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Diagnóstico diferencial de Polineuropatías

Dra. Alejandra Siebert Neuróloga Infantil

Dra. Carolina Sánchez Becada de Pediatría

CASO CLÍNICO

Dra. Mónica Troncoso Sch. Dra.Alejandra Méndez Dra. Alejandra Siebert Varas Becada Neurología Inf Neurólogas infantil

Identificación • • • •

Nombre: N C_N Edad : 13 años Comuna de Procedencia: Quellón Fecha ingreso : 14 abril 2011

MOTIVO DE CONSULTA • Dificultad para la marcha y deformidad en los pies que se habría iniciado a los 9 años

ANTECEDENTES • • • •

Mayor de dos hermanos Padres sanos Hermano sano Sin antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares

GENOGRAMA

7

4

4

3

NICOLAS – 13 AÑOS

DSM Control cefálico: 3m Sedestación: 6m RNT 38 sem. PTVE 2700 gr x49 cm. x

Marcha Independiente: 12 meses Palabras: 12

Apgar 9/9

Infantil

Frase: N/R.

Sin patologia perinatal

RN

Derivación desde APS a TMT

4 años Desnutrición y talla baja familiar

7año s Estudio por endocrinologí a concluye talla baja multifactorial. No acude a controles

8 años

Consulta en APS por cabalgamient o 1°ortejo y disminución de fuerza ext inf

10 años Inicia deformidad de pies en valgo, disminució n de fuerza progresa sumándose ext sup y temblor.

13 años Aumenta dificultad en la marcha y gran deformidad en los pies. TAC: normal EMG: compromiso neuroéenico pred sensitivo y axonal

Examen general • • • • • • • • • •

Peso: 36 kg – Talla : 1,35mts – CC: 51 – IMC:20 FC 110 x´ Distribución centrípeta de grasa corporal Sin dismorfias Cardiopulmonar normal Testículos en escroto 1 -2cc. Vello púbico fino Tunner III. Hiperlaxitud articular Manos atrofia musculatura interdigital. Hiperlordosis lumbar Rodillas, tobillos y pies en valgo con úlceras plantares

Examen neurológico • EXAMEN MENTAL: Vigil, orientado T-E, conducta cooperador y adecuada a situación de examen. Memoria conservada. Sin alteración del juicio, afectividad eutímico. CI impresiona normal. Lenguaje comprende nomina, repite. Sin apraxia, sin agnosia. • PARES CRANEALES:XII disminución de fuerza, atrofia, fasciculaciones . Resto normal.

EXAMEN NEUROLOGICO • MOTILIDAD – PASIVA: sin contracturas. – MARCHA : independiente, con bamboleo pélvico, con aducción de muslos, rodillas, tobillos y pies en valgo – Signo de Gowers +, 10 seg – TROFISMO: disminuido mayor hacia distal, con aspecto de botella de champagne

FUERZA MUSCULO

FLEXOR DEL CUELLO

M3

EXTENSOR DEL CUELLO

M3 IZQUIERDO

DERECHO

DELTOIDES

M4

M4

BICEPS

M4

M4

EXTENSOR DE MUÑECA

M3+

M3+

LUMBRICALES

M3

M3

ILIOPSOAS

M3

M3

GLUTEO MEDIO

M4

M4

CUADRICEPS

M4

M4

TIBIAL ANTERIOR

M2

M2

GASTROCNEMIO

M2

M2

• REFLEJOS OSTEOTENDINEOS: hiperreflexia bicipital, rotuliano, fenómeno de difusión. Aquiliano ausente. • COORDINACIÓN Y METRÍA: sin dismetría • REFLEJOS SUPERFICIALES: Flexor plantar indiferente. • SENSIBILIDAD – – – –

Propioceptiva alterada Vibratoria disminuida Dolorosa: sin compromiso Térmica: no se evidencia alteración

EXAMENES GENERALES • • • • • • • • • • •

Hemograma: normal CK – CKMB normal Función renal: normal ELP: normal P.hepáticas: normales P.coagulación: normales IgA, IgG: rango normal LDH normal P.tiroideas: normal AcAG: normal DNA: pendiente

• Radiografías: – Tórax: normal – Huesos largos: pendiente informe – Pies: pie valgo severo – Edad ósea: pendiente

ELECTROMIOGRAFIA

EVALUACIONES • ENDOCRINO: Estudio de talla baja, resultados hormonales pendiente resultados. • CARDIOLÓGICO: Estudio por taquicardia, ECG y ECO normal • BRONCOPULMONAR: Espirometría normal • ORTOPEDIA: Pie valgo severo, se realizará cirugía correctiva con la técnica de calcáneo stop.

DIAGNÓSTICOS •

SINDROMÁTICO – Sd. Polineuropático sensitivo y motor – Sd. Piramidal – Sd. 2°motoneurona

•

LOCALIZATORIO – Nervio periférico – Vía piramidal – Asta anterior

•

ETIOLÓGICO – -obs Neuropatía hereditaria sensitivo y motora Tipo 2A (alteración del gen de la mitofusina)

•

GENERALES – Talla baja – Hipogonadismo

Nervio periférico: • Grupo de haces de fibras nerviosas • Salen de médula espinal y agrupan en fascículos. • Fascículo compuesto por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas,

Nervio periférico • Fibra nerviosa (axones) rodeado por tejido conectivo (endoneuro), protección y nutrición • Fascículos rodeados por lámina de tejido conectivo (perineuro) • Células de Schwann productoras de mielina

Polineuropatía Definición: • Termino colectivo para denominar a un grupo de enfermedades degenerativas e inflamatorias que afectan al SNP • Afectación simultánea de varios nervios periféricos • Los síntomas pueden ser sensitivos , motores o autonómicos.

• Prevalencia : 2% -3% en la población general • 30% causa genética, 30% etiología adquirida, y 30% idiopática,

• Más de 100 causas conocidas, adquiridos y hereditarios, que puedan causar polineuropatía

Manifestaciones Clínicas  Trastornos motores - Déficit motor (debilidad) predominio distal - Generalmente simétrico - Atrofia distal (EEII botella de champaña invertida) - Marcha en steppage  Trastornos sensitivo - hipoestesias - Parestesias - Dolor al presionar troncos nerviosos  Trastornos reflejos - Hipo o arreflexia profunda  Trastornos tróficos - sobretodo en trastornos crónicos

Enfoque de la neuropatía : ¿Qué? • Se refiere a afectación de fibras nerviosas (sensorial, motora,

autonómica, o mixta) • síntomas pueden ser positivo o negativo • mayoría neuropatías adquiridas son acompañados por síntomas positivo y las hereditarias no • “descargas eléctricas", “urente ", "palpitante“ o sin dolor , "hormigueo", "inflamación“ • mayoría tienen algún grado de afectación del nervio motor, sobre todo distal • nervios autonómicos, GI (saciedad, estreñimiento), CV( síntomas ortostáticos), y pupillomotor (Pupila de Adie),

Enfoque de la neuropatía ¿Dónde? • Distribución de la afectación de los nervios:

1) global en todo el cuerpo 2) participación a lo largo de los nervios. • PNP Distal simétricas (metabólica, tóxicas, idiopática o hereditaria) y las asimétrica (inmunes o infeccioso) • PNP por IgM o proteína monoclonal anti-MAG autoanticuerpos, lentamente progresiva, distal y simétrica sensorial. • Asimétrica (adquirida): -PNP poliradiculares (borreliosis) - poliradiculoneuropatias (Guillain-Barré], - P. inflamatoria desmielinizante crónica [CIDP]) - ganglionopatias de la raíz dorsal ( paraneoplásico, ganglionopatía sensorial) - plexopatías ( inmuno -mediada), y múltiples mononeuropatías (vasculitis)

Enfoque de la neuropatía • .

¿Cuándo?" • Evolución temporal, que puede ser considerado

como el inicio y progresión. • Inmunomediadas o infecciosas (neuroborreliosis de Lyme ) tienen una fecha definida de inicio. • Fecha de inicio inexacta sugiere un tóxico, metabólico, hereditario o idiopática

Enfoque de la neuropatía "¿Qué escenario?"

• Circunstancias del paciente. • Considera : historia clínica, medicamentos actuales y pasados, historia social, historia familiar, revisión por sistemas • Miembros de la familia debe examinarse siempre que sea posible.

Clasificación de las Polineuropatías

1. NUTRICIONALES

2. TOXICAS

3. INFLAMATORIAS

4. INMUNOLÓGICAS

5. CONGENITAS

6. HEREDITARIAS

Clasificación

Clasificación

Clasificación

Enfrentamiento y estudio de las Polineuropatías

Estudio • Anamnesis: – Movimientos fetales – Exposición a tóxicos o fármacos – Motivo de consulta – Edad de inicio de síntomas – Perfil temporal: Agudo, subagudo o crónico – Evolución: estacionaria, progresiva, fluctuante . • Electrofisiología: – Electromiografía – Conducción nerviosa

Biopsia de nervio Genética Biopsia muscular LCR

Enfrentamiento • Localizar la lesión : nervios periféricos • Etiología y excluir posibles causas tratables (tóxicos, nutricionales, inflamatoria o inmune mediada) y no tratables (hereditarias) • Caracterización: -

Aparición ( fulminante, agudo, subagudo y crónico) de los síntomas

-

Patrón, grado de participación y tipo de fibras nerviosas (sensoriales, motoras o autonómicas). • Patrón típico: - síntomas progresivos en EEII, puede extenderse a proximal - debilidad muscular y atrofia - disminución de ROT - disminución sensibilidad distal, independiente de debilidad

Estudio inicial  Estudio inicial: Hemograma, VHS , panel metabólico completo, P. tiroideas, B12 , y electroforesis de proteínas séricas (paraproteinemias)  Secundario: -

Neoplasia oculta

-

Ac. antimielina  PNP sensoriomotor;

-

Ac. Antigangliósidos

-

Crioglobulinas

-

Ac. Antisulfátido  PNP autoinmunes,

-

Pruebas genéticas  PNP hereditaria

 Punción lumbar y análisis del LCR (Guillain-Barré y CIDP )

Electrodiagnóstico

 Establecer el diagnóstico de certeza de la PNP  Confirmar distribución de lesión  Determinar mecanismo patológico  Determinar severidad y tiempo de curso  Cuantificar evolución y respuesta a tratamiento

Electrodiagnóstico.  Se pueden caracterizar la polineuropatía como -

Axonal ,

-

Desmielinizante

-

Mixta

 Hay 2 tipos principales :

-

Estudios de conducción nerviosa (ECN)

-

Electromiografía (EMG) lesión de nervio o músculo

 ECN evalúa : forma, amplitud, latencia y velocidad de conducción de una señal eléctrica sobre el nervio probado. -

Pérdida axonal conduce a menor amplitud,

-

Desmielinización causa latencia prolongada y VC lenta

Electrodiagnóstico • PNP metabólicas, tóxicos e idiopática generalmente se manifiestan con lesión axonal • PNP inmuno mediada y hereditarias pueden ser de predominio axonal o desmielinizante • EDX ayudar a búsqueda de compromiso subclínica y permite vigilar la evolución del paciente.

Estudios de conducción nerviosa Sensitivo y motor • Potencial de acción se desencadena en punto específico a lo largo del nervio usando un estimulador bipolar colocado en la piel

• Intensidad de la estimulación se aumenta de cero a nivel superior al necesario para despolarizar todos los axones •

Registro en forma de onda sumatoria

• Velocidad de transmisión se refleja en la latencia , tiempo entre estimulación del nervio y registro de la onda (milisegundos)

Estudios de conducción nerviosa • CN sensorial: electrodos en piel directamente sobre el nervio a distancia fija desde el sitio de estimulación  SNAP (microvoltios)

•

CN motora electrodos sobre músculos inervados (en lugar del nervio) CMAP (milivoltios)

Estudios de conducción nerviosa • Forma de onda (amplitud) se correlaciona mejor con integridad axonal • VC depende del grado de mielinización • Onda F: estimulación de nervios profundos y raíces nerviosas es difícil, se estimula de distal a proximal (antidrómica) llega al asta anterior y genera potenciales de acción de regreso a hacia el músculo (ortodrómica), y activación del músculo

Estudios de conducción nerviosa • Estudio motor

• Estudio sensitivo

Patrones de electrodiagnóstico Axonal

Desmielinizante

Latencia distal

normal

prolongada

VCN

normal

enlentecida

disminuida

conservada

Latencia normal

prolongada

Latencia Normal o ausente

Latencia prologada o ausente

Amplitud

Onda F Reflejo H

Biopsia de nervio  Si diagnóstico es incierto después de laboratorio y EDX  Cuando el diagnóstico es necesario antes de iniciar el tratamiento agresivo (vasculitis v/s CIDP)  Se prefieren nervio Sural y peroneo superficial  Biopsia de piel se puede utilizar cuando se sospecha lesión de pequeñas fibras

Diagnóstico diferencial

Caso clínico

• • • • • • • • • •

Examen mental normal Trofismo disminuido mayor a distal Debilidad muscular predominio distal ROT aumentados Plantar indiferente Fasciculaciones de la lengua Marcha neuropática Propioceptiva alterada Vibratoria alterada Marcha neuropática

Sd. Polineuropático sensitivo motor axonal • Sd. Piramidal

• Sd. 2° motoneurona

Diagnóstico diferencial

1. Neuropatías Nutricionales • Naturaleza potencialmente prevenibles y tratables • Particular importancia para el funcionamiento del SN son : -

Vitaminas del grupo B (B12, tiamina, niacina y piridoxina) ,

-

Vitamina E

-

Cobre

-

Acido fólico

Vitamina B12 • La vitamina B12 específicamente cianocobalamina

• Formas activas: methyl Cbl y adenosyl Cbl • Cofactor de enzima metionina sintasa: homocisteína  metionina

• Metionina  S-adenosilmetionina (SAM), necesaria para metilación de proteínas, neurotransmisores y fosfolípidos (mielina) • Metionina  THF, precursor de síntesis de purina y pirimidina (ADN) • Fuentes: huevos, carnes y leche, leguminosas

Clínica: • Mielopatía con o sin neuropatía asociada a deterioro cognitivo, neuropatía óptica , parestesias

• Paraparesia espástica, extensor plantar, y deficientes percepción de posición y vibración

• Característica : Mielopatía conocida como degeneración subaguda combinada

• Síntomas comienzan en la pies y son simétricos

• Regiones implicados son columnas posteriores cervical y torácica. • Cambios espongiforme y destrucción de mielina y axón

• Disminución de memoria, cambios de personalidad, psicosis y delirio

Sospechar 1. Aparición súbita 2. Hallazgos sugerentes de mielopatía

3. Inicio en manos 4. Anemia macrocítica (Megaloblástica) 5. Factor de riesgo de deficiencia

 Estudios :compromiso axonal sensitivo- motor y anomalías en PE somatosensoriales, PEV y PE motor  Cbl puede ser normal  Medir ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína  Mayoría de síntomas mejora en 6 meses  Respuesta hematológicas rápida y completa.  Respuesta neurológica es variable y puede ser incompleta.

2. Neuropatías tóxicas  Carácter reversible con el retiro del agente agresor

 Raras pero urgente llegar al diagnóstico 

Clínica: síntomas sensoriales, motores y autonómicos

 Perfil temporal y magnitud  Preguntar : productos farmacéuticos, industriales o ambientales  Examen a fondo por sistemas y general detallado

Evaluación  Síntomas inespecífico GIl, CV, hepática o renal.

 Examen físico: debilidad motora y pérdida ROT, pérdida sensibilidad,  Entumecimiento, parestesias o debilidad en media o distribución de guantes

 Examen de piel, cabello y uñas puede ayudar  EMG y VCN confirma diagnóstico de neuropatía periférica • Cualquier neuropatía que causa pérdida de axones mielinizados puede causar disminución de VC. pero disminución desproporcionada con pérdida axonal puede ayudar en DD

Electrodiagnóstico en PNP tóxicas: 

Electrodiagnóstico se puede utilizar para dividir las neuropatías por neurotóxicos en categorías :

1.

Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, con conducción enlentecida ej. arsenico

2.

Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, sin conducción enlentecida ej. Organofosforados

3.

Neuropatía sensorial o sin disminución de la conducción ej: cisplatino

4.

Sensorial mayor que motor con conducción enlentecida

5.

Sensorial mayor que motor sin conducción enlentecida ej litio, mercurio

6.

Mononeuritis múltiple

Sospecha  Patrón temporal y relación dosis-respuesta entre nivel de exposición y severidad de la neuropatía  Marcadores biológicos pueden medirse en sangre, orina y cabello.

 Niveles de referencia utilizado evaluar si grado de exposición es suficiente para dar síntomas.  Resolución de neuropatía y normalización de exámenes con eliminación de exposición es la prueba más sólida de causalidad.

3. Neuropatías inflamatorias •

Neuropatías inflamatorias que siguen a una infección de SNP causada por virus, bacterias o parásitos

•

Mayor grupo de neuropatías en el mundo, y, tratables o prevenibles

•

Lesiones del nervio puede ser resultado de reacción inflamatoria inducida por agente infeccioso o reacción inmune del huésped

1.

N. por Retrovirus

2.

Guilain Barre

3.

N. Leprosa

4.

Enfermedad de Lyme

5.

Enfermedad de Chagas

4. Neuropatías inmunológicas  Causa:

• Presentación indistinguible

-

Enfermedad autoinmune sistémica

-

Trastorno específico de nervios periféricos o ganglios

• AC contra glicolípidos o glicoproteínas específicas (GM1 y MAG)

-

Efecto paraneoplasico

 Progresión subaguda, asimétrica o déficit multifocal • Participación selectiva motor, sensorial o autonómica

• algunos casos responden a inmunoterapia • Estudio incluye lmarcadores serológicos para Sjogren, AR , enf. celíaca, y vasculitis

5. Neuropatías Congénitas Enfermedad

Déficit enzimático

Leucodistrofia Metacromática

Arilsulfatasa A

Enf. De Krabbe

Galactocerebrosida, Bgalactosidasa

Enf. De Fabry

Α-galactosidasa

Enf. De Tangier

A-Lipoproteínas

Enf. De Bassen-Kornzweig

Lipoproteína b y de colesterol

Enf. De Tay-Sachs

Hexosaminidasa

6. Neuropatías hereditarias • Forma de herencia a menudo es compleja. • Curso indolora disminuye la identificación temprana • Curso subagudo con síntomas severos en etapa media de vida • Examen de las familias afectadas es útil • Dedos en martillo de los pies, subluxacion de caderas, úlceras en pies, y anomalías óseas son signos no específicos de neuropatía hereditaria

Neuropatías hereditarias

 Axones requieren interacciones estructurales, metabólicas y dinámica para preservar su función  Proteínas de transporte, conocidas y asociadas con enfermedad: -

Transporte anterógrado (Dynactin)

-

Transporte rápido (quinesina miembro de la familia 1B [KIF1B] y la proteína de choque térmico 22 [HSP22]);

-

Neurofilamentos (filamina 1, neurofilamentos luz [NFL], y gigaxonin [GAN])

-

Mictotubulos (espastina y Spartin)

-

Transporte vesicular (proteína asociada a ras [Rab7]) y otros

Neuropatías hereditarias: presentación clínica  Periodo neonatal: – Hipotonía – Debilidad – Escasa motilidad espontánea – Ausencia o disminución de los reflejos – Oftalmoparesia – Hipo o arreflexia OT  Primer año de vida: – Hipotonía – RD motor – Ataxia – Arreflexia – Deformidad de los pies

 Escolar y niño mayor: – Debilidad y atrofia distal de la musculatura de extremidades – Deformidad de los pies: • Cavo, plano-valgo, varo – Marcha en “steppage” – Alteraciones dístales de la sensibilidad – Ataxia periférica – Temblor intencional – Sordera

Clasificación de Neuropatías hereditarias Neuropatías Hereditarias Sensitivo – Motoras

1. – – – – – – –

2.

NHSM tipo I: Forma hipertrofica de la enf. De Charcot NHSM tipo II: Forma neuronal de la enf. De Charcot NHSM tipo III o enf. De Dejerine-Sottas NHSM tipo IV asociada a enf. De Refsum NHSM tipo V más paraparesia espástica NHSM tipo VI con atrofia óptica NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria

Neuropatías Hereditarias Sensitivas – – – –

NHS tipo I o acropatía úlcero mutilante NHS tipo II o neuropatía sensitiva congénita NHS tipo III o Sd. De Riley-Day NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis

Tipo CMT1 AD desmieliniz ante axonal 2°

Clínica • CMT1A •CMT1B •CMT1C •CMT1D • CMT1F

•fenotipo típico, uniforme y difusa leve a moderada desaceleración • 1° década. variable progresión •Grave, nervios craneales •inicio temprano, temblor y ataxia cerebelosa

CMT lig X1 Dominante hombres más afectados CMT lig X recesiva Sólo varones afectados; raras

VCN

intermedios en hombres (30-45 m / s)

• CMTX 2 • CMTX 3 • CMTX 4 • CMTX 5

• R. Mental • dolor -parestesias • severa, RM, sordera(Cowchock) • inicio temprano. Atrofia óptica y sordera

Biopsia biopsia de nervio, bulbos de cebolla y otras anormalidades de mielina;

pérdida axonal y algunos desmielinización, pocos bulbos de cebolla

Tipo

Clínica

VCN

Biopsia

DI-CMT intermedios dominante

DI-CMTA DI-CMTB DI-CMTC DI-CMTD

• Raras • Moderada gravedad • neutropenia

intermedios (2545m / s)

CMT2 dominante, axonal

• CMT2A

• Leve a grave Atrofia óptica, sordera, piramidal, sustancia blanca cerebral • Raras. Sínt. sensoriales, hiperqueratosis, ulceras de pies • Raras. inicio temprano. Cuerdas vocales, diafragma musc.ntercostales Debilidad proximal

• normal o reducido cambios crónicos ligeramente axonal • amplitud disminuido

• CMT2B

• CMT2C •CMT2D •CMT2E

características de CMT1 y CMT2

Tipo CMT2 dominante, axonal

Clínica • CMT2D •CMT2E •CMT2F • CMT2G •CMT2I/J • CMT2L •CMT2K

CMT2 recesiva, axonal más grave

•CMT2B1 •CMT2B2 • CMT2H / K

• predominio EESS • variable gravedad. Ataxia • rara, progreso lento • progreso lento, dif para caminar • tardia, cambio pupilas, sordera, disfagia, dolor • rara • rara, miopatia, miocardiopatia • curso rápido, progreso a proximal •inicio