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• Ronaldo Minueza

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PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Justificación para la promoción de la lactancia materna. La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menor durante todo el primer año y mas allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño. (9-14). La leche humana es sin duda la más adecuada y es especie específica; alimentar a los niños con otra leche diferente a la leche de madre es alimentarlos con sucedáneos de leche de madre que, a pesar de los diseños sofisticados y de su precio elevado, están muy lejos de poder ofrecer todas las ventajas de la leche de madre. El niño alimentado al pecho es el modelo de referencia que hay que seguir para evaluar el crecimiento, desarrollo y estado de salud de los niños. Como se comentará más adelante, la leche de madre tiene un impacto beneficioso en la salud del niño, en el crecimiento y desarrollo, en la inmunidad, en aspectos psicológicos, sociales, económicos y medioambientales. Hoy por hoy la leche de madre sigue siendo una sustancia compleja que, a pesar de todos los esfuerzos que se han realizado en el campo de la investigación, sigue siendo en gran parte una desconocida y no se entienden bien sus mecanismos de acción. A continuación se describen los beneficios demostrados de la leche de madre, aunque probablemente el impacto real de la lactancia materna no pueda ser recogido por estudios que miden resultados parciales y en general a corto plazo. Lactancia materna y protección frente a las infecciones y atopias. Desde hace varios años se ha venido demostrando en estudios de cohortes que los niños alimentados con lactancia materna presentaban menos diarreas (15-19) e infecciones respiratorias y otitis medias (20-24). Ninguno de estos estudios cumplía criterios de ensayo clínico, ya que no sería ético aleatorizar a los niños para recibir lactancia materna o sucedáneo de leche de madre, por ello, cuando se analizaban los resultados de estos estudios siempre se refería que no se podía asegurar que las diferencias encontradas se debieran a la leche de madre, ya que el hecho de que una mujer decida amamantar o no a su hijo puede ser un marcador de actitudes diferentes hacia el niño y por tanto los grupos de niños que reciben lactancia materna y los que no la reciben no serían comparables, ya que sus madres serían mujeres con actitudes bien distintas y esto podría justificar muchas de las diferencias encontradas en la evolución de los niños amamantados. Lactancia materna y crecimiento. Los estudios realizados en las últimas décadas sugerían que los niños amamantados, sobre todo durante tiempos prolongados, alcanzaban un peso y una talla a los 6 y 12 meses de edad inferiores a la de los niños alimentados con sucedáneos de leche de madre(29-30). Como ya se ha comentado en el párrafo anterior, estos estudios tenían limitaciones importantes que disminuían la validez de sus resultados. En el estudio realizado por Kramer y cols. en referencia al crecimiento (31), se sugiere que la lactancia materna prolongada y exclusiva, realmente podría acelerar el crecimiento (incremento de peso y talla) durante los 6 primeros meses de la vida. En un estudio realizado recientemente en España no se aprecian diferencias entre la población amamantada y la población general en cuanto a desarrollo físico (32). En cuanto al crecimiento cerebral expresado por el aumento de la circunferencia craneal, destaca el mayor aumento en los niños amamantados. En 1994 la Asamblea de Salud de la OMS solicitó la elaboración de nuevas curvas de crecimiento de los niños amamantados y por ello se puso en marcha el Estudio Multicéntrico de la OMS sobre el Patrón de Crecimiento.

Éste se llevó a cabo entre 1997 y 2003 y se centró en la obtención de datos de crecimiento e información de 8.440 lactantes amamantados y niños pequeños de diferentes orígenes étnicos y entornos culturales (Brasil, Estados Unidos de América, Ghana, India, Noruega y Omán). La muestra conjunta de los 6 países participantes ha permitido la elaboración de un patrón verdaderamente internacional. Estas nuevas gráficas se han puesto a disposición de los profesionales en el año 2006 (33). Incorporar alimentos complementarios mientras se continúa con la lactancia Para asegurar un comienzo sano de la vida, OMS, UNICEF y otras organizaciones de salud mundiales recomiendan: “6 meses de lactancia exclusiva e incorporación de alimentos complementarios continuando con la lactancia por 2 años o más”. Sólo leche materna durante los primeros 6 meses La evidencia científica señala que no es conveniente la incorporación de alimentos complementarios antes del sexto mes dado que:  No se observa una ventaja en el crecimiento para la mayoría de los niños  Se produce una sustitución de leche materna, con la consecuente pérdida neta de nutrientes y  Se acompaña de una mayor morbilidad. Continuar amamantando junto con otros alimentos A partir de los seis meses, los niños y niñas necesitan otros alimentos además de la leche materna para cubrir sus necesidades nutricionales. Se denomina “alimentación complementaria” a la incorporación de otros alimentos y bebidas que “complementan” los nutrientes provistos por la leche materna. El desafío es cómo agregar La leche materna es un alimento rico en nutrientes y energía, otros alimentos brindando más calorías y nutrientes por mililitro que muchos otros de manera tal de alimentos. Provee en el período de la alimentación complementar la complementaria la mayor cantidad de proteínas, vitaminas, leche materna, minerales y ácidos grasos esenciales. En promedio, los bebés de sin reemplazarla. 6 a 8 meses obtienen alrededor del 70% de sus necesidades energéticas de la leche materna, a los 9-11 meses el 55% y a los 12-23 meses el 40%. Una mayor duración de la lactancia materna ha sido asociada con la reducción de enfermedades crónicas en la infancia y obesidad y con mejores resultados cognoscitivos.

La oportunidad para el Uruguay En los últimos años, en el Uruguay se extendió la duración de la lactancia materna. En este escenario es necesario jerarquizar mensajes de promoción de la lactancia acompañados de orientaciones sobre cómo mantener la misma y, al mismo tiempo

mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos que los niños y las niñas deben consumir a partir de los seis meses. Estas prácticas son necesarias para todos los niños y niñas, pero imprescindibles y urgentes en aquellos sectores donde se manifiesta la desnutrición, la cual comienza en el primer año y es más prevalente en el segundo año de vida. Hay en el país niños y niñas amamantados que presentan desnutrición, por no incorporar oportunamente alimentos complementarios, en cantidad y calidad adecuadas. La correcta alimentación complementaria favorece el crecimiento normal y evita el retardo en el crecimiento de los lactantes de 6 a 24 meses. El desafío actual consiste en reafirmar la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes del niño/a y a partir de este momento incorporar La mejor alimentos complementarios adecuados, mientras se continúa con la comida es lactancia. la que se prepara en ¿Cómo comenzar? - 6 a 8 meses el hogar Comenzar a darle otros alimentos es un gran cambio para la familia y para el niño/a. Entre los 6 y 7 meses los alimentos se deben dar uno por uno y en forma de puré, para que el niño y/o niña se acostumbre y conozca poco a poco los sabores y texturas de las nuevas comidas. Durante unos 4 días hay que ofrecerle veces al día para probar su tolerancia. ofrecerle puré de otras frutas, verduras cucharita de aceite, y si se desea materna. Para que el niño pueda tragar, colocar de la lengua. Si se le pone en la punta confundirá y no tragará el alimento.

Los niños siempre deben comer comidas frescas.

el mismo puré, una o dos Gradualmente hay que y cereales con media ablandados con leche

el puré en la parte media de la lengua, el niño se

El estómago del niño es todavía muy pequeño (alrededor del tamaño de un puño) y no le cabe toda la comida que necesita de una vez para su rápido crecimiento. Al niño/a amamantado/a sano/a se le debe proporcionar 1 a 2 comidas al día y 2 meriendas nutritivas entre los 6 y 8 meses de edad (frutas, pan, tortas caseras, galletas y quesos fresco con bajo tenor de sal, como ricotta, fontina, cuartirolo, dambo, muzzarella). Después de probar los primeros purés es necesario aumentar gradualmente la cantidad de alimentos a 3 cucharadas en cada comida, antes o después de darle el pecho. Los alimentos espesos en puré son las mejores comidas para los/as niños/as de esta edad porque son concentrados en nutrientes. Los jugos y caldos ocupan espacio en el estómago del niño/a pero no los alimentan como los purés. Luego de haber ofrecido al niño/a los purés de frutas, verduras y papillas de cereales debe comenzarse, lo antes posible a ofrecer carnes (a los 6 meses) y huevos cocidos en preparaciones. Estos alimentos deben ser incorporados diariamente ya que, el contenido de varios minerales como el hierro y el zinc en la leche materna, no es suficiente para el niño/a, aún tomando en cuenta su elevada biodisponibilidad. Por ejemplo, entre los 9 y 11 meses de edad, la proporción de la ingesta de nutrientes recomendada que deben

suministrar los alimentos complementarios es de 97% para hierro y 86% para el zinc. Los alimentos complementarios de origen vegetal no son suficientes por sí solos para cubrir los requerimientos de dichos nutrientes. Por lo tanto, es importante recordar que la presencia de pequeñas cantidades de carnes o vísceras (hierro hemínico) y de vitamina C (fundamentalmente en frutas) aumenta la biodisponibilidad del hierro no hemínico presente en alimentos de origen vegetal (cereales y leguminosas). Las frutas cítricas (naranja, mandarina, pomelo), pueden ser incorporados a partir de los 6 meses, con excepción de aquellos niños/as con claros antecedentes alérgicos. Nunca aconsejar el consumo de fiambres y embutidos como sustituto de las carnes, ya que estos alimentos tienen excesiva cantidad de sodio, grasas, conservantes y nitritos. ¿Qué dar cada día? El niño/a amamantado en forma exclusiva no requiere ingerir agua. Al iniciar la alimentación complementaria, el niño/a sentirá sed y se le deberá ofrecer agua en vaso en pequeñas cantidades. Es importante cuidar la higiene del agua, y en ningún caso usar mamadera, ya que es difícil mantenerlas limpias. A los 8 meses la mayoría de los niños/as puede consumir alimentos con sus propias manos. Los alimentos semisólidos o purés son necesarios al comienzo, hasta que aparezca la habilidad de mordisquear y/o masticar. Cuando se ofrece alimentos de consistencia inapropiada es posible que el niño/a no logre consumir una cantidad significativa, o que demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida. Se ha demostrado que si los alimentos sólidos “grumosos” no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante la alimentación en el futuro. Por ello, aunque dar alimentos semisólidos ahorre tiempo, para provecho del desarrollo infantil se recomienda aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente de acuerdo con la edad del niño/a.

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Leche materna +….. Alimentos energéticos: arroz, polenta, fideos, papa, boniato, con aceite

Más….. o Alimentos de origen animal: carnes rojas, aves, pescado o huevos, agregadas por lo menos en pequeñas cantidades al plato principal. o Leguminosas: porotos, lentejas, arvejas, garbanzos o Lácteos: yogur, quesos, leche cocida en preparaciones o Verduras, agregadas al plato principal. Un plato colorido asegurará una buena variedad de nutrientes. o Frutas: en las comidas y/o como meriendas.

PROMOCION Y PROTECCION DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y CONTINUADA HASTA LOS 2 AÑOS.

La leche materna sigue siendo el mejor alimento La leche materna tiene un contenido de grasa relativamente alto comparada con la mayoría de los alimentos complementarios. Es una fuente clave de energía y ácidos grasos esenciales, que tienen una relación directa con el desarrollo cerebral de los niños y sigue siendo el alimento más completo desde el punto de vista nutricional. La leche materna se adapta a la edad del niño que la toma. Esto quiere decir que a medida que el niño crece la leche aporta más calorías.

Aporta beneficios psicológicos y un mejor desarrollo cognitivo Varios estudios han descrito ya los numerosos beneficios psicológicos de los niños amamantados. La lactancia proporciona alimento, consuelo, ternura, comunicación entre madre e hijo, contacto y traspaso de oxitocina (la hormona del amor) de madre a hijo (y aumento de la misma en la madre). A pesar de los muchos prejuicios populares en torno a amamantar a niños mayorcitos (aunque quizá habría que definir qué es un niño mayorcito, pues hay personas que consideran que mayorcito para mamar es un niño de 4 meses y hay otras para las que no lo es hasta pasados los 12-15 meses), no existe ninguna evidencia que asocie la lactancia materna con problemas de desajuste emocional o social. Lawrence Gartner, presidente del grupo de trabajo de lactancia de la AAP (Asociación Americana de Pediatría) explicó en la última declaración que se ha hecho al respecto, que data de 1997, que “la Academia no ha establecido un límite (para la lactancia). Hay niños que son amamantados hasta los 4,5 o 6 años. Esto puede ser poco frecuente, pero no perjudicial”. Fergusson y colaboradores mostraron en 1999 que los niños de 15 a 18 años que habían sido amamantados durante más tiempo presentaban mejores niveles de apego a sus padres y consideraban a sus madres menos sobreprotectoras, pero que se ocupaban más

de su cuidado, si se les comparaba con jóvenes que hubieran sido alimentados con leche de fórmula. Angelsen N y colaboradores concluyeron en 2001 que un mayor tiempo de lactancia materna beneficiaba el desarrollo cognitivo de los bebés. Para este estudio compararon a niños que no habían llegado a los 3 meses de lactancia materna, a los que se quedaron entre los 3 y los 6 y a los que fueron amamantados 6 meses o más. El resultado fue que aquellos que fueron amamantados más tiempo obtenían mejores puntuaciones en los tests cognitivos realizados a los 13 meses y a los 5 años.

Continúa ofreciendo protección inmunitaria

El sistema inmunológico de un niño madura definitivamente en una edad comprendida entre los 2 y los 6 años de edad. La leche materna es una fuente incomparable de defensas (de hecho la concentración de células inmunológicas en la leche aumenta en el segundo año) por lo que el niño amamantado seguirá beneficiándose del aporte de defensas materno mientras su propio sistema acaba de madurar. Esto se hace evidente en situación de enfermedad cuando el apetito de los niños por otros alimentos desciende pero la ingesta de leche materna se mantiene. En patologías gastrointestinales sobretodo, supone el mejor recurso de alimentación e hidratación, mejorando la recuperación de los niños. Se ha constatado también que cuando un niño es vacunado la lactancia materna aumenta la respuesta inmunológica, estimulando aún más el sistema inmunitario del lactante.

La lactancia materna hasta al menos los dos años, y esta es una de las razones más importantes para esta recomendación, protege ante la diabetes tipo 1. Numerosos estudios sugieren la relación entre la diabetes tipo 1 y la introducción antes del primer año de vida de productos que contienen proteínas de leche de vaca intactas (derivados de la leche no adaptados).

Es un factor de protección frente a la obesidad infantil Los niños amamantados son generalmente más delgados y se ha observado que parece ser un factor protector de la obesidad. A mayor duración de la lactancia, menor riesgo de obesidad y sobrepeso. Se ha demostrado una prevalencia de obesidad a los 5-6 años de edad del 4,5% en niños no amamantados, del 3,8% en los amamantados durante 2 meses, del 2,3% de 3 a 5 meses, del 1,7% los amamantados entre 6 y 12 meses y del 0,8% en aquellos con lactancias superiores al año de edad.

A más tiempo amamantando, mayores beneficios para la madre Ya hemos hablado en Bebés y más de los numerosos beneficios de la lactancia para la madre. Cuanto más tiempo amamante una mujer, mayores son los beneficios. La lactancia a demanda retrasa la menstruación en muchas mujeres. Las necesidades de hierro en la dieta materna se reducen a la mitad. Esto hace, además, que el momento de fertilidad se atrase. Disminuye el riesgo de fracturas por osteoporosis en la edad anciana. Se desconoce la causa pero se ha evidenciado en estudios con personas de edad avanzada que aquellas mujeres que dieron de mamar más tiempo padecen en la actualidad menos fracturas. Reduce el riesgo de cáncer de mama y ovarios. Por cada 12 meses de aumento de la duración media de lactancia materna en las poblaciones de los países desarrollados se podrían evitar más de 50.000 casos de cáncer. Esto equivale a un 4,6% de disminución de riesgo para una mujer por cada 12 meses que da el pecho.

Como veis los beneficios conocidos tanto para la mamá como para el bebé son numerosos. Según demuestran los estudios antropológicos la edad natural del destete es entre los dos y los siete años y cada vez hay más niños que son amamantados hasta edades avanzadas (los 4,5 o 6 que comentó el presidente de la AAP hace más de diez años). ¿Hasta cuándo dar de mamar a un niño? A pesar de todo lo explicado la respuesta es clara: hasta cuando la madre y el niño quieran.

Ventajas de la lactancia materna exclusiva (LME) para el lactante Las ventajas inmunológicas son bien conocidas hasta los primeros 6 meses de vida, pero la protección frente a muchos patógenos se alarga hasta los 2 años y medio. La protección contra las enfermedades se clasifica de la siguiente manera: a) Enfermedades gastrointestinales. Se han identificado componentes de la leche materna que confieren protección contra patógenos específicos del intestino como Rotavirus, C. jejuni, C. diffícile, G. lamblia, S. tiphymurium, especies de Escherichia, Shigella y V. cholerae. b) Enfermedades respiratorias y otitis media. La LME protege contra las infecciones de las vías respiratorias altas, principalmente la otitis media. En varios estudios se ha demostrado también que la frecuencia y gravedad de las infecciones de las vías respiratorias bajas como la neumonía, bronquitis y bronquiolitis disminuye en los lactantes alimentados con leche humana. c) Otras infecciones. La leche humana protege contra la enterocolitis necrosante en lactantes de pretérmino y contra la bacteremia y meningitis causada por H. influenza tipo B. d) Disminución de la inflamación. La leche materna protege al lactante y a la glándula mamaria contra ciertos agentes patógenos, sin producir efectos inflamatorios. e) Estimulación de la inmunidad. Hay evidencias epidemiológicas y experimentales de que la leche materna afecta la inmunomodulación a largo plazo y los lactantes corren menor riesgo de padecer enfermedades alérgicas, trastornos digestivos crónicos, Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Crohn y linfoma. Además, las concentraciones de anticuerpos neutralizantes para el polisacárido Hib, la vacuna del poliovirus oral y el toxoide de la difteria, en respuesta a las vacunas aplicadas en la infancia, son más altas en los bebés alimentados con leche materna. La leche humana se adapta a las necesidades nutricionales del lactante, contiene lípidos que representan su principal fuente de energía, ya que le proporcionan triglicéridos, ácidos grasos esenciales imprescindibles para el crecimiento y desarrollo del cerebro, retina y los centros auditivos, y cumple también con funciones estructurales de la membrana celular y síntesis de prostaglandinas.8,11,21

La lactosa es el principal hidrato de carbono, necesario para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central (SNC). De igual forma, las proteínas proporcionan aminoácidos esenciales, que favorecen el desarrollo de este mismo sistema. Por otra parte, la LME promueve un mejor desarrollo motor infantil. La vitamina A asegura el crecimiento, desarrollo y modulación de los huesos y cartílago, la vitamina E incrementa la producción de inmunoglobulinas, favorece la función normal de linfocitos T y tiene actividad antioxidante que estabiliza la membrana celular, la vitamina D controla la absorción y homeostasis del calcio. La C tiene diversas funciones, como el sintetizar colágeno y glucosaminoglucanos que constituyen el tejido conectivo y carnitina necesaria para la formación de catecolaminas; también participa en el desarrollo y funcionamiento del SNC, permite la eliminación de fármacos y tóxicos por el hígado y actúa en el sistema inmunitario. Las vitaminas del complejo B funcionan con carácter coenzimático en el metabolismo. La cantidad de agua de la leche materna es del 87%, por lo que el bebé amamantado no necesita agua complementaria, tiene menos sobrecarga renal y un menor riesgo de deshidratación. El bebé puede digerir la leche materna fácilmente, porque la caseína forma cuajos de consistencia blanda en el estómago y se asimila más rápido, además la presencia de lactosa en todo el intestino delgado favorece el tránsito intestinal, con deposiciones más líquidas y ácidas, que contienen cuerpos reductores que evitan el estreñimiento y la dermatitis del pañal. Debido a las prostaglandinas que estimulan la motilidad intestinal, la frecuencia de vómito, diarrea, regurgitaciones y reflujo es baja. Las proteínas homólogas disminuyen la posibilidad de reacciones alérgicas como el asma, eccema y eritema, ya que el bebé no se expone a antígenos alimentarios extraños. Siempre está disponible a la temperatura y consistencia adecuadas, lo que favorece una mejor tolerancia. Si se continúa el amamantamiento en presencia de diarrea mejora la consistencia y disminuye el número de evacuaciones. Durante la succión del pecho, los músculos de la mandíbula del niño se ejercitan, lo que fomenta el desarrollo de una mandíbula bien formada con dientes rectos. El vínculo que se establece en la LME, le brinda al bebé una sensación de bienestar y seguridad, lo que constituye la primera experiencia social de su vida, de esta manera le potencializa una autoestima adecuada y una inteligencia emocional para toda la vida, así como la atención y protección materna. Para la madre El inicio de la LM en el posparto inmediato permite la secreción de oxitocina a través de la succión del pezón por el recién nacido, la cual promueve las contracciones uterinas y la expulsión rápida de la placenta, y evita la hemorragia posparto, acelerando la involución uterina. Con la LME se incrementa la secreción de prolactina, se impide la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas por el hipotálamo y a su vez de gonadotropinas hipofisiarias (hormona foliculoestimulante y luteinizante), se inhibe el desarrollo de los folículos ováricos, ovulación y menstruación, esta inhibición se prolongará mientras la lactancia sea

frecuente, e incrementará el intervalo entre los embarazos y estimulará la producción suficiente de leche para el bebé. Factores que afectan la LME Las características personales de las mujeres que afectan la LME, son múltiples: una mayor escolaridad, una edad menor a 20 años, la falta de conocimientos sobre este tema, el haber presentado complicaciones relacionadas con las mamas como hipogalactia, mastitis, grietas o pezones invertidos, miedo de que se afecte su figura y la forma del seno, estrés, falta de deseo de dar el pecho, enfermedad materna, fracaso para lactar con hijos previos por factores en el lactante como: llanto excesivo, falta de crecimiento, cólicos, problemas del sueño, problemas de salud. Actualmente un gran porcentaje de mujeres, carece de habilidad o experiencia para amamantar, práctica que se enseñaba de madre a hija y que ha ido desapareciendo, ya que los patrones familiares son cada vez más nucleares, perdiendo en gran medida las redes de apoyo. También la actitud del padre del niño, otros miembros de la familia y personas significativas cercanas a la gestante, influyen en la decisión de la madre. En los últimos años, las mujeres en edad fértil se han incorporado al mercado laboral, considerándose actualmente el factor en contra más importante para la LME, al mantenerse alejadas de sus pequeños por tiempos prolongados y carecer de facilidades laborales que les permitan compaginar la lactancia con el empleo. La falta de consejería en el periodo prenatal y posnatal por los profesionales de la salud reduce la LME, pues han perdido el interés por la lactancia y la manera de ayudar a las mujeres a llevarla a cabo, además si la mujer recibe información contradictoria de diferentes profesionales su decisión de lactar se verá afectada. Algunos factores sociales influyen en la decisión de lactar, como la promoción por los medios de comunicación de la alimentación artificial basada en la utilización del biberón y leches industrializadas o la poca aceptación de que una mujer lacte en la vía pública en zonas urbanas. El papel de los profesionales de la salud resulta decisivo, ya que la educación materna aumenta la tasa de LME, al informar desde el primer contacto a todas las embarazadas sobre este tema. El apoyo a la LM debe continuarse posterior al nacimiento del bebé, pues es frecuente que en esta etapa la madre tenga dudas y se sienta incapacitada para lactar, porque en los primeros días suelen aparecer problemas relacionados con las mamas o alteraciones en el producto. Es fundamental que el equipo de salud que tiene contacto con las embarazadas, promueva la LME como el alimento ideal para sus lactantes, informándoles sobre los múltiples beneficios y las alternativas para aquellas mujeres que trabajan, de esta manera tratarán de continuarla a pesar de las dificultades que pudieran presentar. Es conveniente que se involucre a la familia, motivando a la pareja a participar activamente en los cuidados del embarazo, preparación del parto y una vez que ha nacido el lactante colabore con la madre en sus cuidados, ya que se incrementa la duración de la LME si la actitud del padre es positiva.