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N° REGISTRO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

RSP-HSE-PTA-001

1. DATOS PRINCIPALES UBICACIÓN DEL TRABAJO EN ALTURA:

|

FECHA:

|

/

/

M OTIVO DE LA EJECUCIÓN DE TRABAJO: SUPERVISIÓN TECNICA SUPERVISIOR DE TURNO

JEFE DE OBRA

Supervisor de SST

Firma

Firma

Firma

2. NOM BRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL A UTORIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO APELLIDOS Y NOM BRES

|

CARGO

EXPERIENCIA EN TRABAJO S EN ALTURA

|

FIRM A

MESES

AÑO

3. PELIGRO Y RIESGOS DE TRABAJO EN ALTURA DESCRIPCIÓN

M EDIDA DE CONTROL

□ □ □ □

Caidas de Personal

Caidas de Equipo

Caidas de Herramientas

Otros (detalle)

4.

□ □ □ □

Peligros M ecánicos

Peligros Eléctricos

Peligros de Incendio

Otros (detalle)

M EDIDAS DE SEGURIDAD

Del lugar de Trabajo

SI

S e ha a isla d o y se ñ a liza d o el á re a d e tra b a jo en nivel in fe rio r (su e lo ) D e re a liza rse los tra b a jo s en su p e rficie s d e te rio ra d a s co m o te ch o s y /o co b e rtu ra s se han co lo ca d o siste m a s o m e d id a s (e je m p lo so gas, ca b le s, ta b lo n e s) D e l p u n to a n te rio r; en c a so de e m e rg e n cia se han se ñ a liza d o las s a lid a s in m e d ia ta s y é stas o fre ce n e sta b ilid a d en c a so de e va cu a ció n De

M EDIDA DE CONTROL

DESCRIPCIÓN

o b se rv a rse b o rd e s co n

c o lo c a d o b a ra n d a s(1 .2 0 m ts

p o sib ilid a d d e de

altu ra

co n

ca íd a re sp e cto

se al

han p iso

y

tra v e sa ñ o s in te rm e d io s) S e ha v e rifica d o y a se g u ra d o las h e rra m ie n ta s y e q u ip o s a u tiliza r en los tra b a jo s en altu ra

□ □ □ □ □

NO

□ □ □ □ □

N/A

□ □ □ □ □

Del equipo de protección personal e instrucciones El

pe rso n al

re cib io

e n tre n a m ie n to

y /o

c a p a c ita c ió n

en

tra b a jo s e n altu ra . Si los tra b a jo s se h an de re a liza r a m as de 15 m ts de a ltu ra el pe rso n a lcu e n ta co n ce rtifica ció n m é d ica re sp ectiv a. E l p e rso n a l c u e n ta co n E P P B á sic o y E sp e c ia liz a d o (arnés, b a rb iq u e jo , e tc) S e re a lizó un a in sp e cció n v isu a l; en tie rra firm e del e q u ip o d e p ro te cció n co n tra ca íd a s

(cin tu ro n e s,

lín e a s

de

a n cla je ,

arn e se s,

cu e rd as,

g a n ch o s, c o n e cto re s) S e re calco al p e rs o n a lq u e sie m p re d e b e e sta r e n g a n ch a d a su lín ea d e an claje , d e ta l fo rm a q u e n u n ca e ste d e sp ro te g id o Si el e q u ip o de p ro te cció n c o n tra ca íd a s d ificu lta el tra b a jo a

Del Sistem as de Protección Contra Caídas

SI

NO

N/A

re alizar, se c o lo c a rá red a un a d ista n cia < 1 m co n re sp ecto al pu n to de tra bajo.

S e re a lizó c h e c k list en a n d a m io s, ta p a s, pa sa d izo , e le v a d o re s,e tc ; v e rific a n d o q u e to d o s sus e le m e n to s e ste n co m p le to s y e n sa m b la d o s c o rre cta m e n te . Los siste m a s de p ro te cc ió n co n tra ca íd a s m a n tie n e n un a d ista n cia m ín im a de tre s m e tro s co n re sp ecto a las lín eas de alta te n sió n . E l te rre n o d o n d e s e co lo có el a n d a m io e sta n iv e lad o o e n su d e fe cto se han c o lo c a d o c a lza s q u e o fre z ca n la se g u rid a d re sp ectiv a.

Los a n d a m io s, se gú n su altu ra e sta n a se g u ra d o sy / o a rrio stra d o sa e stru ctu ra se sta b le s

y

fija s

e lim in a n d o

la

p o sib ilid a d

de

co la p sa m ie n to . Las p la ta fo rm a s e sta n d e b id a m e n te a se g u ra d a s y d e co n sid e ra rse ta b lo n e s é sto s tie n e n un m ín im o d e 5 cm d e e sp e so r; 6 0 cm de an ch o y so b re sa le n d e 2 0 a 3 0 cm lim ita d o p o r to p e s. Los p u n to s d e a n c la je y lín eas d e v id a e sta n u b ica d o sp o r e n cim a del nivel de l h o m b ro del tra b a ja d o r.

5.

OBSERVACIONES

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

Si p o r la la b o r el tr a b a ja d o r ha de d e sp la z a rs e d e un lu g a r a o tro ; se ha co n sid e ra d o d o b le lín ea d e an cla je .

Otros S e re q u ie re algú n p e rm iso d e tra b a jo a d icio n a l, se gú n la a ctiv id a d a re alizar.

E s in d isp e n sa b le c o n sid e ra r la p re se n cia d e un o b se rv a d o r q u e a d v ie rta al p e rso n a l de e n to rn o la p o sib le caíd a de m a te ria le s y /o carga. S e ha co n sid e ra d o e q u ip o de c o m u n ic a c ió n c o m o : rad io s, lin te rn a d e co lo re s, e tc.

SI

NO

□ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □

SI

NO

N/A

□ □ □ □ □ □ □ N/A

□ □ □ □ □ □ □ □ □