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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA OBRA FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): __________

Hora inicio

VALIDO HASTA (dd-mm-aa): __________________

Hora terminación tarea: ________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS

N° 1 2 3

FIRMA TRABAJADOR

5 6 7 8

4 VIGÍA

Nombre del Vigía Firma del Vigía

SI N.A

TIPO DE TRABAJO: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD

1 Si

Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo?

2 No

Si

3 No

Si

4 No

Si

5 No

Si

6 No

Si

7 No

Si

8 No

Si

No

Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales? Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Miedo a las alturas (acrofobia)? Esta entrenado en trabajo en alturas? Actualmente se encuentra afiliado a seguridad social? Otros? Cuál? EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SI

N.A

SI

N.A

LÍNEA DE VIDA VERTICAL ANCLAJE LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL CASCO CON BARBUQUEJO (3 puntos)

ESLINGA

GAFAS de seguridad o monogafas

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO (Solo para trabajos a más de 6 m de altura)

GUANTES ARNÉS INTEGRAL CORDINOS

CONTROL Ó SISTEMA CAÍDA DE OBJETOS

SEÑALIZACIÓN DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS:

Trabajo en espacios confinados Trabajos de izaje de cargas

Se requiere de permisos adicionales? SISTEMA DE ACCESO ESCALERA

SI

NO

N.A.

SI SI

NO NO

Trabajo con energías peligrosas Trabajos en caliente

ANDAMIOS

Zapatas de seguridad

Asegurado

Peldaños y largueros en buen estado

Módulos en buen estado

Inclinación (H/4)

Tablones o plataformas en buen estado y asegurados Cuenta con rodapies

OTROS? CUÁL?

SI

NO

N.A.

Superficie o base nivelada y fírme Existe distancia mínima evitando líneas energizadas

OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO

PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO (SST)

NOMBRE

NOMBRE

SI SI

SI

NO NO

NO

N.A.

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA