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HOSPITAL LOMA PYTA ROTACION GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INTERNADO DE MEDICINA

POLIHIDRAMNIOS

DR. CARLOS AYALA Medica Interna: Adriana G. N. dos Santos

30 octubre de 2015

INDICE

INTRODUCCION

1

TRASTORNOS DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

3

POLIHIDRAMNIOS

3

INCIDENCIA

3

ETIOLOGÍA

4

CLASIFICACIÓN

4

COMPLICACIONES

5

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

5

TRATAMIENTO

5

BIBLIOGRAFIA

7

1. INTRODUCCIÓN El líquido amniótico (LA) desempeña un importante papel en el crecimiento y desarrollo fetales. Las alteraciones de su volumen pueden interferir diretamente en el desarrollo fetal y causar anomalías estructurales como la hipoplasia pulmonar; pueden ser un signo indirecto de un defecto del tubo neural, de anomalías gastrointestinales o de un trastorno fetal, como la hipoxia. El líquido amniótico rodea y protege al feto dentro de la cavidad uterina, le proporciona un soporte frente a la constricción del útero grávido, que le permite sus movimientos y crecimiento, y lo protege de posibles traumas externos. Él es necesario para el desarrollo y la maduración de los pulmones fetales, para el desarrollo normal de los miembros al permitir movimentos de extensión y flexión, ya que prevé la contractura de las articulaciones, mantiene la temperatura corporal del feto y, además, contribuye a mantener la homeostasis fetal de líquidos y electrólitos. El líquido amniótico cumple importantes funciones entre las que se encuentran: 1. Brindar al feto un medio óptimo para su desarrollo, ya que le permite moverse libremente y favorece así el desarrollo de su sistema musculoesquelético. 2. Contribuye a evitar la compresión del cordón umbilical y la placenta durante los movimentos fetales, y así protege al feto de compromissos vasculares y nutricionales. 3. Protege al feto y el cordón umbilical de la compresión producida por las contracciones uterinas durante el embarazo y el trabajo de parto. 4. Desempeña un papel importante en el desarrollo de los pulmones fetales. 5. Tiene propiedades humectantes y bacteriostáticas; éstas últimas ayudan a proteger al feto de las bactérias que pueden penetrar en la cavidad amniótica. 6. Mantiene una temperatura estable en la cavidade amniótica. Su formación y el mantenimiento de un volumen adecuado reflejan la integridad de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal y renal del feto. El volumen del líquido amniótico se mantiene en un equilibrio dinámico, entre el líquido que entra y sale del espacio amniótico, a través de múltiples vías. El conocimiento creciente de la producción y regulación del líquido amniótico ha contribuido a proporcionar una mayor percepción del desarrollo y bienestar fetal, y le brinda al clínico la expectativa de poder predecir algunos problemas en el embarazo. Los mecanismos de producción, consumo, composición y volumen del líquido amniótico dependen de la edad gestacional. Durante la primera mitad de la gestación el LA se deriva de los compartimentos materno y fetal. Durante el primer trimestre, la mayor fuente de líquido amniótico es la membrana amniótica. El agua cruza la membrana libremente sin mecanismo de transporte activo, por lo que la producción de líquido en la cavidad amniótica es más probable que se efectúe por transporte activo de electrólitos y otros solutos por el

amnios, con difusión pasiva de agua como respuesta a los cambios en la presión osmótica. El amnios puede también sintetizar proteínas para su secreción dentro de la cavidad amniótica. Al final del primer trimestre e inicios del segundo, a medida que el feto y la placenta se diferencian, desarrollan y crecen, aparecen otras vías de producción y reabsorción de líquido amniótico, dentro de los que se incluyen el paso del líquido a través del corion frondoso y piel fetal, producción de orina fetal, deglución fetal y absorción gastrointestinal. En el corion frondoso hay un intercambio libre de agua entre la sangre fetal y el líquido amniótico a través del amnios. La piel fetal es permeable al agua y a algunos solutos, lo que permite un intercambio directo entre el feto y el líquido amniótico hasta las semanas 24 a 26, en que se produce la queratinización de la piel fetal, que la torna impermeable al intercambio de agua y solutos. La producción de orina fetal y la deglución comienzan alrededor de las 8 a 11 semanas de gestación, cuando se convierte en la mayor "vía" de producción y reabsorción de líquido amniótico desde la mitad del segundo trimestre hasta el término. A las 25 semanas el feto produce 100 mL de orina/ día, y al término de la gestación alcanza 700 mL/día, producción que declina después de la semana 40. La reabsorción de líquido amniótico por la deglución fetal y absorción gastrointestinal se incrementa a medida que progresa la edad gestacional, hasta llegar a ser de 200 a 500 mL/día al término de la gestación. El volumen de LA que el feto deglute cada día se incrementa hasta las 28 a 30 semanas, y aunque el feto puede llegar a deglutir hasta 1 000 mL/día al término de la gestación, la deglución fetal remueve sólo 50 % del líquido producido por la micción fetal. El líquido deglutido es absorbido por el tracto gastrointestinal y es bien reciclado al espacio amniótico a traves de los riñones o transferido al compartimento materno a través de la placenta. El sistema respiratorio fetal puede proporcionar um mecanismo para la producción y reabsorción de líquido amniótico, aunque la contribución exacta de este sistema es desconocida. El líquido amniótico puede ser absorbido o excretado a través de los capilares alveolares o la tráquea. Ocurre algún intercambio de líquido alveolar con el amniótico, que se manifiesta por las concentraciones incrementadas de los fosfolípidos pulmonares en el líquido amniótico a medida que el embarazo progresa. Tanto el mecanismo de producción como la composición del líquido amniótico cambian con el progresso de la edad gestacional. En el primer y segundo trimestres la producción de líquido es debida primariamente al flujo pasivo de agua a través de las membranas o la piel fetal; posteriormente el líquido amniótico se vuelve muy similar a la orina fetal, ya que se torna hipotônico en relación con el suero materno y fetal desde el segundo trimestre. Las concentraciones de cloro y sodio disminuyen, y las de urea y creatinina aumentan (cuadro 1).

Además de su relación con la edad gestacional, el volumen de líquido amniótico se correlaciona también con el peso fetal y placentario. Los fetos pequenos para su edad gestacional tienden a tener un volumen de líquido amniótico menor, mientras que los grandes para la edad gestacional tienden a tener el volumen de líquido amniótico incrementado.Existen, además, factores maternos que contribuyen a modular el volumen de líquido amniótico. El volumen del líquido amniótico se correlaciona con el volumen del plasma materno, relación que es mediada predominantemente por el feto. Alteraciones en la hidratación e la gestante provocan cambios en el movimiento del líquido hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar la producción de orina y, por consiguiente, el volumen de líquido amniótico. Una hidratación materna aumentada lleva a una hidratación fetal incrementada, com aumento de la orina fetal y, por tanto, al aumento del volumen de líquido amniótico. La deshidratación materna está asociada con oligoamnios, que retorna a lo normal al hidratar a la gestante. El líquido amniótico también proporciona un reservorio para la homeostasis de la hidratación fetal. Los fetos con exceso de agua transfieren líquido al espacio amniótico, mientras que los fetos deshidratados pueden conservar agua deglutiendo más líquido amniótico, absorbiendo más agua a través del tracto gastrointestinal y reduciendo la producción de orina. TRASTORNOS DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO El diagnóstico de las alteraciones del volumen del líquido amniótico se basa en: 1. Palpación abdominal. 2. Medición de la altura uterina. 3. Examen ultrasonográfico. POLIHIDRAMNIOS Es cuando el volumen de líquido amniótico sobrepasa los 2.000 mL en el tercer trimestre de la gestación. Puede ser causado por una variedad de transtornos maternos, fetales o puede ser idiopático. El 20 % de los polihidramnios son de causa fetal (anomalías del sistema

nervioso central o gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 % idiopáticos. Cuando el polihidramnios es severo su causa probable es fetal. Incidencia Se identifica polihidramnios en casi 1% de los embarazos, un diagnóstico que suele sospecharse por medio de los datos clínicos, y confirmarse con un estudio ecográfico. Segun Williams, pag. 491-492, El grado de polihidramnios así como su pronóstico suelen relacionarse con la causa. Muchos informes tienen tendencia porque constan de observaciones hechas en mujeres enviadas para estudio ecográfico dirigido. Otros registros se basan en la población, Otras causas menos frecuentes de polihidramnios incluyen seudohipoaldosteronismo o síndrome de Bartter fetales, aumento de prostaglandina E, diabetes insípida nefrógena, corioangioma placentario, teratoma sacrococcígeo y consumo de fármacos por parte de la madre (Narchi et al., 2000; Panting-Kemp et al., 2002). El polihidramnios idiopático corresponde a un exceso de líquido amniótico no vinculado con anomalías congénitas, malformaciones, diabetes materna, isoinmunización, infecciones, tumores o embarazos múltiples. Se presenta en casi 50% de las pacientes com polihidramnios. Sin embargo, incluso cuando la ecografía y la radiografia muestran un feto al parecer normal, el pronóstico es reservado porque son frecuentes las malformaciones fetales y las alteraciones cromosómicas. Por ejemplo, Brady et al. (1992) identificaron 125 casos de polihidramnios no explicado o idiopático en 5 000 embarazos respecto de la población general. De ellos, dos fetos presentaron trisomía 18 y dos trisomía 21. ETIOLOGÍA 1. Fetales (20 %): a) Defectos del tubo neural. b) Anomalías gastrointestinales: atresia duodenal o del intestino delgado proximal. c) Lesiones torácico-diafragmáticas: - Enfermedad adenomatoidea del pulmón. - Hernia diafragmática. - Quilotórax. - Masa mediastinal. 2. Otras: a) Nanismo tanatofórico. b) Otras displasias óseas. c) Tumores faciales. d) Labio leporino. e) Paladar hendido. f) Hidropis no inmunológico.

esofágica,

obstrucción

g) Higroma quístico. 3. Maternas (20 %): a) Diabetes mellitus mal controlada. b) Isoinmunización Rh. 4. Idiopático (60 %). CLASIFICACIÓN Polihidramnios agudo. Constituyen 2 % de los polihidramnios. Se presenta en el segundo trimestre de la gestación, y se asocia muy frecuentemente a malformaciones fetales severas, al parto pretérmino y a una morbilidad y mortalidad perinatal muy elevadas. Polihidramnios crónico. Constituyen 98 % de los polihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de la gestación y aunque los riesgos materno-fetales son menores que en los polihidramnios agudos, son más elevados que los del embarazo normal. La mayoría de los polihidramnios son ligeros o moderados en severidad y, casi siempre, idiopáticos. Cuando el polihidramnios es severo y no se descubre una causa fetal, debe considerarse la repetición del examen ultrasonográfico. COMPLICACIONES 1. Parto pretérmino con ruptura prematura de membranas o sin ésta. 2. Hematoma retroplacentario. 3. Presentaciones anómalas. 4. Inserción baja placentaria. 5. Alteraciones de la dinámica uterina. 6. Prolapso del cordón umbilical. 7. Atonía uterina. 8. Hemorragia posparto. 9. Trastornos respiratorios maternos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los síntomas más frecuentes que acompañan al polihidramnios son de causa puramente mecánica y son resultado, principalmente, de la compresión ejercida por el útero sobredistendido sobre estructuras adyacentes. Las gestantes con polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa, y en casos extremos sólo son capaces de respirar en posición vertical. La compresión del sistema venoso por el útero sobredistendido es la causa del edema que pueden presentar las gestantes y que aparece en los membros inferiores, vulva y abdomen inferior; la oliguria es poco frecuente. Las gestantes con polihidramnios crónico toleran la distensión abdominal con relativamente pocas molestias.

Al examen físico se advertirá un útero muy aumentado de tamaño para la edad gestacional (signo de +), y existirá dificultad para palpar las partes fetales y auscultar los latidos cardíacos del feto; dificultad que se incrementa en los casos con polihidramnios severo. El diagnóstico diferencial se establecerá con los quistes gigantes de ovario, tumoraciones renales y la ascitis. Los estudios radiográficos y sonográficos establecerán el diagnóstico definitivo. TRATAMIENTO Raramente es posible la corrección de la causa básica de esta entidad. Un ejemplo de posible corrección es en caso de taquicardia supraventricular fetal, en que la conversión de ésta a un ritmo sinusal normal trae el consiguiente retorno del líquido amniótico aumentado a niveles normales. También el polihidramnios asociado a la infección fetal por parvovirus desaparece con la terapéutica específica para dicho virus. Cuando el polihidramnios se asocia con una malformación congénita, los esfuerzos sólo pueden ir encaminhados a disminuir el líquido amniótico mediante la amniocentesis, con la finalidad de prevenir la ruptura de membranas y el parto pretérmino. Sin embargo, la necesidad de repetir el proceder y los riesgos que éste lleva implícito hacen que la amniocentesis no sea aceptada como terapéutica del polihidramnios por muchos investigadores, por lo que se limita el proceder a casos muy específicos. La indometacina se ha empleado en los últimos años en el tratamiento del polihidramnios, pero se ha observado que recurre después de suspender el tratamiento. Los efectos del medicamento sobre el feto (cierre precoz del ductus arterioso) hacen que su administración se limite a tratamiento por 48 horas y a no administrarla después de las 32 semanas de gestación.

BIBLIOGRAFÍA Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecologia. Protocolos SEGO, MADRID. 2008. Obstetrícia de Williams, Guia de Estudio - 23ª Ed. 2014. Pag. 490-495. Obstetricia y medicina Materno-fetal. Panamericana, pag. 653-654.

Luiz

Cabero

Roura.

Ed.

Obstetricia y Ginecología/Orlando Rigol Ricardo. Editorial Ciencias Médicas; Cap.18. 2004.

http://books.google.es/books? id=AGh8rK1MmOsC&pg=PA653&dq=polihidramnios&hl=es&ei=FKu4 TPjJEouVswax7fTWDQ&sa=X&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=4&ved=0CDoQ6wEwAw#v=onepage&q=polihidr amnios&f=false