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• Maria Eugenia Meneses Soto

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10 Protocolo EMDR en el Trastorno Bipolar Grupo de Investigación en EMDR de Barcelona: Benedikt L. Amann, Roser Batalla, Vicky Blanch, Dolors Capellades, Maria José Carvajal, Isabel Fernández, Francisca García, Walter Lupo, Marian Ponte, Maria José Sánchez, Jesús Sanfiz y Antonia Santed, con Marilyn Luber Texto original: Amann, B.L., Batalla, R., Blanch, V., Capellades, D., Carvajal, M.J., Fernández, I., García, F. Lupo, W., Ponte, M., Sánchez, J., Sanfiz, J. Santed, A. con Luber, M. (Manuscrito en preparación). EMDR and Patients with Bipolar Disorder. En M. Luber (Ed.), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols and Summary Sheets: Anxiety, Depression and Medical Related Issues. New York: Springer. Traducido por Miriam Ramos Morrison.

Grupo de Barcelona: Protocolo EMDR en el trastorno bipolar

INTRODUCCIÓN El trastorno bipolar es una enfermedad que ocurre con mucha frecuencia y afecta a los circuitos del cerebro que regulan los estados afectivos. Este complejo trastorno mental se caracteriza por cambios de humor dinámicos que van de un estado de ánimo elevado a episodios depresivos o mixtos, como describimos a continuación: •

Manía: Durante un episodio maníaco, normalmente los pacientes son ingresados en hospitales psiquiátricos dada la gravedad de los frecuentes síntomas que presentan, tal y como estado de ánimo elevado y expansivo, hiperactividad, hipersexualidad, necesidad de gastar dinero, locuacidad y necesidad reducida de sueño.

•

Hipomanía: La hipomanía se define como un estado eufórico menos grave que la manía con síntomas similares - y no requiere del ingreso a un hospital psiquiátrico.

•

Depresión: Los pacientes deprimidos sufren de síntomas tales como anhedonia, falta de motivación, energía y concentración, ideas suicidas y también síntomas somáticos, tales como cambios en patrones de sueño y aumento o disminución del apetito.

•

Fase mixta: Normalmente, los pacientes en fase mixta también son ingresados en hospitales psiquiátricos y cumplen con los criterios, tanto de episodios depresivos como maníacos. Los síntomas que se presentan frecuentemente son hiperactividad, locuacidad, pensamientos rápidos, irritabilidad, ansiedad, estado de ánimo triste e ideas o planes suicidas.

•

Eutimia: los pacientes bipolares en fase eutímica presentan un estado de ánimo normal o neutral, en ausencia de episodios hipomaníacos, maníacos, mixtos o depresivos.

•

Ciclo rápido: Ésta es una complicación temporal del trastorno y significa cuatro o más episodios afectivos al año.

•

Síntomas prodrómicos: Los síntomas prodrómicos son descritos como síntomas cognitivos, afectivos y conductuales de trastorno bipolar antes de un episodio depresivo, (hipo)maníaco o mixto.

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•

Síntomas subsindrómicos: Cuando los pacientes bipolares no entran en remisión clínica, sino que continúan con síntomas depresivos o hipomaníacos leves. Son un factor de riesgo de más recaídas afectivas y un mal funcionamiento en la vida diaria.

Nota: Los pacientes en fase maníaca, mixta o deprimida grave también pueden presentar síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios, catatonia o trastornos del pensamiento. El trastorno bipolar se clasifica en tres subtipos principales: •

Trastorno bipolar I: Caracterizado por al menos un episodio maníaco o mixto grave, alternando también con episodios depresivos.

•

Trastorno bipolar II: Caracterizado por varios episodios depresivos extendidos y al menos un episodio hipomaníaco, pero ningún episodio maníaco o mixto.

•

Trastorno ciclotímico: Cambios constantes de varios síntomas hipomaníacos a depresivos, pero los síntomas no cumplen criterios de hipomanía o depresión.

El trastorno bipolar es una enfermedad neurobiológica y la base del tratamiento es farmacológica, utilizando estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos (revision sobre el trastorno bipolar, p.ej.,: Geddes y Miklowitz, 2013). Los típicos estabilizadores del estado de ánimo para pacientes bipolares incluyen los siguientes: •

Litio

•

Anticonvulsivos, como valproato, lamotrigina, oxcarbamazepina o carbamazepina

•

Antipsicóticos atípicos, como olanzapina, risperidone, quetiapina, aripiprazol, asenapina o ziprasidone

El objetivo terapéutico es que los pacientes bipolares entren en remisión clínica, sean eutímicos y se mantengan estables a largo plazo; pero de hecho, recaen con frecuencia con episodios afectivos a gran escala (Simhandl et al., 2014) o continúan con síntomas subsindrómicos (de Dios et al., 2012) que son de importancia clínica, ya que se consideran un factor de riesgo para más recaídas objetivas y empeoran el funcionamiento de la vida diaria cuando se comparan con pacientes bipolares eutímicos (Altshuler et al., 2006). Entre los factores de riesgo para pacientes bipolares se encuentran los siguientes:

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•

Poca comprensión de la enfermedad

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No cumplen con la medicación pautada

•

Idealización de los síntomas eufóricos

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Déficits cognitivos

•

Hábitos poco sanos de estilo de vida

•

Abuso de sustancias

•

Trastornos de personalidad

•

Trastornos de ansiedad

•

TEPT/trauma/eventos vitales

Los pacientes bipolares, por tanto, necesitan un enfoque de tratamiento más complejo, incluyendo

intervenciones

psicosociales

tales

como

terapia

cognitivo-conductual,

psicoeducación, terapias interpersonales y/o de familia (Colom et al., 2003; Geddes y Miklowitz, 2013). Una nueva terapia funcional de recuperación, que consta de 21 sesiones de terapia de grupo, se dirige también a las deficiencias funcionales y cognitivas a menudo observadas en pacientes bipolares (Torrent et al., 2013). El objetivo de un enfoque de tratamiento más holístico es mejorar estos problemas y, en última instancia, el curso de la enfermedad, con menos recaídas afectivas y menos hospitalizaciones. Varios factores de riesgo que se subestiman en pacientes bipolares con los eventos adversos de la vida, el trauma y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) comórbido. Esto es preocupante, dado que diversos estudios han encontrado que los eventos adversos en la primera infancia pueden dar lugar a graves trastornos mentales – tales como el trastorno bipolar – más adelante en la vida, con un impacto negativo en el curso de la enfermedad Además, está bien establecido que los eventos adversos que ocurren más adelante en la vida pueden afectar el curso de la enfermedad de manera negativa y pueden contribuir de manera importante a un peor resultado (p.ej., Ellicott et al., 1990). Un estudio reciente encontró un aumento de episodios depresivos en el trastorno bipolar cuando los pacientes estaban sufriendo por eventos vitales seis meses antes del episodio afectivo (Simhandl et al., 2015). Finalmente, alrededor de un 20% de pacientes bipolares también cumplen los criterios del diagnóstico de TEPT (Otto et al., 2004; Hernandez et al., 2013).

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La investigación con pacientes bipolares y TEPT muestra que sufren de más abuso de sustancias, intentos de suicidio, ciclos rápidos y más síntomas afectivos (p.ej., Kessler et al., 1995; Quarantini et al., 2009). Es más, es importante subrayar que los pacientes diagnosticados principalmente con TEPT desarrollan con frecuencia episodios depresivos unipolares o distimia, pero parecen especialmente vulnerables a presentar síntomas (hipo) maníacos (los hombres más que las mujeres); esto significa que tienden más al diagnóstico de trastorno bipolar que al de depresión unipolar (Kessler et al., 1995). Nota: El grupo de Barcelona recomienda que los terapeutas de trauma tomen en consideración este riesgo elevado de los pacientes con TEPT de desarrollar un trastorno bipolar e incluyan a un psiquiatra en su estrategia de tratamiento si los síntomas del estado de ánimo son prominentes y están complicando el enfoque psicoterapéutico en pacientes fundamentalmente traumatizados.

TRASTORNO BIPOLAR, TEPT Y EMDR A pesar de la alta frecuencia documentada de eventos traumáticos y TEPT en las historias de los pacientes con trastorno bipolar (Kessler et al., 1995; Otto et al., 2004; Quarantini et al., 2009; Hernandez et al., 2013), sorprendentemente hay pocos estudios relacionados con pacientes bipolares traumatizados. Este protocolo EMDR para el trastorno bipolar - con sus cinco sub-protocolos -está basado en los resultados de un estudio piloto controlado, aleatorizado y de diseño ciego realizado con veinte pacientes bipolares I y II con síntomas subsindrómicos y una historia de varios eventos traumáticos (Novo et al., 2014). Los pacientes que fueron incluidos en este estudio tenían que haber experimentado al menos tres eventos traumáticos documentados a lo largo de la vida que aún seguían causando angustia (SUD≥5), sin que necesariamente tuvieran que cumplir con un diagnóstico actual de TEPT. Los pacientes fueron excluidos si tenían una enfermedad neurológica, ideas suicidas, abuso de sustancias o síntomas disociativos, evaluados mediante la escala de experiencias disociativa (DES) > 20 (Bernstein et al., 1986). El objetivo era evaluar la eficacia del protocolo estándar de EMDR, como tratamiento adyuvante a los estabilizadores habituales del estado de ánimo, a la hora de reducir el impacto del trauma y 5

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mejorar los síntomas afectivos. Después de tres meses de 14-18 sesiones de terapia EMDR, los pacientes de este grupo mostraron una mejoría estadísticamente significativa en la reducción del impacto del trauma y un estado de ánimo más estable al compararlos con el grupo control. Este efecto se mantenía después de un seguimiento a los seis meses. Después de la intervención con EMDR, ninguno de los pacientes del grupo EMDR recayeron con un episodio efectivo. En conclusión, siguiendo los datos de este estudio piloto, de manera preliminar, el EMDR parece una intervención eficaz y segura para los pacientes traumatizados diagnosticados con trastornos bipolares I y II. Nota: El protocolo EMDR de trastorno bipolar no se utilizó en este estudio, sino que fue diseñado después de haber finalizado el ensayo; por tanto, el protocolo EMDR de trastorno bipolar está basado en hallazgos y observaciones que resultaron de los pacientes con trastorno bipolar que participaron en el estudio.

Notas sobre el guión del protocolo EMDR en el trastorno bipolar FASE I. HISTORIA CLÍNICA Aspectos generales: Diagnóstico y comorbilidad Evaluar el estado actual del paciente con trastorno bipolar para aplicar EMDR: El grupo de Barcelona normalmente evalúa a pacientes que son posibles candidatos para la terapia EMDR, pero que han sido diagnosticados con trastorno bipolar y están actualmente siendo tratados con un psiquiatra. Es necesario evaluar siempre el estado afectivo actual del paciente y comprobar si es posible trabajar con el procesamiento de terapia EMDR o no. •

EMDR está recomendado para pacientes en remisión clínica y con síntomas leves hipomaníacos o subdepresivos (síntomas subsindrómicos) (Novo et al., 2014).

•

Criterios de aplicabilidad de EMDR a valorar por el clínico en caso de depresión moderada o fase hipomaníaca. Si hay síntomas psicóticos presentes, consultar protocolo para el tratamiento de síntomas psicóticos con EMDR (ver Van den Berg y Van der Gaag, 2012; y capítulo 5).

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•

EMDR no está recomendado cuando los pacientes están experimentando un episodio de manía, mixto o depresivo de moderado a grave, dado que es imposible trabajar psicoterapéuticamente con un paciente debido a esos síntomas clínicos. Es más, también sería más difícil acceder a las experiencias traumáticas porque no tienen conciencia de las dificultades, ni de la conexión con eventos previos en su historia traumática. Además, cuando el paciente presenta desregulación afectiva, como resultado de trauma de apego y/o falta de recursos y manejo de las emociones subsiguientes, los autores observaron que los pacientes tenían dificultades a la hora de reprocesar eventos traumáticos.

Nota: El grupo de Barcelona no recomienda terapia EMDR si el paciente está actualmente en un episodio maníaco, mixto o depresivo de moderado a severo. En este caso, recomienda derivar al paciente al psiquiatra que le esta tratando y considerar volver a comenzar terapia EMDR, además de las terapias farmacológicas, una vez que el paciente está más estable afectivamente. Si el estado afectivo actual de tus pacientes no está muy claro, considera utilizar las siguientes escalas para evaluar los síntomas afectivos: •

Escala de puntuación de la manía de Young (Young Mania Rating Scale - Young et al., 1978)

•

Escala de puntuación de la depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale - Montgomery & Asberg, 1979)

•

Escala de puntuación de la depresión bipolar (Bipolar Depression Rating Scale - Berk et al., 2007; Sarró et al., 2015)

Nota: A menudo los pacientes presentan síntomas disociativos, con lo que los autores recomiendan completar las escalas habituales de puntuación de la disociación, como el DES (Bernstein et al., 1986) u otras. También es importante considerar la comorbilidad con otros trastornos del eje II (siguiendo los criterios del DSM-V). Por ejemplo, en el caso de trauma complejo y/o un diagnóstico adicional de trastorno de personalidad, este protocolo puede ser utilizado, pero además será necesario plantear una conceptualización del caso y un tratamiento diferentes.

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Para realizar una correcta evaluación de los pacientes bipolares, es esencial recabar extensamente la historia del paciente, incluyendo relaciones tempranas y tipo de apego, traumas y factores estresantes de la vida. Estos datos ofrecen una compresión detallada del impacto de las experiencias traumáticas a nivel psicobiológico, social, emocional y mental. Los autores prestan especial atención a aquellos disparadores que preceden a los episodios afectivos, enfocándose en aquellos que han tenido lugar antes del primer episodio. Nota: Para pacientes bipolares, el grupo de Barcelona recomienda una alianza de tratamiento cercana entre psiquiatra y terapeuta EMDR, combinando tratamiento farmacológico con terapia EMDR. FASE 2: PREPARACIÓN Durante la fase de preparación, es importante hacer lo siguiente: •

Crear una buena relación terapéutica con el paciente.

•

Explicar cómo funciona EMDR.

•

Practicar la estimulación bilateral.

•

Generar consciencia de los cambios durante la terapia aconsejando al paciente que preste especial atención a cualquier cambio mental, cognitivo o físico durante la terapia.

•

Repasar el formulario de consentimiento informado y pedirle al paciente que lo firme.

•

Comprobar si el paciente es consciente de su enfermedad y si ha recibido un programa psicoeducativo sobre trastorno bipolar.

•

Instalar recursos positivos según sean necesarios. Estos pueden incluir el lugar seguro (Shapiro, 2001) y los cinco protocolos específicamente diseñados para pacientes bipolares, que abordan estabilización del estado de ánimo, adherencia al tratamiento, conciencia de la enfermedad, desidealización de los síntomas maniacos y síntomas prodrómicos mencionados más arriba y detallados más abajo en el guión. Después de lograr esto, continuar con el plan de tratamiento.

Subprotocolos

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El protocolo EMDR de trastorno bipolar incluye cinco sub-protocolos específicos y breves que abordan necesidades clínicas importantes de los pacientes bipolares y pueden ser aplicados en la fase 2 como recursos positivos, dependiendo de las necesidades del paciente. 1) EL PROTOCOLO EMDR DE ESTABILIZACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO PARA EL TRASTORNO BIPOLAR El objetivo del protocolo EMDR de estabilización del estado de ánimo para el trastorno bipolar es reforzar las experiencias positivas de estabilidad afectiva y autocontrol en pacientes bipolares. El objetivo principal en el proceso de tratamiento de pacientes bipolares es la normalización del estado de ánimo a largo plazo. Proponemos que los pacientes bipolares pueden beneficiarse de EMDR como estabilizador del estado de ánimo, dado que ofrece una manera elegante de acceder a las redes neuronales para controlar y estabilizar los estados de ánimo. Inicialmente, el método es utilizar cogniciones positivas para fortalecer el sistema adaptativo de creencias. Cuando esta instalación se refuerza muchas veces, los pacientes experimentan una mejoría en su autoestima y su estabilidad emocional que, a su vez, está conectada con sensaciones corporales positivas. Hipotéticamente, esto producirá una homeostasis de neurotransmisores y/o una normalización de la activación y la desactivación en regiones cerebrales relevantes (Landin-Romero et al., 2013), dando como resultado un estado de ánimo más estable con un acceso más fácil a recuerdos positivos. Por tanto recomendamos aplicar el protocolo EMDR de estabilización del estado de ánimo en cada visita y a largo plazo como intervención preventiva. 2) EL PROTOCOLO EMDR DE CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD La conciencia tiene diversas dimensiones, tales como la conciencia de la enfermedad/síntomas y la conciencia de la necesidad de tratamiento. La poca conciencia aumenta con el aumento de la sintomatología, pero no siempre mejora cuando lo hacen los síntomas psicopatológicos. Está principalmente asociada con cumplir con la medicación, la prognosis, las hospitalizaciones voluntarias frente a las involuntarias y los conceptos culturales de enfermedad (Ghaemi y Pope, 1994). Existen pocas intervenciones para mejorar la conciencia del trastorno bipolar, por lo que este grupo creó el protocolo EMDR de conciencia de la enfermedad. El objetivo es ayudar a los pacientes a ser más conscientes de su enfermedad. Una mayor conciencia está asociada a menos síntomas afectivos y conductas de riesgo, mejor adherencia al tratamiento y un estilo de vida más

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saludable. Ser consciente del trastorno bipolar puede a ayudar al paciente a hacer lo siguiente: tomar la medicación de manera más fiable, actuar más consistentemente respecto a los hábitos de alimentación y sueño, reducir conductas de riesgo y facilitar el pedir ayuda profesional cuando se necesite. 3) EL PROTOCOLO EMDR DE MEJORÍA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Un factor de riesgo importante para la recaídas afectivas es la falta de adherencia. Una baja adherencia en pacientes bipolares está causada fundamentalmente por la sensación de estar controlado por los fármacos, episodios (hipo)maníacos, falta de conciencia, una visión negativa del tratamiento farmacológico, abuso de sustancias, falta de respuesta al tratamiento y efectos secundarios, tales como ganar peso y somnolencia (Leclerce et al., 2013). El objetivo de este protocolo es identificar y mejorar esos problemas y fortalecer la adherencia para evitar futuras recaídas afectivas. 4) EL PROTOCOLO EMDR DE SÍNTOMAS PRODRÓMICOS El reconocimiento de los síntomas prodrómicos es crucial para prevenir las recaídas. Los síntomas prodrómicos indicados más frecuentemente por los pacientes con trastorno bipolar incluyen perturbaciones del sueño, labilidad/cambios de humor, síntomas psicóticos, agitación, inquietud, aumento de ansiedad, cambios en el apetito o ideas suicidas (Jackson et al., 2003). El objetivo de este protocolo es ayudar a los pacientes bipolares a identificar los síntomas prodrómicos tempranos para que puedan solicitar una intervención terapéutica rápida y evitar una recaída afectiva. 5) EL PROTOCOLO EMDR DE DESIDEALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS MANIACOS A menudo, en las entrevistas diagnósticas, los pacientes bipolares están más enfocados en sus episodios depresivos y tienden a idealizar los episodios (hipo)maníacos. Los aspectos placenteros de la euforia frecuentemente causan una negación de la devastadora conducta de alto riesgo durante los episodios maníacos. Esta última incluye conductas altamente conflictivas, compras compulsivas descontroladas, sexo impulsivo e indiscreciones sexuales, o ridículas inversiones de negocios.

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El objetivo de este protocolo es ayudar a los pacientes que son conscientes de los episodios maniacos pero aún idealizan determinados síntomas placenteros de euforia a evitar una baja adherencia y futuras recaídas afectivas. El protocolo EMDR de desidealización de síntomas maníacos está diseñado para pacientes que idealizan los síntomas maníacos placenteros pero ignoran los resultados devastadores de estos síntomas durante un episodio maníaco. A menudo, los pacientes con trastorno bipolar son poco conscientes de sus síntomas maníacos e impulsivos y los subestiman, ya que están bajo la influencia de la expansión y la extroversión del episodio maníaco y las sensaciones del estado de ánimo son placenteras. Cuando se les pide que hagan un ejercicio de introspección sobre su sintomatología general, normalmente le dan más importancia a sus síntomas depresivos que a los de euforia. Durante la fase 2 de “estabilización y preparación”, es mejor no centrarse en los aspectos emocionales y somáticos, ya que esto podría dar lugar a un reprocesamiento más complejo. Por el contrario, es preferible dirigirse hacia la comprensión cognitiva de “darse cuenta” y/o “ser consciente” de que los síntomas maníacos son síntomas de enfermedad y no son algo deseable a largo plazo.

El protocolo EMDR de tres vertientes El protocolo EMDR de tres vertientes (pasado, presente, futuro) se utiliza para reprocesar experiencias traumáticas pasadas, trabajar con disparadores presentes y abordar preocupaciones futuras para traer al paciente al máximo nivel de respuesta adaptativa. El protocolo estándar de tres vertientes desarrollado por Francine Shapiro (1995, 2001) recomienda empezar a reprocesar secuencialmente todos los incidentes traumáticos desde el más temprano a los actuales. Como resultado del estudio piloto del grupo de Barcelona, los autores han implementado algunas modificaciones al protocolo estándar de EMDR para abordar mejor los problemas de esta población especial. Los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar normalmente presentan una rica constelación de eventos traumáticos a lo largo de sus vidas, pero especialmente una variedad de eventos vitales negativos perturbadores en el presente. Por tanto, a menudo es necesario empezar el tratamiento desde la perspectiva de la terapia focalizada en el síntoma (Korn et al, 2004; Parnell, 2007; Leeds, 2009) o “el protocolo estándar invertido de EMDR para el trastorno de estrés postraumático complejo inestable” desarrollado por Hoffmann (2009).

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Según estos autores, comenzar a procesar los síntomas del presente que causan mayor malestar, permite a los pacientes acceder a recuerdos traumáticos del pasado asociados con estos síntomas y tener en cuenta las necesidades presentes explícitas del paciente. Esto nos evitaría procesar innumerables incidentes vitales del individuo que podrían no estar conectados con la sintomatología actual del paciente. El grupo de Barcelona sugiere que los pacientes comiencen con disparadores presentes cuando sus preocupaciones/eventos traumáticos más perturbadores están en el presente. Si este no es el caso, comenzar con eventos traumáticos pasados, según el protocolo y los procedimientos estándar de EMDR. Pasado Existen diversas maneras de realizar el procesamiento de dianas del pasado: •

Si el paciente no presenta una disfunción actual dominante, reprocesar los recuerdos del pasado por orden cronológico.

•

En el caso de existir múltiples dianas, elegir – como se indica más arriba- aquellas relacionadas con los síntomas que contribuyen a la disfunción actual y comenzar con el procesamiento del presente. identificar estos recuerdos a través de preguntas directas y las técnicas de flotar hacia atrás y puente afectivo (Shapiro, 1995). Los criterios para selección de dianas incluirán la primera, la peor y la más reciente relacionada con el síntoma del presente con el que hayamos elegido trabajar.

•

También es relevante tratar los impactos más importantes de la enfermedad, tomando como dianas la primera crisis, el diagnóstico y la primera hospitalización.

Según el protocolo de tres vertientes, y en caso de que se haya comenzado el protocolo estándar con el pasado, el paso siguiente es reprocesar los disparadores del presente correspondientes. Presente Haremos hincapié en los siguientes disparadores del presente que representan los síntomas y las consecuencias de la enfermedad:

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Inestabilidad afectiva, como cambios rápidos de humor, síntomas depresivos o hipomaníacos leves

•

Problemas cognitivos como problemas de memoria, atención o planificación.

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Sensaciones físicas y emociones perturbadoras

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Problemas en el ámbito familiar, social y laboral.

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Flashbacks y recuerdos intrusivos que experimenta el paciente en su vida diaria

•

Dificultades en la organización de la vida cotidiana, aburrimiento o sensaciones de falta de control y de proyecto vital

Siguiendo con el plan de tratamiento establecido, reprocesaremos los disparadores del presente vinculados a los síntomas escogidos. Futuro Los patrones futuros se incorporan para cada disparador y cada situación futura anticipada. Considerar la instalación de una nueva imagen del yo, utilizando el protocolo de desarrollo e instalación de recursos para consolidar los logros obtenidos en el tratamiento (Leeds, 2009).

Guión del protocolo EMDR en el trastorno bipolar FASE I. HISTORIA CLÍNICA Identificar el primer episodio, edad y tipo (manía, hipomanía, fase mixta, depresión) Identificar el primer episodio del paciente, su edad en el momento y el tipo de estado afectivo en el que se encontraba (hipomaníaco, maníaco, fase mixta, deprimido). Decir, “Háblame de cuando experimentaste tu primer episodio de ________ (indicar hipomanía, manía, fase mixta, depresión).” Decir: “¿Cuántos años tenías?” Decir: “¿Qué estaba ocurriendo en tu vida en los meses anteriores a la crisis?”

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Decir: “¿Estabas siendo afectado por/expuesto a alguna situación estresante o difícil?”

Decir: “¿Estabas abusando de sustancias tales como alcohol, cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, anfetaminas, benzodiacepinas o alguna otra?”

Si la respuesta es sí, decir: “Si es así, ¿cuánto estabas consumiendo y qué efecto tenía sobre ti?”

Utilizar el mismo conjunto de preguntas para el primer episodio de cada tipo de estado de ánimo que corresponda. Identificar el peor episodio, edad y tipo Identificar el peor episodio del paciente, edad en ese momento y el tipo de estado afectivo en el que se encontraba (hipomaníaco, maníaco, fase mixta, deprimido). Decir: “Háblame del peor episodio que hayas tenido. Por favor incluye tu edad en ese momento y de qué tipo era. Por ejemplo, ¿tenías un estado de ánimo hipomaníaco, maníaco, de fase mixta o deprimido?”

Decir: “¿Qué estaba ocurriendo en tu vida en los meses previos a la crisis?”

Decir: “¿Estabas siendo afectado por/expuesto a alguna situación estresante o difícil?”

Decir: “¿Estabas abusando de sustancias tales como alcohol, cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, anfetaminas, benzodiacepinas o alguna otra?”

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Si la respuesta es sí, decir: “Si es así, ¿cuánto estabas consumiendo y qué efecto tenía sobre ti?” Identificar el episodio más reciente, edad y tipo Identificar el episodio más reciente del paciente, edad en ese momento y el tipo de estado afectivo en el que se encontraba (hipomaníaco, maníaco, fase mixta, deprimido). Decir: “Háblame del episodio más reciente que hayas tenido. Por favor incluye tu edad en ese momento y de qué tipo era. Por ejemplo, ¿tenías un estado de ánimo hipomaníaco, maníaco, de fase mixta o deprimido?”

Decir: “¿Qué estaba ocurriendo en tu vida en los meses previos a la crisis?”

Decir: “¿Estabas siendo afectado por/expuesto a alguna situación estresante o difícil?”

Decir: “¿Estabas abusando de sustancias tales como alcohol, cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, anfetaminas, benzodiacepinas o alguna otra?”

Si la respuesta es sí, decir: “Si es así, ¿cuánto estabas consumiendo y qué efecto tenía sobre ti?”

Identificar los episodio más tardíos, edad y tipo Identificar los últimos episodios del paciente, edad en ese momento y el tipo de estado afectivo en el que se encontraba (hipomaníaco, maníaco, fase mixta, deprimido).

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Decir: “Háblame de otros episodios más que hayas tenido. Por favor incluye tu edad en ese momento y de qué tipo era. Por ejemplo, ¿tenías un estado de ánimo hipomaníaco, maníaco, de fase mixta o deprimido?”

Decir: “¿Qué estaba ocurriendo en tu vida en los meses previos a la crisis?”

Decir: “¿Estabas siendo afectado por/expuesto a alguna situación estresante o difícil?”

Decir: “¿Estabas abusando de sustancias tales como alcohol, cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, anfetaminas, benzodiacepinas o alguna otra?”

Si la respuesta es sí, decir: “Si es así, ¿cuánto estabas consumiendo y qué efecto tenía sobre ti?”

Identificar el último episodio, edad y tipo Identificar el último episodio del paciente, edad en ese momento y el tipo de estado afectivo en el que se encontraba (hipomaníaco, maníaco, fase mixta, deprimido). Decir: “Háblame de los últimos episodios que hayas tenido. Por favor incluye tu edad en ese momento y de qué tipo eran. Por ejemplo, ¿tenías un estado de ánimo hipomaníaco, maníaco, de fase mixta o deprimido?”

Decir: “¿Qué estaba ocurriendo en tu vida en los meses previos a esa crisis?”

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Decir: “¿Estabas siendo afectado por/expuesto a alguna situación estresante o difícil?”

Decir: “¿Estabas abusando de sustancias tales como alcohol, cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, anfetaminas, benzodiacepinas o alguna otra?”

Si la respuesta es sí, decir: “Si es así, ¿cuánto estabas consumiendo y qué efecto tenía sobre ti?”

Hospitalizaciones Recoger información sobre los ingresos hospitalarios y experiencias en el ámbito hospitalario (en el caso de que las haya habido). Decir: “¿Has estado hospitalizado alguna vez?”

Decir: “En caso afirmativo, ¿cuántas veces has estado hospitalizado?” Decir: “¿Fueron éstas hospitalizaciones voluntarias o has estado ingresado también involuntariamente?”

Decir: “¿Cómo te atendieron al llegar?”

Decir: “¿Cómo fue tu estancia durante el ingreso?”

Decir: “¿Tuviste experiencias de aislamiento o contención mecánica?”

Decir: “¿Cómo fueron las experiencias con médicos y cuidadores durante los ingresos?”

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Decir: “¿Cómo evolucionó el episodio? ¿Te recuperaste de tu episodio?”

Decir: “¿Recibiste visitas de familiares o amigos?”

Decir: “¿Te sentiste apoyado por tu familia?”

Decir: “¿Cómo fueron las relaciones establecidas con otros pacientes?

Impacto del diagnóstico bipolar Evaluar el impacto del diagnóstico en el paciente, familiares y otras relaciones sociales. Decir: “¿Cómo respondiste cuando te enteraste de que habías sido diagnosticado con un trastorno bipolar?”

Decir: “¿Cómo ha influido tu diagnóstico en tu autoestima y cómo cambió tu percepción de ti mismo?”

Decir: “¿Cómo ha afectado a tu visión de futuro?”

Decir: “¿Cómo se le comunicó a la familia el diagnóstico y qué impacto tuvo en ella?”

Decir: “¿Has tenido o tienes apoyo familiar y profesional?”

Decir: “¿Qué repercusión tiene, en la actualidad, para ti y tu familia el tener un trastorno bipolar?

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Decir: “¿Cambió alguna de tus relaciones sociales después del diagnóstico?”

Decir: “¿Te cuesta aceptar la medicación?”

En caso afirmativo, considerar aplicar el protocolo EMDR de mejoría de la adherencia al tratamiento (ver más abajo). Decir: “¿Hay alguien además de ti que esté al corriente de tus pautas de medicación?”

Decir: “¿Algunos de tus familiares acuden a tus visitas médicas?”

Decir: “¿Durante la evolución de la enfermedad ha habido cambio de profesionales?”

Decir: “Si es el caso, ¿cómo te ha afectado esto?”

Decir: “¿La enfermedad ha afectado a tu trabajo en general?”

Consecuencias de la enfermedad a nivel cognitivo Preguntar sobre las consecuencias cognitivas del trastorno bipolar. Decir: “¿Tienes la impresión de que tu concentración, atención y memoria han sido afectadas?”

En caso afirmativo, decir: “¿Ha afectado esto a tu rendimiento en el trabajo o a tus tareas en casa o en alguna otra parte?”

Temas de apego

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Preguntar sobre temas de apego. Decir: “Por favor, dime lo que sepas sobre tu nacimiento. ¿Fue un parto normal o te han contado si hubo alguna complicación?”

Decir: “Durante el parto, experimentó tu madre algún tipo de estrés sobre ser madre o sufrió algún otro trastorno como depresión, manía, hipomanía, fase mixta, psicosis o TEPT?”

Decir: “¿Sabes si hubo separación física y/o emocional de tu madre al nacer?”

Decir: “¿Tuvo tu madre algún aborto anterior a tu embarazo o perdió algún otro hijo?”

Decir: “¿Cómo era tu relación con tu padre y tu madre?”

Decir: “¿Cómo era la relación entre tus padres?”

Decir: “Narra una escena típica en tu familia de una situación cotidiana, como la la hora de comer, juegos o ir a dormir.”

Evaluar enfermedades en el paciente y en otros familiares que pudieran causar separación, negligencia o sobreprotección, o inversión de roles. Decir: “¿Te mudaste/cambiaste de residencia muchas veces mientras crecías?”

Decir: “¿Tuviste muchos cuidadores diferentes mientras crecías?”

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Decir: “¿Había problemas de consumo de sustancias tóxicas en algún miembro de la familia?”

Decir: “¿Cómo respondían tus cuidadores ante dificultades y necesidades? Háblame de algún ejemplo que te venga a la mente.”

Decir: “Cuando tenías retos o necesidades, ¿eras capaz de hablarlo con alguien”?

Decir: “Si hablabas, ¿respondía la persona de una forma útil o había reprimendas y/o castigos?”

Decir: “¿Cómo eran tus cuidados en temas de alimentación, higiene, descanso, ocio?”

Decir: “¿Quién jugaba contigo? ¿Quién te consolaba? ¿Quién te contaba cuentos?”

Decir: “¿Cómo era la situación económica y laboral de la familia?”

Trauma Preguntar sobre la historia de experiencias traumáticas del paciente. Decir: “Te voy a preguntar sobre las experiencias traumáticas que puedas haber tenido. Por favor, dime si ha habido alguien cercano a ti que haya muerto.”

Decir: “¿Cómo lidiaste con tus sentimientos de tristeza y duelo?”

Decir: “¿Ha habido alguien cercano a ti que haya muerto por suicidio?”

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Decir: “Como lidiaste con todos tus sentimientos relacionados con el suicidio de ______ (indicar el nombre de la persona)?” Decir: “¿Había gente a tu alrededor que fueron capaces de apoyar tus sentimientos y tu duelo?”

Decir: “¿Tienes la sensación de que sufriste de negligencia mientras crecías?”

Decir: “¿Hubo alguien que te hiciera sentir mal emocionalmente y/o psicológicamente mientras crecías? En tal caso, ¿cómo actuaron hacia ti?”

Decir: “¿Hubo alguien que te tocara de manera inapropiada o sin tu consentimiento? Si es así, ¿qué ocurrió?”

Decir: “¿Has tenido alguna ruptura que fuera mala para ti? Si es así, ¿qué ocurrió?”

Decir: “¿Has sufrido consecuencias dolorosas debido a episodios maníacos?”

Si es así, considerar la aplicación del protocolo EMDR de desidealización de los síntomas maníacos (ver más abajo). Decir: “¿Has tenido últimamente algunos factores de estrés laborales, sociales, económicos y/o familiares en particular?”

Decir: “Cuando piensas en tu época del colegio, ¿hubo experiencias adversas y/o traumáticas allí con profesores, compañeros y/o alguna otra persona?”

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Decir: “¿Has estado en algún tipo de accidente donde tú o alguna otra persona sufrierais una amenaza de muerte o lesiones severas? Si es así, ¿qué ocurrió?”

Decir: “¿Has estado en algún tipo de incidente crítico debido a un desastre natural o realizado por el hombre como una inundación, huracán, tsunami, guerra, acto terrorista, secuestro, robo, etc.?”

Decir: “¿Cómo manejaste tus emociones de tristeza y duelo?”

Decir: “¿Has tenido alguna enfermedad física grave donde sintieras que no sobrevivirías o sintieras que no habías sido bien tratado durante el curso de tu enfermedad?”

Decir: “¿Has tenido alguna operación que fuera perturbadora para ti?”

Decir: “¿Hay algunas otras experiencias vitales importantes que no hayamos tratado hasta el momento y que te han afectado de manera negativa?”

Experiencias vitales significativas Decir: “Pensando en todas las cosas que acabamos de comentar, incluyendo cualquier cosa que puedas recordar que no estuviera incluida más arriba, hagamos una lista de recuerdos y experiencias vitales significativas comenzando con las más tempranas. Incluye experiencias positivas y negativas. Por cada experiencia positiva y negativa, intenta pensar al menos en una persona, situación o experiencia que te haya ayudado a lidiar con ello o que haya sido parte de la situación.” (Leeds, 2009). Experiencias positivas

Persona con la que lo has compartido

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Experiencias negativas

Persona que te ha ayudado

Historia psiquiátrica de familiares y sus efectos Evaluar los antecedentes psiquiátricos de los miembros de la familia y los efectos de cualquier dificultad en el sistema de apego del paciente. Decir “¿Hay algún familiar que haya sido diagnosticado con una enfermedad psiquiátrica?”

Decir: “¿Sabes de alguna persona en la familia que muestre conductas extrañas?”

En caso afirmativo, decir: “¿Cómo te ha afectado la enfermedad de ________ (indicar el nombre del familiar o familiares)?”

Preparación para el plan de tratamiento Dado que has recolectado gran cantidad información, revisa la historia del paciente hasta ahora estructurándola de manera jerárquica de lo peor a lo menos malo. Puedes anotar el evento traumático y luego añadir el año y el SUD. Decir: “Tenemos gran cantidad de información sobre lo que te ha ocurrido a lo largo de tu vida. Hagamos juntos una lista de las experiencias vitales adversas y/o los eventos traumáticos que te

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han afectado. Comencemos con la que te ha afectado más, el año en que ocurrió y puntúalo en una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la máxima perturbación que puedas imaginar.” Eventos negativos

Año

SUD

1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________________ 5.____________________________________________________________________________ 6.____________________________________________________________________________ 7.____________________________________________________________________________ 8.____________________________________________________________________________ 9.____________________________________________________________________________ 10.___________________________________________________________________________ Plan de tratamiento La conceptualización del caso para el plan de tratamiento incluye el protocolo de tres vertientes y posiblemente el comenzar con síntomas en el presente relacionados con los eventos traumáticos del pasado. El grupo de Barcelona sugiere que los pacientes empiecen con disparadores presentes cuando sus preocupaciones/eventos traumáticos más perturbadores están en el presente. Si este no es el caso, empezar con eventos traumáticos pasados, según el protocolo y los procedimiento estándar de EMDR. EL PRESENTE LLEVA AL PASADO Pregunta por los incidentes o síntomas del presente que causan molestias. Decir: “Actualmente, ¿qué te causa más molestia?”

Decir: “¿Qué imagen representa la parte más traumática de

(indica el tema)?”

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Decir: “¿Qué palabras va mejor con la imagen que expresan tu creencia negativa sobre ti mismo ahora?”

Decir: “Cuando traes a tu mente esa imagen o_____________ (indica el tema), ¿qué te gustaría creer sobre ti mismo ahora?”

Decir: “¿En qué otro momento del pasado has experimentado pensamientos negativos similares?”

Decir: “¿Cuándo has tenido esos pensamientos negativos inicialmente?”

Decir: “¿Cuál era el síntoma más debilitante?”

Decir: “Piensa en la imagen, la CN ______________ (repetir la CN), las emociones y deja que tu mente flote hacia atrás al pasado. Identifica cuándo experimentaste esto por primera vez.”

El procedimiento es el mismo para cada síntoma y experiencia traumática. FUTURO Comprobar la plantilla de futuro para todas las conductas, eventos o estímulos que continúan siendo asociados con respuestas no adaptativas. El paciente utiliza la información más adaptativa aprendida de las experiencias en el pasado y en el presente. El objetivo es encontrar nuevas estrategias de afrontamiento para situaciones similares en el futuro que anteriormente causaban síntomas. Imaginar con el paciente una situación futura anticipada con una persona o situación.

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Decir: “Trae a tu mente la imagen de la situación futura de _________ (describe la situación específica) _________________, y las palabras_________ (el terapeuta repite la CP), y nota qué emociones sientes (el terapeuta las repite)______ y donde lo sientes en el cuerpo.”

FASE 2: PREPARACIÓN DEL PACIENTE Crear una buena relación terapéutica con el paciente. Decir: “Ya que has estado de acuerdo en trabajar sobre tus eventos traumáticos y tu trastorno bipolar, es importante que nos reunamos de manera regular. Todos los temas con los que vamos a trabajar son confidenciales, lo que significa que no hablaremos de lo que ocurre aquí a no ser que tú nos des tu permiso. Si te sientes incómodo con una situación particular, si estás preocupado por algo, por favor no dudes en informarnos sobre ello para que podamos tratarlo.” Coordinar con la familia y el equipo profesional. Decir: “Dado que el trastorno bipolar no sólo afecta a los pacientes, sino también a los familiares, quiero proponerte que también hablemos con alguien en tu familia sobre este enfoque de tratamiento. ¿Quién crees que sería una buena persona para ponernos en contacto con ella? Nombre del familiar: Relación: Decir: “¿Estarías de acuerdo en que llamemos a esa persona y le pidamos que venga a una sesión? ¿Cuál es la mejor manera de contactar con ________ (indicar el nombre del familiar)?” Nombre del familiar:

Tel:

Decir: “Además, necesitaría permiso para contactar con tu psiquiatra para informarle sobre la terapia para que todos nos podamos asegurar que recibes el mejor tratamiento posible.” Nombre del psiquiatra:

Tel:

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Utilizar un diario o un registro para monitorizar la respuesta al tratamiento y ajustar los planes de tratamiento. Decir: “También recomendaría utilizar un diario para monitorizar tu estado de ánimo. Puedes usar un simple librito y anotar tu estado de ánimo tres veces por semana (de -5 extremadamente deprimido, a 0 muy estable, a +5 muy maníaco o mixto). En tu diario, también es útil anotar cuántas horas has dormido y los momentos en los que has tomado/no has tomado tu medicación. También es útil anotar cualquier evento vital positivo o negativo.” Decir: “Como alternativa, también puedes descargarte una aplicación de tu teléfono móvil para monitorizar tu estado de ánimo (p.ej., App: Moody Me-Mood Diary y Tracker [MedHelp])”. Método escogido para monitorizar el estado de ánimo: Comprobar si tu paciente ha recibido psicoeducación Decir: “¿Has asistido a algún programa de psicoeducación sobre trastorno bipolar? Si es el caso, ¿qué has aprendido de ello?”

Decir: “¿Qué sabes del trastorno bipolar?”

Decir: “Por favor, háblame sobre la medicación y de qué manera te funciona/no te funciona.”

Decir: “¿Eres consciente de algún síntoma que te indique que tu enfermedad está a punto de ocurrir?”

Apuntar los protocolos relevantes:

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Explicar el abordaje EMDR al paciente para resolver las experiencias traumáticas que subyacen a los síntomas. Es importante que el paciente comprenda el impacto del trauma en su condición, las fases del plan de tratamiento (pasado, presente y futuro) y lo que puede esperarse del reprocesamiento. Decir: “Las experiencias traumáticas son frecuentes en pacientes con trastorno bipolar y empeoran el curso de la enfermedad. Nuestro objetivo es ayudarte a estabilizar la tuya por medio de reprocesar tus eventos traumáticos. Si ocurre un evento traumático, a menudo se guarda de manera disfuncional. Las imágenes, emociones, sensaciones y pensamientos de la experiencia puede permanecer aislados del resto de la memoria funcional. Esto puede provocar síntomas intensos, como si el evento traumático estuviera ocurriendo ahora mismo. EMDR parece estimular el cerebro permitiendo el procesamiento de esta experiencia e integrándola en redes de memoria. EMDR es un método muy eficaz para reprocesar eventos traumáticos y funciona por medio de la estimulación cerebral bilateral, incluyendo acceder a tu estado físico, tus ideas sobre ti mismo, emociones e imágenes. Comenzaremos con la experiencia en el presente que más te moleste y luego iremos de vuelta al pasado.” Usar la metáfora del tren para explicar el EMDR a los pacientes (Leeds & Shapiro, 2009), dado que esto les permite observar o ser consciente de su posición/experiencia sin presionarse o juzgarse a sí mismos. Decir: “Para entender cómo funciona el EMDR, usaré la metáfora del tren: Puedse subirte a un tren en la estación central con una maleta llena de recuerdos del pasado. En el tren puedes observar el paisaje a través de la ventana. A veces cambia rápidamente, o a veces cambia muy despacio, si llega a cambiar. A veces no ves nada, como si estuvieras en un túnel. Utilizar este enfoque de dejar que, durante la estimulación bilateral, ocurra lo que sea que está ocurriendo es importante para permitir a tu mente que se mueva en la dirección que necesita ir, en vez de agarrarte a donde has estado antes. Simplemente no pienses en nada específico. Cuando el tren pare en una estación, respira profundamente y dime lo que notas mientras el tren está descansando. Simplemente dime lo que notaste cuando el tren se estaba moviendo. Cuando el tren arranque de nuevo, sé consciente de los cambios en el paisaje sin juzgar lo que debería de ocurrir, hasta que el tren se pare de nuevo en la siguiente estación.”

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Ayudar a los pacientes a entender como la regulación afectiva les permitirá manejar mejor su trastorno y les dará la capacidad de prevenir recaídas. Decir: “Verás que cuando hayamos procesado tus eventos traumáticos, tu humor mejorará también. Esto es porque tu propio sistema de procesamiento de información adaptativa ha eliminado diversas emociones perturbadoras relacionadas con los eventos traumáticos. Estos eventos traumáticos han influido en tu estado de ánimo de manera negativa y pueden haber activado tus episodios depresivos o maníacos.” Promover una actitud de observación consciente que ayude con un reprocesamiento eficaz. Decir: “También me gustaría pedirte que observarás cuidadosamente cualquier cambio físico, emocional y cognitivo que puedas experimentar durante la terapia”. Presentar la estimulación bilateral a los pacientes. Es útil para los terapeutas el estudiar la tolerancia del paciente ante diferentes velocidades y tipos de estimulación antes de acceder a cualquier recuerdo positivo o negativo. Decir: “Vamos a sentarnos en la posición de dos barcos que se cruzan en la noche. También experimentaremos con los tipos de estimulación bilateral que vamos a utilizar, tal como movimientos oculares, tonos o tapping. Si te parecen incómodos, simplemente levanta la mano así (demostrar) o gira la cabeza para dejármelo saber. Recuerda, simplemente necesito feedback preciso sobre lo que estás experimentando.” Asegurarse de tener consentimiento para el tratamiento por parte del paciente. Dependiendo del país, esto puede ser o no un tema legal importante. Si es un problema, preparar un consentimiento informado sobre la terapia EMDR con pacientes bipolares traumatizados que luego deberán firmar paciente y terapeuta. Decir: “Ahora que sabes cómo funciona EMDR y cuáles son las principales ideas de la terapia, me gustaría que firmaras el siguiente consentimiento informado indicando que estás de acuerdo en seguir adelante con la terapia EMDR que te he estado proponiendo y que te he informado de manera extensiva sobre la terapia.” El paciente ha firmado un consentimiento informado

❏ Sí

❏ No

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Recursos positivos: Utilizar el protocolo del lugar seguro y los cinco sub-protocolos específicos para pacientes bipolares que pueden ser aplicados de manera flexible en la fase 2 para mejorar aún más la estabilidad mental. Cinco protocolos para mejorar la estabilidad mental 1. EL PROTOCOLO EMDR DE ESTABILIZACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO PARA EL TRASTORNO BIPOLAR Estado de ánimo positivo Decir: “Como sabes, en pacientes bipolares el estado de ánimo puede cambiar a menudo de una depresión a un estado de ánimo elevado y exagerado. Es más, el estrés y las tensiones diarias nos hacen susceptibles a lo que está ocurriendo a nuestro alrededor. Con este ejercicio determinaremos recuerdos y momentos donde te sentiste bien y tu estado de ánimo era estable. Concentrarnos en esto te estabilizará el estado de ánimo y aumentará la sensación de control en tu vida.” Decir: “Describe por favor un momento de tu vida en el que hayas tenido la experiencia y la sensación de un estado de ánimo estable, y donde hayas estado en control de tu vida. Puedes ir tan atrás en tu vida como desees. Es importante que sientas esa sensación de control y estado de ánimo estable.”

Decir: “¿Qué imagen representa esta situación buena?”

Decir: “¿Qué pensamiento positivo acompaña a esta situación?”

Decir: “¿Qué emoción acompaña a esta imagen y al pensamiento positivo?”

Decir: “¿En qué parte del cuerpo sientes esto?”

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Decir: “Ahora concéntrate en esta imagen de tu estado de ánimo estable, control y ___________ (indicar las palabras positivas) y las sensaciones corporales, y ______ (indica el tipo de estimulación bilateral que escojas).”

Hacer una tanda de 6-12 movimientos de EBL. Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Si la experiencia continua siendo positiva o incluso aumenta, reforzar con otros 6-12 movimientos de EBL. Decir: “Concéntrate en esto y sigue mis dedos.” Si la experiencia continua siendo positiva o incluso aumenta, escoger de las diversas posibilidades: •

Reforzar tan a menudo como pueda ser útil. Decir: “Sigue con eso.”

•

Concentrarse en la cognición positiva y la sensación corporal. Decir: “Céntrate en las palabras positivas ______ (indicar cognición positiva) y la sensación corporal y sigue con eso.”

•

Hacer lo mismo pero intensificando las sensaciones corporales. Decir: “Céntrate en las palabras positivas ______ (indicar cognición positiva) y realmente experimenta la sensación corporal y sigue con eso.”

•

Ancla/refuerza con una palabra clave Decir: “Cuando piensas en esa experiencia positiva, ¿cuál es la palabra o frase que representa tu experiencia positiva?”

Si aparece una sensación negativa o recuerdo, dejarlo y buscar otra experiencia positiva.

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Nota: Se recomienda repetir el procedimiento de forma estable y constante durante el proceso terapéutico para apoyar a los pacientes en la estabilización de su estado de ánimo.

2. EL PROTOCOLO EMDR DE CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD Como primer paso, se recomienda que el terapeuta revise con el paciente la presencia de síntomas afectivos sugestivos de trastorno bipolar que él / ella haya experimentado en el pasado. Comprobar si existen síntomas de hipomanía/manía Decir: “¿Alguna vez has sufrido de sueño interrumpido?”

Decir: “¿Alguna vez has experimentado una necesidad reducida de sueño, sintiéndote fresco con sólo 3 o 4 horas de sueño por noche?”

Decir: “¿Conoces la sensación que se siente cuando has hecho demaisados planes, proyectos y actividades?”

Decir: “¿Recuerdas episodios de una necesidad descontrolada de gastar dinero, tener sexo, comprar o comer?”

Decir: “¿Has tenido momentos en la vida en los que te has sentido tenso o en conflicto?”

Decir: “¿Has vivido episodios con un aumento de vitalidad, energía o fuerza?”

Decir: “¿Alguna vez has notado que tienes tantos pensamientos en tu cabeza que no puedes prestarles una atención adecuada a cada uno de ellos?”

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Decir: “¿Alguna vez has estado más hablador de lo normal?”

Decir: ““¿Alguna vez has sentido la necesidad de moverte sin objetivo alguno y de manera inquieta?”

Decir: “¿Alguna vez has tenido dificultades para concentrarte o para mantener la atención cuando lees, trabajas, o estás hablando con alguien?”

Decir: “¿Tienes la sensación de ser vigilado u observado por otros?”

Decir: “¿Sientes que alguien puede estar persiguiéndote?”

Decir: “¿Alguna vez has oído voces en tu cabeza?”

Si es así, “¿Cuántas voces has escuchado?” Decir: “¿Se comunican entre ellas?” Comprobar si existen síntomas de depresión Decir: “¿Alguna vez has sentido o sientes un estado de ánimo bajo, melancólico o muy triste?”

Decir: “¿Alguna vez has sentido o sientes una excesiva necesidad de dormir?”

Decir: “¿Alguna vez has tenido la experiencia de que tu pensamiento está enlentecido?”

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Decir: “¿Alguna vez has pensado vez en suicidarte?”

Si es así, “¿Has tenido o tienes un plan?” Decir: “¿Alguna vez has perdido el apetito o has sentido que no puedes parar de comer?”

Decir: “¿Alguna vez has sufrido o sufres de ansiedad?”

Decir: “¿Alguna vez has experimentado una pérdida completa de deseo sexual?”

Comprobar si existen síntomas de episodio mixto Decir: “¿Alguna vez has sentido o sientes una excesiva irritabilidad y has tendido o tiendes a discutir en exceso?”

Decir: “¿Alguna vez te has sentido o te sientes inquieto y agitado?”

Decir: “¿Alguna vez te has sentido o te sientes emocionado y triste al mismo tiempo?”

Decir: “¿Has pasado o pasas de sentirte animado y alegre a sentirte triste sin razón aparente?”

Decir: “¿Has padecido o padeces otros síntomas que no hayamos comentado y a ti te hagan pensar que forman parte del trastorno bipolar?”

Decir: “Hemos explorado una serie de síntomas que pueden ser típicos del trastorno bipolar. A continuación, me pregunto si podemos encontrar creencias positivas que sean útiles para manejar mejor la enfermedad.”

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Listado de creencias positivas El terapeuta puede proponer creencias positivas que pueden ayudar al paciente a manejar los síntomas trabajados previamente. Decir: “Me pregunto si alguna de las siguientes creencias podrían serte de utilidad para manejar mejor la enfermedad?” (Poner una cruz donde el paciente responde de forma positiva) Decir: “Aceptar mi enfermedad me permite regular mejor mi ocio.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Aceptar mi enfermedad me permite escoger un mejor trabajo y/o un mejor horario de trabajo.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Aceptar mi enfermedad me permite tener una mejor relación.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Aceptar mi enfermedad me permite tener mejor control de mi vida.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Siento que cuido de mí si acepto mi enfermedad y tomo mi medicación.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Soy capaz de llamar a mi terapeuta y pedir ayuda si me siento inestable.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Ser consciente de la enfermedad que tengo me hace menos enfermo.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Cuando noto los primeros síntomas de mi enfermedad, sé que tengo que contactar con ___________ (nombrar una persona en la que confíen) porque me da una visión realista y de la cual fiarme sobre mi estado.”

❏ Sí

❏ No

Decir: “Por favor, dime si hay otras creencias sobre ti mismo que no hayamos mencionado.”

El siguiente paso consiste en reforzar con cogniciones positivas la conciencia de enfermedad, que permita al paciente un mejor afrontamiento de la misma. Decir: “Ahora vamos a hablar de que ser consciente de tus síntomas te permite cuidarte y pedir ayuda. ¿En qué experiencia de tu vida has sido consciente de tu enfermedad y cómo ha sido eso para ti?”

Decir: “¿Qué sensaciones corporales experimentas al recordar esa experiencia?”

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Decir: “¿Qué imagen representa mejor esa experiencia?”

Decir: “¿Qué pensamiento positivo (de las CP planteadas previamente) acompaña esa experiencia?”

Decir: “¿Qué emoción acompaña esa imagen y ese pensamiento positivo?”

Decir: “¿Dónde lo sientes en el cuerpo?”

Decir: “Ahora, céntrate en esa imagen de __________ (indicar el momento cuando el paciente tiene control y es consciente de su enfermedad), esas palabras positivas y en la sensación en el cuerpo, y sigue mis dedos” (Usar tanda de 6 o 12 movimientos de EBL). Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Si la experiencia sigue siendo positiva o se hace más fuerte, reforzar con una segunda tanda de 612 EBL . Decir: “Concéntrate en eso y sigue mis dedos.” Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Si continúa siendo positiva, reforzar con una nueva tanda de 6-12 movimientos de EBL. Decir: “¿Hay alguna palabra o una frase que te ayude a recordar esto como un recurso?”

Decir: “Conéctala con las sensaciones corporales agradables y sigue mis dedos.” (6-12 movimientos de EBL)

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Decir: “¿Qué notas ahora?”

Si aparece alguna sensación negativa o algún recuerdo negativo, abandona este recurso y pasa a otra experiencia positiva. Se puede repetir este protocolo en la misma sesión o en diferentes a lo largo del proceso terapéutico. 3. EL PROTOCOLO EMDR DE MEJORÍA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Los pacientes con trastorno bipolar padecen una enfermedad crónica que incluye recibir tratamiento farmacológico de por vida. Entre los problemas que los pacientes refieren a sus terapeutas que dificultan el cumplir las prescripciones del tratamiento se encuentran los siguientes (Leclerc et al., 2013): •

Pérdida de sensación de control de sus vidas por los fármacos

•

Echar de menos las fases (hipo)maníacas

•

Falta de conciencia de la enfermedad

•

Actitud adversa ante el tratamiento

•

Abuso de sustancias

•

Falta de respuesta al tratamiento

•

Efectos secundarios causados por los fármacos

El objetivo de este protocolo es fortalecer la adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con trastorno bipolar y que puedan valorar los aspectos positivos de tomar su medicación. Sentimientos negativos sobre tomar medicación para el trastorno bipolar Primero tenemos que averiguar qué molesta más al paciente de recibir tratamiento farmacológico. Decir: “¿Qué te molesta más de tomar medicación para tu enfermedad, el trastorno bipolar?”

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Sentimientos positivos sobre tomar medicación para el trastorno bipolar El terapeuta reconoce el problema del paciente con tomar la medicación, pero sugiere algunos resultados positivos posibles de tomarla y le hace la siguiente pregunta: Decir: “Entiendo que______________ (indicar el problema) te molesta. Sin embargo, ¿qué dirías que tiene de bueno tomar la medicación?”

Decir: “¿Alguna vez has pensado que tomar la medicación ha sido bueno para ti en cuanto a tu entorno familiar y social?”

Decir: “¿Alguna vez has pensado que tomar la medicación ha sido bueno para ti en cuanto a desarrollar tu actividad profesional o intelectual?”

Decir: “¿Alguna vez has pensado que tomar la medicación ha sido bueno para ti en cuanto a organizarte mejor en la vida diaria, en tus tareas cotidianas?”

Decir: “¿Qué otras cosas recuerdas de tu vida en las que tomar la medicación haya sido positivo para ti?”

Decir: “Después de todo lo que hemos comentado, cuando tomas la medicación, ¿qué dirías de positivo de ti mismo ahora?”

Buscar posibles creencias positivas (marcar con una cruz si es positivo): Decir: “¿Sientes que una de estas creencias positivas es correcta para ti ahora?” Controlo mi vida

❏ Sí

❏ No

Controlo mi enfermedad.

❏ Sí

❏ No

Controlo mi medicación

❏ Sí

❏ No

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Puedo cuidarme

❏ Sí

❏ No

Yo valgo

❏ Sí

❏ No

Soy capaz de pedir ayuda

❏ Sí

❏ No

Soy fuerte

❏ Sí

❏ No

Tengo opciones, puedo escoger

❏ Sí

❏ No

Soy responsable de mis actos

❏ Sí

❏ No

Decir: “¿Te viene a la mente alguna otra creencia positiva cuando piensas en tomar la medicación y/o sobre cuando tomaste la medicación?”

El siguiente paso es identificar cada experiencia positiva concreta vinculada a tomar regularmente la medicación, y trabajarlas una a una para fortalecer la adherencia al tratamiento con el procedimiento siguiente: Decir: “¿Qué experiencias o recuerdos positivos de tu vida te vienen a la mente asociados con tomar medicación con regularidad?” Relato de las experiencias positivas

Escoger una experiencia vívida para el paciente. Decir: “¿Qué sensaciones tienes cuando piensas en esa experiencia en concreto?”

El terapeuta puede ayudar a elaborar los aspectos sensoriales relacionados con esa experiencia. Decir: “¿Qué imagen representa mejor esa experiencia?”

Decir: “¿Qué pensamiento positivo acompaña esa experiencia?”

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Decir: “¿Qué emoción acompaña esa imagen y ese pensamiento positivo?”

Decir: “¿En qué parte del cuerpo lo sientes?”

Decir: “Ahora, céntrate en esa imagen de control, esas palabras positivas y en la sensación en el cuerpo, y sigue mis dedos.” (Tandas de 6-12 movimientos de EBL). Decir: “¿Qué notas ahora?”

Si la experiencia sigue siendo positiva o se hace más fuerte, reforzar con una segunda tanda de 612 movimientos. Decir: “Concéntrate en eso y sigue mis dedos.” Decir: “¿Qué notas ahora?”

Decir: “Ahora, mientras te concentras en la sensación corporal agradable trae a tu mente las palabras…….. (repetir la cognición positiva relacionada con el recuerdo), y sigue mis dedos.” (Tandas de 6-12 EBL). Decir: ““¿Qué sucede ahora?”

Si

sigue

siendo

positiva,

reforzar

con

una

nueva

tanda

de

EBL.

Decir: “¿Hay alguna palabra o frase que te ayude a recordar esto como un recurso?”

Decir: “Conéctala con las sensaciones corporales agradables, y sigue mis dedos.” (Tandas de 612 EBL).

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Si aparece alguna sensación negativa o algún recuerdo negativo, abandonar este recurso y pasar a otra experiencia positiva. Se puede repetir el procedimiento en la misma sesión o en diferentes a lo largo del proceso terapéutico. 4. PROTOCOLO EMDR DE SÍNTOMAS PRODRÓMICOS Buscar síntomas prodrómicos. Primero, el terapeuta le preguntará al paciente qué síntomas prodrómicos ocurren normalmente antes de un episodio afectivo. Decir: “¿Cuáles son los primeros síntomas que sueles notar antes de que comience un episodio depresivo?”

Decir: ¿Cuáles son los primeros síntomas que sueles notar antes de que comience un episodio hipomaniaco o maníaco?”

Decir: “¿Cuáles son los primeros síntomas que sueles notar antes de que comience un episodio mixto?”

En caso de que se quieran evaluar más síntomas afectivos como posibles síntomas prodrómicos, mirar las preguntas del protocolo EMDR de conciencia de la enfermedad (ver más arriba). Una vez que el paciente pueda reconocer sus síntomas prodrómicos, el terapeuta puede proponer algunas creencias positivas que pueden ayudar al paciente a manejar los síntomas que se han identificado y sobre los que se han trabajado previamente. Listado de creencias positivas Decir: “¿Alguna de las siguientes creencias/sugerencias podrían serte de utilidad para evitar un posible episodio depresivo, maníaco o mixto a gran escala?” Marcar las creencias positivas útiles con una cruz.

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Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), sé qué tengo que pedir ayuda.” ❏ Sí ❏ No Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), reconozco que es un síntoma de mi enfermedad.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que tomar y/o mantener mi medicación según pauta.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), estoy a punto de entrar en crisis.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que planear mis pasos siguientes con cuidado y calmarme.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que estar atento para no entrar en una discusión.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que evitar relaciones conflictivas”.

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que comunicarme con una persona en la que confío.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), tengo que evitar el uso de alcohol, café, CocaCola, RedBull, anfetaminas y drogas.”

❏ Sí ❏ No

Decir: ”Cuando noto __________ (indicar síntoma prodrómico), debería fumar menos.” ❏ Sí ❏ No En caso necesario, repetir la lista de creencias positivas con cada síntoma prodrómico. Decir: “¿Puedes decirme si hay otras creencias que no hayamos comentado sobre lo bueno de reconocer los síntomas que preceden a una crisis?

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Reforzar la conciencia de los síntomas prodrómicos con cogniciones positivas El siguiente paso consiste en reforzar con cogniciones positivas la conciencia de los síntomas prodrómicos, que permita al paciente un mejor afrontamiento de la crisis. Decir: “Ahora vamos a hablar de que ser consciente de los síntomas que preceden a las crisis te permite cuidarte y pedir ayuda. ¿En qué experiencia de tu vida has sido consciente de esos síntomas que preceden a las crisis y eso ha sido positivo para ti?” Enumerar todas las experiencias y comenzar con la más vívida: 1. ___________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________ Decir: “¿Qué imagen representa mejor esa experiencia?”

Decir: “¿Qué pensamiento positivo (de las CP planteadas previamente) acompaña esa experiencia?” Decir: “¿Qué emoción acompaña esa imagen y ese pensamiento positivo?”

Decir: “¿Dónde sientes esto en el cuerpo?”

Decir: “Ahora, céntrate en esa imagen de ______________ (indicar experiencia), esas palabras positivas ___________ (indicar palabras), y en la sensación en el cuerpo, y sigue mis dedos.” (Tandas de 6-12 EBL). Decir: “¿Qué te llega ahora?”

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Si la experiencia sigue siendo positiva o se hace más fuerte, reforzar con una segunda tanda de 612 movimientos de EBL. Decir: “Concéntrate en eso y sigue mis dedos.” Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Si sigue siendo positiva, reforzar con una nueva tanda de EB. Decir: “¿Hay alguna palabra o una frase que le ayude a recordar esto como un recurso?”

Decir: “Conéctala con las sensaciones corporales agradables, y sigue mis dedos.” (Tandas de 612 movimientos de EBL). Si aparece alguna sensación negativa o algún recuerdo negativo, abandonar este recurso y pasar a otra experiencia positiva. Se puede repetir el procedimiento en la misma sesión o en diferentes a lo largo del proceso terapéutico. 5. PROTOCOLO EMDR DE DESIDEALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS MANIACOS: Los pasos para este protocolo son los siguientes: •

Paso 1: Hacer con los pacientes un listado de los tipos experiencias vitales que tienen en estado maníaco que acabaran en consecuencias desastrosas

•

Paso 2: Para cada experiencia maníaca, activamos las redes neurales que contienen los recuerdos de síntomas e impulsos maníacos, con las consecuencias, sensaciones y creencias o pensamientos asociados.

•

Paso 3: Trabajamos cada una de las experiencias para fortalecer la toma de conciencia de que es positivo – de manera preventiva – conectar la impulsividad y las consecuencias desastrosas con el estado maníaco.

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Síntomas/impulsos maníacos que llevan a consecuencias negativas Paso 1: Obtener, con la colaboración del paciente, un listado de experiencias vitales en estado maníaco que hayan acabado en consecuencias desastrosas. Decir: “¿Has sufrido o sufres experiencias negativas como consecuencia de síntomas maniacos y/o impulsividad? ¿Puedes poner algunos ejemplos de los impulsos que has tenido y el tipo de experiencias que han resultado de ellos?” Síntomas maníacos y/o impulsividad

→

Consecuencias negativas

Experiencia 1: _________________________

_________________________

Experiencia 2: _________________________

_________________________

Experiencia 3: _________________________

_________________________

Experiencia 4: _________________________

_________________________

Experiencia 5: _________________________

_________________________

Experiencia 6: _________________________

_________________________

Paso 2: Conectar cada experiencia que ocurre durante un estado maníaco o mixto con sus correspondientes impulsos, acciones, sensaciones, creencias y pensamientos. Decir, “Cuando sentías aquellos impulsos tan fuertes, ¿cómo describirías el impulso?”

Decir, “¿Qué acciones seguían al impulso?”

Decir: “¿Recuerdas las sensaciones que sentías en ese momento?”

Decir: “¿Qué creencias tenías en aquellos momentos?”

Decir: “¿Cuál era el resultado del impulso y la acción? ¿Qué consecuencias tenía?”

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Paso 3: Fortalecer la toma de conciencia de que es preventivo conectar la manía y la impulsividad con las consecuencias desastrosas. Decir: “Cuando piensas en las consecuencias negativas de tu experiencia __________________ (nombrar la experiencia), ¿cómo de importante es para ti saber que son un síntoma de tu enfermedad, en una escala de 0 a 10, siendo 0 nada positivo y 10 completamente positivo?”

Fortalecer la respuesta de conciencia positiva con tandas de 6-12 movimientos de EBL. Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Seguir con EBL hasta llegar a un 9/10 o 10/10. Decir: “¿Cómo de positiva es esta conciencia para ti ahora en una escala de 0 a 10 donde 0 = nada positivo y 10 = totalmente positivo?

Fortalecer la respuesta de conciencia positiva con tandas de 6-12 movimientos de EBL. Decir: “¿Qué te llega ahora?”

Seguir con EBL hasta llegar a un 9/10 o 10/10. Continuar y enlazar todas las experiencias del paciente relacionadas con impulsos y síntomas maníacos con las consecuencias negativas.

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FASE 3: EVALUACIÓN Usar los blancos del trauma establecidos en el plan de tratamiento con el protocolo estándar de EMDR. Descripción

Año

SUD

Trauma 1: _____________________________________________________________________ Trauma 2: _____________________________________________________________________ Trauma 3: _____________________________________________________________________ Trauma 4: _____________________________________________________________________ Trauma 5: _____________________________________________________________________ Trauma 6: _____________________________________________________________________ Trauma 7: _____________________________________________________________________ Trauma 8: _____________________________________________________________________ Trauma 9: _____________________________________________________________________ Trauma 10: ____________________________________________________________________

Incidente Decir: “El recuerdo con el que vamos a comenzar hoy es __________ (seleccionar el siguiente incidente sobre el que trabajar).”

Decir: “¿Qué ocurre cuando piensas en __________ (indicar el problema)?”. O decir: “Cuando piensas en __________ (indicar el problema), ¿qué te llega?”

Imagen Decir: “¿Qué imagen representa __________ (indicar el problema)?”

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Si hay muchas opciones o el paciente parece confundido, el terapeuta puede ayudar preguntando lo siguiente: Decir: “¿Qué imagen representa la parte más traumática de _________ (indicar el problema)?”

Cognición negativa (CN) A veces, los pacientes bipolares tienen dificultades accediendo a las cogniciones negativas, pero sin embargo es útil intentar primero el método estándar: Decir: “¿Qué palabras van mejor con esa imagen que expresen tu creencia negativa sobre ti mismo ahora?”

Respecto a las creencias negativas, si los pacientes no acceden a sus emociones perturbadoras y no conectan con una evaluación negativa se les puede preguntar (según Leeds, 2009): Decir: “En tus peores momentos, cuando estás recordando algún aspecto del suceso ¿qué pensamientos o creencias negativas tienes sobre tí mismo?”

Cognición positiva (CP) Decir: “Cuando traes a la mente esa imagen __________ (indicar el problema), ¿qué te gustaría creer sobre ti mismo ahora?”

Validez de la cognición (VoC) Decir: “Cuando piensas en el incidente (o imagen), ¿cómo de ciertas sientes las palabras __________ (repetir la cognición positiva) ahora en una escala de 1 a 7, donde 1 se siente completamente falso y 7 se siente completamente verdadero?” 1

2

(Completamente falso)

3

4

5

6

7

(Completamente verdadero)

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Emociones Decir: “Cuando traes a la mente esa imagen __________ (indicar el problema) y esas palabras __________ (el terapeuta indica la creencia negativa), ¿qué emoción sientes ahora?”

Unidades subjetivas de perturbación (SUD) Decir: “En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la mayor perturbación que puedas imaginar, ¿cómo de perturbador se siente ahora?” 0

1

2

3

4

5

6

(Ninguna Perturbación)

7

8

9

10

(Perturbación más alta)

Localización de la sensación corporal Decir: “¿Dónde la sientes (la perturbación) en el cuerpo?”

FASE 4: DESENSIBILIZACIÓN Introducción al reprocesamiento Decir: “Ahora vamos a empezar a reprocesar. A medida que aplicamos tandas de movimientos oculares (toques o tonos,) algunas veces habrá cambios y algunas veces no. Puede que notes otras imágenes, pensamientos, emociones o recuerdos. Además, pueden surgir nuevos recuerdos, otras veces puede que sólo seas consciente de los movimientos oculares (toques o tonos). Recuerda la metáfora del tren. No hay respuestas buenas o malas, simplemente nota lo que ocurre. Si necesitas parar, usa la señal de stop.” Decir: “Ahora, recuerda, es tu propio cerebro el que hace la sanación y tú estás en control. Te pediré que te enfoques mentalmente en la diana y que sigas mis dedos (o cualquier otra EBL que estés utilizando). Sólo deja que lo que sea que ocurra, ocurra, y hablaremos al final de la tanda. Simplemente dime lo que te viene y no descartes nada como no importante. Cualquier información nueva que te viene a la mente está conectada de alguna manera. Si quieres parar, simplemente levanta la mano.”

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Luego decir: “Trae a tu mente la imagen y las palabras ____________ (repetir la CN) y nota donde lo sientes en el cuerpo. Ahora sigue mis dedos con los ojos (u otro tipo de EBL).” Después de una tanda de EBL, decir: “Deja ir tu mente y respira hondo. ¿Qué te viene ahora?”

Procesamiento y comprobación de nuevos canales Continuar procesando con varias tandas de EBL hasta que no surja ningún material nuevo. Decir: “Cuando vuelves a la experiencia original, ¿qué te llega ahora? Céntrate en eso.”

Comprobar el SUD. Decir: “En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la mayor perturbación que puedas imaginar, ¿cómo de perturbador se siente ahora” 0

1

2

3

4

5

6

7

8

(Ninguna Perturbación)

9

10 (Perturbación más alta)

Si el SUD =1 o más, continuamos con el procesamiento. Si el SUD sigue siendo 0 después de dos tandas de EBL, pasamos a la fase de instalación. FASE 5: INSTALACIÓN El objetivo de la fase de instalación es afianzar el reprocesamiento e integrar una nueva perspectiva más adaptativa sobre el problema trabajado. Pasos a realizar en la instalación: Unir la cognición positiva deseada con el incidente/recuerdo original Decir: “¿Cómo suena __________ (repetir la CP)?”

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Decir: “¿Las palabras __________ (repetir la CP), todavía encajan o hay otro enunciado positivo que se siente mejor?”

Si el paciente acepta la CP original, el terapeuta debería pedir una puntuación de VoC para ver si ha mejorado: Decir: “A medida que piensas en el incidente original y en esas palabras _________ (indicar CP) , ¿cómo sientes de ciertas esas palabras, entre 1 (completamente falso) y 7 (completamente verdadero)?” 1

2

3

4

(Completamente falso)

5

6

7

(Completamente verdadero)

Decir: “Piensa en el incidente y mantenlo unido a las palabras __________ (repetir la CP).” Hacer una tanda larga de EBL para ver si queda procesamiento por hacer. Decir: “¿Las palabras __________ (repetir la CP), todavía encajan o hay otro enunciado positivo que te parezca más adecuado?”

Decir: “A medida que piensas en el incidente y en esas palabras _________ (indicar CP), ¿cómo sientes de ciertas esas palabras, de 1 (completamente falso) a 7 (completamente verdadero)?” 1

2

3

4

(Completamente falso)

5

6

7

(Completamente verdadero)

Decir: “Mantenlas juntas.” Hacer EBL. Decir: “A medida que piensas en el incidente y en esas palabras _________ (indicar CP), ¿cómo sientes de ciertas esas palabras, de 1 (completamente falso) a 7 (completamente verdadero)?” 1

2

(Completamente falso)

3

4

5

6

7

(Completamente verdadero)

Continuar la instalación con tandas de estimulación bilateral hasta que el material se vaya haciendo más adaptativo. Cuando el paciente llega a 6 ó 7, hacer una tanda de estimulación

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bilateral para fortalecer la instalación y continuar mientras haga falta. Si el paciente indica una VoC de 6 o menos, comprobar la adecuación y localizar la creencia limitante (si es necesario) con reprocesamiento adicional. Decir: “¿Qué pensamiento o preocupación impide que sientas esas palabras como completamente verdaderas?”

Esta creencia limitante debería poderse resolver con una tanda de estimulación bilateral. Si no es así, explorar si hay alguna otra creencia limitante o red de memoria no identificada o no procesada que está causando esta dificultad. Decir: “Es posible que algo aún esté bloqueando tu creencia positiva. ¿Qué otros pensamientos o preocupaciones te impiden sentir estas palabras como completamente verdaderas?

Si el paciente continúa indicando una VoC de 6 o menos, sugerir continuar este trabajo en la siguiente sesión. Decir: “Dado que esto es un proceso y lleva tiempo, sugiero que continuemos en la próxima sesión.” Si consideramos esta sesión como incompleta, volvemos al blanco incompleto y continuamos el proceso de instalación en la siguiente sesión. Entonces, comprobamos de nuevo el incidente sólo para asegurarnos que no ha surgido nada más durante la semana. FASE 6: EXAMEN CORPORAL Es importante reforzar las sensaciones positivas y de bienestar logradas y detectar si hay algún aspecto que no haya sido reprocesado y que esté afectando al paciente a nivel somático. Decir: “Cierra los ojos y mantén en mente el recuerdo original y las palabras _______ (indicar la creencia positiva). Después lleva tu atención a las distintas partes del cuerpo, comenzando por la cabeza y ve descendiendo. Si encuentras tensión, tirantez o sensación inusual en alguna parte, dímelo.”

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Si el paciente informa de alguna sensación negativa, hacer estimulación bilateral hasta que desaparezca. Si el paciente comenta sensaciones positivas, continuar con la estimulación bilateral para fortalecerlas. FASE 7: CIERRE En pacientes con trastorno bipolar, es importante dejar tiempo para el cierre. Aumenta la integración del material reprocesado, se garantiza la estabilidad del paciente y le ofrece una guía para observar, anotar y seguir integrando los cambios que surjan después de la sesión. Agradecer al paciente el trabajo realizado y que comente lo que ha observado en esta sesión. Si la sesión se completa (VoC = 7/7 y SUD = 0/10), se le puede hacer el siguiente resumen: Decir: “Puede que surjan cosas o puede que no. Si lo hacen, estupendo. Escríbelo y puede ser una diana para la próxima vez. Puedes usar un diario para escribir los disparadores, imágenes, pensamientos o cogniciones, emociones y sensaciones; puedes puntuarlas en nuestra escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la peor perturbación. Escribe también las experiencias positivas. Si te vienen nuevos recuerdos, sueños o situaciones que te molestan, simplemente toma una buena foto mental. No es necesario dar muchos detalles. Simplemente escribe lo suficiente como para acordarte y que podamos hacerlo hacer diana con ello la próxima vez. Te digo lo mismo para cualquier situación o sueño positivo. Si surgen sentimientos negativos, intenta no hacerlos significativos. Recuerda, simplemente son cosas pasadas. Escríbelo para la siguiente sesión. Luego utiliza la cinta o el ejercicio del lugar seguro para dejar ir toda la perturbación que sea posible. Incluso si no te viene nada, asegúrate de usar la cinta cada día y dame una llamada si lo necesitas.” La sesión es incompleta cuando aún hay material no resuelto: •

Si aún hay malestar o la puntuación del SUD es superior a 1

•

La puntuación VoC es inferior a 6.

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•

Persisten las sensaciones negativas en el examen corporal.

•

Si el SUD es superior a 1, se saltan las fases 5 y 6.

Felicitar al paciente por el trabajo realizado y evaluar la necesidad de técnicas de estabilización y ejercicios de relajación, contención y orientación sensorial. Decir: “Casi hemos agotado el tiempo y necesitaremos parar pronto. Has hecho un buen trabajo y aprecio mucho el esfuerzo que has realizado. ¿Cómo te sientes?

Decir: “No vamos a continuar con la instalación de la cognición positiva ni el examen corporal porque aún queda material sin procesar. Sin embargo, haremos un ejercicio de contención.” Decir: “Me gustaría que hiciéramos un ejercicio de relajación antes de parar. ¿Te gustaría hacer el _______ (el terapeuta sugiere un tipo de relajación, como el lugar seguro o el protocolo EMDR de estabilización del estado de ánimo para el trastorno bipolar)?” Una vez estabilizado, decir lo siguiente: “Puede que surjan cosas o puede que no. Si lo hacen, estupendo. Escríbelo y puede ser una diana para la próxima vez. Puedes usar un diario para escribir los disparadores, imágenes, pensamientos o cogniciones, emociones y sensaciones; puedes puntuarlas en nuestra escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la peor perturbación. Escribe también las experiencias positivas. Si te vienen nuevos recuerdos, sueños o situaciones que te molestan, simplemente toma una buena foto mental. No es necesario dar muchos detalles. Simplemente escribe lo suficiente como para acordarte y que podamos hacerlo hacer diana con ello la próxima vez. Te digo lo mismo para cualquier situación o sueño positivo. Si surgen sentimientos negativos, intenta no hacerlos significativos. Recuerda, simplemente son cosas pasadas. Escríbelo para la siguiente sesión. Luego utiliza el ejercicio del lugar seguro para dejar ir toda la perturbación que sea posible. Incluso si no te viene nada, asegúrate de usar el lugar seguro cada día y dame una llamada si lo necesitas. La próxima vez, volveremos a practicar el protocolo de EMDR de estabilización del estado de ánimo para el trastorno bipolar y lo usaremos en cada sesión a partir de ahora.”

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FASE 8: REEVALUACIÓN En la siguiente sesión se reevalúa del paciente accediendo a la red trabajada en la sesión anterior. Tener en cuenta que si aparece un aumento del SUD respecto a la sesión anterior es probable que el recuerdo se halle asociado a otros canales de memoria. Se ha observado que esto es frecuente en los pacientes con trastorno bipolar como consecuencia de la gran cantidad de recuerdos interconectados a lo largo del tiempo. A menudo, lo que parece una diana muy clara en una sesión puede descomponerse en varias otras en la sesión siguiente. Reprocesar una diana incompleta Si en la sesión anterior el blanco quedó incompleto, volver a dicho blanco incompleto y continuar reprocesando. Decir: Trae de nuevo a tu mente el incidente ______________ (indicar el incidente) sobre el que trabajamos en la sesión anterior. ¿Qué aparece? ¿Qué pensamientos surgen? ¿Qué emociones? ¿Qué sensaciones físicas?”

Acceder a la línea de base Decir: “En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna perturbación o neutral y 10 es la mayor perturbación que puedas imaginar, ¿cómo de perturbador lo sientes ahora?” 0

1

2

3

4

5

(Ninguna Perturbación)

6

7

8

9

10

(Perturbación más alta)

Continuar reprocesando. Decir: “Sigue con eso.” Continuar hasta completar las fases 4, 5 y 6. Esto es cuando el paciente ha alcanzado un SUD=0 y una VOC=7 y el examen corporal no presenta perturbación alguna. Si el blanco está completo, recomendamos continuar con el plan de tratamiento reprocesando otros blancos.

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Resumen Los eventos traumáticos juegan un papel fundamental en el curso de los pacientes bipolares. Basándose en un primer ensayo piloto positivo controlado y aleatorizado de EMDR con pacientes bipolares traumatizados, el grupo de Barcelona desarrolló un complejo protocolo de EMDR para el trastorno bipolar con el fin de abordar esta necesidad clínica. Recomendamos usar este protocolo con pacientes bipolares en remisión, con síntomas subsindrómicos o - como mucho – con episodios hipomaníacos, mixtos leves o deprimidos leves. Es más, sugerimos tomar una historia detallada del paciente, haciendo hincapié, entre otros aspectos, en los eventos traumáticos previos. Si los pacientes presentan síntomas perturbadores en el presente, empezamos procesando los blancos del presente y más tarde trabajamos con eventos traumáticos del pasado. En este protocolo, cinco sub-protocolos flexibles abordan las necesidades específicas depacientes con este trastorno, tal como la estabilización del estado de ánimo, la conciencia de la enfermedad, la mejoría de la adherencia (a la medicación), el reconocimiento de síntomas prodrómicos y la idealización de síntomas maníacos.

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Referencias Altshuler, L.L., Post, R.M., Black, D.O., Keck, P.E., Nolen, W.A., Frye, M.A., Suppes, T., Grunze, H., Kupka, R.W., Leverich, G.S., McElroy, S.L., Walden, J., Mintz, J. (2006). Subsyndromal depressive symptoms are associated with functional impairment in patients with bipolar disorder: results of a large, multisite study. J Clin Psychiatry, 2006;67:1551-60. Bernstein EM, Putnam FW. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Disorder, 174, 727-735. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Torrent C, Comes M, Corbella B, Parramon G, Corominas J. (2003). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry, 60, 402-7. De Dios C, Ezquiaga E, Agud JL, Vieta E, Soler B, García-López A. (2012). Subthreshold symptoms and time to relapse/ - recurrence in a community cohort of bipolar disorder outpatients. J Affect Disord, 20, 143, 1605. Ellicott A, Hammen C, Gitlin M, Brown G, Jamison K. (1990). Life events and the course of bipolar disorder. Am J Psychiatry, 147:1194-1198. Ghaemi SN, Pope HG Jr. (1994). Lack of insight in psychotic and affective disorders: a review of empirical studies. Harv Rev Psychiatry, 2(1):22-33. Geddes JR, Miklowitz DJ. (2013).Treatment of bipolar disorder. Lancet, 381(9878):1672-82. Hernandez JM, Cordova MJ, Ruzek J, Reiser R, Gwizdowski IS, Suppes T, Ostacher MJ. (2013). Presentation and prevalence of PTSD in a bipolar disorder population: A STEP-BD examination. J Affect Disord. May 23. [Epub ahead of print]. Hofmann, A. (2009).

The inverted EMDR standard protocol for unstable complex post-

traumatic stress disorder. In M. Luber (Ed.), Eye Movement Desensitization and

58

Grupo de Barcelona: Protocolo EMDR en el trastorno bipolar

Reprocessing: EMDR Scripted Protocols. Special Populations, (313-328). New York: Springer Publishers. Jackson A, Cavanagh J, Scott J. (2003). A systematic review of manic and depressive prodromes. J Affect Disord, 74(3):209-17. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52, 1048–1060. Korn D., Rozelle D., & Weir, J. (2004).

Looking beyond the data. Clinical lessons learned

from an EMDR treatment outcome study. Paper presented at the EMDR International Association Annual Conference, Montreal, Canada Landin R, Novo P, Santed A, Vicens V, Pomarol-Clotet E, McKenna P, Salgado P, Shapiro F, Amann BL. (2013). Clinical and brain functional improvement in a bipolar patient with subsyndromal mood symptoms following EMDR therapy. Neuropsychobiology 2013; 67:181-184. Leclerc E, Mansur RB, Brietzke E. (2013). Determinants of adherence to treatment in bipolar disorder: a comprehensive review. J Affect Disord, 149:247-52. Leeds, A. (2009). A Guide to the Standard EMDR Protocols for Clinicians, Supervisors and Consultants. New York: Springer Publishing Company. McLaughlin KA, Greif Green J, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. (2012). Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Arch Gen Psychiatry, 69:1151-60 Novo P, Landin R, Vicens V, McKenna P, Pomarol-Clotet E, Fernandez I, Garcia F, Shapiro F, Amann B.L. (2014). EMDR as add-on to pharmacological treatment in subsyndromal, traumatized bipolar patients: a randomized, single-blind, controlled pilot-study. Psychiat Res, 219: 122-128.

59

Grupo de Barcelona: Protocolo EMDR en el trastorno bipolar

Otto MW, Perlman CA, Wernicke R, Reese HE, Bauer MS, Pollack M.H. (2004). Posttraumatic stress disorder in patients with bipolar disorder: a review of prevalence, correlates, and treatment strategies. Bipolar Disord, 6, 470-479. Quarantini LC, Miranda-Scippa A, Nery-Fernandes F, Andrade-Nascimento M, Galvão-deAlmeida A, Guimarães JL, Teles CA, Netto LR, Lira SB, de Oliveira IR, Post RM, Kapczinski F, Koenen KC. (2010). The impact of comorbid posttraumatic stress disorder on bipolar disorder patients. J Affective Disord 123, 71-6. Shapiro, F. (1995). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic Principles, Protocols and Procedures. New York: Guilford Press. Shapiro F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures, 2nd ed. New York: Guilford Press. Simhandl C, König B, Amann BL. (2014) A prospective 4 year naturalistic follow-up of treatment and outcome of 300 bipolar I and II patients. J Clin Psychiatry 3:254-262. Simhandl C, König B, Amann BL. (2015) The prevalence and effect of life events on 222 bipolar I and II patients: a 4 year prospective follow-up study. J Affective Disord 170: 166-171. Torrent C, Del Mar Bonnin C, Martínez-Arán A, Valle J, Amann BL, González-Pinto A, Crespo JM, Ibáñez A, Garcia-Portilla MP, Tabarés-Seisdedos R, Arango C, Colom F, Solé B, Pacchiarotti I, Rosa AR, Ayuso-Mateos JL, Anaya C, Fernández P, Landín-Romero R, Alonso-Lana S, Ortiz-Gil J, Segura B, Barbeito S, Vega P, Fernández M, Ugarte A, Subirà M, Cerrillo E, Custal N, Menchón JM, Saiz-Ruiz J, Rodao JM, Isella S, Alegría A, Al-Halabi S, Bobes J, Galván G, Saiz PA, Balanzá-Martínez V, Selva G, Fuentes-Durá I, Correa P, Mayoral M, Chiclana G, Merchan-Naranjo J, Rapado-Castro M, Salamero M, Vieta E. (2013). Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicentre, randomized-controlled study. Am J Psychiatry 170:852-859. Van den Berg DP, & Van der Gaag M. (2012). Treating trauma in psychosis with EMDR: a pilot study. J Behav Ther Exp Psychiatry, 43, 664-671.

60

Grupo de Barcelona: Protocolo EMDR en el trastorno bipolar

Escalas: Berk M, Malhi GS, Cahill C, Carman AC, Hadzi-Pavlovic D, Hawkins MT, Tohen M, Mitchell PB. (2007). The Bipolar Depression Rating Scale (BDRS): its development, validation and utility. Bipolar Disord, 9:571-9. Montgomery SA, Asberg M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382–389. Sarró S, Madre M, Fernandez P, Valentí M, Goikolea J, Berk M, Amann BL (2015): Transcultural adaption and validation of the Spanish Version of the Bipolar Depression Rating Scale (BDRS-S). J Affect Disord 10.1016/j.jad.2014.10.009. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. (1978). A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133:429–35.

61