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• Guiselle Andrea Verástegui Baldárrago

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PROTOCOLO DE LA FICHA CLÍNICA DE ENDODONCIA

DOCENTE RESPONSABLE: Mgr. C.D. Guiselle A. Verástegui Baldárrago

I. DEFINICION. Se llama endodoncia, de endo (interior) y odontos (diente), a un tipo de tratamiento que se realiza en odontología. Consiste en la extirpación de la pulpa dental; y el posterior relleno con sellado de la cavidad pulpar con un material inerte. II. OBJETIVO. Realizar una guía que suministre al estudiante una orientación que le brinde la posibilidad de dar una selección de las técnicas de procedimientos, materiales e instrumentos. Facilitar el trabajo clínico, pues éste, de forma didáctica procesará la información que previamente ha adquirido, teniéndola al alcance en el momento de la elección y ejecución del tratamiento a seguir con el paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICO. • Eliminar el tejido pulpar o sus detritus • Conformar las paredes del conducto • Sellar tridimensionalmente el sistema de conductos radiculares

III. JUSTIFICACIÓN. Teniendo en cuenta que el protocolo de Endodoncia es una herramienta que permite la estandarización de las actividades llevadas a cabo en la clínica de pregrado, se hace necesario el desarrollo del mismo ya que permitirán a los docentes y estudiantes manejar los mismos criterios generales de aplicación en el diagnóstico y tratamiento de las patologías Pulpares y perirradiculares. Es importante mencionar sin embargo que cada caso en particular debe ser evaluado considerando el paciente con sus características individuales lo que hace necesario contextualizar la presente guía con el momento clínico de realización del procedimiento. No es el objetivo del presente documento remplazar los puntos de vista de los docentes, sino más bien brindarles un apoyo y una guía para el desarrollo de su quehacer clínico.

IV. POBLACION OBJETO. Pacientes jóvenes y adultos con dentición mixta y permanente a quienes por diferentes razones deba realizárseles tratamientos de conducto. VI. ALCANCE. Tendrá́ un alcance completo en el diagnóstico y terapéutica a todos los pacientes adultos que presenten alguna de estas condiciones: 1. Dientes anteriores y posteriores con presencia de caries extensas, con remanente adecuado de estructura dental sana. 2. Remanentes radiculares con longitud adecuada 3. Piezas con Traumatismos 4. Lesiones endoperiodontales (fistulas, reabsorciones internas y externas ) 5. Enfermedad Periodontal 6. Por motivos protésicos V. POBLACION OBJETO. Pacientes jóvenes y adultos con dentición mixta y permanente a quienes por diferentes razones deba realizárseles tratamientos de conducto. VI. ALCANCE. Tendrá́ un alcance completo en el diagnóstico y terapéutica a todos los pacientes adultos que presenten alguna de estas condiciones: 1. Dientes anteriores y posteriores con presencia de caries extensas, con remanente adecuado de estructura dental sana. 2. Remanentes radiculares con longitud adecuada 3. Piezas con Traumatismos 4. Lesiones endoperiodontales (fistulas, reabsorciones internas y externas ) 5. Enfermedad Periodontal 6. Por motivos protésicos

VII. PROCEDIMIENTO CLÍNICO. I. HISTORIA CLÍNICA La Historia clínica facilita la identificación de muchas alteraciones antes incluso del examen del paciente, esta debe elaborarse en forma lógica y ordenada. El interrogatorio debe ser realizado con calma, atención y paciencia, con preguntas claras y precisas hechas de acuerdo con la inteligencia y grado de instrucción del paciente; siempre que el niño tuviera las condiciones de informar las preguntas deben ser dirigidas a él. Dado que existen preguntas específicas relacionadas con la Historia Médica del niño que tendrán importancia posterior en el tratamiento es importante que estén presentes los padres y/o responsables.

II. FICHA CLÍNICA DE ENDODODNCIA 1. FILIACIÓN: En éste primer registro se completarán los datos personales del paciente como son el nombre, los apellidos, la dirección habitual, los teléfonos de contacto y otros datos importantes para la administración de la Ficha de Endodoncia También es importante registrar la edad; el sexo, porque se sabe que hay patologías que puede afectar más al hombre y otras más a la mujer; así como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con más frecuencia algún tipo de patología. También es importante recoger la profesión del paciente ya que nos puede indicar la presencia de hábitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente. Historia de la Enfermedad actual En este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones clínicas intraorales a la pieza afectada, para así proporcionar al paciente un diagnóstico de la patología que lo aqueja y poder proponerle un plan de tratamiento encaminado a la resolución o remisión de su patología.

Antecedentes Caries Traumatismo Abrasión Resina Amalgama Incrustación Corona Poste Tratamiento de conducto Otros ________________

Dolor Localizado Irradiado Espontáneo Provocado

Estímulo Frío Calor Masticación Dulce Otro __________________

Antecedentes Médicos y Farmacológicos: En esta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes que ha podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Como ya hemos señalado, se debe preguntar por los procesos patológicos actuales, y muy importante anotar el tipo de medicación que está tomando. La relevancia de estos datos está en que hay patologías sistémicas que tienen un efecto sobre los tratamientos orales, los cuales se deben modificar para no tener imprevistos. 2.

EXAMEN CLÍNICO: Examen Extraoral Regional: Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. La exploración se basará principalmente en la inspección y en la palpación de la zona. Con la inspección veremos fundamentalmente si se trata de una tumefacción uni o bilateral y de la presencia de fístulas. La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza del paciente relajada por la parte posterior y anterior del paciente Examen intraoral regional: Durante esta exploración se puede identificar dientes con pérdidas de tejido duro (traumatismos, abrasiones, fracturas), caries o restauraciones, movilidad o exposición de la pulpa y hallazgos Periapicales. Durante la inspección podemos, en muchos casos, llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien

habitualmente es preciso ratificarlo con otras pruebas como las pruebas de vitalidad pulpar. Pruebas de Vitalidad Pulpar: Son de gran interés para el diagnóstico de la patología pulpar y periapical. Las pruebas a la exposición térmica, a la percusión, a la palpación, al estímulo electrónico, y a la masticación no revelan el grado de salud del tejido pulpar y solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a sus estímulos. Se efectuarán con el diente limpio y seco evaluando la respuesta en el contralateral para intentar disminuir la subjetividad de estas pruebas.

Diagnóstico presuntivo: Se realiza basándose en la sintomatología, detalles, características y señales del paciente y reunidos esos datos, se establece una primera conclusión y aproximación al problema. En seguida, de esas especulaciones de índole general, se desarrollan las especificaciones de las mismas.

3. EXÁMEN RADIOGRÁFICO: El examen radiográfico resulta indispensable a fin de evaluar un problema endodóntico, y proporciona una gran cantidad de información, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico y tratamiento.

CAMARA Normal Estrecha Calcificada

CONDUCT O Normal Estrecho Amplio

Fractura

Preparado

Perforación

Obturado

Retracción

Inmaduro

Obstrucción

Perforado Calcificado Fractura

PERIODONTO Normal Ensanchado Resorción apical Hipercementosi s Lesión difusa Lesión circunscrita

Si bien es cierto que en una gran multitud de casos, es el único método para verificar la presencia de enfermedad, debemos tener en cuenta que tiene sus limitaciones, y es que gran cantidad de cambios patológicos en los tejidos pulpares y óseos no son visibles radiográficamente.

4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Toda la información obtenida de la Historia clínica y examen clínico del paciente complementada con los exámenes auxiliares constituirá la base para establecer el diagnóstico. Un diagnóstico definitivo se constituye en la sumatoria de varios diagnósticos parciales. Toda información vital obtenida a través de los exámenes constituirá la base para el establecimiento del diagnóstico. El diagnóstico deberá ser de las enfermedades generales y estomatológicas. PULPAR Pulpa sana Pulpitis Reversible Pulpitis Irreversible sintomática Pulpitis Irreversible Asintomática Necrosis Pulpar Previamente Tratado

PULPAR

PERIAPICAL Periápice sano Periodontitis apical sintomática Periodontitis Apical Asintomática Abceso apical Agudo Abceso Apical Crónico

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

PULPA SANA

• Clínicamente está libre de síntomas y responde positi• Sin alteración periapical. vamente dentro de parámetros normales a las pruebas de sensibilidad.

PULPITIS REVERSIBLE

• Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos en donde la pulpa vital inflamada retornará a la normalidad. • No presenta cambios. • No existen antecedentes de dolor espontáneo. • Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos: frio, calor, dulce. • Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y eléctricas. • Obturaciones fracturadas o desadaptadas o caries.

• Dolor referido, espontaneo de moderado a severo • Pruebas de sensibilidad positivas térmicas y eléctricas. • Posible engrosamiento PULPITIS IRREVERSIBLE • El dolor permanece después de retirado el estímulo del espacio del SINTOMÁTICA ligamento Periodontal. • Dolor a la percusión. • Puede presentar caries. • No hay síntomas clínicos PULPITIS IRREVERSIBLE • Exposición pulpar por caries, fractura coronal compli- • Sin alteración periapical. Posible engrosamiento cada sin tratamiento. ASINTOMATICA del espacio del • Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal ligamento. Peprolongada, en ocasiones retardadas. riodontal.

NECROSIS PULPAR

PREVIAMENTE TRATADO

PERIAPICAL TEJIDOS APICALES SANOS

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA

ABSCESO APICAL AGUDO

• Usualmente no responde a las pruebas sensibilidad(-) • Ligero ensanchamiento • Cambio de color coronal del espacio del espacio • Puede presentar movilidad y dolor a la percusión ligamento • Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral. del Periodontal.

• Diagnóstico clínico indicando que el diente ha sido endodónticamente tratado.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Periodonto perirradicular sano. • Negativo a palpación y percusión. • Dolor espontáneo o severo • Dolor localizado persistente y continuo. • Dolor a la percusión y palpación. • Sensación de presión en la zona apical del diente.

• No existen cambios en los tejidos de soporte circundante.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS • Espacio del ligamento periodontal uniforme. • Lamina dura intacta. • Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

• Generalmente asintomática o asociada a molestia leve. • Zona radiolúcida apical • Respuesta positiva a percusión. de origen pulpar. • Sensibilidad a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea vestibular. • Proceso infeccioso por una necrosis pulpar. • Dolor espontaneo, Dolor a la presión, percusión y palpación. • Exudado purulento. • Dolor localizado o difuso de tejidos blandos intraorales. • Movilidad aumentada. .

• Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o una zona de reabsorción ósea apical.

ABSCESO APICAL CRÓNICO

• Ligera sensibilidad. • Presencia de fistula. • Asintomática. • Pruebas de sensibilidad negativas.

• Zona radiolúcida apical. • Se debe realizar una fistulografía con cono de guta- percha.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO RECOMENDADO  Desinfección del campo operatorio:

Premedicación: • Profilaxis antibiótica • Destartraje 2-3 días antes • Desinfectar la zona perioral (Yodopovidona)  Anestesia Local: • Infiltrativa • Troncular  Aislamiento absoluto:  Apertura coronaria y cameral: o Eliminación de caries: Área de la pieza dental donde eliminamos la presencia de caries o restauración defectuosa o Punto de elección: Es donde se debe iniciar la apertura. o Forma de conveniencia: Compone un ángulo de triángulos redondeados, con la base hacia el borde incisal u oclusal y el vértice localizado en el punto inicial.  Neutralización Irrigación de la cámara pulpar y la entrada del conducto radicular con hipoclorito de sodio en concentraciones del 1 al 5% por sus características como antisépticos y disolvente de materia orgánica  Cateterismo: Acto quirúrgico que consiste en introducir una lima en el conducto con maniobra pasiva, movimiento horario y antihorario de cuarto de vuelta y penetración permitiendo explorar el territorio radicular.

Instrumental: Lima K de acero inoxidable, de pequeño calibre, punta activa.  Radiografía de Odontometría :

Técnica de Paralelismo: También llamada, técnica del ángulo recto, técnica de cono largo y técnica de Fitzgerald, requiere que la distancia foco-objeto sea lo más larga posible para que los rayos X incidan sobre el objeto y la película en forma perpendicular formando un ángulo recto y la película debe estar colocada paralela con el eje largo del diente 3.

Técnica de Bisectriz:

Esta técnica requiere que el operador trace imaginariamente la bisectriz del ángulo formado por el eje largo del diente y la película radiográfica, el ángulo se forma donde la película contacta con la corona del diente. El operador debe dirigir el rayo central a través de los ápices de los dientes de tal manera que se formen dos ángulos rectos con una distancia del foco a la película de 20 cm aproximadamente. Cuando la angulación se efectúa de una manera correcta, se debe obtener una imagen del diente con la misma longitud.  Excéresis: Extirpación de tejido pulpar en la cámara pulpar y conductos .Se utiliza para ello el uso de pulpótomos.

 Conformación del conducto:

TÉCNICA CLÁSICA

Existen varias técnicas Ápico Coronal, una de ellas muy usada es la Técnica Estándar o llamada también convencional, tradicional o seriada, la cual consiste en la utilización de las limas con calibres cada vez mayores que van trabajando todos a la misma longitud de trabajo. Esta indicado su uso en conductos rectos y amplios. El instrumental recomendado

en

esta

técnica

son

los

escariadores y las Limas Hedstrom, que deben de estar calibradas en la misma longitud de trabajo,

debemos

recordar

que

entre

instrumento e instrumento se debe irrigar ya sea con suero fisiológico o Hipoclorito de Sodio. Las desventajas de la técnica convencional son las siguientes: Instrumentos entran forzados en la conductometría. Facilita la formación de escalones o de perforaciones. Introducción de bacterias desde coronario hasta apical. Conducto casi paralelo y forma transversal redondeada. Preparación coronaria pobre sin dar conicidad y desbridamiento adecuado del conducto. Puede debilitar en exceso el tercio cervical por ensanchamiento desmedido.

TÉCNICA ESCALONADA

Esta técnica es utilizada para el tratamiento de conductos curvos, que ofrece menores riesgos de accidentes, en los que se puede fracturar la lima en el interior del canal radicular.

Es una técnica que se basa en la reducción gradual y progresiva de la longitud en los milímetros de la lima, a medida que los instrumentos aumentan de calibre. Este retroceso permite dar la forma de conicidad al canal radicular, teniendo como resultado un menor diámetro en el tercio del ápice y el mayor en el tercio coronario. La Tecnica De Step Back En Endodoncia se lleva a cabo en dos fases: la primera tiene por objetivo hacer un trabajo biomecánico en el tercio apical del canal radicular y formar el stop; la segunda esta dirigida a darle divergencia a los tercios medio y cervical. o Irrigación:

Consiste en la introducción de uno o más soluciones en los canales radiculares con el fin de eliminar bacterias, tejido pulpar, restos de dentina, restos necróticos, que pueden permanecer en el conducto aún después de una adecuada instrumentación biomecánica

Compuestos halógenos:  Solución de hipoclorito de sodio al 1% + Ácido bórico (solución de Milton)  Solución de hipoclorito de sodio al 2.5 %( licor de Labarraque)  Solución de hipoclorito de sodio al 5.25% (preparación oficial, USP)  Solución de Gluconato de Clorhexidina al 2% Quelantes:  Soluciones de ácido etilenodiaminotetracetico – EDTA Otras soluciones de irrigación:  Agua destilada esterilizada  Agua de hidróxido de calcio – 0.14 g%  Peróxido de hidrogeno – 10 vol.  Suero fisiológico

 Medicación intraconducto:

1. Compuestos Fenólicos  Eugenol  Paramonoclorofenol alcanforado (PCMA)  Paraclorofenol (PFC); Paraclorofenol alcanforado (CFA)

2. Combinaciones de Fenoles y Aldehidos  Formocresol 3. Compuestos halogenados (haluros)  Hipoclorito sódico 4. Otros  Hidróxido de calcio  Agregado trióxido mineral (MTA)  Clorhexidina  Obturación provisional: Las obturaciones temporales son aquellas que se usan como medios para el cierre y protección, por un lapso, entre las visitas, o como un recurso para sellar medicamentos en el interior de la cavidad.Pueden ser: Cementos de óxido de zinc y eugenol 

Cementos de policarboxilato de zinc



Cemento de fosfato de zinc



Cementos de vidrio ionómero



Materiales resinosos polimerizables,



Materiales que endurecen por la humedad, como : Cavit (Espe)

 Obturación final: o Radiografía de conometría Nos indica hasta dónde vamos a llegar con el relleno en nuestro conducto

.

o Sellador Endodóntico:

El empleo de un sellador para obturar los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento de conductos. No sólo contribuye al logro del sellado apical, sino que también sirve para rellenar las irregularidades del conducto y las discrepancias entre la pared del conducto radicular y el material de relleno sólido. o Técnica:  Condensación lateral activa.  Condensación vertical (gutapercha caliente).  Gutapercha en frio (Gutta Flow).  Gutapercha termoplastificada inyectable.  Compactación termomecánica o termocompactación de la gutapercha.  Conductores de núcleo o centro sólido, envueltos con gutapercha alfa. o Instrumentos usados:  Puntas de papel  Cemento endodóntico  Espaciadores  Condensadores  Léntulos o Radiografía Pre-final La utilizaremos para comprobar el resultado final, verficando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos. o Obturación provisional: Cementos de vidrio ionómero o Materiales resinosos polimerizables o Controles:  Primer control: A los 7 días  Segundo control: A los 14 días o Restauración y/o reconstrucción definitiva:

La restauración definitiva es una de las actividades más frecuentes en la práctica de nuestra profesión. El debilitamiento estructural de este tipo de restauraciones suele asociarse con su deshidratación. Sin embargo, está demostrado que el factor más importante en la disminución de las propiedades mecánicas de una PET es su compromiso arquitectónico por debilitamiento de rodetes marginales, caras libres y dentina parietal radicular

BIBLIOGRAFÍA:  Leonardo M. Endodoncia: Tratamiento de conductos radiculares-principios técnicos y biológicos. Vol.1.p. 435 -476.  Ingle J. Endodoncia. 3 Edición. Editorial Mac Graw Hill. Mexico.1993  Canalda Sahli C. Perspectivas actuales del tratamiento endodóntico en dientes con lesiones periapicales. Endod 1990; 8: 99-107.  Grandini S1, Goracci C, Tay FR, Grandini R, Ferrari M. Clinical evaluation of the use of fiber posts and direct resin restorations for endodontically treated teeth. Int J Prosthodont. 2005 Sep-Oct;18(5):399-404.