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• Erik Tapia

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Psicoterapia Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

Generalidades  La

psiquiatría dispone de una serie de teorías y paradigmas que explican el comportamiento humano  Cada una de estas teorías tiene sus técnicas terapéuticas  Según el modelo en el que fundan su explicación del comportamiento

Un ejemplo… (1) CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en público 

CAUSA:  Modelo Médico: Alteración Biológica  Modelo Psicoanalítico: Conflicto Intrapsíquico. Bloqueo Emocional  Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento Interrumpido  Modelo Conductista: Falta de Habilidades Sociales

Un ejemplo… (2) 

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:  Modelo Médico: Cambio en el Funcionamiento Biológico

 Modelo Psicoanalítico: Reestructuración de la Personalidad  Modelo Humanista: Reactivación Proceso Crecimiento. Autorrealización  Modelo Conductista: Adquisición de Habilidades de Afrontamiento

Generalidades…  Estas

teorías no son mutuamente excluyentes  En conjunto, proporcionan un panorama complejo e integral de los pensamientos y acciones del individuo  En función del paciente y del problema se responde más a una psicoterapia que a otra  El psiquiatra debe adoptar diferentes técnicas para un trato apropiado al paciente

Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica



Son dos formas de tratamiento fundadas en las teorías de Sigmund Freud:  Sobre un conflicto dinámico inconsciente y psicológico



Tienen como objetivo ayudar al paciente a reconocer sus conflictos inconscientes:  Basados en deseos infantiles no resueltos  Que se manifiestan como síntomas  Elaborando patrones de interacción y comportamiento más conscientemente adultos

PSICOANÁLISIS

Características (1) Es el tratamiento más intensivo y riguroso  El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales durante varios años  Requiere uso de diván y el analista se sitúa fuera de su campo visual  Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces más tempranas del paciente  Se trabaja con material onírico y con las vivencias transferenciales que surgen en el proceso 

PSICOANÁLISIS

Características (2) El psicoanalista recurre a la interpretación y clarificación como método de elaboración y resolución de conflictos  Requiere un paciente estable, altamente motivado y psicológicamente dispuesto, con capacidad de verbalización  También debe ser capaz de tolerar el estrés que genera el análisis 

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Características (1) Basada en los mismos principios y técnicas que el psicoanálisis clásico  Es menos intensiva  Se realizan 1-2 sesiones semanales  Uso limitado del diván  Pone más acento en problemas de la realidad cotidiana 

 Y no tanto en los fenómenos transferenciales

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Características (2) Son aptos para esta terapia los mismos pacientes que para el psicoanálisis, también aquellos con un rango más amplio de problemas sintomáticos y caracterológicos y con trastornos de personalidad  Hay dos tipos: 

 Psicoterapia introspectiva o expresiva  Psicoterapia de apoyo o relación

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Características (3) 

La psicoterapia de apoyo:  Tiene como elemento esencial el apoyo  Suele ser tratamiento de elección cuando existen vulnerabilidades yoícas (psicóticos) o en situaciones de crisis (duelo)  Se puede prolongar en pacientes crónicos  Suele consistir en fijar límites, reforzar el juicio de realidad, transmitir confianza, asesorar y contribuir a la adquisición de aptitudes sociales

PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE

Características (1) Tratamiento a corto plazo, unas 10-40 sesiones en un período inferior a 1 año  Tiene como objetivo reconocer conflictos subyacentes 

 Lo que da lugar a cambios psicológicos y de conducta 

La más confrontativa de las psicoterapias introspectivas

PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE

Características (2) El terapeuta dirige activa y reiteradamente las asociaciones y pensamientos del paciente hacia las áreas de conflicto  Terapeuta y paciente convienen la cantidad de horas antes de iniciar el tto  Definen también el foco del mismo en un área de conflicto circunscrita 

 Más allá de ésta no se intentan cambios

PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE

Características (3) 

Son aptos:  Sujetos capaces de definir el problema central a tratar  Altamente motivados  Psicológicamente dispuestos  En condiciones de tolerar el aumento transitorio de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar



No lo son:  Estructuras yoicas frágiles  O con deficiente control de impulsos

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA

Una comparación… Psicoterapia psicoanalítica Características

Psicoanálisis

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Teoría básica

Psicología psicoanalítica

Psicología psicoanalítica

Psicología psicoanalítica

De 4 a 5 veces/semana, de 2 a 5 años o más. Sesiones de 50 min.

De 1 a 3 veces/semana, desde pocas sesiones a años. Sesiones de 20 a 50 min.

De sesiones diarias a una cada varios meses. Sesiones desde breves hasta una hora

Frecuencia y duración

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Actividad del paciente y terapeuta

Atención flotante del analista; asociación libre del paciente; Interpretación de transferencia y resistencias: Analista con rol neutral

Atención flotante pero foco más definido; menos énfasis en asociación libre y más en el discurso del paciente; analista con rol activo

Técnicas expresivas sólo con fines catárticos; terapeuta activo que aconseja y selecciona temas; discusión de asuntos actuales

Énfasis interpretativo

Centrada en las resistencias y transferencias del analista

Centrada en fenómenos interpersonales y externos; análisis de transferencia menor

Se evita interpretación transferencial, se centra en hechos externos y aclarar fenómenos interpersonales

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Transferencia

Se alienta la neurosis transferencial sobre la base de la alianza terapéutica. Mínima orientación a la realidad de fenómenos externos.

Se desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza terapéutica. Más orientación a la realidad.

Se desalienta la neurosis transferencial; se enfatiza la relación real y la alianza terapéutica. Casi totalmente orientada a la realidad.

Regresión

Alentada como neurosis transferencial.

Generalmente desalentada, excepto para acceder a fantasías del inconsciente.

Generalmente desalentada.

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Elementos coadyuvantes

Diván. No consenso sobre medicación, unos administran y otros no. No se entrevista a familiares ni se hacen grupos.

Uso limitado del diván, más cara a cara. Fármacos según necesidad. Se puede combinar individual y grupo.

Cara a cara. No diván. Grupales, familiar o contactos familiares. Fármacos frecuentes según necesidad.

Secreto Profesional

Absoluto.

Absoluto.

Absoluto.

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Psicoterapia psicoanalítica Características

Psicoanálisis

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Condiciones necesarias

Personalidad madura y vida favorable, motivación, tolerancia a la frustración, alianza terapéutica estable y disposición psicológica.

Personalidad madura, alianza terapéutica, tolerancia a la frustración, motivación y disposición psicológica.

Alianza terapéutica, personalidad capaz de crecimiento, situación real no desfavorable. Organización de personalidad de psicótica a madura.

Indicaciones diagnósticas

Neurosis, trastornos de personalidad, parafilias y trastornos sexuales.

Neurosis, trast. de personalidad, parafilias, trast. Sexuales, esquizof. latente, ciclotimia y trast. psicosomáticos.

Psicosis, trast. adaptativos, falta de control de impulsos, trast. psicofisiológicos y psicosomáticos.

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Objetivos

Reorganización estructura pesonalidad Disminución defensas psicopatol. Integración/rechazo de ideas reprimidas Reconocer el porqué de los síntomas más que alivio sintomático Corrección de retardos de desarrollo en personal. maduras 

Introspectiva (expresiva)

De apoyo (de relación)

Resolución

Crecimiento

de

conflictos Eliminación limitada de defensas patol. Reconocer el porqué de los síntomas Secundario el alivio sintomático

de personalidad inmadura Eliminación de efectos neurotogénicos de relaciones significativas previas Recuperación del equilibrio interior Reducción de la ansiedad Ayuda a tolerar situaciones inmodificables

Psicoterapia

No

Psicoanalítica



Existen diversos tipos de psicoterapia (no psicoanalíticas):  Psicoterapia conductista  Psicoterapia cognitiva  Psicoterapia familiar o sistémica  Psicoterapia interpersonal  Psicoterapia de grupo  Psicoterapia de pareja  Otras

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Características (1) 

Opina que la conducta inadaptada puede modificarse sin necesidad de reconocer causas subyacentes  Los síntomas no son expresión de conflictos profundos  Se funda en la teoría del aprendizaje, condicionamiento operante y clásico (Pavlov)  El comportamiento se conforma de acuerdo con sus consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe)  Condicionamiento clásico: la conducta se conforma según se combine o no con estímulos que producen ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian estímulos que producen ansiedad)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Resulta efectiva en… 

Modificación de comportamientos inadaptados, claramente definidos y circunscritos  Fobias, compulsiones, ideación obsesiva  Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez  Disfunciones sexuales



En el tratamiento de enfermedades o trastornos en los que influyen mucho los factores psicológicos  Se debe complementar con técnicas conductistas, inducir relajación, disminuir los factores de estrés agravantes  Hipertensión, asma, dolor, insomnio

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Técnicas conductistas  Técnica

de bonificación o economía de fichas (Token economy)  Técnica de aversión  Desensibilización sistemática  Inmersión (flooding)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Economía de fichas Forma basada en el refuerzo positivo  Apta para pacientes internados  El comportamiento deseado 

 (vestir ropa de calle, asistir a grupos de terapia, etc.) 

Se recompensa con privilegios (bonos)  (comidas, permisos, pases, etc.)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Técnica de aversión 

Técnica que consiste en que el comportamiento no deseado se asocia a un estimulo aversivo  (shock, olor desagradable, etc.)



Otra forma consiste en que el paciente imagine algo desagradable  en relación con el comportamiento no deseado

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Desensibilización sistemática 

Adecuada en fobia  Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos, etc.)

 

Elabora una serie de imágenes ordenadas en grado creciente que le producen ansiedad Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que la ansiedad disminuya  Cuando se hace en circunstancias reales se denomina: exposición gradual



Se combina el refuerzo positivo (afronta el estímulo ansiógeno) con la extinción conductual inadaptada (advierte la ausencia de consecuencias)  El trabajo con imágenes se hace con relajación (desliga las imágenes de la ansiedad: Inhibición reciproca)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Inundación (Flooding) 

Exposición inmediata al estimulo que más ansiedad le provoca  (al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avión, etc.)  En lugar de la exposición gradual

Si se realiza en circunstancias imaginadas se denomina: implosión  Es el tratamiento mas efectivo para las fobias, (si es que el paciente es capaz de soportar y tolerar la ansiedad que genera) 

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Características (1) 

Se basa en que la conducta depende de:  El concepto que tiene de si mismo  De su “rol” en el mundo que le rodea



La conducta inadaptada es secundaria a:  Distorsiones cognitivas  Errores de pensamiento



La teoría se orienta a corregir las distorsiones cognitivas y conductas autofrustrantes secundarias

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Características (2)  

El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo de 12 semanas) Pretende que el paciente reconozca  Sus conceptos distorsionados  En que premisas se basan



Se les asigna tareas para su casa  Debe registrar que piensa cuando afronta una situación frustrante (“no sirvo”, “no le importo a nadie”, etc.)  Y determinar en que presunciones (a veces relativamente inconscientes) se alimentan sus ideas negativas



A esto se le ha llamado: “Reconocimiento y corrección de los pensamientos automáticos”

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Modelo de depresión  Postula

la tríada cognitiva que denota las distorsiones típicas de un individuo deprimido  a) autoconcepto negativo  b) interpretación negativa de la experiencia presente y pasada  c) expectativas negativas para el futuro

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Efectividad  Los

mejores resultados de la terapéutica cognitiva se han logrado:  en el tratamiento de depresiones no psicóticas, desde leves a moderadas,  en el tratamiento coadyuvante del abuso de sustancias psicoactivas,  para mejorar el cumplimiento fármacoterapéutico.

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA

Características (1) 

Se basa en la teoría sistémica familiar, según la cual:  una familia constituye un sistema que por inadaptado que sea intenta mantener una homeostasis.



La técnica apunta a la familia más que al individuo como tal;  el “paciente real” es la familia, no el sujeto de la consulta



El objetivo central es determinar:  qué función homeostática desempeña el “sujetopaciente”, por patológica que sea, en el sistema familiar

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA

Ejemplo sistémico: hijo en situación de triangulación 



El hijo identificado como paciente, sirve en realidad para mantener el sistema familiar Gracias a su intervención como:  chivo expiatorio o emisario  árbitro  cónyuge sustituto



El terapeuta debe ayudar  a que la familia reconozca el proceso de triangulación  a que se enfrente al conflicto que subyace más profundamente

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA

Técnicas sistémicas 

Comprenden: el reencuadramiento y la connotación positiva 

    

ej.: “este niño es imposible” pasa a : “este niño esta tratando desesperadamente de protegerlos y desviar su atención de lo que percibe como una pareja desgraciada o infeliz”

Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en la familia Mejorar el reconocimiento de la dinámica intergeneracional Establecer un equilibrio entre individualidad y cohesión Aumentar la comunicación directa de uno a uno Desalentar la adjudicación de culpas y el rol de “chivo emisario”

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Características (1) Es una psicoterapia breve  Duración de 12 a 16 semanas  Indicada y concebida para el tratamiento de la depresión no psicótica ni bipolar  No se enfoca la existencia de los posibles conflictos intrapsíquicos  Pone el acento en las relaciones actuales interpersonales 

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Características (2) Propone y elabora estrategias destinadas a mejorar la vida de relación del paciente  Suele administrarse medicación coadyuvante  El terapeuta toma una participación muy activa para identificar las áreas de conflicto interpersonal (centro del tratamiento) 

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Características (1) 

Los grupos se basan en tantas teorías como las individuales



Hay una gran variedad, se centran:  Unas al apoyo y mejoría de las aptitudes sociales  Otras a la elaboración de los conflictos intrapsíquicos no resueltos



Pueden focalizarse hacia:  Un individuo dentro del contexto del grupo  A las interacciones entre los miembros del grupo  A la valoración del grupo como un todo

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Características (2) Se pueden resolver problemas tanto individuales como interpersonales  Como factores terapéuticos actúan: 

 La identificación, la universalización o generalización  La aceptación, el altruismo, la exteriorización  La transferencia, el juicio de realidad 

El grupo ofrece un foro donde fácilmente pueden explorarse y corregirse:  Los temores imaginarios  Las distorsiones transferenciales

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Características (3)   

Los grupos se reúnen una o dos veces por semana, durante una hora y media Según el diagnóstico pueden ser homogéneos o heterogéneos Como grupos homogéneos:  Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el SIDA, trastornos por estrés postraumático, consumo de sustancias psicoactivas, entre otros



Ciertos grupos no son adecuados para según que sujetos  Los de tipo introspectivo no son indicados para pacientes psicóticos (precisan estructuración y orientación clara)

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Características (4) 

Es una técnica adecuada para  Pacientes paranoides,  Personalidad antisocial  Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas 



que generalmente no se adaptan bien en grupos heterogéneos de orientación introspectiva

Como norma general los grupos no están indicados en:  Suicidas o psicóticos

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Alcohólicos Anónimos 

Constituye un grupo coordinado por pares  Numeroso,  Altamente estructurado y  Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema central



Pilares fundamentales:     

Sus experiencias compartidas, Los roles de identificación, La expresión de sentimientos, Fuerte sentido de comunidad, Apoyo mutuo

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Psicoterapia ambiental 



Técnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades de internamiento psiquiátrico Refleja la idea de que todas las actividades en el área de ingreso están dirigidas a:  aumentar la capacidad del paciente para afrontar las dificultades del mundo exterior y  de relacionarse adecuadamente con los demás



Generalmente recurre a técnicas de grupo, e incluye:    

terapia artística, terapia ocupacional, grupos de actividades cotidianas, encuentros comunitarios, salidas grupales, celebraciones sociales

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Grupos familiares Integrados por familiares de esquizofrénicos  Debaten los problemas relacionados con la estancia de un esquizofrénico en la familia  Comparten sugerencias y soluciones para sobrellevar los problemas inherentes  Se ha comprobado que las tasas de recaída disminuyen mucho cuando los familiares asisten a este tipo de grupos 

PSICOTERAPIA DE PAREJA

Características 







El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del inicio de una atención psicoterapéutica y el 25 % de los pacientes que las inician por otras causas Es un instrumento efectivo para que cada miembro de la pareja llegue a conocerse a si mismo mientras trata de resolver el conflicto de relación Abarca un amplio rango de técnicas cuya finalidad es aumentar la satisfacción conyugal o remediar el deterioro La finalidad de la psicoterapia es la relación no el tratamiento individual de cada uno