A veces se parte de señalamientos sobre hechos que se han pasado por alto o conexiones entre varios elementos. Como interviene altamente el factor subjetivo, en ocasiones se la realiza en forma hipotética para suavizar sus efectos reactivos. Las interpretaciones deben ser adaptadas y graduadas de acuerdo con las condiciones del paciente. – La interpretación de las comunicaciones verbales Las comunicaciones del paciente deben ser juzgadas en los siguientes parámetros: - El contenido lógico de la referencia formal, que se relaciona tanto con los contenidos estrictamente lógicos del pensamiento como con la estructura gramatical del mensaje. - Los componentes afectivos del contenido, hecho vinculado a la correspondencia entre lo cognitivo y lo afectivo o las contradicciones presentes en el mensaje. Puede también observarse la correlación entre los hechos y circunstancias con la expresión afectiva de los mismos. - La relación de la comunicación en el contexto etiopatogénico y dinámico en cuanto al grado de conocimiento que presenta el Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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paciente de la causalidad de sus problemas y de su propia estructura de personalidad. La interpretación emitida por el terapeuta, “calibrada” de acuerdo con múltiples circunstancias, tanto en su comprensión y extensión como en su formulación, puede aceptar o rechazar el sujeto, aunque generalmente las interpretaciones más productivas son aquellas que presentan resistencia en el paciente.

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Colby, clasifica las interpretaciones, según el contenido y la técnica, en tres tipos: – Aclaraciones Cuando se propone objetivizar los pensamientos y sentimientos sobre un tema particular o llamar la atención sobre algo que exige mayor reflexión. Este objetivo bien puede cumplirse a través de lo que conocemos como confrontación o señalamiento. – Comparaciones Cuando el terapeuta asocia dos o más series de acontecimientos, pensamientos o sentimientos referentes a la conducta presente y pasada, la fantasía y la realidad, los sentimientos y la actuación, estableciendo semejanzas y contradicciones. Estas son las intervenciones específicamente interpretativas. – Interpretación de deseos y defensas Es una interpretación estrictamente psicoanalítica. Busca, de acuerdo con su teoría, resolver el conflicto neurótico en base al impulso y la respectiva defensa presente ante el mismo. Para que esta técnica facilite el autoconocimiento (insight), se recomienda: Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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- Juzgar el timing (grado de preparación del enfermo para receptar la interpretación); - lograr una presentación económica; - utilizar un lenguaje vívido y natural; - emplear ejemplos o lenguaje figurado;

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- aplicar los principios del aprendizaje de la mayor repetición, el espaciamiento del entrenamiento y la mayor actividad del paciente; y, - cambiar intermitentemente los papeles entre paciente y terapeuta. Las interpretaciones, cuando no se ajustan a los planteamientos técnicos, presentan algunos problemas y consecuencias negativas como el incremento de la actitud defensiva, la iniciación de cuadros de pánico, depresión, acting-out, reagudización de la patología o acentuación de la misma, deserción de la relación terapéutica y hasta comportamientos suicidas. Para emplear interpretaciones durante el tratamiento se requieren condiciones intelectivas y abstractivas apropiadas en el paciente. Generalmente al inicio de la terapia son más frecuentes las interpretaciones relacionadas con las actitudes del paciente, para luego ir profundizando las intervenciones hacia hechos más complejos y profundos. – La interpretación de las comunicaciones no verbales La comunicación verbal constituye solo un elemento del intercambio psicoterapéutico durante las sesiones racionales; otra parte de la relación se desprende del contacto no verbal.

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Entre los aspectos que se consideran en la comunicación no verbal se citan: - Mímica, - Gestos, - Actitudes corporales y

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- Modificaciones orgánico-funcionales observables. El terapeuta debe entrenarse meticulosamente en observar, captar e interpretar la conducta no verbal del paciente, así como en controlar la expresión y congruencia de sus comunicaciones no verbales. La comunicación no verbal se analiza desde los siguientes puntos de vista: - El efecto que nos produce el individuo de acuerdo con sus condiciones personales; - la congruencia entre los intereses del paciente y su edad, profesión, rol social y conducta; - las actitudes que adopta el enfermo para provocar reacciones en el terapeuta. - Los gestos Pueden ser definidos como todo movimiento corporal, a excepción de la vocalización, hecho consciente o inconscientemente para comunicarse con uno mismo o con otro” (Hayes). Se distinguen tres clases de gestos: Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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- Consuetudinarios: tienen significación consciente y se relacionan con las actividades sociales (movimiento afirmativo de la cabeza, apretón de manos, guiños, mohines).

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- Técnicos: son los gestos utilizados en las diferentes profesiones u ocupaciones, tal es el caso de árbitros deportivos, policías de tránsito, el lenguaje señado de los sordomudos. - Autodirigidos: son las expresiones personales que se relacionan con estados tensionales y son los que interesan durante las entrevistas. Entre estos anotamos: retorcerse las manos, jugueteo con objetos, garabateos, cambios constantes de posición, cambios fisiológicos, entre otros. La preocupación por su interpretación ha llevado a algunos autores a la búsqueda de gestos con simbolismo generalizado. No pensamos que pueda establecerse una representación universal pero las descripciones establecidas pueden servir como guía en la observación. Feldman, (en Pérez, 1985), expone un listado de gestos representativos y sus respectivos significados, los cuales a pesar de su relativa certeza, pueden constituir aproximaciones subjetivas referentes a la conducta humana, citándose algunos ejemplos: • Cabeza erguida = autoestima, confianza en sí mismo • Cabeza inclinada = humildad, resignación, culpa, aceptación • Rápido parpadeo = mecanismo de descarga • Tocarse la nariz = ansiedad • Tos artificial = crítica, duda, sorpresa, ansiedad • Silbar o tararear = seguridad auténtica o fingida. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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• Arreglarse el nudo de la corbata = demostración de masculinidad • Apretarse la cabeza con las manos= angustia, desesperación, desolación • Colocar la cabeza entre las dos palmas de las manos = tristeza, agotamiento, meditación • Poner los brazos en jarras = firmeza • Hacer crujir los nudillos = frustración, agresión, hostilidad Copyright © 2015. Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. All rights reserved.

• Jugar con el anillo o la cartera= dar alivio a la tensión, al conflicto • Taparse los oídos con las manos = no querer escuchar Finalmente, en la interpretación de esta conducta, se deben tomar en cuenta los aspectos relacionados con la fuente de la expresión gestual que tiene conexión con el contenido verbal de la entrevista y la experiencia afectiva del paciente, así como el grado de conciencia de su conducta. ANÁLISIS DE LAS COMUNICACIONES Uno de los aspectos que suscita mayor interés en el terreno psicoterapéutico constituye la relación terapeuta-paciente y el significado que la comunicación verbal y no verbal tiene en el mismo contacto. Generalmente las orientaciones afectivas han sido las más interesadas en el tema. Así lo testifican los significados simbólicos estudiados por el psicoanalista o las descripciones centradas en el cliente que han evaluado las intervenciones aprovechando las grabaciones de las sesiones. En la actualidad otras modalidades asumen el estudio serio sobre los intercambios que ocurren durante las sesiones y la forma en que las comunicaciones adquieren un valor terapéutico. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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Contando con recursos técnicos y documentos fidedignos sobre lo que ocurre entre paciente y terapeuta durante las sesiones, es factible controlar esta variable indispensable durante el proceso. La crítica objetiva que pueda hacerse luego de la sesión, inclusive con la participación de otros profesionales o colegas, permite ubicar en un terreno más científico las intervenciones terapéuticas.

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Otra de las ventajas constituye la utilización de las grabaciones para fines docentes, obstáculo que en pasado era insalvable y que creó indirectamente el mito del psicoanálisis didáctico como único recurso de formación docente. La consideración de la comunicación como un proceso de interrelación y retroalimentación es otro de los aspectos que ha favorecido su estudio. inclinándonos a evaluar también la conducta del paciente, su aceptación, reacción y mensaje en el contexto mismo de la terapia. Existen varias categorías o modelos de calificación, evaluación y análisis de las comunicaciones del terapeuta. Por nuestra parte, preferimos un análisis ya tradicional propuesto por Kagan, (en Pérez, 1985), quien, a más de identificar el tipo de intervención, establece cuatro categorías o dimensiones con las cuales juzga la intervención, para finalmente concluir en una escala cuantitativa sobre la eficacia o ineficacia de la intervención. Además, en el intercambio verbal, no existe respuesta única frente a la referencia del paciente. El terapeuta va paulatinamente escogiendo entre las múltiples intervenciones las que considera más eficaces hecho que depende de sus actitudes, ideología, escuela y experiencia. Las dimensiones que el autor pone a consideración son las siguientes:

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1. Afectiva–Cognitiva 2. Comprensiva–No comprensiva 3. Específica–No específica 4. Exploratoria–No exploratoria 5. Eficaz–No eficaz 1. Dimensión afectiva–Cognitiva

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Hace relación a QUÉ se atiende en la comunicación, si a su aspecto afectivo o a su conocimiento. Las respuestas afectivas se refieren a emociones, sentimientos y afectos cumpliendo los siguientes propósitos: - Se dirigen a la manifestación implícita o explícita de esta área; - estimulan la expresión de afectos o sentimientos; - aprueban la expresión emocional o afectiva; y, - presentan modelos para la expresión de emociones. Las respuestas cognitivas consideran los elementos de juicio y razonamiento del paciente: - Dirigiéndose a la referencia directa de juicios; - buscando mayor información pertinente que resulta necesaria en el trabajo; y, - alentando a continuar con la comunicación. 2. Dimensión comprensiva–no comprensiva Cataloga si el terapeuta comprende o NO la referencia del paciente, si su intervención se enmarca en el campo propuesto por este. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:22:36.

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Una respuesta es comprensiva cuando se refiere apropiadamente a lo que el sujeto trata de expresar o busca una buena información ampliatoria: - Puede comunicar directamente la comprensión de lo expuesto; - Inquiere sobre mayor información adecuada; y,

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- refuerza o aprueba las comunicaciones comprensivas. Las respuestas no comprensivas son aquellas expresadas sin entender el real significado de lo expuesto por el paciente, es decir, se salen del campo referencial: - Expresan un malentendido del campo de discusión; - no piden información apropiada; y, - trasladan el interés a otros asuntos no pertinentes. 3. Dimensión específica - No específica Indica si el terapeuta atiende a lo ESENCIAL o lo PERIFÉRICO. Una respuesta es específica cuando se centra en el núcleo de los problemas del paciente, cuando da “en el blanco”: - Delimita con exactitud los sentimientos o pensamientos del paciente; - estimula la discriminación de estímulos; y, - recompensa la expresión más específica del paciente.

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Las respuestas no específicas se refieren a lo vago y superficial: - No logran delimitar los sentimientos o problemas; - confunden lo básico y piden lo accesorio; y, - desaniman el examen más específico de las situaciones. 4. Dimensión exploratoria–no exploratoria

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Indica si la respuesta del terapeuta facilita o no la EXPLORACIÓN de sus problemas. La respuesta exploratoria estimula la profundización afectiva o actitudinal del paciente: - Estimula la autoexploración del sujeto; - ayuda a profundizar el asunto proporcionando alternativas de respuestas; y, - recompensa por conductas exploratorias. tivo:

Las respuestas no exploratorias inhiben el proceso investiga-

- Desaniman al paciente a seguir la exploración. 5. La dimensión eficaz–no eficaz Constituye una síntesis y el resultado, sobre todo, de la evaluación de las dimensiones comprensiva / no comprensiva y específica / no específica relativamente, junto con lo exploratorio. Se lo cataloga dentro de puntajes que oscilan de 4 a 1.

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Puede ocurrir que cuando se consulta a especialistas, se emplee esta escala sin necesidad de sujetarse a las dimensiones señaladas anteriormente. Por nuestra parte sugerimos la conveniencia de basarse en los criterios señalados más arriba para catalogar las intervenciones del terapeuta.

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A continuación se expone un cuadro que puede servir para el análisis de comunicaciones, señalando que en la escala Eficaz– No eficaz, la numeración corresponde a los siguientes criterios: 4 3 2 1

= = = =

Muy apropiada Apropiada, pero no de las mejores Neutra Inapropiada

CUADRO DE EVALUACIÓN DE LAS RESPUESTAS VERBALES TIPO DE COMUNICACIÓN

T1

CgI Af

Cp/NCp

Es I NEs

T2

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T4

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TÉCNICAS DE RELAJAMIENTO MUSCULAR

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FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL RELAJAMIENTO MUSCULAR Las técnicas de relajamiento muscular han sido utilizadas desde hace mucho tiempo atrás en la historia y generalmente se han asimilado a su comprensión algunas concepciones subjetivas y metafísicas, debido a la carencia de estudios realmente científicos que avalen, en su real dimensión, la explicación fisiológica de su producción y la utilidad que tiene como recurso psicoterapéutico. Las técnicas de relajación se derivan de las experiencias realizadas con el hipnotismo, en cuyo estado se pueden determinar actos y movimientos sugestivos a nivel de los diferentes aparatos y sistemas del organismo. Algunos de los basamentos científicos de la relajación muscular se pueden citar en las siguientes definiciones: – Concepción unitaria del organismo: de acuerdo con la cual desaparece el enfoque dualista, que separa el organismo del comportamiento psicológico o espiritual. Por esto además, se torna comprensible la influencia de las verbalizaciones del terapeuta tendientes a conseguir el estado requerido y se explica que la relajación muscular pueda influir en la desaparición de una variedad de síntomas psicofisiológicos.

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– Posibilidad de la corteza cerebral de reaccionar ante estímulos del segundo sistema de señales: si bien se pueden conseguir estados de relajamiento muscular utilizando estímulos del primer sistema de señales la mayoría de técnicas se basan en la exposición de comunicaciones verbales a pesar que, en último término, el estado surge pasivamente desde el interior del sujeto. El esquema que se sigue en las técnicas de relajamiento, de acuerdo con Schultz, es el siguiente:

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PALABRA – REPRESENT ACIÓN – ESTADO SENTIMIENTO FÓRMULA – PENSAMIENTO – SINTONIZACIÓN

– Antagonismo fisiológico entre la relajación y la angustia: los estudios sobre psicofisiología han demostrado que los estados de tensión emocional se expresan a través de contracción muscular y modificaciones funcionales en los diferentes aparatos y sistemas. De acuerdo con este criterio se puede proceder inversamente, es decir, partiendo de la consecución de estados de relajamiento muscular hasta llegar a la supresión de las manifestaciones angustiosas. PRELIMINARES DEL RELAJAMIENTO MUSCULAR Las técnicas de relajamiento tienen en la actualidad varias formas de aplicación. Aunque todas persiguen el mismo objetivo, la técnica específica varía entre ellas. En términos generales, se pueden agrupar en técnicas que asocian el relajamiento a sensaciones especiales del organismo o a fantasías y otras que toman la diferenciación de la tensión con el relajamiento como punto de partida en el adiestramiento. En el primer grupo se anotan las técnicas de Schultz y de Berges y Bounes, en el segundo se inscriben las técnicas de Jacobson, Wolpe y Lazarus. Entre estas técnicas existen similitudes en sus generalidades y condiciones previas a su empleo y son las siguientes:

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Técnicas de relajamiento muscular

Posturas que se emplean La postura adoptada para el entrenamiento debe evitar factores mecánicos de tensión facilitando estados pasivos en el sujeto. Se sugieren básicamente tres posturas:

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1. Postura sentada pasiva 2. Postura de cochero 3. Postura en decúbito 1. Postura sentada pasiva, se la debe efectuar en un sillón bien construido que permita al individuo sentarse cómodamente, apoyando sus muslos y su espalda sin necesidad de extender sus piernas. Los brazos deben descansar pasivamente en los laterales de la butaca, adoptando la posición de Gierlich (el codo adoptando un ángulo obtuso de 120 a 130 grados). Se evitará que los brazos pendan verticalmente, que se crucen las piernas o que se toquen las manos. 2. Postura de cochero, se denomina así porque se la encuentra en varias profesiones en las que las personas precisan permanecer largas horas en la posición sentada sin ningún apoyo. Se caracteriza por la utilización de un asiento simple en el cual la persona sentada descansa el peso de la mitad superior de su cuerpo sobre la región dorso-lumbar relajada, en posición de “curva de gato”. Al encoger el tronco no se debe inclinar hacia adelante a fin de no comprimir el abdomen. Los muslos permanecen abiertos en un ángulo de 75 a 80 grados y los antebrazos se apoyan sobre estos. La posición de la cabeza es variable de acuerdo con el hábito del individuo, sin embargo existe preferencia por la inclinación hacia adelante. 3. Postura en decúbito supino, requiere elevar ligeramente la cabeza. Los brazos deben estar bien apoyados, el codo debe Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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adoptar la angulación descrita, las manos descansan sin tensión sobre las palmas, los pies no deben· entrecruzarse. En personas con el tórax abombado se recomienda la utilización de almohadones o mantas bajo los hombros para evitar presiones y sensaciones desagradables. Las tensiones en las piernas descubrimos porque los pies se mantienen verticales como en la posición de ‘’firmes’’, en lugar de caer hacia afuera por relajamiento de los aductores. Cuando es pertinente y de acuerdo con la temperatura reinante se pueden utilizar mantas para cubrir el cuerpo del sujeto.

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Oclusión de los ojos Cuando el sujeto adopta la postura corporal adecuada, le invitamos a cerrar los ojos para disminuir el efecto de los estímulos visuales. Otros factores En el relajamiento son necesarias condiciones de tranquilidad en la habitación, temperatura agradable y penumbra, con el objeto de conseguir el empobrecimiento de los estímulos externos que facilite la concentración del sujeto. Se recomienda, así mismo, tener en cuenta la vestimenta, evitando las prendas ajustadas o demasiado calurosas que impiden una concentración correcta, por su efecto mecánico y por el desvío de la atención. ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ Este método se denomina también autorrelajación concentrativa y fue desarrollada por J. H. Schultz (1969) quien parte de las observaciones efectuadas sobre el hipnotismo.

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A través de ciertos ejercicios fisiológicos y racionales, se inducen en el sujeto modificaciones globales de la persona que le permitan obtener resultados de relajamiento y tranquilidad. El autor considera que a través del entrenamiento autógeno se pueden conseguir estados de tranquilidad y ensimismamiento, sin la participación de la voluntad consciente que se caracteriza por ser tensa y activa, sino a través de una “entrega interior” a determinadas representaciones preestablecidas.

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A través de la relajación se pueden conseguir los siguientes objetivos: – Restablecimiento de funciones – Autotranquilización conseguida por la relajación interna y no por propia imposición – Autorregulación de funciones orgánicas consideradas “involuntarias” (p.e. circulación sanguínea) – Aumento de rendimiento de algunas funciones (p.e. memoria) – Supresión del dolor – Autodeterminación, conseguida por la fonnulación de propósitos representados en estado de concentración. Autocrítica y autodominio, conseguidos por visión interior en el curso de la concentración A fin de demostrar la naturaleza del ensimismamiento recurre a una prueba preliminar que propuso Bacon de Verulamio en 1626 (en Platonov, 1958), para establecer la diferencia entre el movimiento pendular provocado mentalmente y el voluntario. Plantea también la diferencia entre el entrenamiento autógeno y la hipnosis

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ligera, con base en el ensimismamiento que se produce en el primero y la provocación externa de la segunda, en la que puede utilizarse la misma palabra del terapeuta como factor sugestivo.

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El entrenamiento autógeno se efectúa a través de la relajación concentrativa en seis zonas diferentes: 1. Músculos 2. Vasos sanguíneos 3. Corazón 4. Órganos de la respiración 5. Órganos abdominales 6. Cabeza Recomienda que los ejercicios no se efectúen simultáneamente porque la concentración impide la generalización más amplia, por lo tanto, el entrenamiento debe comenzar por el brazo que es de mayor utilización del paciente. Posteriormente, el fenómeno de relajamiento tiende a expandirse espontáneamente a zonas cercanas o relacionadas. La técnica Las principales condiciones para que se presente la CONMUTACIÓN SUGESTIVA son las siguientes: 1. La conformidad del individuo para el proceso 2. La presencia de cierto autodominio en el sujeto 3. El factor de la postura corporal 4. El empobrecimiento de los estímulos externos 5. La monotonía de los diversos campos sensoriales 6. La vivencia del ensimismamiento Sintonización de reposo Luego de cumplir con las condiciones señaladas anteriorBalarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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mente con respecto a la postura escogida y la oclusión de los ojos, le invitamos a ajustarse a un determinado estado de ánimo, murmurándole las palabras “estoy completamente tranquilo”, de la manera más persuasiva.

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Para este ejercicio se debe considerar el tipo psicológico del sujeto a través de preguntas relativas al modo de aprender, de recordar o de reconocer. Se estima que el 60% de sujetos pertenece al tipo mixto y el 40% restante se distribuye en los otros tipos predominando el tipo óptico, seguido del acústico y el acústicomotor. Este ejercicio previo no debe confundirse con “ejercicios de reposo”. Es un procedimiento auxiliar para descubrir la forma de representación interna que prevalece en cada probando. Ejercicio de peso: (relajación muscular) Cuando la frase anteriormente citada ha sido asimilada, iniciamos la inducción de los diferentes ejercicios iniciándose con el de peso. La práctica debe realizarse en el consul torio bajo la vigilancia del terapeuta y se puede recomendar que el paciente entrene tres veces al día en su casa durante tres minutos (antes de levantarse, después de comer y antes de dormirse). Para aprender cada ejercicio se necesitan por término medio dos semanas. La fórmula utilizada para la inducción de este ejercicio es la siguiente: – “Estoy completamente tranquilo”, una sola vez. – “El brazo derecho (izquierdo) está pesado”, unas seis veces. La primera constituye una fórmula previa para conseguir el objetivo propuesto posteriormente mediante la segunda. Durante Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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el ejercicio no se debe hablar ni realizar ningún tipo de movimiento. Al poco tiempo se debe presentar una manifestación de peso, sobre todo, en el codo y el antebrazo. Luego de 30 a 60 segundos se efectúa el “retroceso” que sirve para que el proceso se realice cada vez en forma más automática. El retroceso siempre se condiciona de la siguiente manera:

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1. El brazo se flexiona y extiende varias veces con energía 2. Se hacen respiraciones profundas 3. Se abren los ojos La fórmula resumida es: 1. “mover el brazo” 2. “respirar profundamente” 3. “abrir los ojos” El proceso debe seguirse con cuidado, precaución y perseverancia mientras que el retroceso a de ser exacto. Los primeros quince días solo deben practicarse de dos a tres sesiones de entrenamiento diarias. En cada sesión pueden hacerse dos ejercicios de medio a un minuto de duración. No conviene apresurar el entrenamiento porque lo que se observa generalmente es que la sensación, en lugar de volverse más intensa, cede o desaparece progresivamente. Al cabo de cuatro a seis días de entrenamiento la sensación de peso aparece más intensa y rápidamente, extendiéndose además a otros miembros. Cuando se ha conseguido el estado en un brazo se pasa al otro y posterionnente a las piernas. Obtenida la sensación de peso en los dos brazos el retroceso se hará en ambos. La sensación de peso en las piernas no precisa Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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de especial retroceso puesto que estas se mueven más automáticamente. Luego de 10 o 15 días el entrenamiento está lo suficientemente avanzado, de manera que, con un monto pequeño de concentración interna se relajan intensamente brazos y piernas. Para comprobar los efectos fisiológicos externos de la “actitud de peso” se pueden realizar los siguientes ejercicios:

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– Palpar la musculatura del brazo, hombro y nuca (en especial los músculos de la cintura escapular y trapecio). – Aferrar el antebrazo por debajo del codo y elevarlo cuidadosamente hacia afuera; al suprimir el apoyo, el miembro cae libre mente cuando la relajación se ha presentado. Ejercicio de calor: (relajación vascular) Los ejercicios musculares son más fáciles y por este motivo precisamente se inicia por estos. El entrenamiento del ejercicio de calor aprovecha las observaciones derivadas de las reacciones vasculares presentes en las emociones y en el hipnotismo. Mediante este se busca distribuir la sangre en los vasos por dilatación y constricción a través de la regulación central del sistema nervioso. La fórmula es la siguiente: – “Estoy completamente tranquilo”, después “tranquilo” (una vez) – “Los brazos (piernas) están pesados”, después “pesados” (seis veces). – “El brazo derecho (izquierdo) está caliente” (seis veces) Luego de la repetición de los ejercicios parciales aparece en las personas una sensación interna de calor que se inicia en el codo y el antebrazo. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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Aunque para este ejercicio específico no se necesita retroceso por la regulación autónoma de los vasos en cuanto a su elasticidad, se debe considerar que como los ejercicios son acumulativos iniciándose con los de peso, se requerirá terminar el adiestramiento con el retroceso formal. El plazo que se necesita habitualmente para esta parte es de una a dos semanas considerando los brazos y las piernas.

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Ejercicio de regulación cardiaca Luego de haber aprendido la regulación autónoma del sistema vascular se inicia con el ejercicio de regulación cardíaca. La sensación del corazón se la asocia con la experiencia anterior derivada de los esfuerzos físicos, las emociones, los estados febriles. Puede además descubrirse con el siguiente ejercicio: – “En decúbito supino colocar el brazo derecho de tal manera que la mano quede en la región precordial. Concentrarse en las sensaciones de tranquilidad, peso y calor para adquirir paulatinamente las mismas”. La fórmula es: – “Estoy completamente tranquilo” – “tranquilo” – “Brazos y piernas pesados” – “pesados” – “Brazos y piernas calientes” – “calientes” – “El corazon late tranquilo y fuerte” (seis veces; descansar) Luego del aprendizaje de la sensación se retira la mano para influir directamente sobre el corazón. No es recomendable sugerirse la lentificación del pulso por los riesgos que conlleva.

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Ejercicio de regulación respiratoria En general, mediante los ejercicios anteriores se produce un efecto globalizador sobre la función respiratoria. De acuerdo con Schultz (1969), no es conveniente realizar ejercicios respiratorios voluntarios porque más bien resultan tensionantes.

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Luego de obtener las sensaciones correspondientes a los ejercicios 1. 2 y 3 siguiendo en todos el mismo orden, se establece la siguiente fórmula: – “Estoy completamente tranquilo” – “tranquilo” – “Brazos y piernas pesados” – “pesados” – “Brazos y piernas calientes” – “calientes” – “El corazón late tranquilo y fuerte” – “La respiracion es tranquila” – “Algo respira en mí” (seis veces) La segunda parte que es complementaria (algo respira en mí), es empleada porque la tranquilización de la respiración debe surgir como resultado de una completa sintonización de reposo y para evitar cualquier movimiento respiratorio voluntario. Es necesario “dejarse llevar por la respiración”. El dominio de este ejercicio se alcanza en 10 o 15 días (seis a diez semanas después de haber iniciado el entrenamiento). Ejercicio de regulación de los órganos abdominales: (plexo solar) Este ejercicio se utiliza para conseguir el estado de relajamiento de los órganos abdominales concentrando la atención en el plexo solar (mitad de la línea que une el ombligo con el extremo inferior del esternón). Luego de haber pasado cuidadosamente los ejercicios anteriores, se emplea la siguiente fórmula: Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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“Estoy completamente tranquilo” – “tranquilo” “Brazos y piernas pesados” – ’pesados’’ “Brazos y piernas calientes” – “calientes” “El corazón late tranquilo y fuerte” “La respiración es tranquila, algo respira en mí” “El plexo solar irradia calor” (seis veces)

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Se puede facilitar el ejercicio imaginando que el aire espirado se dirige hacia el abdomen. También para esta sensación se precisa de 10 a 15 días. Ejercicio de regulación de la region cefálica Cualquier emoción concentra la sangre en la cabeza, de manera que, se aplica este ejercicio para conseguir la conmutación de la región cefálica luego de haberse superado los anteriores, mediante la siguiente fónnula: – “Estoy completamente tranquilo” – “tranquilo” – “Brazos y piernas pesados” – “pesados’’ – “Brazos y piernas calientes” – “calientes” – “El corazón late tranquilo y fuerte” – “La respiración es tranquila, algo respira en mí” – “El plexo solar irradia calor” – “La frente está agradablemente fresca” (seis veces) Esta fórmula debe presentarse con precaución y solo durante algunos segundos. Es factible comparar el frescor a la sensación que se produce cuando se coloca alcohol en la frente, evitándose sugestiones tales como “frío como la nieve” y otras similares. Este ejercicio se aprende entre 8 y 15 días. Los seis ejercicios descritos y su generalización constituyen el grado inferior del entrenamiento autógeno. El ejercicio completo se resume de la siguiente manera: Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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– “Estoy completamente tranquilo” – “tranquilo” – “Brazos y piernas pesados” – ’pesados’’ – “Brazos y piernas calientes” – “calientes” – “El corazón late tranquilo y fuerte” – “La respiración es tranquila, algo respira en mí” – “El plexo solar irradia calor” – “Frente agradablemente fresca”

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A continuación “retroceso” (“Mover los brazos, respirar, abrir los ojos”) El aprendizaje de los seis ejercicios se efectúa en dos o tres meses en una persona normal. A partir de ese momento se llega al absoluto dominio del método, efectuando uno o dos ejercicios diarios durante cuatro a seis meses posteriores, consiguiendo así mayor intensidad en las sensaciones y una aparición de los fenómenos cada vez más rápida. Cada ejercicio completo se terminará con un cuidadoso retroceso. Con el dominio del método se adquiere la capacidad de conmutación autógena “relajación-tensión”. Conseguida esta generalización, ya en la práctica se puede utilizar la relajación parcial de alguna zona específica cuando sea necesario. Los ejercicios que requieren observación médica y una minuciosa aplicación constituyen los de calor y de enfriamiento de la frente, ya que los primeros provocan trastornos vasculares y cardíacos mientras que los segundos producen lipotimias, cefaleas y mareos. Cuando ya se domina el relajamiento se pueden prolongar los períodos de ensimismamiento hasta 20 o 30 minutos siempre que no aparezcan molestias en la persona. También con la superación del grado inferior, se pueden introducir ejercicios que corresponden al denominado GRADO SUPERIOR, entre los cuales se anotan:

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– Posición hacia arriba y adentro de los globos oculares como ejercicio introductorio – Hallazgo del “color propio” – Visión interior de objetos concretos – Visualización de objetos abstractos – Visualización del “sentimiento propio” – Representación de la imagen de otra persona – Representaciones mediante el planteamiento de preguntas por parte del mismo sujeto o del terapeuta En este grado superior se observa la actuación de la psicología interpretativa para entender los diferentes componentes de las referencias individuales (psicoterapia mayor). Como recomendación final se recuerda la necesidad de un examen clínico y psicológico en las personas que se van a someter al entrenamiento autógeno. TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE J. BERGES y M. BOUNES Estos autores siguen aproximadamente los delineamientos de Schultz, pero con algunas variantes que les permite aplicar el procedimiento al terreno infantil. Las condiciones generales y ambientales que se plantean para el paciente son similares a las de otras técnicas de relajamiento. La Técnica Comienza el proceso con una explicación inicial y general sobre la relajación y las condiciones específicas del tratamiento. Estas son, efectuar un ejercicio por semana en el consultorio y la práctica respectiva en la casa de los ejercicios aprendidos en el consultorio. Las fases de la sesión son: – Concentración de la imagen de reposo – Relajación muscular – Retorno a la actividad Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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Las primeras sesiones son cortas, aproximadamente de 7 minutos, por lo tanto, en el hogar el paciente se organizará de tal manera que al cabo de este tiempo se anuncie el mismo, sea con un reloj despertador o con un golpe en la puerta. Las sesiones se van alargando conforme se avanza en el tratamiento. Primera sesión

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Se inicia por el brazo de mayor uso del sujeto. 1. Fase de concentración y representación.- Cerrar los ojos tranquilamente y pensar en su interior imaginando un recuerdo, una pintura, una escena, o cualquier cosa que le sugiera calma y tranquilidad. Esta imagen constituye la ilustra- ción de la frase “Estoy tranquilo, estoy calmado”, por tal razón, la concentración en la imagen de reposo debe provocar la mayor tranquilidad posible. El terapeuta repite varias veces las palabras calma, tranquilo, imagen, representación, mire en su interior. Esta fase dura de 60 a 90 segundos. 2. Fase de relajación neuromuscular del brazo derecho.- Se caracteriza por la denominación y palpación simultánea de los segmentos del brazo siguiendo un orden topográfico. Se hace presión en el hombro, brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano para que el sujeto perciba una sensación neta en estos sectores. Mientras se procede en dicha palpación se nombra claramente y sin comentarios cada uno de los segmentos. Paralelamente a esta operación somatognósica, se induce la idea de relajación, de lascitud y ligereza junto con una representación de dichas cualidades empleando la siguiente formulación: – “El hombro, el brazo, el codo, el antebrazo, la muñeca y la mano están en reposo, en calma, ligeros como un tejido suave”. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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Dicha representación se refuerza mediante características negativas: – “El brazo no está alerta, no está activo, no está contraído”.

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Sigue entonces un silencio en el transcurso del cual el sujeto busca, halla, reencuentra su brazo y descubre las partes del miembro que corresponden a los nombres que el psicoterapeuta le ha dado. Esta exploración del paciente va aparejada a las consignas emitidas evocando calma y quietud. Más adelante serán reforzadas por un ejercicio de autocontrol que será propuesto entre el tercero y cuarto minuto, diciendo: “Voy a mover suavemente su brazo derecho, a fin de que usted pueda controlar cuáles son las partes del mismo que todavía están tensas y cuáles no lo están. Y para que pueda concentrarse en el hecho que el brazo ni ayuda ni impide dicho movimiento”. Se movilizan entonces, una a una, las articulaciones de la muñeca, codo y hombro, muy lentamente y sin sacudidas. Luego, con el brazo extendido y después de haber obtenido la relajación muscular, se introduce la idea de peso asociada a la importancia del brazo o a otra categoría diciéndole: “Bien, su brazo está en calma, va aumentando de peso, es cada vez más pesado, desciende hacia el fondo de su asiento; usted debe representar su brazo totalmente tranquilo en el momento que va a hundirse plácidamente”: Esta fase de la sesión puede repetirse después de 20 o 30 segundos. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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3. Fase de regreso.- Se la efectúa cualquiera que sea el resultado de las fases precedentes. La proposición es la siguiente: – “Ahora usted va a realizar el regreso, es decir, que su brazo derecho vuelva a estar como siempre”. Se lo efectúa con los siguientes ejercicios:

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– Dejar vagar libremente su imaginación – Contraer los músculos en forma fuerte a través de movimientos que comprometan el puño, el antebrazo y el brazo – Respirar profundamente tres veces y abrir los ojos Terminada la sesión se pueden contestar inquietudes y le recordamos que la próxima sesión será él quien deba entrenarse por sí mismo. Finalmente le enumeramos las fases de la sesión para que se ejercite en su casa. Las siguientes sesiones La próxima sesión se repite lo dicho en la primera para reforzar el recuerdo del paciente. Se continúa con el relajamiento del brazo izquierdo con igual procedimiento que con el derecho. En las sesiones posteriores se realiza la relajación de las siguientes zonas: – Los dos brazos – Pierna derecha – Pierna izquierda – Glúteos (dos sesiones) – Espalda – Hombros y cuello – Mandíbula

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Al realizar el ejercicio de las piernas se asocian los nombres: muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie. Cuando se ha conseguido la relajación de los brazos y piernas se abandona la denominación de los diversos segmentos de los miembros, así como la manipulación y los movimientos parciales.

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Al final de una de las sesiones el terapeuta recapitula todo lo tratado anteriormente con el objeto de inducir la generalización con la siguiente afirmación: “Los brazos, las piernas, los glúteos, los músculos de la espalda, hombros y cuello están en reposo y calma. Han adquirido peso e importancia. Poco a poco se funden en un conjunto tranquilo; todo cuanto toca el sofá forma una unidad, un todo, una masa” “Siento mi cuerpo totalmente en calma, flexible y pesado “. Además por primera vez dejamos que el propio paciente tome la iniciativa para comenzar el regreso con el objeto de iniciar una etapa de autonomía. En las siguientes sesiones se insiste sobre la fusión e integración y se pueden sugerir algunas representaciones: “Un todo coherente, homogéneo, sólido, fuerte; su fuerza de cohesión interior se torna presente en la sensación de calma y peso” Luego se intenta una evolución en los ejercicios mediante la fórmula: “Soy yo mismo” Con esta fónnula se sugiere una verdadera toma de conciencia de la existencia de su cuerpo. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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La siguiente fase constituye la visualización del cuerpo a distancia: “Usted observa su cuerpo entero, como si se hallara lejos de usted”. Con esta sugerencia se busca autonomía y descubrimiento interior del sujeto.

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FUNCIONES VEGETATIVAS – Respiración: Posteriormente a lo tratado se abordan las funciones vegetativas iniciándose por la respiración que parte de una de las sesiones de generalización con la siguiente fórmula: “Dentro de este conjunto tranquilo, en calma, sólido, pesado, advertirá que su respiración es tranquila y ligera, y que al respirar el aire sale libremente”. Se puede ayudar este ejercicio con la colocación de la mano en la región epigástrica para que se establezcan las diferencias funcionales y posteriormente el movimiento respiratorio se suplanta por el ritmo que tiende a comunicarse a todo el cuerpo en forma sucesiva: “Su respiración es tranquila y regular, usted la representa como una ola que va y viene sobre la playa, o como el balanceo de un péndulo”. “Usted percibirá como su cuerpo lentamente se mueve y se balancea gracias a la respiración, igual que una embarcación o un bote que es movido por las olas, tranquila y regularmente, poco a poco sus brazos, sus piernas y su cuerpo, respiran”.

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“Sus brazos, sus piernas, sus glúteos, su espalda, la nuca, todo respira, todo se balancea lentamente” “Yo soy todo respiración” – Plexo solar:

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En una de las sesiones de respiración y al final de la misma se introduce la zona del plexo solar inicialmente asociada a la respiración y luego induciendo la sensación de calor: “Dentro de este conjunto, en calma, pesado y rítmico, deberá observarse la región de la cual parece provenir la respiración, en la cavidad del estómago “. “La respiración relaja la boca del estómago. Dentro de su cabeza debe representar esta parte de su cuerpo pronta a soltarse .. ha perdido su estado de tensión, ya no es dolorosa, se relaja como un puño cuando se abre”. “Al relajarse el plexo solar se calienta; despide un vivo calor que se irradia a toda región” Relajación de la cara En la siguiente etapa se efectúa la relajación de la cara procediéndose a la señalización topográfica mediante el repaso tactil: “Todo el conjunto está en calma, relajado, pesadamente ubicado sobre el colchón, balanceado por la respiración, irradiado por el calor del plexo solar. La cara también va a relajarse, no está tensa ni contraída, es libre. Los labios, las mejillas, las aletas de la nariz, las sienes, las cejas, se relajan, están en calma, ligeras”.

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Como parte de la distensión de la cara efectuamos la relajación de los ojos como parte integrante de la misma: “En la cara, en calma, ligera, libre, los ojos en vez de hallarse tensos hacia afuera, dispuestos a mirar, están reposando apaciblemente, relajados”.

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Relajación de la región frontal La última etapa constituye la relajación de la región frontal recordando que las sensaciones que se inducen son contrapuestas a las anteriores. No pueden ser de pesadez, masa y ritmo sino de ligereza, agrado y frescor. Iniciamos con la búsqueda de la generalización del calor y con tal propósito sugerimos que el cuerpo sea percibido como un todo, como una unidad, a la vez plácida, pesada, rítmica y calurosa. El calor constituye el elemento complementario de dicha unidad que se remarca con la frase: “Mi frente está fresca, ligera”. La sesión se termina mediante la siguiente sugerencia: “Tengo la cabeza despejada” En esta fonna se han ido acumulando los ejercicios de relajamiento muscular, que como se puede apreciar, tienen una alta similitud con el entrenamiento autógeno por las regiones y sensaciones que adoptan los autores. Al final, el sujeto estará preparado para relajar en una sola sesión todos los sectores señalados. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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RELAJAMIENTO PROGRESIVO DE JACOBSON

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Edmund Jacobson, (Jacobson, 1938), define a su método como “Una reducción progresiva y voluntaria de la contracción, tono y actividad de los músculos y del sistema nervioso motor correspondiente. Si la relajación se limita a un determinado miembro o grupo muscular es calificada de local si afecta a todo el cuerpo, en decúbito, de general” Obsérvese como, a diferencia de lo propuesto por los autores anteriores, se le asigna una condición de voluntaria y ligada al control del sujeto en forma activa. Toma como punto de partida en su técnica la oposición entre tensión y relajación (crispación y autorrelajación), aunque tiene un criterio similar a Schultz en cuanto niega que su método tenga un carácter sugestivo, otorgando mayor importancia a los estados de autoconcentración. Desde un estado de relajamiento muscular parcial, luego del entrenamiento se va alcanzando el estado en diferentes grupos musculares, de manera que se llega a un “hábito de reposo” que se automatiza como actitud corporal. Existe una variante del método de Jacobson que se denomina “relajación diferencial”, en la cual son relajados parcialmente algunos músculos, mientras otros que están pasivos, se relajan totalmente. Tiene aplicación para suprimir hipertensiones musculares en la actividad cotidiana. Sus estudios parten de las experiencias psicofisiológicas sobre la reacción motriz frente a estímulos repentinos e inesperados (susto), de donde extrae el concepto de “tensión muscular residual”, la cual está presente en el individuo previamente a la presentación del estímulo asustador o atemorizante como predisponente de la reacción. Para entender lo que significa la tensión residual se plantea la siguiente afirmación:

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Cuando una persona está acostada en un diván todo lo tranquilamente que puede, ciertos signos y test externos revelan que la relajación no es perfecta. Siempre queda lo que convenientemente puede llamarse tensión residual.

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Entre algunos “signos exactos” reveladores de tensión residual se enumeran los siguientes: – Respiración ligeramente irregular – Pulsación algo frecuente – Ligera inquietud motriz en la musculatura de la frente, de la región orbicular, de ciertos músculos de la nuca o de las extremidades. Estos signos, sin embargo, no tienen significado para el sujeto y muchas veces para el observador inexperto, de tal manera que, los individuos son generalmente incapaces de relajar su musculatura cuando se los pide o ellos quieren, aun cuando se trate de músculos estriados, supuestamente controlados por la voluntad. Luego afirma: Decirle a un tenso que se relaje, sin enseñarle al mismo tiempo como debe proceder para relajarse… equivale a incitar a un ciego a distinguir la luz de la obscuridad sin capacitar su ojo para percibir algo. Esta es la razón por la que recomienda iniciar las prácticas de relajación progresiva con una “cultivación de sensación muscular” destinada a entrenar la autopercepción del individuo en el estado de contracción muscular. La técnica En términos generales para todas las técnicas de relajamiento muscular se siguen las mismas indicaciones en cuanto a las condiciones ambientales y de posición del sujeto. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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El tratamiento se puede iniciar proporcionando al paciente una explicación previa acerca del concepto de relajación o prescindiendo de la misma. La posición más conveniente es la de decúbito aunque se utiliza también la sentada. La habitación debe reunir las condiciones de tranquilidad, temperatura y luminosidad requeridas.

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El procedimiento para lograr la sensación muscular en la primera sesión es el siguiente: Estando el paciente cómodamente acostado o sentado en una habitación tranquila, se le hace flexionar su brazo derecho debiéndonos indicar si nota la sensación de contracción de su bíceps. El terapeuta interviene oponiendo una ligera resistencia al movimiento del brazo y ayuda al individuo a distinguir claramente la sensación muscular y las sensaciones cutáneas y articulares acompañantes. Cuando la sensación es claramente percibida, se le dice al sujeto: - Usted está contrayendo un músculo; lo que debe hacer ahora es lo contrario, es decir, no contraer: esto es la relajación-. A veces es conveniente la instrucción con la frase: –Deje que el brazo se vuelva blando como un trapo–. Entonces empieza el paciente a darse cuenta de lo que es relajarse. Después de haber relajado el brazo durante varios minutos, el sujeto es invitado a contraerlo y relajarlo varias veces. Se lo llama la atención acerca de que el acto de relajar no implica ningún esfuerzo, sino todo lo contrario. Se le pide que relaje cada vez más y más cada minuto: -Sea lo que fuere lo que usted hace o no hace cuando se pone a relajar, usted debe continuar sin cesar, más allá del punto en que la parte le parece perfectamente relajada. Cuando el paciente ya está tranquilamente acostado, con los ojos cerrados, y parece dispuesto a la relajación, puede quedarse a solas. El terapeuta volverá en 5, 10 o 15 minutos según su criterio. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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Toda la primera sesión puede dedicarse al bíceps, o pueden agregarse uno o más de los tres grupos siguientes. Después del bíceps derecho se entrenarán los restantes músculos del cuerpo en el siguiente orden: – Biceps izquierdo – Triceps izquierdo – Flexores de la mano izquierda – Extensores de la mano izquierda – Triceps derecho – Flexores de la mano derecha – Extensores de la mano derecha – Flexores del pie izquierdo – Extensores del pie izquierdo – Flexores de la pierna izquierda – Extensores de la pierna izquierda – Flexores del muslo izquierdo – Extensores del muslo izquierdo – Flexores del pie derecho – Extensores del pie derecho – Flexores de la pierna derecha – Extensores de la pierna derecha – Flexores del muslo derecho – Extensores del muslo derecho – Músculos abdominales – Músculos respiratorios – Erectores del tronco – Grupo pectoral izquierdo – Grupo interescapular izquierdo – Grupo pectoral derecho – Grupo interescapular derecho – Elevador de los hombros – Músculos de la inclinación de la cabeza hacia los lados, adelante y atrás – Arrugar la frente – Fruncir las cejas

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– Cerrar los párpados firmemente – Mirar hacia los lados, arriba y abajo – Sonreír – Cerrar las mandíbulas firmemente y abrirlas – Tragar

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Una vez cultivada la sensación muscular, la contracción experimental de los músculos debe excluirse del ejercicio. Al contrario, el adiestramiento debe pasar más y más a la relajación directa y pura. Cada vez que se relaje un músculo o grupo muscular nuevo, los previamente entrenados deberán relajarse en forma inicial para ir acumulando el estado de relajación. La instrucción más usada en el proceso constituye la referencia: – “Vaya en la dirección contraria “. La relajación progresiva es un procedimiento que requiere un entrenamiento paciente. “La repetición es la nota saliente de todo el método, pero evidentemente no es una repetición simple, sino una verdadera educación, larga y sistemática”. No es fácil aprender a relajarse, de tal manera que la supervisión del especialista es imprescindible para impedir que los principiantes procedan inadecuadamente. En ocasiones es necesario enseñarle al sujeto la sensación cualitativa y topográfica que debe buscar. Todo el proceso requiere generalmente muchos meses, el período de instrucción inicial debe ser, según Jacobson, de varias semanas, con tres o cuatro sesiones semanales de treinta a sesentaminutos, supervisadas por el terapeuta y repasos no supervisados de una a dos horas por día. Más tarde se da predominio a las sesiones no supervisadas. Cabe recordar y reconocer que tan intenso trabajo no se requiere sino en casos excepcionales, porque en lugar de aspirar a la Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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relajación “general” se puede buscar una “local”, limitada a las partes clínicamente más tensas. Para los pacientes ambulatorios, Jacobson recomienda la relajación diferencial que consiste en la obtención de un relajamiento parcial con la conservación simultánea del mínimo de tensión en los músculos que se precisan para alguna actividad (como estar sentado, leer, escribir, caminar, etc.). Tampoco insiste Jacobson en la necesidad absoluta de cultivar la “sensación muscular” (lo cual puede ser omitido ocasionalmente), y considera admisible entrenar directamente grupos musculares mayores, o esperar (igual que Schultz) que una relajación local se generalice a todo un miembro, por ejemplo, del bíceps al brazo en general. TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE WOLPE Este autor denomina adiestramiento en relajación muscular profunda al método que enseña a sus pacientes como paso inicial en la desensibilización sistemática o como respuesta alternativa en los casos de ansiedad flotante. Es un método derivado del entrenamiento progresivo de Jacobson pero que se diferencia por el tiempo en que aprende el sujeto la técnica (seis sesiones y prácticas en la casa en dos períodos de 15 minutos al día). Luego que el paciente adquiere las nociones fundamentales sobre la terapia de condicionamiento, se le indica que la relajación constituye uno de los métodos con que se cuenta para combatir la ansiedad, con la siguiente formulación: Aún el relajamiento ordinario que tiene lugar cuando uno está acostado, produce a menudo un efecto calmante muy notable. Se ha encontrado que hay una relación definida entre el grado de relajación muscular y la producción de cambios emocionales contrarios a la respuesta de ansiedad. Voy a enseñarle a relajarse mucho más allá del punto usual, y con la

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práctica podrá “echar a andar” a voluntad efectos emocionales muy considerables de tipo “antiansioso. Aunque no cree en un ordenamiento rígido, considera que se puede seguir el ejercicio iniciándose por los brazos para continuar por la cabeza y seguir a los otros sectores del cuerpo.

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Primera lección Se le pide al paciente que empuñe el brazo derecho (o izquierdo) en una silla para que distinga cualitativamente las sensaciones que se producen en su antebrazo y mano (tensión, tacto y presión respectivamente), y localice las tensiones en las zonas flexoras y extensoras del antebrazo. Con la ayuda del terapeuta que pone resistencia ante el encorvamiento del brazo se le muestra la tensión del bíceps para posteriormente con el ejercicio contrario llamarle la atención sobre los músculos extensores. Luego se continúa: Ahora voy a enseñarle la actividad esencial relacionada con la obtención de la relajación profunda. Voy a pedirle otra vez que resista al tirón que doy en su muñeca, de tal modo que no pueda enderezar su bíceps. Quiero que note muy cuidadosamente las sensaciones que tiene en ese músculo. Luego le pediré que lo suelte gradualmente conforme disminuyo la fuerza que ejerzo contra usted. Note que, conforme su antebrazo desciende, hay una disminución de la sensación en el músculo del bíceps. Observe también que el soltarse es una actividad, pero de tipo negativo; es una “pérdida de contracción” del músculo. Si sigue bien las instrucciones, su antebrazo va a caer descansando en el soporte de la silla y entonces puede pensar que ha llegado como sea posible a que la relajación sea completa. Pero aunque su bíceps esté verdaderamente relajado en parte, y quizás en gran parte, de hecho, un cierto número de sus fibras seguirán contraídas. Por tanto le diré: “Siga soltándose. Trate de prolongar la actividad que se dio en el bíceps mientras su antebrazo iba cayendo “.

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Es el acto de relajar estas fibras adicionales lo que ha de producir los efectos emocionales que buscamos. Vamos a tratar de hacerlo y veremos qué sucede. Luego lo realiza por segunda ocasión con la variante que esta vez el terapeuta suelta la muñeca cuando el antebrazo está cerca del soporte de la silla, para que el paciente complete el movimiento con la exhortación de “seguir soltándose “, o “tratar de ir cada vez más lejos en la dirección negativa” o “ir más allá de lo que le parece ser el punto más extremo”. A continuación de este aprendizaje se le pide que intente el ejercicio con los dos brazos sobre su regazo por unos pocos minutos, con la obligación de informar sobre las diferentes sensaciones que se presenten y que pueden ser de hormigueo, entumecimiento o calor. El terapeuta palpa los músculos para establecer el grado de relajamiento. En la primera vez muy pocos pacientes tienen éxito, pero se les asegura que con la práctica, lo que es trabajo inicial de varios minutos, lo pueden conseguir en uno o dos posteriormente. Segunda lección Se inicia indicando la influencia de las emociones en los músculos faciales y de la cabeza. Luego el terapeuta hace una demostración personal contrayendo los músculos de la frente y relajando estos músculos en forma escalonada cada 5 segundos en aproximadamente seis tiempos, para indicar, que a pesar de la no existencia de cambios, el proceso continúa “bajo la superficie “ y es esta la parte que importa para conseguir los efectos provechosos. Se da al paciente unos diez minutos para que se ejercite pudiéndose manifestar sensaciones de hormigueo, calor y grosor. La lección termina con la atención sobre los músculos de la nariz (cuyo ejercicio de reconocimiento es arrugarle) y los que se encuentran alrededor de la boca (fruncir y sonreír).

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Tercera lección Se dirige hacia los maseteros y temporales con el apretamiento de los dientes. La separación ligera de los labios es un buen indicador de relajamiento de los músculos en esta zona.

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Se introducen también los músculos de la lengua mediante la presión de la punta de esta contra la parte posterior de los incisivos inferiores para que se dé la contracción del piso de la boca. A los pacientes con tensiones especiales en la región del cuello se les enseña como relajar los músculos faríngeos (procedimiento de limpiar la garganta). Otros grupos musculares que se pueden atender con fines especiales son los de los globos oculares (identificados por movimientos de derecha a izquierda y de arriba-abajo), así como los del grupo infrahiodeo (identificados con el intento de abrir los maxilares oponiendo resistencia). Cuarta lección Se dedica al cuello y los hombros. El cuello es fácil en su identificación por su parte posterior, ya que, el relajamiento produce la caída de la cabeza hacia adelante, no obstante siempre permanecen algunas fibras en estado de contracción, por cuyo motivo se presentan molestias que desaparecen únicamente con el dominio de la relajación. Se puede ayudar con un sillón que tenga un respaldo alto. Las tensiones del hombro se demuestran con la contracción del deltoides por abducción del brazo. Se llama la atención sobre la unidad funcional con los músculos del brazo (participan los músculos laterales del cuello, los grupos posthumeral y escápuloespinal y los pectorales).

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Quinta lección

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Se ocupa de los músculos de la espalda, abdomen y tórax. Los músculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrás la columna vertebral. Los músculos abdominales se tensan previniendo un golpe en el vientre. El proceso que se sigue es igual al de las sesiones anteriores, es decir estimulando la concentración en la dirección contraria. En los músculos del tórax o respiratorios se procede sobre todo con el elemento de la frecuencia respiratoria y con la identificación que en la inhalación existe algún esfuerzo, mientras que la exhalación es un proceso de aflojamiento. Este último ejercicio puede ser coordinado con cualquiera de los anteriores mediante la exhalación durante la respiración normal. Sexta lección Se dedica a las extremidades inferiores. Comienza por los pies para seguir hacia arriba con los siguientes ejercicios de identificación: – Flexor corto plantar, doblando los dedos dentro del zapato. – Pantorrilla, apoyando algún peso sobre el dedo gordo del pie para levantarlo. – Peroneo y tibial anterior, dorsiflexionando el pie. – Cuádriceps crural, estirando la rodilla. – Tendones de las corvas, tratando de doblar la rodilla oponiéndale resistencia. – Abductores del muslo, mediante aducción oponiendo presión manual en la cara interna de la rodilla. – Abductores del muslo (con inclusión de glúteos), con abducción oponiendo resistencia en la cara externa de la rodilla.

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Todos estos músculos son tema de la sexta sesión y por lo tanto se deberá dar el tiempo necesario para cada uno de ellos. La evaluación de la capacidad para relajarse depende de los informes del mismo paciente sobre el grado de calma y las impresiones que tiene de comodidad y somnolencia. Se pueden utilizar además electromiografía o escalas de ansiedad.

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MÉTODO DE JACOBSON, MODIFICADO POR WOLPE El interés por reducir el aprendizaje a un número menor de sesiones, manteniendo la misma eficacia, ha conducido a los autores a simplificar el proceso de relajamiento muscular. La siguiente técnica mantiene los mismos principios del relajamiento de Jacobson, seguido por Wolpe, es decir, la diferenciación entre tensión y relajamiento como paso previo al cultivo de la sensación relajante. A continuación se cita el proceso que se reduce a una sesión de aprendizaje con práctica en la casa por parte del paciente. Relajación de los brazos (Duración de cuatro a cinco minutos). Siéntese (o acuéstese) lo más cómodamente posible. Déjese relajar lo más que pueda. Bien, ahora, mientras se relaja, cierre el puño derecho, ciérrelo y apriételo más y más, observando (con sus ojos cerrados), la tensión que se produce al apretarlo. Sienta la tensión en su mano, en su antebrazo derecho. Concéntrese en esa tensión ... Ahora relájese. Deje que los dedos de su mano derecha se aflojen poco a poco y concéntrese en la diferencia de sensaciones. Antes la tensión, molesta, incómoda y ahora la relajación, cómoda, agradable... Ahora, déjese ir, trate de aflojar, de relajar todo su cuerpo, más y más. Bien, repita el ejercicio una vez más con su puño derecho. Apriételo y sienta la sensación de tensión en su mano y en su antebrazo. Ahora debe abrir los dedos y sienta la relajación. Deje ir todo su cuerpo ... Observe la diferencia una vez más.

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Repita lo mismo con el puño izquierdo. Ciérrelo mientras el resto del cuerpo se encuentra totalmente relajado. Cierre el puño, apriételo más y sienta la tensión. Ahora relájese. Estudie el contraste y disfrútelo. Repita eso una vez más, cierre el puño izquierdo, póngale tenso y apriételo. Ahora relájese y sienta la diferencia.

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Continúe relajándose por un rato y disfrute de la agradable sensación. Ahora cierre ambos puños, sienta la tensión en los antebrazos, estudie las sensaciones. Relájese, deje que sus dedos se abran y estiren y sienta la relajación. Continúe relajando las manos, los antebrazos, más... más... más. Ahora doble los dedos y ponga en tensión los bíceps fuertemente. Sienta la tensión, bien. Estire ahora los brazos, déjelos relajar, sienta la agradable diferencia. Permita que se relajen más, más. De nuevo ponga en tensión sus bíceps, mantenga la tensión y obsérvela cuidadosamente. Estire ahora ambos brazos y relájese, relájese cuanto pueda. Cada vez que lo haga, estudie la diferencia de sensaciones cuando se está en tensión a cuando se está relajado. La tensión es incómoda, molesta, mientras que la relajación es agradable, disfrútela. Ahora estire los brazos, póngalos muy tensos de manera que sienta la mayor tensión en los músculos tríceps, los cuales quedan en la parte de atrás de sus brazos. Mantenga los brazos estirados y estudie la tensión. Ahora relájese y sienta la diferencia. Coloque los brazos en una posición cómoda y deje que la relajación continúe, sentirá sus brazos agradablemente pesados mientras se relajan. De nuevo estire los brazos para sentir la tensión en sus tríceps, estírelos, sienta la tensión, más... Ahora aflójelos, relájelos. “Ponga los brazos en una posición cómoda y déjelos relajar más y más, cada vez más. Aunque parezca que están ya totalmente relajados, intente ir más allá, trate de lograr niveles más profundos de relajación”.

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Relajación del área facial, la nuca, los hombros y la parte superior de la espalda (tiempo: de cuatro a cinco minutos).

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Recuéstese cómoda y tranquilamente, y deje que sus músculos se aflojen pesadamente. Ahora arrugue su frente, arrúguela más, más apretándola. Desarrúguela, alísela, relájela. Imagine que toda su frente y su cuero cabelludo se alisan más a medida que aumenta la relajación. Ahora repita el ejercicio y, una vez que sienta la tensión en su frente, permita de nuevo la relajación. Ahora cierre los ojos, apriételos más y más hasta que sienta la tensión; ahora relájelos. Mantenga sus ojos cerrados suave y confortablemente y observe la relajación. Disfrútela. Ahora apriete sus mandíbulas, apriete el maxilar inferior contra el superior y sienta la tensión que invade su mandíbula; relájese ahora, deje que sus labios se entreabran suavemente, aprecie la relajación. Ahora presione su lengua fuertemente contra el paladar superior y sienta la tensión, luego relájese y permita que su lengua vuelva a su posición cómoda y relajada. Apriete ahora sus labios y observe la tensión. Relájese. Ahora deje relajar toda su cara, más y más; observe y sienta lo agradable de esa sensación. Estudie la relajación en su cuero cabelludo, frente, ojos, cara y mandíbulas. Relájese más y más, es una sensación de tranquilidad, muy agradable, que provoca profundizar en sí mismo. Ahora atienda los músculos del cuello. Incline la cabeza hacia atrás, lo más que pueda, hasta sentir la tensión en el cuello, gire la cabeza hacia la derecha y observe como se moviliza la tensión; haga lo mismo hacia el lado izquierdo, y estudie la tensión. Ahora lleve su barbilla hacia adelante y hacia abajo, e intente presionar su pecho contra ella. Deje que su cabeza retorne a una posición cómoda, permita que se relaje, más y más. Sienta su cuello sin tensión, una sensación agradable que debe dejar progresar. Encoja sus hombros bien hacia arriba y mantenga la tensión, siéntala. Ahora relá-

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jese. Encoja de nuevo sus hombros y muévalos y muévalos a la derecha y a la izquierda, llévelos hacia adelante y hacia atrás, y sienta la tensión en los hombros y en la parte superior de la espalda. Mantenga la tensión y estudie la sensación. Ahora deje caer los hombros y relájese. Deje que la relajación se extienda por sus hombros, más y más, que continúe hasta los músculos de la espalda, así, agradablemente, deje que se relajen la nuca y el cuello, las mandíbulas y la cara, cada vez más ... más... deje que todo su cuerpo se relaje, disfrute de esa sensación y deje que cada vez sea más profunda.”

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Relajacion del tórax, estómago y parte inferior de la espalda: (tiempo: de cuatro a cinco minutos) Relaje su cuerpo lo más que pueda. Sienta esa agradable pesadez que acompaña a la relajación. Respire tranquila y libremente. Tome aire, expúlselo tranquilamente y observe como aumenta la relajación cuando usted expele el aire. Ahora tome aire de nuevo, llene sus pulmones inhalando profundamente y sostenga la respiración. Estudie la tensión, siéntala. Ahora espire, permita que la paredes del tórax se aflojen y empujen por sí solas el aire hacia afuera de los pulmones. Continúe relajándose, respire suave y tranquilamente, sienta la relajación, disfrútela. Mantenga el resto de su cuerpo relajado, sin tensión alguna. Llene los pulmones de aire una vez más, inspire profundamente y mantenga la respiración. Bien, expulse el aire y sienta el agradable alivio de la tensión. Continúe respirando tranquila y rítmicamente. Deje que su tórax se relaje, más, más; deje que la relajación se extienda hacia la espalda, a los hombros, al cuello; déjese ir y disfrute de esa sensación tan agradable que es la relajación. Ponga atención ahora en los músculos de su abdomen, en el área de su estómago. Apriete los músculos del estómago, endurezca el abdomen, observe la tensión y relájese. Hágalo de nuevo, sienta la tensión y relájese; déjelo relajar más y más, deje que la tensión desaparezca a medida que aumenta la relajación. Cada vez que exhale sienta cómo aumenta la agradable sensación de relajación en su tórax y en su estómago.

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Dirija ahora su atención hacia la parte inferior de su espalda. Arquéela hacia arriba, intentando hacer un hueco en la parte inferior de la misma, sienta la tensión a lo largo de su columna vertebral, estúdiela y trate de mantener el resto del cuerpo relajado, concéntrese en la tensión de la espalda. Bien, ahora relájese, primero la parte inferior, ahora la parte superior. Sienta la relajación. Ahora relaje su estómago. Ahora el tórax, aumenta cada vez que expele el aire. Los hombros, sus brazos, su cara, relájese más, más; respire tranquila y cómodamente, y sienta cómo se relaja más y más profundamente.” Relajación de caderas, muslos y tobillos, seguida de relajación completa del cuerpo: (tiempo: de cuatro a cinco minutos) Relájese, siéntase cómodo y tranquilo. Flexione los talones hacia abajo cuanto pueda y mantenga esta tensión; sienta la sensación en sus caderas. Ahora estire las rodillas y sienta la tensión en sus caderas y muslos, relájese. Relaje las caderas y los muslos. Bien, ahora presione los dedos y los pies hacia abajo, de manera que los músculos del tobillo se pongan en tensión, concéntrese en la sensación, relájese. Ahora estire la punta de sus dedos hacia arriba, hacia la cara y sienta la tensión en la parte anterior de las piernas, manténgalos estirados, sienta la tensión, ahora relájese más. Sienta la relajación en sus piernas, relaje los pies, los tobillos, las pantorrillas, las caderas. Sienta la agradable pesadez en la parte inferior de su cuerpo a medida que avanza la relajación. Deje que la relajación se extienda al estómago, ahora a la cintura y parte inferior de la espalda; el tórax. Respire tranquilamente, sienta cómo se relaja más cuando espira. Relaje los hombros, los brazos, continúe relajándose más y más profundamente. No debe hacer ninguna tensión en su cuello, af1ójelo, Relaje las mandíbulas, entreabra los labios suavemente, relaje toda su cara. Continúe relajándose más, abandónese totalmente a la relajación, es muy agradable ... muy agradable.

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Ahora usted puede conseguir niveles más profundos de relajación, simplemente respire tranquilamente y cuando bote el aire, sentirá como se relaja más y más. Mantenga sus ojos cerrados, así nada le perturbará; respire profunda y tranquilamente, sienta como se vuelve más pesado, como se extienden, a cada respiración la pesadez y la relajación a lo largo de su cuerpo tranquilo, relajado. Imagine el intenso esfuerzo que requeriría para levantar su brazo derecho. Siga relajado. Usted decide no levantar el brazo, desea continuar relajado... así agradablemente... respirando tranquila y profundamente, sin nada que perturbe el disfrute de esa maravillosa sensación ... la relajación... manténgase así... sin ninguna tensión ... Cuando decida levantarse, cuente regresivamente de cuatro hasta uno, lentamente, luego abra los ojos, sentirá una sensación de frescura, tranquilidad y serenidad”. TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE ARNOLD LAZARUS Esta técnica es similar a la anterior desarrollada por Wolpe. Consta de dos partes, la primera con ejercicios de tensiónrelajación y la segunda con aflojamiento directo luego de haber superado la primera parte. El paciente requiere de una grabadora para repasar en su casa con ese material. Relajación por tensión–relajación Acomódese lo mejor que pueda. Cierre los ojos y escuche lo que voy a ir diciéndole para que tome conciencia de ciertas sensaciones corporales. Después le enseñaré a reducir esas sensaciones. Primero dirija la atención a su brazo izquierdo, su mano izquierda en particular. Cierre el puño izquierdo, apriételo con fuerza y observe la tensión que se crea en la mano y en el Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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antebrazo. Observe esas sensaciones de tensión. Y ahora aflójese, relaje la mano izquierda y déjela descansar sobre el brazo del sillón. Observe la diferencia entre la tensión y la relajación (pausa de 10 segundos). Ahora una vez más, cierre el puño izquierdo, fuerte, y sienta las tensiones de la mano y el antebrazo. Estúdielas y ahora afloje. Deje que sus dedos se distiendan, relajados, y note una vez más la diferencia entre tensión muscular y relajación (pausa de 10 segundos). Ahora hagamos lo mismo con su mano derecha. Cierre el puño derecho, sienta la tensión (pausa de 5 segundos) y ahora relájese. Relaje el puño derecho, observe una vez más la diferencia entre tensión y relajación. Disfrute del contraste (pausa de 10 segundos) Una vez más cierre el puño derecho, ciérrelo fuerte. Observe las tensiones. Siéntalas. Ahora relaje el puño derecho, haga que los dedos se distiendan cómodamente. Vea si puede aflojarse algo más. Aunque le parezca que se ha aflojado todo lo posible, siempre queda un cierto grado de relajación extra. Observe una vez más la diferencia entre tensión y relajación. Observe la distensión que comienza a desarrollarse a partir de las manos y los brazos. Tanto la mano y el brazo izquierdo como la mano y el brazo derecho están ahora algo más relajados. Ahora lleve las manos hacia atrás, flexionándolas en las muñecas de modo que los músculos del dorso de las manos y de los antebrazos queden en tensión. Los dedos deben apuntar hacia el cielo raso. Observe la tensión y ahora relájese. Vuelva las manos hacia la posición de descanso y sienta la diferencia entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). Vuélvalo a hacer: que los dedos apunten hacia el cielo raso. Sienta la tensión en el dorso de las manos y los antebrazos. Y ahora relájese, aflójese. Más y más (pausa de 10 segundos). Ahora cierre los puños y llévelos hacia los hombros como para poner en tensión los bíceps, los grandes músculos de los brazos. Sienta la tensión. Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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Ahora relájese, deje caer los brazos junto a los flancos y observe la diferencia entre los bíceps en tensión y la relativa relajación que experimentan ahora. Ponga en tensión los bíceps elevando ambos brazos y tratando de tocar los respectivos hombros con los puños. Observe la tensión, mantén- gala, estúdiela. Y ahora relájese. Una vez más deje caer los brazos y observe la sensación de relajación, el contraste entre tensión y relajación. Afloje esos músculos más y más (pausa de 10 segundos).

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Ahora podemos dirigir la atención a la zona de los hombros. Encójase de hombros, llévelos hacia arriba como si quisiera tocarse las orejas con ellos. Y observe la tensión de los hombros y el cuello. Observe esa tensión. Manténgala. Y ahora relájese, deje que ambos hombros vuelvan a la posición de descanso. Siga aflojándose más y más. Vuelva a observar el contraste entre la tensión y la relajación que ahora se expande por la zona de los hombros (pausa de 10 segundos). Hágalo una vez más. Lleve ambos hombros hacia arriba como si fuera a tocarse las orejas. Sienta la tensión en los hombros, en la parte superior de la espalda, en el cuello. Observe la tensión de esos músculos. Y ahora relájese. Afloje esos músculos. Que los hombros vuelvan a la posición de descanso y observe una vez más el contraste entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). También se puede aprender a relajar más completamente los músculos de la cara. Así que ahora quiero que arrugue la frente y la región superciliar. Arrúguela hasta que sienta la frente muy arrugada, los músculos tensos y la piel surcada, Y ahora relájese, que la frente se le suavice. Que los músculos se le aflojen (pausa de 10 segundos). Hágalo una vez más. Arrugue la frente. Observe la tensión de los músculos sobre los ojos en la región de la frente. Y ahora, distienda la frente,

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relaje esos músculos y una vez más observe el contraste entre la tensión y la relajación (pausa de 10 segundos).

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Ahora cierre los ojos con mucha fuerza, Ciérrelos tan fuertemente que sienta la tensión en torno a ellos y en los muchos músculos que controlan su movimiento (pausa de 5 segundos). Ahora relaje esos músculos, deje que se relajen, sienta la diferencia entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). Vuélvalo a hacer. Cierre fuertemente los ojos y observe la tensión. Manténgala (pausa de 5 segundos). Y relájese, aflójese y deje que sus ojos permanezcan plácidamente cerrados (pausa de 10 segundos). Ahora cierre con fuerza las mandíbulas, apriete los dientes, observe la tensión de las mandíbulas (pausa 5 segundos). Ahora relájelas. Haga que los labios se separen ligeramente y observe la diferencia entre la tensión y la relajación en la zona de la mandíbula (pausa 10 segundos). Una vez más, cierre las mandíbulas. Observe la tensión (pausa de 5 segundos), y ahora aflójese más y más, siga relajándose (pausa 10 segundos). Ahora apriete los labios. Así está bien, apriételos con fuerza y sienta la tensión alrededor de la boca. Ahora relájese, relaje esos músculos de alrededor de la boca y deje que la barbilla repose cómodamente. Ahora una vez más, apriete los labios entre sí y observe la tensión alrededor de la boca. Manténgala (pausa de 5 segundos) y ahora relájese. Afloje esos músculos más y más, cada vez más (pausa de 10 segundos). Observe cuánto más distendidos están los músculos de las partes del cuerpo que sucesivamente hemos ido poniendo en tensión y relajando. Las manos, los antebrazos, los brazos, los hombros y los diversos músculos faciales. Ahora nos concentramos en el cuello. Presione la cabeza contra la superficie sobre la cual se apoya. Presiónela de tal Balarezo, L. (2015). Psicoterapia (2a. ed.). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from utnortesp on 2019-11-14 16:21:00.

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modo que pueda sentir tensión, sobre todo en la nuca y en la parte superior de la espalda Manténgala, obsérvela. Aflójese, que la cabeza descanse cómodamente, y disfrute del contraste entre la tensión que antes provocó y la mayor relajación que ahora puede experimentar. Aflójese más y más, cada vez más, hasta donde pueda. Vuelva a hacerlo, presione la cabeza, sienta la tensión, manténgala, (pausa de 5 segundos) y ahora aflójese, relájese, distiéndase más y más (pausa de 10 segundos). Otro paso: llevar la cabeza hacia adelante y tratar de hundir la barbilla en el pecho. Sienta la tensión, especialmente en la parte anterior del cuello. y ahora relájese, aflójese más y más (pausa de 10 segundos). Vuélvalo a hacer. La barbilla hundida en el pecho; manténgala así (pausa de 5 segundos). Ahora relájese más y más (pausa de 10 segundos). Concentrémonos en los músculos de la parte superior de la espalda. Arquee la espalda, arquéela llevando pecho y estómago hacia adelante hasta sentir tensión en la espalda, sobre todo en la parte superior. Observe la tensión y ahora relájese. Que el cuerpo vuelva a reposar contra el respaldo de la silla (o sobre la cama), y observe la diferencia entre tensión y relajación, haciendo que los músculos se aflojen más y más (pausa de 10 segundos). Vuelva a arquear la espalda. Observe las tensiones. Manténgalas (pausa de 5 segundos). Ahora relaje la espalda una vez más, disipando toda tensión en esos músculos (pausa de 10 segundos). Inspire profundamente, llene de aire los pulmones y consérvelo. Consérvelo y observe la tensión que se desarrolla en el pecho y desciende hacia la región del estómago. Observe la tensión y relájese, aflójese. Exhale y siga respirando normalmente. Observe la diferencia entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). Hagámoslo una vez más. Respire profundamente y mantenga el aire en los pulmones. Man-

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téngalo. Observe la tensión. Siéntala. Observe cómo se ponen tensos los músculos. Y ahora exhale y siga respirando normalmente, con toda comodidad, dejando que los músculos del pecho y algunos del estómago se relajen, más y más cada vez que exhala (pausa de 10 segundos). Ponga en tensión los músculos del abdomen. Manténgalos así, que el abdomen se ponga duro. Ahora relájese, distienda los músculos, aflójese y relájese (pausa de 10 segundos). Vuélvalo a hacer, ponga en tensión los músculos del abdomen, sienta la tensión (pausa de 5 segundos). Ahora relájese, aflójese, más y más, cada vez más. Líbrese de la tensión. Deshágase de ella y observe el contraste entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). Ahora estire las dos piernas. Estírelas de modo que sienta tensión en los muslos, estírelas por completo, (pausa de 5 segundos) y ahora relájese. Haga que se relajen y observe la diferencia entre la tensión de los músculos de los muslos y la relajación que experimenta (pausa de 10 segundos). Vuélvalo a hacer, estire ambas piernas uniendo las rodillas hasta que sienta los muslos muy duros y tensos (pausa de 5 segundos) Ahora relájese, relaje esos músculos. Deshágase de la tensión que siente en los músculos de los muslos (pausa de 10 segundos). Ponga en tensión los músculos de las pantorrillas, apuntando a la cabeza con los dedos de los pies. Si lo hace así, podrá sentir el tirón, la tensión, la contracción de los músculos de las pantorrillas y también de la parte anterior de las piernas. Observe esa tensión. Relájese. Relaje las piernas y observe la diferencia entre tensión y relajación (pausa de 10 segundos). Una vez más lleve los pies hacia atrás apuntando a la cabeza con los dedos y sienta la tensión. Manténgala, obsérvela. Y ahora aflójese, relaje esos músculos más y más, una relajación cada vez más pronunciada (pausa de 10 segundos).

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Técnicas de relajamiento muscular

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Así como ha dirigido sus músculos para ponerlos en tensión, los ha dirigido también para relajarlos o aflojarlos. Ha observado la diferencia que existe entre la tensión y la relajación muscular. Es capaz de advertir si hay tensión en sus músculos y, si la hay, puede concentrarse en esa parte y enviar mensajes para que esos músculos se distiendan y relajen. Si piensa en aflojar los músculos, de hecho podrá lograrlo, aunque solo sea en parte. Ahora mientras permanece sentado, pasaré revista a los diversos grupos de músculos sobre los que hemos trabajado. A medida que los voy nombrando, trate de sentir si hay tensión en ellos. Si la hay, procure concentrarse en esa parte y envíe el mensaje que se distiendan, que se aflojen (pausa de 5 segundos). Relaje los músculos de los pies, los tobillos y las pantorrillas (pausa de 5 segundos), nalgas y caderas (pausa de 5 segundos). Afl0je los músculos de la parte inferior del cuerpo (pausa de 5 segundos). Relaje el abdomen, la cintura y la parte inferior de la espalda (pausa de 5 segundos). Parte superior de la espalda, pecho y hombros (pausa de 5 segundos). Relaje la parte superior de los brazos, los antebrazos y las manos hasta la punta de los dedos (pausa de 5 segundos). Afloje los músculos de la garganta y cuello (pausa de 5 segundos). Relaje los músculos faciales y de las mandíbulas (pausa de 5 segundos). Haga que se le aflojen los músculos de todo el cuerpo (pausa de 5 segundos). Ahora permanezca sentado tranquilamente con los ojos cerrados (pausa de 5 segundos). No haga sino eso. Permanezca sentado tranquilamente con los ojos cerrados durante unos minutos (pausa de 2 minutos). Piense ahora en esa escala que va de 0 a 100, en la que 0 representa relajación completa, y 100, un máximo de tensión. Considere dónde se ubicaría aproximadamente usted en esta escala, y recuerde el número para apuntarlo cuando abra los

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ojos. Muy bien, voy a contar de 5 a 1. Cuando llegue a 1, abra los ojos, desperécese, recupérese por completo y desconecte el grabador. 5, 4, 3, 2, 1. Abra los ojos, recupérese . Relajación por medio de aflojamiento directo

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Se encuentra usted cómodamente sentado con los ojos cerrados; todas las partes de su cuerpo están apoyadas, de modo que no hay necesidad que tenga ningún músculo en tensión. Aflójese cuanto le sea posible (pausa de 3 segundos). Concéntrese en la mano derecha y deshágase de cualquier tensión que pueda experimentar allí (pausa de 3 segundos). Relájese (pausa de 3 segundos). Relaje todos esos músculos todo lo que pueda (pausa de 3 segundos). Relaje los músculos del antebrazo derecho, aflójese más y más, de una manera cada vez más pronunciada. Relájese (pausa de 3 segundos). Ahora relaje los músculos de la parte superior del brazo derecho, relájelos lo más que pueda. Siga allojando más y más todo el brazo derecho, el antebrazo y la mano hasta la punta de los dedos, relájese y aflójese (pausa de 3 segundos). Relájese. Mientras sigue aflojando el brazo y la mano derecha, concentre la atención en la mano izquierda todo lo que pueda (pausa de 3 segundos). Afloje los músculos del antebrazo izquierdo, relájelos. Más y más relajados (pausa de 3 segundos). Experimente la relajación que llega ahora a la parte superior del brazo izquierdo; esos músculos están comenzando a relajarse más y más cada vez más (pausa de 3 segundos). Relaje ahora ambos hombros y experimente la suave pesadez, la serena relajación que llega a ambos brazos, manos y dedos, hasta la punta (pausa de 3 segundos). Afloje esos músculos más y más (pausa de 3 segundos). Ahora concentremos la atención en los músculos de la cara. Suavice la frente, relaje

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esos músculos (pausa de 3 segundos). Al pensar en la relajación de esos músculos, irá gradualmente volviéndose más capaz de experimentarla. Sus ojos están suave y cómodamente cerrados (pausa de 3 segundos). La relajación se extiende cálidamente por las mejillas, esos músculos están cada vez más y más flojos (pausa de 3 segundos). Sus mandíbulas están relajadas, cada vez más relajadas (pausa de 3 segundos). Experimente la relajación que desciende suavemente por el cuello y el pecho, mientras se distiende más y más (pausa de 3 segundos). Al pensar en aflojarse, de algún modo se vuelve más capaz de hacerlo (pausa de 3 segundos). Está respirando lenta y regularmente y se afloja algo más cada vez que exhala el aire (pausa de 3 segundos). La relajación llega al abdomen, que ahora está más relajado, que se afloja más y más (pausa de 3 segundos). Relájese, relájese. Sienta la relajación de las caderas y de las nalgas mientras descansa pesada y cómodamente. Más y más relajado (pausa de 3 segundos). La relajación se extiende por los muslos, que se encuentran cada vez más distendidos (pausa de 3 segundos). Más y más. Siga aflojándose más y más, cada vez más (pausa de 3 segundos). La relajación se extiende ahora por ambas pantorrillas que están cada vez más distendidas (pausa de 3 segundos). La relajación desciende hacia los pies, que se encuentran cada vez más distendidos. Siga relajándose más y más (pausa de 3 segundos). Para ayudarle a relajarse más aún, voy a contar hasta diez. Con cada número procure relajarse algo más. Aunque parezca que es imposible seguir haciéndolo, siempre se puede disfrutar un poco más de serenidad y relajación, si uno continúa aflojándose (pausa de 3 segundos). Uno, se relaja más y más (pausa de 3 segundos). Dos, más y más relajado (pausa de 3 segundos). Tres, más y más, cada vez más (pausa de 3 segundos). Cuatro, más y más relajado (pausa de 3 segundos). Cinco, relaje el cuerpo entero, cada vez más pesado,

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flojo y distendido (pausa de 3 segundos). Seis, la relajación es cada vez más y más pronunciada, cada vez más (pausa de 3 segundos). Siete, todo el cuerpo más y más relajado, más pesado, más y más sereno (pausa de 3 segundos). Ocho, más y más, cada vez más relajado (pausa de 3 segundos). Nueve, más y más relajado (pausa de 3 segundos). Y diez, siga relajándose del mismo modo (pausa de 3 segundos). Siga relajándose más y más (pausa de 3 segundos). Ahora mientras permanece así relajado, piense en la escala de 0 a 100, en la cual 0 significa relajación completa y 100, el máximo de tensión. Si cree que se ubica aproximadamente en 30, o por debajo de ese número –en otras palabras si se siente muy relajado– siga escuchando esta cinta. Si hoy no se encuentra tan relajado, recuerde el puntaje que se ha asignado y anótelo cuando abra los ojos. Desconecte el grabador en este momento si no se ubica en 30 o por debajo ... (pausa de 10 segundos). Dentro de unos segundos voy a guardar silencio para que pueda practicar el siguiente ejercicio. Piense claramente en la palabra “calma”, cada vez que exhale. Me gustaría que se aflojara algo cada vez que exhala y al mismo tiempo que piensa en la palabra “calma”. Esto lo capacitará para asociar en su mente la palabra” calma”, con el estado de paz en el que ahora se encuentra. Cada vez que exhale, piense silenciosamente en la palabra calma. Comience y siga hasta que vuelva a hablarle (pausa de 3 minutos). Muy bien. Interrumpa el ejercicio y vuelva a escucharme, por favor. Deseo que estime en qué punto se ubicaría en la escala, para anotar el número en la hoja de registro cuando se recobre .... Ahora voy a contar de 5 a 1; cuando llegue al 1, abrirá los ojos y estará completamente recobrado. 5 .. .4 .. .3 ... 2 ... 1. Ojos abiertos, recobrado, desconecte el grabador”.

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Tomando como base las técnicas de relajamiento señaladas, se pueden implantar otras modalidades que se adapten a las condiciones de cada caso. Además, actualmente existen innumerables procedimientos de relajamiento muscular que sirven para los mismos propósitos.

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