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SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

HSE-PRO-011

PROCEDIMIENTO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y CASI ACCIDENTES

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PROCEDIMIENTO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y CASI ACCIDENTES

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ELABORA

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APRUEBA

Liliana García

Pilar Ospina R

Coordinador

Supervisor

Roland Wilches T Gerente

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1. OBJETIVO Establecer una metodología para el reporte y la investigación de los accidentes y casi accidentes que involucren daños al individuo, la propiedad y al ambiente, tendiente a clarificar las circunstancias en que sucedió el evento con el fin de determinar el origen del mismo y tomar las acciones correctivas y preventivas apropiadas para evitar que vuelva a ocurrir. 2. ALCANCE El procedimiento aplica a todas las actividades desarrolladas por la corporación que puedan ocasionar o causar daños al trabajador, la propiedad y el ambiente. 3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA -

Resolución 1401 del 2007

4. RESPONSABLES El Gerente General será responsable por verificar el cumplimiento del procedimiento y tendrá la autoridad para aprobar la realización de las medidas propuestas generadas de la investigación de accidentes o casi accidentes; el departamento de HSE será responsable por reportar los accidentes ocurridos a la ARL, al cliente si es el caso y al Gerente General; los integrantes del COPASST o el Vigía de Salud del Trabajo, y los supervisores serán responsables por participar y hacer parte del grupo investigador de accidentes y casi accidentes; y los demás trabajadores serán responsables de reportar los accidentes y casi accidentes ocurridos. 5. DEFINICIONES ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. ACTO SUBESTÁNDAR: Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar se detecta con observaciones. APORTANTES: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral. CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez

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identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas hacen referencia a los factores de tipo personal y a factores del trabajo. CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). CASI ACCIDENTE: Acto no voluntario que en condiciones ligeramente diferentes podrían ocasionar lesiones a una persona o daño a la propiedad y al ambiente. CONDICIÓN SUBESTÁNDAR: Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición subestándar se detecta con inspecciones. INCIDENTE: Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió, pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independientemente de su severidad o víctima mortal Nota 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal Nota 2: Un accidente en el que no hay lesión, enfermedad ni víctima mortal también se puede denominar como casi-accidente (situación en la que casi ocurre un accidente) INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O CASI ACCIDENTE: Técnica utilizada para el análisis de un accidente o casi accidente, con el fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar las causas y las medidas de control para evitar su repetición. 6. PROCEDIMIENTO 6.1.

Reporte de Accidentes y Casi Accidentes

Todos los accidentes y casi accidentes serán reportados inmediatamente de forma verbal por el personal de la organización, clientes, trabajadores y visitantes, al jefe inmediato o supervisor, al Coordinador HSE encargados del frente, quienes se encargarán de reportar el evento a la ARL, al cliente o a la autoridad ambiental cuando aplique, en el Formato Único de Accidente de Trabajo FURAT a través de la línea nacional gratuita establecida por la compañía de seguros en un término no superior a 24 horas de sucedido el accidente. Los Casi Accidentes podrán ser reportados en las Tarjetas de Reporte de Novedades. Se deberá tener en cuenta que para realizar el reporte del accidente se deben tener como mínimos los siguientes datos:

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Del Trabajador: Nombre, cedula, fecha de nacimiento, Entidad Promotora de Salud y Administradora de Fondo de Pensiones a la cual se encuentra afiliado, cargo, fecha de ingreso a la organización, sueldo, dirección de residencia y teléfono. De la Empresa: Razón Social completa, Número de identificación tributaria NIT, dirección, teléfono y e-mail. Cuando se realice el reporte del accidente o casi accidente, se deberá entregar información verídica, comprobable y verificable, adicionalmente se describirán los hechos que provocaron el accidente o casi accidente y la actividad que realizaba el trabajador cuando sufrió la lesión, deberán relacionarse los lugares, equipos, herramientas y en general los actos o condiciones inseguras que aparentemente originaron el accidente. Una vez realizado el reporte del accidente, la empresa recibirá vía e-mail el FURAT, debidamente diligenciado, con el reporte del accidente, este formato se imprimirá con una copia la cual será entregada al trabajador para que se dirija al centro médico donde recibirá atención y la otra copia se mantendrá en el archivo de HSE de la organización. Para posteriormente realizar la investigación del accidente. Adicionalmente el reporte del accidente o casi accidente deberá ser reportado en el formato Reporte de Accidente y Casi Accidente. 6.2.

Etapas de la Investigación de Accidentes

6.2.1. Participantes de la Investigación de Accidentes La organización debe conformar un equipo para la investigación de todos los accidentes y casi accidentes de trabajo, integrado como mínimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o involucrado en el casi accidente, un representante del Comité Paritario de Salud Ocupacional o el Vigía Ocupacional y el encargado del desarrollo del SG-SSTA. Cuando la organización no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin. Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento. La organización podrá apoyarse en personal experto interno o externo, para determinar las causas y establecer las medidas correctivas del caso. La investigación de este tipo de accidentes será entregada a la administradora de riesgos dentro de los 15 primeros días después de la ocurrencia del accidente; de acuerdo a la siguiente a la Resolución 1401 de 2007. Las etapas básicas para la investigación de los Accidentes serán las mencionadas a continuación:

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6.2.2. Recopilación de la Información La recolección es la fase más importante del proceso de investigación, ya que si, por algún motivo, se omite una versión o un detalle, el rumbo de la investigación cambiará al punto que las causas y los sugerencias podrán estar totalmente desenfocadas y por consiguiente los correctivos que se implementen con base en la investigación del accidente o casi accidente, no apuntarán a evitar que el evento se repita. La recolección de la información se puede adelantar por medio de las siguientes actividades: 

Reconocimiento del área involucrada:

En la medida de lo posible y procurando que no se mueva nada de su sitio si no es para atender al lesionado, la visita al sitio del accidente o del casi accidente se debe realizar lo más pronto posible. Se debe tomar nota de todas las condiciones existentes y si es posible hágase acompañar de una persona experta en el desarrollo de las actividades comunes del área del accidente o casi accidente y pregúntele sobre el funcionamiento de los equipos, los procedimientos o prácticas que allí se adelantan y sobre las condiciones adversas o especiales que debe afrontar el trabajador en esta área. La visita al sitio en que se presentó el accidente o casi accidente es obligatoria salvo en casos excepcionales como por ejemplo accidentes de origen social en zonas de alta peligrosidad. 

Entrevista al accidentado y testigos:

Entreviste a las personas que presenciaron el suceso, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: Cite para entrevistas con los testigos a la mayor brevedad y procure que no exista un lapso de tiempo en donde los diferentes testigos se reúnan para ponerse de acuerdo sobre su versión. Entreviste a cada testigo por separado buscando su versión, sin que otras versiones puedan influenciar o modificarla. Advierta al testigo antes de comenzar que el único objetivo de la entrevista es tratar de establecer las causas del accidente, no culpables de éste, para evitar su repetición en un futuro y que su versión en ningún momento lo compromete, hasta el punto que si lo considera necesario no se registrará su nombre en el informe de investigación. Durante el desarrollo de la entrevista se le pedirá al testigo que relate los acontecimientos ocurridos en el accidente, cuál es la actividad que se adelanta en el lugar, cómo se hace y qué sugiere para evitar este tipo de accidentes. Además, indague sobre las inquietudes que tenga sobre el desarrollo del proceso, los mecanismos de protección existentes y demás detalles que hubieran podido influir en el suceso. Permita que el testigo de sus versiones sin interrumpirlo y tome nota de cada detalle, repítale los datos que usted ha escrito y pídale que se los confirme.

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Nunca pida confirmación de las versiones de otras personas. Esto puede cambiar la versión propia del testigo generando posibles conjeturas diferentes a la realidad. La entrevista realizada a los testigos se documentara en el formato “Informe del testigo del accidente” 

Revisión de documentos:

Debido a que durante las entrevistas se puede hacer referencia a documentos como normas, procedimientos, manuales, etc., es necesario realizar su verificación. Allí es relevante corroborar la existencia de aspectos o elementos de seguridad y si corresponden con las prácticas y condiciones actuales. 6.2.3. Descripción del Incidente En esta etapa se pretende describir los hechos en forma coherente y ordenada, de forma que corresponda con lo sucedido. 6.2.3.1.

Análisis De Causas

El objetivo principal de toda investigación de accidentes o casi accidentes es conocer sus "causas", ya que ello nos permitirá diseñar e implementar medidas preventivas y correctivas para su control. En la determinación de causas se deben considerar los siguientes criterios: - Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone que debían o podían haber existido. - Rara vez un accidente o casi accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más bien al contrario, los accidentes o casi accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de todo accidente o casi accidentes se debe profundizar en el análisis causal. - Necesidad de identificar las "causas principales". Aquellas que han tenido una participación decisiva en la aparición del accidente o casi accidente y cuya eliminación proporciona unas garantías amplias de no repetición de otro idéntico o similar. La identificación de las causas se realizará de acuerdo al procedimiento para la toma de Acciones Correctivas HSE-PRO-020 y el procedimiento para la toma de Acciones Preventivas HSE-PRO-021. Causas Básicas: Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; o las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones inseguras; a aquellos factores que una vez identificados, permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar el por qué la gente comete actos inseguros y por qué existen condiciones inseguras. Las causas básicas se dividen en dos categorías: factores personales y factores de trabajo. Por ejemplo:

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FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad inadecuada Física – fisiológica Mental – psicológica Falta de conocimiento Falta de aptitud Falta de actitud Tensión Física – Fisiológica Mental – psicológica Motivación insuficiente Inadecuada

Liderazgo o supervisión inadecuada Ingeniería inadecuada Adquisiciones inapropiadas Herramientas, equipos, materiales inadecuados Estándares de trabajos inadecuados o inexistentes Abuso o mal uso Sobre uso, desgaste

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Causas Inmediatas: Las causas inmediatas de los accidentes o casi accidentes, son las circunstancias que se presentan justamente ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les denomina Actos Inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y Condiciones Inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente). Las causas inmediatas se dividen en dos categorías: actos inseguros y condiciones inseguros. ACTOS INSEGUROS Operar equipos sin autorización Desobedecer normas establecidas No utilizar las protecciones Conducir a velocidades inapropiadas Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad Eliminar los resguardos de seguridad Utilizar equipos, herramientas defectuosas No utilizar adecuadamente el equipo de protección personal Levantar cargar, transportar en forma incorrecta Almacenar en forma incorrecta Posición incorrecta frente al trabajo Limpiar, hacer mantenimiento de maquinaria, equipo en funcionamiento Bromear, jugar, distraer Trabajar bajo influencia de alcohol, drogas, sustancias alucinógenas

CONDICIONES INSEGUROS Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados e insuficientes Equipos, herramientas, materiales defectuosos Espacios de trabajo insuficientes, hacinamiento Carencia de demarcación, señalización Riesgos de incendio y explosión Orden y limpieza deficientes Exposición a ruido, radiación, temperaturas extremas Iluminación deficiente o excesiva, Ventilación deficiente

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Cada acto inseguro tiene una explicación. Hay algo que lleva a la persona a cometer esa acción. A ese algo debe ir principalmente la acción de prevención. El factor que explica los actos inseguros es el factor personal. Los factores personales pueden ser: Personales: Incapacidad / deficiencia física para el trabajo /puesto. Conocimientos: Falta de calificación para la tarea, Inexperiencia. Fatiga: Física / mental Las condiciones inseguras están conformadas por el espacio físico, herramientas, estructuras, equipos y materiales en general, que no cumplen con los requisitos mínimos para garantizar la protección de las personas y los recursos físicos del trabajo. Los siguientes son ejemplos de condiciones inseguras: Máquinas/Equipos: Ausencia / deficiencia de resguardos o dispositivos de seguridad, Sistema de mando incorrecto (arranque intempestivo, anulación de protectores, etc.), Falta sistemas de control o emergencia (indicador de nivel, de temperatura, limitador de carga, etc.), Ausencia / deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices, Ausencia / deficiencia de cabina de protección contra caída de materiales Materiales: Productos peligrosos no identificados (en origen), Materiales pesados, voluminosos, cortantes, de formas desproporcionadas, etc, Inestabilidad en almacenamiento por apilado. Instalaciones: Protección frente a contactos eléctricos directos/indirectos inexistente o inadecuada, Prevención / protección contra incendios inexistente o inadecuada. Existen orígenes que hacen aparecer las condiciones inseguras ese factor que explica las condiciones inseguras se le denomina factor del trabajo. Dentro de los factores del trabajo se tienen: a) Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo Espacios, accesos y superficies de trabajo y/o de paso: Deficiencias en la zona de trabajo, Deficiencias en las zonas de paso o tránsito. Ambiente de trabajo: Agentes físicos, Agentes químicos, Agentes biológicos. b) Organización del trabajo y gestión de la prevención Tipo u organización de la tarea: Extraordinaria / inhabitual para el trabajador, Tarea con sobrecarga (ritmo, monotonía, interferencias, etc.), Falta de adecuación entre la tarea y los medios materiales utilizados. Comunicación / Formación: Falta / deficiencia de formación / información, Método de trabajo inexistente / inadecuado.

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Defectos de gestión: Mantenimiento inexistente / inadecuado, Inexistencia / insuficiencia de tareas de identificación / evaluación de riesgos, Falta de corrección de riesgos ya detectados, Inexistencia de los elementos de protección personal necesarios o no ser éstos adecuados, Productos peligrosos carentes de identificación por etiqueta o ficha de seguridad (durante la manipulación), Intervenciones ante emergencias no previstas. 6.2.4. Elaboración de recomendaciones Ésta etapa tiene gran importancia, puesto que genera las medidas de CONTROL y de PREVENCIÓN tendientes a la eliminación de las causas que ocasionaron el accidente o casi accidente y a evitar que ocurra un nuevo accidente o un accidente real en forma similar. Las recomendaciones se deben plantear específicamente en las causas básicas e inmediatas que lo ocasionaron, pero teniendo en cuenta que deben ser aplicables. 6.2.4.1.

Plan de acción para prevenir o controlar la repetición de incidentes

Una vez se hayan seleccionado las causas, se procede a su ordenación por orden de prioridad a fin de establecer un plan de acción con medidas de control que eviten la ocurrencia de accidentes futuros similares. Debe especificarse el responsable de la acción a adelantar y el plazo fijado para la misma; las acciones recomendadas deben seguir los principios mencionados a continuación:    

No representar riesgos adicionales con su implementación. Aplicación general a otros puestos de trabajo, donde puedan intervenirse condiciones similares. Implementación en un plazo corto que evite la ocurrencia de accidentes similares. Pueden trazarse como acciones correctivas o preventivas dentro de un sistema de gestión, porque es una no conformidad o desviación del proceso.

6.2.4.2.

Acciones para mitigar las consecuencias de los accidentes o incidentes

Antes de proponer las acciones para mitigar las consecuencias de los accidentes o casi accidentes se realizará una evaluación de los riesgos de acuerdo al Procedimiento para la identificación de peligros, evaluación y control de riesgos. El grupo de investigación definirá las acciones a tomar para mitigar las consecuencias de los accidentes o casi accidentes, asignarán responsables, definirán recursos y fechas de cumplimiento. El Gerente General y el Supervisor tendrán la autoridad para aprobar la realización de las acciones propuestas. Las causas detectadas en la investigación del accidente o casi accidente reflejan la existencia de ciertos riesgos que deben estar incluidos en la evaluación de riesgos, siendo también necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de protección y prevención aplicables.

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Se deben realizar reuniones de lecciones aprendidas con el fin de divulgar las causas de los accidentes o casi accidentes y evitar que estos vuelvan a ocurrir. Si el espacio del formato no es suficiente para ingresar la información requerida, se podrán utilizar hojas anexas. 6.2.5. Informe de investigación 6.2.5.1. Contenido del informe de investigación: El documento que contenga el resultado de la investigación de un accidente o casi accidente deberá contener todas las variables y códigos del informe de accidente de trabajo. Para determinar las causas, hechos y situaciones es necesario, además, que en el informe de investigación se detallen características específicas sobre tipo de lesión, parte detallada del cuerpo que fue lesionada, lesión precisa que sufrió el trabajador; agente y mecanismo del accidente, sitio exacto donde ocurrió el evento. Respecto del agente de la lesión, se debe incluir información como: tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas, dimensiones y las demás que se consideren necesarias. El informe debe contener una descripción clara y completa del accidente, el análisis causal detallado, las conclusiones, las medidas de control y demás datos propios de la investigación. 6.2.5.2. Descripción del Accidente o Casi Accidente: El informe deberá contener un relato completo y detallado de los hechos relacionados con el accidente o casi accidente , de acuerdo con la inspección realizada al sitio de trabajo y las versiones de los testigos, involucrando todo aquello que se considere importante o que aporte información para determinar las causas específicas del accidente o casi accidente tales como: cuándo ocurrió, dónde se encontraba el trabajador, qué actividad estaba realizando y qué pasó, por qué realizaba la actividad, para qué, con quién se encontraba, cómo sucedió. Para obtener la información, el grupo investigador puede acudir al reconocimiento del área involucrada, entrevista a testigos, fotografías, videos, diagramas, revisión de documentos y demás técnicas que se consideren necesarias. 6.2.5.3. Causas del Accidente o Casi Accidente: Son las razones por las cuales ocurre el accidente o el casi accidente. En el informe se deben relacionar todas las causas encontradas dentro de la investigación, identificando las básicas o mediatas y las inmediatas y especificando en cada grupo, el listado de los actos inseguros y las condiciones inseguras. 6.2.5.4. Compromiso de adopción de medidas de intervención Enumerar y describir las medidas de intervención que la empresa se compromete a adoptar, para prevenir o evitar la ocurrencia de eventos similares. Además, se deben especificar las medidas que se realizarán en la fuente del riesgo, en el medio ambiente de trabajo y en los trabajadores. Las recomendaciones deben ser prácticas y tener una relación lógica con la causa básica identificada.

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La empresa implementará las acciones recomendadas, llevará los registros de cumplimiento, verificará la efectividad de las acciones adelantadas y realizará los ajustes que considere necesarios. 6.2.5.5. Datos relativos a la investigación En el informe se debe relacionar lugar, dirección, fecha(s) y hora(s) en que se realiza la investigación; nombres, cargos, identificación y firmas de los investigadores. 6.3. Remisión de investigaciones El aportante debe remitir a la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentre afiliado, dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves definidos en el artículo 3º de la resolución 1401 del 2007. Recibida la investigación por la Administradora de Riesgos Profesionales, esta la evaluará, complementará y emitirá concepto sobre el evento correspondiente, determinando las acciones de prevención que debe implementar el aportante, en un plazo no superior a quince (15) días hábiles. Cuando el accidente de trabajo sea mortal, la Administradora de Riesgos Laborales remitirá el informe dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente de trabajo, a la Dirección Territorial de Trabajo o a la Oficina Especial de Trabajo del Ministerio de la Protección Social, según sea el caso, a efecto de que se adelante la correspondiente investigación administrativa laboral y se impongan las sanciones a que hubiere lugar si fuere del caso. 8. REV. No

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Supervisor

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