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• Jorge Elias Guevara Garcia

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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA SEDE HOSP.

: HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA

COORDINADORA

:

Lic. Enf. MARIA E. GUERRA SAAVEDRA

INT. ENF

:

JORGE ELÍAS GUEVARA GARCÍA

INTERNADO

:

2012 - 2013

PUCALLPA – PERÚ 2013

Proceso De Atención De Enfermería JORGE ELÍAS GUEVARA GARCÍA INT. ENFERMERÍA/UNSM-T/ FCS/EAPE HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOHA - PUCALLPA

INTRODUCIÓN

Proceso de Atención de Enfermería (PAE) o actualmente llamado Plan de Cuidados Enfermeros (PCE), es un método sistemático para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Este trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El presente caso clínico abordará el tema de DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA, aplicado en un paciente pediátrico en el servicio de UCI, del HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA. Se llevará un seguimiento mínimo de 7 días al paciente seleccionado otorgando los diagnósticos enfermeros que sean precisos en el momento de la valoración. Las actividades a realizar se centrarán en proporcionar cuidados específicos para el tratamiento y recuperación del paciente. De esta manera lograremos identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos patológicos presentes en el paciente; se ejecutará y evaluará un plan de cuidados para abordar procurar los problemas de salud detectados, se establecerán criterios de prioridad e individualización utilizando el Proceso de Enfermería como método de trabajo. Se utilizará para la valoración integral del paciente la guía de valoración recomendada, así como los Diagnósticos de la NANDA, resultados NOC e Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente desde un punto de vista holístico.

OBJETIVO El objetivo del presente caso clínico es manejar, coordinar y organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermería, colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermería.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN:

DATOS DEL CASO CLINICO: DATOS GENERALES DEL PACIENTE:  NOMBRE: P.S.P.  EDAD: 8 Años.  LUGAR DE NACIMIENTO: Pucallpa  LUGAR DE PROCEDENCIA: Yarinacocha  FECHA DE NACIMIENTO: 10/01/2004  PESO: 32 Kg.  TALLA: 1.28 cm  N° DE CAMA: 02  FECHA DE INGRESO:31/12/2012  HORA: 13:50PM  DIRECCIÓN: Jr. Iparia #201 – Yarinacocha - Pucallpa  OCUPACIÓN: Estudiante  GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta (2)  ESTADO CIVIL: Soltero  GRUPO SANGUINEO: O+  ALERGIAS A: No refiere alergias  DIAS DE HOSPITALIZACIÓN: 07 Días  RELIGIÓN: Católico

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:  NOMBRE: Elsa Sánchez Panduro  EDAD: 32 años  VINCULO: Mamá  RELIGIÓN: Católica  GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta  ESTADO CIVIL: Casada  N° DE HIJOS: 01

SITUACIÓN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: Usuario pediátrico de 8 años de sexo masculino, ingresa a la EMERGENCIA, en compañía de familiar, quien a la entrevista refiere que su niño presenta fiebre, malestar general, dolor de cabeza, dolor abdominal y moretones en los brazos. Es atendido en el servicio de EMERGENCIA para posteriormente ingresar al servicio de UCI. En el servicio de UCI es evaluado por el Dr. Caleb y Dr. Solsol, quien autoriza hospitalización y deja terapéutica medica-farmacológica. Actualmente se encuentra en su unidad en reposo relativo decúbito dorsal, no deambula por el servicio, refiere dolor moderado, con funciones vitales inestables, abocat salinizado (AS), NO LOTEP, queda en observación por personal de turno. FUNCIONES VITALES: P/A Temperatura Pulso Respiración Spo2

: 80/60mmhg : 39.6 °C : 130X´ : 28X´ : 98%

ANTECEDENTES PERSONALES MÁS IMPORTANTES: Paciente a la entrevista refiere: ANTECEDENTES FAMILIARES:  Padre: Aparentemente sano  Madre: Asma bronquial ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:  Vivienda: material noble  Alimentación: variada  Servicios básicos: Agua, luz, desagüe. FUNCIONES BIOLÓGICAS:     

SED: conservado APETITO: Disminuido ORINA: normal sin sedimentos DEPOCISIONES: 2 vez al día con reacción al agua oxigenada. SUEÑO: alterado por el dolor moderado en cavidad abdominal.

EXÁMEN FÍSICO PIEL: Piel elástica, temperatura inadecuada, pigmentación marrón clara, ligeramente pálida. CABEZA: Se observa normocéfalo, adecuada implantación capilar, movimientos simétricos, no dolor a la palpación, no hay presencia de lesiones. Presenta cuero cabelludo limpio, con abundante cabello de color negro brilloso, no presenta seborrea, ni pediculosis. OJOS: Se realiza exámen de agudeza visual, mostrando una adecuada visón ocular, se inspecciona cejas pobladas, ojos de color negro, adecuada simetría e implantación de ojos. OREJAS: Pabellón auricular simétrico, Conducto auditivo libre de secreciones, orejas simétricas. NARIZ: Se encuentran permeables, no hay dolor a la palpación, adecuado alineamiento nasal.

CAVIDAD ORAL: Mucosa oral deshidratada, dentición completa, labios simétricos, lengua en buen estado de higiene. CUELLO: Cilíndrico, sin presencia de heridas ni traumatismos. TORÁX: No presenta dolor a la palpación, adecuada expansión torácica, no presenta deformidades, ni cicatrices, ruidos adecuados en ambos campos pulmonares. APARATO RESPIRATORIO: Sonidos normales a la auscultación. APARATO CARDIOVASCULAR: No presenta impedimento alguno. ABDOMEN: Abdomen ligeramente abalonado, presenta dolor a la palpación en hipocondrio derecho. MIEMBROS SUPERIORES: Simetría de ambos miembros y manos, se palpa pulso radial se observa equimosis y rash cutáneo. MIEMBROS INFERIORES: se observa ambos miembros inferiores, se palpa pulsos periféricos. APARATO GENITOURINARIO: Higiene en buen estado de conservación DIAGNOSTICO MÉDICO DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA. HDB no activa. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO  Dieta Blanda y LAV  Dextrosa 5% - 1000cc + K= 1amp + H= 1amp  Oxacilina 1 gr c/4h E.V  Paracetamol 500mg PRN a T° ≥ 38.5°C  Ceftriaxona 2gr c/24h  CFV  Monitoreo hemodinámico  BHE  Higiene bucal

40 cc/h

 Higiene y confort  Hto. Control y Rto. plaquetario EXÁMENES DE LABORATORIO Ó AUXILIARES RESULTADO PARASITOLOGÍA FECHA: 01/01/2013      

Color : Verdoso Aspecto: Diarreico Negativo a parásitos Leucocitos: 7 – 10 xc Hematíes: 7 – 15 xc Levaduras: (+)

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 01/01/2013  Hematocrito 38%  RP: 34.000 xmm3 RESULTADO DE ANALISIS BIOQUIMICOS FECHA 01/01/2013           

Glucosa: 126 Urea: 76 Creatinina: 0.8 Bilirrubina T: 0.9 Bilirrubina D: 0.3 Bilirrubina I: 0.6 Transaminasas TGO: 8 Transaminasas TGP: 73 Proteínas totales: 5.8 Albumina: No reactivo TP: 19 – 51 %

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 02/01/2013  Hematocrito 40%  RP: 140.000 xmm3

RESULTADO HEMATOLOGIA FECHA 03/01/2013  Hematocrito 46%  RP: 168.000 xmm3

ECOGRAFIA ABDOMINAL FECHA 03/01/2013 HORA: 08:10 AM CONCLUSIÓN:  Hepatomegalia

DATOS RELEVANTES

Paciente refiere: (SINTOMAS)  No tengo apetito  Tengo fiebre  Me duele la cabeza  Me duele la barriga  Tengo nauseas  Siento malestar general Se observa: (SIGNOS)  Equimosis  Rash cutáneo  Abdomen abalonado  Hipertermia. (39.6°C)  Dolor (escala - 9).  Taquicardia  Hipotensión  Somnolencia

DOMINIO DOMINIO XI: Seguridad y protección Clase 6: Termorregulación: procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporal con el objetivo de proteger al organismo. Dx. Hipertermia 00007 DOMINIO II:Nutrición Clase 5: hidratación, captación, absorción de líquidos y electrolitos. Dx. Déficit de volumen de líquidos 00027

DOMINIO XII: Confort Clase 1: Confort físico: Sensación de bienestar o comodidad.

Dx. Dolor agudo 00132

BASE TEÓRICA

PROBLEMA

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, preservación de las pérdidas y preservación de la protección y la seguridad.

Aumento de la T° corporal por encima del límite normal. Piel enrojecida Calor al tacto

La nutrición es una actividad propia del organismo vivo que consiste en ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener, reparar los tejidos y producir energía.

Sed Debilidad Disminución de la diuresis Mucosas deshidratadas F.C aumentada hipotensión Aumento de la T°

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante.

Dolor agudo Fascies Trastorno del sueño Cambios en el apetito

FACTOR RELACIONADO

Enfermedad o traumatismo. Aumento de la tasa metabólica. Deshidratación

Perdida activa de volumen de líquidos y fallo de los mecanismos reguladores.

Agente lesivo biológicopatógeno (infección e inflamación).

2do Paso DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO REAL POTENCIAL DETERMÍNATE CONDICIONANTE Dolor agudo Fascies Trastorno del sueño Cambios en el apetito Sed Debilidad Disminución de la diuresis Mucosas deshidratadas F.C aumentada hipotensión Aumento de la T° corporal por encima del límite normal. Piel enrojecida Calor al tacto

Agente lesivo biológicopatógeno (infección e inflamación)

Perdida activa de volumen de líquidos y fallo de los mecanismos reguladores.

DIAGNOSTICO

Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor “9 pts.” S/A Dengue grave c/s alarma. Déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa del volumen de líquidos M/P debilidad, deshidratación, FC, hipotensión, T° corporal, Hto. Y baja de peso.

Hipertermia R/C proceso patológico infeccioso M/P alza Aumento de la tasa metabólica. térmica “39.6°c”, calor al tacto y malestar general.