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• Martin Placido Oscco

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA (PCE)

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA 1. DATOS DE FILIACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: SEXO: RELIGIÓN: católico ACOMPAÑANTE: MOTIVO DE CONSULTA: SIGNOS VITALES: Tº: FC: FR: P:

T:

2. ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno ANTECEDENTES PERINATALES: Ninguno ENFERMEDADES PREVIAS: Ninguno HOSPITALIZACIONES: Ninguno OPERACIONES. Ninguno ALERGIAS: FÁRMACOS ( ) ALIMENTOS ( ) OTROS ( ESPECIFICAR Ninguno

)

3. SITUACION PROBLEMÁTICA En el centro de salud CLAS LAURA CALLER I, en el servicio de crecimiento y desarrollo se encuentra paciente lactante menor en brazos de su mamá, dormido, ventilando espontáneamente acude a control acompañado de su mamá con aparente buen estado general, aparente regular estado nutricional, aparente regular estado de higiene, ventilando espontáneamente, afebril, peso: talla: FC: FR: PC: Al examen físico normocefalo, cuello móvil, cilíndrico y simétrico, tórax simétrico, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos aumentado, con miembros superiores e inferiores móviles y simétricos, genitales integro, testículos descendido completamente, con presencia de vómitos, sed aumentada, disminución del apetito, más de tres deposiciones al dia, sueño aumentado, diuresis en lo normal, al interactuar con la mamá refiere: “Mi hijo esta con diarrea, estoy preocupada porque no quiere comer.”

4. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la salud ¿Qué sabe de su enfermedad? ¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad? Consumo de medicamento Si ( ) No ( ) Medicamento/ dosis/frecuencia Cumple con sus citas: Si ( x ) No ( ) Cumple con el régimen terapéutico indicado: Si ( ) No ( ) Motivo de incumplimiento de los medicamentos: Estilos de vida: Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o drogas? (especificar cantidad, frecuencia y último consumo) Estado de higiene corporal………………………………. Estilos de alimentación…………………………………… Dominio 2: Nutrición Peso : kg Talla : cm Apetito : Normal ( ) Disminuido ( x ) Inapetente ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( X ) Abdomen : normal ( ) Distendido ( X ) Ruidos Hidroaéreos : aumentado ( X ) ausente ( disminuido ( ) Perimetro Abdominal : Dolor Abdominal localización : Hidratación: Piel: Normal ( ) Seca ( x ) Turgente ( ) Mucosas: Intacta ( ) Húmeda ( ) seca ( x ) Sed: aumentada ( X ) Disminuida ( ) Edemas: Si ( ) No ( X ) Fovea: (+) (++) (+++) Localización: Lactancia y ablactancia: Alimentacion complementaria Dominio 3: eliminación Sistema Urinario: Espontanea ( X ) uso de dispositivos ( ): Sonda Foley ( ) talla vesical ( ) Disuria ( ) globo vesical ( ) Incontinencia Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( ) Otros:

( X )

) presente (

)

Polaquiuria ( )

Sistema Gastrointestinal: Hábitos intestinales: Número de deposición por día: 5 deposiciones Características: Deposiciones Liquidas Vómitos ( x ) Regurgitaciones ( ) Cantidad: 50ml características: con restos alimenticios Ostomia ( ) Sonda nasogástrica ( ) otros ( )

Características: Sistema tegumentario: Sudoración: Discreta( x )

Profusa( )

Aparato respiratorio: Hemoptisis ( ) Secreción Bronquial ( ) Características: AGA: Dominio 4: Actividad y Reposo Sueño y vigilia: Horas de sueño: 10 horas Dificultades para dormir: Se alimenta solo: aun no se alimenta solo. Dependencia I( ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( ) Aparatos de ayuda: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Signos meníngeos: Malformación ( ) característica.................................................. Fuerza muscular: Conservada ( x ) Disminuida ( ) Generalizada ( ) localizada ( ) Dónde: …………………………………………. Respuestas cardiovasculares y respiratorias: Pulso periférico ( x ) MII ( ) MID ( ) MSI ( x ) MSD ( ) Pulso: Rítmico ( x ) Arrítmico ( ) Cianosis Peribucal ( ) Periférica ( ) Llenado Capilar: >2 seg ( ) < 2 seg ( x ) Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo Nasal ( ) Tos ( ) Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( ) Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crépitos ( ) Suministro de oxígeno: Espontáneo ( ) Apoyo respiratorio: ventila espontáneamente Dominio 5: Percepción y Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Alteraciones Visuales: Si ( ) No ( x ) Tamaño pupilar: D: I: Caract. : Isocoricas ( x ) Anisocoricas ( ) Mioticas ( ) Midriáticas( ) Nivel de conciencia: Alerta ( ) Somnoliento ( x ) Isoporoso ( ) Coma ( ) Fotosensibilidad: SI( x ) NO( ) Glasgow: RV: RM: AO: Total:

Alteraciones en el pensamiento:.................................. Alteraciones sensoriales: alucinaciones:..................... Alteraciones del lenguaje:.............................................. Dominio 11: Seguridad y protección Piel y mucosas: Integra ( x ) Alterada ( ) Presencia de heridas:……………………………….………… Características:……………………………………………..….. Ulceras por presión: Si ( ) No ( x ); Grado y localización.………………………………………. Accidentes en el hogar: Si ( ) No ( x ) Especificar………………………………………………..... Víctima de violencia física: Si ( ) No ( x ) Ideación suicida ( ) Intento suicida ( )

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo: Normal ( x ) alterado ( ) Especificar: lactante eutrófico Diagnósticos nutricionales: Eutrófico ( x ) Desnutrición ( ) Obesidad ( ) IMC Diagnósticos del desarrollo: Normal ( x ) Riesgo ( ) Déficit ( ) Autismo ( ) Retraso mental ( ) Factores de riesgo: discapacidad física : …………………….. Discapacidad mental:…………………………………………….

DATO

A CONFRONTACION TEORICA

ANALISIS E INTERPRETACION

CONFRONTAR

RUIDOS HIDROAEREOS

Los sonidos abdominales (borborigmos o ruidos hidroaéreos abdominales) son hechos por el movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento. Debido a que los intestinos son huecos, los borborigmos pueden hacer eco a través del abdomen muy similar a los sonidos que producen las tuberías del agua. La gran mayoría de los borborigmos son inofensivos y simplemente significan que el tubo digestivo está funcionando. Aunque la mayoría de los borborigmos son normales, hay algunos casos en los cuales los borborigmos anormales suministran información valiosa acerca de la salud del organismo. La reducción de los borborigmos (hipoactivos) incluye una reducción de la fuerza, tono o regularidad de los ruidos. Ellos son un signo de que la actividad intestinal ha disminuido. Los borborigmos hipoactivos son normales durante el sueño y también se presentan normalmente durante un corto tiempo después del uso de ciertos medicamentos y después de una cirugía abdominal. La disminución o ausencia de los borborigmos a menudo indica la presencia de estreñimiento. El incremento de los borborigmos (hiperactivos) algunas veces se puede escuchar incluso sin un estetoscopio. Los borborigmos hiperactivos significan que hay un incremento en la actividad intestinal y es algo que puede suceder algunas veces con diarrea o después de comer. Los borborigmos siempre se evalúan junto con síntomas como:  Gases  Náuseas  Presencia o ausencia de deposiciones  Vómitos Si los borborigmos son hipo o hiperactivos y hay otros síntomas anormales, es importante realizar controles. Por ejemplo, la ausencia de borborigmos después de un período de borborigmos hiperactivos puede significar que hay una ruptura de los intestinos o estrangulación del intestino y muerte (necrosis) del tejido intestinal. Los borborigmos muy fuertes pueden ser una señal de obstrucción intestinal temprana.

En el paciente se ausculta ruidos hidroaereos debido al incremento del peristaltismo o actividad intestinal y presentar más de tres deposiciones al dia líquidas producto de un cuadro diarreico.

Es una sensación anormal de requerir siempre el consumo de líquidos. Tomar grandes cantidades de agua suele ser saludable; sin embargo, las ganas de beber demasiado puede ser el resultado de una enfermedad física o emocional tales como la diabetes o la deshidratación entre otros.

SED AUMENTADA

VOMITOS

DISMINUCIÓN DEL APETITO

MÁS DE TRES DEPOSICIONES AL DIA

La deshidratación por pérdidas hídricas en el curso de diarreas y vómitos puede ser devastadora en lactantes debido a su acceso limitado a los líquidos y a que tienen un recambio del agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparado con el 5 % que tienen los adultos. Las pérdidas líquidas de la diarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, pero a veces, son mucho más intensas. En un recién nacido, una diarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una pérdida de casi el 50 % del volumen líquido extracelular en un intervalo de 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la pérdida de 8 litros. El problema de la deshidratación secundaria a la diarrea se acentúa en el lactante malnutrido, que puede tener déficit crónico de electrolitos y unas reservas limitadas de calorías.

Si bien es cierto que ingerir agua en grandes cantidades durante el dia es beneficioso, en el caso del paciente con un cuadro diarreico no lo hace con ese interés, sino que al presentar vómitos y deposiciones líquidas, está perdiendo líquidos y electrolitos las cuales necesita ser repuesta por lo tanto presenta sed aumentada y beberá agua más de lo que bebía normalmente. En caso de niños es de mucha importancia este síntoma debido a su acceso limitado a los líquidos por presentar vómitos y a que son más lábiles y propensos a descompensarse con mucha facilidad.

El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca. Representa un reflejo protector para la expulsión de materiales dañinos desde el aparato digestivo, aunque puede ser el signo de debut de numerosos trastornos sistémicos no digestivos, infecciosos y efecto secundario de numerosos fármacos. Apetito es el deseo psicológico de comer, y está asociado a experiencias sensoriales o aspectos de la comida, como la vista y el olor de la co mida señales emocionales, situaciones sociales y convenciones culturales. Es una situación que se da cuando se tiene menos deseo de consumir alimento, Cualquier enfermedad puede afectar un apetito previamente bueno. Si la enfermedad se puede tratar, el apetito debe retornar una vez que la afección se cura. La inapetencia puede causar pérdida de peso involuntaria.

El paciente presenta la disminución del apetito debido a una afección intestinal que lo mantiene mal anímicamente produciéndole involuntariamente pérdida del peso.

La diarrea aguda es el aumento del volumen de las heces, con disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual. El número de deposiciones varía según la dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o más deposiciones líquidas o blandas por día, con o sin sangre y con presencia de moco y leucocitos en heces, hay inhibición de la

El paciente por presentar más de tres deposiciones liquidas con presencia de moco, clínicamente se presume que presenta un cuadro diarreico, se tiene que realizar la interconsulta con el pediatra para las ordenes de laboratorio.

absorción de agua, electrolitos y glucosa.

El descanso y el sueño son esenciales para la salud y básicos para la calidad de vida, sin sueño y descanso la capacidad de concentración, de enjuiciamiento y de participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la irritabilidad.

SUEÑO AUMENTADO

“MI HIJO ESTA CON EL ESTÓMAGO FLOJO, ESTOY PREOCUPADA PORQUE NO QUIERE COMER.”

Varias cosas pueden alterar el sueño tales como estar con anemia, deshidratación, enteritis, trabajar largas horas, estrés. El descanso es un estado de actividad mental y física reducido, que hace que el sujeto se sienta fresco, rejuvenecido y preparado para continuar con las actividades cotidianas.

El paciente experimenta sueño aumentado debido que presenta afección intestinal produciéndole inapetencia al no ingerir liquido o alimento alguno no tiene producción de glucosa, produciéndole también decaimiento y sueño.

El descanso no es simplemente inactividad, requiere tranquilidad, relajación sin estrés emocional y liberación de la ansiedad. La persona que descansa se encuentra mentalmente relajada, libre de ansiedad y físicamente calmada. La ansiedad es una sensación normal que experimentamos las personas alguna vez en momentos de peligro o preocupación. La ansiedad nos sirve para poder reaccionar mejor en momentos difíciles. Sin un mínimo de activación un estudiante no estudiaría para sus exámenes; o en una situación peligrosa con el coche no reaccionaríamos rápidamente, haciéndolo lo mejor que sabemos. Sin embargo, cuando una persona se encuentra ansiosa con cierta frecuencia sin que parezca haber razón para ello, o cuando esa persona se tensa en exceso, entonces la ansiedad se convierte en un problema que produce sensaciones desagradables. Como la ansiedad es una reacción normal, el objetivo no es hacer que desaparezca, sino aprender a controlarla y reducirla a niveles manejables y adaptativos.

El familiar de la paciente experimenta un cuadro de ansiedad debido a la preocupación de la salud de su hijo, ya que no ingiere alimento con normalidad.

CAPITULO II.- DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA 1.- CONCEPTUALIZACION DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ENFERMERO

SIGNOS Y SINTOMAS

FACTOR RELACIONADO

Desequilibrio nutricional

Dolor abdominal

Factores biologicos

Diarrea Ruidos abdominales hiperactivos

Riesgo desequilibrio electrolítico

de Diarrea Desequilibrio liquidos

de

Vomitos Diarrea

Sonidos intestinales Procesos infecciosos hiperactivos. Eliminación de al menos tres deposiciones liquidas al dia.

Déficit de volumen de Sequedad liquidos lengua

de

la Pérdida importante del volumen de líquidos Sequedad de mucosas Sequedad de la piel Aumento de la concentración de la orina Sed y debilidad

Riesgo de déficit de Perdidas excesiva a través de vías volumen de líquidos normales Motilidad gastrointestinal disfuncional

Calambres abdominales

Ingestión alimentos contaminados

Dolor abdominal Vaciado acelerado Cambios

gástrico en

los

de

ruidos intestinales Diarrea Nauseas y vomitos.

Ansiedad

Expresa Crisis situacionales. preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales

2.- LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA  Desequilibrio nutricional R/C factores biológicos (motilidad intestinal aumentada) M/P Dolor abdominal, Diarrea, Ruidos abdominales hiperactivos.  Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C diarrea, desequilibrio de líquidos, vómitos.  Diarrea R/C sonidos intestinales hiperactivos, eliminación de al menos tres deposiciones liquidas al dia M/P proceso infeccioso.  Déficit de volumen de líquidos R/C Sequedad de la lengua, Sequedad de mucosas, Sequedad de la piel, Aumento de la concentración de la orina, Sed y debilidad M/P pérdida importante del volumen de líquidos  Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Perdidas excesiva a través de vías normales (diarrea).  Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C calambres abdominales, dolor abdominal, vaciado gástrico acelerado, cambios en los ruidos intestinales, diarrea, náuseas y vómitos M/P ingestión de alimentos contaminados.  Ansiedad R/C Expresar preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales M/P crisis situacionales.

CAPITULO III PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA 1.- PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO  Desequilibrio nutricional R/C factores biológicos (motilidad intestinal aumentada) M/P Dolor abdominal, Diarrea, Ruidos abdominales hiperactivos.  Déficit de volumen de líquidos R/C Sequedad de la lengua, Sequedad de mucosas, Sequedad de la piel, Aumento de la concentración de la orina, Sed y debilidad M/P pérdida importante del volumen de líquidos.  Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C diarrea, desequilibrio de líquidos, vómitos.  Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Perdidas excesiva a través de vías normales (diarrea).  Diarrea R/C sonidos intestinales hiperactivos, eliminación de al menos tres deposiciones liquidas al dia M/P proceso infeccioso.  Ansiedad R/C Expresar preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales M/P crisis situacionales.  Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C calambres abdominales, dolor abdominal, vaciado gástrico acelerado, cambios en los ruidos intestinales, diarrea, náuseas y vómitos M/P ingestión de alimentos contaminados. 2.- OBJETIVOS GENERALES Mantener el equilibrio nutricional tratando de ingerir pco cantidad de alimentos. Mantener el volumen de liquidos adecuado. Evitar el desequilibrio electrolitico