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Universidad Pedro de Valdivia Escuela de Odontología Cátedra de Cirugía y Traumatología Clínica

PATOLOGIA DE LA ATM DR. FRANCISCO FRANZANI O. UNIVERSIDAD DE CHILE

Anatomía de la ATM • La ATM: conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula. • Corresponde a una articulación de tipo: – Sinovial – Diartrósica – Gínglimo artrodial • La ATM está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular.

Anatomía de la ATM FORMADA POR: 1.

Cóndilo mandibular: articula bilateralmente con la base del cráneo. Tiene forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula.

2.

Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal: forman la parte craneana de la articulación témporomandibular. Constituyen las superficies articulares del hueso temporal.

3.

Disco articular: es un disco especializado que se relaciona y amortigua el trabajo de las superficies articulares. Separa la cavidad articular en dos compartimientos: supradiscal e infradiscal.

4.

Membrana sinovial: cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de matriz extracelular amorfa que participa en la nutrición y defensa de los tejidos articulares.

5.

Cápsula articular: que envuelve y protege a la articulación .

“Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones de masticación, deglución y fonación. Las superficies óseas articulares están recubiertas por un fibrocartílago con un disco articular interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos básicos de la mandíbula (apertura, cierre, lateralidades, protusión y retrusión)”

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Los TTM se caracterizan clínicamente por dolor en músculos de la masticación y/o en la ATM, usualmente agravado por los movimientos mandibulares

Nos enfrentaremos a pacientes con distintos motivos de consulta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Limitación de apertura Dolor al masticar Ruidos Tinitus Cefalea Fatiga muscular Salto articular Rechinamiento y/o apretamiento dentario Desgaste dentario Bloqueo Dolor de cuello Vértigo Dolor dentario inespecífico

• El problema está en que antes de los años 80, en EEUU, todos estos signos y síntomas enlistados anteriormente, se conocían como DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR, es decir, se consideraba como una patología única que se expresaba en cosas diversas (clic, pop, crépito, cefalea, etc.) y que, por lo tanto, debería tener una etiología común y por ende, un solo tratamiento para cualquiera que fuera el signo, que era generalmente un plano. • Sin embargo, los planos funcionan para algunos casos y para otros no. Y aunque ya esto no es así, en Chile, aún se sigue hablando de esta manera. • Existen otros signos y síntomas que se asocian a disfunción témporomandibular, además de los mencionados anteriormente: - Odinofagia, pérdida de equilibrio, náuseas, xerostomía, contractura muscular, mareos, trastornos del sueño, hipertrofia muscular, etc.

TERMINOLOGÍA SINDROME DE COSTEN (1934): Costen era un otorrino que se dio cuenta que en paciente que tenían otalgia, pero sin compromiso en el oído, tenían pérdida de mesa oclusal posterior y referían dolor articular, es decir, que existía una relación directa entre problemas oclusales y problemas en la ATM (porque se comprimía un nervio). 2. SINDROME DISFUNCIONAL DOLOROSO MIOFASCIAL DE LASKIN: también es un concepto sindrómico, pero que resaltaba que la musculatura y alteraciones a nivel psicológico eran las causantes de los signos y síntomas a nivel articular. 3. DISFUNCIÓN DE ATM 4. DESORDEN CRANEOCERVICOMANDIBULAR 5. TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR (TTM): 1983 ADA: define a los TTM como un conjunto de patologías diferentes, en que cada una de ellas presenta signos y síntomas en particular, por ende, distintas etiologías y distintos tratamientos. 1.

DEFINICIÓN TTM “Grupo heterogéneo de desórdenes psicofisiológicos que involucra a la musculatura masticatoria, las ATMs y estructuras asociadas, que a pesar de tener distinta etiología, se presentan con signos y síntomas similares, que requiere un arsenal variable de tratamientos”.

EPIDEMIOLOGÍA TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES “Estudios de poblaciones específicas muestran que aproximadamente el 70% al 75% de la población adulta tiene, a lo menos, un signo de TTM” (McNeill, 1993)

En el año 1992 se creó el índice de Dworkin, que es un criterio diagnóstico para los TTM: • Formato de evaluación estandarizada, el cual incluye historia de dolor, examen clínico, ítems psicológicos, conductuales y funcionales autoreportado • Incluye eje 1 somático y eje 2 psicosocial. • Da diagnósticos específicos. • Permite realizar investigación epidemiológica basada en un diagnóstico y no solamente signos y síntomas

ETIOLOGÍA TTM • Enfoque actual: Origen multifactorial, principales causas las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y a junto a esto, un factor psicológico-social desencadenante o agravante: el estrés.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE TTM (OKESON) 1. Trauma: macrotrauma o microtrauma (apriete dentario) a través de la teoría de la hipoxia 2. Estrés emocional: a través de la motoneurona gama 3. Parafunción oral

4. Oclusión: la inestabilidad ortopédica

ETIOLOGIA TTM De forma resumida, podemos plantear que los TTM reconocen en su etiología distintos factores: 1. Infecciones por proximidad

Otitis Mastoiditis Parotiditis

ETIOLOGIA TTM 2. Enfermedades sistémicas: a) b) c) d) e) f)

Procesos tumorales Artritis reumatoidea Fibromialgia Esclerosis múltiple Psoriasis Vasculitis

ETIOLOGIA TTM 3. Alteraciones intraarticulares a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Del complejo cóndilo-disco Desplazamiento discal anterior Luxación con reducción Luxación sin reducción Incompatibilidades articulares estructurales Subluxaciones Sinovitis Capsulitis Retrodiscitis

ETIOLOGIA TTM 4. Causas odontológicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

La hiperactividad muscular o bruxismo. La perdida de dientes y las migraciones dentarias que sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo. Trauma mandibular. Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto. Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos estomatológicos. Tratamiento de ortodoncia incompleto. Rehabilitación protésica no funcional. Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo.

Los signos y síntomas De origen funcional, se manifiestan por:

1.Dolor 2.Tensión muscular 3.Ruidos articulares 4.Limitación de movimientos 5.La intensidad de los signos y síntomas varía de un paciente a otro.

Clasificación TTM

1. DISFUNCIONES INTRACAPSULARES TEMPOROMANDIBULARES I Disfunciones propiamente tales, cuando predomina una respuesta tisular de carácter físico químico (discrepancias disco-condilares). II Procesos inflamatorios intracapsulares, cuando predomina una respuesta tisular de carácter conjuntivo vascular (sinovitis, retrodisquitis, capsulitis). III Procesos degenerativos intracapsulares, cuando predomina una respuesta tisular de tipo celular (fibrosis capsular, artrosis).

2. CLASIFICACIÓN DE BELL (1983) MODIFICADA POR OKESSON (1996) I Trastornos de los músculos de la masticación (cocontracción protectora, dolor muscular local, etc.) II Trastornos de la ATM (alteraciones discocondilares (son las más prevalentes) III Hipomovilidad mandibular crónica (anquilosis, etc.) IV Trastornos del crecimiento (hipoplasias, etc.)

1. Trastornos de los músculos masticatorios

• La fisiopatología de los problemas musculares usualmente se debe a cargas repetidas, producto de hábitos parafuncionales que aumentan el metabolismo oxidativo.

1. Trastornos de los músculos masticatorios • También pueden ser producto de la hiperactividad muscular como una adaptación protectora normal hacia el dolor y el aumento de los niveles de tensión emocional. • El síntoma más frecuente es el dolor muscular o mialgia, el cual es un tipo de dolor profundo que si se vuelve constante puede producir efectos de excitación central, volverse de mayor intensidad o crónicos

1. Trastornos de los músculos masticatorios • Cuando un dolor muscular se convierte en crónico, se extiende a lugares más allá del músculo origen, dando lugar a cuadros clínicos regionales o incluso globales.

• Muchos remiten en un período de tiempo relativamente corto y cuando no se resuelven, aparecen nuevamente con cuadros más complicados de resolver.

2. Trastornos de la ATM: Alteraciones del complejo disco condilar • Un trastorno interno • Origen en la deformación de estructuras articulares que dificultan los movimientos normales del ensamblaje cóndilo-disco. • Desplazamientos discales anteriores (DDA), también llamados luxaciones discales y desarreglos intracapsulares.

2. Trastornos de la ATM: Alteraciones del complejo cóndilodisco: •

DDA: hallazgos mas frecuentes en un paciente con algún tipo de disfunción en el sistema Estomatognático, gran prevalencia de signos, no necesariamente síntomas porque las superficies articulares carecen de inervación; en todo caso

• Si hay dolor, este provendría de los tejidos blandos que circundan la articulación (tejido retrodiscal, ligamentos discales y capsulares) sometidos a daño mecánico. • Los DDA: POR macrotrauma (golpes en la mandíbula, intubaciones orales, procedimientos dentales o quirúrgicos que hayan requerido apertura prolongada y fuerzas excesivas) o microtrauma (fuerzas frecuentes y leves durante un largo período de tiempo características del bruxismo e inestabilidad oclusal), que superan la capacidad funcional.

2. Trastornos de la ATM: Desórdenes articulares inflamatorios: Pueden producirse de forma simultánea o secundaria a otros TTM, puede confundir al clínico en el diagnóstico y por lo tanto, en la elección de tratamiento. Todos se caracterizan por dolor profundo, continuo, generalmente acentuado con la función y puede producir efectos secundarios de excitación central. Ejemplo Sinovitis/capsulítis.

3. Trastornos articulares inflamatorios: Clínicamente es difícil diferenciarlas porque se manifiestan como un solo trastorno; la única manera de distinguirlos es a través de una artroscopia. Dolor continuo y a la palpación en el área preauricular y cara externa del cóndilo.

Cualquier movimiento que distienda la capsula articular aumenta el dolor y limitación en la apertura. Si hay edema, el cóndilo es desplazado, produciendo desoclusión de los dientes posteriores homolaterales.

3. Trastornos del crecimiento • La queja principal será la función o la estética. Si no es evidente, probablemente será observada casualmente en una radiografía panorámica tomada por otras razones. • Aplasia: Ausencia de los huesos craneales o mandíbula • Hipoplasia: El defecto más común es la falta de crecimiento unilateral del cóndilo usualmente resultante de su desarrollo incompleto. En este caso hay poco desarrollo de la fosa articular y la eminencia articular es rudimentaria • Asimetría facial, mordida abierta, tortícolis, dificultades del habla, hipoplasia del oído, problemas para alimentarse en la niñez y apertura mandibular limitada.

3. Trastornos del Crecimiento • Hiperplasia: Sobredesarrollo adquirido o congénito de los huesos craneales o mandíbula • Puede ser un agrandamiento localizado (hiperplasia del cóndilo o de la apófisis coronoides), a nivel de la mandíbula completa o lado de la cara.

3. Trastornos del Crecimiento • Displasia: Desarrollo tisular anormal. Una de las más comunes es la displasia fibrosa, que es una forma de hiperplasia debido a un agrandamiento benigno de lento crecimiento en la mandíbula

3. Trastornos del Crecimiento • Neoplasia: proceso patológico benigno o maligno que resulta en la formación y crecimiento de un tumor. Reportes de síntomas de TTM causados por un tumor son muy raros.

DIAGNOSTICO PATOLOGIA ATM • El diagnóstico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento. • Cuanto más preciso sea el Diágnostico, menos complejo y mas predecible será el tratamiento.

FICHA CLINICA 1. 2. 3. 4. 5.

Motivo de consulta Anamnesis Antecedentes médicos Examen psicológico Examen físico.

1) MOTIVO DE CONSULTA 1. Motivo consulta: Las propias palabras del paciente Se debe identificar: • Agudo o crónico • Grado de discapacidad. Nos permite identificar el grado de compromiso que tendrá el paciente con su tratamiento. Que medidas ha tomado el paciente frente al problema? Ha consultado a otro especialista, ¿ha tenido algún tratamiento por sí mismo u otros profesionales?

2) ANAMNESIS • Recolección de datos de la enfermedad • Información de signos y síntomas, se pueden obtener de forma directa (conversación) e indirecta (encuesta). Importante: • ¿Queja principal del paciente? • Identificar otras dolencias • Establecer grado de importancia de otras dolencias

2) ANAMNESIS IMPORTANTE PREGUNTAR: - La actividad del paciente - Estado civil - Recolectar la mayor cantidad y exactitud de información posible, traducirla posteriormente a un lenguaje técnico. - Se debe indagar a cerca de la historia clínica pasada y actual.

INCLUIR EN LA ANAMNESIS • Presencia o no de dolor • Identificar si ha habido consultas anteriores al respecto • Determinar relación existente con otras manifestaciones • Ruidos articulares

CARACTERISTICAS DEL DOLOR La experiencia dolorosa está influenciada por 4 FACTORES 1. Nivel de vigilancia del tronco cerebral 2. Las expectativas previas con el dolor 3. Estado emocional 4. Ciertos rasgos conductuales

CARACTERISTICAS DEL DOLOR Inicio: - Súbito - Progresivo Identificar si el paciente esta consciente de la causa del dolor Circunstancias asociadas al comienzo del dolor Desarrollo del dolor en el tiempo

DOLOR Localización: “indícame con un dedo donde duele.” - Es localizado o difuso. - Se debe considerar la ubicación del dolor que refiere el paciente, aunque no siempre coincida con el origen.

DOLOR Aparición: - Espontáneo o provocado. - Si se tiene claridad de algún evento que lo haya gatillado - Identificar el orden cronológico de los hechos hasta llegar al dolor

DOLOR Duración: - Momentáneo o prolongado. - La duración habla de la cronicidad, - Dolor momentáneo refiere que dura seg a min - Dolor prologando pasa de un día a otro - Que sea momentáneo no habla de que sea agudo

DOLOR Calidad: - Punzante: indica presión punteada, dolor intenso, fácil de localizar, de corta duración, asociado a dolores somáticos superficiales (mucogingival y cutáneos) - Sordo: menor intensidad de localización difusa, indica tensión, asociado a dolor somático profundo como musculo esquelético - Eléctrico: intenso, de corta duración dolor neural agudo

DOLOR

Evolución: - agudo (3 a 6 m) , crónico e intermitente (se va y vuelve)

DOLOR Frecuencia: - Continuo (siempre está) , - Esporádico (aparece pero sin patrón) - Recurrente (duele todas las mañanas, tiene un patrón)

RUIDOS ARTICULARES Se debe identificar: - Descripción del ruido articular por parte del paciente - Ubicación - Momento de aparición - Posible causa que le atribuible el paciente - Presencia de salto articular - Presencia de hiperlaxitud ligamentaria (mujeres, adolescencia), en mujeres embarazadas esperar que termine el embarazo para ver si paso o no el salto.

RUIDO ARTICULAR Descripción del ruido: • Click • Crépito • Adhesión discal: pop, relata algún ruido cuando vuelve a la funcion.

RUIDO ARTICULAR • Ubicación: - ATM derecha y/o izquierda • Momento en que aparece: - Durante apertura, durante cierre, durante apertura y cierre, durante movimientos excéntricos. • Causa que le atribuye el paciente: - Evento, trauma, estrés • Considerar: - Cambios en la evolución del ruido articular, historia del ruido. - Antecedentes de bloqueo abierto o cerrado - Presencia de tinnitus y zumbidos.

ALTERACION FUNCIONAL Buscar presencia de fatiga y dolor muscular -Fatiga: que músculos están involucrados, uni o bilateral, cuando se produce, frecuencia -Dolor muscular: músculos involucrados, intensidad, ubicación.

PRESENCIA DE PARAFUNCIONES • Bruxismo: apriete y/o rechinamiento. Criterios clinicos para diagnostico del bruxismo: - Relato de apriete o rechinamiento - Hipertrofia maseterina y/o temporal - Cansancio mandibular - Atriciones dentarias Factores asociados: • Hipersensibilidad dentaria, función dentaria y obturación, impronta lingual, línea alba, dolor muscular matinal. • Hábitos posturales: que posturas adquieren al trabajar, como se utiliza el teléfono. • Malos hábitos orales: onicofagia, masticar chicle, morderse el pelo, morder agujas, morder lápices.

SIGNOS ASOCIADOS A TTM Signos asociados a TTM: Cefaleas Hábitos de sueño

1) CEFALEAS DETERMINAR EN LA FICHA: - Frecuencia - Ubicación - Signos y síntomas asociados - Relación con otras circunstancias - Fármacos (cede o no) - FACTORES agravante o aliviantes - DIAGNOSTICO de especialista

2) SUEÑO - Calidad de sueño - Horario - Alteraciones al dormir Desde el punto de vista conductual el sueño está determinado por 4 factores: 1. Ritmo circadiano 2. Factores intrinsecos (edad, sexo, necesidad de dormir, etc) 3. Conductas facilitadores o inhibidoras 4. Ambiente.

Examen psicológico

-

Perfil psicológico del paciente. (Test) Redes de apoyo Predisposicion

EXAMEN INTRAORAL Y EXTRAORAL Exploración intraoral Apertura oral Lateralidades Protrusión Desviación o deflexión de la línea media en la apertura Tejidos blandos: línea alba y borde lateral de lengua Oclusión: guía anterior, lateralidades Estado de prótesis y restauraciones.

Exploración neuromuscular: Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado. Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestésicos. Columna cervical.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

“La información que obtengamos de las pruebas de imagen debe contribuir al diagnóstico e influir en la elección del tratamiento.”

1. Radiografía panorámica: • Única prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes, tumores y trastornos del desarrollo. • Puede identificar fracturas y luxaciones. 2. Tomografía convencional • Puede evaluar todas las zonas de la articulación 3. Resonancia magnética (RMN) • Permite valorar la disfunción de ATM. También está indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir de tejidos blandos

4. Artrografía Valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones meniscales. Muy poco utilizada. 5. Biopsia Procedimiento mínimamente invasivo que permite la visualización de cambios patológicos que con el TAC o la RMN no podían ser detectados: sinovitis, adherencias, perforación meniscal, alteraciones de la superficie articular, cuerpos libres articulares, elongación del ligamento posterior, así como estudiar cada caso y plantearse el análisis del líquido sinovial, así como la toma de muestras tisulares abierto.