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Datos Personales del Usuario Nombre: ____________________________________________ Edad: ________ Fecha: ____________ Diagnostico: __________________________________________ Información nutricional: _______________________________________________________________ Tratamiento farmacológico: _____________________________________________________________ Traqueotomía: □ Si

□ No

Intubación □ Si

□ No

De qué forma manera se alimenta: □ dependiente

Sialorrea: □ Si □ semi-dependiente

□ No □ independiente

Neumonías recientes: _________________________________________________________________ Enfermedades actuales: ________________________________________________________________ Alergias: _____________________________________________________________________________ Ocupación actual: _____________________________________________________________________

Evaluación Cognitiva Orientación temporal Orientación Espacial C. de ordenes simples C. de Instrucciones de segundo orden C de Instrucciones de tercer orden Menciona días de la semana Menciona los números de 1-10

□ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada □ Adecuada □ Falla en algunas □ Inadecuada

Estado de Alerta : _____________________________________________________ Evaluación de Estructura y Función Cara en reposo: □ Simétrica

□ Asimétrica

Dentición: □ Completa Placa: □ Si □ No

□ Incompleta Ajustada: □ Si

□ No

Función Labial *Presenta desviación en los labios □ No □ Si __ Derecha __Izquierda Logra: □ Protruir los labios □ Retraer los labios □ Mantener cerrados los labios □ Hacer una sonrisa □ Producir el sonido /pa/

Función Mandibular Logra : □ Abrir y cerrar la boca

□ Mover la mandíbula a derecha

□ Mover la mandíbula a izquierda

Estructura y Función de paladar y Lengua Logra: □ Protruir la lengua □ Desviar la lengua hacia la derecha □ Mover la lengua a la izquierda □ Mover la lengua a la mejilla □ Producir la sílaba /ta/ varias veces

□ Desviar la lengua hacia la izquierda □ Retraer la lengua □ Mover la lengua a la derecha □ Mover la lengua a la mejilla derecha □ Mover la lengua arriba abajo □ Producir la sílaba /ka/ varias veces

□ Produce chasquido

□ Produce vibración lingual

Paladar óseo: □ Fisura __Unilateral __ Bilateral □ Sin Fisura Tipo: □ Paladar estrecho □ Paladar ojival □ Arrugas palatinas hipertróficas □ Fístula □ Normal Paladar Blando: □ Fisurado □ Insuficiente □ Paresia □ Incompetente □ Funcional

Función Laríngea Se eleva la laringe al producir una /a/

__Si

__No

Control motor oral Lengua hacia la derecha y después izquierda ( mantener 5 segundo): □ logrado □ No logrado Boca cerrada ( mantener 5 segundo ): □ logrado

□ No logrado

Reflejos Presenta reflejo:

□ Nauseoso

□ Tos

□ Deglutorio

Pares craneales V. Par craneal Trigémino

Rama sensitiva : □ Adecuada Rama Motora : □ Adecuada Simetría de la cara: □ Adecuada

VII. Par craneal Facial

□ Inadecuada □ Inadecuada □ Inadecuada

Área Facial superior : □ Adecuada

□ Inadecuada

Área Facial inferior: □ Adecuada

□ Inadecuada

X. Par craneal Vago

□ Adecuada

□ Inadecuada

XI. Par craneal Accesorio

□ Adecuada

□ Inadecuada

Consistencias: Escape En seco Liquido Semi-sólido Sólido

Retardo

Elevación

Tos

Voz húmeda

Residuos

Procesos de la deglución 1.

FASE ANTICIPATORIA:

1.1 Del 1 al 10 cómo calificaría su apetito de comer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.2 ¿Hace cuando considera usted que su apetito se encuentra así? 1.3 Evaluación del Olfato Si

Reconoce los olores que se le presentan

x No

A. A dos narinas B. Solo Narina izquierda C. Solo Narina derecha D. Ninguna narina 1.4 Evaluación del Gusto * Salado

Si

x No

* Dulce

Si

x No

* Ácido

Si

x No

*Amargo

Si

x No

2. ETAPA PREPARATORIA-ORAL: 2.1 2.2 2.3 2.4

Mastica: Sale alimento fuera de la boca: No El tamaño del corte del alimento es el adecuado El bolo en cohesionado

Si Si Si

x No x No x No Si x No

3. ETAPA ORAL: 3.1 Dificultad para el inicio: Si x No 3.2 Lentitud: Si x No 3.3 Aumento de Tránsito Oral Si x No

4. ETAPA FARINGEA: 4.1 4.2 4.3 4.4

Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si Presencia de tos cuando se alimenta: Si Refiere regurgitación nasal: Si

Post deglución Después de deglutir se observa Alimento en los surcos laterales Alimento en el surco anterior Alimento bajo la lengua Alimento sobre la lengua Alimento en el paladar Presencia de secreciones

Si

No

x No x No x No x No

Cambios en la voz 

Saturación: Antes de la evaluación____________ Después de la evaluación _________