PAUTA DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN Ítem I Antecedentes personales Fecha de nacimiento: Nombre: Edad:
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PAUTA DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN
Ítem I Antecedentes personales Fecha de nacimiento:
Nombre: Edad:
Fecha de evaluación:
Hogar:
Diagnostico Medico:
Ítem II Antecedentes Generales Estado de conciencia : Vigil ___ Somnoliento ___ Soporoso___ Estado General : Postrado ___ Silla de ruedas ___ Marcha con ayuda ___ Marcha Autónoma ___ Estado cognitivo : Cooperador__ Atengo al medio__ Distráctil___ Poco Conectado___ Sin conexión___ Compresión Órdenes simples: Logra___ No logra parcialmente____ No logra____ Orientación Temporal: Adecuada ____ Inadecuada____ Orientación Espacial: Adecuada ____ Inadecuada____
Ítem III Zona extra-oral Simetría Frontal Simetría Lateral Sensibilidad Facial Tonicidad facial
Adecuada___ Adecuada___ Adecuada___ Adecuada___
Inadecuada ___ Observaciones: Inadecuada ___ Observaciones: Hiporesposivo___ Hiperresponsivo ____ Hipotónico ___ Hipertónico ____
Ítem IV Zona perioral Labio superior: Presente____ Ausente____ Observaciones: Tonicidad: Adecuada____ Hipertónico____ Hipotónico____ Tamaño Adecuado____ Grueso____ Delgado_____ Labios Inferior: Presente____ Ausente____ Observaciones: Tonicidad Adecuada____ Hipertónico___ Hipotónico____ Tamaño Adecuado____ Grueso ___ Delgado ____ Posición: Adecuada ____ Evertido ___ Retraído ____ Función Labial: Protruir labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Retraer labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Selle Labial Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Lateralización de labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____
Ítem V Zona Intra-oral Frenillo labial superior
Presente____ Ausente ____ Adecuado____ Corto___ Largo____ Frenillo labial Inferior Presente____ Ausente ____ Adecuado____ Corto___ Largo____ Dentadura Completa____ Incompleta_____ Mixta____ Transitoria_____ Observaciones: Paladar Adecuado____ Ojival____ Alto____ Plano_____ Lengua Presente____ Ausente_____ Observaciones: Tonicidad Adecuada___ Hipertónica_____ Hipotónica_____ Función lingual Adosamiento lingual Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Protruir lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Retraer lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Mover lengua a izquierda Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Mover lengua a derecha Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Velo del paladar Presente____ Ausente_____ Elevación velar Adecuada___ Inadecuada____ Úvula Presente_____ Ausente_____ Observación: Movilidad Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Amígdalas Presentes_____ Ausentes______ Observación: Tamaño Adecuado___ Hipertróficas ____ No Logrado____
Ítem VI Reflejos Primitivos Reflejo búsqueda: Presente____ Ausente___ Reflejo de Mordida: Presente___ Ausente___ Patológicos Protrusión lingual Presente___ Ausente___ Distonía boca abierta: Presente___ Ausente___ Fisiológico Nauseoso Presente___ Ausente___ Observación: Tos Inducida Presente___ Ausente___ Observación: Reflejo deglutorio Presente___ Ausente____ Observación:
Reflejo de succión: Presente___ Ausente___
Mordida Tónica : Presente___ Ausente___
Ítem V Proceso de la deglución Etapa Preparatoria-Oral
1ml si
3ml si no
no
5ml Si no
7ml si no
10 ml si no
7ml no
10 ml si no
7ml si no
10 ml si no
Mastica Sale alimento de la boca Mov. Orales funcionales Observación: Etapa Oral 1ml si
no
si
3ml no
si
5ml no
si
Dificultad para el inicio Lentitud Escape posterior del alimento Observación: Etapa Faríngea 1ml si
3ml si no
no
5ml si no
Retardo elevación laríngea Ausencia elevación laríngea Elevación laríngea Presencia tos cuando se alimenta Observación: Después de deglutir 1 ml si
Alimento surcos laterales Alimento surco anterior Alimento bajo la lengua Alimento sobre la lengua Alimento paladar duro Presencia de secreciones Cambio de la voz (voz húmeda)
no
3ml si no
si
5ml no
si
7ml no
si
10ml no
Semi-sólidos Etapa Preparatoria-Oral SI
NO
Observación
SI
NO
Observación
Mastica Sale alimento de la boca Mov. Orales funcionales Etapa Oral Dificultad para el inicio Lentitud Escape posterior del alimento Etapa Faríngea SI
NO
Observación
SI
NO
Observación
Retardo elevación laríngea Ausencia elevación laríngea Elevación laríngea Presencia tos cuando se alimenta Después de deglutir Alimento surcos laterales Alimento surco anterior Alimento bajo la lengua Alimento sobre la lengua Alimento paladar duro Presencia de secreciones Cambio de la voz (voz húmeda)
Sólidos Etapa Preparatoria-Oral ML: SI
NO
Observación
SI
NO
Observación
Mastica Sale alimento de la boca Mov. Orales funcionales Etapa Oral Dificultad para el inicio Lentitud Escape posterior del alimento Etapa Faríngea SI
NO
Observación
SI
NO
Observación
Retardo elevación laríngea Ausencia elevación laríngea Elevación laríngea Presencia tos cuando se alimenta Después de deglutir Alimento surcos laterales Alimento surco anterior Alimento bajo la lengua Alimento sobre la lengua Alimento paladar duro Presencia de secreciones Cambio de la voz (voz húmeda) Disfagia Orofaringea: SI___ NO___ GRADO___________ Posible aspiración: SI__ NO__ Antecedentes de neumonía: SI___ NO__ OBSERVACIONES: