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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

DIPLOMADO ESPECIALIZADO

EN PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

TOMO: I

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Introducción a la Psiquiatría Forense

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Comisión Revisora:

Luis Alejandro Rangel Babilonia PSICÓLOGO REGISTRO CPP N`8801

Egresado de la Universidad Nacional "Federico Villarreal" Facultad de Psicología. Especialista

en

Farmacodepencia

-

Universidad

Nacional

Federico Villarreal. Especialista en BALISTICA FORENSE - Instituto Nacional De Criminalística de la PNP. INSPECCION TECNICO CRIMINALISTICA - Instituto Nacional De Criminalística de la PNP DIRECCION NACIONAL ANTIDROGAS – UNIDAD DE

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CRIMINALISTICA – AREA DE PSICOLOGIA FORENSE -PERITO

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Introducción

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La Psiquiatría Forense constituye una ciencia al servicio de la justicia y de la sociedad, con amplio campo de actuación, que requiere, no solo conocimientos médicos y biológicos, sino también, en ocasiones, el auxilio de otras ciencias, para cumplir las exigencias de quienes necesitan de ella. En las culturas más remotas, Mesopotámica, antiguo Egipto, Israelí, India, China, Precolombinas, etc., encontramos vestigios del contenido y aplicación médico-legal, así como posteriormente en los códigos y leyes carolingias, romanas, etc. El Fuero Juzgo, Código de Castilla, los Usatges, etc., son ricos en contenidos médico-legales, culminando con la obra de Alfonso X El Sabio «Las Partidas», donde se hace referencia a diversos problemas médicopericiales. La práctica médico-forense data del pasado, puesto que, son conocidos, los peritajes que ya en la Antigüedad se pedían para el esclarecimiento de hechos relacionados con el Derecho. En España, a finales del siglo XIX y gracias al interés e impulso de la Medicina Legal por Pedro Mata y Fontanet, se crea el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, que sería a partir de entonces, un cuerpo de peritos oficiales para la Administración de Justicia. En el Perú, la Psiquiatría forense adquiere consistencia como rama especializada de la Psiquiatría a principios del Siglo XX pro obra de Pedro Valdizán y es a partir de allí que se empieza a generar procesos de desarrollo que se ha plasmado mediante la creación de asociaciones profesionales y centros de alta especialización formativa. En el presente Diplomado que nos honra presentar se abordará este tema de forma amplia y profunda no escatimando ninguna clase de aspectos con el fin de dotar

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a nuestros participantes con contenidos de alta calidad dentro de su campo de especialización profesional.

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Objetivos Sentar los fundamentos sobre los que se sustenta

Explicar los fundamentos de la Psiquiatría Forense a partir de su conocimiento como rama especializada del a Psiquiatría

Sentar los fundamentos sobre los que se sustenta

Detallar las principales clasificaciones existentes sobre los desórdenes mentales y los criterios considerados respecto al retraso mental y las alteraciones de la personalidad.

Sentar los fundamentos sobre los que se sustenta

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Señalar los aspectos básicos que se toman en consideración respecto al carácter de la inimputabilidad jurídica a partir de personas con desordenes psicopatológicos.

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Capítulo Primero I.

LA PSIQUIATRÍA FORENSE

Durante siglos, los enfermos mentales son vistos como un deshecho de la sociedad, rechazados por ella y abandonados a su suerte, tan solo algún colectivo religioso, comprendiendo su situación, les acoge y protege, atendiéndoles en centros regidos por ellos, naciendo así los mal llamados «manicomios » y posteriormente «sanatorios psiquiátricos». En España, el rey Martín El Humano, en 1409, aprueba la creación en Valencia, bajo la influencia de fray Jofré, del primer centro para atender a los enfermos mentales, mal llamados «locos» durante siglos.

La Psiquiatría Médico Legal o Forense ha sido y es una parcela importante en el campo del peritaje; en las leyes y códigos legislativos a que anteriormente hemos hecho referencia se reflejan ya diversos aspectos del peritaje psiquiátrico, y a través de los tiempos los diversos maestros de la

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Pero estos enfermos, en ocasiones cometían actos delictivos, y teniendo en cuenta que en todo delito hay un aspecto objetivo (jurídico) y otro subjetivo (el individuo), es por lo que, a la hora de juzgar un hecho, habrá que tener en cuenta las condiciones psíquicas y somáticas del presunto delincuente, de ahí que la enfermedad mental entre a ser motivo de estudio para el perito médico.

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medicina legal han tratado los aspectos delictivos de estos enfermos. En la obra de Paolo Zaquía (1584-1650), Cuestiones médico legales, ya se señala la importancia del peritaje médico ante el Derecho en aspectos de responsabilidad y testamentación entre otros, pudiéndosela considerar como la primera obra importante de Psiquiatría Forense, adelantándose casi doscientos años a la amplia obra médico-legal de Foderé (1764-1835). A partir de Francisco Manuel Foderé se inicia una etapa de esplendor de la medicina legal francesa, destacando entre otros: Legrand du Saulle, Devergie y posteriormente Lacassagne, Vivert, Thoinot, etc., autores en los que, en todos sus tratados, el capítulo de los aspectos médico-legales de los enfermos mentales ocupa un lugar preferente. Así mismo sucede con los autores españoles, de los que destacaríamos, entre otros: Orfila, Mata, Peiro y Rodrigo, Lecha Marzo, Mira López, Sainz y Codón, López Gómez, Gisbert Calabuig, etc. En lo que a la enseñanza de la psiquiatría se refiere, hasta mediados del presente siglo estuvo unida a la medicina legal, creándose entonces la primera cátedra de esta disciplina en Madrid, a la que siguió Barcelona y otras universidades; siendo el titular de la Facultad de Medicina de Madrid el profesor López Ibor, que ya era catedrático de Medicina Legal. De entre las numerosas actividades médico-legales que se desarrollan en el ámbito judicial, una de las más importantes es la valoración de los enfermos mentales y de los drogodependientes. En la segunda mitad del siglo pasado y en las dos primeras décadas del actual, solo tuvimos en el Perú alienistas, esto es, médicos dedicados a la atención de los enfermos mentales crónicos en "loquerías" de hospitales generales y en el Hospicio de Insanos, hasta 1918. El alienismo en el Perú, por razones que se exponen, no tuvo un desarrollo importante. José Casimiro Ulloa es el representante no solo mayor sino único. Pese a sus reiterados esfuerzos y repetidos clamores por la reforma, primero de las "loquerías" del Hospital San Andrés y Santa Ana y desde 1859, en el improvisado establecimiento del Manicomio del Cercado, la situación de los enfermos no varió de modo sustantivo. Era la institución que después se llamaría "custodial", destinada al cuidado de los enfermos mentales, con el empleo de procedimientos con frecuencia coercitivos, pese a la "primera revolución en psiquiatría" postulada y realizada por Pinel en Francia,

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Chiarugi en Italia y Tucke en Inglaterra. Ulloa tuvo lo que la "antipsiquiatría" de los años sesenta llamaría el "poder psiquiátrico" dentro de una "institución negada" el Hospicio, durante un largo lapso de más de treinta años.

Recién con Hermilio Valdizán, formado en Italia con Sante de Sanctis, se instala la psiquiatría propiamente dicha en el Perú, con la enseñanza en la Facultad de San Fernando (Cátedra de Enfermedades Mentales y del Sistema Nervioso) creada en 1916, fundada por Hermilio Valdizán. Honorio Delgado, entonces interno en el Hospicio de Insanos, preparaba los pacientes que serían presentados a los alumnos del séptimo año de medicina: "Fui su ayudante antes de ser su discípulo" memoraría después Don Honorio. Autodidacto en su formación básica, Honorio Delgado solo reconoció a Hermilio Valdizán como "maestro".

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Lo sucedió Manuel Antonio Muñiz, discípulo de Ulloa, mejor preparado en las clínicas europeas, aún dentro de la línea custodial, pero su pronto deceso (en 1898) abrió un lapso de estancamiento, en la dirección del Asilo, que no superaría David Matto, bacteriólogo de la Facultad de Medicina quien fuera enviado a estudiar medicina mental en París, para ocuparse de su organización. Era alienismo especialidad adlátere de cualquier otra, de más renombre en la época. Los médicos clínicos como Estanislao Pardo Figueroa, quien ingresó al Hospicio en 1895 y pasó después al Asilo-Colonia de La Magdalena en 1918, hasta su fallecimiento en 1933, y como Wenceslao Mayorga, no superaron, ni quisieron hacerlo, la condición de alienistas Mayorga era oftalmólogo, como el Caravedo Prado juvenil.

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Con este cuadro de fondo se puede explicar mejor la situación de sociedades o grupos de especialistas en el siglo pasado y en las primeras décadas del presente. Debe rescatarse del olvido y de viejas publicaciones de la época, la creación de una asociación de corta vida, la Sociedad de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal, fundada en 1916 "gracias a la iniciativa de un grupo de cultores de estas disciplinas entre nosotros". Fue convocada por el Catedrático de Medicina Legal, Dr. Leónidas Avendaño, quien la presidió y contaba con mayoría de médicos legistas, lo que es explicable por la época en que un importante trabajo de medicina forense se centraba en los deberes y responsabilidades de los enfermos en general, de los mentales principalmente. Eran miembros de ellas los alienistas Estanislao Pardo Figueroa, Baltazar Caravedo Prado, Sebastián Lorente de Patrón, Wenceslao Mayorga. También figura entre los fundadores Hermilio Valdizán, a quien, por títulos legítimos, consideramos fundador de la Psiquiatría en el Perú. Por su interés en la historia de la medicina, Valdizán publicó en su Diccionario de Medicina Peruana2 una breve mención de la conformación de la primera junta directiva. Curiosamente no se incluye en ella. La primera sociedad formal de especialistas que se creó en el país fue la Sociedad Peruana de Psiquiatría, fundada en Estanislao Pardo Figueroa era un clínico distinguido, profesor de la Facultad de Medicina y con copiosa clientela privada. Como senador destacó principalmente por presentar y lograr la aprobación del Proyecto de Ley del Hospital Policlínico. El mejor testimonio de sus condiciones de clínico en su tarea psiquiátrica le fue reconocido por Honorio Delgado quien pasó dos años como interno de su servicio en el Hospicio de Insanos- en una extensa y cordial recordación. Wenceslao Mayorga, médico del Hospicio de Insanos, pasó al AsiloColonia de La Magdalena hasta 1920, año en que renunció. Estudió en Europa la especialidad de oftalmología, que atendía en su práctica privada. La Sociedad Peruana de Psiquiatría, pese a que fue reconocida por Resolución Suprema del 20 de mayo de 1936, tuvo discreta participación

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en la psiquiatría nacional, desde la muerte de Valdizán, su fundador. Sólo realizó unas pocas sesiones que también se identificaban con el cuerpo médico del Hospital "Víctor Larco Herrera". Quizá su última intervención relevante fue en las Primeras Jornadas NeuroPsiquiátricas del Pacífico, realizadas en Chile del 4 al 11 de enero de 1937. El 2 de septiembre de 1938 se fundó la Sociedad de Neuro-Psiquiatría y Medicina Legal. Para su creación fue importante la presencia de neurólogos, encabezados por Julio Oscar Trelles Montes; asimismo, de médicos legistas y connotados clínicos, que llegaron a presidirla. Ese mismo año, en marzo, había aparecido el primer número de la Revista de Neuro-Psiquiatría, dirigida por Honorio Delgado y Oscar Trelles, como órgano de la Cátedra de Psiquiatría y Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Esta condición se extendió hasta 1961, en que, a raíz de la crisis institucional que diera nacimiento a la Universidad Peruana de Ciencias Médicas y Biológicas (después, Universidad Peruana Cayetano Heredia) siguió publicándose en forma autónoma por los mismos directores fundadores y el plantel de redactores. Tanto la nueva Sociedad, cuanto la Revista -ésta, en la misma línea de la Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas (19181924)- nacieron como necesidad para la preparación de la Segunda Reunión de las La importancia de la Jornadas Neuro-Psiquiátricas Panamericanas Psiquiatría Forense convocada y realizada exitosamente en Lima, viene dada por la frecuencia con que se en 1939. Carlos Alberto Seguín se incorporó a la Sociedad de Neuro-Psiquiatría y Medicina Legal a su retorno de Argentina en 1940, y participó activamente de los debates en las reuniones que se cumplían puntualmente el primer y tercer miércoles de cada mes. También colaboró en los primeros años en la Revista de Neuro-Psiquiatría, con artículos y recensiones. En esos tiempos que la Revista de Neuro-Psiquiatría publicaba la crónica de las sesiones de

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plantea en los juzgados este tipo de peritaje y por la trascendencia que van a tener sus resultados, tanto en el campo penal como en el civil.

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la Sociedad, con la transcripción de los debates, se puede advertir la frecuencia y la calidad de las intervenciones. En 1954 se creó la Asociación Psiquiátrica Peruana, conformada exclusivamente por psiquiatras, liderados por Carlos Alberto Seguín y Federico Sal y Rosas. Este fue el primer presidente, Seguín el En 1957 la Asociación Psiquiátrica Peruana, presentó su órgano de difusión, la Revista Psiquiátrica Peruana discontinúa en su aparición, hasta la fecha en que se ha comenzado a publicar la que en rigor sería la "tercera etapa". En el Servicio de Psiquiatría del Hospital Obrero de Lima, Carlos Alberto Seguín fundó el Centro de Estudios Psicosomáticos, que, como su nombre señala, reunió no solo a psiquiatras sino a otros especialistas ligados por el compartido interés en la medicina psicosomática, entonces en auge en el mundo. Seguín fue su primer presidente. El Centro se fundó en 1947 y funcionó al comienzo en el consultorio del Dr. Seguín, y después, cada mes, en la noche, en la Asociación Médica Peruana "Daniel A. Carrión". Cesó su actividad en 1950. En 1949 se publicó Estudios Psicosomáticos, órgano de prensa del Centro, del que solo aparecieron dos números. Lo más importante de la obra societal de Seguín se dio en la Asociación Psiquiátrica Peruana y continúa hasta la fecha, animando sus debates. Desde ahí se proyectó a la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), surgida durante el desarrollo del Primer Congreso Mundial de Psiquiatría, reunido en París en 1950. Sólo agregaremos, para terminar, que la actividad societaria de Seguín comprende toda su fecunda trayectoria existencial, que se valió de ella para extender su obra docente y mantener la psiquiatría peruana en el sitial que ha logrado en el continente por el esfuerzo de sus constituyentes. La importancia de la Psiquiatría Forense viene dada por la frecuencia con que se plantea en los juzgados este tipo de peritaje y por la trascendencia que van a tener sus resultados, tanto en el campo penal como en el civil.

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A través de una revisión de diversos textos sobre Psiquiatría Forense, recopilamos los aspectos más relevantes de las enfermedades mentales y de las drogodependencias bajo una perspectiva médico-legal. Hemos seguido los dos manuales de referencia actualmente en el campo de la Psiquiatría: la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Creemos que la materia tratada en el presente libro es de interés para aquellos colectivos relacionados de forma más o menos directa con la medicina legal y en particular con la psiquiatría forense, como son los médicos forenses, médicos especialistas en medicina legal, abogados, juristas, criminólogos, etc.

II.

FUNDAMENTOS DE LA IMPUTABILIDAD PENAL

A nuestro criterio la anomalía psíquica y las otras circunstancias descritas en la ley solo tienen sentido cuando impiden a la persona comprender el sentido y la trascendencia de su acto. Por ello, la inicial fórmula biológicopsiquiátrica debe complementarse con puntos de vista valorativos que tengan en cuenta: 1º La real capacidad de comprensión del sujeto; y 2º La posibilidad de dirigir su conducta conforme a dicho entendimiento.

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El Código Penal cuando se refiere a la anomalía psíquica en la determinación de las causales de inimputabilidad presentes en el artículo 20 inciso 1, se inclina por enunciar y partir de una fórmula de carácter biológico-psiquiátrico. Sin embargo, en el artículo 20 inciso 1 se da cabida, además, a un importante criterio normativo o valorativo-jurídico, que se deriva de la exigencia que (por la anomalía Psíquica) la persona “no posea la facultad de comprender el carácter delictuoso de su acto o para determinarse según esta comprensión”. Como veremos luego, para lograr una correcta homogenización entre un criterio y otro, además de recurrir a una interpretación teleológica, es necesario determinar en todo momento en qué medida la presencia de una anomalía psíquica impide a la persona comprender el carácter o el significado de su hecho.

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Debe quedar claro que la capacidad de comprender no es suficiente ni decisiva por sí sola, pues debe también concurrir la necesidad que por la anomalía psíquica no se pueda determinar la conducta conforme a sentido. Los dos requisitos deben concurrir. Empero, ambos supuestos, si bien suelen complementarse, puede que falten en el caso concreto uno u otro, tornando de este modo en inaplicable el precepto. “Anomalía”, según el Diccionario de la Real Academia Española, es irregularidad y discrepancia con una regla. La anomalía psíquica alude a un fenómeno de desviación de lo norma) en cuanto al desarrollo de la vida psíquica de la persona, la cual, para surtir los efectos, debe tratarse de una desviación grave y profunda. Se descarta de plano las anomalías que constituyen una ligera La anomalía psíquica se modificación o desviación tenue del caracteriza por producir psiquismo del sujeto. Estas carecen de trastornos que afectan no relevancia jurídico- penal. solo la actividad intelectual, sino El concepto de anomalía, como también posiblemente todos los ámbitos de la vida el de anormalidad o normalidad, es psíquica en los que se relativo y se encuentra sometido no solo incluye la afectividad, el a los condicionamientos históricopensamiento, la culturales, sino al desarrollo de la ciencia emotividad, la psiquiátrica (con sus módulos y imaginación o la paradigmas de referencia y a las capacidad de interacción valoraciones jurídicas que presiden la social. labor del juez o del tribunal. No se puede ocultar el hecho de que pese al esfuerzo

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de precisar el contenido Y límites de la anomalía psíquica esta aparezca cargada de cierta incertidumbre en su mensuración concreta. Con todo, su empleo en la formulación legislativa de las causas de inimputabilidad resulta más apreciable y correcta que la remisión a otros términos, como el de enajenado, que se utilizaba en la legislación española anterior a 1995 y que no solo encerraba una notoria imprecisión, sino que era incompatible con las denominaciones contemporáneas que la ciencia psiquiátrica y penal prodigaba a la enfermedad mental, sin contar, por cierto, la carga peyorativa a la que hacía referencia. La anomalía psíquica se caracteriza por producir trastornos que afectan no solo la actividad intelectual, sino posiblemente todos los ámbitos de la vida psíquica en los que se incluye la afectividad, el pensamiento, la emotividad, la imaginación o la capacidad de interacción social. Por ello, se apunta que la referencia a anomalía o trastorno psíquico abarca todos los ámbitos psíquicos, aunque no supone necesariamente la pérdida de todas las facultades mentales o psíquicas.

Debe quedar claro que la anomalía psíquica no es sinónimo de enfermedad mental, la cual tiene un alcance más restringido y es un término que va siendo abandonado paulatinamente por la ciencia psiquiátrica. La anomalía psíquica abarca otras alteraciones de la personalidad que no constituyen propiamente una enfermedad mental.

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Empero, debería efectuarse una precisión ulterior en el sentido de exigir que la anomalía psíquica, más que perjudicar a todos los ámbitos de la vida psíquica, debe afectar el núcleo de la personalidad del sujeto, y en especial ha de relacionarse directamente con la clase o entidad del delito cometido, puesto que algunas anomalías psíquicas suelen afectar gravemente parcelas de la vida del sujeto, pero no impiden que el sujeto pueda comprender el carácter delictuoso de su acto o que pueda motivarse y dirigir su comportamiento conforme a dicho entendimiento. Solo así se evitaría que la anomalía psíquica se vea como una excusa para cometer delitos. Por ello, ha de existir una conexión y relación de causalidad entre el delito cometido y la clase, naturaleza e índole de la anomalía psíquica.

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Por otro lado, como se ha puesto de relieve, pero no siempre con el eco adecuado, la constatación de la presencia de una enfermedad mental puede ser condición necesaria pero nunca suficiente para establecer una relación causal con el acto delictivo. Una personalidad psicótica, neurótica o esquizofrénica no supone que todos los actos de la vida (entre los que puede incluirse a la eventual comisión de un delito) van a estar signados directamente por dicha dolencia, sino que se debe comprobar caso por caso y en concreto si el hecho cometido e~, manifestación de su anomalía psíquica o se debe a la concurrencia de otra serie de factores que de concurrir, no pueden eximir, sino a lo sumo atenuar o en algunos casos dejar inalterada, la responsabilidad penal. La anomalía psíquica no debe equipararse, dado que tiene una base y estructura diferentes, al estado de inconsciencia, hecho que obliga a un tratamiento Y ubicación jurídico-penal distintos: mientras la anomalía psíquica es siempre una causal de inimputabilidad, el estado de inconsciencia es una causa de ausencia de acción. Asimismo, debe distinguirse la anomalía psíquica de la enfermedad mental o la alineación mental. La primera tiene un terreno de cobertura más amplio que la segunda, la cual solo se restringe al campo de las perturbaciones intelectuales. De identificarse o si se considera más amplia y extensa la denominada enfermedad mental, se llegaría a la paradoja de plantear que las personas afectadas por psicopatías agudas, los esquizofrénicos o los toxicómanos, siempre son inimputables. A efectos penales resulta indiferente la etiología por la que se produce la anomalía psíquica, aunque la mayoría de veces sea por causas corporalesorgánicas o por enfermedades corporales que responden a una lesión o patología del cerebro. Puede tratarse tanto de desviaciones perjudiciales o negativas en un estado de salud no perturbado, v.gr. un individuo comienza a sufrir una patología psíquica; como de una anormalidad que existe con anterioridad, v.gr. dolencias congénitas. No importa si la anomalía o trastorno psíquico afecta de manera directa y frontal a la actividad espiritual del sujeto -y con ello a la comprensión y motivación de la conducta- o solo ejerce un efecto dañino mediato o secundario. Las anomalías psíquicas deben distinguirse de las simples debilidades de

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carácter, de las falencias que derivan de una correcta base educativa o cultural, de las limitaciones éticas o morales de la persona que la hacen proclive o fácilmente sugestionable al hecho, o de la particular perspectiva del sujeto acerca de la vida. No sufre de anomalía psíquica quien en temas de sexualidad es lo suficientemente abierto y promiscuo que no duda en tener relaciones sexuales con cualquiera, independientemente del sexo o la edad, o aquel que cree que las prácticas sexuales monogámicas o con restricciones son prueba de una sociedad cerrada y prejuiciosa.

De manera general la anomalía psíquica tiene una evolución variable, ya que puede avanzar o retroceder, agravarse o aliviarse, pero de todos modos tiene una duración en el tiempo. Ella puede evidenciarse tras un examen directo, por ejemplo por medio de un análisis médico, de una radiografía o un electroencefalograma (si la anomalía tiene una base anatómica) o a través de un juicio inductivo que lo demuestre, como sucede en el caso de la esquizofrenia. El concepto de anomalía psíquica está sujeto a un permanente desarrollo y se encuentra supeditado a la mayor o menor precisión que se alcance en la

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La anomalía psíquica puede ser permanente o transitoria, como puede ser congénita o adquirida. A la ley no le interesa el tiempo de su duración, sino los efectos que despliega en el momento de la comisión del delito. Por ello, resulta indiferente para el supuesto que tratamos si la anomalía psíquica aparece en sus síntomas antes de la comisión del delito o recién se revela en el mismo. Lo esencial es saber si ha concurrido o no en la ejecución del hecho. En caso exista una comprensión del acto subsiste la responsabilidad penal a la que se refiere el artículo 20 inciso 1.

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ciencia psiquiátrica. No se puede plantear un catálogo cerrado de anomalías ni un cuadro gnoseológicamente definido. En realidad, se debe tratar sobre todo de una situación morbosa de la personalidad, aunque no se encuentre definido clínicamente. No interesa que la condición de la persona sea exactamente catalogable en el manual de anomalías psíquicas que se pueda encontrar en un libro de psiquiatría o en un tratado de medicina. Al Derecho Penal no le interesa resolver problemas de la psiquiatría, ni entrar a debatir cuestiones científicas que no son de su incumbencia, sino solo solucionar el caso concreto. Por ello, la referencia a la anomalía psíquica no debe verse como una cuestión categorial o una cuestión netamente terminológica, sino desde una necesidad de la praxis judicial. Asimismo, la concurrencia de una anomalía psíquica no puede condicionarse a la demostración de un Entre las principales proceso orgánico morboso o anomalías psíquicas que patológico o a la necesidad de que la la doctrina penal y la ciencia psiquiátrica perturbación tenga esa base, solo basta enumeran de manera casi un disturbio psicopatológico que unánime como las que afecte la comprensión y motivación de impiden la comprensión o la conducta. Con razón, puede determinación de la afirmarse que más importante que conducta, según dicho acreditar una base biológica de la entendimiento, se citan la psicosis, las psicopatías y anomalía es necesario demostrar su la neurosis. Aquí se base psiquiátrica, pero sobre todo su incluyen también a la relevancia jurídica. oligofrenia, pero por razones sistemáticas esta Resulta indispensable exigir un nexo o la estudiaremos al vínculo entre la anomalía psíquica y la ocupamos del retardo incapacidad de querer o entender o de mental. motivarse conforme a dicha comprensión. La ley condiciona, en este caso, que la no compresión del acto se funde y resida en la anomalía psíquica. Esta relación entre anomalía psíquica y delito ha de ser lo más estrecha y específica posible, debiéndose requerir una relación directa en una suerte de relación de causa y efecto. Se ha de valorar no solo su

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exclusiva concurrencia, sino el ámbito de la personalidad que afecta. Así, la cleptomanía tal vez pueda exonerar de responsabilidad penal si se comete un hurto, pero no eximirá si lo que se realiza es un asesinato; como un epiléptico o un psicótico tal vez no llegue a ser castigado, según el caso, por un hecho de sangre más su responsabilidad estará intacta si comete una apropiación indebida o una estafa.

III. LA EPIDEMIOLOGÍA DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

LOS

La epidemiología psiquiátrica es el estudio cuantitativo de la distribución de los trastornos mentales en poblaciones humanas. En esta sencilla definición se hallan implícitos diversos puntos de especial importancia para la investigación clínica sobre los trastornos mentales.

Con este enfoque conceptual del estudio de poblaciones definidas ha sido posible aplicar el concepto de población a ámbitos clínicos, enfoque que recibe el nombre de epidemiología clínica. Utilizando el concepto de población como punto de partida para la investigación, los investigadores clínicos pueden reducir, o al menos identificar, las fuentes

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La población ha constituido la preocupación tradicional de los epidemiólogos, especialmente en términos del estudio de «poblaciones extensas», tales como los estudios de comunidades. Sin embargo, más genéricamente, la epidemiología presenta la característica, inusual dentro de las disciplinas clínicas, de centrase en poblaciones más que en individuos, y ello ha hecho que se la denomine la ciencia básica de la salud pública.

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de sesgo de selección. Por ejemplo, se ha observado que los estudios sobre la co-ocurrencia de múltiples trastornos sufren «sesgos potenciales» en la selección realizada bajo situaciones corrientes en el marco clínico. Aportando métodos cuantitativos al estudio de las poblaciones, la epidemiología ofrece una oportunidad para una mayor precisión en la estimación de la importancia de los factores de riesgo, el rendimiento de las pruebas diagnósticas y la eficacia de los nuevos tratamientos. Estas aplicaciones de los métodos epidemiológicos van mucho más allá de la tradicional preocupación por la importancia de medir las tasas de enfermedad en una comunidad y de valorar la magnitud de las necesidades que la población no tienen cubiertas. Una vez se ha determinado cuantitativamente la distribución de los trastornos mentales en la población, los epidemiólogos pueden identificar grupos de alto riesgo, a partir de los cuales obtienen pistas importantes de la etiología de un trastorno. Un aspecto especialmente relevante del método epidemiológico es que no impone ninguna limitación al tipo de factores de riesgo que pueden examinarse, de modo que se acomoda tanto a variables psicosociales como biológicas. Las técnicas epidemiológicas son especialmente potentes cuando se aplican al estudio de los riesgos multifactoriales de los trastornos clínicos; en la pasada década se desarrolló un nuevo campo de epidemiología genética para combinar la genética molecular y los estudios epidemiológicos de las poblaciones humanas. Tomando los trastornos mentales específicos como objetivo del estudio, la epidemiología psiquiátrica trata con entidades clínicas que tienen una relevancia inmediata en la investigación y la práctica clínicas, tanto si la población se halla integrada en la comunidad como si se halla en medios clínicos. Los estudios epidemiológicos son especialmente útiles para las disciplinas clínicas con interés por mejorar su nosología, ya que uno de los objetivos naturales de los métodos epidemiológicos es el examen del espectro completo de la enfermedad mental, incluidas las variantes subclínicas, y la consideración de problemas tales como el umbral de gravedad de un conjunto de trastornos (número de síntomas necesarios

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para realizar un diagnóstico). Los estudios epidemiológicos longitudinales son especialmente útiles en el examen del curso de una enfermedad y la epidemiología ha desarrollado métodos experimentales para valorar el efecto de métodos clínicos o preventivos en la evolución de la misma. Un ejemplo de ello son ensayos clínicos derivados de enfoques experimentales de la epidemiología para permitir una valoración cuantitativa de la eficacia de nuevos fármacos. Durante las tres décadas posteriores a la segunda guerra mundial, los epidemiólogos psiquiátricos habían mostrado deseos de aplicar estos métodos al estudio de los trastornos mentales, pero no fue hasta la pasada década que, merced a los rápidos avances en la investigación clínica, dichos métodos cuantitativos de la epidemiología pudieron ser fácilmente adaptados al estudio de los trastornos mentales. En este capítulo se presenta una visión general de las diversas aplicaciones de la epidemiología, acompañada de una explicación de los métodos epidemiológicos característicos y de una revisión de los hallazgos más importantes procedentes de estudios contemporáneos en epidemiología psiquiátrica. 3.1.

MÉTODOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Morris (1964) ha descrito siete métodos de estudio de la epidemiología, que son especialmente aplicables al estado actual del conocimiento en psiquiatría (Tabla 3-1). Estos métodos pueden agruparse a grosso modo de acuerdo con el nivel de investigación de los diseños de cada estudio en concreto. Los estudios descriptivos aportan estimaciones de la tasa de presentación de un trastorno en una población; los estudios analíticos exploran las variaciones de las tasas entre diferentes grupos para identificar los factores de riesgo; y los estudios experimentales evalúan el efecto de las intervenciones preventivas o terapéuticas diseñadas para alterar el desarrollo o la evolución de la enfermedad.

Estudios descriptivos Diagnósticos comunitarios Configuración del cuadro clínico

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TABLA 3-1. MÉTODOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Identificación de los síndromes

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Estudios analíticos Evaluación de riesgos individuales Estudio de la historia Estudios experimentales Identificación de etiologías Evaluación de la labor de los servicios sanitarios

Nivel descriptivo Diagnósticos comunitarios Por lo que respecta a un amplio espectro de propósitos que varían desde las decisiones más importantes de la política pública de creación de servicios para los enfermos mentales en la comunidad, hasta decisiones más personales como la localización de nuevos lugares de práctica privada o de hospitales, algunas de las cuestiones más relevantes acerca de la naturaleza de la enfermedad en la población comunitaria pueden resultar difíciles de responder. Por ejemplo, ¿Cuántas personas de una comunidad padecen una enfermedad mental clínicamente significativa? ¿Cuáles son los trastornos más corrientes? ¿Hasta qué punto están cubiertas las necesidades de tratamiento de estos individuos? Configuración del cuadro clínico Existen algunos aspectos de los trastornos mentales difíciles de estudiar si sólo se dispone de muestras de individuos en el marco de un tratamiento. Por ejemplo, el estudio cuidadoso del desarrollo temprano de los trastornos mentales puede llevarse a cabo de forma más adecuada antes de que el individuo haya salido en busca de asistencia médica. Para algunos trastornos, tales como la agorafobia, que podrían disminuir la probabilidad de que una persona fuera en busca de tratamiento, los estudios epidemiológicos de la población parecen ser especialmente importantes. Otras cuestiones de creciente importancia, tales como la co-

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ocurrencia de múltiples trastornos y la detección de riesgos familiares, pueden realizarse mejor en un marco epidemiológico. En algunos casos, especialmente en la co-ocurrencia de trastornos depresivos y de ansiedad, en la relación entre un trastorno de angustia y la agorafobia y en la diferenciación entre enfermedades psicóticas graves, se han llevado a cabo recientemente estudios epidemiológicos que parecen prometer una nueva dimensión para la comprensión de estas alteraciones. Es más, algunas cuestiones específicas, como el nivel adecuado de gravedad o de sintomatología necesarios para delimitar el umbral entre un caso subclínico y un trastorno clínico, pueden estudiarse mejor incluyendo a individuos que no se hallen todavía en tratamiento.

En el caso ideal, los estudios epidemiológicos que utilizan procedimientos basados en la clínica para examinar los casos potenciales también pueden contribuir al conocimiento clínico mediante la identificación de nuevos trastornos de interés clínico, previamente no reconocidos. Con el aumento del intercambio entre estudios epidemiológicos y métodos clínicos, es probable que esta coyuntura se dé también en psiquiatría. De forma más

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Identificación de los síndromes

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inmediata, los estudios epidemiológicos son importantes para ayudar a determinar la existencia o la importancia relativa de trastornos que han sido descritos provisionalmente en el ámbito clínico. Por ejemplo, los estudios epidemiológicos a gran escala realizados como parte de los ensayos de campo del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) nos ayudarán a determinar la importancia de las categorías propuestas, como puede ser la «a nsiedad-depresión mixta» , una categoría nueva introducida en el ICD-10 (World Health Organization, 1992). De forma similar, la decisión de no incluir como categoría en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) la «melancolía inv o l u t i v a» como forma especial de enfermedad afectiva se hizo a partir de argumentos basados en datos epidemiológicos. Nivel analítico Evaluación de riesgos individuales Como disciplina de salud mental estrechamente relacionada con los objetivos globales de la ciencia médica, los epidemiólogos están interesados en reducir la tasa de enfermedad de la población, de la misma forma que los médicos lo están en los pacientes individuales. El conocimiento de la tasas de enfermedad en la población general ofrece al epidemiólogo un potente trampolín para la identificación de grupos de dicha población que tienen un riesgo especialmente elevado de desarrollar la enfermedad. Una vez determinados estos grupos de alto riesgo, es posible diseñar estudios con objetivos más concretos para identificar los rasgos característicos que sitúan al grupo en un riesgo de nivel más alto. Con este fin, es posible investigar factores biológicos, genéticos, ambientales, infecciosos u otros factores que ayuden a explicar la elevada proporción de enfermedades en los grupos más afectados. Una característica especialmente atractiva del método epidemiológico es que permite estudiar diversos tipos diferentes de factores de riesgo, en la medida que puedan ser evaluados de modo fiable en una población. Además, las técnicas estadísticas desarrolladas por los epidemiólogos ofrecen estimaciones sobre la magnitud del aumento del riesgo y ayudan a

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establecer la importancia relativa de cada uno de los factores de riesgo cuando se ha identificado más de uno. Estudio de la historia Al buscar posibles factores de riesgo e intentar establecer su importancia relativa, los investigadores en epidemiología psiquiátrica han estado especialmente interesados en las tendencias históricas. Por ejemplo, algunos datos indican que los trastornos depresivos van apareciendo más frecuentemente en generaciones más jóvenes, o que se ha adelantado la edad de inicio, en la segunda mitad de este siglo (Klerman y Weissman, 1989). De modo similar, en el esfuerzo por entender el aparente aumento del abuso de drogas y del suicidio en adolescentes, se han utilizado los estudios históricos con el fin de elucidar factores de riesgo específicos. Otra tarea será determinar si estos aumentos aparentes en las tasas de trastornos depresivos, abuso de sustancias y suicidio en adolescentes y adultos jóvenes son pura coincidencia o se hallan en cierto modo relacionados. Nivel Experimental

Una vez identificados los posibles factores de riesgo y propuesta una cadena causal probable, es posible diseñar intervenciones y examinar su eficacia para reducir el problema clínico de interés. Por ejemplo, en otros campos de la medicina las intervenciones comunitarias para reducir el hábito de fumar pueden comportar una disminución en el posterior desarrollo del cáncer de pulmón; el uso profiláctico de la aspirina puede prevenir el infarto de miocardio recurrente en aquellos que ya han padecido un infarto; y el tratamiento de la hipertensión puede reducir el desarrollo de accidentes vasculares cerebrales. En psiquiatría, la depresión y el abuso de drogas son los dos trastornos que han sido identificados como particularmente adecuados para posibles intervenciones preventivas. Los métodos para evaluar un ensayo de intervención preventiva son análogos a los que se utilizan para evaluar las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, a medida que el esfuerzo

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Identificación de etiologías

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preventivo se hace más amplio y ambicioso, puede ser más difícil diseñar estudios sistemáticos y rigurosos de la eficacia y de la relación entre costos y beneficios. Labor de los servicios sanitarios Se han llevado a cabo estudios en los tres niveles, descriptivo, analítico y experimental, con el fin de evaluar la asistencia clínica en psiquiatría. En un nivel descriptivo, los datos epidemiológicos de las tasas de enfermedad de una comunidad pueden combinarse con la información sobre el uso de los servicios sanitarios para determinar la magnitud de enfermedades no tratadas en la población general, identificar las posibles barreras para la obtención de atenciones adecuadas y ayudar a planificar la localización más eficaz de los medios públicos y privados. A nivel analítico, los métodos epidemiológicos se han usado tanto para valorar el rendimiento de las pruebas diagnósticas como para identificar a los pacientes con mayor riesgo de manifestar efectos secundarios (desarrollo de una discinesia después de la medicación con neurolépticos). A nivel experimental, los ensayos controlados de agentes terapéuticos, incluyendo tanto la medicación como la psicoterapia, se utilizan para determinar si un régimen de tratamiento determinado presenta efectos beneficiosos significativos. Además de estos aspectos de la epidemiología clínica, se ha desarrollado un campo análogo de investigación sobre servicios médicos, para determinar si existen intervenciones que puedan mejorar la calidad asistencial, tal como el establecimiento de consultas externas y servicios de enlace en clínicas de medicina general y de atención primaria. 3.2.

MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS

Aunque la aplicación correcta de las técnicas cuantitativas desarrolladas por los epidemiólogos, y los bioestadísticas que colaboran con ellos, puede llegar a ser muy compleja, los conceptos esenciales subyacentes a estas técnicas pueden ser fácilmente entendidos por los médicos. Esta visión general de los métodos estadísticos y analíticos se hará de forma paralela a la explicación de las tres grandes categorías de estudios epidemiológicos.

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Una característica distintiva de los estudios epidemiológicos es el uso explícito de una «población» de la cual se han extraído los sujetos. Aunque la noción popular de que los epidemiólogos tratan con poblaciones generales sea a menudo correcta, el enfoque epidemiológico consistente en usar una población explícita puede demostrarse fácilmente tanto en un marco clínico como en un marco gen eral. Por ejemplo, la investigación clínica sobre la esquizofrenia tiende a utilizar a los pacientes más fácilmente incluibles en el estudio por el equipo investigador. A menudo estos sujetos pueden ser los que se hallan más a mano, por ejemplo, enfermos crónicos hospitalizados, los que tienen parientes u otras personas interesadas, que animan al sujeto a participar en el estudio, o incluso aquellos que se sienten más implicados en el equipo de investigación o clínico, por ejemplo en agradecimiento por un tratamiento eficaz. Es muy posible que una muestra de este tipo sea útil y los resultados del estudio sean válidos. Sin embargo, en una muestra de conveniencia siempre existe el peligro de un «sesgo de selección», que surge cuando alguna característica particular asociada a variables de interés comporta una mayor o menor participación en el estudio. Por ejemplo, los resultados discrepantes obtenidos en los primeros estudios sobre imágenes por tomografía axial computarizada (TAC) de pacientes esquizofrénicos se explicaron en una revista de investigación (Luchins, 1982) como producidos por la selección de diferentes tipos de pacientes en diferentes estudios clínicos. Por el contrario, un estudio que utilice los principios epidemiológicos no debe empezar planteándose qué casos son

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Métodos descriptivos Muestreo de la población

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los más fáciles de obtener, sino a qué universo de pacientes deberían aplicarse los resultados del estudio. Si el investigador se plantea esta cuestión más amplia desde el principio, luego puede determinar cuál de las poblaciones de las que dispone para el estudio se ajusta a este universo deseado, de manera que sea posible extraer una muestra de esta población. Aunque el sesgo de selección aún puede producirse, su detección puede ser más directa dentro de este marco explícito y podrá determinarse desde el principio cualquier límite a la generalización del estudio. De forma similar, cuando en distintos estudios se obtienen resultados diferentes, puede resultar más fácil examinar el impacto relativo del uso de diferentes poblaciones de sujetos. Los aspectos técnicos de la obtención de una muestra son relativamente fáciles de describir. El caso más simple es el muestreo aleatorio simple, que consiste en utilizar números aleatorios para extraer a los sujetos de una lista de la población total del estudio, por ejemplo, para seleccionar casos para un estudio procedentes de una serie de admisiones consecutivas al azar. Un diseño más complejo incluye la obtención, de una manera aleatoria, de muestras de diferentes subgrupos de la población del estudio. Por ejemplo, si en un hospital determinado ingresan con menos frecuencia los hombres que las mujeres, puede ser deseable extraer separadamente casos de los ingresos masculinos y femeninos. Esta técnica, conocida como muestreo estratificado simple, comporta el uso de un factor de ajuste para corregir el hecho de que los varones y las mujeres sean incluidos en diferente proporción en la muestra. Por ejemplo, puede que se incluya en el estudio el 10% de los ingresos femeninos y el 50% de los ingresos masculinos. Debe aplicarse un ajuste de estas distintas fracciones a la muestra resultante del muestreo, siempre que se relacionen los resultados con la población estudiada de ingresos consecutivos en el hospital. Siempre que no resulte fácil hacer una lista de los casos individuales, por ejemplo, cuando los pacientes se extraen de diferentes secciones clínicas pertenecientes a un centro médico grande, es más conveniente utilizar un tercer tipo de diseño muestral, llamado muestreo de agrupamiento.

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Aunque esta técnica de muestreo suele ser más económica, también aporta estimaciones menos precisas. Las combinaciones entre estos métodos, especialmente las mezclas complejas entre muestreos estratificados y muestreos de agrupamiento, se usan a menudo para los estudios epidemiológicos comunitarios. En tales estudios, las técnicas estadísticas elementales incluidas en los programas informáticos rutinarios no resultan adecuadas para el análisis de los datos, y desde 1980 se han elaborado programas informáticos sofisticados que incluyen los complejos enfoques estadísticos más adecuados para analizar estos datos.

Esta aplicación de un enfoque basado en la población al muestreo en ámbitos clínicos, aclara los problemas del sesgo de selección y de la estimación correcta de los errores de muestreo para un estudio concreto. Una ampliación de este concepto también demuestra que para algunos propósitos puede no ser apropiado el empleo de una población clínica. Por ejemplo, un tema de interés creciente en psiquiatría ha sido el examen de la coocurrencia de múltiples trastornos psiquiátricos, o de un trastorno psiquiátrico con otra patología médica o de otro tipo. Sin embargo, las estimaciones de la co-ocurrencia de trastornos en poblaciones clínicas son difíciles de llevar a cabo, especialmente si cada uno de los trastornos crea una demanda de tratamiento. En este caso, la aparente asociación entre ellas será exagerada por el hecho de extraer la muestra de poblaciones

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Sea cual sea la técnica utilizada para la extracción de la muestra de la población del estudio, el mero hecho de extraer una muestra implica que los resultados del estudio sólo son estimaciones de los datos que se habrían obtenido si se hubiera examinado a toda la población. Por esta razón, es frecuente indicar si los resultados son estadísticamente significativos o si sólo representan variaciones muestrales. Esta información puede ofrecerse tanto en términos de un intervalo que muestre cuál es la imprecisión de estimación procedente de la muestra o bien indicando si las diferencias observadas se hallan dentro del intervalo esperado para este diseño. Con el fin de obtener tanto intervalos de confianza como pruebas de significación estadística se utilizan métodos conocidos basados en el error estándar de un valor estimado determinado, tales como una media o una proporción.

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clínicas. Puede ser, por ejemplo, que la estrecha relación aparente entre los trastornos por angustia y la agorafobia en las poblaciones clínicas se vea aumentada por el hecho de realizar el muestreo de poblaciones clínicas en vez de hacerlo en poblaciones comunitarias. De modo similar, se ha visto que las mujeres tiene más probabilidades de recibir tratamiento psiquiátrico que los hombres, y si una enfermedad como la depresión lleva a las personas a buscar tratamiento psiquiátrico puede ser que la aparente asociación entre el hecho de ser mujer y sufrir una depresión pudiera sobreestimarse si sólo se estudiaran poblaciones clínicas. El problema del examen de la co-ocurrencia de trastornos en las poblaciones clínicas se conoce como la falacia de Berkson, en honor al bioestadístico que lo demostró hace cuatro décadas (Berkson, 1946). Evaluación del diagnóstico En el corazón de cualquier estudio epidemiológico, en una población general o clínica, se encuentra la determinación del estatus de enfermedad que padecen los sujetos de un estudio. Especialmente en un campo como la psiquiatría, donde la nosología ha constituido uno de los objetivos de la investigación de la última década, la pregunta «¿qué es un caso?» es una cuestión central que relaciona los estudios de investigación epidemiológicos con los clínicos (Wing et al., 1980). A falta de un estándar definitivo para establecer la validez de un diagnóstico psiquiátrico, resulta difícil juzgar el valor de un procedimiento diagnóstico. Sin embargo, esta incertidumbre hace que resulte incluso más importante describir cualquier fuente de error o fallo que tenga un procedimiento diagnóstico dado. Existen cuatro características de los instrumentos de diagnóstico que resultan especialmente importantes. 1. Debe evaluarse la seguridad de cualquier procedimiento diagnóstico en poblaciones humanas, tanto si se trata de entrevistas psiquiátricas como de procedimientos más invasivos. Hasta el momento, no existe ninguna prueba de que las propias entrevistas psiquiátricas sean dañinas para ningún sujeto, incluidos los niños. Sin embargo, los investigadores deben tener en cuenta esta faceta del diseño de un estudio dentro del contexto global de ofrecer una

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oportunidad a los sujetos para dar su consentimiento informado a la participación en el estudio. La incertidumbre esencial de la información requerida para los diagnósticos psiquiátricos y la manera de interpretar la información pueden llevar a veces a procedimientos de evaluación que pueden ser completos pero demasiado complejos para su administración repetida, incluso por examinadores médicos muy preparados y motivados. 2. La viabilidad de un procedimiento diagnóstico es especialmente importante para los investigadores, en términos del tamaño propuesto para la muestra y de la dificultad de acceso a los sujetos. Por ejemplo, cuando se trata de un estudio a largo plazo en la comunidad, es probable que cueste recabar la suficiente financiación y evaluadores capacitados para llevar a cabo una evaluación compleja de los sujetos y se consigan diplomados en psiquiatría. El hecho de que se pusiera de manifiesto la variabilidad diagnóstica entre un médico y otro, o a veces entre los distintos análisis realizados por el mismo médico en un paciente concreto a lo largo del tiempo, impulsó la investigación clínica en psiquiatría durante las dos últimas décadas.

4. En el caso ideal, los diagnósticos emitidos en cualquier ámbito clínico o de investigación tendrían que ser precisos, es decir, tendrían que demostrar su validez. Sin embargo, como no existe ningún estándar absoluto para establecer diagnósticos definitivos y como incluso los médicos capacitados presentan una baja fiabilidad en sus diagnósticos rutinarios, es difícil saber cómo evaluar la validez. Actualmente, los nuevos procedimientos de evaluación se ponen frecuentemente a prueba, comparándolos con procedimientos existentes bien conocidos, o con juicios diagnósticos de médicos con experiencia. Sin embargo, generalmente se reconoce

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3. Demostrar la fiabilidad o consistencia de un examen diagnóstico entre diferentes examinadores o entre distintos exámenes, ha pasado a ser un requisito estándar que se espera cumplan las evaluaciones de un investigador.

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que ninguna de estas comparaciones ofrece una base sólida para la evaluación de la validez. Medición de la fiabilidad Cualquier procedimiento diagnóstico debería ser capaz de producir resultados consistentes al medir el mismo fenómeno, tanto entre diferentes examinadores como entre distintas ocasiones. Estas medidas de la consistencia, llamadas fiabilidad entre examinadores y fiabilidad test-retest, son características esenciales de cualquier prueba diagnóstica, tanto si se trata de una entrevista psiquiátrica como de un test proyectivo o de un análisis químico. La consistencia se mide evaluando el grado de acuerdo entre dos examinadores en cuanto a sus juicios diagnósticos, o el grado de acuerdo de la prueba en dos ocasiones diferentes (Figura 3-2). La medida más simple del acuerdo es simplemente el porcentaje en que dos pruebas coinciden en que el sujeto obtiene resultados positivos o negativos. Esta cifra, conocida como porcentaje de acuerdo, se utiliza con frecuencia, pero de hecho ya no resulta recomendable. Puesto que algunos acuerdos serán producidos por el azar, la cifra del porcentaje de acuerdo tiende a sobreestimar la fiabilidad de un procedimiento diagnóstico.

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La medida de acuerdo más ampliamente utilizada para los estudios de fiabilidad es el coeficiente kappa, una medida que aporta una corrección para la proporción de acuerdos debidos al azar, ofreciendo un indicativo del acuerdo conseguido más allá de lo que ocurriría exclusivamente a causa del azar. Se ha descrito como calcular kappa para una diversidad de situaciones, incluido el caso de múltiples examinadores que emiten múltiples diagnósticos para un sujeto concreto. Las guías para interpretar kappa sugieren que los valores por encima de 0,75 son excelentes, los valores entre 0,40 y 0,75 son buenos y los valores por debajo de 0,40 son malos. Cuando el trastorno estudiado es poco frecuente surge una dificultad; en este caso el valor de kappa se atenúa. Diversos autores sugieren que no se debe calcular kappa cuando la alteración de interés ocurre en menos del cinco por ciento de los sujetos. Se han sugerido medidas alternativas para sustituir kappa en estas situaciones, pero los resultados son contradictorios y algunos autores utilizan kappa incluso

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para trastornos poco frecuentes (Fleiss, 1981; Shrout et al., 1987; Spitznagel y Helzer, 1985).

Validez Se han descrito varios tipos de validez (Tabla 3-2). La validez aparente, que se refiere al juicio según los «expertos», de que los ítems o procedimientos de una prueba «tienen sentido», puede resultar útil prueba, pero puede no tener ninguna relación con la precisión de los resultados de la prueba. La validez de contenido se refiere al juicio emitido por «expertos» de que los ítems de la prueba, por ejemplo de una entrevista psiquiátrica, cubren los dominios de conocimiento, adecuados y relevantes, a los propósitos de la prueba. En una entrevista psiquiátrica, por ejemplo, sería importante determinar que existen ítems para evaluar todos los criterios especificados para el diagnóstico de un trastorno de interés dado. Aunque es importante determinar la existencia de validez de contenido, el ofrecer simplemente una representación adecuada de los ítems relevantes no garantiza que los resultados de la prueba vayan a ser precisos. A falta de un estándar definitivo para establecer la precisión de un modo sólido,

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la práctica actual de la psiquiatría consiste en utilizar otra prueba, generalmente bien estudiada, con un objetivo similar como instrumento comparativo para la validez de criterio. Al evaluar las entrevistas de diagnóstico, por ejemplo, la comparación podría realizarse con otra entrevista psiquiátrica que ya hubiera demostrado tener una fiabilidad adecuada o con un grupo de «médicos expertos» cuyo consenso en el juicio se considerara el mejor cuadro compuesto del conocimiento clínico de un sujeto concreto. Aunque resulte tranquilizador demostrar que los resultados de un instrumento son razonablemente parecidos a los de otro instrumento, o al juicio de un grupo de expertos, tales procedimientos no permiten la detección de situaciones en las cuales el nuevo instrumento será, de hecho, superior al criterio escogido para este estudio.

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En estudios sobre validez de criterio se han elaborado diversas medidas de interés. La sensibilidad es la medida del número de casos verdaderos detectados por el instrumento que se evalúa; la tasa de falsos negativos se considera generalmente como el número de verdaderos casos negativos evaluados con precisión que el instrumento no detecta. La especificidad es el número de verdaderos casos negativos evaluados con precisión por el nuevo instrumento; la tasa de falsos positivos se considera en general como el número de verdaderos casos negativos que el instrumento diagnóstico evalúa erróneamente como casos positivos (Figura 3-3).

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Otra medida, el valor predictivo positivo, resulta especialmente útil para los médicos que estén evaluando el valor potencial de una nueva prueba. Esta medida estima el número de sujetos positivos de la nueva prueba que padecen verdaderamente el trastorno. Otras formas de validez incluyen la validez predictiva, o la precisión con que una prueba es capaz de identificar a los sujetos que padecerán el trastorno en algún momento futuro, quizás mediante alguna entrevista de diagnóstico más sofisticada o mediante la evidencia acumulada derivada del curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, la incidencia familiar, las pruebas de laboratorio, etc. Tasa de prevalencia La tasa de prevalencia es la proporción de una población que padece el trastorno en un momento dado. Si el muestreo de la población se ha llevado a cabo de un modo adecuado, su diseño permite estimar el denominador de esta proporción y el procedimiento de evaluación de los casos permite la estimación del numerador, o el número de casos. Lo más frecuente es que las tasas de prevalencia se refieran a un punto o momento determinado, tal como un día del calendario o el día de la entrevista para un estudio. En este caso, la medida se conoce como tasa de prevalencia puntual. Otra medida, la tasa de prevalencia a lo largo del ciclo vital, es la proporción de una población que ha padecido la enfermedad en algún momento de su vida. La prevalencia puntual ha sido especialmente utilizada de una forma amplia en psiquiatría, particularmente para estudios genéticos y de incidencia familiar, pero presenta defectos que limitan su utilidad. Dado que con cualquier proporción procedente de un diseño con un muestreo adecuado es posible calcular el error estándar, la tasa de prevalencia debe acompañarse de información acerca del intervalo de confianza, o error estándar, de modo que puedan aplicarse las pruebas de significación para las diferencias entre tasas de prevalencia. Métodos analíticos Para identificar los factores de riesgo, el primer paso es examinar subgrupos de la población con el fin de determinar aquellos en los que la

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tasa de enfermedad es más alta de lo habitual. Aunque sería relativamente fácil utilizar la tasa de prevalencia puntual con este propósito, las conclusiones basadas en este tipo de análisis serían probablemente falseadas por el hecho de que éstas representan a todos los sujetos que se hallan enfermos en un momento dado, independientemente del tiempo que hayan padecido el trastorno. En consecuencia, los casos crónicos tienden a hallarse sobrerrepresentados en un estudio transversal de este tipo y algunos grupos pueden presentar tasas de enfermedad más altas por el hecho de que el trastorno ha estado presente durante un período de tiempo más prolongado. Por ejemplo, si las personas de clase socioeconómica baja tienen menos acceso a un tratamiento eficaz, la carga de enfermedad puede serles mayor simplemente por el hecho de que la alteración no ha sido tratada. Para superar la incertidumbre introducida por los casos crónicos, el método más adecuado consiste en examinar los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad comparando las tasas de casos nuevos en la población. Estas tasas se denominan tasas de incidencia y los diseños de estudio de las mismas requieren más complejidad que los estudios de prevalencia, porque el desarrollo de casos nuevos requiere frecuentemente el paso del tiempo. Aunque se han elaborado diversos diseños de estudio para valorar los factores de riesgo, dos de ellos se utilizan de forma muy frecuente.

Un modo excelente de valorar la tasa de incidencia en una población sería constituir una muestra de la población de edad más joven que la habitual de inicio del trastorno y analizar aquellos de sus rasgos considerados como factores potenciales de riesgo en el estudio. Antes de iniciar el estudio deben practicarse los exámenes diagnósticos para la exclusión de cualquier persona de la muestra que ya haya desarrollado la enfermedad. Cuando haya pasado un tiempo razonable, normalmente un mínimo de un año, se vuelve a examinar a los sujetos para determinar quién ha desarrollado la enfermedad. La tasa de incidencia se calcula poniendo el número de casos nuevos en el numerador y el número total de personas con riesgo al principio del período de tiempo en el denominador. En el período de un año, esta estimación sería la tasa de incidencia anual.

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Estudios longitudinales prospectivos

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Para valorar riesgos elevados, debe compararse la tasa de incidencia en grupos diferentes. En este tipo de estudio, si los individuos de clase socioeconómica baja presentan una tasa de incidencia dos veces mayor que los de clase socioeconómica media, la razón entre las tasas de incidencia sería 2,0 y dicha razón se considera como medida de riesgo relativo. Esta cifra indica que los individuos de clase baja tendrían una tasa dos veces mayor de desarrollo de la enfermedad que los de clase media. Obsérvese que las tasas de prevalencia no pueden emplearse para estimar el riesgo relativo de desarrollo de la enfermedad, debido a que la prevalencia engloba tanto el inicio como la duración de la enfermedad; una enfermedad crónica tendrá una prevalencia más elevada que una aguda aun cuando ambas compartan la misma tasa de incidencia. Dado que resulta improbable que la duración del seguimiento de los individuos sea exactamente de 12 meses, se han elaborado medidas más complejas, denominadas medidas de densidad de la incidencia que utilizan el índice añospersona de observación para cada individuo. También suele usarse la razón entre estas medidas para calcular las estimaciones del riesgo relativo. Una vez establecido el riesgo relativo, se lleva a cabo una investigación complementaria para determinar los factores que colocan a los miembros de ese grupo en un nivel más alto de riesgo de desarrollar la enfermedad. En este ejemplo hipotético, los posibles factores causales podrían incluir problemas psicosociales asociados a la pobreza, factores genéticos o familiares que hacen que las familias «vayan corriente abajo», es decir, hacia un estatus socioeconómico más bajo y estén expuestos a agentes infecciosos o tóxicos más comunes entre los que viven en áreas empobrecidas. Estudios caso-control Dado que los estudios longitudinales prospectivos son difíciles y a menudo caros de llevar a cabo, y dado que son incluso más difíciles para aquellos trastornos raros con tasas de incidencia bajas, a menudo se utiliza un diseño de estudio alternativo. Este diseño resulta especialmente útil en la fase exploratoria antes de que los factores de riesgo potenciales se hayan identificado lo suficientemente

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bien como para justificar el llevar a cabo un estudio longitudinal prospectivo. En este diseño de casos y controles, se identifican los casos conocidos, por ejemplo a través de archivos hospitalarios o médicos, y se comparan con individuos de edad, sexo, estatus socioeconómico u otras características relevantes similares, y que se sabe que no padecen la enfermedad a estudiar. Posteriormente, se lleva a cabo una valoración de las características personales previas al desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, un tema frecuente en el trastorno depresivo ha sido el planteamiento de si la muerte del padre durante la primera infancia del paciente es un factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente del trastorno. Para este tipo de estudio, se compararían los pacientes deprimidos con otros tipos de pacientes psiquiátricos o médicos, que ofrezcan una base adecuada para la comparación y en los que se pudiera examinar retrospectivamente su historia de muerte parental temprana. Se elaboraría una tabla similar a la de la Figura 3-4. Sin embargo, en este diseño caso-control no se especifican las poblaciones de las cuales se han extraído los casos o sujetos del grupo de comparación, por lo que no es posible hablar de estas proporciones como si se tratara de tasas de incidencia de grupos de riesgo y de no riesgo. Una medida alternativa satisfactoria para determinar los coeficientes de las tasas de incidencia es, en la mayoría de los casos, la tasa de probabilidad, tal como se muestra en la Figura 3-4. En la mayoría de los estudios transversales como este diseño caso-control, esta tasa ofrece una estimación razonable del riesgo relativo.

Sesgo

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Además del sesgo de selección, estos estudios transversales se hallan sujetos a otros tipos de sesgo adicional. En primer lugar, el examinador que intenta establecer el estatus del factor de riesgo preguntando los antecedentes del sujeto puede obtener algunas pistas, a veces incluso por el propio estado clínico del sujeto en aquel momento, de que éste pertenece al grupo de comparación o al de casos de enfermedad; esta circunstancia puede influir en los intentos más o menos profundos de establecer la presencia de un factor de riesgo ayudando de forma inadvertida a confirmar la hipótesis del estudio. Esta posibilidad recibe el nombre de sesgo del observador y es especialmente problemática en aquellos estudios en los que son necesarios exámenes retrospectivos. Otro problema potencial es el sesgo por variables no controladas, que aparece cuando un rasgo no examinado se asocia tanto al factor de riesgo sospechado como al trastorno y es la verdadera etiología subyacente al trastorno. Por ejemplo, podría ser que la exposición a una toxina concreta en algunas familias tuviera como resultado no sólo la muerte del progenitor, sino también la posterior vulnerabilidad del niño a desarrollar una depresión. Estas etiologías desconocidas como la este caso hipotético podrían conducir a malas interpretaciones de datos procedentes de estudios casocontrol y de otros estudios no experimentales. Métodos experimentales Una gran parte de la investigación epidemiológica es observacional por naturaleza, tal como en los estudios comunitarios y en los

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Uno de los problemas presentes a la hora de diseñar estos ensayos de intervención es la determinación del número de sujetos necesarios para poner de manifiesto que cualquier diferencia en la evolución de los dos grupos es una diferencia real, es decir, estadísticamente significativa por encima del nivel esperado según las variaciones del muestreo. Dado que números más elevados de sujetos ofrecen estimaciones más precisas del muestreo, una cuestión clave para los ensayos de intervención clínica y epidemiológica es decidir cuántos sujetos son necesarios para detectar una diferencia real tan grande como la esperada por el investigador. Los

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estudios longitudinales prospectivos descritos anteriormente. A veces surge la oportunidad de observar «experimentos naturales», en los que algún acontecimiento natural interviene en un grupo pero no en otro grupo similar. Por ejemplo, es posible observar los efectos de un desastre natural, tal como un tornado, sobre los niños de la ciudad afectada y compararlos con los niños de una ciudad cercana que no estuvo sometida al desastre, siempre que se verifique el estatus de exposición de los sujetos individuales. En este diseño, sería importante conocer las diferencias entre el grupo expuesto y el grupo control. Sin embargo, el método experimental desarrollado en las ciencias naturales también se ha aplicado al estudio del inicio y el curso de una enfermedad. La característica fundamental del método experimental es la asignación al azar de los sujetos al grupo de intervención experimental o al de control sin intervención. Mediante este procedimiento se espera que el azar evite el sesgo de selección y también que reduzca el posible sesgo por variables no controladas, ya que de este modo cualquier causa subyacente quedaría igualmente distribuida entre los grupos experimental y control, al menos con un número de sujetos suficientemente grande. Por otra parte, también se espera que la práctica de asignación «ciega» de los examinadores y los sujetos a los grupos experimental y control minimice el sesgo del observador. Esta metodología experimental se utiliza en ensayos clínicos para evaluar la eficacia de tratamientos, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, en pacientes psiquiátricos. Este método también se aplica al estudio de las intervenciones preventivas, con el fin de probar la eficacia de programas para la prevención del desarrollo de una enfermedad en grupos de alto riesgo.

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avances en bioestadística hacen posible estimar la potencia estadística para cada tipo de diseño de estudio y, disponemos de ciertos parámetros epidemiológicos como el riesgo atribuible a la población (tambiéndenominado «fracción etiológica») que permiten estimar, a partir de estudios descriptivos, la proporción de casos atribuible a un factor de riesgo particular (Morgenstern y Bursic, 1982).

IV. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Y

EL

Aún con los cambios rápidos en el diagnóstico de los trastornos mentales, el conocimiento de las etiologías de estos trastornos, los cambios en los sistemas de distribución de la asistencia médica, y el alejamiento de los tratamientos a largo plazo hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquiátrica sigue siendo el medio indispensable de evaluación del paciente psiquiátrico. El psiquiatra es un experto en el diagnóstico y tratamiento psiquiátricos y en las relaciones interpersonales. Durante la elaboración de los anamnesis, se evalúan las autopercepciones del enfermo(a), la percepción de sus experiencias, además de las percepciones del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y la relación terapéutica deseada.

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El paciente revela lo que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y luego ofrece respuestas para obtener una comprensión lo más clara posible de los problemas del paciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre ambos, se llega al final de la entrevista, a formular un diagnóstico

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sobre los problemas del paciente. Cuanto más precisa sea la evaluación diagnóstica, más adecuada será la planificación del tratamiento (Halleck 1991). La anamnesis incluye información acerca del paciente como persona, la dolencia principal, la enfermedad actual, la adaptación premórbida, su pasado, su historial médico, los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtiene todo el material necesario para llegar a un diagnóstico diferencial. Con entrevistas posteriores matiza su diagnóstico de trabajo y examina las influencias de los factores biológicos, psicológicos, culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta del paciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La información referente al estado mental de un paciente se obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psiquiátrica, como mediante tests formales. La información informal se fundamenta tanto en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente como en lo que éste le explica. Entre las categorías de este tipo de información se incluyen la apariencia y la conducta, el contacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de ánimo, el afecto, la calidad y cantidad de la expresión verbal, el contenido y curso del pensamiento, y el uso del vocabulario. Las pruebas formales examinan la orientación, la atención y la concentración, la memoria reciente y remota, la cantidad de información, el vocabulario, la capacidad de abstracción, la capacidad de juicio e introspección, la percepción y la coordinación. La necesidad y la especificidad de un examen formal se fundamentan en la información y en los indicios derivados de la entrevista psiquiátrica (Othmer y Othmer, 1989). LA ENTREVISTA PSIQUIÁT R I CA

Diagnóstico Psiquiátrico El método individual principal para llegar a una comprensión del paciente que manifiesta signos y síntomas de un trastorno psiquiátrico es la

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4.1.

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entrevista psiquiátrica. Aunque la entrevista psiquiátrica y la médica compartan muchos aspectos, la primera presenta diferencias significativas respecto de la segunda. Además de las características descriptivas de los diagnósticos psiquiátricos que se detallan en la cuarta edición del Diagnostic Statistical Ma - nual of Mental Disorders (DSM-IV; véase C a p í t u l o 7) de la American Psychiatric Association, la entrevista psiquiátrica sirve de acceso a la comprensión multidimensional del paciente como persona. La entrevista psiquiátrica se utiliza para entender lo siguiente: La composición psicológica del individuo. Cómo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en la vida del paciente. Las motivaciones conscientes e inconscientes de la conducta del paciente. Las fuerzas y debilidades del ego del paciente. Las estrategias de afrontamiento empleadas por el paciente. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se usan. Los sistemas de apoyo y la red social disponible para el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las áreas de aptitudes y logros del paciente. La entrevista psiquiátrica es un acto creativo y un estudio de movimiento y cambio (Fenichel 1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988). Las características comunes a la entrevista médica y a la psiquiátrica incluyen: la identificación de datos referentes al paciente, la dolencia principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares. Entre las características distintivas de la entrevista psiquiátrica se incluyen: el examen de los sentimientos sobre acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificación de personas importantes para él y su relación con el paciente a lo largo de la vida, y la identificación y definición de las principales influencias sobre su desarrollo biológico, social y psicológico. El entrevistador reúne datos

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transversales referidos a los signos y síntomas de los trastornos psiquiátricos primarios, como los trastornos por ansiedad, de humor, esquizofrénicos y orgánicos cerebrales, aquellos categorizados bajo el Eje I de los cinco ejes del DSM-IV (Asociación psiquiátrica americana, 1994). El entrevistador examina simultáneamente las pautas de adaptación y relación con su entorno a lo largo de la vida en forma de rasgos de carácter, y, a veces de trastornos del carácter que se describen formalmente en el Eje II del DSMIV.

En el curso de la entrevista, el psiquiatra examina si el paciente muestra pensamientos y/o conductas psicóticos y si está maquinando planes o pensamientos suicidas u homicidas. También se evalúa la capacidad del paciente para controlar los impulsos. Si en el curso de la entrevista el psiquiatra determina que un paciente puede constituir un peligro para sí mismo o para otros debido a un trastorno psiquiátrico importante, está

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En el curso de un examen médicopsiquiátrico extenso, el clínico elicita información histórica, incluyendo la predisposición genética y familiar que pueda influir en el tipo de problemas que presenta el paciente, y completa la exploración física con las pruebas de laboratorio y los exámenes radiográficos para dilucidar los problemas médicos del paciente. Estos factores se enumeran en el Eje II del DSM-IV. Los Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnósticos psiquiátricos y estimar la intensidad del estrés psicosocial y el nivel más alto de funciones adaptativas en la actualidad y durante el año anterior, respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial para la planificación del tratamiento y para valorar el pronóstico del estado del paciente.

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obligado a tomar en consideración la hospitalización psiquiátrica para proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a víctimas potenciales de la amenaza de algún daño que se haya revelado en el curso de la entrevista (Halleck, 1991). Además de obtener información para el análisis de los datos transversales con el fin de llegar a un diagnóstico formal y a obtener información referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquiátrica también es un hecho con potenciales efectos curativos en el que un paciente, un individuo que sufre y que presenta signos y síntomas psiquiátricos, obtiene alivio de sus síntomas revelándose en el contexto de una relación de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra. Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspección y la apertura. Los elementos claves en la promoción de los aspectos terapéuticos de una entrevista son la disposición a compartir información y la escucha empática por parte del psiquiatra en el contexto de una relación confidencial médico/paciente (Bird, 1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista diagnóstica el psiquiatra evalúa qué modalidades de terapia podrían beneficiar al paciente. Esta evaluación se revisa y se actualiza periódicamente. La entrevista psiquiátrica es un arte que se aprende con el tiempo, practicando bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en enseñar cómo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra aporta a la entrevista un conocimiento profundo de la conducta normal y anormal, y domina los principios psicodinámicos, utilizándolos como marco teórico para comprender las complejidades del paciente, sus pautas singulares de personalidad, los principales conflictos psicológicos, los mecanismos de defensa, los aspectos biológicos negativos y positivos y los mecanismos de adaptación. El psiquiatra evalúa las influencias de factores genéticos y procesos orgánicos en la conducta, pensamiento y estados anímicos del paciente. Evalúa también la psicopatología como un producto de su persona como totalidad en el contexto de las influencias biológicas, sociales, económicas, culturales y emocionales.

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Se pueden utilizar recursos audiovisuales para facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades para llevar a cabo entrevistas. Una revisión cuidadosa y metódica del estilo, técnicas y proceso de la entrevista realizada por un mentor o un colega aumenta el aprendizaje de los psiquiatras en período de residencia. Además, pueden ser de ayuda las guías de aprendizaje, la descripción de los puntos básicos, o los manuales de principios o técnicas. Entre éstos se encuentran consideraciones generales sobre la entrevista, la relación médico/paciente y las técnicas específicas de entrevista. 4.2.

CONSIDERACIONES PSIQUIÁTRICA

GENERALES

DE

LA

ENTREVISTA

Inicio

¿Cuáles son las circunstancias que hicieron que el paciente llamara? ¿Cuáles son los trastornos que manifiesta? ¿Quién le envía? ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra? ¿Qué espera obtener de la consulta con un psiquiatra?

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El contacto inicial para concertar una entrevista psiquiátrica suele ser telefónico. El personal responsable de contestar a las llamadas, tanto si se trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores de teléfonos rojos, debe estar entrando en la valoración de la urgencia de una situación clínica y en la necesidad de atención profesional inmediata. La persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercera persona que llama en nombre de éste. Debe obtenerse toda la información pertinente que sea posible. Ello incluye el motivo de la llamada, la localización del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta él y la urgencia del problema. Si la persona que contesta a la llamada juzga que existe una urgencia, debería pasarla inmediatamente al psiquiatra, si está disponible. Si no, debería remitir al paciente a un servicio psiquiátrico de urgencias y notificárselo al psiquiatra, añadiendo la máxima información posible derivada de la llamada. La mayoría de las llamadas no son urgencias. El psiquiatra, al responder a una llamada telefónica, dejará pasar el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:

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¿Requiere el problema identificado la intervención profesional de un psiquiatra? ¿Será necesario derivar el paciente a otra parte? El psiquiatra obtiene información suficiente para determinar si el paciente requiere una evaluación y examen inmediatos para su hospitalización psiquiátrica. Si el psiquiatra determina que el paciente necesita hospitalización, debe aconsejar al enfermo que acuda a un servicio de urgencias, y o bien acude a la sala de urgencias personalmente o dispone que alguien evalúe (no ingrese) a la persona que ha llamado. Si el paciente ha sido enviado por su médico, el psiquiatra indaga acerca de cualquier problema médico actual y sobre la medicación que esté tomando el paciente. El psiquiatra solicita permiso para hablar con el médico del paciente a fin de discutir cuáles son los motivos de la transferencia y averiguar si se ha pedido consulta para afrontar mejor un problema psiquiátrico concreto (por ejemplo, adaptar la dosis de medicación antidepresiva, problemas de cumplimiento del tratamiento, nivel de depresión del paciente, etc.), o para pedirle una evaluación psiquiátrica completa, y en último término, un tratamiento.

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Si el psiquiatra responde que no a una cuestión específica, pregunta si puede ser de utilidad de algún otro modo. Si el paciente solicita un tratamiento particular y el psiquiatra no lo ha experimentado, o no cree en su eficacia, debe ofrecerle la posibilidad de remitirla a un colega con experiencia en el campo. Los pacientes con mentalidad de consumidor

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Es importante coordinar esfuerzos con el médico que remite a un enfermo, particularmente cuando existen problemas médico-psiquiátricos que se solapan, y cuando se prescribe medicación. Muchos fármacos alterarán el estado mental del paciente (por ejemplo, agentes ansiolíticos, antihipertensivos y fármacos anticolinérgicos). Los fármacos psicotrópicos pueden influir en la patología médica (por ejemplo, el litio y la enfermedad renal). El médico del paciente es también una fuente excelente de la cual el psiquiatra puede obtener información objetiva. El psiquiatra agradece cuantos datos pueda ofrecer el médico paciente referente al historial y el estado mental del paciente. El psiquiatra asegura al médico del paciente que éste le será remitido de nuevo con las conclusiones de la evaluación. Si el paciente acepta el tratamiento psiquiátrico se informará al médico del mismo. Al concluir la evaluación, el psiquiatra envía al médico remitente un resumen de los hallazgos clínicos, las conclusiones y las recomendaciones. En los contactos iniciales con el paciente, el psiquiatra debería observar si los problemas que éste presenta son apropiados para su campo de especialización. Un paciente podría llamar preguntando si el psiquiatra utiliza una técnica terapéutica específica para tratar un trastorno específico, tal como los parches de nicotina para el hábito de fumar, la hipnosis para los fallos de memoria o las megavitaminas para la esquizofrenia.

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pueden pedir una entrevista con varios psiquiatras para valorar cuál creen que les será más útil. Los contactos telefónicos iniciales establecen el escenario para las entrevistas psiquiátricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad de observador experto que se esforzará para entender al paciente y su problema. La buena relación con un paciente empieza con el contacto inicial. Además de escuchar los problemas del paciente el psiquiatra le indica lo que espera obtener de una entrevista. Al paciente se le informa de cuál es la mínima cantidad de tiempo que se estima necesaria para realizar una evaluación completa, cuánto tiempo se le dedicará en cada visita, durante qué período de tiempo se realizará la evaluación, cuál será el coste de cada hora de visita, cuánto deberá pagar por cada cita a la que no acuda y si el psiquiatra piensa que podrá tratar al paciente cuando finalice la evaluación. El psiquiatra pregunta cuándo le va mejor al paciente acudir para hacer la evaluación y reserva unas horas de mutuo acuerdo (Tabla 41). TABLA 4-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Información general Motivo de la llamada Localización del paciente Cómo se puede contactar con el paciente Trastornos actuales Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado Historia terapéutica Alteraciones médicas actuales Expectativas del paciente sobre el tratamiento Evaluación de la urgencia Nombre y número de teléfono del médico de medicina general Expectativas Tiempo para la evaluación Coste de la evaluación

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Propósito de la evaluación Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento

Si llama un pariente, es importante averiguar no sólo lo que sabe el paciente sobre la llamada, sino también descubrir las razones por las cuales éste no llama directamente. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para disuadir a los miembros de la familia de utilizar engaño, para que el paciente acuda a una cita. Un ejemplo de engaño sería el de un padre que dijera a su hijo que va a ir al médico para que le examine en profundidad sin mencionar que se trata de un examen psiquiátrico En el caso de un menor, la (Leventhal y Conroy 1991). información puede transmitirse a los O un hijo adulto que lleve a padres. Si el propósito del examen es su padre anciano al recoger información como testigo psiquiatra diciendo que le experto en un tribunal, debe va examinar para ver a qué indicarse al paciente, al inicio de la se debe su dolor de espalda. entrevista, que todo lo que diga puede utilizarse como parte del A las terceras personas que testimonio del psiquiatra. En este llaman al psiquiatra se les caso, no rige la habitual debería indicar el tipo de confidencialidad entre médico y información que pueden paciente. esperar obtener de un examen psiquiátrico. En

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Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras también las inician terceras personas. Entre éstas se incluyen parientes, médicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes sanitarios, y demás. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al paciente acerca de la petición de consulta o evaluación psiquiátrica, y que averigüe lo que éste espera de las visitas. El propósito del examen debería ser explícito. Si el objetivo es el indicar a la empresa si el estado del paciente le permite poder continuar en su empleo, el psiquiatra aconseja a sus superiores que informen al paciente de que éste es el propósito, y que le avisen de que sus conclusiones se compartirán con la empresa.

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muchos casos, sin el consentimiento del paciente, no se va a compartir ninguna información. En el caso de un menor, la información puede transmitirse a los padres. Si el propósito del examen es recoger información como testigo experto en un tribunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la entrevista, que todo lo que diga puede utilizarse como parte del testimonio del psiquiatra. En este caso, no rige la habitual confidencialidad entre médico y paciente. Tiempo La cantidad de tiempo reservado para la evaluación psiquiátrica inicial de un paciente ambulatorio varía, desde los 45 minutos para algunas evaluaciones hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluación se lleva a cabo en la habitación de un enfermo de un servicio médico, la duración de la entrevista frecuentemente es menor, debido al estado físico del paciente, y pueden ser necesarias visitas más breves pero más frecuentes. En los servicios de urgencias, la evaluación puede prolongarse, especialmente si está en cuestión la hospitalización y se requieren datos complementarios de fuentes no disponibles de inmediato, como los que puedan aportar los parientes o el médico que trata al paciente, con los que se tiene que contactar por teléfono. Si un paciente no hospitalizado muestra conductas psicóticas durante una visita, puede abreviarse la entrevista si, según el criterio del psiquiatra, el hecho de prolongarla agravase su estado. Cuando sea posible el psiquiatra debería tener cierta flexibilidad en los horarios durante la primera entrevista. En la mayoría de los casos, las evaluaciones para la determinación de un tratamiento requieren visitas adicionales después de la primera visita.

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Entre las primeras observaciones que realiza el psiquiatra está la forma de comportarse el paciente con respecto al tiempo. Un paciente que llega una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los que llegan muy tarde tienen a menudo conflictos acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede aprender mucho de cómo el paciente se comporta en este sentido en su vida explorando con él las razones de su impuntualidad. Para los que llegan muy tarde, es importante que el psiquiatra no sólo indague las razones de la impuntualidad sino también que disuada al paciente de introducir temas con gran carga emocional al final o cerca del final de la visita inicial, a menos que esté preparado para quedarse con el enfermo más allá del tiempo concertado. Los psiquiatras deberán ser conscientes de su propia conducta respecto al tiempo. Si prevén que van a llegar tarde, deberían contactar con el paciente y, como mínimo, informarle de la hora que calculan que llegarán. Si el psiquiatra no puede contactar con el paciente de antemano, debería reconocer su propia tardanza y disculparse por el retraso. Los incumplimientos repetidos del horario de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren la existencia de un problema no resuelto en la relación médico-paciente, que éste necesita explorar y corregir.

La consideración más importante acerca del espacio en una entrevista psiquiátrica es la de establecer la privacidad durante ésta, de modo que la entrevista transcurra en un marco en que pueda asegurarse la confidencialidad. En ámbitos académicos, donde se utilizan equipos audiovisuales y espejos unidireccionales con finalidad didáctica, el residente debe explicar al paciente la razón de utilizar instrumentos de grabación. El paciente tiene derecho a rechazar la utilización de dichos instrumentos. La mayoría de los pacientes que acuden a visitarse a una institución docente suponen que parte de la asistencia comportará el uso de instrumentos didácticos para la enseñanza de los residentes. Es esencial, y además fomenta la relación médico-paciente, que los residentes traten directa y honestamente las preguntas y preocupaciones del paciente. El residente aprende la importancia de estar sensibilizado con las reacciones del paciente frente a la utilización de dichos equipos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes pueden estar poco dispuestos a hablar

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Espacio

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de sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad frente a la cámara o instrumentos de grabación hasta que estén seguros de que dichos datos no serán compartidos con los padres. El psiquiatra procura la mayor comodidad para el paciente durante la entrevista. El marco debería ser confortable tanto para el paciente como para el psiquiatra. La altura de las sillas tendría que ser similar para que ninguno de los dos mirara desde arriba al otro. No deberían existir barreras, como un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el médico, y debería haber suficiente luz para maximizar las observaciones del psiquiatra sin necesidad de luces deslumbrantes que puedan molestar al paciente. Hay que procurar disminuir al máximo los sonidos de fondo. Los ruidos que puedan ser causa de distracción, por ejemplo, un acuario con agua burbujeante, que pudiera gustar al psiquiatra por razones estéticas, no debería perturbar el silencio de la habitación, ya que podría interferir en la concentración del paciente. Las poblaciones y ámbitos especiales requieren variaciones del marco de la típica consulta con asientos cómodos. Las consultas con enfermos encamados son difíciles de llevar a cabo con una privacidad asegurada. El psiquiatra debería consultar con el personal de enfermería si el estado médico del paciente le permite trasladarse a una habitación tranquila para evitar las múltiples interrupciones por parte del personal hospitalario, las visitas, los teléfonos compartidos y los compañeros de habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias. Cuando deben realizarse entrevistas diagnósticas a niños de corta edad, es preferible utilizar una habitación con juguetes de forma que puedan expresarse por sí mismos. Se requiere mucha preparación formal, habilidades y experiencia para evaluar adecuadamente a un niño en una sala de juegos (Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988). En los servicios de urgencias, debería disponerse de una habitación «tranquila» con un colchón y sin objetos extraíbles (y potencialmente peligrosos). Este tipo de habitación será el ámbito más seguro para entrevistar a un paciente psicótico que haya manifestado conductas incontroladas. Además de la privacidad y la comodidad, debe

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considerarse la seguridad. Para un paciente potencialmente agitado paranoide, es importante que no haya acceso a una puerta de salida. Notas

Otro problema con el uso extenso de las notas es el no poder fijarse en los aspectos importantes durante el examen del estado mental, como la apariencia y la conducta. El psiquiatra puede perderse la observación de que el paciente se revuelve inquieto en la silla, dando golpecitos en la rodilla

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El propósito de tomar notas durante una entrevista psiquiátrica es el de ofrecer al psiquiatra información precisa con la que preparar un informe sobre la entrevista. Los entrevistadores neófitos tienden a tomar muchas notas, ya que les falta el conocimiento y la experiencia sobre lo que es pertinente y relevante y lo que no lo es. Para el neófito que utiliza normalmente métodos audiovisuales, como grabaciones de video o audio para su revisión por parte de un supervisor, se pueden utilizar estos mismos instrumentos con el fin de revisar las bases de datos y sustituir las notas. Cualquier instrumento de registro debe estar a la vista del paciente, al que se le deben dar explicaciones cómo: «Utilizo esta cinta de audio en lugar de notas y después de escuchar la cinta la borro». El problema principal de tomar excesivas notas es que ello puede inhibir el libre intercambio entre el paciente y el médico. El psiquiatra ocupado en tomar notas a menudo se pierde los mensajes no verbales de los pacientes y no sigue las pistas cruciales que aparecen durante la entrevista. No observará las lágrimas del paciente cuando habla de la pérdida importante de un objeto importante en su vida. Perderá la oportunidad de hacer reflexiones, «Parece triste cuando habla de su hermana».

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con el índice de la mano derecha y ruborizándose cuando describe la primera cita con su novia a los 16 años (Edelson, 1980). Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome notas y ello interfiere con la entrevista, éste debe abstenerse de hacerlo. Los pacientes también pueden reaccionar ante la relativa ausencia de notas. Pueden comentar: «¿Cómo puede recordar todo lo que tengo que decirle?» Este tipo de pacientes están preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo que explican y les valora. El psiquiatra refleja estas preocupaciones comentando, por ejemplo, «Usted se está preguntando si valoro lo que dice». Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con precisión la información. El psiquiatra debería resumir sus anotaciones, observaciones y conclusiones tras finalizar la entrevista, tan pronto como fuera posible. El registro inmediato de datos e información cuando todavía están frescos en la mente del psiquiatra maximiza la precisión de la información y minimiza las distorsiones y lagunas de la base de datos que se producirían si se demora la ejecución de este registro. El psiquiatra debería reservar tiempo inmediatamente después de la entrevista para realizar esta tarea. Generalmente, para el psiquiatra experto serán suficientes entre 5 y 10 minutos tras finalizar una entrevista de 45 a 50 minutos. El neófito requerirá más tiempo. Las anotaciones incorporadas a la ficha del paciente suelen ser más exhaustivas después de las entrevistas iniciales que después de las posteriores, ya que todos los datos constituyen información nueva. En entrevistas posteriores, sólo es necesario anotar la información nueva y pertinente. Interrupciones El tiempo establecido y acordado para una entrevista con un paciente se considera como sagrado y protegido para el paciente. Deben tomarse medidas para evitar las interrupciones. Si la habitación está en una zona donde puedan entrar otras personas, debería colgarse un cartel en la puerta con una instrucción del orden de «No molesten por favor» o «Se está realizando una entrevista» o «Sesión en marcha». Si alguien llama y el

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psiquiatra decide responder, debería dirigirse hacia la puerta y entreabrirla sólo para que la otra persona le escuche. El psiquiatra debe colocarse de modo que el paciente no pueda ser visto. La interacción con la persona que llama a la puerta debería ser tan breve como fuera posible. La recepción de llamadas telefónicas debería realizarla una secretaria, que tendría que informar al interlocutor de que el psiquiatra está atendiendo a un paciente. Las sesiones sólo se interrumpen en caso de emergencia. Si el psiquiatra ha de salir, debe informar al paciente de cuándo va a volver si estima que su ausencia será breve. De lo contrario, le indica cuando deberá volver a la consulta. Si, al inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa que puede recibir una llamada urgente durante la visita, debe informar al paciente, antes de empezar la entrevista, de que puede que les interrumpan y que le pedirá que salga durante la llamada. La mayoría de los pacientes entienden las interrupciones por una situación de emergencia y consideran que si fueran ellos los que estuvieran en una situación así el psiquiatra respondería inmediatamente (Bernstein y Bernstein, 1980).

Cuando un paciente viene acompañado de un familiar, el psiquiatra siempre entrevistará primero al paciente e indicará al pariente que quizás desee hablar con él más tarde. En el curso de la entrevista con el paciente, el psiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y explorar los sentimientos de éste respecto a ello. El paciente debe otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente se niega, el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este modo, el psiquiatra demuestra que la parte más valorada de la relación con el paciente es la confidencialidad. El paciente también debe dar su consentimiento para que el psiquiatra hable con cualquier otra persona acerca de él. Una excepción a esta regla ocurre cuando el psiquiatra cree que el paciente está en peligro inminente de dañarse a sí mismo o a otros y cuando se

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Familiares o amigos que acompañan al paciente

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niega a la hospitalización voluntaria. En estos casos, el psiquiatra le explicará la razón por la que se ve obligado a hablar con una tercera persona sin su permiso. Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le indicará si quiere que vea a un familiar en su presencia o solo. Sin duda, optará porque esté presente, lo cual señala al paciente que no quiere poner en peligro la relación médico-paciente. Esta relación es más importante que la obtención de información adicional que el familiar pueda no querer revelar en presencia del paciente. Otra ventaja de que el paciente esté presente es que el psiquiatra puede observar sus interacciones con el(los) familiar(es). Asimismo, el hecho de que el paciente esté presente disuade al familiar de intentar revelar cualquier información que prefiera mantener oculta ante aquél y, de este modo, se evita la situación en que el familiar involucra al psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede aumentar la precisión diagnóstica con procedimientos de mejor apreciación. Esto implica el diagnóstico efectuado por un clínico sobre la base de la información diagnóstica procedente de una entrevista directa llevada a cabo por otro clínico, más la información de historias médicas de los miembros de la familia. Tal planteamiento puede aplicarse, especialmente, para incrementar los diagnósticos de personalidad antisocial y alcoholismo (Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra opta por ver a los familiares sin la presencia del paciente, es necesario que establezca con éstos la regla básica de que al psiquiatra no le está permitido compartir ninguna información obtenida del paciente en confidencia sin su permiso; sin embargo, sí puede compartir con el paciente la información revelada por los familiares. Este principio se extiende más allá de la visita inicial hasta las llamadas posteriores que pueden realizar los familiares. Si estos llaman después de una visita inicial es mejor que el psiquiatra primero averigüe si el paciente ha dado su permiso para que llamen a los familiares. De lo contrario, el psiquiatra deberá sugerir que se obtenga permiso del paciente antes de proceder. Al inicio del próximo contacto con el paciente, el psiquiatra le informará de que los familiares han llamado.

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Secuencia Las primeras impresiones que obtiene el psiquiatra de un paciente empiezan Así pues, en la parte inicial con el contacto telefónico inicial. La de la entrevista, el evaluación formal de aquél se inicia psiquiatra deja claro que con las primeras observaciones. El no sólo está interesado en psiquiatra observa la apariencia y la la cronología de los acontecimientos que conducta del paciente en la sala de hicieron que el paciente espera, quién está con él, cómo acudiera a la consulta, sino responde cuando le saluda por su también en los nombre y cómo le da la mano. sentimientos que Posteriormente, pasa con el paciente a acompañan a dichos la habitación donde tendrá lugar la acontecimientos, y fomentará su expresión entrevista y le indica su interés mostrándose amigable pero sin hacer preguntas ni comentarios clínicos hasta que la puerta esté cerrada. El psiquiatra le indica dónde debe sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la posibilidad de acomodarse en otro asiento, si hay otro disponible.

En la parte inicial de la entrevista, si el paciente deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar mediante comentarios como «Hábleme acerca de un incidente concreto». Si el paciente describe un acontecimiento significativo en su vida sin expresar ninguna emoción, el psiquiatra preguntará

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Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima al paciente a hablar, tan espontánea y abiertamente como sea posible, sobre las razones de su visita en esta ocasión. Puede facilitar el proceso resumiendo brevemente lo que ha llegado a conocer sobre el paciente y sus problemas, indicando que le gustaría oír lo que le preocupa en sus propias palabras. Las preguntas abiertas del tipo, «Dígame lo que le ha traído aquí hoy» animan al paciente a expresar lo que le preocupa en el momento actual. El psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de escucha, permitiendo que el paciente narre su historia con las mínimas interrupciones o indicaciones.

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«¿Cómo se siente respecto a esto?» Si describe un acontecimiento preocupante y empieza a cerrar el puño y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntará qué siente en aquel momento. Si el paciente niega estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle que muchas personas reaccionarían con enfado en circunstancias similares. Así pues, en la parte inicial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no sólo está interesado en la cronología de los acontecimientos que hicieron que el paciente acudiera a la consulta, sino también en los sentimientos que acompañan a dichos acontecimientos, y fomentará su expresión. En ocasiones, cuando la expresión de los sentimientos resulte demasiado abrumadora para el paciente, el psiquiatra no debe presionarle más allá de su tolerancia para expresarlos. A lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer cómo el paciente experimenta los acontecimientos de su vida y entender la percepción que tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psiquiatra ha captado lo esencial de la enfermedad actual y de los sentimientos concomitantes, centrará el enfoque hacia otros temas. A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona. Existen numerosas áreas de la vida del paciente que deben explorarse: las relaciones importantes del paciente, los antecedentes familiares multigeneracionales, su situación de vida actual, su vida laboral, sus distracciones, su educación, su sistema de valores, su medio religioso y cultural, su historia militar, social, médica, su desarrollo, su historia sexual y situación legal, para nombrar algunas. La amplitud de este material requiere varias sesiones de entrevista para poder reunir los datos pertinentes. Con frecuencia, el psiquiatra pedirá al paciente que describa cómo es un día típico en su vida. El psiquiatra intentará establecer el nivel más alto de funcionamiento y valorar cuando los síntomas actuales empezaron a interferir en el funcionamiento del paciente. La decisión sobre el orden de preguntas respecto a estos datos es una cuestión de juicio clínico. El paciente suele manifestar su comodidad con un tema particular al plantearlo durante la entrevista, y posteriormente, el psiquiatra seguirá haciendo preguntas para obtener información más profunda.

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Como regla general, el psiquiatra pasa de áreas que se suponen de valor positivo hacia a las de interés neutral y, finalmente, a las que prevé que van a tener más carga emocional para el paciente. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente, el psiquiatra puede empezar con preguntas referentes a actividades con las que el paciente disfruta preguntándole, «¿Qué haces para divertirte?» Puede que decida empezar a hacer preguntas sobre la escuela: «Háblame de tu asignatura favorita». También puede preguntar sobre las relaciones empezando con una petición como «Háblame de tu mejor amigo». Posteriormente puede continuar preguntando acerca de los miembros de la familia diciendo: «Háblame de tu familia». Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquiatra examina las fuerzas y debilidades del paciente y controla las respuestas para determinar las posibles áreas de conflicto. Las preguntas posteriores se realizarán sobre la base de las respuestas ofrecidas en las cuestiones iniciales. A continuación puede preguntar acerca de relaciones más específicas, como por ejemplo: «¿Qué tal te llevas con tu madre?, ¿tu padre?, ¿tu hermano?, ¿tu hermana» Respecto a las personas más cercanas, se recomienda que el psiquiatra pregunte sus nombres y se refiera a ellos por su nombre en las preguntas posteriores.

En la parte final de la entrevista, el psiquiatra indicará al paciente el tiempo que queda. Puede preguntarle si hay áreas importantes que no se han mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquiatra responderá a

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De nuevo el psiquiatra se guiará por las respuestas del paciente sobre áreas que éste puede ser reacio a responder. Cuando pregunte por su historia sexual, el psiquiatra empezará diciendo, «¿Tienes novia?» , si la respuesta es afirmativa, continuará diciendo «Háblame de ella» y después puede preguntar sobre la naturaleza de la relación. Posteriormente, continuará con cuestiones sobre áreas específicas de la conducta sexual. Puede iniciar el tema con preguntas relativas a besos y caricias y, luego, al acto sexual, después abordará los sentimientos respecto a las diversas actividades sexuales, preguntando acerca de intereses y relaciones tanto hetero como homosexuales.

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cada una de las preguntas del paciente. Si no dispone de información suficiente para responder a una pregunta, simplemente se lo comunicará. Hasta aquí, el psiquiatra comparte con el paciente sus impresiones clínicas con palabras que éste pueda entender, evitando el lenguaje técnico. A continuación se presentará el plan de tratamiento. Es importante determinar el estado físico del paciente además de conocer si éste dispone de un seguro a terceros que pueda cubrir su atención sanitaria. Puede estar bajo la limitación de la coyuntura de la asistencia sanitaria pública; en este caso, el psiquiatra tendrá que informar al paciente de que los tratamientos probados pueden no ser asequibles a ciertos pacientes debido a las limitaciones del sistema de reembolso a que éstos estén sujetos. Los psiquiatras tienen la responsabilidad ética de intentar que los pacientes reciban una asistencia óptima. Por otra parte, los pacientes deben decidir, dentro de las limitaciones de sus capacidades físicas, lo que les es factible para ellos y sus familias. Si se dispone de expedientes e información de otras fuentes, el psiquiatra solicitará permiso por escrito para la obtención de historiales médicos de hospitales, u otro médico. Si desea ponerse en contacto telefónico con otras personas, debe obtener permiso del paciente antes de hacerlo. Si éste recibe atención sanitaria de otros médicos, el psiquiatra debe obtener el consentimiento para ponerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendrá que explicar sus motivos para querer iniciar estos contactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir medicación, y antes de hacerlo debe asegurarse de que no existan contraindicaciones médicas. Si el paciente ha sido enviado por otro médico, es importante que el psiquiatra llame a este último. Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le indique qué información compartirá con otras personas. La mayoría de los pacientes entiende la importancia de que se coordinen los servicios prestados por los dos médicos, siempre que se les asegure que la información confidencial no se compartirá. Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 años de edad con hipertensión y arritmias cardíacas revela que tuvo relaciones homosexuales cuando era adolescente. El psiquiatra le dice que desearía

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prescribirle medicación antidepresiva, pero, antes de hacerlo, debe consultar con el médico acerca del tipo de arritmia cardíaca y del tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. Quiere averiguar qué antidepresivos pueden estar contraindicados para sus problemas cardíacos y evitar cualquier reacción farmacológica adversa, así como elegir la medicación más apropiada en función de la combinación de problemas médico-psiquiátricos. Al mismo tiempo, el psiquiatra asegurará al paciente que su vida sexual anterior no será revelada al médico. Es importante solicitar la reacción del paciente y su conformidad respecto a un plan de tratamiento dado. El paciente tiene el derecho de conocer los diversos tratamientos disponibles para su trastorno. El psiquiatra compartirá con el paciente sus recomendaciones específicas para el tratamiento y deberá responder a las preguntas del paciente acerca de por qué cree que estas sugerencias son las mejores. Si el paciente quiere un tratamiento alternativo, es mejor que posponga la administración de un tratamiento específico hasta que haya mutuo acuerdo. Existen más probabilidades de que el paciente cumpla con el tratamiento cuando lo entiende y está de acuerdo con él. (Tabla 4-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp y Binder, 1984; Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944). TABLA 4-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Inicio Motivo de consulta Enfermedades actuales Sentimientos sobre acontecimientos importantes El paciente como persona Historia familiar multigeneracional Situación en la vida cotidiana Ocupación Pasatiempos

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Desarrollo

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Educación Escala de valores Entorno cultural y religioso Historia militar Historia social Historia médica Historia de desarrollo Historia sexual Aspectos cotidianos Cualidades y defectos Conclusión Control del tiempo Temas importantes no tratados Preguntas del paciente Compartir las impresiones clínicas Permiso para obtener grabaciones Permiso para hablar con otras personas Plan de tratamiento y reacción del paciente 4.3.

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Transferencia La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente inconscientemente proyecta sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas en su vida anterior, en personas de su vida actual y, en el contexto de la relación psiquiatra-paciente, en el psiquiatra. Es como si el psiquiatra formara parte del pasado del paciente. Aunque las pautas de reacción pueden haber sido apropiadas en una situación anterior, no lo son cuando se aplican a figuras actuales, incluido el psiquiatra. Este constructo

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teórico proviene de la literatura psicoanalítica. Por ejemplo, un paciente varón de 24 años se fija en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Comienza formulando varias demandas con un tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta conducta exigente replica la manera en que se comportaba en presencia de una tía suya importante para él en su juventud que tenía rasgos físicos parecidos, con quien mantenía una relación muy dependiente y en cuya presencia mostraba una pauta de entonación igualmente quejumbrosa. Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas y las trate como distorsiones y que no responda de la misma forma. La comprensión última de estas conductas inconscientes es uno de los objetivos de la psicoterapia orientada a la introspección. En la preparación inicial del psiquiatra, su supervisor dedica un tiempo considerable a que el residente entienda el proceso de transferencia de modo que no trate estas pautas de reacción como agresiones personales.

La contratransferencia es un proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones Uno de los valores del psicoanálisis que presenta el paciente, personal de un psiquiatra es que expresando de este modo aumenta la percepción que tiene el conflictos no resueltos y/o psiquiatra de sus conductas satisfaciendo sus propias motivadas inconscientemente, de necesidades personales. Estas modo que puede utilizar m e j o r sus reacciones de contratransferencia reacciones son inadecuadas en para entender a sus pacientes. la relación médico-paciente. Durante el período de formación En esta situación, el paciente como residente, los supervisores asume el papel de una persona ayudarán a examinar sus reacciones importante en la vida anterior de contratransferencia, de modo que del psiquiatra. Este constructo éstas no interfieran con el tratamiento y les ayudarán a teórico también procede de la comprender mejor a sus pacientes. literatura psicoanalítica. En

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Contratransferencia

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estos casos, el psiquiatra atribuye erróneamente al paciente sentimientos y pensamientos basados en su propia experiencia vital, y eso puede interferir en su comprensión del paciente. Por ejemplo, un psiquiatra varón mostró un tipo de conductas inapropiadas al responder a la petición de consulta que le hizo un internista para una mujer de 76 años de edad que se estaba muriendo en el hospital. Entre las conductas inapropiadas se incluían el hacer dos visitas diarias de una hora de duración a la cabecera de la enferma y frecuentes llamadas al internista. Puso en duda la atención médica dispensada por el internista a la paciente y recomendó agentes ansiolíticos para tratar la presunta ansiedad de aquélla. En la infancia, el psiquiatra había experimentado un fuerte vínculo con su abuela, quien murió en la casa donde él vivía de niño. Inconscientemente, retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada para prevenir su muerte. En esencia, el psiquiatra estaba intentando afrontar sus propias ansiedades y culpabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin darse cuenta conscientemente de que lo hacía, ni reconociendo lo inapropiado de su conducta. En estos casos el psiquiatra debería consultar con un colega, quien podría ayudarle a esclarecer sus pautas de reacción y le guiaría hacia una conducta profesional más adecuada. Alianza terapéutica La alianza terapéutica es un tercer constructo teórico tomado de la literatura psicoanalítica. Se trata de un proceso en el cual el yo maduro, racional y observador del paciente, se utiliza en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión del paciente. La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en la primera parte de la vida entre el niño y su madre, así como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas personas deben invertir en provecho de la misma, de modo que el paciente pueda beneficiarse. El psiquiatra aumenta esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención, interés, y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad

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como personas. Sin una alianza terapéutica, los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos más internos. Los psiquiatras no deben nunca explotar a los pacientes sexualmente ni obtener ventajas económicas como resultado de la relación médico-paciente. No deben nunca victimizar a éstos al explotar su papel como curadores. Resistencia La resistencia es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Resulta crítico para la realización de la psicoterapia dinámica comprender las resistencias. Freud describió varios tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la del yo, la del ello y la del superyó.

Una forma de resistencia del yo es la denominada represión, en virtud de la cual, y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los síntomas del paciente le impiden concienciarse de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del yo es la resistencia de transferencia,

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La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza hacia el psiquiatra, la vergüenza que sufre al revelar ciertos acontecimientos y aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este momento el psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el paciente y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles de expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibilidad.

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que puede adoptar muchas formas. Una de ellas puede darse cuando el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra. El resultado es una transferencia negativa. Es imprescindible que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de transacción y, en vez de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del yo es el beneficio secundario de la enfermedad. Los síntomas de un paciente elicitirán respuestas de atención por parte de las figuras significativas y satisfarán sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenómeno son frecuentes en los servicios hospitalarios. Por ejemplo, el paciente con diez días de hospitalización a causa de una intervención quirúrgica de la vesícula biliar muestra una mejoría gradual durante su curación y se queja cada vez menos de dolor en el cuadrante superior derecho durante nueve días. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera a lo largo de las 24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. Además de satisfacer las necesidades de dependencia, los síntomas sirven también como instrumentos para llamar la atención. Los pacientes se resisten inconscientemente a renunciar a sus síntomas. Estas resistencias deben entenderlas los cuidadores del paciente. La resistencia del ello se da en la práctica psicoanalítica, donde el paciente aparece con las mismas cuestiones ante repetidas interpretaciones de la conducta. La resistencia del superyó ocurre con mayor frecuencia en pacientes obsesivos y deprimidos quienes, mediante sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran su necesidad de castigo. Así los pacientes siguen manifestando síntomas que sirven como castigo, y se resisten a abandonarlos (Luborsky, 1984). La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualización, la generalización, la preocupación sobre una etapa de la vida, la concentración en detalles triviales al mismo tiempo que se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilización de síntomas físicos menores como excusa para evitar las sesiones, al llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de pagar las facturas, las

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conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seducción, el pedir favores y el acting-out (MacKinnon y Michels, 1971). Confidencialidad Los psiquiatras están obligados, por principios éticos médicos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente ninguna información que se les revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de verificar que el hecho que éstos revelen información sobre sí mismos no les causará ningún perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar información, ya sea al médico que le ha enviado o en un formulario, éste debe respetar dichos deseos.

En los ámbitos hospitalarios o clínicos, se indica al paciente qué tipo de información se registrará y qué personas podrán tener acceso a ella. En casos en los que el psiquiatra guarde información en el registro general del hospital, sólo anotará aquella pertinente a la atención global del paciente, como la medicación prescrita y minimizará el registro de información personal no relevante. En los hospitales generales, es preferible tener registros psiquiátricos separados que pueden ubicarse y cerrarse en una zona distinta a los registros generales, y donde sólo tenga acceso el personal psiquiátrico formado. Sólo en aquellas situaciones en la que los pacientes están en peligro de dañarse a sí mismos o a otros en virtud de su enfermedad mental, el psiquiatra está obligado a revelar la información

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Por ejemplo, una paciente de 32 años de edad con un trastorno límite de personalidad fue enviada al psiquiatra por su internista para que evaluara sus síntomas depresivos. El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episódicamente de diazepam, recetado por su internista, junto con alcohol cuando se siente acongojada. La evaluación del psiquiatra es que la combinación de fármacos depresivos está contribuyendo a sus síntomas depresivos. El psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoración con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de que es probable que esta combinación esté contribuyendo a su sintomatología depresiva. También le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el internista.

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que sea necesaria con el fin de instituir la hospitalización involuntaria. Si un agente de una compañía solicita información psiquiátrica, el psiquiatra revisará con el paciente la información que ha preparado para el agente, y obtendrá el permiso del paciente para entregar el informe. 4.4.

TÉCNICA DE ENTREVISTA

Mensajes facilitadores El componente más importante de la relación psiquiatra-paciente es el interés que el psiquiatra transmite a su paciente. El elemento más importante de la entrevista psiquiátrica es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia de manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar una actitud de escucha atenta sin formular demasiadas preguntas que pudieran interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el paciente experimenta resistencias a revelarse a sí mismo a causa de la propia realidad de la entrevista, así como por las cuestiones de transferencia. A menudo los residentes neófitos creen, erróneamente, que sentarse con una actitud no demostrativa y silenciosa emula el trato psicoanalítico al paciente, y que constituye la manera óptima de entrevistar a un enfermo psiquiátrico. Por el contrario, los residentes necesitan aprender un repertorio de técnicas de entrevista que facilitarán tanto como sea posible la comunicación (Tabla 4-3). A continuación se describen algunas de estas técnicas. Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra está interesado en explorar pero deja al paciente que elija las áreas que considere relevantes e importantes para discutir. Algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra son los siguientes: Psiquiatra: ¿Podría hablarme de su depresión? Paciente: He tenido crisis de llanto. Psiquiatra: ¿Podría describirlas?

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Paciente: Ocurren en determinados períodos del mes. Psiquiatra: ¿Puede decirme algo más de ellas? Paciente: Me ha venido pasando desde que era adolescente. Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo; cuénteme algo más.

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El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, tanto como le sea posible, los aspectos más significativos de su depresión. Más adelante puede volver a completar detalles específicos si no lo ha hecho espontáneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra desearía conocer más detalles acerca de los síntomas del paciente, la parte del mes en que aparecen los síntomas, y qué precipitó su aparición en la adolescencia, entre otras cuestiones.

Reflexiones

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A menudo el psiquiatra quiere atraer la atención del paciente a los concomitantes afectivos de sus producciones verbales. Una manera de hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y hacer hincapié en los sentimientos que acompañan a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de que el psiquiatra repite con otras palabras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones erróneas que pueda tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta técnica se conoce como reflexiones. He aquí algunos ejemplos de respuestas reflectivas: Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes solía ser capaz de mantenerme a la altura de mis compañeros. Pero en los últimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo he sido incapaz de hacerlo. Psiquiatra: Está preocupado por estar a la altura de las nuevas demandas y por conservar su empleo. Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 años uno no puede concentrarse en los nuevos manuales de la misma manera que pueden hacerlo los jóvenes, y durante los últimos tres meses he estado sintiendo como un nudo en el estómago y me sudan las manos. Psiquiatra: ¿Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo? Paciente: Ya lo creo No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo. Psiquiatra: Entonces ¿le gustaría que le ayudara a enfrentarse a su ansiedad? Paciente: Naturalmente que sí. Reflejando los acontecimientos recientes de la vida del paciente y llevando la atención al componente afectivo principal, ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo que el paciente ha

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estado experimentado y es capaz de ayudarle a definir las áreas sobre las que van a trabajar conjuntamente durante el tratamiento. Facilidades El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y reforzar que el paciente continúe por una línea particular de pensamiento, con las mínimas interrupciones del flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: «Ya, ya». Otros ejemplos de facilitación incluyen el levantar las cejas, aguzar los oídos, inclinar la cabeza hacia el paciente y verbalizaciones del tipo: «Ya veo», «Continúe», « ¿Qué más?», « ¿Algo más?» y «Prosiga». Las facilidades indican al paciente que el psiquiatra está interesado en ese tema en particular y que está atento a lo que él dice. El basarse excesivamente en una única facilitación se aproxima a la parodia del psiquiatra y se vuelve contraproducente. Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos sobre los que éste no está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, éste indica su aprobación con el uso de refuerzo positivo. Un ejemplo de ello sería: Psiquiatra: ¿Cómo se siente cuando es incapaz de tener una erección? Paciente (ruborizándose): Ya sabe... Simplemente no se pone dura.

Paciente (larga pausa): ¿Cómo me siento? Psiquiatra: Sí.

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Psiquiatra: ¿Siente algo más?

Paciente: Oh Me siento muy frustrado y después me enfado.

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Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a los que me refería. Esto me ayuda mucho a entender mejor lo que siente. De este modo, el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo positivo anima al paciente a verbalizar estos estados emocionales a medida que él y el psiquiatra exploran otras áreas de su vida. Silencio El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquiátrica es un componente importante del repertorio de técnicas de entrevista del psiquiatra. En la entrevista psiquiátrica, los silencios pueden tener propósitos constructivos, ya que permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensamientos, o le permiten entender mejor el significado psicológico y el contexto de lo que ha precedido en la entrevista. Los psiquiatras neófitos están, frecuentemente, ansiosos cuando entrevistan a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacíos en el flujo de la conversación haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le niegan al paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado. De modo similar, el paciente intenta a menudo agradar al psiquiatra verbalizando continuamente, con la creencia de que el psiquiatra desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el psiquiatra enseñe al paciente que los silencios pueden ser deseables. También debe tener presente que los silencios pueden ser una forma de resistencia y, en estos casos, debe animar al paciente para que siga respondiendo a estos silencios con un «Dígame lo que está pensando». Interpretaciones El psiquiatra trabaja con el paciente para intentar entender sus motivaciones y los significados de sus pensamientos, sentimientos y acciones, y ayudarle a él mismo a hacerlo. Examina pautas repetidas de

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conducta y extrae inferencias de estas pautas. A esas inferencias se les denomina interpretaciones. Existen varias técnicas que pueden usarse para ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia el auto interpretación, tomando algunos datos que el paciente supone no relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas. El paciente puede reunir estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias por sí mismo. Otro modo de interpretación es cuando el psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hipótesis que éste puede aceptar o rechazar. Estos son algunos ejemplos de interpretaciones: Paciente: Según lo que le he explicado, parece que cada vez que me enfrento a nuevas situaciones, desarrollo síntomas que reflejan mis ansiedades. Psiquiatra: Sí, eso es lo que he observado. Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo mal que se siente cuando no puede complacer a su madre. ¿Qué obtiene con eso? Paciente: Si, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cariño, y esa persona no responde del modo en que me gustaría, me siento frustrado y me enfado. Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres, recurre a la seducción y se involucra en actividades que más tarde lamenta. ¿Cómo ve esta forma de proceder?

Nunca me había dado cuenta de eso antes, pero parece coherente. Las interpretaciones permiten a los pacientes avanzar en la comprensión de sus propias conductas, y les ayudan a ser más conscientes de sus pautas comportamentales, les dan la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente cuando surgen situaciones similares en el futuro. Los psiquiatras neófitos, en su ansiedad por complacer a los

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Paciente (pausa larga):

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pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones de la conducta del paciente y les infunden ánimos de una manera inadecuada e innecesaria. La duración y el uso apropiado de la interpretación se aprenden mejor con una supervisión. Preguntas de comprobación. El psiquiatra detalla una lista de respuestas potenciales para el paciente que es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante conocer en situaciones concretas, como en el ejemplo siguiente: Paciente: Esto me hace sentir vértigo. Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta] Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo. Psiquiatra: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habitación la que diera vueltas? Paciente: Es más como si estuviera mareado... Como si fuera a desmayarme. Paciente: Me produce dolor de estómago. Psiquiatra: ¿Qué es lo que parece provocarlo? [Pregunta abierta] Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento. Psiquiatra: ¿Le duele cuando tiene el estómago vacío o después de las comidas, o cuando se siente ansioso? Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso. El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de comprobación cuando las preguntas abiertas no proporcionan la información necesaria y precisa datos más específicos que los que obtiene con estas últimas. A menudo es

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de ayuda el formato de la lista de comprobación para dilucidar los problemas médicos. Redirección de la entrevista. Cuando el psiquiatra intuye, que una entrevista no progresa porque el paciente necesita concentrarse en un único tema, declara que hace falta pasar a otras áreas de exploración. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente información sobre aquél tema y de entender las preocupaciones y sentimientos del paciente acerca de esa cuestión concreta. Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿Sabe Usted lo que me están haciendo? Psiquiatra: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas y ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. ¿Qué le parece? Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita aumentar sus propios resentimientos y obrar de forma que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente. Transiciones Una vez que el psiquiatra considera que tiene información suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfacción por la comprensión de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Esta técnica se conoce como transiciones. A continuación se ofrece un ejemplo: Ahora, me

Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente como persona, la siguiente transición sería: Psiquiatra: Me hago una idea de cómo es usted como persona; dígame cómo se lleva con la gente.

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Psiquiatra: Comprendo qué es lo que le trae aquí. gustaría que me contara algo sobre usted mismo.

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Posteriormente, esto podría llevar a la siguiente transición: Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cuénteme algo de su familia. De esta forma el psiquiatra conducirá al paciente de un tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica qué áreas resulta importante que conozca el psiquiatra. La elección del orden de los temas es mejor que venga determinada por el paciente una vez haya dado indicios de estar preparado para hablar sobre un aspecto concreto. Mostrándose atento a la disposición del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizará la suave transición entre un tema y otro. Confidencias A veces el psiquiatra considerará que es importante que el paciente revele ciertos pensamientos, sentimientos o acciones sobre sí mismo. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o pueden darse en situaciones en las que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente: Paciente: No estoy seguro de si sería mejor que mis problemas fueran tratados por un consejero o un psiquiatra. ¿Qué tipo de formación recibió Ud.? Psiquiatra: Me gradué en la Northewstern Medical Shcool, en donde cumplí cuatro años de formación como residente, y tengo un certificado de la American Board of Psychiatry and Neurology. Tuve problemas similares cuando me enfrenté con lo que mi médico debería revelar a mi agente de seguros sobre mi historial. Así es como hice frente a la situación. Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se revele a sí mismo se tratan mejor según en el contexto de la comprensión del paciente individual. En el primer ejemplo, el paciente puede haber mostrado resistencia al tratamiento, en cuyo caso la respuesta del psiquiatra sería muy diferente. Si considerara que este fuera el caso, su respuesta habría sido: «Ud. se pregunta si soy capaz de ayudarle con sus problemas». Estas resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas como: «¿Qué edad tiene?» Los residentes necesitan darse cuenta que la metamensaje del paciente es:

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«¿Tiene la experiencia suficiente para tratarme?» Necesitan aprender a reflejar en el paciente las preocupaciones que subyacen a la pregunta de éste; y en este caso, la confidencia consistente en indicar que tiene 28 años no va a resultar útil, sino que será contraproducente. Mensajes obstructivos Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y obstaculizan el camino hacia el establecimiento de una relación de confianza entre el psiquiatra y el paciente (Tabla 4-4). Estas comunicaciones son técnicas de entrevista que deberían evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y hay que enseñar a los residentes psiquiátricos a que eviten su uso. Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas son la antítesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que el paciente escoja los aspectos que más le preocupan. Un ejemplo de demasiadas preguntas directas es el siguiente: Psiquiatra: ¿Es Ud. una persona melancólica? Paciente: Creo que sí. Psiquiatra: ¿Ha sido melancólico desde que era niño? Paciente: Tal vez. Psiquiatra: ¿Pierde el apetito cuando está melancólico? Paciente: Sí. Psiquiatra: ¿Cuánto peso pierde? Paciente: Unos tres kilos.

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Psiquiatra: ¿Estar delgado le entristece?

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El uso de preguntas excesivamente directas provoca que el paciente responda sólo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por sí solo las cuestiones, prioridades e información relevante. Así el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser un interlocutor válido para el psiquiatra.

Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente: Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro. Psiquiatra: Dígame qué tal se lleva con su madre. Paciente: Últimamente he tenido dificultades para confiar en ella.

En vez de centrarse en los sentimientos de temblor y explorar este aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupación inmediata para el paciente. Éste se queda con la sensación de que el psiquiatra no está interesado en sus

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Psiquiatra: ¿Y con su padre?

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preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con él. Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener información suficiente y sin comprometer al paciente a buscar soluciones a sus propios problemas. El siguiente diálogo muestra un consejo prematuro: Paciente: Debería intentar correr unos 5 km cada tarde y beber un vaso de leche tibia antes de irse a la cama, y después, leer un libro que no le estimule. En lugar de investigar cuál puede ser la etiología del problema del paciente y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en su vida, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas para él. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y obstaculiza su relación con el psiquiatra (Balint, 1972). Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien tiene insuficiente información para llegar a esa conclusión, o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo falsos ánimos en el paciente. Ejemplos de ello son los siguientes: Paciente: Estoy teniendo problemas de memoria. Psiquiatra: Es bastante común en personas de su edad, y estoy seguro que esto mejorará. Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los últimos dos años debido a mi esquizofrenia. ¿Va a solucionarse alguna vez? Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.

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No tiene por qué preocuparse. En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna base para saber que la memoria del paciente vaya a mejorar y le contesta con aquello que el paciente desea oír para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el psiquiatra le indica que sabe que es improbable que ocurra, y la admonición de que no se preocupe acentúa en lugar de aliviar las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza que tiene el paciente en el psiquiatra. Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener su consentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo de obrar sin dar explicaciones sería: Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problema es la depresión. Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras de las que debería tomarse dos al día durante una semana y, después aumentar a tres el número de píldoras durante la segunda semana. Le diré a la secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llámeme si tiene algún problema. El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente confía implícitamente en su juicio clínico sobre el diagnóstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudará sin que aquél cuestione su autoridad. Excepto en situaciones de emergencia que supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra es un médico que está obligado a describir lo que planea hacer el paciente, y no sólo obtener el consentimiento por adelantado, sino también inducir su cooperación.

Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje subyacente es de crítica, mofa o enfado con el paciente. Ejemplos de preguntas despreciativas serían las siguientes:

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Preguntas despreciativas.

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Paciente (va desarreglado): No hay manera de que encuentre trabajo. Psiquiatra: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de esta manera? Paciente: Me olvidé de tomar las píldoras. Psiquiatra: ¿No quiere mejorar nunca? En el primer caso, el psiquiatra está manifestando su propio desagrado con la forma de vestir del paciente. Aunque no está nunca justificado atacar la apariencia de una persona, manifestar su desaprobación en forma de pregunta es un modo indirecto de expresar sus propios sentimientos. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como modo de hacer frente a su propia frustración, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra debería asumir que el paciente quiere mejorar. Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aunque creyendo erróneamente que está haciendo una interpretación. Un ejemplo de crítica negativa sería: Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa. Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en mí; Ud. tiene una personalidad pasivo-dependiente, y así es como se comporta en todas sus relaciones. En este caso el psiquiatra utiliza un término diagnóstico para etiquetar al paciente, que, al mismo tiempo le hace pensar a éste que ser pasivodependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree erróneamente que está interpretando la conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquiatra está también formentando que el paciente haga también «juegos de palabras» , que a menudo conducen a torneos logísticos entre los adversarios.

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Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de las verbalizaciones del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sería el de un paciente que indica que le agrada mucho un profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa diciendo: Psiquiatra: ¿Y cómo se siente con este profesor que le trata injustamente? Paciente: Estoy furioso con él. Psiquiatra: Se está contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le caía y ahora dice que está furioso. Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto. Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente está enfadado; está molesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una contracción. Al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un paciente con una contradicción de sus verbalizaciones resulta contraproducente.

El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobación. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de «No fumar» . El paciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja autoestima en aquél y le hace sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977). Situaciones de entrevista específicas

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Mensajes no verbales de resentimiento.

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El psiquiatra aprende a adaptar sus métodos y estilos de entrevista según las múltiples variables que presenta cualquier paciente, incluyendo los problemas psiquiátricos concretos. Entrevista al paciente delirante Un delirio es una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirios, entre ellos se incluyen los de persecución, los de grandeza, la erotomanía, los celotípicos, los de referencia y los somáticos. El psiquiatra investiga si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo. El examen que hace el psiquiatra de las creencias delirantes del paciente proporcionará una información importante sobre sus conflictos psicodinámicos subyacentes. También observará cómo se defiende ante realidades dolorosas de su vida y cómo utiliza el sistema delirante para protegerse. Investiga cuáles fueron los estresores precipitantes en la vida del paciente que le llevaron a la formación de estos delirios. Lo más corriente es que al paciente que delira le lleve a la consulta una tercera persona, en contra de su voluntad. Es importante que el psiquiatra reconozca empáticamente los deseos de un paciente de no estar enfermo, pero que remarque cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él. El error más frecuente que comete el residente neófito es intentar convencer al paciente de que sus falsas creencias no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra respecto al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner en duda abiertamente su veracidad. Sólo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio el psiquiatra debería apoyar estas dudas. El paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clínico. Es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y síntomas para los que el paciente desea ayuda. Muchas veces, a medida que mejora el estado clínico global del paciente, deja de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el

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psiquiatra haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que las retiene. Entrevista al paciente deprimido, potencialmente suicida La depresión, uno de los problemas más corrientes que evalúa y trata un psiquiatra en su ejercicio, puede ser un trastorno psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas. Es frecuente que se realicen diagnósticos dobles. Con todo paciente deprimido, es imprescindible que el psiquiatra explore los riesgos de suicidio.

Debido a que el paciente presenta a menudo múltiples manifestaciones físicas que forman parte de la depresión, el psiquiatra debe explorar los problemas con el sueño, el apetito, los hábitos intestinales, el funcionamiento sexual y los síndromes dolorosos, entre otros. Explora la naturaleza de estas alteraciones y el modo en que interfieren en el

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La evaluación de la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el porte y postura generales del paciente están lentificados. El paciente anda despacio, cabizbajo, y le falta espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresión agitada o con ansiedad, retorciéndose las manos y dando zancadas sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan una depresión retardada, con lentitud de los movimientos espontáneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, respondiendo el paciente a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales está embotado y, otras veces, el paciente puede llorar o resistirse a las lágrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresión. A menudo ofrecen indicios a través de sus verbalizaciones que indican una sensación de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de un paciente deprimido están lentificados. A menudo siguen un patrón de voz monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan una culpabilidad excesiva, sentimientos de pérdida de autoestima y de autoconfianza, y una falta generalizada de interés sobre actividades en las que el paciente había participado anteriormente. Estos pacientes presentan una baja energía y sus contactos sociales son reducidos.

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funcionamiento del paciente. El psiquiatra le ayuda a comprender que estos cambios físicos forman parte de la depresión. Dado que el paciente no suele asociar las dolencias físicas con la depresión, este conocimiento suele comportar un alivio. En la exploración sobre los orígenes de una depresión, el psiquiatra busca las pérdidas y separaciones significativas en la vida del paciente. La muerte o separación de un ser querido lleva a menudo a la depresión. El inicio del síndrome depresivo frecuentemente se demora después de una pérdida significativa. El psiquiatra también debería explorar además fenómenos de «aniversario», es decir, la depresión que ocurre durante el aniversario de una pérdida importante. El psiquiatra adopta un papel activo al entrevistar a un paciente deprimido. Le anima a verbalizar lo que está experimentando. Empatiza con el dolor y la angustia mentales que experimenta. Pocas veces resultan útiles los silencios prolongados del psiquiatra, que no deberían fomentarse. El psiquiatra neófito suele ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio con un paciente deprimido, al temer que pueda estar imbuyendo una idea que quizás no haya tenido u ofenderle. Las preguntas del psiquiatra acerca del suicidio constituyen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra averigüé la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos pensamientos, qué planes tiene actualmente y qué le ha impedido llevar a cabo estos planes. El tema del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo «¿Le han ido alguna vez tan mal las cosas que ha pensado en poner fin a su vida?» Si el paciente responde afirmativamente, el psiquiatra continúa con «Hábleme de ello». Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado, pregunta «¿Ha hecho alguna vez algo para hacerse daño físico a sí mismo?» De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente con «¿Ha pensado últimamente en poner fin a su vida?» Aquí el interés no sólo se centra en los pensamientos y acciones, sino también en la capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para evaluar tal

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capacidad, el psiquiatra pregunta «¿Qué es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes?» Indagando acerca del tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio del paciente. También llega a conocer lo que significa el suicidio para un paciente en concreto. Entrevista al paciente psicosomático El paciente con una enfermedad psicosomática suele ser remetido por su médico general y pocas veces busca consulta psiquiátrica por propia iniciativa. Su mayor temor es que le envíen a la consulta psiquiátrica por estar «loco» o porque el médico no cree que tenga una razón legítima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomático puede interpretar la consulta psiquiátrica como señal de que su médico general e ha dado por inútil. Es importante que el psiquiatra hable con el médico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que observe qué cuestiones clínicas quiere que trate en su consulta. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia médica, su medicación y los tratamientos médicos y resultados de cualquier prueba que se le haya realizado.

Al revisar con el paciente su historia médica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrés psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos del paciente. Investiga los signos autonómicos de malestar durante la entrevista y pregunta acerca de los sentimientos del paciente con respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias específicas que ocurrían en la vida del paciente cuando empezó a mostrar síntomas, cualquier acontecimiento

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Después de presentarse e identificarse como psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, explora con él su comprensión de las razones por las que el médico pidió una consulta psiquiátrica. El psiquiatra muestra su interés en las dolencias físicas del paciente, así como en cualquier problema emocional concomitante; mantendrá el seguimiento del paciente para clarificar cualquier malentendido sobre su papel como consultor.

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significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente experimentó al iniciarse la enfermedad. El psiquiatra se pregunta cómo pueden estar interfiriendo los síntomas del paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus síntomas. El psiquiatra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y, en qué medida los síntomas interferirán en su vida futura. Dado que las dolencias que presenta el paciente son físicas, el psiquiatra deja claro que está interesado en ellas y no quiere minimizar de ningún modo la importancia que tienen. Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor. El psiquiatra reserva un tiempo al final de la consulta para responder a las preguntas específicas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. También resume lo que ha descubierto y comparte cualquier recomendación específica, incluyendo nuevas visitas para explorar aspectos que no han sido detectados en la visita inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el paciente esté dispuesto a aceptar la importancia del impacto de las reacciones emocionales y su influencia en las dolencias físicas. Entrevista al paciente anciano Los ancianos a menudo requieren una atención especial durante la entrevista psiquiátrica. Con frecuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velocidad de la entrevista, y en lugar de realizar una entrevista prolongada, puede que sea necesario realizar varias entrevistas breves. Deben prestar una atención especial a cualquier limitación física, sea sensorial, motora, de coordinación, extrapiramidal u otras. Por ejemplo, puede que un individuo con disminución auditiva necesite sentarse cerca del psiquiatra. Éste deberá hablar en un tono claro y alto para que el anciano con disminución auditiva pueda entenderle. La disminución visual como las cataratas o la degeneración macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a los que le están entrevistando. A diferencia de los pacientes más jóvenes, con los cuales el único contacto físico debería

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ser el darse la mano inicial, puede que los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano como señal de tranquilidad. Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respiratorias requieren una atención especial para evitar que se angustien demasiado en una sesión individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar la mediación prescrita y la que se toma sin prescripción para considerar cualquier interacción farmacológica, así como ser consciente de las influencias que ésta puede ejercer en el estado mental y la conducta del anciano. Entrevista al paciente violento

El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento. Dejará que éste sepa cuando está asustado por su conducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de

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Los pacientes que manifiestan conductas violentas se ven con más frecuencia en servicios hospitalarios de urgencias. La policía lleva muchas veces a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes de que la policía le saque las esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad, pide que se le aloje en una habitación tranquila donde pueda mantenérsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las medidas de seguridad pueden ser físicas o químicas. El psiquiatra debe hablar primero con el paciente que pueda comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas de seguridad. Si el paciente muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra debe solicitar que permanezca atado hasta que esté más calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de un oficial de seguridad, puesto que el uniforme a menudo suele disuadir al paciente de llevar a la acción sus impulsos. El psiquiatra insiste al paciente que se necesitan las medidas de seguridad tanto para la propia seguridad del paciente como para la de las personas cercanas.

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pacientes internos, se utiliza temporalmente una habitación de reclusión para los pacientes violentos, hasta que se considera que su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos ni para los demás. El factor clave en el abordaje de los pacientes violentos es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y los demás pacientes. Nunca debería recurrir a heroísmos individuales al intentar someter a un paciente violento. En todos los hospitales se recomienda disponer de un plan de acción de emergencia para el trato de los pacientes violentos, con el personal de enfermería entrenado para ayudar a controlar su conducta. Este plan debería ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols., 1981). Entrevista a los familiares La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares se ha tratado anteriormente en este mismo capítulo. El entrevistar a los familiares puede tener varias funciones útiles. Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca de su situación de vida actual, su conocimiento de la familia, el conocimiento de su pasado y su enumeración de los momentos claves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diagnóstico y facilitar la comprensión del paciente. Los familiares también pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento. Pueden aprender a reconocer pronto los signos de descompensación y buscar ayuda para prevenir una descompensación mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar a que se cumplan, como por ejemplo ayudando a que se retome la medicación, y trabajar con el paciente y con el psiquiatra, indicando los cambios significativos en el estado de aquél. Estos cambios pueden incluir el inicio de síntomas maníacos, los pensamientos o conductas suicidas y las conductas psicóticas. El psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente. Cuanto más grave sea la condición psiquiátrica más se beneficiará el paciente de la participación de los familiares en la evaluación y/o tratamiento. La participación del familiar es contingente con el conocimiento y el acuerdo de que el psiquiatra no

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puede hacer conocer a un pariente el material que el paciente le presente, sin su consentimiento. Por otra parte, el psiquiatra puede hacer partícipe al paciente de cualquier material que presente un familiar. Es de vital importancia tomar en consideración la participación de los miembros de la familia y de otras personas importantes para el paciente en el tratamiento de la mayoría, (pero no todos) los pacientes.

V.

EL RECONOCIMIENTO PSIQUIÁTRICO-FORENSE

E

INFORME

Previamente al inicio de la entrevista, el perito médico debe informar al entrevistado, tanto si éste acude voluntariamente como si no es así (por ejemplo, cuando la prueba es acordada por el juez) de lo siguiente: quién es el perito, quién le ha nombrado, a propuesta de quién y para qué cometido, quién solicita y autoriza la prueba, de qué procedimiento viene derivada, así como cuáles son los hechos que la motivan, objetivo, alcance, relevancia y uso de la información que se obtenga, la no finalidad terapéutica de la entrevista, que el entrevistador no está obligado a guardar secreto profesional, al menos hacia la autoridad que ha encargado la prueba y que la información que se obtenga podrá constar en el informe y ser expuesta en el acto del juicio oral. Aunque lo correcto éticamente es guardar secreto de todo aquello que tenga conocimiento y que no tenga relación con el tema de la pericia (Carrasco y Maza, 2005).

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La entrevista y el posterior informe psiquiátrico-forense deben abarcar los siguientes apartados:

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Capítulo Segundo I.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Como se recoge en la introducción del DSM-IV-TR, a lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. En Estados Unidos, el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como el primer intento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales el registro de la frecuencia de una categoría, «idiocia/locura», en el censo de 1840. En el de 1880, se diferenciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En la actualidad son dos los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales más utilizadas: El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV edición, texto revisado (DSM-IV-TR), elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana. La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE10), de la Organización Mundial de la Salud. Todas las personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV-TR han trabajado en estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha

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dado lugar a una recíproca influencia. Los códigos y los términos del DSMIVTR son totalmente compatibles con los de la CIE-10 (así viene recogido en el DSM-IV-TR). De hecho, el DSM-IV-TR recoge en un capítulo, su propia clasificación con los códigos CIE-10. La enorme cantidad de consultas entre los autores de ambos sistemas clasificatorios ha sido muy útil a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias, poco significativas, entre los términos de los dos sistemas. Se recogen a continuación ambas clasificaciones, con las características más importantes de cada una de ellas.

II.

CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR

Como el propio manual lo define, se trata de una clasificación multiaxial, que facilita la evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales y del nivel de actividad. Incluye cinco ejes: Eje I: Trastornos clínicos. Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades médicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

El que exista un eje aparte para los trastornos de la personalidad y el retraso mental, asegura que, en la evaluación, se preste atención a la posible presencia de trastornos que podrían pasar inadvertidos cuando la atención se dirige a los trastornos generalmente más floridos del Eje I. El Eje III sirve para indicar todos los estados somáticos actuales que el médico considere relevantes para la comprensión o tratamiento del caso.

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Eje V: Evaluación de la actividad global.

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En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad mental. El Eje V resume la actividad global del enfermo, a través de la valoración de su rendimiento en las áreas psicológica, social y laboral. El manual, en su introducción, hace referencia al uso del DSM-IV-TR en medicina forense, que, por su interés, reproducimos a continuación: «Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IVTR se emplean en medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situaciones el diagnóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV-TR no basta para establecer la existencia, a nivel legal, de un «trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales». Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico (por ejemplo, competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV-TR: debe incluir información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión. Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el deterioro, las capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categoría diagnóstica por lo que la asignación de un diagnóstico concreto no denota un grado específico de deterioro o discapacidad. Las personas que toman decisiones de tipo no clínico deben saber que un diagnóstico determinado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental o con el deterioro asociado. La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV-TR no conlleva implicación alguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al trastorno.

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Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los síntomas del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado... El uso del DSM-IV-TR en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnóstico y la información diagnóstica pueden ser útiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (por ejemplo, procesamiento civil involuntario), el uso de un sistema de diagnóstico determinado aumentará el valor y la fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisión de la literatura clínica y de investigación, el DSM-IV-TR puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve también de control sobre las especulaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del modo de actuar del individuo. Por último, la información diagnóstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la persona, bien en el pasado o en el futuro». A continuación, se recogen las categorías diagnósticas de los ejes I y II. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Retraso mental F70.9 Retraso mental leve F71.9 Retraso mental moderado F72.9 Retraso mental grave F73.9 Retraso mental profundo

Trastornos del aprendizaje F81.0 Trastorno de la lectura

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F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada

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F81.2 Trastorno del cálculo F81.8 Trastorno de la expresión escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación. Trastornos de la comunicación F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo F80.0 Trastorno fonológico F98.5 Tartamudeo F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con hiperactividad F90.0 Tipo combinado F98.8 Tipo con predominio del déficit de atención

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F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo F90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado F91.8 Trastorno disocial Tipo de inicio infantil Tipo de inicio adolescente Inicio no especificado F91.3 Trastorno negativista desafiante F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez F98.3 Pica F98.2 Trastorno de rumiación F98.2 Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez Trastornos de tics F95.2 Trastorno de la Tourette F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos F95.0 Trastorno de tics transitorios F95.9 Trastorno de tics no especificado

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Trastornos de la eliminación Encopresis

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R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia F93.0 Trastorno de ansiedad por separación F94.0 Mutismo selectivo F94.x Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez .1 Tipo inhibido .2 Tipo desinhibido F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium F05.0 Delirium debido a...(indicar enfermedad médica) Delirium inducido por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a múltiples etiologías Delirium no especificado Demencia F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano Sin alteración del comportamiento

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Con alteración del comportamiento F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío Sin alteración del comportamiento Con alteración del comportamiento F01.xx Demencia vascular .80 No complicada Con delirium .81 Con ideas delirantes .83 Con estado de ánimo depresivo F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.8 Demencia debida a ...(indicar enfermedad médica no enumerada antes) Demencia persistente inducida por sustancias

F03 Demencia no especificada Trastornos amnésicos

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F02.8 Demencia debida a múltiples etiologías

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F04 Trastorno amnésico debido a ...(indicar enfermedad médica) Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias R41.3 Trastorno amnésico no especificado Otros trastornos cognoscitivos F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS F06.1 Trastorno catatónico debido a ...(indicar enfermedad médica) F07.0 Cambio de personalidad debido a ...(indicar enfermedad médica) F09 Trastorno mental no especificado debido a ...(indicar enfermedad médica) TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol F10.1 Abuso del alcohol Trastornos inducidos por alcohol F10.00 Intoxicación por alcohol F10.3 Abstinencia de alcohol F10.03 Delirium por intoxicación por alcohol F10.4 Delirium por abstinencia por alcohol

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F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol F10.xx Trastorno psicótico inducido por alcohol .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F10.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol F10.8 Trastorno del sueño inducido por alcohol F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado Trastornos relacionados con alucinógenos Trastornos por consumo de alucinógenos F16.2x Dependencia de alucinógenos F16.1 Abuso de alucinógenos Trastornos inducidos por alucinógenos F16.00 Intoxicación por alucinógenos F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos F16.03 Delirium por intoxicación por alucinógenos

.51 Con ideas delirantes

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F16.xx Trastorno psicótico inducido por alucinógenos

.52 Con alucinaciones

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F16.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos F16.9 Trastorno especificado

relacionado

con

alucinógenos

no

Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar) Trastornos por consumo de anfetaminas F15.2x Dependencia de anfetaminas F15.1 Abuso de anfetaminas Trastornos inducidos por anfetaminas F15.00 Intoxicación por anfetamina F15.04 Intoxicación perceptivas

por

anfetamina,

con

alteraciones

F15.3 Abstinencia de anfetamina F15.03 Delirium por intoxicación por anfetamina F15.xx Trastorno psicótico inducido por anfetamina .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F15.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del sueño inducido por anfetamina

118

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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado Trastornos relacionados con cafeína F15.00 Intoxicación por cafeína F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafeína F15.8 Trastorno del sueño inducido por cafeína F15.9 Trastorno relacionado con cafeína no especificado Trastornos relacionados con el Cannabis Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos inducidos por Cannabis F12.00 Intoxicación por Cannabis F12.04 Intoxicación perceptivas

por

Cannabis,

con

alteraciones

F12.03 Delirium por intoxicación por Cannabis F12.xx Trastorno psicótico inducido por Cannabis .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones

F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis no especificado Trastornos relacionados con cocaína

ICADE

F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis

119 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

Trastornos por consumo de cocaína F14.2x Dependencia de cocaína F14.1 Abuso de cocaína Trastornos inducidos por cocaína F14.00 Intoxicación por cocaína F14.04 Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas F14.3 Abstinencia de cocaína F14.03 Delirium por intoxicación por cocaína F14.xx Trastorno psicótico inducido por cocaína .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F14.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocaína F14.8 Trastorno sexual inducido por cocaína F14.8 Trastorno del sueño inducido por cocaína F14.9 Trastorno relacionado con cocaína no especificado Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar) Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina F19.1 Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina

120

INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F19.00 Intoxicación por fenciclidina F19.04 Intoxicación perceptivas

por

fenciclidina,

con

alteraciones

F19.03 Delirium por intoxicación por fenciclidina F19.xx Trastorno psicótico inducido por fenciclidina .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado

Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes F18.1 Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes F18.00 Intoxicación por inhalantes

F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes F18.xx Trastorno psicótico inducido por inhalantes

ICADE

F18.03 Delirium por intoxicación por inhalantes

.51 Con ideas delirantes

121 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

.52 Con alucinaciones F18.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado Trastornos relacionados con nicotina Trastornos por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina F17.3 Abstinencia de nicotina F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos por consumo de opiáceos F11.2x Dependencia de opiáceos F11.1 Abuso de opiáceos Trastornos inducidos por opiáceos F11.00 Intoxicación por opiáceos F11.04 Intoxicación perceptivas

por

opiáceos,

con

F11.3 Abstinencia de opiáceos F11.03 Delirium por intoxicación por opiáceos F11.xx Trastorno psicótico inducido por opiáceos

122

INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

alteraciones

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

.51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F11.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos F11.8 Trastorno sexual inducido por opiáceos F11.8 Trastorno del sueño inducido por opiáceos F11.9 Trastorno relacionado con opiáceos no especificado Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.2x Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.00 Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.03 Delirium por intoxicación de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos inducida

por

sedantes,

F13.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos ansiolíticos F13.xx Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

ICADE

F13.73 Demencia persistente hipnóticos o ansiolíticos

123 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

.51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F13.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especificado Trastornos relacionados con varias sustancias F19.2x Dependencia de varias sustancias Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) F19.00 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) F19.04 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) con alteraciones perceptivas F19.3 Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.03 Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas)

124

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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F19.73 Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas) F19.6 Trastorno amnésico persistente inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.xx Trastorno psicótico inducido por otras sustancias (o desconocidas) .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno del sueño inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.9 Trastorno relacionado desconocidas) no especificado

con

otras

sustancias

(o

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS F20.xx Esquizofrenia F20.0x Tipo paranoide F20.1x Tipo desorganizado

F20.3x Tipo indiferenciado F20.5x Tipo residual

ICADE

F20.2x Tipo catatónico

125 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F20.8 Trastorno esquizofreniforme F25.x Trastorno esquizoafectivo F25.0 Tipo bipolar F25.1 Tipo depresivo F22.0 Trastorno delirante F23.xx Trastorno psicótico breve F23.81 Con desencadenante (s) grave (s) F23.80 Sin desencadenante (s) grave (s) F24 Trastorno psicótico compartido F06.x Trastorno psicótico debido a...(indicar enfermedad médica) F06.2 Con ideas delirantes F06.0 Con alucinaciones Trastorno psicótico inducido por sustancias F29 Trastorno psicótico no especificado TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO Trastornos depresivos F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante F34.1 Trastorno distímico F32.9 Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares

126

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F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado F31.8 Trastorno bipolar II F34.0 Trastorno ciclotímico F31.9 Trastorno bipolar no especificado F06.xx Trastorno del estado de ánimo debido a ...(indicar enfermedad médica) .32 Con síntomas depresivos .32 Con síntomas de depresión mayor .30 Con síntomas maníacos .33 Con síntomas mixtos Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias F39 Trastorno del estado de ánimo no especificado TRASTORNOS DE ANSIEDAD

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

ICADE

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia

127 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F40.2 Fobia específica F40.1 Fobia social F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo F43.1 Trastorno por estrés postraumático F43.0 Trastorno por estrés agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a...(indicar enfermedad médica) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNOS SOMATOMORFOS F45.0 Trastorno de somatización F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.x Trastorno de conversión .4 Con síntomas o déficit motores .5 Con crisis o convulsiones .6 Con síntomas o déficit sensoriales .7 Con presentación mixta F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondría F45.2 Trastorno dismórfico corporal

128

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F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS FACTICIOS F68.1 Trastorno facticio F68.1 Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.81 Trastorno de identidad disociativo F48.1 Trastorno de despersonalización F44.9 Trastorno disociativo no especificado TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastornos sexuales Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversión al sexo Trastornos de la excitación sexual F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la erección en el hombre

F52.3 Trastorno orgásmico femenino F52.3 Trastorno orgásmico masculino

ICADE

Trastornos orgásmicos

129 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F52.4 Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a... (indicar enfermedad médica) N48.4 Trastorno de la erección en el hombre debido a... (indicar enfermedad médica) N94.1 Dispareunia femenina debido a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad médica) N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica) Trastorno sexual inducido por sustancias F52.9 Trastorno sexual no especificado Parafilias F65.2 Exhibicionismo F65.0 Fetichismo F65.8 Frotteurismo

130

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F65.4 Pedofilia F65.5 Masoquismo sexual F65.5 Sadismo sexual F65.1 Fetichismo transvestista F65.3 Voyeurismo F65.9 Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual F64.x Trastorno de la identidad sexual .2 En la niñez .0 En la adolescencia o en la vida adulta F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado F52.9 Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.0 Anorexia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEÑO Disomnias

F51.1 Hipersomnia primaria

ICADE

F51.0 Insomnio primario

G47.4 Narcolepsia

131 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

G47.3 Trastorno del sueño relacionado con la respiración F51.2 Trastorno del ritmo circadiano F51.9 Disomnia no especificada Parasomnias F51.9 Pesadillas F51.4 Terrores nocturnos F51.3 Sonambulismo F51.8 Parasomnia no especificada Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental F51.0 Insomnio relacionado con... F51.1 Hipersomnia relacionada con... Otros trastornos del sueño G47.x Trastorno del sueño debido a ...(indicar enfermedad médica) .0 Tipo insomnio .1 Tipo hipersomnia .8 Tipo parasomnia .8 Tipo mixto Trastorno del sueño inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS F63.8 Trastorno explosivo intermitente F63.2 Cleptomanía

132

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IMPULSOS

NO

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F63.1 Piromanía F63.0 Juego patológico F63.3 Tricotilomanía F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS F43.xx Trastorno adaptativo .20 Con estado de ánimo depresivo .28 Con ansiedad .22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo .24 Con trastorno de comportamiento .25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento .9 No especificado

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad

F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad

ICADE

F60.31 Trastorno límite de la personalidad

F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad

133 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado

III. CLASIFICACIÓN CIE-10 La décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, elaborada por la Organización Mundial de la Salud, recoge, en su capítulo V los «Trastornos mentales y del comportamiento». Como recoge en su introducción, cada trastorno, se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como de las características secundarias que, aunque menos específicas, son sin embargo relevantes. Después aparecen unas «pautas para el diagnóstico». En la mayoría de los casos indican el número y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnóstico fiable. A continuación, se recogen las categorías principales de esta clasificación. F00-F09. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMÁTICOS F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación. F01 Demencia vascular F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.

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F01.1 Demencia multiinfarto. F01.2 Demencia vascular subcortical. F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical. F01.8 Otras demencias vasculares. F01.9 Demencia vascular sin especificación. F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick. F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington. F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson. F02.4 Demencia en la infección por VIH. F02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar. F03 Demencia sin especificación F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05.0 Delirium no superpuesto a demencia.

F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga. F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.

ICADE

F05.1 Delirium superpuesto a demencia.

135 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.0 Alucinosis orgánica. F06.1 Trastorno catatónico orgánico. F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico. F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos. F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico. F06.5 Trastorno disociativo orgánico. F06.6 Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico. F06.7 Trastorno cognoscitivo leve. F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática. F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática sin especificación. F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad. F07.1 Síndrome post-encefalítico. F07.2 Síndrome post-conmocional. F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral. F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin especificación.

136

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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación F10-19 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína. F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína). F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos. F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles.

F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.1 Consumo perjudicial.

ICADE

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.

F1x.2 Síndrome de dependencia.

137 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F1x.3 Síndrome de abstinencia. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium. F1x.5 Trastorno psicótico. F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas. F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES F20 Esquizofrenia. F20.0 Esquizofrenia paranoide. F20.1 Esquizofrenia hebefrénica. F20.2 Esquizofrenia catatónica. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada. F20.4 Depresión post-esquizofrénica. F20.5 Esquizofrenia residual. F20.6 Esquizofrenia simple. F20.8 Otras esquizofrenias. F20.9 Esquizofrenia sin especificación. F21 Trastorno esquizotípico

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ESQUIZOTÍPICO

Y

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F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes. F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación. F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia. F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico. F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes. F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios. F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación. F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco. F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.

F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación. F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos

ICADE

F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.

139 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F29 Psicosis no orgánica sin especificación F30-39 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30 Episodio maníaco F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F30.8 Otros episodios maníacos. F30.9 Episodio maníaco sin especificación. F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión. F31.8 Otros trastornos bipolares.

140

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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F31.9 Trastorno bipolar sin especificación. F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F32.8 Otros episodios depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes. F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación. F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes

F34.1 Distimia. F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.

ICADE

F34.0 Ciclotimia.

F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación.

141 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados. F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos). F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación F40-49 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS F40 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia. F40.1 Fobias sociales. F40.2 Fobias específicas (aisladas). F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación. F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica). F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados. F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación. F42 Trastorno obsesivo-compulsivo

142

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A

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F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación. F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo. F43.1 Trastorno de estrés post-traumático. F43.2 Trastornos de adaptación. F43.8 Otras reacciones a estrés grave. F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación. F44 Trastornos disociativos (de conversión) F44.0 Amnesia disociativa. F44.1 Fuga disociativa. F44.2 Estupor disociativo. F44.3 Trastornos de trance y de posesión. F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad. F44.5 Convulsiones disociativas.

F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.

ICADE

F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.

F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión).

143 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación. F45 Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatización. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.2 Trastorno hipocondríaco. F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación. F48 Otros trastornos neuróticos F48.0 Neurastenia. F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización. F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados. F48.9 Trastorno neurótico sin especificación. F50-59 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y A FACTORES SOMÁTICOS F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa. F50.1 Anorexia nerviosa atípica. F50.2 Bulimia nerviosa. F50.3 Bulimia nerviosa atípica.

144

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PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL

F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas. F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria. F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación. F51 Trastornos no orgánicos del sueño F51.0 Insomnio no orgánico. F51.1 Hipersomnio no orgánico. F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia. F51.3 Sonambulismo. F51.4 Terrores nocturnos. F51.5 Pesadillas. F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño. F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación. F52 Disfunción sexual no orgánica F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual. F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. F52.2 Fracaso de la respuesta genital. F52.3 Disfunción orgásmica.

F52.5 Vaginismo no orgánico.

ICADE

F52.4 Eyaculación precoz.

F52.6 Dispareunia no orgánica.

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F52.7 Impulso sexual excesivo. F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos. F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico. F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves. F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves. F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar. F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación. F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F60-69 TRASTORNOS DE LA COMPORTAMIENTO DEL ADULTO

disfunciones

PERSONALIDAD

F60 Trastornos específicos de la personalidad F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.

146

a

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Y

DEL

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F60.2 Trastorno disocial de la personalidad. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad. F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad. F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad. F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad. F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación. F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad. F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 o F62. F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F62.0 Transformación persistente experiencia catastrófica.

de

la

personalidad

tras

F62.1 Transformación persistente enfermedad psiquiátrica.

de

la

personalidad

tras

F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad. persistente

de

la

personalidad

F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos

sin ICADE

F62.9 Transformación especificación.

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F63.0 Ludopatía. F63.1 Piromanía. F63.2 Cleptomanía. F63.3 Tricotilomanía. F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación. F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo. F64.1 Transvestismo no fetichista. F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia. F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual. F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación. F65 Trastornos de la inclinación sexual F65.0 Fetichismo. F65.1 Transvestismo fetichista. F65.2 Exhibicionismo. F65.3 Escoptofilia (voyeurismo). F65.4 Paidofilia. F65.5 Sadomasoquismo. F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual.

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F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual. F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin especificación. F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales F66.0 Trastorno de la maduración sexual. F66.1 Orientación sexual egodistónica. F66.2 Trastorno de la relación sexual. F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual. F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación. F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos. F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio). F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados. F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-79 RETRASO MENTAL F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado

F73 Retraso mental profundo F78 Otros retrasos mentales

ICADE

F72 Retraso mental grave

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F79 Retraso mental sin especificación F80-89 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastorno específico de la pronunciación. F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje. F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de LandauKleffner). F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación. F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno específico de la lectura. F81.1 Trastorno específico de la ortografía. F81.2 Trastorno específico del cálculo. F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación. F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno específico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo

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F84.0 Autismo infantil. F84.1 Autismo atípico. F84.2 Síndrome de Rett. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia. F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados. F84.5 Síndrome de Asperger. F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación F90-98 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. F90 Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención. F90.1 Trastorno hipercinético disocial. F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.

F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados.

ICADE

F91 Trastornos disociales

151 INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO

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F91.2 Trastorno disocial en niños socializados. F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista. F91.8 Otros trastornos disociales. F91.9 Trastorno disocial sin especificación. F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo. F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación. F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia. F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia. F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificación. F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo. F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo. F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido.

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F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia. F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación. F95 Trastornos de tics F95.0 Trastorno de tics transitorios. F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios. F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette). F95.8 Otros trastornos de tics. F95.9 Trastorno de tics sin especificación. F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.0 Enuresis no orgánica. F98.1 Encopresis no orgánica. F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. F98.3 Pica en la infancia. F98.4 Trastorno de estereotipias motrices. F98.5 Tartamudeo (espasmofemia). F98.6 Farfulleo.

F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación.

ICADE

F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados.

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F99 Trastorno mental sin especificación

IV. RETRASO MENTAL Para la CIE-10, el retraso mental (RM) es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. La adaptación al ambiente está siempre afectada, pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativo en enfermos con retraso mental leve. Pautas para el diagnóstico de retraso mental (CIE-10) ... La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en toda la información disponible, incluyendo las manifestaciones clínicas, el comportamiento adaptativo propio al medio cultural del individuo y los hallazgos psicométricos. Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento intelectual, que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida debe, por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficit de un área o de una capacidad concreta. El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de test de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo...

Para el DSM-IV-TR el retraso mental se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio, con una edad de inicio anterior a los 18 años y déficit o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa.

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Según Hales, Yudofsky y Talbott (2000), el diagnóstico de retraso mental abarca más que la «poca inteligencia» e incluye también el deterioro de la conducta adaptativa. El DSM-IV-TR establece tres criterios para el diagnóstico del retraso mental, e incluye éste dentro del Eje II: «Trastornos de la personalidad. Retraso mental», por lo que puede coexistir con otros estados psicopatológicos diagnosticables en el Eje I. Criterios para el diagnóstico del retraso mental (DSM-IV-TR) A)

Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B)

Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C) El inicio es anterior a los 18 años.

La capacidad intelectual se define por el coeficiente de inteligencia (CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados, administrados individualmente.

CLASIFICACIÓN Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR, establecen cuatro niveles de gravedad del retraso mental: profundo, grave, moderado y leve. Aunque

ICADE

La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural y ubicación comunitaria particulares y puede ser valorada de diferentes maneras, incluyendo los instrumentos estandarizados para valorar la maduración social y las habilidades adaptativas.

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los métodos utilizados para definirlos difieren ligeramente entre uno y otro sistema: La CIE-10 define estos niveles con puntos de corte exactos (profundo: inferior a 20, grave: entre 20 y 34, moderado: entre 35 y 49 y leve: entre 50 y 69). El DSM-IV-TR tiene una mayor flexibilidad al relacionar la gravedad del trastorno con la puntuación del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptación del individuo. Señala que al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente cinco puntos. Existen cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de deterioro intelectual:

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ETIOLOGÍA La etiología depende, en parte, del nivel del retraso mental. Los leves son, generalmente, idiopáticos o familiares, mientras que los graves y los profundos, son normalmente genéticos o están relacionados con una lesión cerebral. El abanico etiológico es muy amplio. BUENO (citado por Gisbert Calabuig) establece 10 categorías (sobre una muestra de 1.072 niños con retraso mental). 1. Infecciones: (4,57%). Prenatal (rubéola, toxoplasmosis...) o postnatal (meningitis, encefalitis, absceso cerebral...). 2. Agentes tóxicos: (1,11%). Encefalopatía bilirrubínica, intoxicaciones por envenenamientos específicos, hijos de madres diabéticas... 3. Traumatismos: (20,89%). Prenatales (tentativa de aborto, RX), intranatales (18,84 % del total) (anoxia fetal, hemorragia...), postnatales (distress respiratorio, traumatismos cerebrales...). 4. Trastornos metabólicos: (3,91%). Hipotiroidismo, hipercalcemia idiopática, trastornos del metabolismo de los aminoácidos (fenilcetonuria, homocistinuria), de los lípidos (gangliosidosis de Tay Sachs, degeneración hepatolenticular de Wilson) y de los glúcidos (galactosemia). 5. Aberraciones cromosómicas: (13,99%). Sdr Down (11,66 % del total), Sdr de Turner, Sdr de Klinefelter... 6. Neoformaciones: (0,93%). Neoplasias cerebrales, facomatosis.

8. Causa desconocida con signos neurológicos: (18,09%). Epilepsia (12,96 % del total), leucodistrofia y otras alteraciones debidas a causa desconocida pero con disfunción cerebral estructural. 9. Causa desconocida sin signos neurológicos: (25,46%). Incluye el denominado «Retraso mental familiar cultural», las condiciones

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7. Influencias prenatales desconocidas: (7,55%). Defectos cerebrales congénitos: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, mielomeningocele...

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asociadas con ambientes desfavorables, las secuelas de psicosis infantiles o trastornos graves de la personalidad... 10.

Más de una causa probable.

CLÍNICA Por definición, para el DSM-IV-TR, el retraso mental requiere que su comienzo tenga lugar antes de los 18 años. Cuando un cuadro clínico similar aparece por primera vez después de los 18 años, el síndrome constituye una demencia y no un retraso mental; por ejemplo: un joven de 19 años de CI normal que desarrolla un cuadro clínico de retraso mental después de una lesión cerebral prolongada tras un accidente de tráfico. Sin embargo, la CIE-10 no hace referencia a la edad de inicio del cuadro. El curso del retraso mental está influido por la evolución de las enfermedades médicas subyacentes con valor etiológico y por factores ambientales como nivel y oportunidades educativas, estimulación ambiental, trato que se le dispense, etc. Por ello, se pueden plantear dos casos: A) Si la enfermedad médica subyacente es estática (Sdr. Down), el curso del RM es variable dependiendo de factores ambientales: con una influencia ambiental óptima el funcionamiento puede mejorar, pero con una influencia ambiental nociva se puede deteriorar. B) Si la anomalía orgánica es progresiva (como en el trastorno por depósito de lípidos), el funcionamiento tenderá a deteriorarse, independientemente de la influencia ambiental, aunque si ésta es óptima, el deterioro puede avanzar más lentamente. Prevalencia Se estima en un 1% (DSM-IV-TR). Niveles de gravedad

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Como hemos señalado antes, existen cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de deterioro intelectual: profundo, grave, moderado y leve. RM PROFUNDO. [F73] CI: inferior a 20-25 según el DSM-IV-TR y a 20 para la CIE-10. Frecuencia: 1-2 %. Este grupo, no supera nunca una edad mental de 3 años. Hay ausencia de lenguaje o éste está muy poco desarrollado. El retraso en la evolución psicomotriz (gateo, marcha...) se presenta muy precozmente. Suelen presentar una movilidad muy restringida o totalmente inexistente. Con frecuencia existen malformaciones congénitas importantes. La mayoría presentan una enfermedad neurológica identificada que explica su retraso mental. Es frecuente la incontinencia de esfínteres. Pueden ejecutar actos impulsivos elementales, necesitando la ayuda continua de otra persona. Están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o para actuar de acuerdo con ellas. RM GRAVE. [F72] CI: 20-25 a 35-40 para el DSM-IV-TR y entre 20-34 para la CIE-10. Frecuencia: 3-4 %. Edad mental de 3 a 6 años. Existe un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor y en el aprendizaje del lenguaje. Sometidos a una educación especial son capaces de aprender algunas tareas elementales, así como los mínimos actos de higiene. Siempre necesitan una supervisión y son incapaces de ganarse la vida por sí mismos.

CI: 35-40 a 50-55 para el DSM-IV-TR y entre 35-49 para la CIE-10. Frecuencia: 10 %. Edad mental de 6 a 9 años. Este nivel equivale a la categoría pedagógica de «adiestrable». Junto con el RM leve integran lo que se ha venido conociendo como «debilidad mental». Los niños pueden desarrollar el lenguaje oral, aunque siempre con retraso y dificultades. Pueden beneficiarse de un entrenamiento profesional y con

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RM MODERADO. [F71]

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una supervisión moderada pueden cuidarse de sí mismos. A partir de la adolescencia se hace más patente el fracaso de la capacidad de conceptuación, por lo que tienen graves dificultades para comprender las normas sociales y los hábitos de convivencia, lo que repercute en las relaciones interpersonales. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo general, estos enfermos son físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos. RM LEVE. [F70] CI: 50-55 a 70 según el DSM-IV-TR y entre 50-69 para la CIE-10. Frecuencia: 85%. Edad mental entre 9 y 12 años. Comprende la categoría pedagógica de «educable». Los niños con este nivel de retraso mental pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante el periodo preescolar (0-5 años) y tienen un deterioro mínimo en las áreas sensoriomotrices, lo que a menudo hace difícil distinguirlos de otros niños sin retraso mental hasta edades posteriores. Por ello, no suelen ser diagnosticados hasta la etapa escolar. Son capaces de aprender a leer y a escribir, pero conforme van progresando las dificultades en los aprendizajes escolares, se va haciendo más evidente su déficit mental. La mayoría llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Los trastornos intelectuales afectan sobre todo a la capacidad de abstracción y comprensión. La personalidad suele estar mal estructurada, existiendo una tolerancia a la frustración muy baja, tendencia al egocentrismo, intensa credulidad, sugestibilidad o influenciabilidad, dato éste de gran importanciamédico-legal, por cuanto pueden ser fácilmente inducidos por otros a la comisión de actos delictivos, cuyo alcance comprenden mal. Si son convenientemente educados pueden estabilizarse laboral y económicamente, y a veces logran independizarse y mantenerse con un apoyo o supervisión ligeros.

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ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos La posibilidad de que un retrasado mental cometa actos delictivos y por lo tanto, entre en conflicto con la ley, depende de la profundidad de su déficit intelectivo y de la modalidad clínica. Profundidad del déficit intelectivo: a mayor grado de retraso mental, menor será la capacidad delictiva, y por lo tanto menor la peligrosidad. Modalidad clínica: la forma erética (intranquila, irritable o activa) da lugar a mayor conflictividad que la forma tórpida (apática, tranquila o pasiva) cuya peligrosidad es mínima. Aunque los delitos que pueden cometer los retrasados mentales pueden ser de diversos y variados tipos, los más frecuentes son: delitos contra la libertad sexual, contra el patrimonio, de lesiones y homicidio. Delitos contra la libertad sexual Consisten en agresiones sexuales, abusos sexuales, exhibicionismo, etc. Asimismo, pueden realizar determinadas perversiones sexuales como la zoofilia y la necrofilia. Delitos contra el patrimonio Robos, hurtos, etc. Suelen tener la característica de ser burdos, de objetos de escaso valor. El sujeto cuando es detenido niega repetidamente ser el autor del delito, a pesar de que existan pruebas irrefutables de su autoría. No es capaz de «inventar» una coartada lógica.

Agresiones, homicidios, etc. Se caracterizan por la impulsividad, irreflexión y ausencia de planificación previa. Hay que destacar la gran influenciabilidad existente en estos sujetos, por lo que pueden ser inducidos con facilidad a delinquir por otros individuos. Su afectividad es lábil y su voluntad débil, pudiendo ser manejados por personas sin escrúpulos que

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Delitos de lesiones y homicidio

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les inducen a realizar actos incorrectos e incluso delictivos. Es asimismo frecuente que el retrasado mental sea víctima de delitos como agresiones, abusos sexuales, timos callejeros, etc., en los que se abusa de su deficiente capacidad intelectiva. La propia CIE-10 establece que estos enfermos tienen un mayor riesgo de sufrir explotación o abusos físicos y sexuales. Imputabilidad penal La valoración médico-forense de la afectación de las bases psicológicas de la imputabilidad penal, se hará siempre teniendo en cuenta, por un lado, la profundidad del retraso intelectivo y por otro, las características del delito que se le atribuye al retrasado. Como norma general, Gisbert Calabuig (1998), establece lo siguiente: El retraso mental cuyo CI no rebasa el valor de 50 (profundo y grave), da lugar a una incapacidad para discernir y conocer el alcance de sus acciones. Aunque, en el caso de delitos de elemental moralidad, si el CI oscila alrededor de 50, pueden llegar a conocer, en mayor o menor grado, la maldad de la acción ejecutada y poseen frenos inhibitorios para cesar la acción lectiva. El retraso mental cuyo CI oscila entre 50 y 70 (moderado y leve) ocasiona una disminución de la capacidad para discernir entre lo lícito y lo ilícito, así como para actuar conforme a esa comprensión. Esta afectación de la capacidad de discernimiento es mayor o menor según el grado de retraso mental y el tipo de delito cometido. Dada la diversa gradación que ofrece el déficit intelectivo de estos retrasados mentales, las influencias ambientales, el recidivismo, los variados tipos de delitos, etc., para valorar la imputabilidad hay que individualizar cada caso, pues si bien el CI es un importante dato objetivo, no es capaz por sí solo de darnos la pauta fija y matemática de la imputabilidad.

Capacidad civil Retraso mental profundo y grave

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No son capaces de gobernarse por sí mismos y de administrar sus bienes, por tanto, susceptibles de incapacitación y del establecimiento de medidas tutelares Retraso mental moderado Ya hemos señalado que tienen graves dificultades para comprender las normas sociales y los hábitos de convivencia, por lo que se debe realizar una exacta valoración de sus condiciones de vida, para determinar si es necesario recurrir a medidas tutelares. Retraso mental leve

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Hay que individualizar, estudiar cada caso con detenimiento, dado el amplio espectro de posibilidades. Valorar además del deterioro intelectivo y volitivo, la capacidad adaptativa de la persona a la sociedad y determinar si todo ello le impide en algún grado gobernarse por sí mismo. No siempre se precisará una incapacitación total. El juez fijará en la sentencia la extensión y los límites de la incapacitación.

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V.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

CONCEPTO La personalidad podría definirse como el modo en que los individuos aprenden de la experiencia y a partir de este aprendizaje adaptan sus emociones, pensamientos y acciones. Podría entenderse como la organización dinámica dentro del individuo de los sistemas psicobiológicos que modulan la adaptación a los cambios en el ambiente, sistemas que regulan los procesos cognitivos, el ánimo, el control de los impulsos y las relaciones sociales. Para realizar el diagnóstico de trastorno de la personalidad se requiere que los sujetos presenten dificultades crónicas y persistentes en su capacidad para trabajar y para mantener relaciones interpersonales. Además, la

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mayor parte de los pacientes con trastornos de personalidad suelen tener baja autoestima y escasos o inadecuados mecanismos de afrontamiento de estrés (Vallejo y Leal, 2005). Para la CIE-10, los trastornos específicos de la personalidad incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Para el DSM-IV-TR, los trastornos de la personalidad se definen como agrupaciones de rasgos o pautas persistentes, estables en el tiempo, que tienen un inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y causan deterioro importante del funcionamiento social o laboral o ambos. Estos rasgos también deben estar acusadamente desviados de las expectativas y normas culturales aceptadas y dicha desviación debe manifestarse por lo menos en dos de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, funcionamiento interpersonal o control de los impulsos. CLASIFICACIÓN El DSM-IV-TR incluye los «trastornos de la personalidad» en el Eje II junto al retraso mental. Presenta una lista de 10 categorías que pueden agruparse en tres grupos según las similitudes descriptivas. Grupo A «excéntricos»: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Grupo B «dramático, emocional o errático»: límite, antisocial, histriónico, narcisista. Grupo C «ansioso o temeroso»: por evitación, por dependencia, obsesivocompulsivo. La CIE-10 clasifica los trastornos de la personalidad en la categoría de «trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto». Estos trastornos se agrupan en tres módulos:

b) Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.

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a) Trastornos específicos de la personalidad.

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c) Transformaciones persistentes de la personalidad, no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral.

Tradicionalmente, al diagnosticar los trastornos de la personalidad, el clínico suele ir en busca de un trastorno único y específico que describa adecuadamente la anomalía de la personalidad del sujeto. Lo habitual es que sea difícil establecer un diagnóstico sencillo, puesto que muchos individuos presentan rasgos que no se limitan solo a un trastorno de la personalidad. En el DSM-IV-TR pueden hacerse diagnósticos de más de un trastorno de la personalidad cuando el individuo reúne los criterios para cada uno de ellos. Para la CIE-10, cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe ser clasificada de acuerdo con la forma de expresión comportamental predominante. No obstante, la clasificación de esta área no puede, por el momento, ir más allá de la descripción de una serie de tipos o subtipos que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos características que se solapan. CUADRO CLÍNICO

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El DSM-IV-TR establece, a efectos prácticos, una clasificación de los trastornos de la personalidad en tres grupos:

Los tipos que tiene una mayor relevancia médico forense son el paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial y límite. Es por ello por lo que se exponen de forma más detallada. Trastorno paranoide de la personalidad

Su excesiva suspicacia y hostilidad suele manifestarse a través de protestas, quejas o distanciamiento hostil. Debido a su excesiva atención a posibles amenazas, se suelen comportar de forma cautelosa, reservada o tortuosa, y aparentan ser fríos y no tener sentimientos de compasión. Su capacidad de autocrítica es muy limitada, ya que se trata de sujetos que suelen interpretar sus problemas como consecuencia de actos ajenos.

ICADE

Existe un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Se trata de personas con las que generalmente es difícil mantener un buen contacto, y por lo tanto, acostumbran a tener problemas en sus relaciones personales. Se muestran hipersensibles a las críticas, y como consecuencia de ello son hipervigilantes y están siempre a la defensiva.

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Pautas para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad (CIE-10). [F60.0] a)

Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.

b)

Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes.

c)

Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas.

d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. e)

Predisposición a los celos patológicos.

f)

Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial constante.

g) Preocupación por «conspiraciones» sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general.

Criterios para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: Sospecha, sin base suficiente, de que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. Reticiencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.

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Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. La prevalencia de este trastorno está entre el 0,5 y 2,5 % (según el DSMIVTR). Trastorno esquizoide de la personalidad Hay un patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional. Hay escasa o nula sociabilidad, sin el menor interés por las relaciones sociales. No tiene relaciones de amistad y la afectividad es nula incluso con la familia. Es muy importante la presencia de anhedonia. Estos sujetos tienen interés en actividades solitarias. Pautas para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad (CIE-10). [F60.1] a)

Incapacidad para sentir placer (anhedonia).

b) Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. c)

Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás.

e)

Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad).

f)

Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva.

g) Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección. h) Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas.

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d) Respuesta pobre a los elogios o las críticas.

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i)

Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico.

Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. Escoge casi siempre actividades solitarias. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. Disfruta con pocas o ninguna actividad. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. La prevalencia esta entre el 0,5 y el 7% (Vallejo y Leal, 2005). Trastorno esquizotípico de la personalidad Es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. La

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Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos: a) La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia. b) El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares. c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes. e) Ideas paranoides o suspicacia. f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos. g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales.

i) Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa.

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h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.

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Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (por ejemplo, superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. Pensamiento y lenguaje raros (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobrevalorado o estereotipado) Suspicacia o ideación paranoide. Afectividad inapropiada o restringida. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas

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psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Trastorno antisocial de la personalidad La impulsividad es una de las principales características de este cuadro, y se manifiesta por una baja tolerancia a la frustración. Estos sujetos actúan sin valorar las consecuencias de sus acciones, no pueden posponer la obtención inmediata de placer y se aburren con facilidad, no resistiendo la rutina. Son poco fiables, irresponsables, y por ello fracasan en sus obligaciones personales y laborales. Experimentan placer transgrediendo las normas sociales y participando en actos ilegales. Estos sujetos no tienen alterada su capacidad de juicio, sino sus criterios éticos, ya que no son capaces de ponerse en el lugar de los demás. Tienden a interpretar los comportamientos más casuales como si fuesen ataques de otros y son incapaces de sentir compasión, consideración social o remordimiento. Por todo ello, tienden a tener conductas de riesgo. Pautas para el diagnóstico de trastorno disocial de la personalidad (CIE10). [F60.2]

a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. c)

Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.

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d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.

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f)

Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.

Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

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La prevalencia es del 3% en hombres y del 1% en mujeres (según el DSM-IV-TR). Dentro de este trastorno hay que considerar el grupo de psicópatas. Estos sujetos son egocéntricos, manipuladores, mentirosos y crueles. Tienen un estilo de vida antisocial, agresiva, donde lo importante es sentir excitación, con un comportamiento impulsivo y dictado por el capricho o los arrebatos. Según Hare (2000), la actitud y el comportamiento del psicópata tiene un carácter depredador, estos sujetos ven al resto como presas emocionales, físicas o económicas. La sensación de poder, placer o satisfacción personal, se anteponen al remordimiento o a la preocupación por lo que han hecho. Se puede resumir de la siguiente forma el cuadro clínico de los psicópatas: Pobreza general de reacciones afectivas: sus actos antisociales no le provocan sentimientos de ansiedad, nerviosismo, culpabilidad... Incapacidad de aprender por la experiencia: a pesar de que su actuación contraria a las normas suele llevarle a frecuentísimos desastres y frustraciones, el psicópata persiste en la repetición de tales actos. Impulsividad: actos en cortocircuito. Inmediatamente después de aparecer una tendencia la convierte en acto. Falta de autocrítica: notoria incapacidad para ver y juzgar su comportamiento a través del punto de apreciación de los demás y de la sociedad. Superficialidad en sus relaciones interpersonales: no logra relaciones maduras ni duraderas con otras personas.

Inteligencia técnicamente inalterada: no hay alteración de su capacidad intelectiva.

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Desprecio a la verdad: es mentiroso sin necesidad y lo hace con una sorprendente tranquilidad de mímica y gestos.

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Los individuos con personalidades psicopáticas tienen niveles de activación psiofisiológica más bajos que los sujetos no psicopáticos, y por lo tanto para activarse necesitan «emociones fuertes». Esto supone: Ausencia de miedo. Esto predispone a conductas violentas ya que estos sujetos se involucran en ellas por no tener el factor inhibidor del miedo. Esto también explica el bajo condicionamiento al castigo que presentan. Búsqueda de estimulación. La baja activación representa un estado fisiológico vacío, y la conducta antisocial sería un recurso para recuperar el nivel óptimo de activación. Por lo tanto la extroversión, la impulsividad, el deseo de sensaciones relacionadas con bajos niveles de activación y que llevan al sujeto a la búsqueda de intensa y variada estimulación externa, unido a una menor reactividad al castigo, son características de estos sujetos. El patrón sería el de una personalidad desinhibida, definido por una fuerte sensibilidad a las experiencias de recompensa y una reducida actividad de los mecanismos de inhibición de la conducta ante situaciones peligrosas que pueden dar lugar a castigos. Trastorno límite de la personalidad Hay un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad. Son sujetos excesivamente dependientes, necesitan que los demás les proporciones protección y seguridad para poder mantener su equilibrio. Carecen de las estrategias necesarias para poder vivir con independencia. Se caracterizan por la intensidad de su estado de ánimo y la frecuencia con la que cambian sus comportamientos. Son imprevisibles e impulsivos. Presentan cambios rápidos, fluctuaciones y percepciones o pensamientos opuestos en relación con sujetos y acontecimientos del pasado, mostrándose ambivalentes hacia sí mismos y hacia los demás. Todo ello, hace que se trate de personalidades con tendencia a cometer acciones delictivas. La prevalencia es del 2% (según el DSM-IV-TR).

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Pautas para el diagnóstico de trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional, tipo límite (CIE-10). [F60.31] a) Existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. b) La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. c) La imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. d) La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque estos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes). Criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (DSM-IV-TR) Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

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Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

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Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida...). Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). Sentimientos crónicos de vacío. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes...). Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Trastorno histriónico de la personalidad Se caracteriza por la emotividad excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención. Trastorno narcisista de la personalidad Hay un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Trastorno de la personalidad por evitación Existe un patrón general de inhibición social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa.

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Trastorno de la personalidad por dependencia Hay una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Es un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Trastornos de personalidad no especificados Esta categoría se reserva para aquellos trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

Los sujetos que presentan un trastorno paranoide de la personalidad, con frecuencia se ven inmersos en problemas legales. Son personas que no suelen quedar contentas con acciones de otros y con frecuencia plantean denuncias y reclamaciones, llegando a convertirse en verdaderos pleitistas y querulantes. Son frecuentes, en sus relaciones de pareja, las ideas de celos, pudiendo llegar a vigilarle, controlar el teléfono, el correo, e incluso a lesiones por agresión y homicidio. También, con frecuencia, tienen problemas con vecinos, en forma de amenazas, insultos o agresiones, daños o robos por venganza. En el caso del trastorno esquizoide de la personalidad, son típicos los comportamientos excéntricos, conductas extravagantes, insultos a la autoridad, hurtos, robos, fugas de casa e inmersión en grupos marginados socialmente y sectas peligrosas. También es muy frecuente el consumo y tráfico de drogas. De todos los trastornos de la personalidad, el de mayor interés desde el punto de vista médico forense, es sin lugar a dudas el trastorno antisocial de la personalidad, dentro del cual se incluye el concepto de psicópata.

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Delitos

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El psicópata, por su propia naturaleza, es un delincuente en potencia. Sin embargo, no todos los psicópatas llegan a infringir la ley. Así como no todos los delincuentes son psicópatas. La imagen del psicópata como un depredador en busca de presa, para torturar y dar muerte a su víctima a sangre fría, sin remordimientos, afecta sólo a una parte de estos sujetos, de hecho, hay muchos psicópatas que nunca llegan a delinquir. Aunque, en cada tipo de psicopatía hay una predilección por determinados delitos, existen unas características generales a todos ellos: Diversidad de los delitos realizados. Reiteración de los hechos delictivos. Comprensibilidad de los mismos. Con frecuencia, estas personas caen en el alcoholismo y en las toxicomanías, con lo que aumenta su conflictividad. Las conductas delictivas que se producen son de todo tipo: delitos de lesiones, homicidios, delitos contra la libertad sexual, hurtos, robos y estafas. También aparecen conductas delictivas derivadas de conflictos familiares como malos tratos o abandono de obligaciones familiares. Son frecuentes el tráfico de drogas, conducción temeraria, explotación sexual de otras personas, etc. En el trastorno límite de la personalidad, la impulsividad característica del cuadro, puede llevar al sujeto a despilfarros económicos, actividades sexuales agresivas, uso de sustancias de abuso, robos, conducción temeraria y delitos de lesiones. Imputabilidad penal La imputabilidad del psicópata plantea siempre un gran número de problemas jurídicos, puesto que aunque no son enfermos mentales, tampoco son personas normales.

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Como norma general, en estos trastornos no existen alteraciones cognitivas importantes, ni déficit en la inteligencia, ni en la forma y contenido del pensamiento, ni en la percepción. Son personas que comprenden y razonan bien y que tienen un sentido claro de la realidad. Por lo tanto, no presentan alteración alguna en su capacidad de conocer y comprender el alcance de sus actos. A pesar de esto, la valoración de la imputabilidad en los trastornos de la personalidad es muy compleja y deberá hacerse de forma individual para cada caso concreto. Habrá que valorar la identidad del trastorno, las cualidades psíquicas más afectadas, la intensidad de las mismas, si va asociado al consumo de sustancias, así como las circunstancias sociales que rodean la vida del sujeto. Capacidad civil

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En principio, la capacidad de autogobierno en los trastornos de la personalidad, en cualquiera de sus subtipos no está afectada. Son sujetos que pueden realizar toda clase de actos civiles con plena validez, y únicamente cuando hay otros trastornos asociados puede tener cabida una anulación parcial de dicha capacidad.

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GLOSARIO TERMINOLÓGICO

Abulia: La inhabilidad de decidir; falta de voluntad Abstinencia: El acto de contener voluntariamente alguna actividad o el uso de algunas substancias o drogas. En psicoanálisis se refiere a la abstinencia sexual. Actitud: Postura mental preparatoria con la que se reciben estímulos y se reacciona a ellos. Adicción: Uso repetido e incrementado de drogas o sustancias químicas, la privación de las mismas provoca síntomas desagradables y una urgencia irresistible de usar las sustancias nuevamente; conlleva a un deterioro de la salud física y mental. Ver dependencia. Afasia: Cualquier trastorno en la comprensión o expresión del lenguaje debido a una lesión cerebral. Entre otros tenemos los siguientes tipos de afasia: agéusica, agnosia-apraxia, amnésica, anósmica, asociativa, atáxica, auditiva, de Broca o motriz, comisural, completa, cortical, cruzada, de evocación o amnésica, expresiva, de Grashey, mixta, nominal, óptica, psicógena, psicosensorial, receptiva, semántica, sensorial o de Wernicke, sintáctica, subcortical, total, transcortical, verbal y visual. Afecto: La experiencia subjetiva e inmediata de emociones vinculadas a ideas o representaciones mentales de objetos. El afecto posee manifestaciones externas y pueden clasificarse como aplanado, apropiado, atenuado, lábil o inadecuado. Ver humor.

Aislamiento: En psicoanálisis se refiere a un mecanismo de defensa mediante el cual se separa una idea o memoria de la emoción o sentimiento que lo acompaña; de esta manera el contenido de las ideas inaceptables es liberado de la carga emotiva desagradable o perturbadora.

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Agresión: Conducta fuerte, verbal o física, generalmente dirigida hacia otra persona.

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Alucinación: Percepción sensorial falsa que ocurre en ausencia de estimulación externa relevante del área sensorial afectada. Alucinogeno: Agente químico que produce alucinaciones, como el LSD y la mescalina. Ambivalencia: Presencia de actitudes abrumadoras simultáneas y contrastantes, ideas, sentimientos e instintos hacia un objeto, persona o meta; término acuñado por Bleuler quién diferenció tres tipos: ambivalencia afectiva, ambivalencia intelectual y ambivalencia de la voluntad. Amor: Sentimiento intenso del ser humano que, partiendo de su propia insuficiencia, necesita y busca el encuentro y unión con otro ser. Sentimiento de afecto, inclinación y entrega de alguien o algo. Angustia: Motor de la vida psíquica, definida como la sensación de expectativa dolorosa frente a peligrosinternos desconocidos, pero que su naturaleza se presiente. Anorgasmia: Tambien conocida como disfunción orgásmica es una disfunción sexual caracterizada por la dificultad o imposibilidad de alcanzar el orgasmo tras una fase de excitación normal. Ansiedad: Estado emocional desagradable asociado con cambios psicofisiológicos como respuesta a conflictos intrapsíquicos; en contraste con el miedo, el peligro o amenaza en la ansiedad no es real. Los cambios psicológicos consisten en un sentimiento desagradable de peligro inminente, una sensación sobrecogedora de impotencia, la incapacidad de percibir la irrealidad de la amenaza, sensación prolongada de tensión, alerta agotadora frente al peligro esperado; cambios fisiológicos que consisten en aumento de la frecuencia cardíaca, respiración alterada, temblores, sudor y cambios vasomotores Anterógrado: Que se extiende o se mueve hacia delante. Anulación: Procedimiento mediante el cual una persona suspende o deja sin valor una decisión, procedimiento o actuación.

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Apraxia: Perdida de la capacidad de llevar acabo ciertas acciones motoras voluntarias. Inhabilidad para realizar actos motores, movimientos o habilidades aprendidas a pesar de tener un sistema motor y sensorial intactos, buena comprensión y toda la cooperación por parte del paciente. Ataraxia: Se denomina ataraxia (del griego ἀ ταραξία, "ausencia de turbación") a la disposición del ánimo propuesta por los epicúreos, estoicos y escépticos, gracias a la cual un sujeto alcanza el equilibrio emocional - mediante la disminución de la intensidad de sus pasiones y deseos y la fortaleza del alma frente a la adversidad - y finalmente la felicidad, que es el fin de estas tres corrientes filosóficas. La ataraxia es, por tanto, tranquilidad, serenidad e imperturbabilidad en relación con el alma, la razón y los sentimientos. En el lenguaje común, también se denomina ataraxia a la sensación de indiferencia. Ataxia: Pérdida de la coordinación física o mental; en neurología se refiere a la pérdida de coordinación muscular; en psiquiatría, el término[ataxia intrapsíquica] se refiere a la pérdida de coordinación los sentimientos y los pensamientos; se puede observar en la esquizofrenia y en los desordenes obsesivo compulsivo severos. Ataxia: pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario. Bloqueo: Los bloqueos emocionales son difíciles de evitar puesto que surgen de la esencia misma de cada persona y raramente se superarán sin la ayuda externa.

Catexia: Se llaman catexias a estas descargas de energía psíquica. A partir de la experiencia de catetización, el objeto cargado ya no le resulta indiferente al sujeto, más bien tendrá para él una halo o colorido peculiar. Si los objetos y personas nos resultan atractivas no es, para esta descripción, porque ellos mismos posean de forma objetiva el carácter de

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Catatonía: Síndrome psicomotor caracterizado por la perdida de la iniciativa motriz, tensión muscular cataléptica, presencia de fenómenos paracinéticos y un estado mental negativista y de estupor.

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"deseable" o "atractivo", se trata más bien de una figuración consecuencia de nuestras proyecciones de energía libidinosa sobre ellos. Ciclotimia. Alternancia periódica de fases de depresión con fases de manía.: Cerea flexibilidad: Cleptomanía: Trastorno en el control de los impulsos, caracterizado por la tendencia patológica a robar objetos que, posteriormente, no se usan para ningún fin práctico. Coma insulinico: Complejo de Edipo: Según Freud, el conjunto de relaciones que se establecen entre el niño y sus padres entre los dos y cinco años, durante la fase fálica. El niño se identifica a sí mismo como un ser sexual, y dirige sus deseos amorosos hacia el progenitor de sexo contrario, estableciendo con el otro una conflictiva relación de celos, miedo y sentimientos de culpa. (Del mito griego de Edipo.) Complejo de Electra: Según Freud, el equivalente en la niña al complejo de Edipo (del mito griego de Electra). Convulsión: Contracción o espasmo muscular involuntario generalizado. Conciencia: Estructura de la personalidad en que los fenómenos psíquicos son plenamente percibidos y comprendidos por la persona. Conflicto: es una situación en que dos o más individuos o grupos con intereses contrapuestos entran en confrontación, oposición o emprenden acciones mutuamente antagonistas, con el objetivo de neutralizar, dañar o eliminar a la parte rival -incluso cuando tal confrontación no sea física o sea solo de palabras- para lograr así la consecución de los objetivos que motivaron dicha confrontación. Conversación: Es una interacción en la cual los interlocutores contribuyen a la construcción de un texto, a diferencia del monólogo, donde el control de la construcción lo tiene sólo uno. Por eso se señala su carácter dialogar.

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Pero, no lo hacen al mismo tiempo sino que cada cual tiene su turno de habla. Coprolalia: (Del griego kopros, excremento, y lalein, hablar). Sinónimo: MANÍA BLASFEMATORIA. Impulsión mórbida a emplear interjecciones obscenas (uno de los estigmas psíquicos de los alienados). Depresión: La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico, infeliz, abatido o derrumbado. La mayoría de nosotros se siente de esta manera una que otra vez durante períodos cortos La depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un período de tiempo prolongado. Delirio: Es una confusión severa y repentina, así como cambios rápidos en la función cerebral, que ocurren con enfermedad física o mental. Demencia: Conjunto de signos y síntomas caracterizado por un deterioro global de las funciones cognoscitivas es de origen organico. Ocasiona una desadaptación social, sin que presente alteraciones del estado de consiencia. Desadaptación: Desaparición de la facultad de responder eficazmente a una situación nueva o a un conflicto. El individuo desadaptado es incapaz de enfrentarse a las tensiones de la vida en sociedad y a sus exigencias psíquicas y físicas. En la vida colectiva y social, la desadaptación se ve favorecida por el estrés y la exclusión, y esta situación puede conducir a la marginalidad.

DESORIENTACIÓN TEMPORAL. En estados alterados como el maniaco (alegre y hedónico), o los depresivos (tristeza y anhedonia), la orientación en el tiempo y su percepción se encuentran afectados; a esto se le llama desorientación temporal, para una persona en estado maniaco el tiempo se percibe acelerado, y en cambio para el que está en estado deprimido el tiempo pasa muy lentamente.

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Desorientación:

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DESORIENTACIÓN ESPACIAL (SITIO). Las mujeres tienen mejor orientación espacial que los hombres, y que para ellas el trabajo con mapas no resulta igual de fácil. Lo que sucede es que existe predominancia del hemisferio derecho, es por eso que se dice que la mujer desarrolla un sentido intuitivo y es más emocional. Por otro lado en el hombre el hemisferio izquierdo es que predomina, y se va más por el razonamiento y el cálculo, es por ello que trabajan mejor con los mapas que las mujeres. DESORIETNACIÓN SITUACIONAL. Se refiere a la situación o momento vivencial que el sujeto experimenta en una circunstancia específica; en la mayoría de los casos cuando se presenta una alteración, el individuo puede sentir que se encuentra en otra situación totalmente fuera de contexto. DESORIENTACIÓN EN PERSONA. Esquema corporal. Cómo nos percibimos a nosotros mismos y como nos ven. Como percibimos los límites de nuestro cuerpo, los cuales se pueden perder bajo alguna alteración. (los cedros del época Surrealista con Remedios Varo, Leonora Carrington). Otros ejemplos son la anorexia y la bulimia; en la anorexia hay un trastorno de la imagen corporal y no se come, en cambio en la bulimia se come compulsivamente pero por los sentimientos de culpa se provocan el vómito, hace ejercicio, utiliza laxantes y diuréticos. Desplazamiento: Es la transferencia de emociones hacia un ser humano o animal que no es el objeto real del encono de quien desplaza sus afectos. Disartria: Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular. Disociación: La disociación en psicología y psiquiatría se refiere a una sintomatología donde elementos inaceptables son eliminados de la autoimagen o negados de la conciencia, o sintomatología en la cual funciones corporales, ya sea completamente o bien por áreas de las mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas, y donde no se presentan ni daño somático ni trastorno facticio. Esa "inaceptabilidad" mencionada se debe a que el constatar dichos elementos se ha vuelto aversivo para la persona, sea como estrategia de afrontamiento al estrés o

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ansiedad, o igualmente por contingencias especialmente de tipo social/interpersonal.

ambientales

actuales

Para el psicoanálisis, la disociación es un mecanismo de defensa que consiste en escindir elementos disruptivos para el yo, del resto de la psique. Esto se traduce en que el sujeto convive con fuertes incongruencias, sin lograr conciencia de esto. Es un mecanismo psicótico que suele encontrarse en los pacientes límite con complejo preedípico, denominados "borderline". Ego: yo individual, considerado en su aspecto consciente. Se ocupa de la realización de las actividades psíquicas y del control de los impulsos del ello para adecuarlos a las posibilidades de la realidad externa. Emoción: Estado afectivo, una reacción subjetiva al ambiente, acompañada de cambios orgánicos (fisiológicos y endocrinos) de origen innato, influida por la experiencia y que tiene la función adaptativa. Se refieren a estados internos como el deseo o la necesidad que dirige al organismo. Las categorías básicas de las emociones son: miedo, sorpresa, aversión, ira, tristeza y alegría. Euforia: Estado de excitación psíquica que se acompaña de un alto tono afectivo. Esquizofrenia. Grave enfermedad mental, caracterizada por la escisión de la personalidad y por una ruptura de los mecanismos psíquicos normales, lo que provoca una conducta incomprensible y una pérdida del contacto con la realidad. Esquizoide: Es una afección psiquiátrica en la cual una persona tiene un patrón vitalicio de indiferencia hacia los demás y de aislamiento social.

Fantasía: Libre actividad del pensamiento por la cual premisas y conclusiones pueden ignorar la realidad. También mecanismo de defensa

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Exhibicionismo: Tendencia patológica a mostrar en público los órganos genitales.

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por el que las imágenes mentales inventadas producen satisfacciones sustitutivas irreales. Fetichismo: Trastorno psicosexual consistente en conseguir la excitación sexual a través de un objeto. Fijación: Vinculación de la líbido a determinados objetos propios de uno de sus estados evolutivos. Fobia: Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estímulo fóbico o a afrontarlo con terror. Frustración: Situación en la que se halla el sujeto cuando encuentra un obstáculo que no le permite satisfacer un deseo o alcanzar una meta. Hebefrenia: (Del griego ebe, pubertad, y phren, inteligencia). (Kahlbaum). Trastornos mentales que sobrevienen en el momento de la pubertad, que empiezan por una tendencia a la melancolía, con vagas ideas ambiciosas o de persecución, con movimientos de cólera y de violencia, y que conducen a la demencia. Ciertos autores consideran la hebefrenia como un síndrome que se observa en la demencia precoz. Hermafrodita: Dicho de una persona: Con tejido testicular y ovárico en sus gónadas, lo cual origina anomalías somáticas que le dan la apariencia de reunir ambos sexos. Heteroxesual: Individuo atraído sexualmente por personas del sexo contrario. Hiperactividad: Hipnosis. Estado de alteración de la conciencia inducido en un sujeto cooperante. Se caracteriza por un estrechamiento del foco de atención y aumento de la sugestionabilidad. Hipocondría: Estado caracterizado por una preocupación desmesurada por la salud o por una enfermedad.

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Histeria: Enfermedad nerviosa caracterizada por fuerte ansiedad y reacciones agudas, que puede provocar ataques convulsivos, parálisis y otros trastornos: la histeria provoca trastornos psíquicos. Homosexual: Sujeto cuya afectividad y deseos eróticos se dirigen hacia individuos de su propio sexo. Id (ello) Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. Las ideas delirantes se subdividen de acuerdo con su contenido. Ilusión: Percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real, por ejemplo, escuchando el rumor de unas hojas o el sonido de unas voces. Incesto: Es la práctica de sexo ente dos o más familiares cercanos, tanto para la procreación como para diversión. En términos comunes, es cuando vas a besar a tu abuela para despedirla y ella te desliza la lengua, lo que es más que repugnante, hasta que entras en eso, y entonces está candente.

Inhibición: Carencia o disminución de determinados tipos de conducta, especialmente de los agresivos.

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Inconsciente: Zona "sumergida" de nuestra personalidad, de la que el sujeto no es directamente consciente. Sus contenidos son de naturaleza pulsional (pulsión) y su organización está regida por la condensación y el desplazamiento. Sus intentos de acceder a la conciencia son frenados por la represión y sólo obtienen éxito en la medida en que, a través de las deformaciones de la censura, se producen formaciones de compromiso (sueños, actos fallidos, etcétera). Se compone básicamente de material psicológico procedente de los deseos infantiles.

Lábil: inestable que puede deslizarse fácilmente de un lado hacia el otro.

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Lesbianismo: La palabra lesbiana se utiliza para hacer referencia a una mujer homosexual, es decir, una mujer que se identifica a sí misma, o a la que otros caracterizan, por su deseo hacia otras mujeres. Libido: Según Freud, forma de la energía vital que dirige y origina las manifestaciones del instinto sexual. Manía. Enfermedad del estado de ánimo caracterizada por una hiperactividad psíquica y un fondo de alegría, de euforia y actividad frenética, que no tienen motivación real alguna. Masturbación: Autoexcitación de las zonas erógenas, hasta el climax. Mente: es el nombre más común del fenómeno emergente que es responsable del entendimiento la capacidad de crear pensamientos, el raciocinio la percepción, la emoción, la memoria, la imaginación y la Voluntad, y otras habilidades cognitivas. Mitomanía: Narcisismo. Mecanismo de defensa que se caracteriza por una preocupación excesiva hacia la propia persona. Psiquiatría. Rama de la Medicina que estudia las enfermedades de la psique. Psicótico:. Este término ha recibido históricamente numerosas definiciones diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido ser aceptada universalmente. La definición más estricta de psicótico se limita a ideas delirantes o alucinaciones prominentes, en ausencia de conciencia acerca de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también incluiría alucinaciones significativas que el individuo acepta como experiencias alucinatorias. Todavía es más amplia una definición que incluya asimismo otros síntomas positivos de esquizofrenia (esto es, habla desorganizada, comportamiento intensamente desorganizado o catatónico). Finalmente, el término ha sido definido conceptualmente como una pérdida de los límites del yo o una importante alteración de la verificación de la realidad.

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Instinto: Conducta innata y no aprendida que se transmite genéticamente entre los seres vivos de la misma especie y que les hace responder de una misma forma ante una serie de estímulos. Introyección: Mecanismo de defensa por el que se hacen propios rasgos de la personalidad de un sujeto. Inversión: Narcosíntesis: Forma de psicoterapia analítica que se realiza estando el paciente bajo los efectos del hipnóticos de acción rápida con el fin de manifestar los contenidos psíquicos. Negación: Mecanismo de defensa por el que se rechazan aquellos aspectos de la realidad que se consideran desagradables. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o extemo negándose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los demás. El término negación psicótica se emplea cuando hay una total afectación de la capacidad para captar la realidad. Neologismo: Un neologismo es una palabra nueva que aparece en una lengua, ya sea procedente de otra lengua o de nueva creación. Los neologismos se crean para nombrar actividades, objetos etc., que no existían anteriormente Neurosis: Conjunto de síntomas psíquicos y emocionales producidos por un conflicto psicológico que se han hecho crónicos. Se conserva la capacidad para razonar coherentemente.

Neurastenia: Conjunto de alteraciones de la excitabilidad del sistema nervioso, caracterizado por el aumento de la fatigabilidad, con sensación de agotamiento somático y psíquico.

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Ninfomanía: Trastorno psicosexual femenino caracterizado por la desinhibición absoluta de los instintos sexuales.

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Empatía: Estado mental en el que un sujeto se identifica con otro grupo o persona, compartiendo el mismo estado de ánimo.

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EVALUACIÓN

A continuación se le presentan cinco preguntas, las mismas que están basadas en lo aprendido en el presente Módulo. Marque Ud. con una V si considera la respuesta como verdadera y con una F si la considera falsa:

1) En el caso de los ingresos psiquiátricos, hay una modalidad legal que consiste en una orden judicial para internar al paciente cuando es un juez el que decide el ingreso clínico y ésta es una decisión que no puede ser discutida o cuestionada.

2) El mosaico que agrupa bajo un título común todas las disciplinas que desde ángulos diversos se orientan hacia el estudio de la delincuencia en todas sus acepciones, se denomina psicología criminológica.

3) La respuesta fundada que suministran los peritos a las cuestiones oportunamente fijadas por el juez o tribunal, sea de oficio o a propuesta de las partes, se ha instituido el denominado “Examen pericial”, el cual consiste en el interrogatorio del perito ante el Fiscal pero no ante el Juez.

4) La parte expositiva del informe pericial es donde se consignan los

5) En derecho se habla de responsabilidad penal en relación con las consecuencias consistente en la obligación de sufrir las consecuencias de los actos ilícitos generadores de una pena.

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puntos de pericia a evacuar. Dicho capítulo queda librado al mejor criterio del perito y al ordenamiento que el mismo entiende como más adecuado, comenzándose, por lo general, con el estudio de la personalidad del encausado.

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