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Módulo 2 25 febrero – 3 marzo 2013

Cuidados Enfermeros al Paciente con Alteraciones Cardiacas

Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias

Autores

Sylvia Mónica Amorós Cerdá Magdalena Crespí Capó Eva Pérez Juan

Tutores

Manuel Camós Ejarque Gregorio Fernández Cabello Alberto Maganto García Miguel Morejón de Gracia Leticia Piney Díez de los Ríos Marcos Rojas Jiménez Álvaro Trampal Ramos

Este Itinerario Formativo en Urgencias y Emergencias ha sido elaborado y actualizado en enero de 2013

Contenidos

1. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS ..................................................................... 7 1. Anatomía y fisiología avanzada del sistema cardíaco ..................... 7 2. Valoración del paciente con alteraciones cardíacas ..................... 21 3. Pruebas diagnósticas del sistema cardiaco ...................................... 27 4. Referencias ............................................................................................. 46

2. ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS (I) ..................................................................... 49 1. Insuficiencia cardiaca .......................................................................... 49 2. Hipertensión arterial .............................................................................. 60 3. Arritmias cardiacas ................................................................................ 72 4. Referencias ............................................................................................. 95

Contenidos

3. ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS (II) .................................................................... 97 1. Cardiopatía isquémica ........................................................................ 97 2. Valvulopatías cardíacas ..................................................................... 121 3. Endocarditis infecciosa ....................................................................... 133 4. Miocardiopatías .................................................................................. 140 5. Enfermedades del pericardio ............................................................ 149 6. Cardiopatías congénitas en el adulto ............................................. 158 7. Tumores cardiacos .............................................................................. 168 8. Referencias ........................................................................................... 180

1. Valoración del Paciente con Alteraciones Cardíacas

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA AVANZADA DEL SISTEMA CARDÍACO 1.1. Introducción/Generalidades El corazón es un órgano centrotorácico, impar y asimétrico situado en el mediastino anterior, apoyado en el diafragma y situado en el centro del tórax, aunque con la punta desplazada hacia la izquierda, de forma que el hemicardio izquierdo es mayor que el derecho. El tamaño del corazón guarda una estrecha relación con la edad, el sexo y la superficie corporal de cada individuo. El corazón es un órgano muscular hueco y coniforme de cuatro cámaras, cuya función es impulsar sangre a los tejidos y aportarles oxígeno y nutrientes, al tiempo que se extraen el dióxido de carbono y otros productos de desecho del metabolismo. El bombeo del corazón resulta de la contracción y relajación alternativa de la musculatura de las cámaras cardíacas. La contracción de las cámaras del corazón se llama sístole. Diástole es la relajación de las cámaras cardíacas con la consiguiente dilatación y llenado. Las acciones sincrónicas de las dos cavidades, derecha e izquierda, del corazón constituyen el ciclo cardíaco. El corazón de un adulto late a unas 60-80 veces por minuto, en cada latido expulsa unos 70 ml por hemicardio y el gasto total es de unos 5 litros por minuto.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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El tejido del músculo cardíaco está constituido por tres capas: pericardio, miocardio y endocardio. El pericardio está compuesto por dos partes: el pericardio fibroso que sujeta el corazón en el mediastino fijándolo, y el pericardio seroso, que consiste en una doble capa que envuelve el corazón. En esa doble capa se distinguen: el pericardio seroso parietal y el pericardio seroso visceral, éste último también llamado epicardio. Entre ambas existe un espacio potencial llamado espacio pericárdico que está lleno de un volumen minúsculo de líquido cuya función es lubricar la superficie del corazón y reducir la fricción en cada contracción del miocardio. El miocardio es la capa media del corazón, constituida por fibras de músculo estriado entrelazadas en haces; tiene propiedades contráctiles. Sus fibras están interconectadas de manera que se contraen y relajan de forma coordinada, actuando como bomba impulsora. El endocardio es la capa más interna y consiste en tejido endotelial delgado que recubre las cámaras internas y las válvulas del corazón y está en contacto con la sangre (1-9). 1.2. Cavidades cardíacas El tabique es una pared muscular que separa el corazón en dos mitades, hemicardios derecho e izquierdo. Cada uno de ellos está formado por dos cámaras: la aurícula y el ventrículo. La aurícula es la cámara superior y su función es la de recibir la sangre que llega de las venas y servir de depósito temporal hasta su vaciamiento posterior al ventrículo. El ventrículo es la cámara inferior y su función es la de bombear la sangre (Figura 1) (4). El grosor de la pared de las cámaras depende de la carga de trabajo. El ventrículo izquierdo es 2,5 veces más grueso que el derecho ya que este impulsa la sangre a la presión sistémica alta, mientras que el ventrículo derecho la expulsa contra la presión baja de los vasos pulmonares. La aurícula derecha recibe la sangre proveniente de los tejidos periféricos a través de la vena cava superior e inferior y del músculo cardiaco por medio del seno coronario, la sangre venosa recibida por esta cavidad se conoce como retorno venoso. El 20% de esta sangre es impulsada al ventrículo derecho durante la sístole auricular, el 80% restante fluye durante la diástole ventricular o fase de llenado por la ley de Poiseuille1. 1. Ley de Poiseuille: la velocidad de flujo a través de un tubo es proporcional a la diferencia de presión y al diámetro del tubo en relación con la longitud de este y la viscosidad del líquido.

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Figura 1.

ESTRUCTURA DEL CORAZÓN

Aorta Vena cava superior Arteria pulmonar

Vena pulmonar Aurícula izquierda Válvula mitral Aurícula derecha

Válvula tricúspide

Vena cava inferior

El ventrículo derecho al recibir la sangre venosa de la aurícula derecha genera una presión suficiente para cerrar la válvula tricúspide y abrir la pulmonar pasando la sangre a la arteria pulmonar y después a los pulmones. Una vez oxigenada la sangre en los pulmones llega a través de cuatro venas pulmonares a la aurícula izquierda. Durante la diástole ventricular la sangre fluye a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo, cuando éste se encuentra a un 75-80% de su capacidad, la aurícula izquierda expulsa el 20% restante generando la presión suficiente para cerrar la válvula mitral y abrir la aórtica pasando la sangre a la presión arterial sistémica (Figura 2) (4).

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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Figura 2.

FLUJO DE SANGRE EN LA SÍSTOLE Y DIÁSTOLE

SÍSTOLE

DIÁSTOLE

Válvula aortica

Válvula pulmonar

Válvula mitral

Válvula tricúspide

1.3. Válvulas cardiacas Son las encargadas de que el flujo a través del corazón sea unidireccional. Están formadas por delgadas hojuelas de tejido fibroso que se abren y cierran de forma pasiva en función de los cambios de presión y volumen que hay dentro de las cavidades cardíacas. Se clasifican en auriculoventriculares (AV) y semilunares. Las auriculoventriculares (VA) separan las aurículas de los ventrículos: la válvula tricúspide se encuentra en el hemicardio derecho y está formada por tres hojuelas o valvas. La válvula mitral o bicúspide separa el hemicardio izquierdo y está constituida por dos hojuelas. Para que las válvulas se abran en un solo sentido y no permitan el reflujo sanguíneo hacia las aurículas están sostenidas por filamentos fibrosos denominados cuerdas tendinosas que a su vez son extensiones de los músculos papilares de la pared ventricular. Los músculos papilares forman proyecciones cónicas y sus bases se insertan en la pared ventricular y en las cuerdas tendinosas que salen de sus vértices. En general, existen tres músculos papilares en el ventrículo derecho, cuyo nombre 10

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

se corresponde con el de las valvas de la válvula tricúspide: anterior, posterior y septal. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes de que lo haga el ventrículo derecho, enderezando las cuerdas tendinosas y juntando las valvas. La contracción se mantiene en la sístole, lo que evita el paso de sangre o regurgitación del ventrículo a la aurícula derecha. Las válvulas semilunares están situadas entre los ventrículos y las arterias, la válvula situada entre ventrículo derecho y la arteria pulmonar se denomina válvula pulmonar, la que media entre el ventrículo izquierdo y la aorta es la válvula aórtica. Ambas están formadas por tres hojuelas pero a diferencia de las AV no poseen músculos papilares ni cuerdas tendinosas. Entre las aurículas y las grandes venas no existen válvulas. 1.4. Circulación coronaria Es la encargada de suministrar los nutrientes y oxígeno al músculo cardíaco para satisfacer sus necesidades metabólicas. Las arterias coronarias son los vasos que perfunden el miocardio y el epicardio del corazón. Existen dos arterias coronarias, derecha e izquierda. Nacen de la aorta en el área conocida como los senos de Valsalva, situada por fuera de las hojuelas de la válvula aórtica. La arteria coronaria derecha tiene su origen en el seno coronario derecho de Valsalva de la raíz aórtica y se mete en el surco coronario o AV. Cerca de su origen, esta arteria se divide en una rama ascendente que irriga el nódulo senoauricular. La arteria coronaria derecha desciende luego por el surco coronario y da la rama marginal derecha al borde diestro del corazón en su trayecto hasta la punta del corazón (que no alcanza). Después de que nazca esta rama, la arteria coronaria derecha gira hacia la izquierda y prosigue en el surco coronario hasta la cara posterior del corazón. En la cruz cardiaca (unión de los tabiques y paredes de las cuatro cavidades) nace la rama para el nódulo AV. Luego, la arteria coronaria derecha se bifurca en una rama que desciende por el surco interventricular posterior, la cual perfunde los dos ventrículos y envía ramas interventriculares para el tabique interventricular. Cerca del vértice la arteria coronaria derecha se anastomosa con las ramas circunfleja e interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda. Resumiendo, la arteria coronaria derecha irriga: la aurícula derecha, casi todo el ventrículo derecho, parte del ventrículo izquierdo en la cara diafragmática, parte del tabique AV, el nódulo sinusal y el nódulo auriculoventricular.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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El tronco común de la arteria coronaria izquierda se origina en el seno de Valsalva izquierdo aórtico, discurre por detrás de la base de la arteria pulmonar y tras un corto trayecto de pocos milímetros se bifurca en dos grandes ramas, la arteria coronaria descendente anterior y la arteria coronaria circunfleja. La arteria coronaria descendente anterior desciende por la pared anterior hasta la punta del ventrículo izquierdo, donde rodea el borde inferior para anastomosarse con la rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha. La rama interventricular anterior irriga los dos ventrículos y el tabique interventricular. En muchas personas esta rama da una rama lateral (diagonal) que desciende por la cara anterior del corazón. La rama circunfleja sigue el surco coronario alrededor del borde izquierdo llegando a la cara posterior del corazón. La arteria marginal izquierda (rama de la circunfleja) sigue el borde izquierdo del corazón y perfunde el ventrículo izquierdo. La rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda termina en la cara posterior del corazón y suele anastomosarse con la rama interventricular posterior de la coronaria derecha. Resumiendo, la arteria coronaria izquierda irriga: la aurícula izquierda, casi todo el ventrículo izquierdo, parte del ventrículo derecho, la mayor parte del tabique interventricular, incluido el haz auriculoventricular del tejido de conducción y el nódulo sinusal. Existe considerable variación en la ramificación de las arterias coronarias de cada individuo pudiendo tener una circulación dominante derecha o izquierda, dependiendo de qué arteria riega el surco interventricular posterior donde se localiza el nodo AV (Figura 3) (4).

Sistema venoso coronario El corazón está drenado principalmente por venas que tienen su origen en el seno coronario y en parte por venas que vacían en la aurícula derecha. El seno coronario es una estructura venosa situada en la región posterior del surco auriculoventricular izquierdo, y que drena en la aurícula derecha por encima de la válvula tricúspide. El seno coronario recibe la vena interventricular anterior o vena cardiaca mayor por el extremo izquierdo, y la vena interventricular posterior o vena cardiaca media, así como pequeñas venas cardiacas por el extremo derecho. La vena ventricular posterior izquierda y la vena marginal izquierda también se abren al seno coronario. Un escaso porcentaje del riego miocárdico drena directamente al interior de la cavidad auricular y ventricular a través de las venas de Tebesio.

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Figura 3.

CIRCULACIÓN CORONARIA

Aorta

Arteria coronaria izquierda

Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja

Arteria descendente anterior izquierda

1.5. Sistema de conducción del corazón Las células miocárdicas son células musculares estriadas compuestas por filamentos de actina y miosina. Estas células están rodeadas por una membrana llamada sarcolema, la cual en sus extremos se engrosa sirviendo de punto de unión de dos células miocárdicas. Estos puntos de unión se conocen con el nombre de discos intercalares y tienen una gran capacidad para la conducción del estímulo eléctrico de una célula miocárdica a otra (Figura 4) (9). Para que el corazón se contraiga como una bomba necesita un sistema de producción de estímulos con capacidad de automatismo (marcapasos) y un sistema de conducción de estos estímulos. El conjunto de estos dos sistemas es lo que se conoce como sistema específico de conducción. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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Figura 4.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN

1 2 6

3

4

7 5

9

1) Nodo sinusal 2) Haces internodales 3) Nodo AV

4) Haz de His 5) Rama derecha haz de His 6) Rama izquierda haz de His

8

9

7) Subdivisión anterosuperior haz de His 8) Subdivisión posteroinferior haz de His 9) Red Purkinje

El impulso se origina en condiciones normales en el nodo sinusal. Esta estructura está situada en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior; es una acumulación de células, también llamadas células automáticas o células marcapaso que tiene la propiedad de producir estímulos de forma espontánea a una frecuencia de 60-100 latidos por minuto. Se considera el principal regulador de la frecuencia cardiaca. El estímulo originado en el nodo sinusal recorre las aurículas y llega al nodo aurículo ventricular (AV). Estas dos estructuras no están conectadas entre sí, sin embargo el estímulo puede llegar desde el nodo sinusal al aurículo ventricular gracias a unas fibras delgadas situadas en las aurículas, o haces internodales y a la función del miocardio como sincitio. Estos haces internodales son tres: anterior, medio y posterior.

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Están compuestos por fibras de tipo Purkinje y células de miocardio y están distribuidos en toda la aurícula derecha. Estos tres haces se unen en el nodo AV, conocido también como área de la unión, donde se juntan los tejidos auricular y ventricular. Las células de la unión pueden originar latidos a un ritmo de 40-60 latidos por minuto. El nodo AV se continúa con una estructura alargada en forma de cordón llamada haz de His, sin haber un límite anatómico que separe ambas estructuras. El haz de His recorre la porción membranosa del tabique interventricular. El extremo distal del haz de His se divide en dos ramas: una derecha y otra izquierda. La rama derecha es un tracto largo y delgado que se subdivide en su extremo distal en múltiples haces que corren por el endocardio ventricular para terminar en las fibras de Purkinje. La rama izquierda es más gruesa y se subdivide muy pronto en dos ramas: una anterosuperior izquierda que va a lo largo del músculo papilar anterolateral y otra que es la subdivisión posteroinferior que se desliza a lo largo del músculo papilar. Ambas subdivisiones terminan en el endocardio ventricular en la fina red de Purkinje. Son ramas terminales del sistema de conducción encargadas de llevar la onda de despolarización a ambas paredes ventriculares. Pueden actuar como marcapaso intrínseco pero su velocidad de descarga es sólo de 20 a 40 latidos por minuto. Estos marcapasos intrínsecos raramente se activan, excepto cuando hay bloqueos AV completos. Activación celular El potencial eléctrico de la superficie de una célula muscular en reposo es igual a cero y está representado por una línea isoeléctrica en el ECG. Sin embargo, en el interior de la célula se registra un potencial negativo de -90mV, denominado Potencial de Reposo de Transmembrana (PRT) y que viene determinado por la diferencia que existe en la cantidad de iones potasio en el interior de la célula con respecto al exterior. Durante la diástole, en situación de reposo, la célula está cargada en su interior con carga negativa, mientras que en el exterior es positiva (Figura 5) (9). Se presenta una concentración reducida de iones positivos debido a que la membrana celular permite la salida de potasio, al tiempo que permanece relativamente impermeable al sodio. Este PRT se debe a las diferencias en la distribución en ambos iones. Aunque éstos están presentes dentro y fuera de la célula, hay mayor concentración de potasio intracelular, mientras que los iones de sodio tienen mayor concentración extracelular. En condiciones VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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normales, la cantidad de potasio en el interior de la célula es de 150mEq/l, mientras que en el exterior es de 5mEq/l, es decir, existe un gradiente de 30 a 1. Por otro lado, existe un gradiente inverso de iones sodio. La concentración en el interior de la célula es de 10mEq/l y en el exterior de 140mEq/l.

Figura 5.

ACTIVACIÓN CELULAR

+ mV -

20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1 2

0 3 PU

T PRT

ST

4 PRA

Exterior célula

Interior célula

ECG

PRR SN

Duración del potencial de acción transmembrana (PAT)

Na+ Ca++

K+

Na++ K

ATP

Cuando una célula cardíaca se activa se dice que comienza a despolarizarse. Esta despolarización se debe a un cambio brusco en la permeabilidad de la membrana celular a los iones sodio y potasio, de manera que se produce una entrada masiva de ión sodio al interior y una salida de

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

ión potasio, provocando la positivación del potencial eléctrico del interior de la célula. Este aumento de potencial eléctrico tiene lugar hasta un cierto nivel crítico conocido como Potencial de Umbral (PU) de -60mV. Cuando se alcanza este nivel crítico se produce la despolarización total de la célula cardíaca, llegándose a un potencial eléctrico en su interior de +20mV, y una vez ocurrida ésta, tiene lugar la repolarización. El conjunto de despolarización y repolarización celular provoca una curva conocida como Potencial de Acción de Transmembrana (PAT), está formada por cinco fases: fase 0 que corresponde a la fase de despolarización celular, fases 1, 2 y 3 repolarización celular y fase 4 que representa el potencial de reposo de transmembrana diastólico (PRT). En cada fase se experimentan diferentes cambios iónicos: En la fase 0 el potencial eléctrico celular se positiviza rápidamente debido a la entrada masiva de sodio. Al llegar al PU se produce la despolarización completa de la célula. Este ascenso rápido de la fase 0 del PAT coincide con el registro del complejo QRS en el ECG. En la fases 1, 2 y 3 se produce la repolarización celular, volviendo la célula a recuperar las cargas eléctricas que tenía en la fase de reposo. Durante la fase 1 hay una entrada de iones calcio al interior de la célula, cuyo inicio coincide con el punto J en el ECG. Durante la fase 2 o fase meseta y la fase 3 se produce una salida de iones potasio para compensar las cargas positivas del exterior. Al finalizar la fase 3, la salida de iones potasio hace que el interior celular sea igual a la fase 0. En el ECG el final de la fase 2 y la fase 3 coincide con la producción de la onda T y la fase 2 de meseta equivale al segmento ST. La fase 4 pone en marcha el mecanismo de la bomba sodio-potasio para reestablecer el equilibrio iónico inicial (Tabla 1).

Tabla 1.

FASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓN FASE 0

Despolarización

Entrada de sodio en la célula, canales rápidos abiertos

FASE 1

Repolarización precoz

Cierre de los canales rápidos de sodio

FASE 2

Meseta

El calcio entra en la célula, canales lentos abiertos

FASE 3

Repolarización

El potasio entra en la célula

FASE 4

Potencial de membrana en reposo

El gradiente electroquímico vuelve a la normalidad

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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Células cardíacas: Tipos y propiedades

Tipos 

Contráctiles. Su función es realizar la mecánica de bomba. Son de respuesta rápida.



Específicas. Su función es formar y conducir los estímulos. Se dividen en tres tipos: 

Células P o células marcapasos. Producen estímulos; se localizan fundamentalmente en el nodo sinusal. Son de respuesta lenta.



Células transicionales. Tienen una estructura intermedia entre las células P, las células de Purkinje y las células contráctiles.



Células de Purkinje. Se encuentran en las ramas del haz de His y en la fina red de Purkinje. Son de respuesta rápida.

Propiedades Las propiedades electrofisiológicas del músculo cardíaco son las que regulan la frecuencia y el ritmo del corazón.

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

Inotropismo o contractilidad. Capacidad del músculo cardíaco de transformar energía química en fuerza contráctil como respuesta a un estímulo.



Cronotropismo o automatismo. Propiedad del músculo cardíaco de generar impulsos capaces de activar el tejido y producir una contracción.



Badmotropismo o excitabilidad. Capacidad del músculo cardíaco de responder a un estímulo.



Dromotropismo o conductibilidad. Capacidad del músculo cardíaco de poder transmitir el impulso.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Concepto Dipolo Se denomina dipolo al conjunto de dos polos o cargas, una negativa y otra positiva, situadas en la superficie de una célula. Este dipolo se representa por un vector, cuya cabeza se enfrenta a la carga positiva y la cola a la carga negativa. Todo vector tiene magnitud, dirección y sentido, y se representa por una flecha. La magnitud del vector viene dada por su tamaño, la dirección por la recta sobre la cual se sustenta el vector y el sentido es el indicado por la punta de la flecha. Si colocamos un electrodo explorador en ambos extremos de la célula, en el extremo que tiene la carga negativa se registra una deflexión negativa; por el contrario, al dirigirse el vector hacia la carga positiva se registra una onda positiva. Entre ambas y dependiendo de la carga (positiva o negativa) se registra una onda bifásica con una deflexión más o menos negativa o positiva dependiendo de la carga (Figuras 6 y 7) (9).

Figura 6.

CONCEPTO DE DIPOLO

C D

B

-

+

-

-

+

+

+

+

A

E

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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Figura 7.

REPOLARIZACIÓN-DESPOLARIZACIÓN CELULAR

A

B

Célula polarizada

C

Inicio despolarización

Célula parcialmente despolarizada

Estímulo

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D

Célula despolarizada

F

Célula parcialmente respolarizada

E

G

Inicio repolarizada

Célula respolarizada

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

2. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS La valoración del paciente con alteraciones cardíacas será diferente según si la patología es aguda o crónica. En pacientes estables, se puede realizar la historia clínica en la primera entrevista con el paciente, mientras que en pacientes con patología aguda la valoración de enfermería se realizará con rapidez, enfocada a los signos y síntomas presentes y a la detección de complicaciones potenciales (8). 2.1. Historia clínica: antecedentes individuales y/o familiares cardiológicos, hábitos tóxicos 

Antecedentes individuales – Recopilar, si la situación clínica lo permite, la máxima información sobre datos demográficos, incluyendo peso y talla actual, variación del peso en los últimos años, edad y origen étnico. –

Alergias.

– Anomalías congénitas. – Enfermedades: hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, enfermedades pulmonares, otras. – Tratamiento médico habitual. – Antecedentes quirúrgicos. – Actividad física, ejercicio, actividad laboral. – Hábitos tóxicos: fumador (cuánto), enolismo (cuánto), consumidor de otras sustancias. – Hábitos dietéticos. – Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, estrés. 

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, edad y motivo de fallecimiento de familiares cercanos (padres, abuelos, hermanos y consanguineos)

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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2.2. Valoración física: signos y síntomas cardiológicos Signos vitales 

Frecuencia cardiaca: ritmo y frecuencia.



Tensión arterial.



Frecuencia respiratoria.



Control de temperatura



Saturación periférica de O2 (SpO2)

Dolor torácico Es la manifestación más común en pacientes con alteraciones cardiovasculares. El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en los siguientes términos (Internacional Association for the Study of Pain): inicio súbito o lento, intensidad de leve a severa, con un final anticipado previsible y una duración variable. El dolor tiene dos componentes: uno sensitivo (neurofisiológico) y una dimensión perceptiva o experimental cuyos orígenes son cognoscitivos y emocionales. La interacción de estos dos componentes determina la intensidad del sufrimiento. La tolerancia al dolor es la duración e intensidad que una persona está dispuesta a soportar. Es diferente para cada persona y puede variar según las situaciones. Las personas pueden reaccionar al dolor agudo de forma física y mediante la conducta: fisiológicamente, con sudoración, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y elevación de la presión arterial; con la conducta mediante el llanto, lamento o enojo. El dolor torácico varía desde una sensación de indigestión a una sensación de ahogo o de pesadez en la parte superior del tórax; va desde una molestia hasta un dolor muy intenso acompañado de aprensión grave y sensación de muerte inminente. El dolor torácico típico se caracteriza por ser un dolor opresivo en el pecho, a veces lo refieren como un puño, que puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros y parte interior del brazo izquierdo. El paciente con diabetes mellitus a veces manifiesta el dolor con menos intensidad, incluso imperceptible. En la valoración de enfermería, se deben recoger:

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS



Tipo de dolor e intensidad. ¿En qué sitio percibe el dolor? Señale con su dedo el lugar donde se inició. ¿Cómo siente el dolor (presión, pesadez, ardor)? Indique en una escala del 0 al 10 la intensidad del dolor.



Inicio y duración. ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto tiempo le duró?



Localización e irradiación. ¿Dónde le duele? ¿Se extiende a brazos, espalda, cuello, mandíbula, hombros?



Factores que lo precipitan y lo alivian. ¿Qué lo causa? ¿A qué lo relaciona? ¿Qué estaba haciendo cuando le inició el dolor? ¿Hay algo que lo alivie?

Disnea Es un síntoma subjetivo de sensación de falta de aire o dificultad respiratoria en la respiración normal producido por un aumento del trabajo respiratorio. La disnea de origen cardiaco se produce por un aumento de la presión venosa pulmonar y la consecuente elevación de la presión capilar pulmonar, lo que produce un aumento en la presión hidrostática de los capilares pulmonares, dando lugar a una salida de líquido al espacio intersticial, produciendo una disminución de la distensibilidad pulmonar y en consecuencia un aumento del trabajo respiratorio. Por ello suele ser una respiración superficial y taquipneica. El personal de enfermería debe valorar la aparición de taquipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios o gases anormales en sangre anormal. La disnea de origen cardiaco puede presentarse de distintas formas clínicas: 

Disnea de esfuerzo. Se define como la aparición de disnea ante determinados esfuerzos físicos. La New York Heart Association la clasifica en cuatro fases de menor a mayor gravedad en relación con la tolerancia al ejercicio físico. Es la forma más precoz de la insuficiencia cardiaca izquierda, así como de otras cardiopatías como la estenosis mitral o las miocardiopatías.



Ortopnea. Se define como la aparición de disnea en decúbito y es debida a un aumento del retorno venoso en dicha posición. En decúbito existe una mayor dificultad para el trabajo de los músculos respiratorios, que por su inserción en la cintura escapular precisan que la columna vertebral se encuentre fija, como ocurre cuando el tronco

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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está erecto, ya sea en bipedestación o en posición de sentado. Por ello, los pacientes con disnea adoptan una posición caracterizada por estar sentados pero agarrados a ambos lados de la silla para afianzar la cintura escapular. 

Disnea paroxística nocturna. Se caracteriza por un episodio de disnea de origen brusco al adoptar el paciente la postura de decúbito supino. Esta posición facilita el retorno venoso de las extremidades inferiores, lo cual produce un aumento del volumen de sangre que debe bombear el corazón, provocando el aumento de la presión en la aurícula izquierda y el posterior colapso del ventrículo izquierdo, que es incapaz de bombear este volumen. Ante esta situación, el paciente se incorpora y la sangre retorna a las extremidades, disminuyendo el volumen en el corazón, el trabajo respiratorio y restaurando la situación hemodinámica, cediendo la disnea



Edema agudo de pulmón. Es la forma más aguda y severa de la disnea de origen cardiaco. Se debe a un aumento de la presión capilar pulmonar, lo que da lugar a un paso de líquido del compartimento intravascular al espacio intersticial y posteriormente al alveolo pulmonar.

En la valoración enfermera, se preguntará al paciente: ¿Cuándo notó por primera vez que tenía dificultad respiratoria? ¿Tiene tos? ¿Expectora? ¿Qué le provoca dificultad para respirar? ¿Hay algo que mejore o empeore su respiración? ¿Qué actividades ya no puede realizar debido a su dificultad respiratoria? ¿Despierta durante la noche? ¿Con cuántas almohadas duerme?

Edema Se define como el acúmulo de líquido en el espacio intersticial producido por un aumento del volumen del mismo. El edema de origen cardiaco va precedido generalmente de oliguria. Se produce por una retención hidrosalina que aumenta la volemia y la presión hidrostática. Además, la limitación física favorece la insuficiencia venosa y el aumento de la permeabilidad capilar. El edema se caracteriza por ser blando y a la compresión digital dejar fóvea, que desaparece en poco tiempo. Inicialmente se localiza en partes más declives que soportan una presión hidrostática mayor: tobillos en los pacientes que caminan y región sacra en enfermos encamados, pero en el curso de su evolución puede adquirir una distribución generalizada o anasarca. 24

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

La aparición de los edemas en las extremidades inferiores constituye uno de los signos más destacados y fáciles de reconocer en la insuficiencia cardiaca, aunque son un signo tardío y poco específico. El personal enfermero deberá: 

Inspeccionar y palpar para detectar edemas: localización, presencia de fóvea. Medir el perímetro en la porción más ancha de la pierna o el brazo.



Control del color y la temperatura: rubor, palidez, cianosis.



Control de pulsos bilaterales (radial, tibial, posterior y pedio).



Observar el relleno capilar (normalmente inferior a 3 segundos).



Vigilar alteraciones de la sensibilidad o cambios en la capacidad de movimiento.



Preguntar al paciente cuál es su peso normal y si ha aumentado de peso últimamente, si ha notado inflamación en sus pies, tobillos, piernas o abdomen o si le aprietan los zapatos.

Palpitaciones Habitualmente el latido cardíaco no se nota. La sensación subjetiva del latido cardiaco se denomina palpitación. 

Factores desencadenantes. Inicio y final de las palpitaciones; regularidad del latido cardíaco. ¿Siente que el corazón se acelera o se salta un latido?

Debilidad y fatiga Describa su nivel actual de actividad. ¿Qué actividades realiza habitualmente? ¿Qué actividades no puede realizar porque se fatiga? ¿Descansa bien por la noche? ¿Se siente cansado cuando despierta por las mañanas? Mareo y síncope Se llama síncope a la pérdida brusca, completa y transitoria de la conciencia, con recuperación total en el plazo de breves minutos. ¿Se siente mareado? ¿Se ha desmayado alguna vez o ha estado a punto de hacerlo?

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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Cianosis Coloración azulada de la piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina. Inspeccionar lechos ungueales. Clínicamente se reconoce cuando en ausencia de anemia, la saturación arterial de oxígeno es inferior o igual a 85%. Tos y hemoptisis Aunque la tos y la hemoptisis son signos característicos en la enfermedad pulmonar, son frecuentes también en pacientes con cardiopatía. ¿Tose habitualmente? ¿Expectora? 2.3. Valoración psicológica Es necesaria la obtención de información para valorar a la persona en su conjunto, físico, psíquico y social. La enfermera debe valorar el estado emocional del paciente y su nivel de autoestima en relación a los cambios producidos a su nueva situación, así como su capacidad cognitiva para cuidar de si mismo de forma efectiva y segura. Se valorará: 

La memoria, antecedentes de demencia, signos de depresión y ansiedad relacionada con el dolor y el miedo a la muerte, animando al paciente y a su familia a expresar ideas, sentimientos, percepciones y dudas de esta nueva situación.



Falta de conocimientos relacionados con la enfermedad, mala interpretación de la información recibida y qué información percibe como importante.



Capacidad de aprendizaje y factores que pueden dificultar el mismo como déficit sensorial, analfabetismo, trastornos perceptivos, falta de memoria y diferencias culturales y/o idiomáticas.

2.4. Valoración social 

26

Relaciones familiares, rol que desempeña en su entorno y satisfacción y preocupaciones de la persona en relación a este aspecto. Es importante establecer los sistemas de apoyo social del paciente y definir el cuidador principal.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS



Situación laboral: los cambios producidos por la enfermedad pueden variar el grado de autonomía en la actividad física y laboral del paciente, alterando el desempeño de su rol y pudiendo afectar a su situación socio-económica.



Expresión de valores y creencias y su influencia en hábitos alimentarios, de salud y enfermedad, medidas terapéuticas, dolor y muerte.



Aspectos relacionados con la sexualidad: La sexualidad es uno de los patrones menos utilizado por enfermería, quizás porque hasta hace poco ha sido un tema tabú en la sociedad. Sin embargo, no podemos olvidar que los humanos son seres sexuales y la sexualidad abarca lo que piensa uno de si mismo y cómo interactúa con los demás. Todo ello depende de factores como la edad, estado civil, valores culturales y de la salud tanto física como emocional. Las personas con alteraciones cardiacas muchas veces pueden ver alterada su salud sexual por los cambios producidos por la enfermedad, limitaciones físicas, temor a nuevas recaídas o la utilización de algunos fármacos cuyos efectos adversos pueden modificar la conducta sexual, incluso producir impotencia, como son los betabloqueantes y diuréticos, lo que puede conducir al abandono del tratamiento. Por esto es de gran importancia que el personal sanitario proporcione información adecuada que les permita restablecer este patrón en la mayor brevedad posible y con la máxima eficacia (10-14).

3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEL SISTEMA CARDIACO 3.1. Radiografía de tórax Aporta información sobre la silueta, tamaño y posición del corazón y de sus diferentes cámaras y estructuras anexas en la cavidad torácica. Se pueden detectar anomalías como calcificaciones, alteraciones funcionales, derrames pericárdicos, etc. Sin embargo no es útil para el diagnóstico del IAM, pero puede confirmar la presencia de alguna de sus complicaciones como la insuficiencia cardiaca congestiva.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

27

Procedimiento enfermero 

Antes. Explicar el procedimiento al paciente, indicar que no es necesario el ayuno, recomendarle que se quite los objetos metálicos, informar de que tendrá que hacer una inspiración profunda y que la mantenga mientras se toman las radiografías. Indicarle que se cubran las zonas genitales con un delantal de plomo para prevenir anomalías producidas por la radiación.



Durante. Colocar adecuadamente al paciente, pedirle que haga una inspiración profunda, informar al paciente que esta prueba no produce molestia. Después: no precisa cuidados especiales.



Contraindicaciones. Embarazo (6-9).

3.2. Electrocardiograma (ECG) Es el registro lineal de la actividad eléctrica del corazón durante un ciclo cardiaco. Los impulsos eléctricos son trasmitidos hasta la superficie corporal donde se detectan mediante electrodos colocados en los miembros y tórax del paciente. El ECG se registra en papel electrocardiográfico. El eje horizontal del papel gráfico representa el tiempo; cada 5 mm las líneas de la cuadrícula se hacen más gruesas, quedando así marcado cuadrados grandes de medio centímetro. El papel de registro corre a una velocidad constante de 25 mm/s, aunque en determinados casos puede hacerse a 50 mm/s. Si el papel se mueve a una velocidad de 25 mm/s, 1mm son 0,04 segundos, y un cuadrado grande de 5mm son 0,20 s. Las líneas verticales de la cuadrícula miden la amplitud o voltaje de las ondas, representa la contractilidad cardiaca. En general, 1 cm de amplitud equivale a 1 mV. Se puede calibrar el voltaje en función del tamaño de las ondas. Tipos de derivación El corazón para contraerse y ejercer su función de bomba, necesita ser eléctricamente estimulable. Estos estímulos eléctricos producen diferencias de potencial, los cuales son registrables y se conocen como derivaciones. El ECG de 12 derivaciones proporciona una visión completa en dos planos diferentes: frontal y horizontal.

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS



Las derivaciones del plano frontal son de dos tipos: derivaciones bipolares y monopolares. – Derivaciones bipolares. Registran la diferencia de potencial eléctrico que se produce entre dos puntos. Para su registro se colocan cuatro electrodos, uno en el brazo derecho (R right), otro en el izquierdo (L left), otro en la pierna izquierda (F foot) y finalmente en la pierna derecha (N neutro) que es la toma de tierra. Las derivaciones bipolares son tres: D1, D2 y D3. La derivación D1 registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo positivo) y el derecho (polo negativo). La D2 registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo derecho (polo negativo). Y la D3 registra la diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo izquierdo (polo negativo). Estas tres derivaciones conforman un triángulo equilátero en el tórax (triángulo de Einthoven) en cuyo centro está el corazón. – Derivaciones monopolares de las extremidades. Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Goldberger consiguió aumentar la amplitud de las ondas hasta un 50%, de aquí que a estas derivaciones se les denomine aVR, aVL, aVF, donde la “a” significa aumentada, “V” vector, “R” brazo derecho, “L” brazo izquierdo y “F” pierna izquierda. Las derivaciones aumentadas miden el potencial eléctrico entre el centro del corazón y el brazo derecho (aVR), el brazo izquierdo (aVL) y la pierna izquierda (aVF).



Derivaciones del plano horizontal o derivaciones precordiales monopolares: se registran colocando electrodos en seis posiciones diferentes del tórax alrededor del corazón: – V1. Intersección del 4º espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón. – V2. Intersección del 4º espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón. – V3. Punto medio entre V2 y V4. – V4. Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y línea media clavicular. – V5. Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior. – V6. Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y línea axilar media.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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En ocasiones se pueden registrar otras derivaciones precordiales izquierdas: – V7. Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y línea axilar posterior. – V8. Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y línea media escapular. – V9. Intersección 5º espacio intercostal izquierdo y línea paravertebral izquierda. Y otras derivaciones precordiales derechas: – V3R. Intersección entre V2 y V4R. – V4R. Intersección del 5º espacio intercostal derecho y línea medio clavicular derecha. – V5R. Intersección del 5º espacio intercostal derecho y línea axilar derecha anterior. Ondas e intervalos del electrocardiograma El electrocardiograma (Figura 8) (9) es un conjunto de ondas que Einthoven denominó P, Q, R, S, T y U de acuerdo con la secuencia con que éstas se inscriben en el tiempo. El significado de las ondas e intervalos es el siguiente:

30



Onda P. Representa la despolarización de las aurículas. Tiene una morfología redondeada, con una duración máxima de 0,10 s y un voltaje máximo de 0,25 mV. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR que es negativa y en V1 que es isodifásica.



Intervalo PR. Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas a su paso por el nodo aurículoventricular (AV). Este se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R, por ello a este intervalo también puede llamársele intervalo PQ. Debe medir entre 0,12 y 0,20 s. Una medida inferior a 0,12 s indica una conducción AV acelerada y una medida superior a 0,20 s una conducción AV enlentecida. La medida del intervalo PR siempre debe relacionarse con la frecuencia cardíaca, es decir, a frecuencias más bajas, intervalos PR más largos.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Figura 8.

CICLO CARDIACO NORMAL: ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG

R

Punto J

R RR

P

U

q

q S

PR = 0,12 - 0,20s

S

PR = 0,12 - 0,20s QRS < 0,12 s

QRS < 0,12 s QT



P

QT

Complejo QRS. Es el conjunto de ondas que representa la despolarización de los ventrículos. La duración del complejo oscila de 0,06 a 0,10 s. Cuando la onda del complejo es pequeña, menos de 5mm, se le adjudica una letra minúscula (q, r, s) y si son mayores de 5mm se nombran con una letra mayúscula (Q, R, S). Este complejo tiene diferentes morfologías, pudiendo ser predominantemente positivo, negativo o bifásico, y según unas reglas preestablecidas recibe la siguiente denominación: la primera onda positiva que aparece en el complejo se llama R. Si hay más de una onda positiva se llamará R’ o r’. La primera onda negativa que aparece y que precede a la onda R se denomina Q o q. La segunda onda negativa que aparece en el complejo y se inscribe después de la onda R se llama S o s. Cualquier onda que es completamente negativa en el ECG se llama QS (estos complejos son sinónimos de necrosis). El ensanchamiento del complejo QRS indica despolarización ventricular anormal.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

31



Segmento ST. Es un período de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular. Este segmento es normalmente isoeléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T. Al punto de unión entre el final del complejo QRS y el segmento ST se le llama punto J. Un desnivel de este segmento puede indicar lesión muscular.



Intervalo QT. Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de onda T. Representa la sístole eléctrica ventricular, es decir, la despolarización y repolarización de los ventrículos. La medida de este intervalo depende de la frecuencia cardiaca (FC).



Onda T. Representa la repolarización ventricular, es decir, la recuperación de la actividad eléctrica neutra. Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR donde es negativa.



Onda U. Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa en las derivaciones precordiales y sigue a la onda T.

El ritmo sinusal normal se caracteriza por una frecuencia entre 60 y 100 latidos/minuto, con complejos ECG constituidos por una onda p positiva, seguida del QRS y el intervalo PR debe ser constante.

Actuación enfermera

32



Antes de la prueba. Explicar el procedimiento al paciente; pedir al paciente que se desvista, exponiendo el tórax, los brazos y las piernas, proporcionándole intimidad.



Durante la prueba. Preparar las áreas cutáneas donde se colocarán los electrodos (rasurar si precisa); colocar correctamente los electrodos; se recomienda colocar los electrodos de las extremidades superiores en la parte alta del brazo, puesto que se detectan menos contracciones musculares. Informar al paciente de que deberá permanecer en posición supina e inmóvil y sin poder hablar mientras se registra el ECG.



Después de la prueba. Retirar los electrodos y limpiar el gel conductor. Registrar en la tira del ECG la fecha, la hora, el nombre del paciente, medicación habitual y si presenta dolor durante el estudio (15-17).

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

3.3. Prueba de esfuerzo o ergometría Es un procedimiento diagnóstico que permite conocer la capacidad del individuo para realizar esfuerzos y la situación de estrés límite a la que es capaz de llegar un corazón sano o enfermo. Para ello se somete al sujeto a la realización continuada de un trabajo físico como pedalear en una bicicleta estática o caminar en una cinta sin fin o treadmill. Esta es la más utilizada porque resulta más fácil estandarizarla y reproducirla. Existen diferentes tipos de pruebas de esfuerzo, seleccionadas por el personal facultativo, según las características de la persona a la que se va a aplicar. A las personas con incapacidades físicas se les puede realizar la prueba far macológica de esfuerzo mediante la administración de agentes vasodilatadores por vía intravenosa para imitar los efectos del ejercicio en las arterias coronarias. Los parámetros utilizados en la evaluación de una prueba de esfuerzo son la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el ECG. La situación dentro de los límites de la normalidad de los dos primeros y la ausencia de alteraciones electrocardiográficas sugieren una función cardiovascular correcta cuando el punto final de la prueba es el agotamiento o la frecuencia cardíaca próxima a la máxima. Por el contrario, la adaptación anormal al esfuerzo indica un posible deterioro de la función cardiovascular manifestada por alteraciones en el ECG, disnea, mareo, etc.

Actuación enfermera 

Antes. Explicar el procedimiento al paciente, informar al paciente que debe ayunar 4 horas antes de la prueba y evitar estimulantes como la cafeína y el tabaco, los medicamentos puede tomarlos con pequeños sorbos de agua siempre que el médico los hubiera prescrito. Informar de los riesgos de la prueba y obtener el consentimiento informado. Deberá llevar prendas y calzado cómodo para el ejercicio. Realización de un ECG previo, registrando los signos vitales, y colocación de los electrodos (previa limpieza de la piel con alcohol para asegurar su fijación)



Durante. Animar e informar en cada nivel sucesivo de sobrecarga, informar de que debe comunicar cualquier síntoma. Monitorización continúa de signos vitales y trazado ECG.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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

Después. Retirar los electrodos, control de constantes vitales, informar al paciente que una vez interpretados los resultados le serán explicados por el médico.

Contraindicaciones 

Absolutas. Infarto agudo de miocardio reciente, angina inestable, enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo, arritmia ventricular no controlada, insuficiencia cardíaca aguda, estenosis aórtica severa, miocarditis, pericarditis o endocarditis activa o sospechada, embolia pulmonar o sistémica reciente, enfermedad aguda que pueda afectar la realización de ejercicio, incapacidad física, distrés emocional importante.



Relativas. Hipertensión arterial sistémica grave, valvulopatía moderada, alteraciones hidroelectrolíticas conocidas, extrasistolia ventricular frecuente, enfermedad metabólica descontrolada, déficit intelectual que conlleva a la no cooperación.

Complicaciones potenciales Arritmias cardiacas, angina de pecho/IAM, hipoglucemia (sobretodo en pacientes diabéticos) (Tabla 2).

Tabla 2.

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA ERGOMETRÍA COMPLICACIÓN

ACTUACIÓN ENFERMERA

ARRITMIAS CARDÍACAS

Monitorización: FC, FR, TA, ECG. Valorar: nivel de conciencia, presencia de dolor, palpitaciones, síncope.

ANGINA DE PECHO/IAM

Monitorización: FC, TA, FR, ECG. Valorar: nivel de conciencia, dolor (características), sudoración fría, palidez.

HIPOGLUCEMIA

34

Valorar: Sensación de hambre, mareos, náuseas, sudor frío, cambio de comportamiento y nivel de conciencia.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

3.4. Ecocardiograma transtorácico (ETT) Es un procedimiento ultrasónico no invasivo que se utiliza para evaluar la estructura y función del corazón. Es útil para el estudio de la posición, tamaño, forma de las estructuras cardiacas como cámaras, válvulas, dirección del flujo sanguíneo y valorar el movimiento de la pared ventricular así como para el diagnóstico de derrames pericárdico, valvulopatías, estenosis subaórtica, anomalías miocárdicas, infartos, aneurismas, defectos de los tabiques, cardiopatías, etc. La ecografía utiliza un haz de ondas ultrasónicas de alta frecuencia inocuas que son emitidas por transductor a través de la pared torácica hacia el corazón, dicho transductor detecta los ecos y los convierte en impulsos eléctricos pudiendo ser registrados en papel o videocinta. El estudio suele incluir registros en modo M que es un trazado lineal del movimiento de las estructuras cardiacas a lo largo del tiempo, permitiendo estudiar las estructuras y movimientos del corazón durante el ciclo cardiaco. Los registros bidimensionales (2D) o de corte transversal angulan un haz dentro de un sector del corazón produciendo una imagen de las relaciones anatómicas espaciales dentro del corazón. Los registros en ecografía doppler en color detectan el patrón de flujo sanguíneo y miden los cambios en la velocidad de la sangre dentro del corazón y los grandes vasos. La ecografía puede utilizarse simultáneamente con una prueba de esfuerzo durante el ejercicio, o bien con dobutamina, obteniendo imágenes en reposo y con esfuerzo. Para una mejor visualización del flujo cardíaco se utiliza en ocasiones contraste endovenoso.

Cuidados enfermeros 

Antes. Informar de la prueba, explicándole que es indolora. Asegurarse que no tiene alergias si se usa contraste endovenoso.



Durante. Colocar en supino ligeramente rotado a su lado izquierdo; aplicar gel sobre el tórax para facilitar la transmisión de las ondas.



Después. Limpiar el gel del tórax del paciente.

3.5. Ecografía Transesofágica (ETE) Es una técnica ecográfica que consiste en insertar un pequeño transductor a través de la boca hacia el esófago para visualizar el corazón: proporciona

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

35

imágenes claras porque las ondas de ultrasonido pasan a través de una menor cantidad de tejido. También pueden realizarse pruebas de esfuerzo que combinan la ETE y la dobutamina.

Cuidados enfermeros Además de los cuidados de la ecografía simple, el paciente deberá ayunar 6 horas antes del estudio, se instaurará una vía venosa para administración de sedantes y/o dobutamina, se anestesiará la faringe antes de insertar la sonda, se monitorizarán las constantes vitales y se vigilará la aparición de vómitos y los efectos de la sedación.

Complicaciones potenciales Vómitos y broncoaspiración, hemorragia, rotura de esófago, hipertensión/ hipotensión, hipoxia, arritmias cardiacas (Tabla 3).

Tabla 3.

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE) COMPLICACIÓN

ACTUACIÓN ENFERMERA

VÓMITOS/

Dieta absoluta hasta comprobar reflejo de deglución. Valoración del nivel de conciencia, FR, SpO2, sensación disnea

BRONCOASPIRACIÓN

HEMORRAGIA

Control de constantes vitales: FC, TA y FR. Control analítico de los valores de coagulación, y de niveles de hemoglobina y hematocrito

ROTURA DE ESÓFAGO

Valorar: Signos de obstrucción de la vía aérea, sangrado orofaríngeo. Control de constantes vitales: FC, TA y FR

HIPERTENSIÓN/

Control de TA y administración de fluidos y farmacoterapia si fuera preciso

HIPOTENSIÓN TRANSITORIA

36

HIPOXIA

Control de la coloración de piel y mucosas, de la FR, SpO2, sensación de disnea. Administración de oxigenoterapia

ARRITMIAS

Control de la FC, TA, ECG y FR, administración de antiarrítmicos si fuera preciso

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

3.6. Holter o telemetría Técnica diagnóstica que consiste en un registro continuo de la actividad eléctrica del corazón, consiste en un registro ambulatorio del ECG durante periodos de 24-48 h. Está indicado para el estudio de las arritmias y de la isquemia durante las actividades cotidianas, así como para la valoración del tratamiento antiarrítmico y anginoso o el funcionamiento del marcapasos. Se pide al paciente que registre las actividades diarias, así como cualquier síntoma cardiaco que pudiera aparecer durante la monitorización, que posteriormente serán analizados. Consta de un sistema de electrodos, una grabadora y un electrocardioanalizador.

Cuidados enfermeros 

Antes. Explicar el procedimiento al paciente, instruir sobre como cuidar el monitor Holter, explicar la necesidad de que exista un buen contacto entre los electrodos y la piel, pedirle que anote los síntomas cardiacos y cualquier interrupción de la monitorización.



Durante. Limpiar y secar la superficie donde vayan a ser colocados los electrodos, si el paciente es alérgico a los electrodos, utilizar electrodos hipoalergénicos.



Después. Retirara los electrodos, limpiar la piel, informar de cuando estará la interpretación del Holter.

Complicaciones potenciales Registro erróneo del Holter, irritación cutánea (Tabla 4).

Tabla 4.

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO DEL HOLTER O TELEMETRÍA COMPLICACIÓN

ACTUACIÓN ENFERMERA

REGISTRO ERRÓNEO DEL HOLTER

Comprobar la correcta fijación y colocación de los electrodos a la piel

IRRITACIÓN CUTÁNEA

Vigilar la aparición de signos externos de irritación cutánea

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

37

3.7. Cateterismo cardíaco y coronariografía Es un procedimiento diagnóstico cruento que se realiza mediante la introducción de un catéter en el corazón a través de una vena o arteria periférica dependiendo del lado del corazón que se quiera estudiar. A través del catéter se inyectan contrastes radiográficos, se miden presiones de las cavidades cardiacas y valora la permeabilidad de las arterias coronarias La angiografía y la ventriculografía se realizan también en el laboratorio de hemodinámica. El cateterismo cardiaco está indicado para identificar, localizar y cuantificar la severidad de la enfermedad coronaria oclusiva aterosclerótica, estudio de defectos valvulares o septales adquiridos o congénitos, estudio de las anomalías cardiacas congénitas, como transposición de los grandes vasos, permeabilidad del conducto arterioso, retorno venoso anómalo, evaluar la función miocárdica. La angioplastia coronaria transluminal es un procedimiento terapéutico que se puede realizar junto con la coronariografía: se introduce en las arterias coronarias un catéter con balón con el fin de dilatar el área estenótica de la arteria coronaria mediante insuflación controlada. También se puede colocar un dispositivo dilatador o Stent para garantizar la permeabilidad de la arteria afecta.

Cuidados enfermeros

38



Antes. Explicar el procedimiento al paciente, obtener el consentimiento informado por escrito, si se realiza de forma programada el paciente deberá estar en ayunas, preparar el lugar de inserción del catéter, limpieza, desinfección, rasurado si precisase. Identificación de alergias a contrastes yodados, marcar los pulsos periféricos antes de iniciar el procedimiento, en caso de que la vía de acceso sea radial se realizará el test de Allen. Valorar la correcta perfusión de extremidades inferiores mediante control de la temperatura, color y presencia de pulsos pedios y tibiales, retirada de prótesis dentales y objetos personales.



Durante. Control de constantes, tensión arterial, ECG, signos y síntomas cardiológicos. Indicar al paciente que durante la inyección del contraste puede notar sofoco severo, pero que solo dura unos segundos, pedir al paciente que exprese sus temores para poder tranquilizarlo.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS



Después. Control de signos vitales, ECG, aplicar presión en el lugar de acceso vascular dependiendo de la hemostasia empleada bien por compresión directa o sutura arterial, vigilancia de las posibles complicaciones como sangrado del lugar de abordaje, vigilar los pulsos distales, color y temperatura de la extremidad abordada; forzar la ingesta de líquidos y controlar la diuresis para la eliminación el contraste yodado.

Complicaciones potenciales Durante la prueba, pueden darse arrítmias cardiacas, reacciones vasovagales (con bradicardia, hipotensión y náuseas), hipotensión/hipertensión transitorias, disección de aorta, derrame pericárdico/taponamiento cardíaco o incluso parada cardiorrespiratoria (Tabla 5). Tras el procedimiento, debe vigilarse el sangrado o hematoma en el punto de punción, el síndrome compartimental y la insuficiencia renal aguda.

Tabla 5.

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL CATETERISMO CARDÍACO Y DEL ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO COMPLICACIÓN

ACTUACIÓN ENFERMERA

INTRAPRUEBA ARRITMIA CARDÍACA

Monitorización continua del paciente: FC, TA, FR, saturación de oxígeno Detección precoz de la arritmia Administración de antiarrítmicos según prescripción facultativa Vigilar nivel de conciencia y nivel de ansiedad Administración de fluidos y oxigenoterapia

HIPOTENSIÓN ARTERIAL/ HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Monitorización continua del paciente: FC, TA, FR, saturación de oxígeno Vigilar nivel de conciencia Administración de fluidos y oxigenoterapia Administración de fármacos hipo/hipertensores según prescripción facultativa Control de mucosas Vigilar la aparición de edemas

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

39

COMPLICACIÓN

ACTUACIÓN ENFERMERA

DISECCIÓN

Monitorización continua del paciente: FC, TA, FR, saturación de oxígeno Vigilar nivel de conciencia y nivel de ansiedad Administración de fluidos y oxigenoterapia Control del dolor

DE AORTA

DERRAME PERICÁRDICO/ TAPONAMIENTO CARDÍACO

PARADA CARDIORRESPIRATORIA

Monitorización continua del paciente: FC, TA, FR, saturación de oxígeno Vigilar nivel de conciencia y nivel de ansiedad Administración de fluidos y oxigenoterapia Control del dolor Preparar set de pericardiocentesis Monitorización continua del paciente: FC, TA, FR, saturación de oxígeno Realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada Administración de fluidos y oxigenoterapia Vigilar nivel de conciencia

POST PRUEBA SANGRADO/HEMATOMA PUNTO DE PUNCIÓN

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Control de constantes vitales: FC, TA, FR Reposo las primeras horas Control de los pulsos distales Control de la temperatura y perfusión periférica Tiempo de relleno capilar de la zona distal afectada Insensibilidad u hormigueo de la zona Si se ha producido sangrado: Compresión de la zona, dejar vendaje compresivo cuando pare de sangrar Vigilar tamaño del hematoma Vigilar: Coloración y perfusión de la extremidad Dolor progresivo de la extremidad Retraso del relleno capilar Parestesias Limitación de la movilidad de la extremidad Disminución o ausencia de pulsos Insensibilidad u hormigueo de la zona Control de la diuresis Control de la ingesta de líquidos Control analítico de la función renal

El paciente debe estar monitorizado en todo el procedimiento. Según la localización de la técnica, se deja un vendaje compresivo en la zona y el paciente debe permanecer en reposo absoluto; si el acceso es radial, se

40

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

mantendrá la extremidad elevada, y si es femoral el paciente permanecerá en decúbito supino con la cabeza elevada no más de 30º (para evitar sangrado del punto de punción y hematoma) durante aproximadamente 12h, valorando en todo momento la temperatura, el color, insensibilidad u hormigueo de la zona y sangrado, para detectar precozmente signos de insuficiencia arterial en la extremidad afectada. 3.8. Electrofisiología El estudio electrofisiológico es un procedimiento invasivo que se lleva a cabo en condiciones de laboratorio. Es muy útil para el diagnóstico y tratamiento de los defectos del sistema de conducción cardiaco y se utiliza para inducir, identificar y tratar las arritmias, así como para valorar la efectividad de los fármacos antiarrítmicos, determinando el umbral eléctrico necesario para inducir las arritmias y valorar la necesidad de otras intervenciones como instauración de marcapasos, desfibrilador automático implantable (DAI) o la ablación de focos arritmogénicos. Para la realización del estudio el paciente está consciente pero sedado, se introduce unos catéteres con capacidad de emitir y registrar estímulos mediante una guía fluoroscópica. Se administran estímulos eléctricos para inducir las arritmias, posteriormente se administraran los antiarrítmicos por vía intravenosa para valorar el más adecuado. Durante el procedimiento se pueden inducir arritmias letales por lo tanto deberá efectuarse en un lugar equipado con todo lo necesario para la reanimación cardiopulmonar y con personal entrenado.

Cuidados enfermeros 

Antes. El paciente deberá ayunar unas 6-8 horas antes del procedimiento, se le pedirá el consentimiento informado, preparar al paciente para el estudio explicándole el procedimiento.



Durante. monitorización electrocardiográfica, preparación de la zona de inserción del catéter, control de signos vitales e identificación de arritmias, administración de fármacos, informar al paciente que puede experimentar palpitaciones o vahídos al inducir las arritmias, en caso de que apareciesen informar al médico, el procedimiento lo lleva a cabo un cardiólogo.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

41



Después. Vigilar la zona de acceso venoso, control de signos vitales, monitorización cardiaca sobretodo si se han administrado fármacos.

Complicaciones potenciales Arritmias, perforación miocárdica, accidente cerebrovascular embólico, infarto de miocardio, problemas vasculares periféricos, hemorragia, parada cardiorrespiratoria (ver Tabla 5). 3.9. Estudios con isótopos radiactivos Consisten en la inyección por vía intravenosa de isótopos radiactivos como el talio 201 y el tecnecio 99m, a inyectarlos al torrente sanguíneo emiten un centelleo de luz que se detecta con cámaras de centelleo de forma inmediata. El talio 201 se utiliza para valorar la perfusión miocárdica pues atraviesa con facilidad las células miocárdicas sanas, sin embargo no cruza el tejido necrótico de la zona infartada. Se utiliza tanto en reposo como en pruebas de esfuerzo para valorar los cambios de perfusión miocárdica con el ejercicio. El tecnecio 99m, de más reciente su utilización, puede combinarse con otros compuestos químicos, tiene afinidad por diferentes tipos de células, al combinarse con sestamibi se conoce como Tc-99m es similar al talio, su vida media es más corta y las imágenes con tomografía computerizada con emisión de fotón único Tc-99m son de alta calidad.

Cuidados enfermeros

42



Antes. Informar al paciente del procedimiento y de la seguridad de los isótopos radioactivos; ayunas desde 4-6 horas antes, averiguar posibles alergias.



Durante. Control de signos vitales y facilitar un ambiente de seguridad y confort al paciente.



Después. Aumentar la ingesta de líquidos, control de signos vitales (frecuencia cardíaca y tensión arterial), control de la diuresis y control de signos de inflamación en el punto de punción.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Complicaciones potenciales Inflamación de la zona, alergia al contraste e insuficiencia renal aguda (Tabla 6).

Prevención Tras la prueba, aumentar la ingesta de líquidos para favorecer la eliminación de los isótopos radioactivos.

Tabla 6.

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS CON ISÓTOPOS RADIOACTIVOS COMPLICACIONES

ACTUACIÓN ENFERMERA

INFLAMACIÓN DE LA ZONA

Vigilar: color, temperatura y perfusión de la zona

ALERGIA A LOS ISÓTOPOS

Control de constantes vitales: FR. FC, tensión arterial

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Control de la diuresis Control de la ingesta de líquidos Control analítico de la función renal

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

43

RESUMEN

Anatomía y fisiología del sistema cardíaco •

Corazón: Hemicardio derecho, hemicardio izquierdo

•

Válvulas cardíacas: auriculoventriculares (tricúspide y mitral) y semilunares (aórtica y pulmonar)

•

Sistema de conducción del corazón: despolarización y repolarización celular; concepto Dipolo

Signos y síntomas cardíacos

44

•

Constantes vitales: frecuencia cardíaca (ritmo y frecuencia), tensión arterial, frecuencia respiratoria

•

Dolor: tipo, intensidad, localización, duración, factores que lo producen y lo alivian

•

Disnea

•

Edemas y aumento de peso

•

Palpitaciones

•

Debilidad y fatiga

•

Mareo y síncope

•

Cianosis

•

Tos y hemoptisis

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Valoración enfermera •

Física: – Exploración física – Registrar los signos y síntomas cardíacos – Detectar complicaciones potenciales

•

Psicológica: – Valorar el grado de estrés del paciente y su familia – Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia

•

Social – Ofrecer apoyo espiritual

Pruebas diagnósticas •

Radiografía de tórax

•

Electrocardiograma

•

Prueba de esfuerzo

•

Ecotranstorácica

•

Ecotransesofágica

•

Holter

•

Cateterismo cardíaco

•

Estudios electrofisiológicos

•

Isótopos radioactivos

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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4. REFERENCIAS 1. Rouvière H, Delmas A. Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. 11ª Ed. Barcelona: Masson; 2005. 2. Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2005. 3. Anatomy Atlases. Disponible en URL: www.anatomyatlases.org. 4. Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal Hospital. The Heartbeat. Anatomía Cardíaca. Disponible en URL: www.texasheartinstitute.org/ HIC/Anatomy/systole.cfm. 5. Oblouck G. Hemodynamic monitoring. Invasive and noninvasive clinical application. 3ª Ed. USA: Saunders; 2002. 6. Bayés A, López J, Attie F, Alegria E. Cardiología Clínica. Barcelona: Masson; 2003. 7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ. Cardiología. 1ª Ed. Madrid: Marbán; 2002. 8. Luckmann J, Sweeney K. Cuidados de Enfermería. Vol. II. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. 9. Castellano C, Pérez de Juan MA, Espinosa JS. Electrocardiografía clínica. Madrid: Harcourt; 2000. 10. Esteban A, Martin C. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermería. 3ª Ed. Barcelona: Masson; 2003. 11. Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería Médico-Quirúrgica. 9ª Ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2002. 12. Carpenito LJ. Diagnósticos de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. 9ª Ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. 13. Luis MT. Diagnósticos enfermeros. 3ª Ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999. 14. Asepeyo. Cuidados de enfermería al paciente en Urgencias. Diagnósticos, actividades y técnicas habituales. Madrid: Asepeyo; 2004.

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

15. Espelosin A, Jimeno Y, Artazcoz MA, Martín E, Soria MT. Cateterismo cardíaco. Actuación de enfermería en una unidad de críticos. Enferm Intensiva 2006; 17 (1): 3-11. 16. Casado MJ, Fernández C, Cacharro ML, Cruz RM, Pérez N, Moreno C. Cuidados de enfermería en la implantación, mantenimiento y retirada del balón de contrapulsación intraaórtica. Enferm Intensiva 2002; 13 (4): 164-170. 17. Asiain MC, Marín B. Revisión de conocimientos para cuidar a pacientes con problemas cardiovasculares. Enferm Intensiva 2002; 13 (4): 171-176.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS

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2. Atención al Paciente con Alteraciones Cardíacas (I) Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y trastornos del ritmo

1. INSUFICIENCIA CARDIACA 1.1. Definición/concepto La insuficiencia cardiaca es un término general para describir una situación en que el corazón es incapaz de suministrar a la periferia la cantidad de sangre necesaria para satisfacer las demandas del organismo. Implica el fracaso de la función de bomba del corazón. Se caracteriza por síntomas clínicos, signos físicos, alteraciones funcionales y hemodinámicas, neurohormonales y estructurales secundarias a una alteración de la función ventricular. Estas alteraciones de la función ventricular activan mecanismos de compensación que son responsables del deterioro funcional y estructural característico del síndrome de la insuficiencia cardiaca. Para realizar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es necesaria la presencia de signos y síntomas, además de la evidencia objetiva de disfunción ventricular. Hay diferentes formas de insuficiencia cardiaca: aguda o crónica, izquierda o derecha, sistólica o diastólica, ligera, moderada o grave, shock, edema pulmonar, disfunción ventricular asintomática, insuficiencia cardíaca controlada o refractaria al tratamiento. La New York Heart Association ha establecido una clasificación funcional sencilla y práctica que permite diferenciar cuatro grados de insuficiencia cardiaca según su gravedad. Está basada en los síntomas del paciente relacionados con la actividad que realiza (Tabla 1) (1-3).

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

49

Tabla 1.

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION CLASE I

Ausencia de síntomas cuando se realiza actividad física habitual Síntomas desencadenados por actividad física superior a lo normal

CLASE II

Síntomas desencadenados por actividad física habitual Ausentes en reposo

CLASE III

Síntomas desencadenados por actividad física más ligera de lo habitual

CLASE IV

Síntomas en reposo

1.2. Etiología/epidemiología Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la causa más frecuente de muerte en los países desarrollados. Las causas de la insuficiencia cardiaca hacen referencia a factores de riesgo, como son HTA, diabetes, edad avanzada, tabaquismo; algunas causas determinantes como arritmias, miocarditis y enfermedades metabólicas y circunstancias agravantes o precipitantes como arritmias, nuevas cardiopatías, infección, estrés y abandono del tratamiento entre otras. La insuficiencia cardíaca es frecuente, y su pronóstico, en general, malo, aunque existen diferentes tratamientos para mejorarlo. 1.3. Fisiopatología La insuficiencia cardiaca provoca riego tisular inadecuado y congestión pulmonar y sistémica. En la insuficiencia cardiaca se encuentran alterados los mecanismos fisiológicos cardiacos básicos, como el volumen sistólico, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, la precarga, la poscarga y la contractilidad. La alteración de la función cardiaca causa fracaso para vaciar los depósitos venosos y reducción del paso de sangre a la circulación arterial. Hemodinámicamente, estas alteraciones aparecen como elevadas presiones telediastólica ventricular, sistémica y pulmonar venosa y disminución del gasto cardiaco. La progresión de la insuficiencia cardiaca no es uniforme y puede evolucionar de diferentes formas clínicas. En el desarrollo de la

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CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

insuficiencia cardiaca hay que tener en cuenta los factores de riesgo y otras causas determinantes y circunstancias que pueden agravar la situación. Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, la hipertensión arterial, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la historia previa de cardiopatía (antecedentes de infarto de miocardio). Las causas determinantes hacen referencia a cualquier alteración de los mecanismos reguladores de la función ventricular, contractilidad, precarga, poscarga y frecuencia cardíaca, así como una alteración mecánica del corazón. Todo ello con alguna circunstancia añadida puede provocar en un corazón enfermo una descompensación y la aparición de síntomas en pacientes estables. Cuando se produce el fracaso de la función ventricular se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores, unos puramente cardíacos y otros que modifican la circulación periférica para tratar de mantener un volumen minuto adecuado a los requerimientos metabólicos. Estos son: incremento de la reacción del sistema nervioso simpático, dilatación ventricular (principio de FrankStarling1) e hipertrofia ventricular. La estimulación del sistema nervioso simpático representa el mecanismo compensador más inmediato. La estimulación de los receptores adrenérgicos aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la vasoconstricción arterial y venosa. Como resultado de la vasoconstricción venosa se incrementa el retorno venoso al corazón, lo que aumenta la precarga; y la poscarga aumenta debido a la vasoconstricción arteriolar, lo cual reduce el flujo de sangre a los riñones, que reaccionan reteniendo agua y sodio Dilatación ventricular. El principio de Frank-Starling se utiliza cuando el ventrículo es incapaz de bombear la sangre que recibe y como consecuencia aumentan la presión y el volumen diastólicos. Incrementa la precarga, que ayuda a conservar el gasto cardiaco. Las fibras del miocardio se contraen con mayor fuerza y se estiran antes de la contracción, lo que provoca una contracción más intensa y aumenta el volumen sistólico y por lo tanto, el gasto cardiaco. La dilatación ventricular aumenta la fuerza contráctil del miocardio y la eficacia de la contracción ventricular. Por otra parte, la dilatación ventricular aumenta el consumo de oxígeno. La hipertrofia ventricular se caracteriza por un incremento de la masa muscular, lo que permite que la contractilidad sea más eficaz e incrementa el gasto cardiaco. Los mecanismos de reserva periféricos dependen fundamentalmente de la 1. Ley de Frank-Starling. Cuanto más se distienden las fibras miocárdicas durante la diástole y cuanto más se contraigan durante la sístole, mayor será la fuerza de contracción hasta que se haya alcanzado un límite fisiológico.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

51

vasoconstricción secundaria a la activación de los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina, e incluyen la redistribución del flujo sanguíneo a los órganos vitales (cerebro y corazón) a expensas de disminuirlo en otros territorios, como riñón, músculos y piel, así como el aumento de la extracción tisular de oxígeno y el aumento del metabolismo anaerobio. La vasoconstricción como mecanismo compensatorio tiene efectos negativos, pues aumenta el consumo de oxígeno, la precarga y la poscarga, y puede contribuir al deterioro hemodinámico y clínico de los pacientes con insuficiencia cardíaca. 1.4. Signos y síntomas Los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca dependen del ventrículo que ha fracasado, del tiempo de evolución y de las repercusiones sobre otros órganos. En la insuficiencia cardiaca izquierda predominan los síntomas de congestión y edema pulmonar, en la insuficiencia cardiaca derecha los de congestión venosa sistémica y edema periférico. Dependiendo de la gravedad de la situación nos encontramos con un paciente con dificultad respiratoria, generalmente pálido, sudoroso, taquicárdico, con ingurgitación yugular e incluso cianosis y caquexia. En ambos casos suele manifestarse por:

52



Alteraciones cardiopulmonares. Un signo precoz y frecuente es la presencia de disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna. El edema agudo de pulmón es la forma más grave de disnea. A la auscultación cardiopulmonar se observa taquicardia y un ruido de galope ventricular debido a un tercer ruido que corresponde al llenado rápido del ventrículo, el cual se encuentra distendido por el aumento de la precarga y estertores pulmonares. Es frecuente la presencia de tos, generalmente irritativa, nocturna y no productiva. En la radiografía de tórax se aprecia cardiomegalia y en ocasiones, derrame pleural. Otra manifestación es la angina nocturna.



Oliguria. La disminución del flujo urinario es secundaria a la retención de sodio y agua. La nicturia o aumento del flujo urinario durante la noche está producida por la reabsorción de edemas periféricos durante el decúbito, con el consiguiente aumento de la volemia y del flujo renal.

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS



Diaforesis. El aumento de sudoración refleja el incremento de la actividad simpática.



Fatiga o sensación de cansancio muscular.



Presencia de edemas, cianosis periférica (especialmente en los dedos de las manos y pies, aunque también en labios y lóbulos de los pabellones auriculares) e ingurgitación yugular.



Hepatomegalia, ascitis e ictericia



Alteraciones neurológicas. Agitación, desorientación, confusión, intranquilidad, somnolencia o pérdida de memoria



Alteraciones gastrointestinales. Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal y pesadez postpandrial (4-6).

Pruebas diagnósticas 

Radiografía de tórax. Valoración de la forma y tamaño de la silueta cardíaca y análisis de los vasos y parénquima pulmonares. Las alteraciones más frecuentes incluyen cardiomegalia y datos de congestión y edema pulmonar.



Electrocardiograma. A pesar de que no existen alteraciones específicas, es un elemento diagnóstico imprescindible para observar la evolución de la insuficiencia cardiaca y la detección de arritmias y/o cambios electrocardiográficos que indiquen causas agravantes o desencadenantes de la IC



Pruebas de laboratorio. Hemograma, hemoglobina, plaquetas, creatinina, glucemia y electrolitos.



Ecocardiografia. Para determinar una alteración de la función ventricular. El parámetro más importante es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La ecocardiografia permite además el cálculo de los volúmenes ventriculares, el análisis de la contracción segmentaria, la valoración de la competencia valvular y en muchas ocasiones, el diagnóstico de la cardiopatía responsable de la insuficiencia cardíaca.



Ecocardiografía transesofágica. No es necesaria en la mayoría de las ocasiones pero es útil en pacientes con mala ventana ecocardiográfica y para excluir la presencia de trombos intraauriculares.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

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

Otras técnicas de diagnóstico por imagen. Estudios con isótopos, la angiografía y la resonancia magnética tienen indicaciones restringidas en la valoración del paciente con insuficiencia cardíaca.



Monitorización hemodinámica. La monitorización hemodinámica mediante el empleo de catéter Swan-Ganz permite el cálculo de las presiones en las cavidades derechas, de la presión capilar pulmonar y el volumen minuto, así como de los parámetros derivados de estas mediciones. No está indicada de forma sistemática, pero permite un mejor ajuste del tratamiento en la insuficiencia cardíaca aguda (7).

1.5. Tratamiento médico El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado y sigue evolucionando constantemente. Va dirigido a prevenir la insuficiencia cardiaca, mejorar los síntomas y la calidad de vida y debe adaptarse a cada paciente, según su sintomatología y grado de enfermedad. No es sólo un tratamiento farmacológico, sino que tiene que estar orientado hacia los siguientes objetivos: eliminar la causa precipitante y prevenirla, eliminar la causa etiológica (no siempre es posible) y el tratamiento sintomático enfocado a mejorar la contractilidad cardiaca utilizando agentes inotrópicos como la digital, la dopamina y la dobutamina; disminuir la retención de agua y sal (restringiendo la ingesta de ambos, y mediante el uso de diuréticos) y disminuir el trabajo del corazón reduciendo la precarga y la postcarga con el uso de vasodilatadores, disminuyendo si es posible los requerimientos metabólicos titulares. Hay que tener presente tanto la prevención de la misma como una serie de medidas generales y un seguimiento continuado del paciente para asegurarle una mayor calidad de vida. Muchos fármacos mejoran los síntomas clínicos o las alteraciones hemodinámicas, pero aumentan la mortalidad en tratamientos a largo plazo. Las medidas generales y de prevención, así como el seguimiento del paciente están descritas en los cuidados enfermeros (8) (Tabla 2). 1.6. Tratamiento enfermero La patología de la insuficiencia cardíaca lleva asociada una serie de respuestas humanas que deben ser abordadas por el personal de enfermería como miembro del equipo multidisciplinar. Estas respuestas se describen a continuación. 54

CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDIACAS

Tabla 2.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIURÉTICOS

AGENTES INOTRÓPICOS

VASODILATADORES IECA

BETABLOQUEANTES

Clorotiazida Hidroclorotiazida Furosemida Torasemida Espironolactona Acetazolamida Manitol

Digital Dopamina Dobutamina

Nitroglicerina Nitroprusiato Nifedipina Hidralazina

Bisoprolol Metoprolol Carvedilol

Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril

Disnea Es un síntoma subjetivo de sensación de falta de aire o dificultad respiratoria en la respiración normal producido por un aumento del trabajo respiratorio. Suele ser una respiración superficial y taquipneica. El personal de enfermería debe valorar la aparición de taquipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios o concentración anormal de gases en sangre. La disnea de origen cardiaco puede presentarse de distintas formas clínicas, descritas en la valoración enfermera del Capítulo 4. La sensación subjetiva de dificultad para respirar es un signo precoz y frecuente de la insuficiencia cardiaca que afecta a las actividades de la vida diaria, al descanso nocturno y a las relaciones laborales, sociales y sexuales. Los objetivos de las intervenciones enfermeras van dirigidos a prevenir la disnea, mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente. Edemas Se define como el acumulo de líquido en el espacio intersticial producido por un aumento del volumen del mismo. La limitación física favorece la insuficiencia venosa y el aumento de la permeabilidad capilar. El edema se caracteriza por ser blando y a la compresión digital dejar fóvea, que desaparece en poco tiempo. Inicialmente se localiza en partes más declives que soportan una presión hidrostática mayor: tobillos en los pacientes que caminan y región

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

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sacra en enfermos encamados, pero en el curso de su evolución puede adquirir una distribución generalizada o anasarca. Los edemas pueden producir un deterioro de la movilidad física e intolerancia a la actividad, así como afectar a la imagen física y corporal de la persona. Ansiedad/Temor La ansiedad y el temor son emociones que aparecen frecuentemente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, debido en parte a las manifestaciones clínicas de la propia enfermedad, como la fatiga y la disnea o el cansancio muscular que generan un componente ansioso y da lugar a aparición de conductas inadecuadas y desadaptadas de su nueva situación. Frecuentemente se ven agravadas por la falta de conocimientos relacionados con la enfermedad y sus consecuencias (9-12). Los diagnósticos enfermeros más frecuentes relacionados con la aparición de estas respuestas humanas se describen a continuación (13-16).

Intolerancia a la actividad r/c disnea y desequilibrio entre el aporte y consumo de oxígeno secundario a disminución del gasto cardiaco Objetivos. La persona: 

Identificará los factores desencadentes que provocan y/o reducen su capacidad para la actividad.



Aumentará progresivamente el nivel de actividad dentro de sus posibilidades.



Aprenderá estrategias para ahorrar energía planificando periodos de descanso y actividad.



Demostrará conocimientos de mecánica corporal, ejercicios de fortalecimiento muscular y técnicas de respiración controlada.

Riesgo de alteración de la integridad de la piel r/c edemas Objetivos. La persona: 

56

Mantendrá la integridad cutánea.

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

Identificará los factores que predisponen a la aparición de las lesiones.



Demostrará las habilidades necesarias para prevenirlas o paliarlas.



Expresará su deseo de participar en el plan de cuidados establecidos.

Ansiedad r/c pérdida de capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria y expectativas de la enfermedad catastrófica Objetivos. La persona: 

Reconocerá su propia ansiedad e identificará los acontecimientos y/o personas que generan o agravan la respuesta ansiosa.



Experimentará un aumento de bienestar fisiológico y psicológico.



Adquirirá conocimientos en la aplicación de técnicas de relajación y utilizará mecanismos de afrontamiento eficaz.

Alteración del patrón del sueño r/c disnea nocturna e incapacidad para adoptar la postura habitual para dormir Objetivos. La persona: 

Recuperará su patrón de sueño habitual.



Identificará los factores que alteran su patrón del sueño.



Reconocerá las posturas más aconsejables para dormir.



Realizará técnicas de relajación.

Riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c conocimientos insuficientes acerca de la dieta, hábitos saludables, tratamiento farmacológico y signos y síntomas de las complicaciones potenciales Objetivos. La persona: 

Reconocerá los principales signos y síntomas de su enfermedad y de las complicaciones potenciales.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

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

Demostrará conocimientos sobre la dieta y hábitos saludables.



Explicará en qué consiste el tratamiento farmacológico y los efectos deseados y adversos del mismo.



Demostrará capacidad para realizar las técnicas de autocuidado requeridas en su situación.

Con el aumento de la esperanza de vida, la insuficiencia cardiaca es en nuestros días una enfermedad crónica, en pacientes de edad cada vez más avanzada. Las personas deben aprender a convivir con ella y con sus limitaciones. La educación sanitaria es fundamental para este proceso, y el paciente debe reconocer los principales síntomas por los que debe acudir a su médico/enfermero, descritos en la Tabla 3 (9-11).

Tabla 3.

EDUCACIÓN SANITARIA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNTOMAS QUE DEBE RECONOCER EL PACIENTE Y ACUDIR A SU MÉDICO/ENFERMERO •

Aumento de peso de forma rápida (1kg en un día)

•

Disminución de la diuresis

•

Hinchazón de pies

•

Dificultad respiratoria en las actividades cotidianas

•

Tos persistente

•

Sensación de estar muy cansado

•

Necesidad de dormir con más almohadas de lo habitual o sentado/a

•

Dolor en el pecho

Las actividades enfermeras relacionadas con cada diagnóstico enfermero son prácticamente comunes en la patología cardíaca, por lo que su desarrollo se realiza en el Anexo 1, al final del presente volumen. Las complicaciones potenciales de la insuficiencia cardíaca son graves, por lo que la detección y actuación precoz son fundamentales para evitar lesiones irreversibles en el paciente. Dichas complicaciones son: Derrame y

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taponamiento pericárdico, tromboembolismo pulmonar, arrítmias, insuficiencia renal y shock cardiogénico. En la Tabla 4 se enumeran las complicaciones potenciales, su monitorización y prevención (1-3, 6, 9-12).

Tabla 4.

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMPLICACIONES

MONITORIZACIÓN

ARRÍTMIAS

Monitorización Constantes vitales (TA, FC, FR, SpO2) Control de ECG Alteraciones de la frecuencia y del ritmo, palpitaciones, dolor torácico, fatiga, disnea. Control del nivel de conciencia, síncope Sudoración, cianosis y palidez cutánea. Valorar el nivel de ansiedad. Control de los niveles séricos de electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio) Prevención Administración de fármacos antiarrítmicos según prescripción médica y control de los efectos de los mismos. Oxigenoterapia s/p Mantener los niveles séricos de electrolitos dentro de la normalidad. Instauración de marcapasos y desfibriladores automáticos si precisa.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Monitorización Control de constantes: FC, FR, , TA (hipotensión), SpO2 Dolor torácico agudo e intenso. Arritmias cardíacas. Disnea de comienzo brusco, cianosis, hiperventilación. Roce pleural, estertores. Confusión, inquietud. Distensión yugular. Febrícula. Tos productiva con esputo manchado de sangre, hemoptisis. Prevención En la fase aguda se descoagulará al paciente con heparina endovenosa, posteriomente se utilizarán los dicumarinicos durante 3 meses. Control de los tiempos de coagulación. Administración de oxigenoterapia si precisa.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES CARDÍACAS I

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COMPLICACIONES

MONITORIZACIÓN

DERRAME Y TAPONAMIENTO CARDÍACO

Monitorización Control de signos vitales: FC, TA, FR (tipo de respiración), SpO2 Dolor torácico mal definido (presión torácica). Ingurgitación yugular. Roce pericárdico. Tonos cardíacos apagados. Disnea.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Monitorización Constantes vitales: FC, TA (hipotensión), FR, SpO2. Disnea, palidez cutánea, piel fría, cianosis, alteraciones de la temperatura. Diaforesis, vasoconstricción periférica Pulsos periféricos atenuados, soplos, dolor torácico. Nivel de conciencia Disminución progresiva de la diuresis: oliguria, anuria. Prevención Control precoz de los siguientes signos y síntomas: hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, disminución de la SpO2. Disminución del nivel de conciencia. Control de diuresis, del peso y de la ingesta de líquidos.

INSUFICIENCIA RENAL

Monitorización Control de la diuresis: suele aparecer oliguria o anuria, uremia y creatinina. Control de la tensión arterial. Anorexia, náuseas, vómitos. Estupor y coma. Prevención Adecuada ingesta de líquidos. Administración de diuréticos según pauta médica y control de los efectos adversos de los mismos. Control analítico de la función renal.

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2.1. Definición/concepto de hipertensión arterial (HTA) La hipertensión arterial es una elevación crónica de la presión arterial sistólica y/o diastólica. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes y se define como la presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y una presión 60

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diastólica mayor de 90 mmHg. Existe una relación directa entre el riesgo de morbimortalidad por hipertensión y el nivel de las presiones arteriales sistólica y diastólica, es decir, a mayores niveles de TA, mayor morbimortalidad. A mayor presión, mayor riesgo. Las principales organizaciones que realizan clasificaciones y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la HTA son el Comité Americano Conjunto (JNC-VI) y el de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión (WHOISH) (Tabla 5) (1-6). Recientemente se han publicado las guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre HTA que ofrecen una versión integrada de ambas recomendaciones (1-6).

Tabla 5.

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL JNC-VI

WHO-ISH 1999

TA óptima