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DENTADURA TOTAL MONOMAXILAR. Dentadura Total Monomaxilar: se va a emplear en aquellos casos donde el paciente es edéntulo en uno de los maxilares, pero conserva todos o algunos dientes en el otro maxilar, lo cual quiere decir que va a ser una prótesis que se va a elaborar en uno de los dos maxilares. NOTA: los elementos descritos y los pasos estarán basados en la elaboración de una prótesis total monomaxilar SUPERIOR, por ser la más común. Dificultades para elaborar una Prótesis Monomaxilar: 1. Firmeza y rigidez de los dientes naturales: como se trata de una prótesis que va a antagonizar con dientes naturales, se debe considerar que la magnitud de la fuerza que es capaz de resistir un diente natural es mayor que la magnitud de la fuerza que puede resistir una dentadura monomaxilar. Se habla de que un molar es capaz de transmitir y soportar una magnitud de fuerza de 89 kilogramos; mientras que una dentadura total monomaxilar sólo puede soportar 11 kilogramos, por lo cual es claramente apreciable, que existe una desventaja entre las dentaduras monomaxilares, con respecto a los dientes naturales. 2. Forma oclusal de los dientes naturales: en este caso se van a engranar dientes artificiales y dientes naturales; estos últimos suelen presentar formas específicas, pueden estar inclinados, rotados o extruidos, lo cual dificulta el enfilado de los dientes. Se debe tener todo esto en cuenta para poder lograr en la dentadura total una oclusión balanceada, es decir, que hayan contactos dentarios en todos los movimientos, lo cual va a permitir mantener la estabilidad de la prótesis y la correcta distribución de las fuerzas alrededor del reborde. Consideraciones Monomaxilar:

Previas

para

la

Planificación

del

caso

de

la

Prótesis

Total

1. Estado de los dientes naturales: con los cuales va a ocluir la prótesis total monomaxilar. Se debe evaluar:  Presencia de lesiones en el periodonto: ya sea gingivitis, periodontitis, acúmulo de irritantes locales como placa dental y cálculo. Todas estas lesiones deben ser eliminadas antes de elaborar la monomaxilar.  Presencia de Restauraciones: ya sean amalgamas, resinas, DPR, coronas e incluso pérdida de sustancia calcificada (caries), lo cual indica que a esos dientes se les debe realizar algún tipo de restauración antes de pensar en tomar la impresión funcional.  Plano de oclusión existente: pueden haber dientes más extruidos que otros. Evaluar estas características para poder hacer modificaciones oclusales (como desgastes), para lograr un plano oclusal armónico que antagonice con la prótesis total.  Necesidad de tratamiento quirúrgico: pues esos dientes pueden presentar posiciones muy extremas (muy vestibularizados, lingualizados, extruidos) y al momento de enfilar, se va a complicar el procedimiento. Hay casos en los que se deben extraer aquellos dientes que no permitan la correcta elaboración de la prótesis.  Espacio intermaxilar disponible: para hacer las monomaxilares también se debe tomar una impresión anatómica (superior e inferior). Cuando se monta el modelo en el articulador, se va a evaluar el espacio intermaxilar, es decir, el espacio con el que se cuenta para elaborar la prótesis. Si no hay espacio, se acude a otros procedimientos quirúrgicos para mejorar el espacio y poder elaborar la prótesis.

Procedimientos para realizar la corrección del plano antagonista a las prótesis totales monomaxilares: 1. Desgaste selectivo: se realiza sólo en lo que el esmalte permita. Normalmente la dentadura inferior, debe quedar al ras del labio en reposo o un milímetro por debajo. Si se tienen dientes naturales que están por encima del labio en reposo, se procede a evaluar el espesor del esmalte, para hacer un desgaste selectivo con piedras de diamante, hasta donde el esmalte lo permita o quizás, eliminar ciertas espículas que presenten algunos dientes con respecto a los otros, para lograr armonía entre ellos (a la misma altura). Otro caso en donde puede realizarse un desgaste selectivo es cuando se pierde el primer molar inferior, porque el segundo tiende a inclinarse, por lo que la porción distal siempre sube y se va a encontrar muy por encima del plano oclusal. Entonces, se puede realizar desgaste selectivo en aquellas cúspides que probablemenete vayan a convertirse en una interferencia. Hay diferentes procedimientos para realizar el desgaste oclusal:  Método de Swenson: es para principiantes. Se realiza por pasos: -Primero se toman las impresiones anatómicas. - Se realiza un rodete. -Se hace registro de relación céntrica y se montan los modelos diagnósticos en el articulador. -Se realiza el enfilado dentario diagnóstico. - Se ajustan las interferencias dentarias presentes en los dientes naturales, con el cuchillo de yeso o piedra de diamante, pero en el modelo. -Marcar con un lápiz en el modelo. -Al tener la prótesis ya enfilada, se introduce en la boca del paciente y se van a realizar los mismos desgastes que se hicieron en el modelo, pero en la boca del paciente, teniendo en cuenta la referencia del modelo inferior. -Una vez realizado ese primer desgaste, se toma nuevamente una impresión en los dientes naturales y se monta en el articulador. -Evaluar si el desgaste es suficiente. Si no es suficiente, se vuelve a realizar todo.  Método de Yurkstas: - Se coloca una hoja de metal en forma de U en el modelo diagnóstico inferior (el que tiene los dientes) -Identificar cúspides altas y bajas. -Desgastar cúspides altas con cuchillo de yeso. -Marcar con lápiz en el modelo. -Hacer ajuste oclusal en boca.  Método de Bruce: -Desgaste en el modelo diagnóstico montado en el articulador. - Confección de una placa de resina acrílica transparente, para visualizar en boca el desgaste a realizar. -Ajuste oclusal en boca con pasta indicadora. 2. Coronas e incrustaciones: se realizan cuando el desgaste selectivo no es suficiente; se hace en casos extremos (por ejemplo, en molares sumamente inclinados, que al someterlo

al desgaste selectivo en la porción distal, se va a llegar a dentina y la porción mesial sigue quedando muy por debajo). 3. Cirugía: si los dientes inferiores están muy por encima del labio en reposo, se puede planificar una cirugía subapical (porque todo el bloque de diente y hueso se subió), la cual se realiza solo cuando el paciente tiene dientes en la zona anterior y se hace un corte a nivel del mentón, para bajar completamente el hueso. Igual sucede cuando se presentan pacientes clase II, en los cuales puede realizarse una cirugía de avance mandibular, porque ya se trata de casos esqueletales, más que dentarios. Cuando se adelanta la mandíbula, va a quedar un espacio y ahí se colocan placas de titanio. A los meses, se puede eliminar la placa o no. Previo a eso, se debe hacer la cirugía en el modelo, hacer el avance de la mandíbula en el articulador y hacer el enfilado de una prótesis provisional que se va a instalar el mismo día de la cirugía. Así mismo, en aquellos casos donde se han perdido dientes posteroinferiores, todo el bloque posterosuperior se viene hacia abajo (se bajan los dientes y el hueso); la única forma de subir los dientes es elevando el bloque completo. Siempre se debe conservar la vitalidad de los diente. 4. Ortodoncia: en casos donde se presenten diastemas múltiples. Con la ortodoncia se pueden hacer movimientos de extrusión e intrusión dentaria en dientes específicos para nivelar el plano. Diferencias en la confección de prótesis totales bimaxilares y monomaxilares: 1. Registro de las relaciones intermaxilares: los pasos son los mismos, lo que varía son algunos de los procedimientos. Lo primero es obtener los modelos, realizar las placas de articular (si es una monomaxilar superior, se realiza una placa de articulación superior y abajo se realiza una placa de articulación parcial en el caso que el paciente no tenga todos los dientes inferiores; si presenta todos los dientes naturales inferiores, no es necesario elaborar una placa de articulación inferior):  Determinar el plano de orientación.  Determinar la dimensión vertical: se hacen pruebas estéticas y fonéticas y se evalúan los tercios de la cara.  Obtención de la relación céntrica: se realizan las muescas en forma de V en el rodete superior, y en el inferior (en caso de tener solo dientes anteriores), se hace un rodete en la zona posteroinferior, se le hace un canal, se le elimina 1 milímetro de cera, se le colocan 2 milímetros de cera blanda y se hace el registro de relación céntrica igual (rodete total con rodete parcial). Si el paciente presentara todos los dientes inferiores (que no se haría rodete inferior), se lleva al paciente a relación céntrica y se van a indentar sólo un poco los dientes inferiores en el rodete superior (no mucho, porque se puede perder la dimensión vertical). Cuando se van a registrar las relaciones intermaxilares, se debe evaluar la plenitud facial y la longitud del rodete (de acuerdo al labio superior en reposo), luego se coloca la platina de Fox para evaluar que el plano de orientación sea paralelo a la línea bipupilar y a la línea entre ala de la nariz y tragus. Si por ejemplo, los dientes inferiores no quedaron al ras del labio (están extruidos), y suponiendo que el labio superior es largo (por lo que el rodete superior va a quedar al ras), el rodete inferior debe quedar al ras de los dientes naturales (no al ras del labio), pero estos dientes están extruidos, por lo cual se debe sacrificar un poco del largo del rodete superior, ya que al introducirlo sin ninguna modificación, el paciente va a quedar con la boca abierta (por ser muy alto). Entonces, la extrusión presente en anteroinferior, se va a compensar quitándole los mismos milímetros de esa extrución, al rodete superior. Si el labio superior es largo, ya los dientes no van a quedar al ras, sino que van a quedar más arriba, pues se va a compensar esa

altura que tienen de más los dientes anteroinferiores. Es por ello que primero se debe determinar el plano inferior y luego irle quitando al superior, si así lo amerita (esto es hablando de una dentadura monomaxilar superior). El montaje en articulador es igual, primero se monta el modelo superior con el registro del arco facial, luego se hace el registro de relación céntrica y se monta el modelo inferior. 2. Selección de los dientes artificiales: va a estar dictada por el tamaño, la forma y el color de los dientes naturales. - Tamaño: se va a elegir ancho y altura; el ancho (una vez ya montados los modelos en el articulador y si el paciente presenta de canino a canino inferior) se va a determinar traspolando el brazo distal del canino inferior hacia el rodete superior, a través de una línea, en ambos lados. Cada una de esas líneas se va a corresponder con la ubicación de la cúspide del canino superior (que está entre distal del canino inferior y mesial del premolar). Se mide la distancia existente entre ambas líneas (las cuales corresponden a cada cúspide de los caninos superiores) y se le suman 2, 5 milímetros de cada lado, para obtener la medida existente el brazo distal del canino superior derecho y el brazo distal del canino superior izquierdo. En cuanto al largo, se manda a sonreir al paciente para marcar la línea de la sonrisa, se mide cuánto es y ésa será la altura. - Forma: de acuerdo a la forma de los dientes remanentes y de la cara del paciente. Puede ser triangular, cuadrada u ovoide. - Color: idéntico al de los dientes naturales del paciente. 3. Articulado dentario: va a estar guiado por el contorno de los dientes naturales antagonistas. A veces es necesario hacer: -Desgaste en los dientes naturales: ya sea que estén extruídos, rotados, etc. La idea es lograr que el articulado dentario sea el correcto. - Desgaste en los dientes artificiales: una vez realizadas las preparaciones completas en los dientes naturales y todavía existen interferencias, se procede a desgastar el diente artificial, para lograr que los dientes engranen adecuadamente y lograr la articulación balanceada sin interferencias. Tipos de dientes artificiales:  Dientes No Anatómicos: (recomendados para pacientes mayores) - Superficies oclusales planas. - Reducción de tendencia a planos inclinados; un diente con mucha anatomía, sometido a fuerzas laterales que van a incidir sobre el reborde, se va a generar resorción ósea. - Fuerzas transmitidas verticalmente. - Articulación libre: es decir, cuando el paciente tiene dientes muy planos y es una persona mayor, suelen morder para todos lados.  Dientes Anatómicos: - Anatomía conservada. - Relación punta de cúspide a fosa. - Inestabilidad protésica: si no se logra un articulado adecuado. - Estrechos bucolingual y mesiodistalmente. Materiales de los Dientes Artificiales:  Dientes de Acrílico: Ventajas:

-

Amortiguan el impacto de los dientes naturales. Menos resorción del reborde residual. Causan menos deterioro al esmalte dental. Se pueden rebajar con facilidad. Duraderos en el tiempo, si articulan con dientes naturales.

Nota: Cuando el diente se acriliza, se une químicamente con el acrílico de la placa de articulación. Desventajas: -

Se desgastan con más facilidad que los de porcelana: con el tiempo se va a evidenciar una pérdida de la dimensión vertical del paciente. - Se decoloran y pigmentan con facilidad. Sin embargo, de uno años para acá se han venido mejorando las propiedades se estos dientes; se han reforzado con resina, por lo que la dureza es mayor.  Dientes de Porcelana: - Se desgastan menos que los de acrílico, porque son más rígidos. - Se mantiene la dimensión vertical por más tiempo. - Desgastan al diente natural. - No se rebajan con facilidad. - Se fracturan fácilmente (por su rigidez). - La retención a la base protésica es pobre, porque no tiene la capacidad de unirse químicamente a la placa de articulación. Clasificación de las Prótesis Totales Monomaxilares: OJO: Los ejemplos dados se hacen basándose en una Prótesis Monomaxilar SUPERIOR.  Prótesis Totales Monomaxilares que antagonizan con dientes naturales: se tienen todos los dientes naturales inferiores y el reborde edéntulo superior. Se debe tomar una impresión funcional superior y una impresión anatómica inferior (de alginato). Al hacer el registro de relación céntrica, solo se indentan levemente los dientes naturales inferiores en el rodete superior.  Prótesis Totales Monomaxilares que antagonizan con DPR y dientes naturales: es el caso de pacientes que han perdido solo algunos dientes naturales. Se hace entonces un rodete total superior y uno parcial inferior. Cuando se va a montar el modelo definitivo en el articulador, que ya se ha tomado la impresión funcional superior, ya en inferior se debería tener la estructura metálica del DPR que se va a realizar, es decir, para poder tomar la impresión funcional superior, ya se debe tener la estructura metálica de la DPR inferior.  Prótesis Totales Monomaxilares que antagonizan con Prótesis total ya existente: es el caso de pacientes que tenían una prótesis bimaxilar, pero la superior se le cayó o se le perdió. En este momento, se toma una impresión funcional superior y una impresión anatómica inferior (con la prótesis puesta, como si se tratara de dientes naturales). Al tomar la impresión anatómica, se viene con ella (con la impresión) la prótesis inferior, la cual debe despegarse para poder vaciar y va a quedar como si el paciente fuese dentado. Se hace el rodete, se establece la relación, se enfila y para probar el enfilado, el paciente debe colocarse la prótesis inferior.  Prótesis Totales Monomaxilares que antagonizan con Prótesis fija: se trabaja también como un caso dentado. Hay que tener en cuenta si todos los dientes tienen prótesis fijas, porque si son muchos dientes y se da el caso de antagonizar dientes de acrílico con

porcelana, esta última va a desgastar rápidamente a los dientes de acrílico. El contacto entre porcelana y porcelana es muy rígido, por lo que el paciente va a sentirse incómodo.  Prótesis Totales Monomaxilares que antagonizan con Prótesis implantosoportadas (se van a apoyar sobre implantes y no sobre mucosa). Prótesis Total Monomaxilar inferior que antagoniza con dientes naturales superiores: los pasos van a ser los mismos que en la monomaxilar superior, solo que en una monomaxilar inferior hay más inconvenientes:  El reborde edéntulo inferior, va a tener una menor área de soporte, en comparación con un reborde edéntulo superior.  En el reborde edéntulo superior se tiene el reborde y el paladar, mientras que en el inferior, solo se tiene el reborde.  La mucosa, en el maxilar inferior, es más fina.  El hueso (del maxilar inferior) es menos vascularizado y eso tiende a generar mayor resorción ósea. Si se hace ocluir con dientes naturales superiores, cuya magnitud de fuerzas es mayor, se va a complicar el procedimiento. Antes, si el paciente presentaba muchas complicaciones para elaborarle la monomaxilar inferior, se le extraían los dientes superiores. Hoy en día primero se debe evaluar las condiciones de los dientes superiores. En casos de pacientes clase III, se podía realizar una monomaxilar inferior de una vez. En el caso de pacientes con hendidura labiopalatina, también se podía elaborar una monomaxilar inferior de una vez. Lo importante es evaluar el espacio intermaxilar y lograr una oclusión balanceada, para distribuir bien las fuerzas, que no hayan interferencias. Si se presenta un maxilar inferior con una extensa resorción ósea y un maxilar superior con todos los dientes, se puede elaborar una sobredentadura implantosoportada inferior (con esto se mejora la retención, el soporte y la estabilidad de la dentadura inferior, lo cual mejora a largo plazo la longevidad de la prótesis y disminuye la resorción del reborde). Se presenta menor porcentaje de prótesis monomaxilar inferior que superior.