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• Kevin Barchiesi

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PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA Y SELECCIÓN SISTEMÁTICA DE TRATAMIENTOS (L. Beutler, T. Harwood, J. Clarkin)) PROGRAMACIÓN PRESCRIPTIVA   

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La programación prescriptiva se refiere a esfuerzos orientados hacia ensambles empíricamente orientados entre pacientes, desórdenes y tratamientos. Los avances en programación prescriptiva ocurrirán en la medida en que aumente la precisión en la categorización de los desórdenes y lineamientos de las estrategias de cambio. En algún punto, una terapia efectiva no va a estar definida por su nombre general, sino por su capacidad para satisfacer las necesidades del paciente. Es decir, la pregunta no va a ser ¿funciona?, sino ¿es la que mejor funciona para este cliente? Las investigaciones empíricas y clínicas indican una expansión lenta en el número de “ensambles” prescriptivos: por ejemplo, se puede predecir diferentes índices de respuesta a diferentes procedimientos psicoterapéuticos a partir del estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia del paciente. Investigaciones recientes han demostrado que tratamientos directivos son más efectivos que los no directivos con pacientes con baja resistencia Tratamientos que focalizan explícitamente en conductas abiertas son diferencialmente efectivos respecto de enfoques focalizados internamente, con pacientes con estilos de afrontamiento externalizadores. Entre los logros más importantes de la investigación en psicoterapia se encuentra la demostración de la eficacia diferencial de un grupo reducido de terapias con desordenes específicos. Aquí se incluye: la terapia conductual para síntomas específicos y agresión en niños; la terapia sistémica para conflictos maritales; y las terapias cognitiva e interpersonal para la depresión. El enfoque prescriptivo (o terapéutica diferencial) va a complementar, más que reemplazar, al enfoque de “factores comunes” Uno de los temas centrales en psicoterapia es determinar empíricamente guías para prescriptivamente ensamblar tratamientos y clientes, aumentando además la eficacia, eficiencia y aplicabilidad de la psicoterapia. Luego de cincuenta años de investigación, somos parcialmente capaces de identificar qué tipo de tratamiento es mejor para qué tipo de cliente, con qué tipo de problema y bajo qué tipo de condiciones.

PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA Y SELECCIÓN SISTEMÁTICA DE TRATAMIENTOS (L. Beutler, T. Harwood, J. Clarkin)) INTRODUCCIÓN Como resultado de extensas investigaciones, todas documentadas en la bibliografía del Dr. Beutler, sobre procesos de tratamientos, propusieron una guía de principios empíricos intrínsecos, observables y ateóricos; y por otro lado, una serie de dimensiones del consultante que no eran un diagnóstico en el sentido tradicional pero que resultaron claves en los resultados de las psicoterapias. Desarrollaron entonces un modelo dimensional para seleccionar el tratamiento adecuado a partir de familias de intervenciones, en lugar de teorías psicopatológicas especificas, tomando en cuenta cinco dimensiones de los pacientes más que sus diagnósticos. Se ha demostrado empíricamente que estas dimensiones son mejores predictores de los resultados y que permiten seleccionar intervenciones que hayan generado mayor eficacia en los tratamientos. De dichos trabajos se instala la idea de una psicoterapia prescriptiva: El problema es cuándo hacer qué con quién. Estas cinco dimensiones, que se encuentran validadas son las siguientes: 1. Nivel de severidad o deterioro funcional. 2. Estilo de afrontamiento. 3. Complejidad. 4. Nivel de malestar o distrés. 5. Nivel de reactancia. En base a la evaluación del paciente, se determinan entonces: 

el contexto del tratamiento (la intensidad, el setting internación o tratamiento ambulatorio-, la modalidad farmacológico o no - y el formato -individual o con inclusión de otros)

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y el tipo de intervenciones o familias de intervenciones recomendadas que hayan demostrado ser eficaces para esas características.

Veamos a continuación, simplificadamente, las preguntas que debe hacerse el clínico para generar datos sobre estas dimensiones. 1) ¿Cuál es el nivel de deterioro del paciente en su funcionamiento diario y cuán necesitado está de obtener nuevas fuentes de apoyo social? (NIVEL DE SEVERIDAD) La primera decisión a tomar está relacionada con la intensidad del tratamiento y está basada en el nivel de deterioro funcional del paciente y en sus posibilidades a acceder a fuentes de apoyo social. Podríamos definirlo como el grado de severidad en que el problema interfiere en la vida del consultante. Otra vez, el diagnóstico no siempre correlaciona con el deterioro funcional. Puede resultar útil para una rápida evaluación el uso de la escala del Eje V del DSM IV (Escala de Evaluación de la Actividad Global).

2) ¿Cuál es la modalidad típica del paciente para interactuar con otros y para afrontar o manejar eventos estresantes? (ESTILO DE AFRONTAMIENTO) Los estilos de afrontamiento han sido descriptos en la literatura desde Lazarus con diferentes connotaciones. Sin embargo, aquí nos referimos específicamente al patrón de afrontamiento utilizado por el paciente para adaptarse a los cambios, y este es más obvio frente a las situaciones de estrés, pérdida o cuando la persona percibe alguna amenaza. Las recomendaciones son que con pacientes externalizadores se debe focalizar en la modificación de síntomas y problemas (por ejemplo en el control de los impulsos). Con pacientes internalizadores, en cambio, se debe trabajar poniendo énfasis en la toma de conciencia y el insight.

3)?El consultante refiere que el problema que lo trae a la consulta es algo recurrente en diferentes momentos de su vida o es algo situacional?(COMPLEJIDAD) La presente dimensión es una variable dicotómica, es decir que los consultantes o bien traen problemas complejos o no complejos. Es evidente que los primeros requerirán abordajes más narrativos y los segundos, más focalizados, podrán ser tratados con métodos de resolución de conflictos o reducción sintomática.

4)¿Es el paciente proclive a resistirse a la influencia intervenciones terapéuticas? (NIVEL DE REACTANCIA)

e

Esta dimensión está relacionada con la resistencia y u oposición a las intervenciones del terapeuta. Parece evidente que esta característica atraviesa la vida del sujeto, no sólo en la relación con el terapeuta sino en cualquier relación en la que pueda percibir una amenaza a su libertad o sometimiento y control. Es una variable montada en un continum donde podemos ver extremos de reactancia alta o baja. Esta dimensión define la posibilidad de directividad de una terapia. Por lo tanto cuanto mayor sea el nivel de reactancia del paciente menor deberá el nivel de directividad del terapeuta y viceversa.

5) ¿Cuál es el nivel de malestar emocional del consultante (NIVEL DE MALESTAR)?

Esta dimensión se describe como el nivel de angustia subjetiva, malestar o distrés respecto del problema que trae el consultante. Puede cambiar con frecuencia y requiere ser evaluada de sesión en sesión.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Larry Beutler y sus asociados identificaron principios de cambio terapéutico como forma de dar respuesta al debate entre las terapias basadas en la evidencia (terapias manualizadas) y las terapias basadas en factores comunes (que sostienen que la relación terapéutica es lo que contribuye al trabajo terapéutico efectivo). Estos principios son afirmaciones de carácter general que identifican las condiciones, conductas del terapeuta y tipos de intervención que producen cambios para cierto tipo de consultantes. Características de los principios de tratamiento: 1) son lo suficientemente flexibles para ser aplicados desde diferentes modelos teóricos (a diferencia de las terapias manualizadas); 2) están basados en la evidencia empírica (el clínico debe ajustarse a principios científicos en lugar de apoyarse en sus creencias personales); 3) guían al terapeuta en el uso de estrategias y les permite seleccionar las técnicas con las que están más familiarizados; 4) y son principios descriptivos generales, en lugar de en teorías generales o técnicas específicas. Este tratamiento ofrece la promesa de ayudar a los clínicos a desempeñarse de manera flexible, habilidosa y específica al emplear técnicas de sus propios modelos respondiendo a las necesidades y disposición a la influencia del consultante. Los 18 principios de tratamiento que se encuentran validados fueron divididos en dos clases: - Principios Óptimos - Principios Básicos

PRINCIPIOS ÓPTIMOS Comenzaremos definiendo los ocho principios óptimos que son predicciones sobre la relación entre variables del consultante y ciertas clases de intervenciones psicoterapéuticas. Requieren de la observación de los procesos terapéuticos. Principios de la Relación 1) El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil y provee confianza, aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto por el consultante en un medio ambiente que al mismo tiempo tolere el riesgo y provea máxima seguridad. 2) El cambio terapéutico es más probable cuando procedimientos terapéuticos no evocan la resistencia paciente.

los del

Principios de Exposición y Extinción 3) El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a objetos o blancos de evitación conductual o emocional. 4) El cambio terapéutico es mayor cuando el paciente es estimulado a la expresión emocional en un ámbito seguro hasta que sus respuestas problemáticas disminuyen o se extinguen. Principio de Secuencia 5) El cambio terapéutico es más probable si los esfuerzos iniciales de cambio se centran en desarrollar nuevas habilidades y alterar síntomas disruptivos. Principios Diferenciales de Tratamiento 6) El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el desarrollo de habilidades y procedimientos de remoción de síntomas entre los consultantes externalizadores. En los internalizadores es preferible el uso de intervenciones que orientadas al insight. 7) El cambio terapéutico es mayor cuando la directividad de la intervención es inversamente proporcional al nivel de reactancia

actual del paciente. Si la reactancia es muy alta, es útil prescribir la continuación de la conducta sintomática. 8) La probabilidad del cambio terapéutico es mayor cuando el nivel de malestar emocional del paciente es moderado, ni muy alto ni muy bajo.

PRINCIPIOS BÁSICOS Son predicciones sobre cualidades del consultante que predisponen al uso de diferentes modalidades (farmacológico o no), formatos (individual o con inclusión de otros) e intensidades de tratamiento. No requieren de la observación de los procesos terapéuticos para ser validados. Pronóstico 1) La probabilidad de mejoría es una función positiva del nivel de apoyo social y una función negativa del deterioro funcional. 2) El pronóstico tiende a empeorar en el caso de cronicidadcomplejidad, y en ausencia del malestar del paciente. Facilitar el apoyo social aumenta la probabilidad de buen resultado entre pacientes con problemas crónicos-complejos. Modalidad e Intensidad del Tratamiento 3) La medicación psicoactiva ejerce sus mayores efectos entre consultantes con alto deterioro funcional y alta complejidadcronicidad. 4) La probabilidad y magnitud de la mejoría se incrementan en los consultantes con problemas complejos-crónicos por al aplicación de terapia multipersonal. 5) Entre aquellos con alto deterioro funcional, los beneficios se corresponden con la intensidad del tratamiento. Reducción del Riesgo 6) El riesgo se reduce por la evaluación cuidadosa de las situaciones de riesgo al confeccionar la historia clínica y establecer el diagnóstico. 7) El riesgo se reduce y el cumplimiento del consultante aumenta cuando el tratamiento incluye intervención familiar. 8) El riesgo baja y el nivel de retención mejora si el consultante es informado de manera realista sobre la probable longitud y efectividad del tratamiento y si tiene una clara comprensión de los roles y actividades que se esperan de él durante el curso del tratamiento.

9) El riesgo se reduce si el terapeuta pregunta rutinariamente al consultante acerca de sentimientos, deseos o planes suicidas. 10) Principios éticos y legales sugieren que es aconsejable mantener documentación y disponer de supervisores.

P. INTERNALIZADOR CON ALTA REACTANCIA

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P. INTERNALIZADOR CON BAJA REACTANCIA

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P. EXTERNALIZADOR ALTA REACTANCIA

P. EXTERNALIZADOR BAJA REACTANCIA

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Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado (Strupp) Psicoterapias breves psicodinámicas (Rapaport, Fiorini) Psicoterapia interpersonal Terapia centrada en el cliente (Rogers) Psicoanálisis clásico Psicoterapia experiencial (Greenberg) Terapia guestaltica (Perls) Análisis transaccional (Berne) Bioenergética (Lowen) Estratégica centrada en la solución (De Shazer) Sistémica estratégica Sistémica estructural Sistémica de Milán Sistémica constructivista Psicoterapia cognitiva (Beck) TREC (Ellis) Cognitiva posracionalista (Guidano) Constructos personales (Kelly) Conductistas en general

PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DE TIEMPO LIMITADO DE STRUPP Reglas básicas de la psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp-

1.Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del paciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crónico . Busque esos modelo de relación, teniendo primacía como se relacionan usted y su paciente . Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de relacionarse con otros, que es donde se manifiestan sus conflictos inconscientes . 2.Pidale al paciente que en la sesión le hable de sus dificultades, pero trate de que las exponga en términos de relaciones interpersonales, preguntandole por sus acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos en la relación relatada ( y la misma relación con usted) . Preguntele también sobre sus expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus actos y que se dice a si mismo al final, así como las reacciones de los otros . La secuencia seria : Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos hacia si mismo 3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esas secuencias . Tenga en cuenta también las “alusiones indirectas a la transferencia” (estado emocional, referencia a gente externa, sueños, etc), para hacer sus interpretaciones . 4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y de conducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellas también sus sueños, fantasías y deseos hacia el paciente . Reflexione sobre ellas, pues le proporcionan información de como usted complementa, y puede desconformar el estilo relacional del paciente . 5.Evite en las interpretaciones la jerga técnica, use las conexiones de las relaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones . 6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el hacerse consciente de su transferencia hacia usted . Señale las maniobras de evasión y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado..) . 7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su valía . A menudo usted puede adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente que necesita mas tiempo para establecer la relación con el, antes de trabajar temas mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se adelantó al hacerla .8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las defensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la relación establecida .

1.Psicoterapias breves psicodinámicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport, Fiorini...)2.Psicoterapia interpersonal de Klerman3.Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Stai4.Psicoterapia cognitiva interperspnal de Safarn y Segal5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers6.Psicoanálisis clásico

PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL DE GREENBERG

-Reglas básicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

1.Exponga al paciente la importancia de explorar el “significado de sus emociones” . Las tareas de exploración de las emociones son el foco de la terapia . 2.Use la armonía empática : Intente entrar en el marco de referencia emocional del paciente . Comience las sesiones preguntando al paciente sobre que le gustaría hablar . Comuniquele su empatia sobre lo expuesto y visto en el paciente, y deje que este calibre la exactitud de sus comunicaciones empáticas . 3.En las sesiones esté atento a los indicadores del paciente sobre emociones problemáticas y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploración : 3.1.Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático : El paciente relata una reacción emocional sorprendente, inexplicable y exagerada de si mismo . El terapeuta le propone reexperimentar la escena original lentamente de modo imaginario con sus componentes subjetivos para percatarse de su significado 3.2.Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El paciente relata una experiencia interna que no entiende y que además le produce malestar (puede ser un sueño repetitivo, un síntoma o una sensación) . El terapeuta propone focalizar esta experiencia comenzando por una suave relajación, despues visualizando un lugar cómodo y prosiguiendo mediante una especie de asociación libre de preocupaciones actuales en forma de imágenes que pasan a ser exploradas en sus efectos corporales, su simbolización verbal ajustada (ponerle nombre) y preguntarse a si mismo por estas cuestiones . 3.3.Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El paciente expresa que dos partes de si mismo están en conflicto, casi siempre entre el deseo y la norma/exigencia . El terapeuta propone un dialogo entre dos sillas en primera persona, donde cada silla presente un polo del conflicto, hasta integrar ambos aspectos . 3.4.Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas : El paciente relata una experiencia personal donde se siente impotente, desbordado o bloqueado para una acción .mediante las dos sillas se represente el lado interruptor y se alienta la asertividad de la posición de la necesidad o deseo bloqueado . 3.5.Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía : El paciente relata sentimientos no resueltos respecto a personas o hechos de su pasado . En la silla vacía el sujeto representa al otro significativo, entablando un dialogo con el hasta expresar sus sentimientos reprimidos/bloqueados de modo que al menos perdone o comprenda al otro . 3.6.Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática : El paciente relata una sensación de estar desesperado o al límite de sus posibilidades . El terapeuta usa la afirmación empática, facilitando que el paciente exprese estos sentimientos tan intensos . Evita enjuiciar o dirigir la acción del paciente .Esto se continua hasta tocar fondo, con la emergencia de nuevas posibilidades . 1.Terapia Gestalt de Perls 2.Análisis Transaccional de Berne 3.Bioenergética de Lowen 4.Terapia experiencial de Gendlin PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA ESTRATEGICA CENTRADA EN LA SOLUCION DE DE SHAZER -Reglas básicas de la psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer-

1.Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus dificultades, los momentos en que no ocurren los problemas y su análisis y sus propios recursos. 2.Después de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la segunda comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la consulta anterior . Si la respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor, pregunte sobre detalles de la mejoría, como y donde ocurrió . Si la respuesta es negativa , y no ha habido cambio alguno, continúe con las siguientes estrategias : 3.Pregunte por la secuencia del milagro : “Supongamos que mientras duermen el problema X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese cambio positivo. ¿Que cosas serian diferentes?. ¿Como lo habrían logrado?. ¿Que cosas serian distintas entre ustedes/para usted?”. Si el/los paciente se enganchan a las preguntas se indaga sobre el cambio posible . Si son descreidos sobre el milagro, se continua con : 4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: “¿Por qué las cosas no están al menos peor?. ¿Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?”. Nuevamente si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto . Si el/los pacientes rechazan que haya algo al menos positivo, el terapeuta continua con : 5.Preguntar sobre la secuencia pesimista :”¿Que es lo que cree/n usted/es que ocurrirá si las cosas no mejoran?. ¿Quien sufrirá mas?.¿Que es lo menos que puede hacerse para que eso ocurra al menos en menor grado?”. 6.El terapeuta puede usar también prescripciones de tareas y reformulaciones basadas en las excepciones : 6.1.Externalizar el problema :Presentar el problema como un elemento extraño que oprime al paciente/familia . 6.2.Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y como podrían notarlo . 6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones paradójicas para cortocircuitarlas 6.4.Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas del mismo paciente para afrontar su situación, incluso animarle a proseguir con ellas . 6.5.Usar preguntar conversacionales : Para familias/pacientes que han pasado por diversos tratamientos sin éxito, puede ser adecuado que relaten por que creen ellos que no funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir mas de lo mismo . 1.Terapia estratégica de Waztlawick, Weakland y Fish 2.Terapia sistémica estructural de Minuchin 3.Terapia sistémica de Milan de Selvini-Palazzoli 4.Terapias sistémicas constructivistas (Procter, Cecchin, Anderson..)

PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA COGNITIVA DE BECK -Reglas básicas de la terapia cognitiva de Beck-

1.Explique y muestre al paciente, con ejemplos personales e impersonales, la relación pensamientoafecto-conducta y como se relacionan con los círculos viciosos de sus dificultades 2.Enseñe al paciente a registrar secuencias relevantes de sus dificultades, desglosandolas en situacionespensamientos automáticos-estado emocional y conducta . 3.Enseñe y muestre en vivo al paciente diferentes estrategias para manejar sus dificultades : Comience desde las más simples a las más complejas (p.e relajación antes del manejo de los pensamientos automáticos) . Muestre y guíe al paciente en la consulta de como aplicarlas, modelando la conducta-tarea a llevar a cabo . 4. Proponga al paciente tareas para casa de lo ensayado y enseñado en la consulta . Insista en que son tareas progresivas y que su manejo es gradual . 5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades específicas del paciente (p.e relajación para la ansiedad, exposición para las obsesiones, entrenamiento asertivo para los déficits en asertividad, etc) 6.El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de los pensamientos automáticos . 7.Cuando el paciente ya tiene un manejo adecuado de los pensamientos automáticos, se le explica el papel de los significados personales inconscientes y su manejo, habitualmente mediante su detección por la flecha descendente y su menejo mediante los diarios predictivos de creencias y los experimentos personales . 8.A mayor gravedad, comience primero con el ensayo y aprendizaje de habilidades conductuales y posteriormente cognitivas . 9.Tenga en cuenta que puede usar técnicas de otras orientaciones si las habituales no son efectivas para detectar y cambiar las secuencias problemáticas (p.e las técnicas experienciales) 10.Atribuya los éxitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente . 11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podría recurrir el paciente en caso de necesidad posterior . Otros enfoques terapéuticos aplicables. Ejemplos 1.Terapia racional emotiva conductual de Ellis 2.Terapia cognitiva postracionalista de Guidano 3.Terapia cognitiva narrativa de Gonsalves 4.Terapia de constructos personales de Kelly 5.Terapias conductistas en general

EL MODELO TRANSTEÓRICO - PROCHASKA LOS PROCESOS DE CAMBIO En el cambio, como en muchos otros aspectos de la vida, el “timing” es todo. Usted aplicará procesos diferentes a sus problemas en las fases diferentes de cambio.

Estas fases se introducirán en el próximo capítulo, y se le proveerá de mayores detalles acerca de cómo los procesos de cambio funcionan dentro de las fases. Primero, aquí está un resumen de los nueve procesos principales de cambio. CONCIENTIZACIÓN El proceso de cambio más ampliamente usado, la adquisición de conciencia, fue descripto primero por Sigmund Freud, quien dijo que el objetivo básico del psicoanálisis era “hacer conciente lo inconsciente”. Hoy, casi todas las principales terapias empiezan intentando aumentar su nivel de conocimiento, incrementando la cantidad de información disponible para usted, y mejorando la probabilidad de tomar decisiones inteligentes que involucren su problema. La concientización no está, de todos modos, limitada a destapar pensamientos y sentimientos ocultos. Cualquier aumento de conocimiento sobre usted o la naturaleza de su problema, independientemente de la fuente, aumenta su conciencia. Por ejemplo, si usted está intentando perder peso pero desconoce que su cuerpo puede ajustarse rápidamente a la dieta bajando su metabolismo basal (qué a su vez lleva a quemar menos calorías) entonces usted puede confundirse cuando su dieta no funcione inmediatamente. Su conciencia elevada puede ayudarlo a que haga ajustes en su intento de perder de peso. LIBERACIÓN SOCIAL Este proceso involucra cualquier nueva alternativa que el ambiente externo pueda darle para empezar o continuar sus esfuerzos por cambiar. Ningún área para fumadores, una atmósfera alternativa para los no fumadores (y aquéllos que se esfuerzan por dejar de fumar) es un ejemplo obvio de liberación social. Platos de comida de bajas calorías en restaurantes elegantes es otro. Como la liberación social es una fuerza externa, se percibe en forma diferente dependiendo de la etapa de cambio en la que se encuentre. Alguna gente resiste y se resiente frente a las áreas para no fumadores. Otros luchan por crearlas. Cualquier individuo puede actuar y reclamar por sus propios derechos, esforzándose por alterar el ambiente social de manera que pueda ayudar a los otros a cambiar. Las organizaciones intermediarias, como sociedades de salud mental, alianzas de gays y lesbianas, o grupos por los derechos femeninos, todas prestan apoyo para fortalecer conductas personales. La liberación social, no sólo permite realizar más acciones, sino que también puede incrementar la autoestima cuando sus participantes comienzan a creer en su propio poder y su habilidad para cambiar. ACTIVACIÓN EMOCIONAL Esta importante herramienta, que forma la base de tantas terapias, puede permitirle hacerse conciente de sus defensas contra el cambio. La activación emocional trabaja paralelamente a la concientización, pero lo hace en un nivel más profundo y de sentimiento, y es igualmente importante en las primeras etapas de cambio. Conocida también como alivio dramático (o más tradicionalmente, catarsis) la activación emocional es una experiencia significativa, a menudo repentina, que se relaciona con el problema al alcance de la mano. Es un proceso extremadamente poderoso. La activación emocional, a veces proviene de tragedias de la vida real. El hermano de C. Di Clemente, era un fumador que había considerado ocasionalmente abandonar, pero no había hacho ningún plan definitivo. Cuando su hermana fue diagnosticada con cáncer de ovarios, y le pidió que dejara el cigarrillo, él estaba tan movilizado, y tan preocupado con ella y su enfermedad, que finalmente dejó. Historias similares pueden ser contadas acerca de accidentes de autos que

involucran un miembro familiar alcohólico, que ha estimulado a otro a terminar con su problema de alcohol. Obviamente es preferible provocar la activación emocional a través de films, dramáticos actos de educación pública, y métodos activadores de temor. El psicodrama es una técnica útil que intenta retratar eventos o relaciones en un encuadre dramático. El objetivo de todas estas técnicas es incrementar el conocimiento y la profundidad de los sentimientos y mover a las personas a la acción. AUTO – REEVALUACIÓN Este proceso requiere de que la persona haga una reevaluación de su problema a partir de sus pensamientos y emociones, y una valoración de la clase de persona que podría ser una vez que haya conquistado dicho problema. La auto – reevaluación permite ver cuándo y cómo un problema conductual entra en conflicto con los valores personales. El resultado es que la persona ya no sólo cree, sino que realmente siente que la vida sería significativamente mejor sin el problema. ¿En qué medida se percibe usted como un jugador, un bebedor, o una persona sedentaria? ¿Cómo se vería usted si cambia su conducta? ¿Cuál será el costo de ese cambio, en tiempo, energía, placer, stress, o imagen? ¿Cuáles, fundamentalmente, son los pros y las contras de intentar superar su problema? Éstos son las preguntas emocionales y racionales que se hacen las personas en la auto – reevaluación. COMPROMISO Una vez que usted escoge cambiar, acepta la responsabilidad por cambiar. Esta responsabilidad es la carga del compromiso, a veces llamada “auto–liberación”. Es un reconocimiento de que usted es el único que puede responder, hablar, y actuar por usted. El primer paso del compromiso es privado, diciéndose a sí mismo que está escogiendo cambiar. El segundo paso incluye el hacerlo público (anunciando a otros que usted ha tomado la firme decisión de cambiar. Esto se suma a una presión auto – aplicada que se agrega a su programa de cambio, porque si usted no tiene éxito cambiando, usted puede sentirse avergonzado o culpable delante de aquéllos con quienes usted ha compartido su decisión. Usted puede preferir mantener su compromiso en privado, de tal modo que otros no se enteren si usted falla. Aunque esto lo protege de cierta turbación, también debilita su voluntad; los compromisos públicos son mucho más poderosos que los privados. CONTRA - CONDICIONAMIENTO El término técnico para referirse a la substitución de respuestas no saludables por respuestas saludables es contra - condicionamiento. Toda nuestra conducta está condicionada: Es más probable que comamos en exceso cuando cenamos afuera que cuando lo hacemos en casa, que bebamos en exceso cuando estamos ansiosos que cuando estamos relajados, que fumemos cuando estamos aburridos que cuando estamos activos, o que nos sintamos mal emocionalmente cuando estamos solos que cuando estamos con amigos. Casi toda actividad saludable puede ser una técnica efectiva de Contra condicionamiento. Por ejemplo, un drogadicto puede elegir hacer gimnasia para contra - condicionar su urgencia de “elevarse”, o una persona sedentaria puede buscar un miembro de su familia con el que pasar un tiempo en vez de desaparecer dentro de la cama. Existen muchas y buenas actividades distintas de contra - condicionamiento (el truco se encuentra en encontrar aquellas que funcionen para usted).

CONTROL AMBIENTAL Como el contra - condicionamiento, el control ambiental está orientado a la acción. En esta instancia, de cualquier manera, no se busca controlar reacciones internas, sino reestructurar el ambiente de la persona de modo tal que la probabilidad de que el evento elicitador del problema aparezca, sea reducida (técnicamente, el contra - condicionamiento ajusta la respuesta individual a ciertos estímulos y el control ambiental, regula los estímulos). Las técnicas de control ambiental, pueden ser tan simples como retirar el alcohol o los narcóticos de su casa. Un recordatorio positivo, como una señal de “NO FUMAR”, o un aviso en la puerta del refrigerador, son otras técnicas posibles. REFUERZOS El castigo y los refuerzos, son dos caras de una misma moneda: se puede castigar una conducta problemática, o reforzar una conducta deseable. El castigo, es raramente usado por las personas que cambian por sí mismas con éxito, o los terapeutas. No sólo es éticamente cuestionable, sino que tiende a suprimir la conducta problemática en forma temporaria, en vez de llevar a un cambio definitivo. Los refuerzos, por otro lado, son usados normalmente con éxito para el cambio de conducta. El auto – valorarse es una forma simple de refuerzo. Un presente sería otra, uno que se dé a sí mismo luego de haber alcanzado cierta meta, o que pueda quedarse con el dinero que de otra manera hubiera gastado en el problema. Los refuerzos pueden estar también bajo el control de otra gente: su familia puede hacerlo sentir valorado o perder peso, o puede ganar una apuesta con un amigo cuando deje de fumar. Aquí, en New England, nos hemos encontrado frecuentemente con reacciones negativas ante los refuerzos, quizá reflejando la historia de legalidad de la región. Demasiada gente puritana, cree que no tienen derecho a ser recompensados por modificar conductas que nunca deberían haber adquirido, como abusar del alcohol, la comida o el tabaco. Esta gente, se priva a sí misma de recompensas por progresar a lo largo de un camino positivo. AYUDA RELACIONAL El auto – cambio, se refiere a los propios intentos de una persona de modificar su conducta, sin asistencia profesional. No se refiere, repetimos no, a rechazar cariño, apoyo u otras formas de asistencia de la gente significativa. Esta clarificación, evita el viejo y errado concepto del auto – cambio como un “hacerlo solo”. A través del ciclo de cambio, otros pueden brindar asistencia. Si bien no podemos controlar cómo nuestros amigos y familiares actúan con nosotros, ciertamente sí podemos pedirles su apoyo, ofrecerles nuestras preferencias y educarlos acerca de nuestras experiencias. Esto es lo que queremos decir por “elicitar” o “favorecer” la ayuda relacional. La ayuda relacional, es el proceso de cambio más frecuentemente utilizado en psicoterapia, y es también, de importancia crítica para las personas que cambian por sí mismas. Decida ir a ver un profesional, amigo, familiar o sacerdote, la ayuda relacional provee apoyo, cariño, comprensión y aceptación. Desdichadamente, mucha gente está entrenada en forma inadecuada, inclusive en las habilidades de ayuda más simples, como escuchar y entender. Ayudar no siempre es fácil, muchos de nosotros nos ponemos incómodos relacionándonos con gente significativa que se encuentra en un momento de dolor.

Pero debido a que la ayuda relacional es de tan vital importancia, esta libro incluye en los primeros cinco capítulos de la parte dos, información detallada dirigida específicamente a aquellos que pueden prestar ayuda.

PROCESOS VERSUS TÉCNICAS No cometan el error de confundir estos nueve procesos de cambio, con técnicas de cambio. Cada proceso involucra una estrategia general que puede emplear cualquier número de técnicas. Para cada proceso, hay docenas, a veces cientos de técnicas. Encontramos que un grupo de personas que estaban dejando de fumar por su cuenta, por ejemplo, utilizó más de 130 técnicas diferentes para abandonar definitivamente. La tabla 2 muestra unas pocas técnicas usadas por los psicoterapeutas, que se aplican a cada proceso. La siguiente anécdota de un grupo para dejar de fumar, dirigido por J. Norcross, ilustra la distinción entre un proceso y una técnica: los miembros del grupo estaban discutiendo acerca de formas exitosas para resistirse a la necesidad de comer en forma desmedida. Una anciana dijo que cuando ella tocaba el piano, sus tentaciones se desvanecían. Un hombre joven contó que el ejercicio reducía sus urgencias. Apenas escuchado esto, una mujer de mediana edad del grupo, comenzó a llorar, frustrada. “Bueno, qué diablos voy a hacer yo; no toco el piano ni hago ejercicio”. Ella había confundido dos técnicas, tocar el piano y hacer ejercicio, con el correspondiente proceso, contra – condicionamiento. De cualquier modo, el contra – condicionamiento es uno de los procesos de cambio más amplio. Incorpora prácticamente una infinita variedad de técnicas (relajación, estudio, jardinería, caminatas, trabajos, deportes, etc.). El número de los procesos de cambio, de cualquier modo, es bastante limitado. Existen unos poco más, pero los nueve discutidos aquí, son los abordajes del cambio más comunes y poderosos, usados por los profesionales y las personas que cambian por sí mismas, para maximizar la habilidad para usar estos procesos, los siguientes capítulos describirán, al menos, tres de las técnicas más efectivas en la aplicación de cada proceso de cambio. La investigación sugiere que es más probable que la gente tenga éxito en sus intentos de cambio cuando se los brinda dos opciones posibles para alcanzarlo, que cuando sólo hay una; el éxito se incrementa con tres o más opciones. La motivación al cambio se incrementa, el compromiso de vuelve más fuerte y la persona está más capacitada para liberarse a sí misma de su problema. Como mostramos en la tabla 1, todos los procesos tienen sus orígenes en muy diversos modelos de psicoterapia. Una debilidad de muchos terapeutas, es que se apoyan y seleccionan sólo dos o tres técnicas por cada proceso, y no le brindan a sus clientes alternativas adecuadas. Algunas personas prefieren que una autoridad les diga que hay una técnica que por sí misma es superior. La investigación que mis colegas y yo hemos realizado deja claro que muchos métodos pueden ser efectivos al ser aplicados a cada proceso de cambio, y que los individuos que creen tener autonomía para cambiar sus vidas, tienen mayores probabilidades de actuar con éxito que aquéllos que se conceden opciones limitadas. En cuanto puse en orden estos procesos terapéuticos de cambio de forma coherente y significativa, quise saber cómo se presentaban en los esfuerzos de las personas que cambiaron por sí mismas. ¿Tenían ellos sus propios procesos sin relación alguna con los procesos desarrollados por los psicólogos? ¿O eran usados los mismos procesos por ambos grupos? Había sólo una manera de averiguarlo, y

era estudiar a las propias personas que pudieron cambiar por sí mismas. Esperaba que ellos tuvieran algo que enseñarme, pero no esperaba que dicha enseñanza pudiera ser tan profunda como resultó ser.

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TABLA 2. RESUMEN DE ALGUNAS TÉCNICAS Y PROCESOS DE CAMBIO Proceso

Metas

Técnicas

Concientización

Aumento de información sobre uno y el problema.

Observaciones, Confrontaciones, Interpretaciones, Biblioterapia.

Liberación social

Aumento de alternativas sociales para conductas no problemáticas.

Defensa de derechos reprimidos, Fortalecimiento, Intervenciones políticas

Activación emocional

Experienciar y expresar sentimientos acerca los problemas personales y sus soluciones.

Psicodrama, Pérdidas y Duelos, Role Playing.

Auto – Reevaluación

Evaluación de pensamientos y sentimientos acerca de uno con respecto al problema.

Clarificación de Valores, Imaginería, Experiencias Emocionales Correctivas.

Compromiso

Elección y compromiso para actuar o creer en la habilidad para cambiar.

Terapia de toma de decisiones, Resoluciones de “Año Nuevo”, Logoterapia

Contra condicionamiento

Sustitución de conductas problemáticas por alternativas.

Control ambiental

Evitación de estímulos que eliciten conductas problemáticas.

Refuerzo

Recompensarse, o ser recompensado por otros, al realizar cambios

Relajación, desensibilización, asertividad, auto – inducción positiva Reestructuración ambiental, evitación de situaciones de riesgo. Contratos de contingencia, reforzamientos.

Ayuda relacional

Tener presente la ayuda de los otros significativos

Alianza terapéutica, apoyo social, grupos de auto – ayuda.

ETAPAS DE CAMBIO Cada una de estas experiencias es una etapa predecible y bien definida; tiene lugar en un período de tiempo y conlleva una serie de ítems que necesitan ser completados antes de progresar a la próxima etapa. Cada etapa, no necesariamente lleva a la siguiente, es posible quedar atascado en una etapa u otra. De cualquier manera, entendiendo estas etapas y los procesos más útiles en cada una, pueden ganar control sobre el ciclo de cambio y moverse a través de él más rápida y eficientemente, y con menor dolor. Hay seis etapas de cambio bien definidas:      

Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Terminación

PRE-CONTEMPLACIÓN El escritor G.K. Chesterton puede haber estado describiendo a los precontempladores cuando dijo: “No es que no puedan ver la solución, es que no pueden ver el problema”. La gente en esta etapa, usualmente no tiene intención de cambiar su conducta y es típico que nieguen tener un problema aunque sus familias, amigos, vecinos, doctores o compañeros de trabajo pueden ver el problema en forma clara, el pre-contemplador típico no puede. Tomemos el caso de un gerente de una planta manufacturera de 55 años que se quedaba dormido temprano cada noche enfrente del televisor, incluso cuando su compañía quebró. Normalmente tenso e irritable, había perdido interés en todas sus actividades (incluido el sexo) excepto por su trabajo. No podía entender por qué todos estaban preocupados por él, ni podía ver el hecho de que su “salida de la vida” fuera un problema. Todo lo que él quería cambiar eran las incesantes críticas que recibía de sus familiares y amigos. La mayoría de los pre-contempladores, no quieren cambiarse a sí mismos, sino a la gente a su alrededor. Los pre-contempladores normalmente aparecen en terapia debido a presiones de los otros (una esposa que amenaza con dejarlos, un empleador que amenaza con despedirlos, padres que amenazan con desheredarlos o jueces que amenazan con castigarlos). Al llegar coercionados a la terapia, su primer foco es usualmente algo como “Cómo puedo hacer que los otros

dejen de molestarme”. Cuando esto falla, los pre-contempladores pueden cambiar, pero sólo mientras haya una presión externa grande y constante. Una vez que la presión es retirada, rápidamente vuelven a sus viejas maneras. En resumen, los pre-contempladores resisten el cambio. Cuando su problema aparece en una conversación, cambian el tema; cuando un artículo del diario revela nueva información acerca de su problema, dan vuelta la página. Carecen de información acerca de dicho problema e intentan mantenerse en una atmósfera de ignorancia a cualquier costo. En los Estados Unidos, casi 30 años después del reporte del Departamento de Medicina del Estado acerca del cigarrillo, existían todavía 10 millones de fumadores que se negaban a creer que el fumar podía llevarlos a una muerte prematura. Y todos hemos conocido alcohólicos problemáticos que niegan tener un problema con la bebida. La negación es característica de los pre-contempladores, que ponen la responsabilidad de sus problemas en factores como el bagaje genético, adicciones, familia, sociedad o “destino” todos los cuales se encuentran fuera de su control. Los pre-contempladores se encuentran normalmente desmoralizados también. No quieren pensar, hablar o leer acerca de su problema porque sienten la situación como sin esperanza. Hay una cierta comodidad en reconocer que la desmoralización es un sentimiento natural que acompaña la etapa de precontemplación (y en reconocer que si uno se lleva a sí mismo sistemáticamente a través de las etapas de cambio, puede cambiar). Muchos profesionales nos dicen que uno de los maravillosos resultados de su programa es que ayuda a combatir la desmoralización experimentada tanto por paciente como por profesionales. Al final del capítulo IV, abordaremos la paradoja de ayudar a la gente que no quiere cambiar. La respuesta justamente está en el abordaje; aun los pre-contempladores progresarían en el cambio si se les dieran las herramientas apropiadas en los momentos apropiados. Existen buenas chances de que usted se encuentre en una etapa de pre-contemplación en al menos una conducta que puede ser auto – destructiva o perjudicial. CONTEMPLACIÓN “Quiero dejar de sentirme tan atascado”. Estas simples palabras son típicas de los contempladores. En esta etapa, la gente reconoce que tiene un problema y comienza a pensar seriamente en resolverlo. Los contempladores luchan por entender su problema, ver sus causas, y preguntarse acerca de posibles soluciones. Muchos contempladores tienen planes indefinidos de actuar dentro de los próximos seis meses aproximadamente. De cualquier modo, los contempladores pueden estar lejos de hacer un compromiso real con la acción. Son bastante como el caminante que el psicoterapeuta Alfred Benjamin encontró una noche. Mientras Benjamin iba caminando a casa, un extraño se aproximó y le preguntó la dirección de una calle. Benjamin se la dio y, luego de haber entendido claramente y aceptado las instrucciones, el extraño comenzó a caminar en la dirección opuesta a la señalada por Benjamín. El terapeuta le gritó: “Está yendo en la dirección equivocada”. A lo que el extraño replicó, “Sí, ya sé, es que todavía no estoy listo”. Esa es normalmente la esencia de la contemplación: se sabe el destino e inclusive cómo uno podría llegar, pero no se está listo para ir aún. Mucha gente permanece estancada en la etapa de contemplación por un muy largo tiempo. Los fumadores que estudiamos, que pudieron cambiar por sí mismos pasaron en promedio dos años en la etapa de contemplación antes de actuar.

No es inusual que las personas que cambian por sí mismas pasen años diciéndose que algún día van a cambiar. El miedo a fallar puede mantenerlos buscando un cada vez mayor entendimiento de su problema, o una solución sensacional para el mismo. Este atascamiento puede ser interminable, como fue en el caso de una directora de un departamento de análisis de datos de 37 años que había pensado en dejar de fumar. Desde que trabajaba en una compañía de seguros, estaba bien enterada de los riesgos que los grandes fumadores como ella enfrentaban. Pero también sabía que los programas para dejar de fumar fallaban con la mayoría de los fumadores. Por eso se mantuvo leyendo los últimos libros y artículos acerca del tema, diciéndose a sí misma que dejaría una vez que se desarrollara un programa perfecto. La gente en psicoterapia, también puede quedar atascada. Recientemente, la tapa del New York Magazine, mostraba un paciente tras las rejas gritando: “ ¡Socorro, he sido capturado en una terapia de largo plazo!”. Junten a un terapeuta que le guste contemplar, con un cliente que la guste contemplar, y la terapia puede continuar por siempre. La gente que eternamente sustituye el pensamiento por la acción, pueden ser llamados contempladores crónicos. Cuando los contempladores comienzan la transición a la etapa de preparación, su pensamiento está claramente marcado por dos cambios. Primero, comienzan a focalizar en la solución más que en el problema. Luego, comienzan a pensar más acerca del futuro que del pasado. El final de la etapa de contemplación es un momento de anticipación, actividad, ansiedad y excitación. PREPARACIÓN Mucha gente en la etapa de preparación planea actuar a lo largo del próximo mes, y se encuentra haciendo los ajustes finales antes de comenzar a cambiar su conducta. Un paso importante ahora, es hacer pública la intención de cambio, anunciando, por ejemplo, “El lunes cambiaré mi dieta”. Pero aunque aquellos en la etapa de preparación se encuentran comprometidos con la acción, y pueden aparecer como listos para ella, no necesariamente han resuelto todavía su ambivalencia. Aún pueden tener necesidad de convencerse a sí mismos que la acción es lo mejor para ellos. Esta resolución de último minuto es necesaria y apropiada. Las personas en etapa de preparación pueden haber hecho ya algún número de pequeños cambios conductuales, como haber comenzado a fumar menos o controlar sus calorías. La conciencia es alta y la anticipación es palpable. La gente que acorta la etapa de preparación, por ejemplo aquellos que se despiertan una mañana y deciden dejar de fumar, disminuyen sus posibilidades de cambio. Podrían hacer un mejor uso de su tiempo planeando cuidadosamente, desarrollando su firmeza, detallando su esquema para actuar, y asegurándose que han aprendido el proceso de cambio que necesitan para llevarlos hacia las etapas de mantenimiento y terminación. ACCIÓN La etapa de acción es aquella en la que la gente normalmente modifica su conducta y su contexto. Dejan de fumar, sacan los postres de su casa, tiran la última lata de cerveza, o confrontan sus miedos. En resumen, realizan el movimiento para el que se habían estado preparando. La acción es visiblemente el período de mayor ocupación, y el que requiere el mayor compromiso de tiempo y energía. Los cambios hechos durante la etapa de acción son más visibles que los realizados durante otras etapas, y en consecuencia recibe mayor reconocimiento. El peligro que esto conlleva es que mucha

gente, incluidos terapeutas profesionales, normalmente equipara en forma errónea la acción con el cambio; no mirando, no sólo el trabajo crítico que prepara a la gente para la acción exitosa, sino tampoco el igualmente importante (y a veces más desafiante) esfuerzo por mantener los cambios luego de la acción. El resultado a veces devastador es que aquellos que se encuentran en las etapas que preceden y siguen a la acción, no tienen un contexto que los anime. El apoyo para aquellos que cambian, disminuye justo cuando ellos lo necesitan más, durante la pre-contemplación y la contemplación, y durante las etapas cruciales posteriores a la acción. Los profesionales que equiparan el cambio con la acción diseñan terribles programas de cambio orientados a la acción, y se decepcionan amargamente cuando las medidas de recuperación son minúsculas o cuando un gran número de participantes abandonan el programa luego de una breve estadía. Como verán, los diseños exitosos de programa para ayudar a pre-contempladores son enormemente diferentes de aquellos diseñados para gente en la etapa de acción. Los programas deben ser construidos de acuerdo a las etapas, no sólo para la acción. Recuerden que la etapa de acción no es el único momento en el que pueden progresar para superara su problema. Aunque la modificación de la conducta es la forma más visible de cambio, está lejos de ser la única; también puede cambiar el nivel de conciencia, las emociones, la auto – imagen, el pensamiento, etc. Y muchos de esos cambios tienen lugar en etapas que preceden a la acción. Más aun, cualquier movimiento de una etapa a la otra representa un considerable progreso. Si, después de años de evitar un problema alguien conscientemente comienza a reconocer que existe y piensa seriamente en cambiar, la transición de la precontemplación a la contemplación no es menos significativa que la de preparación a la acción. Como pronto verán, la acción, importante como es, no es la primera ni la última parada en el ciclo de cambio. MANTENIMIENTO Hay grandes desafíos en cada etapa, y la de mantenimiento no es la excepción. Mientras dura el mantenimiento se debe trabajar en consolidar los logros obtenidos en la etapa de acción y las otras etapas, y luchar por prevenir caídas y recaídas. El cambio nunca termina con la acción. Aunque la terapia tradicional ve el mantenimiento como una etapa estática, en realidad es una continuación de importancia crítica que puede durar tan poco como seis meses o tanto como toda la vida. Sin un fuerte compromiso en el mantenimiento, seguramente habrá recaídas, normalmente a la pre-contemplación o contemplación. Conozco una madre soltera de 39 años, que después de años de ser adicta al alcohol y a la marihuana, pudo permanecer sobria por más de un año. De cualquier modo, sabía que continuaba en riesgo de recaídas, por eso concientemente se proveyó a sí misma de distracciones que disminuyeran su tentación a beber cuando se sentía mal; ella practicó un mantenimiento activo e inteligente. Otro alcohólico recientemente recuperado que traté, mantuvo una botella en el cajón de su escritorio para “recordarse” a sí mismo y para “testear su voluntad”. No pasó mucho tiempo, por supuesto, antes de que su voluntad sucumbiera ante la tentación. Los programas que prometen “cambio fácil” (a través de dietas mágicas, una sesión para dejar de fumar, o lo que sea) normalmente fracasan al no reconocer que el mantenimiento es un proceso largo y continuo. Millones de personas han perdido muchísimo dinero en dietas tremendas, pero vuelven al peso original (y a

veces más) en los próximos meses. Su falla para consolidar los beneficios de la etapa de acción consiste en ignorar la importancia del mantenimiento. TERMINACIÓN La etapa de terminación es el último objetivo para todo cambio. Aquí, la adicción o el problema no representa más una tentación o amenaza; la conducta no retornará más y se tendrá total confianza en que se puede enfrentar cosas sin miedo a las recaídas. En la etapa de terminación, se mantienen los cambios sin ningún esfuerzo continuo. Se habrá culminado el ciclo de cambio y se habrá ganado la lucha. Existe un vivo debate acerca de la terminación. Algunos expertos creen que ciertos problemas no pueden ser terminados sino sólo estabilizados a través de un esfuerzo decreciente de mantenimiento. Ciertamente, alguna gente puede terminar con el cigarrillo. Hay personas que han fumado mucho a lo largo de sus vidas y han parado, eventualmente sin tener ninguna tentación. Por el otro lado, hay personas que permanecen en mantenimiento, pidiendo cigarrillos quince años después de haber dejado de fumar. Exploraremos qué tipos de problemas pueden ser terminados y cuáles requieren un mantenimiento de por vida.

TABLA 3. ETAPAS DE CAMBIO EN LAS QUE LOS PROCESOS PARTICUILARES DE CAMBIO SON ÚTILES Precontemplación Mantenimiento Concientización Liberación Social

Contemplación

Preparación

Acción

Activación Emocional Auto – reevaluación Compromiso Refuerzo Descondicionamiento Control ambiental Ayuda relacional

NIVEL DE REACTANCIA -ALTA REACTANCIA -BAJA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanalítica, rogeriana) -Psicoterapia directiva y

-Psicoterapia no directiva y centrada en el síntoma (p.e autoayuda, estratégica) -Psicoterapia directiva y

REACTANCIA

centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestáltica)

centrada en el síntoma (p.e cognitivo-conductual)

NIVEL DE REACTANCIA -ALTA REACTANCIA -BAJA REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp -Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols.

-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer -Psicoterapia cognitiva de Beck