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• Vicente Albor

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CODIGO:

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

FECHA: VERSIÓN:

Lugar

Dependencia

Fecha hora / inicio

Supervisor de la tarea:

Hora fin

Altura del trabajo Metros

Descripción del trabajo

Competencias 1 ¿Estoy certificado para trabajar en altura? Verificación de condiciones físicas previas a la realización de trabajos* 2 ¿He sufrido traumas/ golpes en cara o cráneo con pérdida de conocimiento o intenso aturdimiento en las últimas 72 horas? 3 4 5

¿He presentado enfermedad del oído que amerito tratamiento médico durante las últimas 24 horas? ¿He ingerido medicamento s antigripales o que producen sueño durante las últimas 4 horas antes del inicio de mi jornada laboral? ¿He ingerido bebidas alcohólicas o sustancias alucinógenas las 24 horas previas a la realización del trabajo en altura?

TRAB 1 SI NO SI NO

TRAB 2 SI NO SI NO

TRAB 3 SI NO SI NO

SI SI SI SI SI

SI SI SI SI SI

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Planeación de labor 6 ¿Se encuentra con un procedimiento específico y claro para la labor a desarrollar

NO NO NO NO NO Si Si

No No

NA NA

Si Si Si Si

No No No No

NA NA NA NA

Si Si Si

No No No

NA NA NA

¿Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en altura? Señale cual cada trabajador (1,2,3) debe inspeccionar los elementos que requiera utilizar Barandas: Removibles Fijas NA Arnés Retráctil

7

Si No Si No Si No Tipo de Eslinga:

Eslinga

# # #

Ident 1: Ident 1: Ident 1:

Si Si Si

No No No

# Ident 2 # Ident 2 # Ident 2

Si Si Si

No No No

# Ident 3: # Ident 3: # Ident 3:

Realizo inspección preoperacional visual de los elementos de protección contra caída relacionados en el numeral 7 Arnés, eslingas, retráctil (libre de quemaduras, manchas de químico, uniones rotas , desgates abrasivos, costura de hilo rotas, corrosión argollas, rasgaduras, absorbedor roto, cortes , guaya deshilachada gancho sin cierre seguro)

8

Área de trabajo 9 El área en ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para el desarrollo del trabajo 10 Se delimito el área de trabajo, tomando en cuenta la línea de fuego de posible caída de objeto. Se mantiene distancia mínima de separación para el personal no calificado en trabajas eléctricos de 3m de sistema de acceso a líneas eléctricas energizadas. Si el personal es 11 calificado en trabajos eléctricos tenga en cuenta las distancias establecidas en la RETIE 12 En todo momento en que hay exposición me encuentro protegido contra caída incluyendo desplazamiento? Elementos básicos de protección personal 13 Usa casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo en tareas con posibilidad de caída con pendulación y/o áreas con vientos fuertes Calculo del espacio libre de caída (aplica solo cuando utilice una eslinga con absorvedor de choque). 14 Aplica NA Distancia anclaje – obstáculo: suelo.

(m) en caso que no haya obstáculo se considera el Nivel del

Espacio lebre de caida: (m) es la distancia vertical requerida para que en caso de una caida se evite el obstaculo con el objeto mas cercano.

Anclaje Distancia anclaje obstáculo Antes de la Espacio libre de caída caída

Después de la caída

Longitud de eslinga

¿La distancia anclaje - Obstáculo es mayor o igual al espacio de caída?

Absorvedor del choque

Si No Si la respuesta es Si su sistema es seguro, de lo contrario, de lo contrario evalué un sistema de restricción

Altura del trabajador Factor de seguridad

Obstáculo más cercano suelo

=

ESPACIO LIBRE DE CAIDA

Verificación de puntos de anclajes y conectores Existen puntos de anclajes certificados, estructurales o autorizados. 15 Se tiene adaptadores de anclajes certificados y en buen estado. 16 Sistema de acceso móvil (escalera), mecánico (toucan, carro canasta, manlift, plataformas eléctricas) o andamios Se realizó inspección preoperacional de la escalera que se va a utilizar (peldaños, Barandas, estructuras, y ruedas en buen estado sin signos de torceduras, desgaste, grietas) Esc. # 17 1 Esc. # 1 Esc. # 1 Se diligencio la inspección de equipo para trabajo en altura (SSA-F-57) sistema mecánico que va a utilizar 18 Se diligencio el formato de lista de chequeo (SSA-F-28) del andamio que va a utilizar 19 Plan de rescate Se conoce el plan de rescate en caso de una emergencia. 20 Existe en el área de trabajo personal que este en capacidad de activar en plan de emergencias. 21

Observaciones y comentarios: Para iniciar la tarea todos los ítems que apliquen deben decir si, excepto las condiciones físicas. El personal que autoriza debe estar certificado como coordinador de trabajo en altura. Persona autorizada: Nombre T1: Nombre T2: Firma: Firma: c.c. c.c.

Nombre de quien autoriza (coordinador de trabajo en altura) Firma. c.c. Nombre T3: Firma: c.c.

Si Si Si Si Si

No No No No No

NA NA NA NA NA

Si Si

No No

NA NA

Si

No

NA

Si Si

No No

NA NA

NO NO NO NO NO