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PROTOCOLO DE PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE POSTRADO.

UNIDAD : CESFAM El Quisco

N° DE RESOLUCION

FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA : OCTUBRE 2014

N° VERSION 1.0

PROTOCOLO DE ATENCION PROGRAMA PACIENTE CON DISMOVILIDAD

Elaborado por: Paulina Sanhueza Michelle Yáñez Internas de Enfermería Universidad Andrés Bello

Revisado por: E.U. Andrea Del Valle. E.U. Leilami Ulloa. Dra. Sandra Muñoz.

Autorizado por:

PROTOCOLO DE PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE POSTRADO.

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Contenido 1. INTRODUCCION ......................................................................................................................... 4 2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 6 2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 6 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................................... 6 3. ALCANCE .................................................................................................................................... 7 4. RESPONSABILIDAD ..................................................................................................................... 7 5. FUNDAMENTO ........................................................................................................................... 8 6. DEFINICIONES ......................................................................................................................... 14 7. DESARROLLO DE PROTOCOLO .................................................................................................. 17 7.1 Identificación de población: .................................................................................................. 17 7.2 Criterios ................................................................................................................................. 18 7.2.1

Criterios de inclusión al programa: ............................................................................... 18

7.3 INDICADORES ......................................................................................................................... 19 Indicador 1:.................................................................................................................................. 19 Indicador 2................................................................................................................................... 20 Indicador 3................................................................................................................................... 21 Indicador 4................................................................................................................................... 22 7.4 PRESTACIONES ....................................................................................................................... 23 7.5 IMPLEMENTACION ................................................................................................................. 27 7.5.1 Definición de roles y responsabilidad por cada miembro del equipo de salud en cada visita a paciente con dependencia severa oncológica y no-oncológica. .................................................... 27 7.5.2 REGISTRO ............................................................................................................................ 36 7.5.3 FLUJOGRAMA egreso paciente de programa postrado..................................................... 38 8. SUPERVISIÓN ........................................................................................................................... 39 9. DISTRIBUCIÓN: ......................................................................................................................... 39 10. ACTUALIZACIÓN: .................................................................................................................... 40 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 41 11. ANEXOS ................................................................................................................................. 42 2

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Anexo 1 ....................................................................................................................................... 44 Anexo 2 ....................................................................................................................................... 45 Anexo 3 ....................................................................................................................................... 46 Anexo 4 ....................................................................................................................................... 47 Anexo 5 ....................................................................................................................................... 49 Anexo 6 ....................................................................................................................................... 50 Anexo 7 ....................................................................................................................................... 51

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1. INTRODUCCION

La gestión de la atención en pacientes con dismovilidad, está definida de acuerdo al Índice de Barthel como aquella medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades, como por ejemplo comer, lavarse, vestirse, arreglarse, etc. La buena gestión en la atención de un paciente dismovilizado depende del conocimiento y la valoración que como profesional de la salud se le realiza desde un primer momento, para así detectar las necesidades presentes y poder intervenir de manera efectiva y oportuna ante esas situaciones. Desde un primer momento es primordial la cercanía y la constancia para entregar cuidados de buena calidad y a tiempo, para reducir la morbimortalidad en estos pacientes, si bien tienen múltiples factores de riesgo asociados, es posible la disminución de ellos, de manera que se mejore su calidad de vida. Para esto es fundamental la planificación del equipo de salud del establecimiento ante estas eventuales situaciones, por lo tanto la integración del manejo de este protocolo, logrará que éstos sean capaces de organizarse internamente logrando planificar, coordinar y controlar a todos los pacientes con dismovilidad pertenecientes al CESFAM El Quisco, evitando así confusiones futuras en la atención continua de ellos. Además, cabe destacar que mediante la medida de otorgar una atención oportuna y de calidad, es que se busca lograr la rehabilitación de los pacientes, mejorando su estado de salud, e incluso pudiendo en un tiempo determinado egresarlos del programa, si es que las condiciones lo permiten.

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Este programa además cobra relevancia, ya que en nuestro país en los últimos años se ha visto que la población en general ha ido envejeciendo, ocurriendo una transición demográfica, misma situación que se ve en la comuna de El Quisco, donde se repite en muchos casos, que la persona adulta mayor se jubila y se traslada a vivir a la costa, por lo que existe un gran número de personas mayores de 65 años viviendo en la comuna. En este protocolo se expondrá el Programa de Atención a Paciente con Dismovilidad, estableciendo las funciones y roles a cumplir por el equipo de salud, sin embargo quedará pendiente trabajar el tema de capacitaciones a cuidadoras a realizar en las siguientes actualizaciones.

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2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL

Organizar a través de un proceso estandarizado la atención al paciente dismovilizado, con dependencia severa, que facilite a los profesionales de la salud dar respuesta en forma segura, oportuna y efectiva a los usuarios que pertenecen al CESFAM el Quisco, que requieran de esta prestación.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS  Implementar programa de paciente dismovilizado acotado a necesidades de CESFAM el Quisco.  Identificar prestaciones incluidas en el Programa de Paciente con Dismovilidad a nivel nacional.  Identificar y definir al equipo de salud, en cuanto a funciones, roles o prestaciones a realizar dentro del Programa de Paciente Dismovilizado del CESFAM El Quisco.  Resguardar la continuidad y oportunidad de atención en la red asistencial protocolizando las coordinaciones oportunas en caso de que usuario lo amerite.  Coordinar atención permanente al paciente dismovilizado.  Definir criterios de inclusión al programa de paciente dismovilizado del CESFAM El Quisco.  Definir criterios de exclusión al Programa de Paciente Dismovilizado del CESFAM El Quisco.  Definir la supervisión de actividades insertas en el programa de paciente dismovilizado.

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3. ALCANCE

Herramienta orientada al equipo de salud perteneciente al CESFAM El Quisco con el propósito de organizar la atención a pacientes del Programa de Paciente con Dismovilidad y a explicitar el procedimiento de derivación pertinente dentro de la red asistencial, si ésta corresponde. Es requisito fundamental, que este protocolo sea conocido por todo el personal del establecimiento, de las áreas tanto clínicas como administrativas.

4. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad de la Dirección del CESFAM El Quisco velar por el cumplimiento del protocolo, siendo la/el jefe de programa, la/el fiscalizador y evaluador del nivel de cumplimiento del proceso de atención a pacientes ingresados al programa de pacientes con dismovilidad correspondientes a los sectores verde, azul y rojo. La enfermera de cada sector es quien lidera la gestión del cuidado a los pacientes pertenecientes a su sector, por lo tanto es la encargada de coordinar la atención integral por todos los miembros del equipo, siendo la responsable de la supervisión y evaluación periódica del seguimiento de los pacientes dismovilizados que tienen a cargo según área geográfica. Será responsabilidad de cada miembro del equipo de salud cumplir con sus funciones de acuerdo a su especialidad, a lo requerido y al cronograma de atención del programa de paciente con dismovilidad de su sector.

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5. FUNDAMENTO El Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa, constituye una estrategia sanitaria, la cual comenzó a ser ejecutada a nivel país desde el año 2006. De acuerdo a un estudio de prevalencia realizado por el Fondo Nacional de Discapacidad (FONADIS) en el año 2004, se establece que en Chile 2.068.072 personas presentan algún tipo de discapacidad, lo que corresponde a un 12,9% de la población del país. En el país, 1 de cada 8 chilenos vive con discapacidad. Según el grado de esta, se observa que del total de la población con discapacidad del país, un 7,2% corresponde a discapacidad leve, 3,2% a discapacidad moderada y un 2,5% a discapacidad severa. En cambio, en la V región estos porcentajes son los siguientes: 4,3% de la población posee discapacidad leve, 2,3% dependencia moderada y 2,0% dependencia severa, observando la principal diferencia en el porcentaje de discapacidad leve.

Fuente: Resultado Nacional. Prevalencia de Personas con Discapacidad en Chile. 2004. Fondo Nacional de la Discapacidad

Por otro lado, es importante mencionar que la región de Valparaíso cuenta con el índice más alto de dismovilidad a nivel nacional, el cual corresponde a 1 de cada 3 adultos mayores.

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En cuanto a las diferencias por sexo, en el estudio se puede observar que hay una mayor incidencia de discapacidad en mujeres que en hombres en cuanto a la población del país, siendo 58,2% mujeres y 41,8% hombres; siendo muy parecidos estos porcentajes en la V región: 59,6% son mujeres y 40,4% hombres.

Fuente: Resultado Nacional. Prevalencia de Personas con Discapacidad en Chile. 2004. Fondo Nacional de la Discapacidad

Observado esto, se puede deducir que si bien en ambos grupos el porcentaje de discapacidad es alto, existe un mayor riesgo en mujeres. De acuerdo al porcentaje de hogares con al menos una persona con discapacidad, el estudio señala que el 34,6% de los hogares cuenta con al menos una persona con discapacidad. Al observar el número importante de personas con alguna discapacidad en nuestro país, es que se hace indispensable el trabajo integral de las instituciones de salud, quienes deben entregar servicios integrales a las personas y familias, más aún, en aquellos segmentos de mayor vulnerabilidad económica y social. La comuna El Quisco ofrece un sistema de atención de salud pública, donde la mayor parte de la población se atiende. Esto se debe a que en la comuna no existe otro tipo de atención que cubra las necesidades de la población, habiendo un alto número de demanda en el sistema público. En Salud Pública existe una tendencia creciente a valorar el impacto que tienen los problemas de salud, tanto sobre la calidad de vida de las personas como sobre el uso de

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servicios sanitarios. Es por esto, que la evaluación de la discapacidad está adquiriendo una relevancia cada vez mayor. La Dependencia Severa corresponde a cualquier disminución en las capacidades físicas, psíquicas o de relación con el entorno, que implique la dependencia de terceras personas, para ejecutar actividades de la vida cotidiana, como levantarse, lavarse, comer, alimentarse y deambular al interior del hogar. La definición de Dependencia propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) corresponde a “la disminución o ausencia de la capacidad para realizar alguna actividad en la forma o dentro de los márgenes considerados normales”. Para clasificar a una persona como dependiente, se utilizará una herramienta denominada “Índice de Barthel” (Anexo 1), el cual es un instrumento ampliamente utilizado para este propósito, ya que mide la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Este índice se ha utilizado desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a múltiples versiones, además de servir como estándar para la comparación con otras escalas. Es una medida fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez. Además, se puede recomendar como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en la investigación epidemiológica y en Salud Pública. El índice de Barthel evalúa 10 actividades de la vida diaria, dentro de las cuales se encuentran: 

Comer.



Lavarse.



Vestirse.



Arreglarse.



Control de deposiciones.



Control de micción.



Uso del retrete. 10

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

Trasladarse.



Deambular.



Subir y bajar escalones.

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El puntaje va de 5 en 5 puntos, teniendo un rango de puntaje de 0 a 100, considerándose que mientras más cercano al 0 se encuentre, mayor es la dependencia. La máxima puntuación es de 100 puntos (90 en silla de ruedas), separándose de la siguiente manera:

Luego de clasificar a una persona como dependiente, se le realiza Atención Domiciliaria, la que se define como “el conjunto de acciones de carácter sanitario, que se realiza en el domicilio, para atender sus Problemas de Salud”. Estas actividades se llevarán a cabo por el Equipo de Salud de Atención Primaria de Salud (APS), debiendo siempre ser utilizada la metodología de atención con visión biopsicosocial, integra y familiar, de acuerdo al Modelo de Atención con Enfoque Familiar. Dentro de la Atención Domiciliaria, se encuentra la Visita Domiciliaria Integral (VDI), la que se define como la Atención Integral de Salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto riesgo, considerándolos en su entorno familiar, a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y que realiza uno o más integrantes del Equipo de Salud. Es así, como se permite establecer una interacción con uno o más miembros de la familia, con el cuidador y su entorno, en el marco de una relación

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asistencial continua e integral, enfrentando los problemas bio-psico-socio-sanitarios del usuario. Para la ejecución de este protocolo, es entonces importante, conocer que la dependencia en nuestro país es un tema importante a tratar, ya que no es un número menor de personas las que la poseen, para lo cual siempre es importante la prevención y promoción de la salud. Para llevar a cabo las intervenciones a realizar, además es importante tener conocimiento de las herramientas a utilizar y además, conocer su uso correcto.

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6. DEFINICIONES 

Paciente con dismovilidad: Es aquel paciente que presenta descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de vida diaria por el deterioro de funciones motoras. Se caracteriza por la reducción de la tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves pérdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la deambulación1.



Dependencia: Es la situación de una persona que no puede valerse por sí misma, es decir, es la necesidad de alguna ayuda para realizar actividades de la vida diaria y alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades2.



Factores de riesgo: Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene3.

 Colchón antiescaras: Es un colchón de aire terapéutico basado en la ciencia de vasos comunicantes para la distribución de la presión; ajustable y dividido en diferentes secciones. Es un sistema efectivo en la prevención de escaras, para personas que pasan largos periodos de tiempo sobre una cama. Utilizado tanto en hospitales, clínicas y casa particulares. Existen diferentes tipos, algunos con reguladores de presión de aire, de diferentes materiales y modelos4. 1

Edwin A. Jiménez, Síndrome de Dismovilidad en el Adulto Mayor, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. 2 Real Academia Española. 3 OMS. 4 Artículos Ortopédicos, Ortomedic.

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Estipendio: Pago fijo que se entrega a cuidadores de pacientes postrados, pertenecientes al programa que cumplen con los criterios de inclusión5.

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Resolución Exenta Nº11. Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa.

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7. DESARROLLO DE PROTOCOLO El desarrollo de este protocolo considera las actividades destinadas al funcionamiento óptimo en la atención del programa a pacientes con dismovilidad, implementado en cada sector del CESFAM El Quisco, con el fin de proporcionar una dirección estratégica para otorgar cuidados y una atención de calidad.

7.1 Identificación de población: La población que integra el programa pertenece a la comunidad de El Quisco, la cual se encuentra asignada y separada por sector. A septiembre del 2014, la población cuenta con 74 pacientes con algún grado de dependencia, de los cuales 59,4% se clasifican como dependientes severos, 37,8% son pacientes clasificados en moderados y 2,7% pacientes con dependencia leve.

Distribución de la población con dependencia, El Quisco, Septiembre 2014

Dependencia leve

Dependencia moderada

Dependencia severa

Fuente: Elaboración propia. 17

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7.2 Criterios 7.2.1 Criterios de inclusión al programa: a) La persona debe clasificar como paciente dismovilizado con dependencia severa o moderada, según índice de Barthel (Menor a 40 puntos) (Anexo 1). b) Persona derivadas del nivel terciario de salud, inserta en el Programa Alivio del Dolor, que requieran de cuidados paliativos. c) La persona debe tener domicilio en el área geográfica de la comuna. d) La persona debe estar inscrita en FONASA A, B, C o D. e) Usuarios deben estar inscritos en el CESFAM El Quisco. f) La persona debe contar con un familiar o cuidador responsable, que sea capacitado por el equipo del centro de salud. g) Ingresará también cualquier otro caso evaluado por el equipo de salud de cada sector, que por algún motivo requiera de la atención.

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7.3 INDICADORES: Para evaluar la calidad de la atención del programa de paciente dismovilizado, se utilizarán los siguientes indicadores:

Indicador 1: INDICADOR

Cobertura de atención a programa del paciente con dismovilidad.

FORMULA

(Nº

de

pacientes

del

Programa

de

Dismovilizados con atenciones realizadas según requerimiento/Nº total de pacientes del Programa de Dismovilizados)*100.

META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar atención a paciente dismovilizado.

FUENTE DE DATOS

Pauta de supervisión a cartolas de pacientes dismovilizado.

RESPONSABLE

Enfermera según sector correspondiente Internas de enfermería

INFORMA A

Jefe/a de programa

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Indicador 2 INDICADOR

Cobertura de ingresos realizados al programa de atención a paciente dismovilizado

FORMULA

(Nº

pacientes

ingresados

al

Programa

de

Dismovilizados/Nº total de pacientes que se encuentran en lista de espera para ingreso del mes)*100. META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Otorgar

ingreso

paciente

a

programa

de

dismovilizados. FUENTE DE DATOS

Revisión mensual de paciente en lista de espera.

RESPONSABLE

Enfermera según sector correspondiente Internas de enfermería

INFORMA A

Encargada de programa

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Indicador 3 INDICADOR

Cobertura de ayuda técnica

FORMULA

(Nº de pacientes del Programa de Dismovilizados con ayuda técnica entregada/Nº total de pacientes del programa de dismovilizados con requerimientos de ayuda técnica)*100.

META

100% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar entrega de ayuda técnica

FUENTE DE DATOS

Fuente de datos de solicitud y entrega de ayuda técnica

RESPONSABLE

Asistente social Enfermera según sector correspondiente Internas de enfermería

INFORMA A

Jefe/a de programa

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Indicador 4 INDICADOR

Cobertura de prestación

FORMULA

(Nº de pacientes del Programa de Dismovilizados con dependencia severa que reciben estipendio/Nº total de pacientes del Programa de Dismovilizados que cuentan con criterios de inclusión)*100.

META

90% de cumplimiento

PERIODICIDAD

Anual

JUSTIFICACION

Asegurar entrega de estipendio

FUENTE DE DATOS

Registro actualizado de la entrega de estipendio

RESPONSABLE

Asistente social Enfermera según sector correspondiente Internas de enfermería

INFORMA A

Jefe/a de programa

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7.4 PRESTACIONES 1. Estipendio: Requisitos para acceder: a) Paciente con dismovilidad severa según índice de Barthel (menor a 40 puntos). b) Persona incluida en Programa de Paciente con Dismovilidad. c) Que cuente con familiar o cuidadora responsable (en el domicilio). d) Beneficiario/a clasificado, como FONASA grupo A o B, o como pobre no indigente o indigente, según la aplicación de la Ficha de Protección Social, Chile Solidario o beneficiario de Pensiones Asistenciales (PASIS). e) Usuario no debe encontrarse institucionalizado. f) Se debe firmar carta de compromiso del cuidador (Anexo 2). Si cumple con los criterios debe ser ingresado, por los asistentes sociales, a la plataforma web: http://discapacidad-severa.minsal.cl/frames.php 

Criterios de continuidad estipendio: o Sobrevida de la persona (Visita Domiciliaria de Seguimiento). o Mantención de la atención en el cuidado por parte del familiar o cuidadora capacitada. o Mantención de los estándares de higiene personal y ambiental del dismovilizado. El total beneficiarios depende de los cupos existentes de acuerdo a la programación

de recursos financieros anuales para este programa. El postulante realiza el trámite directamente en el CESFAM El Quisco. El beneficio es cancelado trimestralmente mediante cheque a nombre de cada cuidador.

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2. Ayudas técnicas: 

Colchón anti-escara:

Se entregará colchón anti-escara a todos los pacientes dismovilizados > 65 años según necesidad. Algunos criterios de priorización, en caso de que no exista 100% de disponibilidad son: o Paciente no conectado con el medio. o Secuelados de accidente cerebrovascular grave. o Nivel socioeconómico bajo. 

Catre clínico.



Silla de ruedas.



Andador.



Bastón.

El correcto seguimiento en la contabilización de las ayudas técnicas entregadas, sugiere mantener listado actualizado de pacientes que cuentan con alguna de estas.

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Etapas y procesos de las ayudas técnicas6:

Criterios médicos para entregas de ayudas técnicas:

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Guía Clínica “Órtesis”, Ministerio de Salud.

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3. Traslado Se efectuará el traslado a paciente que sea parte del programa y que lo requiera en situaciones especiales (curaciones, tratamientos, diálisis, exámenes, traslado de oxígeno, etc.).

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7.5 IMPLEMENTACION 7.5.1 Definición de roles y responsabilidad por cada miembro del equipo de salud en cada visita a paciente con dependencia severa oncológica y no-oncológica.

Organigrama Dirección CESFAM El Quisco

Jefe/a de programa

Enfermera sector azul

-Asistente social -Médico -TENS - Kinesiólogo

Enfermera sector rojo

-Asistente social -Médico -TENS - Kinesiólogo

Enfermera sector verde

-Asistente social -Médico -TENS - Kinesiólogo

-Podóloga -Terapeuta ocupacional - Fonoaudióloga - Odontólogo

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El equipo que integra el programa de atención al paciente dismovilizado consta de: a) Técnico paramédico. b) Enfermera. c) Asistente social. d) Médico tratante. e) Kinesiólogo. f) Fonoaudióloga. g) Podóloga. h) Psicólogo. i) Odontólogo. j) Terapeuta ocupacional. k) Nutricionista.

Atención domiciliaria:

Primera visita domiciliaria (visita de contacto): Técnico Paramédico



Funciones a realizar: o Confirmar Domicilio. o Recolección de datos pacientes y familiares. o Valoración grado de dependencia (Screening solo cuando lista de espera es extensa).

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Segunda visita domiciliaria (VDI): Enfermera y Asistente social 

Funciones a realizar por Enfermera: o Valoración integral de paciente, familia y cuidadora. o Diagnosticar funcionalidad con Índice de Barthel. o Aplicar ficha de ingreso si corresponde o Aplicar pautas de valoración (Zarit, Apgar, Barthel, EMP/EMPAM, etc.) o Valoración física a paciente Dismovilizado. o Evaluar ayuda técnica. o Valorar estado de salud del cuidador/a o Firmar instructivo para cuidadores (Anexo 3). o Elaborar Plan de Cuidados del paciente (Anexo 4). o Coordinar concurrencia del resto del equipo.



Funciones a realizar por Asistente Social: o Realizar valoración de redes de apoyo. o Realizar valoración socioeconómica de la familia o Valorar y postular a estipendio a quienes cumplan con criterios de inclusión. (firmar carta de compromiso del cuidador/a) (anexo 2). o Evaluación de ayuda técnica. o Asegurar estado de beneficiario del paciente dismovilizado hacia el sistema. o Asegurar red familiar en caso necesario. o Realizar tarjetón de seguimiento de paciente dismovilizado.

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Tercera visita domiciliaria (VDI): Médico Tratante 

Funciones a realizar: o Evaluación integral del paciente o Evaluación de ayuda técnica o Diagnóstico y actualización de situación médica. o Solicitud de exámenes y/o interconsultas según requerimiento. o Dejar constancia de plan terapéutico (medidas generales, medicamentos, y frecuencia de control médico necesario). o Responsabilizarse por recetes vigentes de sus pacientes. o Indicar traslado oportuno del paciente a través de red asistencial según corresponda.

Cuarta visita domiciliaria, y próximas: Según necesidad y derivación de cada paciente.

DE SEGUIMIENTO:



Funciones de TENS: o Valoración de signos vitales o Actualización periódica de datos. o Verificar cumplimiento de indicaciones. o Reforzar educación a Cuidadora. o Coordinación con enfermera y otros profesionales para actividades e intervenciones a pacientes. o Supervisar el cumplimiento y continuidad del plan de enfermería

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

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Funciones Enfermería: o Valoración integral del paciente y familia ocupando criterio de resolutividad. o Verificar cumplimiento de criterios de continuidad del estipendio o Verificar continuidad del régimen terapéutico. o Verificar estado de salud del cuidador. o Educación según requerimiento. o Elaborar y evaluar ajustes del Plan de Cuidados del paciente. o Realizar procedimientos de enfermería según corresponda. o Solicitar ayuda técnica y educar a paciente y a familia para su uso adecuado. o Aplicar escalas o pautas según necesidad. o Coordinación con el equipo de salud para atención integral del paciente.



Funciones de asistente social: o Visita a paciente según coordinación previa. o Evaluación socioeconómica. o Asegurar estado de beneficiario del paciente hacia el sistema. o Asegurar red familiar en caso necesario. o Realizar tarjetón de seguimiento de paciente dismovilizado. o Realizar valoración socioeconómica de la familia. o Realizar valoración de redes de apoyo. o Evaluación de ayuda técnica. o Valorar y postular a estipendio a pacientes que apliquen según normas ministeriales para dicho pago.

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N° VERSION 1.0

De procedimiento o tratamiento: 

Funciones TENS o Realizar curaciones o Realizar toma de exámenes o Realizar tratamiento según indicación médica.



Funciones kinesiólogo: o Diagnóstico e intervención de la movilidad y de la postura del paciente postrado. o Kinesioterapia integral según las necesidades fisiopatológicas del paciente (respiratoria, motora, cambios de posición, etc). o Apoyo a la cuidadora en la prevención de enfermedades causadas por sobre esfuerzo físico. o Valoración de ayuda técnica. o Educar a cuidadora respecto a cambios de posición y otras necesidades requeridas por el paciente.



Terapeuta ocupacional: o Evaluación y apoyo a cuidadores. o Priorización según establezca equipo de cabecera. o Evaluación de ayudas técnicas para rehabilitación integral. o Evaluación en conjunto con equipo de rehabilitación.



Funciones de podóloga: o Valoración de pie. o Realizar educación de cuidado de los pies.

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N° VERSION 1.0

o Intervenciones podológicas según cronograma (cada 2 meses o según programación interna) o Todos los pacientes con dependencia severa deben ser atendidos por podóloga.



Fonoaudióloga: o Evaluación en conjunto con equipo de rehabilitación. o Intervenciones SOS.



Odontólogo: o Evaluación en domicilio de paciente derivado por equipo de sector. o Evaluación de patología orofaríngea



Funciones Psicólogo: o Tratamiento e intervenciones SOS, en pacientes con patologías compatibles con salud mental, por derivación. o Aplicar criterios técnicos para valoración integral de los miembros de la familia. o Apoyo a cuidadores que presenten sobrecarga.



Funciones de Nutricionista: o Evaluar estado nutricional integral a paciente postrado. o Indicar régimen según corresponda a condición y patología del paciente. o Coordinarse con el resto del equipo para futuras atenciones.

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N° VERSION 1.0

COORDINACION INTERNA Todos los profesionales deben asistir a domicilio según coordinación realizada por parte de la enfermera de cada sector, con el resto del equipo. Esta coordinación será efectuada mediante un informe bimensual de los pacientes ingresados y/o evaluados a través de reunión de sector (según programación) a los profesionales del equipo. Los datos a entregar deben considerar los siguientes antecedentes: 

Nombre del paciente.



Rut del paciente.



Dependencia del paciente.



Antecedentes mórbidos relevantes.



Derivación si corresponde. Será responsabilidad de cada profesional llevar registro de los pacientes y realizar las

intervenciones correspondientes. De misma manera, los profesionales deberán informar de los pacientes visitados según corresponda a enfermera y resto del equipo de salud, incorporando los mismos datos ya mencionados, en un plazo no mayor a 1 mes desde recibido el mail de enfermera. Consenso de prestación Situaciones específicas: 

Paciente postrado con pie diabético: Control de podóloga dentro del mes.



Paciente postrado con enfermedad aguda: Control con médico dentro de 2 semanas y según requerimiento.



Paciente postrado en abandono: Visita de asistente social dentro de 2 semanas.



Paciente postrado con diagnóstico de IRA: Visita de kinesiólogo dentro de 2 semanas y según requerimiento. 34

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Número de visitas a realizar por cada miembro del equipo:



Enfermera: Visita de ingreso, luego 1 o 2 veces al año.



Asistente Social: Visita anual y según requerimiento.



Técnico paramédico: mensual y según requerimiento



Médico: Visita cada seis meses.



Podóloga: Según cronograma interno.



Kinesiólogo: Dos visitas anuales.



Terapeuta Ocupacional: Según requerimento.



Odontólogo: Según requerimiento.



Psicólogo: Según requerimiento.



Nutricionista: Según requerimiento.

Los equipos pueden evaluar otra dinámica según acuerdo previo, que permita cumplir con los objetivos.

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7.5.2 REGISTRO Todos los profesionales del equipo deben registrar obligatoriamente su atención domiciliaria al paciente dismovilizado en AVIS, con las intervenciones realizadas, pesquisas y/o factores de riesgo del paciente además de valoración del estado de salud. Este registro se debe realizar en carpeta de cada paciente, y cartola (Anexo 5) ingresado al programa de dismovilizado y además del registro en el programa AVIS. El registro de las visitas en AVIS se debe realizar en base a lo siguiente: 

Motivo: o Se debe registrar “Visita domiciliaria realizada el (fecha) por (profesional de la salud)”.



Anamnesis: o Valoración del estado general del paciente. o Valoración específica con el enfoque que determina cada profesión.



Exploración física: o Valoración general. o Valoración céfalo – caudal, enfatizando según intervenciones de cada profesional. o Signos vitales.



Diagnóstico: o Diagnósticos priorizados. o En caso de que no exista el diagnóstico requerido en el catálogo, se debe escribir manualmente.



Actuación: o Intervenciones realizadas. o Plan a seguir. o Indicaciones dadas. 36

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o Derivaciones realizadas. o Ayuda técnica solicitada y/o entregada según corresponda.

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7.5.3 FLUJOGRAMA egreso paciente de programa postrado.

Vías de egreso programa de postrados

Rehabilitación del paciente

Defunción de paciente

Reevaluación índice de Barthel

Mantención de dependencia severa

Se mantiene en programa postrados

Cambio a dependencia moderada

Cambio de plan de cuidados.

Egreso por médico

Cambio a dependencia leve

Cambio de plan. Egreso programa postrados. Lunes a viernes: Médico de sector

Antecedentes claros

Certificado de defunción

Antecedentes no claros

Servicio Médico Legal y Carabineros

Fin de semana y festivos: Médico SUR

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8. SUPERVISIÓN La Jefa/e de programa de dismovilizado supervisa el cumplimiento y funcionamiento de este. Tiene la función de recibir información actualizada mensualmente de los pacientes ingresados al programa y los que se encuentran en lista de espera. La Enfermera de cada sector será la responsable del seguimiento y cumplimiento del protocolo aplicado al paciente del programa de dismovilizado. La supervisión utiliza pauta estructurada, realizada por enfermera anualmente (Anexo 6). La consolidación de registro de la actividad de revisión, posteriormente será difundida al equipo para establecer medidas de intervención según los resultados obtenidos. El consolidado de supervisión y la evaluación debe ser enviado trimestralmente a la dirección del establecimiento a traves de los instrumentos estadisticos P3 y P5. El servicio de salud está encargado de realizar auditoria externa anual (Anexo 7).

9. DISTRIBUCIÓN: Este Documento será distribuido desde la Dirección Tecnico-administrativa del Cesfam El Quisco a través de la/el Jefe de programa de paciente dismovilizado, a las enfermeras de cada sector quienes van a difundir al resto del equipo de salud.

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10. ACTUALIZACIÓN: 

Este protocolo debe ser evaluado cada 2 años, o antes de ser necesario, a partir de la fecha de autorización.



Se requiere, que el programa de paciente dismovilizado, al ser actualizado, con respecto a su contenido, sea comunicado y aprobado por la dirección del CESFAM El Quisco.

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BIBLIOGRAFÍA  

   

I.Municipalidad El Quisco. Plan de Salud Comunal, CESFAM El Quisco, 2014. Septiembre 2013. División de Atención Primaria, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud. Orientación Técnica Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa. 2014. Instituto Nacional de Estadísticas. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile. Informe Ejecutivo V Región de Valparaíso. 2004. Subsecretaría de Redes Asistenciales, División Jurídica. Resolución Exenta Nº11, Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa. 4 enero 2013. Claps D, Mires L, Rodríguez M, Tacla O, Villalón G, Villalón J. Síntesis de Resultados, Censo 2002. Marzo 2003. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía Clínica “Órtesis” (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más. Diciembre 2010.

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11. ANEXOS

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Anexo 1

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Anexo 2 CARTA DE COMPROMISO DEL CUIDADOR SERVICIO DE SALUD_________________ Comuna________________________________ Centro de Salud: ______________________________________________________ COMPROMISO En................................ a......de..................de 2014 , yo,………………………………………......................................... Rut N°...................., de nacionalidad chilena, estado civil………........................, de profesión o actividad........................................., domiciliado en………............................................................... comuna de............................, declaro lo siguiente: PRIMERO: Que soy la persona que se encarga del cuidado personal de……………………………………………........................................................................... .................., Rut N°............................, quien es beneficiario del Programa de Atención Domiciliaria de Personas con Dependencia Severa, del Ministerio de Salud, que desarrolla el Servicio de Salud…………………… con la Municipalidad de .................................... SEGUNDO: Que, en esa calidad, me comprometo a efectuar el cuidado de la persona a mi cargo de acuerdo con las guías e instrucciones que se me señale por el Equipo de Salud del Centro de Salud ………................................................................................ y de la capacitación que se me dé para ello. TERCERO: Que, recibiré el pago mensual de $ 24.251 (veinticuatro mil doscientos cincuenta y un pesos) que se me ha asignado, a través de la Municipalidad de..................................en los días y lugares que se me indique. CUARTO: Que estoy consciente que dicho pago lo recibo como apoyo por la función que cumplo de cuidar a la persona indicada anteriormente, por lo que, si dejara de cuidarlo (por cambio de comuna o falleciera), dejo de tener derecho al mismo. Por esto, me comprometo a informar inmediatamente al Centro de Salud frente a las situaciones antes señaladas. QUINTO: Que proporcionaré a los funcionarios del Centro de Salud los datos que me soliciten sobre el beneficiario a mi cargo en relación con su condición de salud y los cuidados que recibe, y que otorgaré las facilidades para la realización de las visitas domiciliaria integrales y de seguimiento.

____________________________ (Firma cuidador/a)

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Anexo 3

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Anexo 4

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Anexo 5

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Anexo 6 PAUTA DE SUPERVISIÓN SI

NO

N/A

IDENTIFICACION RUT DIRECCION TELEFONO IDENTIFICACION CUIDADOR(a) FIRMA COMPROMISO DE ESTIPENDIO FIRMA COMPROMISO CUIDADO PERMANENTE EMPAM ACTUALIZADO CLASIFICACION DE DEPENDENCIA INGRESO A PROGRAMA VISITA REALIZADA POR TENS VISITA REALIZADA POR ENF Y ASISTENTE SOCIAL VISITA REALIZADA POR MEDICO VISITA OTROS PROFESIONALES SEGÚN REQUERIMIENTO AL DIA. RECIBIMIENTO DE AYUDA TECNICA. RECIBIMIENTO DE ESTIPENDIO

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Anexo 7 PAUTA DE AUDITORÍA SERVICIO DE SALUD Fecha Comuna Centro de Salud Director Centro de Salud Total beneficiarios del Programa Total de beneficiarios con pago de cuidador Cuenta con registro mensual actualizado de beneficiarios del programa Cuenta con registro mensual actualizado de cuidadores con pago Cuenta con Plan de cuidados a según necesidad de usuarios Número de beneficiarios con plan de cuidados Registro actualizado de VDI realizadas Cuenta con plan anual de capacitaciones Tiene registro de cuidadores capacitados Capacitaciones Número de cuidadores capacitados Nº de VDI realizadas al año por paciente Coordina con la red social existente según necesidades del paciente Facilitadores del Programa Obstaculizadores del Programa Observaciones

Programadas Hombres

Realizadas Mujeres

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