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PALS

Soporte vital avanzado pediátrico Manual del proveedor Por

Dr. Karl Disque

Presentado por:

2015 - 2020 Pautas y estándares

Copyright © 2020 Satori Continuum Publishing

Todos los derechos reservados. Salvo lo permitido por la Ley de Derechos de Autor de los Estados Unidos de 1976, ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, distribuirse o transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio, ni almacenarse en una base de datos.

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Este Manual del proveedor es un servicio educativo proporcionado por Satori Continuum Publishing. Uso de esto El servicio se rige por los términos y condiciones que se proporcionan a continuación. Lea atentamente las declaraciones a continuación antes de acceder o utilizar el servicio. Al acceder o utilizar este servicio, usted acepta estar obligado por todos los términos y condiciones del presente.

El material contenido en este Manual del proveedor no contiene estándares que se pretendan aplicar de manera rígida y explícita en todos los casos. El juicio de un profesional de la salud debe seguir siendo fundamental para la selección de pruebas de diagnóstico y opciones de terapia de la condición médica de un paciente específico. En última instancia, toda responsabilidad asociada con la utilización de cualquiera de la información presentada aquí descansa única y completamente con el proveedor de atención médica que utiliza el servicio.

Versión 2020.01

MESA de CONTENIDO Capítulo

1

Introducción a PALS. . . . . . . 5 5

2 3El equipo de reanimación. . . . . . . 6 6 Soporte vital básico . . . . . . . 8 BLS para niños (un año hasta la pubertad) - 9

One-Rescuer BLS para niños Two-Rescuer BLS para niños BLS para bebés (0 a 12 meses) - 10 BLS de un reanimador para bebés BLS de un reanimador para bebés

Autoevaluación para BLS - 13

4 4Soporte vital avanzado pediátrico. . . . . . . 14 Anatomía y fisiología cardíacas normales - 14 PALS - Un enfoque sistemático - 15 Diagnóstico y tratamiento iniciales - 16 Discapacidad de circulación respiratoria de las vías respiratorias

Diagnóstico y tratamiento secundario - 19 cuestiones que amenazan la vida - 20 autoevaluación para PALS - 21

5 5Herramientas de reanimación. . . . . . . 22 Dispositivos médicos - 22

Acceso intraóseo Ventilación con bolsa-mascarilla Intubación endotraqueal Complementos de vía aérea básica Técnica básica de vía aérea

Desfibrilador Externo Automatizado (DEA) Herramientas farmacológicas - 28

Autoevaluación de herramientas de reanimación - 29

6 6Insuficiencia respiratoria / Insuficiencia. . . . . . . 30 Reconociendo la dificultad / falla respiratoria - 30

Causas de dificultad respiratoria / falla Respuesta a la dificultad / insuficiencia respiratoria - 32 Autoevaluación de la dificultad / insuficiencia respiratoria - 34

7 7Bradicardia . . . . . . 35

Reconociendo Bradicardia - 35 Respondiendo a Bradicardia - 36 Autoevaluación de Bradicardia - 38

MESA de CONTENIDO Capítulo

8

Taquicardia . . . . . . 39 Reconociendo Taquicardia - 39 Complejo QRS estrecho Complejo QRS ancho

Respondiendo a Taquicardia - 42 Autoevaluación de Taquicardia - 43

9 9Conmoción . . . . . . . 44 Reconociendo al Choque - 44

Choque hipovolémico Choque distributivo Choque cardiogénico Choque obstructivo

Respondiendo a Shock - 47 Choque hipovolémico Choque distributivo Choque cardiogénico Choque obstructivo

Autoevaluación de Choque - 49

10

Paro cardiaco . . . . . . . 50 Reconociendo el paro cardíaco - 50

Actividad eléctrica sin pulso y asistolia

Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Respondiendo al paro cardíaco - 52

11

Cuidados pediátricos posteriores a la reanimación. . . . . . . 55

Sistema respiratorio - 55 Sistema cardiovascular - 56 Sistema neurológico - 56 Sistema renal - 57 Sistema gastrointestinal - 57 Sistema hematológico - 57 Autoevaluación para la atención pediátrica posterior a la reanimación - 59

12 13

PALS Essential. . . . . . . 60 60

Herramientas Adicionales . . . . . . 61

MediCode - 61 CertAlert + - 61

14

Preguntas de revisión . . . . . . . 62 62

1

INTRODUCCIÓN A PALS El objetivo del soporte vital avanzado pediátrico (PALS) es salvar una vida. Para un niño o un bebé que sufre lesiones o enfermedades graves, su acción puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. PALS es una serie de protocolos para guiar las respuestas a eventos clínicos potencialmente mortales. Estas respuestas están diseñadas para ser lo suficientemente simples como para comprometerse con la memoria y recordarlas en momentos de estrés. Las pautas de PALS se han desarrollado a partir de una revisión exhaustiva de los protocolos disponibles, estudios de casos de pacientes e investigaciones clínicas; y reflejan la opinión consensuada de expertos en el campo. El estándar de oro en los Estados Unidos y en muchos otros países es el currículo del curso publicado por el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR). Aproximadamente cada cinco años, el ILCOR actualiza las pautas para la reanimación cardiopulmonar (CPR) y la atención cardiovascular de emergencia (ECC). Este manual se basa en la publicación ILCOR más reciente de PALS y comparará periódicamente las recomendaciones anteriores y las nuevas para una revisión más completa.

Tomar nota

Se supone que cualquier proveedor que intente realizar PALS ha desarrollado y mantenido competencia no solo con los materiales presentados en este manual, sino también con ciertas habilidades físicas, incluidas las intervenciones de soporte vital básico (BLS). Dado que PALS se realiza en niños y bebés, los proveedores de PALS deben ser competentes en BLS para estos grupos de edad. Si bien revisamos los conceptos básicos de la RCP pediátrica, se alienta a los proveedores a mantener sus habilidades físicas en la práctica y buscar capacitación adicional si es necesario.

La utilización adecuada de PALS requiere una evaluación rápida y precisa de la condición clínica del niño o del bebé y la selección y entrega de la intervención adecuada para la situación dada. Esto no solo se aplica a la evaluación inicial del proveedor de un niño o un bebé en apuros, sino también a la reevaluación durante el curso del tratamiento utilizando las pautas PALS. Los protocolos de PALS suponen que el proveedor puede no tener toda la información necesaria del niño o el bebé o todos los recursos necesarios para usar PALS correctamente en todos los casos. Por ejemplo, si un proveedor está utilizando PALS al costado de la carretera, no tendrá acceso a dispositivos sofisticados para medir la respiración o la presión arterial. Sin embargo, en tales situaciones, los proveedores de PALS tienen el marco para proporcionar la mejor atención posible en las circunstancias dadas.

> > Siguiente: El equipo de reanimación

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

55

2

LA Equipo de reanimación Las pautas de ILCOR para PALS destacan la importancia de una dinámica de equipo efectiva durante la reanimación. En la comunidad (fuera de un centro de atención médica), el primer rescatador en la escena puede estar realizando RCP solo; sin embargo, un evento de arresto pediátrico en un hospital puede llevar a docenas de personas a la habitación del paciente. Es importante organizar de manera rápida y eficiente a los miembros del equipo para participar efectivamente en PALS. El ILCOR apoya una estructura de equipo con cada proveedor asumiendo un rol específico durante la reanimación. Consiste en un líder de equipo y varios miembros del equipo. ( Tabla 1) .

Tomar nota

La comunicación clara entre los líderes del equipo y los miembros del equipo es esencial.

CAPITAN DEL EQUIPO

MIEMBRO DEL EQUIPO

• Organiza el grupo

• Comprender su papel

• Supervisa el rendimiento

•

•

Capaz de realizar todas las habilidades

•

Dirige a los miembros del equipo.

•

Proporciona retroalimentación sobre el desempeño del grupo después de los esfuerzos de reanimación.

tabla 1

> > Siguiente: El equipo de reanimación continuó

6 6 PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

Estar dispuesto, capaz y capacitado para desempeñar el papel.

• Comprender la secuencia de PALS

• Comprometidos con el éxito del equipo.

La reanimación EQUIPO

Es importante conocer sus propias limitaciones clínicas. La reanimación es el momento de implementar las habilidades adquiridas, no de probar otras nuevas. Indique claramente cuándo necesita ayuda y solicite ayuda temprano en el cuidado de la persona. La reanimación exige respeto mutuo, intercambio de conocimientos y crítica constructiva. Después de cada caso de reanimación, los proveedores deben pasar tiempo revisando el proceso y proporcionándose mutuamente comentarios útiles y constructivos. Asegurar una actitud de respeto y apoyo es crucial y ayuda a procesar el estrés inevitable que acompaña a la reanimación pediátrica ( Figura 1) .

EL LIDER DEL EQUIPO DA UNA ASIGNACIÓN CLARA AL MIEMBRO DEL EQUIPO

MIEMBRO DEL EQUIPO RESPONDE VERBALMENTE

Figura 1

CON VOZ Y CONTACTO VISUAL

EL LÍDER DEL EQUIPO ESCUCHA LA CONFIRMACIÓN

INFORMES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO CUANDO LA TAREA

ES COMPLETO Y REPORTA EL RESULTADO

> > Siguiente: Soporte vital básico

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 7

7

2

3

SOPORTE VITAL BÁSICO

El soporte vital básico (BLS) utiliza RCP y desfibrilación cardíaca cuando hay un desfibrilador externo automático (DEA) disponible. BLS es el método de soporte vital utilizado cuando existe un acceso limitado a intervenciones avanzadas como medicamentos y dispositivos de monitoreo. En general, BLS se realiza hasta que llegan los servicios médicos de emergencia (EMS) para proporcionar un mayor nivel de atención. En todos los entornos, la RCP de alta calidad es la base de las intervenciones BLS y PALS. La RCP de alta calidad le brinda al niño o al bebé la mayor posibilidad de supervivencia al proporcionar circulación al corazón, el cerebro y otros órganos hasta el retorno de la circulación espontánea (ROSC).

Tomar nota

Este manual cubre PALS y solo describe brevemente BLS. Se supone que todos los proveedores de PALS pueden realizar BLS de manera adecuada. Es esencial que los proveedores de PALS dominen BLS primero. BLS de alta calidad es la base de PALS.

Diferencias en BLS para bebés y BLS para niños BEBÉS (0 a 12 meses)

NIÑOS (1 año hasta la pubertad)

Para niños y bebés, si hay dos rescatistas disponibles para hacer RCP, la compresión a La relación respiratoria es 15: 2. Si solo hay un rescatador disponible, la proporción es de 30: 2 para todos los grupos de edad.

Verifique el pulso del bebé usando la arteria braquial en el interior de la parte superior del brazo entre

El codo y el hombro del bebé. Realice compresiones en el bebé con dos dedos (si está solo) o dos pulgares con las manos rodeando el pecho del bebé (con

Verifique el pulso del niño usando la arteria carótida en el costado del cuello o el pulso femoral en la parte interna del muslo en el pliegue

entre la pierna y la ingle.

Realice compresiones en un niño usando compresiones torácicas con una o dos manos dependiendo de

El tamaño del niño.

dos rescatadores).

La profundidad de compresión debe ser un tercio de la profundidad del pecho para la mayoría de los bebés, esto es

La profundidad de compresión debe ser un tercio de la profundidad del pecho; para la mayoría de los niños, se trata de

aproximadamente 1.5 pulgadas

dos pulgadas.

Si usted es la única persona en la escena y encuentra un bebé o niño que no responde, realice RCP por

dos minutos antes de llamar a EMS o solicitar un DEA.

Tabla 2

Si es testigo de un paro cardíaco en un bebé o niño, llame al EMS y obtenga un DEA antes de comenzar la RCP.

> > Siguiente: BLS para niños (1 año hasta la pubertad)

8 PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

SOPORTE VITAL BÁSICO

BLS PARA NIÑOS (1 AÑO A LA PUBLICACIÓN) BLS para niños y bebés es casi idéntico. Por ejemplo, si hay dos rescatistas disponibles para realizar la RCP, la relación respiración / compresión es 15: 2 tanto para niños como para bebés. Consulte las siguientes páginas y la Tabla 2 para conocer las diferencias entre BLS para niños y BLS para bebés.

BLS DE UN RESCATE PARA NIÑOS Si está solo con un niño, haga lo siguiente: 1. Golpee su hombro y hable en voz alta con el niño para determinar si responde. 2. Evaluar si están respirando. 3)

Si el niño no responde y no respira (o solo respira con dificultad), grite pidiendo ayuda. Si alguien responde, envíe a la segunda persona para que llame al 911 y obtenga un DEA.

4) Siente el pulso carotídeo del niño (en el costado del cuello) o el pulso femoral (en la parte interna del muslo).

en el pliegue entre la pierna y la ingle) durante no más de 10 segundos. 5)

Si no puede sentir el pulso (o si no está seguro), comience la RCP haciendo 30 compresiones seguidas de dos respiraciones. Si puede sentir el pulso pero la frecuencia del pulso es inferior a 60 latidos por minuto, debe comenzar la RCP. Esta tasa es demasiado lenta para un niño.

6) Después de hacer RCP durante aproximadamente dos minutos (generalmente alrededor de cinco ciclos de 30 compresiones y dos

respiraciones) y si la ayuda no ha llegado, llame al EMS mientras se queda con el niño. El ILCOR enfatiza que los teléfonos celulares están disponibles en todas partes ahora y la mayoría tiene un altavoz incorporado. Obtenga un DEA si sabe dónde está. 7) Use y siga las indicaciones del DEA cuando esté disponible mientras continúa la RCP hasta que llegue el EMS o hasta

La condición del niño se normaliza.

BLS DE DOS RESCATE PARA NIÑOS Si no está solo con un niño, haga lo siguiente: 1. Golpee su hombro y hable en voz alta con el niño para determinar si responde. 2. Evaluar si están respirando. 3)

Si el niño no responde y no respira (o solo respira con dificultad), envíe al segundo rescatador para que llame al 911 y obtenga un DEA.

4) Siente el pulso carotídeo del niño (en el costado del cuello) o el pulso femoral (en la parte interna del muslo).

en el pliegue entre la pierna y la ingle) durante no más de 10 segundos. 5)

Si no puede sentir el pulso (o si no está seguro), comience la RCP haciendo 30 compresiones seguidas de dos respiraciones. Si puede sentir el pulso pero la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto, comience la RCP. Esta tasa es demasiado lenta para un niño.

6) Cuando regrese el segundo reanimador, comience la RCP realizando 15 compresiones por un reanimador y dos respiraciones por el segundo rescatador. 7) Use y siga las indicaciones del DEA cuando esté disponible mientras continúa la RCP hasta que llegue el EMS o hasta

La condición del niño se normaliza.

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 9

9

3

BLS PARA BEBÉS (0 A 12 MESES) BLS para niños y bebés es casi idéntico. Por ejemplo, si hay dos rescatistas disponibles para realizar la RCP, la relación respiración / compresión es 15: 2 tanto para niños como para bebés. Las principales diferencias entre BLS para niños y BLS para bebés son ( Tabla 2) :

• Verifique el pulso en el bebé usando la arteria braquial en el interior de la parte superior del brazo entre el codo y el hombro del bebé.

• Durante la RCP, las compresiones se pueden realizar en un bebé con dos dedos (con un rescatador) o con dos manos que rodean el pulgar (si hay dos rescatistas y las manos del

Figura 2

rescatador son lo suficientemente grandes como para rodear el pecho del bebé) ( Figura 2) .

•

La profundidad de compresión debe ser un tercio de la profundidad del pecho; para la mayoría de los bebés, esto es aproximadamente 1,5 pulgadas (4 cm).

•

En los lactantes, los eventos cardíacos primarios no son comunes. Por lo general, el paro cardíaco estará precedido por problemas respiratorios. Las tasas de supervivencia mejoran a medida que interviene con problemas respiratorios lo antes posible. Tenga en cuenta que la prevención es el primer paso en la cadena pediátrica de supervivencia.

BLS DE UN RESCATE PARA NIÑOS Si está solo con un bebé, haga lo siguiente:

UNA

1. Golpee su hombro y hable en voz alta con el bebé para determinar si responde. 2. Evaluar si están respirando. 3)

Si el bebé no responde y no está respirando (o si solo está jadeando), grite pidiendo ayuda. Si alguien responde, envíe a la segunda persona para que llame al EMS y obtenga un DEA.

4. Siente el pulso femoral o braquial del bebé por no más de 10 segundos. ( Figura 3a) .

5)

Si no puede sentir el pulso (o si no está seguro), comience la RCP haciendo 30 compresiones seguidas de dos respiraciones. Si puede sentir el pulso pero la frecuencia es

si

inferior a 60 latidos por minuto, comience la RCP. Esta tasa es demasiado lenta para un bebé. Para realizar RCP en un bebé: haga lo siguiente ( Figura 3b) :

a. Asegúrese de que el bebé esté boca arriba sobre una superficie dura.

si. Con dos dedos, realice compresiones en el centro del pecho del bebé; No presione el extremo del esternón ya que esto puede causar lesiones al bebé. C. La profundidad de compresión debe ser de aproximadamente 1,5 pulgadas (4 cm) y al menos de 100 a 120 por minuto.

figura 3

6. Después de realizar la RCP durante aproximadamente dos minutos (por lo general, aproximadamente cinco ciclos de 30 compresiones y dos respiraciones) si no ha llegado la ayuda, llame al EMS mientras esté con el bebé. El ILCOR enfatiza que los teléfonos celulares están disponibles en todas partes ahora y la mayoría tiene un altavoz incorporado. Obtenga un DEA si sabe dónde está.

7. Use y siga las indicaciones del DEA cuando esté disponible mientras continúa la RCP hasta que llegue el EMS o hasta que la condición del bebé se normalice.

> > Siguiente: BLS de dos rescatadores para bebés

10

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

SOPORTE VITAL BÁSICO

BLS DE DOS RESCATE PARA INFANTES Si no está solo con el bebé, haga lo siguiente: 1. Golpee su hombro y hable en voz alta con el bebé para determinar si responde. 2. Evaluar si están respirando. 3)

Si el bebé no responde y no respira (o solo está jadeando), envíe al segundo rescatador para que llame al 911 y obtenga un DEA.

4. Siente el pulso braquial del bebé por no más de 10 segundos. 5)

Si no puede sentir el pulso (o si no está seguro), comience la RCP haciendo 30 compresiones seguidas de dos respiraciones. Si puede sentir el pulso pero la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto, comience la RCP. Esta tasa es demasiado lenta para un bebé.

6. Cuando regrese el segundo reanimador, comience la RCP realizando 15 compresiones por un reanimador y dos respiraciones por el segundo reanimador. Si el segundo rescatista puede colocar sus manos alrededor del pecho del bebé, realice la RCP usando el método de dos manos que rodean el pulgar. No presione el extremo inferior del esternón ya que esto puede causar lesiones al bebé. 7. Las compresiones deben tener aproximadamente 1,5 pulgadas (4 cm) de profundidad y una velocidad de 100 a 120 por minuto.

8. Use y siga las indicaciones del DEA cuando esté disponible mientras continúa la RCP hasta que llegue el EMS o hasta que la condición del bebé se normalice.

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 11

Algoritmo BLS pediátrico

Criterios para la RCP de alta calidad:

INSENSIBLE SIN RESPIRACIONES NORMALES

• Califique al menos 100 compresiones por minuto

•

Profundidad de compresión de un tercio del diámetro del cofre

• Permitir retroceso en el pecho entre compresiones

ACTIVAR DE EMERGENCIA, DESFIBRILADOR EMERGENCIA SISTEMA ACTIVAR OBTENER DE RESPUESTA AED /

• Minimiza las interrupciones de compresión torácica

SISTEMA DE RESPUESTA OBTENGA AED / DESFIBRILADOR

• NO sobreventilar

PULSO DEFINIDO

• Administra una respiración cada tres segundos •

Evaluar el pulso:

PULSO DEFINIDO DENTRO DE 10 SEGUNDOS

Agregue compresiones si el pulso permanece por debajo de 60 por minuto con una perfusión deficiente a pesar de la oxigenación y ventilación adecuadas.

• Evaluar el pulso cada dos minutos.

NO HAY PULSO

Un rescatador: comience ciclos de 30 compresiones y dos respiraciones Dos rescatadores: comienzan los ciclos

de 15 compresiones y dos respiraciones

DEA / DESFIBRILADOR LLEGA

EVALUACIÓN PARA SHOCKABLE

RITMO

Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente

por dos minutos

Figura 4

SI

NO

• Reanude la RCP inmediatamente por dos minutos

• Evaluar el ritmo cada dos minutos.

• Continúe hasta que llegue ayuda más

> > Siguiente: Autoevaluación para BLS

12

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

avanzada o hasta que el individuo muestre signos de retorno a la circulación.

AUTOEVALUACIÓN PARA BLS 1) Respondes a un niño o un bebé que se encuentra abajo. ¿Cuál es la próxima acción después?

determinando la falta de respuesta?

a. Aplicar AED si. Dígale a un espectador que llame al 911.

C. Busca un padre. re. Proporcione respiraciones de rescate.

2. ¿Cuál de los siguientes describe la ubicación del pulso braquial? a. Muñeca - lado del pulgar

si. Codo - adentro cerca del antebrazo

C. Brazo - dentro re. Cuello: a ambos lados de la tráquea 3. ¿Cuál es la diferencia principal entre la RCP de un reanimador y la de dos reanimadores para bebés?

a. Tasa de compresiones si. Relación de compresión a ventilación C. Profundidad de compresiones

re. Volumen de ventilación 4) La comunicación efectiva es clave en todos los intentos de reanimación. ¿Cuáles de los siguientes son

componentes de la comunicación efectiva del equipo? a. El intercambio de conocimientos

si. Comunicación clara C. Respeto mutuo re. Todas las anteriores

RESPUESTAS 1. B La activación temprana es la clave. Envíe a cualquier espectador disponible para que llame al 911. Muchas situaciones de paro cardíaco pediátrico son el resultado de un problema respiratorio, y la intervención inmediata puede salvar la vida.

2. C El pulso braquial se encuentra en la parte superior del brazo.

3. B La RCP de un reanimador usa compresiones en una proporción de 30: 2 compresiones a respiraciones para niños y bebés. La RCP con dos reanimadores utiliza una proporción de 15: 2.

4. D Los componentes adicionales incluyen mensajes claros, conocer las limitaciones de uno, intervención constructiva, reevaluación y resumen.

> > Siguiente: Soporte vital avanzado pediátrico

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 13

44

APOYO VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA NORMAL DEL CORAZÓN

Comprender la anatomía y la fisiología cardíacas normales

Complejo QRS

es un componente importante de la realización de PALS. El corazón es un músculo hueco compuesto por cuatro cámaras rodeadas de gruesas paredes de tejido (tabique).

R

Las aurículas son las dos cámaras superiores y los ventrículos son las dos cámaras inferiores. Las mitades izquierda y derecha del corazón trabajan juntas para bombear sangre por todo el cuerpo. La aurícula derecha (AR) y el ventrículo derecho (VD) bombean sangre desoxigenada a los pulmones donde se oxigena. Esta sangre rica en oxígeno regresa a la aurícula izquierda (LA) y

Segmento

luego ingresa al ventrículo izquierdo (LV). El LV es la bomba

ST

Segmento

principal que entrega la sangre recién oxigenada al resto del

PAGS

PR

T

cuerpo. La sangre sale del corazón a través de un gran vaso conocido como aorta. Las válvulas entre cada par de cámaras conectadas evitan el reflujo de la sangre. Las dos aurículas se contraen simultáneamente, al igual que los ventrículos, haciendo que las contracciones del corazón

Intervalo PR

vayan de arriba a abajo. Cada latido

Q S Intervalo QT

Figura 5

comienza en la RA. El LV es la más grande y de paredes más gruesas de las cuatro cámaras, ya que es responsable de bombear la sangre recién oxigenada al resto del cuerpo. El nodo sinoauricular (SA) en la AR crea la actividad eléctrica que actúa como el marcapasos natural del corazón. Este impulso eléctrico luego viaja al nodo auriculoventricular (AV), que se encuentra entre las aurículas y los ventrículos. Después de detenerse allí brevemente, el impulso eléctrico pasa al sistema His-Purkinje, que actúa como un cableado para conducir la señal eléctrica hacia el LV y el RV. Esta señal eléctrica hace que el músculo cardíaco se contraiga y bombee sangre.

Al comprender la función eléctrica normal del corazón, será fácil comprender las funciones anormales. Cuando la sangre ingresa a las aurículas del corazón, un impulso eléctrico que se envía desde el nodo SA se conduce a través de las aurículas y produce una contracción auricular. > > Siguiente: Anatomía y fisiología cardíacas normales, continuación

14 PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

PEDIÁTRICO AVANZADO SOPORTE VITAL

44

Esta contracción auricular se registra en una tira de electrocardiograma (ECG) como la onda P. Este impulso luego viaja al nodo AV, que a su vez conduce el impulso eléctrico a través del paquete de His, las ramas del paquete y las fibras de Purkinje de los ventrículos que causan la contracción ventricular. El tiempo entre el inicio de la contracción auricular y el inicio de los registros de contracción ventricular en una tira de ECG como el intervalo PR. La contracción ventricular se registra en la tira de ECG como el complejo QRS. Después de la contracción ventricular, los ventrículos descansan y se repolarizan, lo que se registra en la tira de ECG como la onda T. Las aurículas también se repolarizan, pero esto coincide con el complejo QRS y, por lo tanto, no se puede observar en la tira de ECG. En conjunto, una onda P, un complejo QRS y una onda T a intervalos adecuados son indicativos de ritmo sinusal normal (NSR) ( Figura 5) . Las anomalías que se encuentran en el sistema de conducción pueden causar retrasos en la transmisión del impulso eléctrico y se detectan en el ECG. Estas desviaciones de la conducción normal pueden provocar arritmias, como bloqueos cardíacos, pausas, taquicardias y bradicardias, bloqueos y latidos caídos. Estas alteraciones del ritmo se tratarán con más detalle en el manual.

UN ENFOQUE SISTEMÁTICO SI

Cuando encuentra un niño o un bebé que no responde, a

¿EL NIÑO / BEBÉ RESPONDE?

menudo no es posible deducir inmediatamente la etiología.

NO

Deberá actuar con rapidez, decisión y aplicar intervenciones que se ajusten a las necesidades del individuo en ese momento. Para lograr esto, PALS fue diseñado para que los proveedores adopten un enfoque integral.

SI DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Si bien hay varias causas para que un niño o un bebé no

NO EFICAZMENTE?

respondan, los problemas centrales que deben abordarse SI

incluyen mantener el bombeo de sangre a través de la vasculatura (perfusión) y suministrar oxígeno a los pulmones (oxigenación). Cuando el niño o el bebé experimenta una

RESPIRACIÓN DE RESCATE

BEBÉ RESPIRANDO

¿HAY UNEL NIÑO / ¿ESTÁ ADECUADO ¿LEGUMBRES?

perfusión y oxigenación deficientes, la RCP se hace cargo NO

manualmente del corazón y los pulmones. Si todavía mantienen adecuadamente la perfusión y la oxigenación pero no responden, entonces es posible un diagnóstico y tratamiento rápidos sin RCP. Figura 6

INICIAR RCP

Es importante diferenciar la respiración normal del jadeo (respiración agonal). Jadeo se considera respiración ineficaz. Del mismo modo, no todos los pulsos son adecuados. La regla general es que se requieren al menos 60 latidos por minuto para mantener una perfusión adecuada en un niño o un bebé.

La evaluación debe llevarse a cabo rápidamente. Hay un umbral bajo para administrar ventilación y / o compresiones si hay evidencia de que el niño o el bebé no pueden hacerlo bien por sí mismos. Si el problema es de naturaleza respiratoria (respiración ineficaz con pulsos adecuados), entonces se justifica el inicio de la respiración de rescate. Si la respiración no es efectiva y los pulsos son inadecuados, comience la RCP de alta calidad inmediatamente. Es importante comprender que cualquier caso puede cambiar en cualquier momento, por lo que debe reevaluar periódicamente y ajustar el enfoque del tratamiento en consecuencia. Use RCP para apoyar la respiración y la circulación hasta que la causa haya sido identificada y tratada de manera efectiva.

> > Siguiente: Diagnóstico inicial y tratamiento

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 15

DIAGNOSTICO INICIAL Y TRATAMIENTO Si ha alcanzado el diagnóstico inicial y la fase de tratamiento de la atención, el niño o el bebé no está en peligro inmediato de muerte. Si bien esto significa que es probable que tenga un breve período para encontrar la causa del problema e intervenir con el tratamiento adecuado, no significa que un evento potencialmente mortal sea imposible. Siempre esté atento a cualquier indicación para iniciar una RCP de alta calidad y busque eventos que pongan en peligro la vida, como dificultad respiratoria, un cambio de conciencia o cianosis. El ILCOR recomienda seguir el método ABCDE al hacer una evaluación inicial. ( Figura 7) .

VÍAS RESPIRATORIAS

RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

INVALIDEZ

EXPOSICIÓN

Figura 7

VÍAS RESPIRATORIAS

Evaluar la vía aérea y determinar entre una de las tres posibilidades. ( Tabla 3) .

¿Está abierta la vía aérea?

• con En caso B afirmativo, continúe • empuje Levantamiento de mentón de mandíbula / ¿Se puede mantener la vía aérea?

abrir manualmente?

Una vez que se ha establecido y mantenido una vía aérea, continúe con la respiración.

• Esto significa abierto y sin obstáculos

Es una vía aérea avanzada ¿necesario?

• Vía aérea nasofaríngea u orofaríngea • Intubación endotraqueal • Cricotirotomía, si es necesario. Tabla 3

RESPIRACIÓN Si el niño o el bebé no respira con

• La taquipnea tiene un diagnóstico Está respirando demasiado rápido

o muy lento?

diferencial extenso

• La bradipnea puede ser un signo de paro respiratorio inminente

eficacia, es un evento que pone en peligro la vida y debe tratarse como

• Los signos de aumento del esfuerzo respiratorio

un paro respiratorio. ¿Hay un aumento del esfuerzo respiratorio?

Sin embargo, la respiración anormal

incluyen aleteo nasal, respiración rápida, retracciones torácicas, respiración abdominal, estridor, gruñidos, sibilancias y crepitaciones.

pero marginalmente efectiva se puede evaluar y manejar ( Tabla 4) . Es una vía aérea avanzada ¿necesario?

• Intubación endotraqueal • Cricotirotomía, si es necesario. Tabla 4

> > Siguiente: circulación

dieciséis PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

PEDIÁTRICO AVANZADO SOPORTE VITAL

44

CIRCULACIÓN La evaluación de la circulación en pediatría implica más que controlar el pulso y la presión arterial. El color y la temperatura de la piel y las membranas mucosas pueden ayudar a evaluar la circulación efectiva. La piel pálida o azul indica una pobre perfusión tisular. El tiempo de recarga capilar también es una evaluación útil en pediatría. Adecuadamente, la piel perfundida se rellenará rápidamente con sangre después de apretarla (por ejemplo, doblando la punta del dedo en el lecho ungueal). Los tejidos perfundidos inadecuadamente tardarán más de dos segundos en responder. Anormalmente, la piel fría también puede sugerir una mala circulación. La frecuencia cardíaca y la presión arterial normales en pediatría son bastante diferentes a las de los adultos y cambian con la edad. Del mismo modo, las frecuencias cardíacas son más lentas cuando los niños y los bebés duermen. La mayoría de los centros tendrán rangos aceptables que utilizan para frecuencias cardíacas normales y anormales para una edad determinada. Si bien debe seguir sus pautas locales, los rangos aproximados se enumeran en ( Tabla 5) .

FRECUENCIA AÑOS

NORMAL DEL

NORMAL DEL

CORAZÓN (DESPERTAR)

CORAZÓN (DORMIR)

PRESIÓN

PRESIÓN

HIPOTENSION PRESIÓN

NORMAL DE

SANGUÍNEA

SANGRE

NORMAL

ARTERIAL

(SISTÓLICA)

(DIASTÓLICA)

(SISTÓLICA)

85-190

80-160

60-75

30-45

Siguiente: Autoevaluación para PALS

20

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

AUTOEVALUACIÓN PARA PALS 1. ¿Qué es una simple mnemotecnia de ayuda en la evaluación del estado mental?

a. AVPU si. MUESTRA C. A B C D E

re. NRP

2) Estás resucitando a un niño y tu pareja sugiere seguir el SPAM. Que es esto acrónimo relacionado con?

a. Encuesta primaria (diagnóstico inicial y tratamiento)

si. Técnica de RCP C. Encuesta secundaria (diagnóstico secundario y tratamiento) re. Medicamentos a considerar 3) Verdadero o falso: El componente verbal de la Escala de coma de Glasgow (GSC) utiliza exactamente lo mismo

respuestas para lactantes y adultos.

RESPUESTAS 1. Una AVPU (alerta, voz, dolor, no responde) es una herramienta de evaluación simple para evaluar la perfusión cerebral adecuada.

2. C SPAM significa signos y síntomas, historial médico pasado, alergias, medicamentos. El SPAM se refiere al componente de historia de la encuesta secundaria más completa (Diagnóstico y tratamiento secundario).

3. Falso El GSC está modificado para niños y bebés. Las habilidades verbales de un bebé son muy diferentes de las de un niño o un adulto.

> > Siguiente: Herramientas de reanimación

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 21

55

HERRAMIENTAS Comprender que las herramientas de reanimación están disponibles es un componente esencial de PALS. Estos complementos se dividen en dos subcategorías: dispositivos médicos y herramientas farmacológicas. Un dispositivo médico es un instrumento utilizado para diagnosticar, tratar o facilitar la atención. Las herramientas farmacológicas son los medicamentos utilizados para tratar los desafíos comunes experimentados durante una emergencia pediátrica. Es importante que se logre una comprensión

RESUCITACIÓN

profunda para cuidar de manera óptima a un niño o un bebé que necesita ayuda.

DISPOSITIVOS MÉDICOS

ACCESO INTRAOSO La relativa suavidad de los huesos en los niños pequeños hace que el acceso intraóseo sea un medio rápido y útil para administrar líquidos y medicamentos en situaciones de emergencia cuando el acceso intravenoso no se puede realizar de manera rápida o eficiente. Afortunadamente, cualquier medicamento que se pueda administrar a través de una vena se puede administrar a la médula ósea sin ajustar la dosis. Las contraindicaciones incluyen fractura ósea, antecedentes de malformación ósea e infección en el sitio de inserción.

Tomar nota

El acceso intraóseo debe no intentarse sin entrenamiento.

Coloque al paciente en

la posición supina

Apoye la rodilla con un rollo de toalla

Figura 8 Use precauciones universales

Prepare la piel con betadina o clorhexidina.

Use intraóseos específicos aguja

O un gran diámetro (al menos calibre 18) aguja

Encuentra tuberosidad tibial a continuación articulación de la rodilla

Estabilizar la pierna

con ligera rotación externa

Inserte la aguja firmemente pero suavemente

La resistencia caerá repentinamente cuando en

la médula

No aspirar

Infundir rápidamente 5 ml

de fluido

Mantenga la bolsa

> > Siguiente: ventilación de bolsa-máscara

22

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

intravenosa bajo presión

Estabilizar y asegurar la aguja.

RESUCITACIÓN HERRAMIENTAS

VENTILACIÓN DE BOLSA-MÁSCARA Cuando se realiza adecuadamente, la ventilación con bolsa y máscara es una intervención importante en PALS. El uso adecuado requiere un ajuste adecuado: la boca y la nariz del niño o del bebé deben cubrirse bien, pero no los ojos. Cuando sea posible, use una máscara transparente, ya que le permitirá ver el color de sus labios y la presencia de condensación en la máscara que indica la exhalación.

Los dos tipos más comunes de máscaras de bolsa son autoinflables y de inflado por flujo. Si bien una máscara de bolsa autoinflable debe ser la primera opción en reanimaciones, no debe usarse en niños o bebés que estén respirando espontáneamente. Por otro lado, las máscaras de bolsa que inflan el flujo requieren más capacitación y experiencia para funcionar correctamente, ya que el proveedor debe administrar simultáneamente el flujo de gas, el sellado adecuado de la máscara, la posición del cuello del individuo y el volumen corriente adecuado. La bolsa de tamaño mínimo debe ser de 450 ml para bebés y niños pequeños y / o pequeños. Los niños mayores pueden requerir una bolsa de 1000 ml de volumen. La ventilación adecuada es de suma importancia ya que la ventilación insuficiente conduce a la acidosis respiratoria.

POSICIÓN CORRECTA

• En ausencia de lesión en el

VENTILAR

SELLO HERMÉTICO

• Use la "pinza EC", que son

• Exprima la bolsa durante un segundo hasta que el cofre se eleve

cuello, incline la frente hacia

las letras E y C formadas por

atrás y levante la barbilla ( Figura

los dedos y el pulgar sobre la

9a)

máscara.

(Figura 9c)

(Figura 9b)

• No ventile demasiado

UNA

si

C

Figura 9

> > Siguiente: intubación endotraqueal

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 23

5

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL La intubación endotraqueal (ET) se usa cuando no se puede mantener la vía aérea, cuando la ventilación con máscara de bolsa es inadecuada o ineficaz, o cuando se necesita una vía aérea definitiva. La intubación ET requiere capacitación especializada y una descripción completa está más allá del alcance de este manual.

AJUSTES BÁSICOS DE LA VÍA AÉREA

Vía aérea orofaríngea La vía aérea orofaríngea (OPA) es un dispositivo en forma de J que se ajusta sobre la lengua para sostener las estructuras hipofaríngeas blandas y la lengua lejos de la pared posterior de la faringe. OPA se usa en personas que corren el riesgo de desarrollar obstrucción de las vías respiratorias de la lengua o del músculo relajado de las vías respiratorias superiores.

Si los esfuerzos para abrir la vía aérea no logran proporcionar y mantener una vía aérea despejada y sin obstrucciones, utilice el OPA en personas inconscientes. Una OPA no debe usarse en una persona consciente o semiconsciente porque puede estimular las náuseas y los vómitos. La evaluación clave es verificar si la persona tiene tos intacta y reflejo nauseoso. Si es así, no use un OPA.

Vía aérea nasofaríngea La vía aérea nasofaríngea (NPA) es un tubo de goma blanda o plástico sin manguito que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las narinas y la faringe. Se utiliza como una alternativa a un OPA en personas que necesitan un complemento básico para el manejo de la vía aérea. A diferencia de la vía aérea oral, los NPA se pueden usar en personas conscientes o semiconscientes (personas con tos y reflejo nauseoso intactos). El NPA está indicado cuando la inserción de un OPA es técnicamente difícil o peligrosa. Tenga cuidado o evite colocar NPA en una persona con fracturas faciales evidentes.

Succión La succión es un componente esencial para mantener una vía aérea patente. Los proveedores deben aspirar las vías respiratorias de inmediato si hay secreciones abundantes, sangre o vómito. Los intentos de succión no deben exceder los 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, siga los intentos de succión con un breve período de administración de oxígeno al 100%.

Controle la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno del pulso y la apariencia clínica de la persona durante la succión. Si se observa un cambio en los parámetros de monitoreo, interrumpa la succión y administre oxígeno hasta que la frecuencia cardíaca vuelva a la normalidad y hasta que mejore la condición clínica. Asistir a la ventilación según se justifique.

Tomar nota

• Solo use un OPA en personas que no responden sin tos o reflejo nauseoso. De lo contrario, la OPA puede estimular el vómito, la aspiración y el espasmo laríngeo.

• Un NPA puede usarse en personas conscientes con tos intacta y reflejo nauseoso. Sin embargo, use con cuidado en personas con trauma facial debido al riesgo de desplazamiento.

• Tenga en cuenta que la persona no recibe 100% de oxígeno mientras aspira. Interrumpa la succión y administre oxígeno si se observa algún cambio en los parámetros de monitoreo durante la succión.

> > Siguiente: Técnica básica de vía aérea

24

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

RESUCITACIÓN HERRAMIENTAS

TÉCNICA BÁSICA DE LA VÍA AÉREA

Insertar una OPA PASO 1: Limpie la boca de sangre y secreciones con succión si es posible. PASO 2: Seleccione un dispositivo de vía aérea que sea del tamaño correcto para la persona.

• •

Un dispositivo de vía aérea demasiado grande puede dañar la garganta.

Un dispositivo de vía aérea demasiado pequeño puede presionar la lengua dentro de la vía aérea. PASO 3: Coloque el dispositivo al

costado de la cara de la persona. Elija el dispositivo que se extiende desde

esquina de la boca al lóbulo de la oreja.

PASO 4: inserte el dispositivo en la boca de modo que la punta quede hacia el techo de la boca o paralela a

el diente. • No presione la lengua hacia la garganta. PASO 5: una vez que el dispositivo esté casi completamente insertado, gírelo hasta que la lengua quede ahuecada por el interior

curva del dispositivo.

Insertar un NPA PASO 1: Seleccione un dispositivo de vía aérea que sea del tamaño correcto para la persona.

PASO 2: Coloque el dispositivo al costado de la cara de la persona. Elija el dispositivo que se extiende desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja. Use el dispositivo de mayor diámetro que se ajuste. PASO 3: Lubrique las vías respiratorias con un lubricante soluble en agua o gelatina anestésica. PASO 4: inserte el dispositivo lentamente, moviéndose directamente hacia la cara (no hacia el cerebro). PASO 5: Debe sentirse ajustado; no fuerce el dispositivo en la fosa nasal. Si se siente atascado, retírelo e intente

la otra fosa nasal Consejos sobre succión

• Al succionar la orofaringe, no inserte el catéter demasiado profundamente. Extienda el catéter a la máxima profundidad segura y succión a medida que retira.

• Al succionar un tubo ET, recuerde que el tubo está dentro de la tráquea y puede estar aspirando cerca de los bronquios / pulmones. Por lo tanto, se debe utilizar una técnica estéril.

• Cada intento de succión no debe durar más de 10 segundos. Recuerde que la persona no obtendrá oxígeno durante la succión. • Monitoree los signos vitales durante la succión y deje de succionar inmediatamente si la persona experimenta hipoxemia (el oxígeno se encuentra por debajo del 94%), tiene una nueva arritmia o se vuelve cianótica.

Tomar nota

•

Los OPA demasiado grandes o demasiado pequeños pueden obstruir las vías respiratorias.

•

Los NPA dimensionados incorrectamente pueden ingresar al esófago.

•

Siempre verifique si hay respiraciones espontáneas después de insertar cualquiera de los dispositivos.

> > Siguiente: Desfibrilador externo automatizado

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 25

5

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATIZADO Si mira alrededor de los lugares públicos que visita, es probable que encuentre un desfibrilador externo automático (DEA). Un DEA es a la vez sofisticado y fácil de usar, brindando energía para salvar vidas en un dispositivo fácil de usar. Esto hace que el dispositivo sea útil para las personas que no tienen experiencia en el manejo de un DEA y permite el uso exitoso en escenarios estresantes. Sin embargo, el uso adecuado de un DEA es muy importante. El propósito de la desfibrilación es restablecer los sistemas eléctricos del corazón, permitiendo que un ritmo normal regrese.

Tomar nota Criterios para el uso de DEA:

• No hubo respuesta después de temblar y gritar. • No respirar o respiración ineficaz. •

No se detectó pulso de la arteria carótida.

Pasos de DEA para niños y bebés 1) Recuperar el DEA ( Figura 10a) .

UNA

si

C

re

a. Abre el estuche.

si. Encienda el DEA. 2) Exponer al bebé o al cofre del niño ( Figura 10b) . a. Si está húmedo, seque el cofre.

si. Retire los parches de medicamentos. 3) Abra las almohadillas pediátricas de DEA (Figura 10c) . Si no hay almohadillas pediátricas

disponibles, use almohadillas para adultos. Asegúrese de que las almohadillas no se toquen.

a. Despegar el respaldo.

si. Verifique si hay marcapasos o desfibrilador; si está presente, no aplique parches sobre el dispositivo.

4. Aplicar las almohadillas ( Figura 10d) .

Figura 10

a. Pecho superior derecho sobre el pecho. si. Baje el pecho izquierdo debajo de la axila.

Tomar nota

• Si el DEA no funciona correctamente, continúe administrando RCP. No pierda el tiempo excesivo para solucionar problemas del DEA. La RCP siempre viene primero; Los DEA son suplementarios.

• No use AED en agua. >>

26

Siguiente: AED para niños y bebés continúa

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

RESUCITACIÓN HERRAMIENTAS

F

mi

sol

Figura 10

Pasos de DEA para niños y bebés Continuación 1) Asegúrese de que los cables estén conectados a la caja del DEA ( Figura 10e) .

2) Alejarse de la persona ( Figura 10f) . a. Detener la RCP.

si. Indique a los demás que no toquen a la persona.

3) AED analiza el ritmo. 4)

Si el mensaje dice "Verifique los electrodos", entonces: a. Asegúrese de que los electrodos hagan buen contacto.

si. Si el mensaje dice "Choque", entonces choque.

5. Reanude la RCP por dos minutos ( Figura 10g) .

6. Repita el ciclo.

DIRECTRICES DE ILCOR 2010 PARA LA DESFIBRILACIÓN La dosis inicial debe ser de 2 a 4 J / kg (4 J / kg para FV refractaria). Los niveles ideales de energía aún no se han determinado.

DIRECTRICES DE ILCOR 2010 PARA USO DE AED Para niños de uno a ocho años, se debe usar un DEA con una dosis pediátrica para el sistema atenuador, si está disponible. Para los bebés menores de un año, se prefiere la desfibrilación manual. Si no hay disponible un atenuador de dosis pediátrico ni un desfibrilador manual, se puede usar un DEA adulto estándar.

> > Siguiente: Herramientas farmacológicas

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 27

5

HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICAS Uso de cualquiera de los medicamentos enumerados en Tabla 9 debe hacerse dentro de su ámbito de práctica y después de un estudio exhaustivo de las acciones y los efectos secundarios. Esta tabla proporciona solo un breve recordatorio para aquellos que ya conocen el uso de estos medicamentos. Además, Tabla 9 contiene solo dosis pediátricas, indicaciones y vías de administración (intravenosa / intraósea) para los fármacos PALS más comunes. Aunque se cita como referencia, se desaconseja la administración rutinaria de medicamentos a través de un tubo ET. El acceso rápido y la administración de medicamentos a través de un IO son preferibles a la administración de ET, ya que la absorción del medicamento por la vía del tubo ET es impredecible.

FÁRMACO

Primera dosis: 0.1 mg / kg (DOSIS

Adenosina

Amiodarona

Supraventricular taquicardia

NOTAS

DOSIS PEDIÁTRICA (IV / IO)

USO PRINCIPAL DE PALS

MÁXIMA 6 mg) Segunda dosis: 0.2 mg / kg (DOSIS MÁXIMA 12 mg)

Taquiarritmia 5 mg / kg durante 20 a 60 minutos

Bolo IV / IO rápido (sin ET) Enjuague con solución salina Monitor ECG

Monitor de vida media muy largo ECG y BP

0.02 mg / kg ET: 0.03 mg / kg Repita

Atropina

Bradicardia

una vez si es necesario (MAX dosis única 0.5 mg)

También se usa para tratar toxinas específicas (por ejemplo, envenenamiento por organofosforados)

IV / IO: 0.01 mg / kg [1: 10,000] (DOSIS

Epinefrina

Paro cardiaco/ Conmoción

MÁXIMA 1 mg) ET: 0.1 mg / kg [1: 1,000]

Usos múltiples, rutas múltiples Repita cada 3

(DOSIS MÁXIMA 2.5 mg)

a 5 min si es necesario

Recién nacido: 5 a 10 ml / kg D10W Lactantes / Glucosa

Hipoglucemia

0.5 a 1 g / kg

niños: 2 a 4 ml / kg D25W Adolescentes: 1 a 2 ml / kg D50W

Inicial: 1 mg / kg Infusión: 20 a 50 mcg /

Lidocaína

Taquiarritmia

Asma refractaria Sulfato de magnesio

Torsades de Pointes

Milrinona

kg / min (DOSIS MÁXIMA 100 mg) ET: 2 a 3 mg

20 a 50 mg / kg durante 10 a 20 min (DOSIS MÁXIMA 2 gramos)

Choque cardiogénico inicial: 50 mcg / kg durante 10 a 60 min. Mantener: 0.5 a 0.75 mcg / kg / min Menos de 5 años / O O menos de 20 kg:

Naloxona

Reversión de opioides

0.1 mg / kg Más de 5 años o más de 20 kg: 2 mg IV cada 2 a 3 min prn

Procainamida

Taquiarritmia 15 mg / kg durante 30 a 60 minutos

Acidosis metabólica de bicarbonato de sodio 1 mEq / kg bolo lento

(DOSIS MÁXIMA 50 mEq)

Tabla 9

> > Siguiente: Autoevaluación para herramientas de reanimación

28

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

Puede correr más rápido para Torsades

Los tiempos de infusión más largos y la euvolemia reducirán el riesgo de hipotensión

Disminuya la dosis para revertir la depresión respiratoria debido al uso terapéutico de opioides (1 a 5 mcg / kg, ajuste al efecto)

NO administre con amiodarona Monitor ECG y BP Monitorear ABG y ECG después de una ventilación adecuada

AUTOEVALUACIÓN PARA HERRAMIENTAS DE REANIMACIÓN 1. ¿Cuál es la secuencia adecuada para la operación del DEA? a. Aplique almohadillas, encienda el DEA, administre golpes y despeje a la persona.

si. Aplique almohadillas, elimine a las personas, impacte y analice el ritmo. C. Encienda el DEA, aplique almohadillas, aplique una descarga y reanude la RCP.

re. Encienda el DEA, analice el ritmo, la RCP y administre conmoción.

2) Está tratando a un niño de 10 años con un pulso rápido. El monitor muestra supraventricular taquicardia (SVT). ¿Qué medicamento considera para tratar a esta persona?

a. Vasopresina si. Lidocaína C. Bretylium re. Adenosina 3. ¿Cuál de las siguientes explica por qué la entrega ET de medicamentos no es la ruta preferida?

a. Absorción impredecible si. Reacción alérgica

C. Administración difícil re. Alta efectividad

RESPUESTAS 1. C Los dispositivos DEA están equipados con instrucciones y también pueden tener mensajes de voz que hacen que todos puedan utilizar estos dispositivos.

2. D La adenosina es efectiva para el tratamiento de la TSV. La primera dosis es de 0.1 mg / kg hasta un máximo de 6 mg. La segunda dosis es de 0.2 mg / kg hasta un máximo de 12 mg.

3. A La entrega de medicamentos a través del tubo ET produce una absorción impredecible. Se prefiere la ruta intravenosa o intraósea.

> > Siguiente: Insuficiencia respiratoria / fracaso

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 29

66

RESPIRATORIO DISTRESS / FAILURE RECONOCIENDO DISTRESS / FALLA RESPIRATORIA

En su forma más simple, la dificultad respiratoria es una condición en la cual la actividad pulmonar es insuficiente para llevar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono de la sangre. El desafío surge con el reconocimiento de dificultad respiratoria cuando la persona parece estar respirando pero en realidad no está respirando efectivamente. Es importante evaluar el ritmo y la profundidad de la respiración adecuados al evaluar si la persona está respirando efectivamente. Las dos acciones principales involucradas en la respiración son la ventilación y la oxigenación. Considere los signos y síntomas que se presentan a continuación.

OXIGENACION

VENTILACIÓN

¿Está despejada la vía aérea?

Ex. Una vía aérea obstruida evita flujo de gas

¿Funcionan los músculos del pecho?

¿Es suficiente la frecuencia

Ex. La depresión del

Ex. La fatiga muscular del

SNC puede ralentizar / detener

pecho puede ocurrir

Ex. Altitudes altas

la respiración

tener bajo O2

a los pulmones

atravesar la vasculatura pulmonar?

Ex. Pulmonar edema o neumonía

Vías respiratorias

Posiblemente obstruida Respiración lenta

Velocidad

Respiratorio

esfuerzo

Esfuerzo Sonidos

Sonidos anormales Sin

Pulmonares

Bradicardia

Ritmo cardiaco

Aumento del esfuerzo Taquipnea Abrir sin Sensibilidad

Taquicardia agitada pálida Sonidos claros

Figura 11

Variable

> > Siguiente: Sonidos de respiración anormales

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

Ex. Las derivaciones vasculares pueden no enviar sangre

¿Pueden los gases

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Respiratorio

30

sanguíneo pulmonar?

respiratoria?

DIFICULTAD RESPIRATORIA apoyo

¿Es adecuado el flujo

¿Hay oxígeno disponible?

Apariencia / Camas Capilares

No responde

cianótica

Variable

6

DISTRESS RESPIRATORIA / FALL

Sonidos respiratorios anormales

STRIDOR

Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño)

Gruñidos

• Obstrucción de la vía aérea superior (vía aérea hinchada) • Neumonía (gruñidos para reclutar alvéolos)

Sibilancias

•

Obstrucción de la vía aérea inferior (asma)

•

Fluido en los pulmones (mojado)

CRACKLES

AUSENTE / DISMINUIDO SONIDOS DE RESPIRACIÓN

Tabla 11

•

• Atelectasia (seca) • •

Pulmón colapsado (aire, sangre) Enfermedad del tejido pulmonar (neumonía)

Tomar nota

En algunos casos, los sonidos respiratorios pueden proporcionar información sobre la fuente del problema respiratorio.

CAUSAS DE DISTRESS RESPIRATORIA / FALLA La dificultad respiratoria o el fracaso generalmente se dividen en una de cuatro categorías amplias ( Tabla 12) : vías aéreas superiores, vías aéreas inferiores, enfermedad del tejido pulmonar y problemas del sistema nervioso central (SNC). Esta lista no es exhaustiva, y las condiciones específicas deben abordarse con una terapia específica, pero estas representan las causas más comunes de dificultad respiratoria o falla en una población pediátrica.

Vía aérea superior

Vía aérea inferior

ENFERMEDAD DEL TEJIDO PULMONAR

PROBLEMAS DEL SNC

Grupa (hinchazón)

Bronquiolitis

Neumonía

Sobredosis

Cuerpo extraño

Asma

Neumonitis

Trauma de la cabeza

Absceso retrofaríngeo

Edema pulmonar

Anafilaxia Tabla 12

>>

Siguiente: Respuesta a dificultad respiratoria / falla

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 31

RESPONDIENDO A DISTRESS RESPIRATORIA / FALLA MANEJO INICIAL DE DISTRESS RESPIRATORIA / FALLA

VÍAS RESPIRATORIAS

RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

Abierto y soporte la vía aérea

Monitor O 2 estadísticas

Monitorear signos vitales

Tabla 13

Succión

O suplementario 2

Considere la vía aérea avanzada

Nebulizadores

Establecer vascular acceso

Tomar nota

• Como ejemplo, el manejo del crup depende de la gravedad de la enfermedad. • La dexametasona, un corticosteroide, puede causar hipertensión y reducir la activación de los linfocitos. El manejo de PALS de dificultad / insuficiencia respiratoria se ajusta en función de la gravedad de la afección actual. Por ejemplo, el asma leve se trata con inhaladores broncodilatadores, pero el asma grave (estado asmático) puede requerir intubación ET. El proveedor debe evaluar continuamente las necesidades actuales de la persona y ajustar la atención en consecuencia.

Gestión de crup DEXAMETASONA

OXÍGENO

NEBULIZADOR

INTUBATE

Figura 12

Traqueostomía

>>

32

Siguiente: Respuesta a dificultad respiratoria / falla

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

66

DISTRESS RESPIRATORIA / FALLA

Vía aérea inferior

Vía aérea superior

Porque

CRUP

Tratamiento

Porque

Tratamiento

ENFERMEDAD DEL TEJIDO PULMONAR

Tratamiento

Porque

PROBLEMAS DEL SNC

Porque

Tratamiento

Dexametasona

Nebulizadores

Dexametasona

Naloxona (reversión de

Oxígeno (Heliox)

de succión

Oxígeno (Heliox)

opioides) Antídotos

Nebulizador (epinefrina) Intrabate

BRONQUIOLITIS

NEUMONÍA

Nebulizador (epinefrina) Intrabate

Ayuda a la respiración SOBREDOSIS

Traqueostomía

Traqueostomía

Dexametasona

Nebulizadores de

Antibióticos

Neurocirugía

Oxígeno (Heliox)

oxígeno (albuterol y

(bacterianos)

Reduce la presión

Nebulizador

bromuro de

Nebulizadores

intracraneal

ipratropio)

Apoyan la

Apoya la

Corticosteroides

respiración

respiración

(epinefrina) Intrabate Traqueostomía

ASMA

CUERPO EXTRAÑO

Sulfato de magnesio Epinefrina SQ

NEUMONITIS

TRAUMA

Soporte respiratorio Heliox

Epinefrina IM ANAFILAXIA

Nebulizador Difenhidramina

Diuréticos PULMONAR EDEMA

Inotrópicos Apoyo

SOBREDOSIS

respiratorio

Tabla 14

Tomar nota

• En general, los proveedores suelen trabajar desde la intervención menos invasiva hasta la más invasiva (de arriba abajo).

• Si la persona se presenta con angustia severa, proceda directamente a maniobras que sean más agresivas.

• El albuterol es el medicamento más común utilizado a través del nebulizador para causar broncodilatación.

• Las causas comunes de neumonía aguda adquirida en la comunidad incluyen la neumonía por estreptococos, la neumonía por Mycoplasma, la influenza por Haemophilus y la neumonía por clamidia.

• La fiebre alta es la causa más común de taquipnea tranquila.

>>

Siguiente: Autoevaluación de dificultad respiratoria / falla

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

33

AUTOEVALUACIÓN PARA DISTRESS RESPIRATORIA / FALLA 1. ¿Cuál de los siguientes sonidos sugiere una obstrucción de la vía aérea superior?

a. Estridor si. Eructos C. Rales re. Apnea 2) Un niño de cinco años se ríe y juega con sus hermanos. Momentos después, el niño estaba se nota que tose con una elevación asimétrica del pecho. ¿Cuál es la causa más probable?

a. Trauma si. Obstrucción de la vía aerea

C. Carrera re. Taponamiento pericárdico

3) Se observa que una niña de cuatro meses es febril y gruñe. Que subyacente problema sugiere gruñir? a. Problema de comportamiento si. Obstrucción de la vía aérea superior C. Enfermedad del tejido pulmonar

re. Diabetes

RESPUESTAS 1) Un estridor sugiere una fuente de obstrucción de la vía aérea superior.

2) B El aumento asimétrico del tórax en este contexto es muy probable que sea un cuerpo extraño que obstruya la derecha

bronquio principal Otras causas incluyen neumotórax, hemotórax, derrame pleural y taponamiento mucoso.

3) C El gruñido es un signo de anomalías en el tejido pulmonar, como neumonía o contusión pulmonar.

y dificultad respiratoria aguda, y puede progresar a insuficiencia respiratoria.

> > Siguiente: bradicardia

34

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

7

77

BRADICARDIA RECONOCIENDO LA BRADICARDIA

La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca que es más lenta de lo que se considera normal para la edad de un niño. Se debe evaluar la bradicardia en niños y bebés, pero no toda bradicardia debe ser tratada médicamente. Se requiere intervención cuando la bradicardia es sintomática y compromete la función cardiovascular. Esto comúnmente significa que el corazón late demasiado lento para mantener la presión arterial, lo que causa shock, mala perfusión tisular y / o un cambio en el estado mental. La bradicardia sintomática puede causar una serie de signos y síntomas que incluyen presión arterial baja, edema / congestión pulmonar, ritmo anormal, molestias en el pecho, dificultad para respirar, aturdimiento, confusión y / o síncope. La bradicardia generalmente se vuelve sintomática cuando es de nuevo inicio para la persona (disminución aguda de la frecuencia cardíaca).

Bradicardia sinusal • Ritmo normal con ritmo lento Bloqueo AV de primer grado

•

El intervalo PR es más largo que 0.20 segundos

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I)

• El intervalo PR aumenta en longitud hasta que se cae el complejo QRS Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II)

• El intervalo PR es la misma longitud con un complejo QRS caído intermitentemente Bloqueo AV de tercer grado (completo)

• El intervalo PR y el complejo QRS no están coordinados entre sí

> > Siguiente: Respondiendo a la bradicardia

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 35

RESPONDIENDO A BRADYCARDIA BRADICARDIA SINTOMÁTICA

VERIFICAR LA TASA

•

Confirme una frecuencia cardíaca anormalmente baja o una caída significativa de la frecuencia anterior

A: vía aérea B: respiración (Marque O 2 sats; administrar O 2 según sea necesario) C: Circulación (Verifique la presión ENCUESTA DE PALS

VERIFICAR SIGNOS /

SINTOMAS

BRADICARDIA SINTOMÁTICA Y GRAVE

arterial y la frecuencia; ECG de 12 derivaciones; acceso IV / IO)

• ¿Hay síntomas de shock o cambio agudo en el estado mental? • ¿Hay síntomas causados ​por la bradicardia? • No demore la RCP • Epinefrina 0,01 mg / kg IO / IV: se puede administrar cada 3-5 minutos • Atropina 0.02 mg / kg IO / IV – Puede repetirse una vez •

DROGAS SIN

Considere la estimulación transtorácica / transvenosa (preferiblemente con sedación) especialmente si la bradicardia es el resultado de un bloqueo cardíaco completo o una función anormal del nodo sinusal

ÉXITO

• Busque consulta de expertos

Tabla 15

Tomar nota

• El objetivo principal del tratamiento sintomático de la bradicardia es asegurarse de que el corazón bombee sangre al cuerpo de manera adecuada (perfusión adecuada).

•

El tratamiento no está necesariamente dirigido a aumentar la frecuencia cardíaca. El tratamiento debe continuar hasta que se resuelvan los síntomas / signos.

• Si la persona deja de tener pulso, pase al Protocolo de paro cardíaco. • Siempre considere las causas reversibles de bradicardia en pediatría y trate si es posible. • La atropina en dosis inferiores a 0.1 mg puede empeorar la bradicardia (bradicardia paradójica).

> > Siguiente: Bradicardia pediátrica con pulso / algoritmo de perfusión pobre

36

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

BRADICARDIA

Bradicardia pediátrica con pulso / pobre algoritmo perfusional

IDENTIFICAR Y TRATAR LA

DOSIS Y DETALLES DOSIFICACIÓN

CAUSA SUBYACENTE

EPINEFRINA IO / IV:

• Mantenga la vía aérea permeable y ayude a

• 0.01 mg / kg, repita cada 3-5 minutos • Si el acceso IO / IV no está disponible pero el tubo endotraqueal

respirar si es necesario

(ET) está en su lugar, puede administrar una dosis ET de 0.1 mg /

• Si está hipoxémico, administre oxígeno

kg de dosis de ATROPINE IO / IV:

•

Utilice un monitor cardíaco para identificar el ritmo.

• Monitorear la presión sanguínea y la oximetría • 0,02 mg / kg, puede repetirse una vez

de pulso

• Dosis mínima de 0.1 mg.

• acceso IO / IV

• Dosis única máxima de 0,5 mg.

• Evaluar el ECG de 12 derivaciones

NO

BRADYARRHYTHMIA PERSISTENTE CAUSANDO:

• Hipotensión? • ¿Estado mental agudamente alterado?

• ¿Signos de shock? SI

RCP SI HR >

Siguiente: Autoevaluación de bradicardia

Si se desarrolla un paro sin pulso, vaya al Algoritmo de paro cardíaco pediátrico

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 37

7

AUTOEVALUACIÓN PARA BRADYCARDIA 1) Está tratando a un niño con una ingestión de toxinas, lo que resulta en bradicardia. Se recomienda atropina por control de envenenamiento. ¿Por qué la dosis mínima es de 0.1 mg IV?

a. Taquicardia de rebote si. Puede empeorar la bradicardia

C. Apnea re. Paro cardiaco 2. ¿Cuál es el fármaco de elección en el manejo de la bradicardia sintomática?

a. Adenosina si. Epinefrina C. Lidocaína re. Dopamina 3) Su equipo está tratando a un niño con bradicardia sintomática. Su frecuencia cardíaca es de 22 lpm, y

Tiene dificultades para obtener presión arterial. La epinefrina y la atropina no han tenido efecto. ¿Cuál sería la próxima acción más apropiada? a. RCP más rápido

si. Estimulación transtorácica

C. Dosis altas de epinefrina

re. Terminar la reanimación

RESPUESTAS 1) Una dosis de BA inferior a 0.1 mg puede empeorar la bradicardia. La dosis máxima para un niño es

0.5 mg. 2) B La epinefrina es un potente vasopresor y también aumentará la frecuencia cardíaca. La dosis para

la bradicardia es 0.01 mg / kg IV o IO. 3) B La estimulación transtorácica es una opción para el tratamiento de la bradicardia sintomática cuando el fármaco

La terapia falla.

> > Siguiente: taquicardia

38

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

8

8

TAQUICARDIA RECONOCIENDO TACHYCARDIA La taquicardia se define como una frecuencia cardíaca mayor que la que se considera normal para la edad de un niño. Al igual que la bradicardia, la taquicardia puede poner en peligro la vida si compromete la capacidad del corazón para perfundir eficazmente. Cuando el corazón late demasiado rápido, hay una fase de relajación más corta. Esto causa dos problemas principales: los ventrículos no se pueden llenar por completo, por lo que se reduce el gasto cardíaco; y las arterias coronarias reciben menos sangre, por lo que disminuye el suministro al corazón.

Existen varios tipos de taquicardia, y pueden ser difíciles de diferenciar en niños con ECG debido a la frecuencia cardíaca elevada.

Signos y síntomas de taquicardia • Dificultad respiratoria / falla •

Mala perfusión tisular (por ejemplo, baja producción de orina)

• Estado mental alterado • Edema pulmonar / congestión • Pulso débil y rápido

Taquicardia sinusal • Ritmo normal con ritmo rápido •

Probablemente no peligroso

• Comúnmente ocurre durante el estrés o la fiebre.

Taquicardia supraventricular •

El ritmo comienza por encima de los ventrículos.

> > Siguiente: Reconociendo la taquicardia continúa

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 39

Fibrilación auricular

• Causa ritmo cardíaco irregular irregular Aleteo auricular

•

Causa un patrón de diente de sierra en el ECG

Taquicardia ventricular • El ritmo comienza en los ventrículos.

Las taquiarritmias pediátricas se dividen primero en taquicardia compleja estrecha o compleja compleja. Mida el complejo QRS en un ECG estándar para evaluar su ancho. COMPLEJO QRS NARROW

COMPLEJO ANCHO QRS

(> 0.09 s)

( ≤ 0,09 s)

Tabla 16

Fibrilación auricular o aleteo auricular

Taquicardia ventricular

Taquicardia sinusal

SVT inusual

Taquicardia supraventricular (TSV)

COMPLEJO QRS NARROW El aleteo auricular es un ritmo poco común que se distingue en un ECG como un patrón de diente de sierra. Es causada por una vía reentrante anormal que hace que las aurículas laten muy rápido e ineficazmente. Las contracciones auriculares pueden exceder las 300 lpm, pero no todas alcanzarán el nodo AV y causarán una contracción ventricular.

Con mayor frecuencia, los proveedores de PALS tendrán que distinguir entre dos taquiarritmias complejas similares de QRS estrechas: taquicardia sinusal y taquicardia supraventricular (TSV). La TSV es causada más comúnmente por la reentrada de la vía accesoria, la reentrada del nodo AV y el enfoque auricular ectópico. Supraventricular

TAQUICARDIA SINUSAL

Infantil: 220 lpm

Niño: 180 lpm

Comienzo lento

Inicio / parada abrupta

Fiebre, hipovolemia.

Edema pulmonar

Varía según la estimulación.

Tasa constante y rápida

Ondas P visibles

Ausencia de ondas P

Tabla 17

> > Siguiente: Complejo QRS ancho

40

TAQUICARDIA

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

TAQUICARDIA

8

Figura 14

COMPLEJO ANCHO QRS La taquicardia ventricular (TV) es poco común en niños, pero puede ser rápidamente mortal. A menos que la persona tenga una taquiarritmia compleja documentada, un ECG con un complejo QRS mayor de 0.09 segundos es TV hasta que se demuestre lo contrario. La TV polimórfica, Torsades de Pointes y SVT inusual (SVT con complejos anchos debido a una conducción aberrante) pueden ser reversibles, por ejemplo, magnesio para Torsades, pero no retrasen el tratamiento para la TV. Cualquiera de estos ritmos puede convertirse en fibrilación ventricular (FV). La TV puede no ser particularmente rápida (simplemente mayor de 120 lpm) pero es regular. En general, las ondas P se pierden durante la TV o se disocian del complejo QRS. Los latidos de fusión son un signo de TV y se producen cuando un impulso supraventricular y ventricular se combinan para producir un QRS híbrido (latido de fusión) ( Figura 14) .

> > Siguiente: Respondiendo a la taquicardia

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 41

Respondiendo a la taquicardia

El tratamiento inicial de la taquiarritmia es evaluar el pulso y la perfusión.

DOSIS Y DETALLES CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA:

IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE

• Mantener la vía aérea patente; ayudar a respirar si es

• Comience con 0.5 a 1 J / kg; si no es efectivo, aumente a 2 J / kg

necesario

• Si está hipoxémico, administre oxígeno

• Seda si es necesario DOSIS DE ADENOSINA IV / IO:

• Monitor cardíaco para identificar el ritmo. • Monitorear la presión sanguínea y la oximetría

• Primera dosis: 0,1 mg / kg de bolo rápido (máx .: 6 mg)

de pulso

• Segunda dosis: bolo rápido de 0,2 mg / kg (máx .: 12

• Acceso IV / IO •

mg) DOSIS DE AMIODARONA IV / IO:

Evaluar el ECG de 12 derivaciones

• 5 mg / kg durante 20-60 minutos DOSIS DE PROCAINAMIDA IV / IO: 15 mg / kg ESTRECHO

AMPLIO

durante 30-60 minutos

EVALUAR QRS DURACIÓN

• No administre rutinariamente amiodarona y procainamida juntas

EVALUAR EL RITMO CON ECG

TAQUICARDIA VENTRICULAR

DE 12 LÍDERES O MONITOREAR

TACICARDIA SINUS PROBABLE

PROBABLE TACICARDIA SUPRAVENTRICULAR

• Historial compatible consistente con causa conocida

• Historial compatible (vago, inespecífico); historial de cambios bruscos de tasas

CARDIOPULMONAR? • hipotensión

• Señales de shock

• Ondas P presentes / normales

• RR variable; PR constante • Lactantes: tasa

sincronizada

• Ondas P ausentes / anormales

SI

• Bebés: tasa generalmente ≥ 200 / min

Cardioversión

generalmente

42

Siguiente: Autoevaluación de taquicardia

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

Cardioversión sincronizada * * * Puede

intentar maniobras vagales o adenosina mientras se prepara para cardioversión

ASESORADA

• amiodarona • Procainamida

AUTOEVALUACIÓN PARA TACICARDIA 1. ¿Cuál de los siguientes no es una arritmia potencialmente mortal?

a. Torsades de Pointes si. La fibrilación ventricular

C. Taquicardia ventricular re. Taquicardia sinusal 2) Está tratando a un hombre de 13 años que tiene antecedentes de enfermedad cardíaca congénita. los

El monitor muestra un ritmo complejo estrecho con una frecuencia cardíaca de 175 lpm, y tiene un pulso palpable. ¿Cuál de los siguientes es un posible diagnóstico?

a. SVT con aberrancia si. Taquicardia sinusal

C. Torsades de Pointes

re. Taquicardia ventricular 3) Está tratando a un niño de 10 años que tiene SVT. ¿Cuál es la primera dosis adecuada? para la adenosina?

a. 1 mg si. 6 mg C. 0.1 mg / kg con una dosis máxima de 6 mg

re. 12 mg

RESPUESTAS 1. D La taquicardia sinusal a menudo es una respuesta a una afección subyacente, como fiebre, dolor o estrés. La pérdida de sangre y la hipovolemia también pueden provocar taquicardia sinusal, pero el ritmo en sí no es potencialmente mortal.

2. B La taquicardia sinusal, la fibrilación auricular o el aleteo y la taquicardia supraventricular son ritmos complejos estrechos.

3. C Las dosis de medicamentos pediátricos se basan en el peso. La primera dosis máxima es de 6 mg para adultos y niños.

> > Siguiente: Choque

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 43

99

CONMOCIÓN RECONOCIMIENTO DE CHOQUE

El choque se define como una condición en la cual los tejidos periféricos y los órganos terminales no reciben oxígeno y nutrientes adecuados. Si bien a veces se usa indistintamente con hipotensión severa, el shock no solo ocurre en el contexto de una presión arterial severamente baja. Es importante destacar que el cuerpo intentará compensar el shock a través de varios mecanismos, más comúnmente a través del aumento de la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca aumentará en un intento de aumentar el gasto cardíaco (volumen sistólico x frecuencia cardíaca). El flujo sanguíneo se derivará de órganos menos vitales, como la piel, a órganos más vitales, como los riñones y el cerebro. En estos casos, el niño o el bebé pueden experimentar shock, pero tienen presión arterial alta, normal o baja-normal. Esto se llama shock compensatorio y solo puede persistir durante minutos a horas antes de progresar a un shock franco no compensado a menos que se inicie el tratamiento. Sin tratamiento, estos sistemas compensatorios pueden verse abrumados y hacer que el niño progrese rápidamente a hipotensión crítica y paro cardíaco. Por lo tanto, la evaluación simple de la presión arterial no es una forma suficiente de evaluar el shock potencial en pediatría.

TIPOS DE CHOQUE

Hipovolémica

DISTRIBUTIVO

Dilatación de los vasos sanguíneos (p. Ej., Shock séptico)

CARDIOGÉNICO

El corazón no está bombeando adecuadamente

OBSTRUCTIVO

Bloqueo físico del flujo sanguíneo

Tabla 18

> > Siguiente: Choque hipovolémico

44

Volumen sanguíneo bajo, a menudo debido a hemorragia o desplazamiento de líquido fuera de la vasculatura

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CARRERA

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SEÑALES DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO

El choque hipovolémico es el tipo de choque más común y quizás el más fácil de entender.

Posible taquipnea

El shock hipovolémico resulta de la sangre insuficiente en el sistema

Taquicardia

cardiovascular. Esto puede deberse a una hemorragia externa, o al peritoneo o al sistema gastrointestinal. El shock hipovolémico en los

Presión arterial adecuada o baja.

niños también puede ocurrir por la pérdida de agua, la transpiración, la diarrea, el vómito o cuando el líquido se mueve hacia los tejidos (tercer espacio).

Presión de pulso estrecho

Recarga capilar lenta En el shock hipovolémico, la precarga al corazón disminuye (menos

Pulsos periféricos débiles

volumen para llenar el corazón), aunque la contractilidad es normal o aumenta. Del mismo modo, la poscarga aumenta ya que los vasos se han contraído en un intento de aumentar la presión arterial.

Pulsos centrales normales

Posible disminución de la producción de orina.

Tabla 19

Disminución del nivel de conciencia.

CHOQUE DISTRIBUTIVO El shock distributivo es una condición en la cual la mayoría de la sangre se distribuye de manera inapropiada en la vasculatura. Una forma común de conceptualizar el shock distributivo es como una condición en la cual la vasculatura se ha relajado y dilatado hasta el punto de insuficiencia. El suministro de sangre arterial necesita mantener una cierta tensión para mantener la presión arterial. Del mismo modo, el sistema venoso también debe mantener la tensión, para no retener demasiado del suministro total de sangre. En el shock distributivo, la sangre no se mantiene en los vasos sanguíneos útiles necesarios y necesarios. El shock distributivo es causado comúnmente por sepsis, anafilaxia o un problema neurológico, todos los cuales causan dilatación vascular o pérdida del tono de los vasos sanguíneos. En el shock distributivo, la precarga, la contractilidad y la poscarga varían según la etiología.

CHOQUE ANAFILÁCTICO

SHOCK SÉPTICO

• Precarga disminuida • Contractilidad normal / Tabla 20

disminuida

• La poscarga varía

CHOQUE NEUROGÉNICO

• Precarga disminuida

• Disminución de precarga

• La contractilidad varía

• contractilidad normal

•

La poscarga es baja en el ventrículo izquierdo y alta en el

• La poscarga disminuye

ventrículo derecho

> > Siguiente: Choque distributivo

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 45

9

El shock distributivo es difícil de reconocer porque los signos y síntomas varían mucho según la etiología. Los síntomas comunes incluyen taquipnea, taquicardia, presión arterial baja a normal, disminución de la producción de orina y disminución del nivel de conciencia. El choque distributivo se clasifica además en choque cálido y frío. Si la persona está experimentando un shock cálido, comúnmente tendrá piel periférica eritematosa y cálida y una presión de pulso amplia en el escenario de hipotensión. Si la persona está experimentando un shock frío, comúnmente tendrá piel pálida y vasoconstrictora e hipotensión de presión de pulso estrecha. En cada caso, el shock distributivo generalmente se considera cuando la persona es probable que tenga una de las tres causas principales: sepsis, anafilaxia o problema neurológico.

SHOCK CARDIOGÉNICO El shock cardiogénico es causado por una contractilidad inadecuada del corazón. Una de las diferencias clave entre el shock hipovolémico y cardiogénico es el trabajo de la respiración. En ambos casos, habrá taquipnea, pero en el shock hipovolémico, el esfuerzo de la respiración solo aumenta levemente. Sin embargo, en el shock cardiogénico, el trabajo de respiración a menudo aumenta significativamente, como lo demuestran los gruñidos, la dilatación nasal y el uso de los músculos accesorios del tórax. Además, dado que el corazón está bombeando de manera ineficaz, la sangre permanece en la vasculatura pulmonar. Esto causa congestión pulmonar y edema, que clínicamente puede escucharse como crepitaciones en los pulmones y visualizarse como distensión de la vena yugular. Los pulsos a menudo son débiles, el llenado capilar es lento, las extremidades son frías y cianóticas, y puede haber una disminución en el nivel de conciencia.

CHOQUE OBSTRUCTIVO El shock obstructivo es similar al shock cardiogénico en que la función cardíaca deteriorada es la anomalía primaria. En el shock cardiogénico, la contractilidad se ve afectada; pero en shock obstructivo, se impide que el corazón se contraiga de manera adecuada. Las causas comunes de shock obstructivo son taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, malformaciones cardíacas congénitas y embolia pulmonar. El shock obstructivo y cardiogénico se distingue más fácilmente por la contractilidad del corazón. En el shock obstructivo, la contractilidad del corazón es normal, aunque la función de bombeo no lo es. El taponamiento cardíaco se asocia con ruidos cardíacos amortiguados ya que hay sangre presente en el espacio pericárdico. Pulsus paradoxus (p. Ej., Una caída de la presión arterial en la inspiración) también puede estar presente. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. La tráquea puede haberse desviado del lado de la lesión, y hay sonidos de respiración ausentes sobre el lado afectado del tórax. Considere una embolia pulmonar cuando la persona es cianótica y / o hipotensa, experimenta dolor en el pecho y tiene dificultad respiratoria sin patología pulmonar u obstrucción de las vías respiratorias. Los factores de riesgo incluyen obesidad, uso de hormonas, antecedentes familiares de coagulación anormal y anomalías del factor de coagulación.

> > Siguiente: Respondiendo al choque

46

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CARRERA

RESPONDER AL CHOQUE El objetivo del manejo del shock es llevar oxígeno a los tejidos y a los órganos. Esto requiere tener suficiente oxígeno en la sangre, llevar la sangre a los tejidos y mantener la sangre dentro de la vasculatura. Por lo tanto, la gestión de descargas está dedicada a lograr estos tres objetivos críticos. En términos objetivos, esto significa devolver a la persona la presión arterial y la frecuencia cardíaca correctas para su edad, restablecer los pulsos normales, el llenado capilar y el estado mental junto con una producción de orina de al menos 1 ml / kg por hora. El tratamiento de choque varía según la etiología.

SHOCK HIPOVOLÉMICO El medio principal para responder al shock hipovolémico es proporcionar un volumen adicional. Para los niños, un cristaloide isotónico como solución salina normal o Ringer lactato es el líquido preferido para la reanimación de volumen. Si bien la reposición de volumen es algo sencilla en los adultos, se debe tener mucho cuidado al administrar líquidos intravenosos a niños y bebés. Deben hacerse estimaciones cuidadosas con respecto a la cantidad de volumen perdido (por ejemplo, pérdida de sangre), el tamaño de la persona y el grado de déficit. Las recomendaciones actuales son administrar 20 ml / kg de líquido como un bolo durante 5 a 10 minutos y repetir según sea necesario.

En shock hipovolémico (o hemorrágico), administre 3 ml de líquido por cada 1 ml de pérdida de sangre estimada, una proporción de 3: 1. Si los bolos fluidos no mejoran los signos de shock hipovolémico y hemorrágico, considere la administración de glóbulos rojos empaquetados sin demora. La albúmina también se puede considerar para el volumen intravenoso adicional de shock, trauma y quemaduras como un expansor de plasma. Si los bolos de fluidos no mejoran los signos de hipovolemia, shock hemorrágico, debe considerarse la reevaluación del diagnóstico adecuado y la pérdida de sangre oculta (por ejemplo, en el tracto gastrointestinal). Las intervenciones restantes están destinadas a restaurar los desequilibrios electrolíticos (por ejemplo, ácido / base, glucosa, etc.).

CHOQUE DISTRIBUTIVO El manejo inicial del shock distributivo es aumentar el volumen intravascular. La intención es proporcionar suficiente volumen para superar la redistribución inapropiada del volumen existente. Al igual que con el shock hipovolémico, administre 20 ml / kg de líquido como un bolo durante 5 a 10 minutos y repita según sea necesario. Más allá del tratamiento inicial, la terapia se adapta a la causa del shock distributivo.

Shock séptico En shock séptico, generalmente es necesario el manejo agresivo de fluidos. Los antibióticos intravenosos de amplio espectro son una intervención clave y deben administrarse lo antes posible. Además, puede ser necesaria una dosis de estrés de hidrocortisona (especialmente con insuficiencia suprarrenal) y vasopresores para soportar la presión arterial. Después de la reanimación con líquidos, se administran vasopresores si es necesario y según el tipo de shock séptico. Las personas normotensas generalmente reciben dopamina, el choque tibio se trata con noradrenalina y el choque frío se trata con epinefrina. La transfusión de glóbulos rojos empaquetados para llevar la hemoglobina por encima de 10 g / dL trata la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. A medida que regresen los hemocultivos, enfoque la terapia con antibióticos en el microbio particular y sus patrones de resistencia.

> > Siguiente: Choque anafiláctico

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 47

9

Choque anafiláctico La epinefrina intramuscular es el primer y más importante tratamiento para el shock anafiláctico. En casos severos, puede ser necesaria una segunda dosis de epinefrina o puede ser necesaria la administración intravenosa. El fluido cristaloide se puede administrar juiciosamente. Recuerde que en el shock anafiláctico, la permeabilidad capilar puede aumentar considerablemente. Por lo tanto, si bien es importante soportar la presión arterial en general, existe una probabilidad significativa de que ocurra un tercer espacio y edema pulmonar. Los antihistamínicos y los corticosteroides también pueden mitigar la respuesta anafiláctica. Si surgen dificultades para respirar, considere el uso de albuterol para lograr la broncodilatación. En casos muy graves de shock anafiláctico, puede ser necesaria una infusión continua de epinefrina en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIN).

Choque neurogénico El shock neurogénico es clínicamente desafiante porque a menudo hay una capacidad limitada para corregir el insulto. La lesión de las vías autónomas en la médula espinal produce una disminución de la resistencia vascular sistémica y la hipotensión. Un pulso o bradicardia inapropiadamente bajo es un signo clínico de shock neurogénico. Por lo tanto, el tratamiento se enfoca primero en los fluidos: bolo de 20 ml / kg durante 5 a 10 minutos; luego reevaluar a la persona para una respuesta. Si la hipotensión no responde a la reanimación con líquidos, se necesitan vasopresores. Esta reanimación debe realizarse junto con una evaluación neurológica más amplia y un plan de tratamiento.

SHOCK CARDIOGÉNICO Dado que los niños en shock cardiogénico tienen un problema con la contractilidad cardíaca, el objetivo principal de la terapia es restaurar la contractilidad. A diferencia de la mayoría de los otros tipos de shock, la reanimación con líquidos no es una intervención primaria en el shock cardiogénico. A menudo, los medicamentos para apoyar la contractilidad y reducir la poscarga son tratamientos de primera línea. En personas normotensas, esto significa vasodilatadores y diuréticos (ambos disminuyen el volumen intravascular). La contractilidad es compatible con los inotrópicos. La milrinona se usa a menudo para disminuir la resistencia vascular periférica. Cuando se necesita un volumen adicional, el líquido puede administrarse lenta y cuidadosamente: 5 a 10 ml / kg durante 10 a 20 minutos. Un cardiólogo pediátrico o especialista en cuidados críticos debe manejar a las personas con shock cardiogénico.

CHOQUE OBSTRUCTIVO Las causas del shock obstructivo requieren atención rápida y definitiva, ya que son muy graves. El taponamiento cardíaco requiere drenaje pericárdico. El neumotórax a tensión requiere la descompresión con aguja y la posterior colocación de un tubo torácico (toracotomía con tubo). Los cirujanos cardíacos pediátricos pueden abordar las anomalías vasculares y se puede inducir que el conducto arterioso permanezca abierto mediante la administración de análogos de prostaglandina E1. La atención de la embolia pulmonar es principalmente de apoyo, aunque personal capacitado puede administrar agentes fibrinolíticos y anticoagulantes. El manejo de estas etiologías complejas está más allá del alcance de este manual.

> > Siguiente: Autoevaluación de choque

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AUTOEVALUACIÓN PARA EL CHOQUE 1) Un niño de siete años es atropellado por un automóvil y se encuentra hipotensor. ¿Qué es lo más probable

causa de presión arterial baja?

a. Choque anafiláctico si. Shock hipovolémico C. Shock cardiogénico re. Choque obstructivo 2. ¿Qué tipo de shock produce pulsos periféricos delimitadores y una presión de pulso amplia?

a. Séptico si. Cardiogénico

C. Traumático

re. Hemorrágico 3) Está tratando a una persona pediátrica con presión arterial baja. Qué cantidad de líquido es recomendado para la terapia de bolo?

a. 100 ml si. 1 litro C. 5 ml / kg re. 20 ml / kg

RESPUESTAS 1) B El trauma es una de las principales causas de pérdida de sangre y shock hipovolémico.

2) Un shock séptico puede resultar en una presión de pulso amplia con baja resistencia sistémica y normal o aumento del volumen sistólico

3) D Considere bolos de 20 ml / kg de cristaloide isotónico (solución salina normal o timbres de lactato).

> > Siguiente: paro cardíaco

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10

PARO CARDIACO RECONOCIENDO LA DETENCIÓN CARDIACA A diferencia del paro cardíaco en adultos, que es muy común debido al síndrome coronario agudo, el paro cardíaco en pediatría es más comúnmente la consecuencia de insuficiencia respiratoria o shock. Por lo tanto, el paro cardíaco a menudo se puede evitar si la insuficiencia respiratoria o el shock se manejan con éxito. Menos del 10% de las veces, el paro cardíaco es la consecuencia de la arritmia ventricular y ocurre repentinamente. Es posible identificar una causa reversible de paro cardíaco y tratarla rápidamente. Las causas reversibles son esencialmente las mismas en niños y bebés que en adultos.

CAUSAS REVERSIBLES DE LA DETENCIÓN CARDIACA

LOS H

Hipovolemia

Hipoxia H + (acidosis)

Hipo / Hipercalemia

Hipoglucemia

Hipotermia

Tabla 21

> > Siguiente: Continuar reconociendo el paro cardíaco

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LOS T

Tensión neumotoraxica Taponamiento

Toxinas

Trombosis (coronaria)

Trombosis (pulmonar) Trauma (no reconocido)

10

PARO CARDIACO

RECONOCER LA FALLA CARDIOPULMONAR

VÍAS RESPIRATORIAS

RESPIRACIÓN

• Puede o no ser patente • respiración lenta

ASISTOL ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN IMPULSOS (GUISANTE)

• Respiración ineficaz • Bradicardia e hipotensión. • Recarga capilar lenta

CIRCULACIÓN

RECONOCER RITMOS DE DETENCIÓN

• Pulsos centrales débiles (carótida) • Sin pulsos periféricos (radiales)

LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR

(VFiB)

Taquicardia ventricular sin pulso (VTach)

• Moteado de la piel / cianosis /

Tabla 23

frescor

INVALIDEZ

• Disminución del nivel de conciencia.

• ¿Sangrado? EXPOSICIÓN

Tabla 22

• ¿Hipotermia? • ¿Trauma?

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSAS Y ASISTOL La actividad eléctrica sin pulso (PEA) y la asistolia son ritmos cardíacos relacionados en el sentido de que son potencialmente mortales e inquebrantables. La asistolia es la ausencia de actividad cardíaca eléctrica o mecánica y está representada por un ECG de línea plana. Puede haber un movimiento sutil fuera de la línea de base (línea plana a la deriva), pero no hay actividad eléctrica cardíaca perceptible. Asegúrese de que una lectura de asistolia no sea un error técnico. Asegúrese de que los cables cardíacos estén conectados, que la ganancia esté configurada adecuadamente y que la alimentación esté encendida. Verifique dos cables diferentes para confirmar. PEA es una de cualquier cantidad de formas de onda de ECG (incluso ritmo sinusal) pero sin un pulso detectable. La PEA puede incluir cualquier forma de onda sin pulso, excepto FV, TV o asistolia. La asistolia puede estar precedida por un ritmo agonal.

Tomar nota

PEA y asistolia son ritmos inquebrantables.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Y TACICARDIA VENTRICULAR SIN PULSAS La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TV) son ritmos cardíacos potencialmente mortales que resultan en contracciones ventriculares ineficaces. La FV es un rápido temblor de los ventrículos en lugar de una fuerte contracción. El movimiento ventricular de la FV no está sincronizado con las contracciones auriculares. La TV sin pulso ocurre cuando los ventrículos que se contraen rápidamente no bombean sangre lo suficiente como para crear un pulso palpable. Tanto en la FV como en la TV sin pulso, las personas no reciben una perfusión adecuada. La FV y la TV sin pulso son ritmos impactables.

Tomar nota

La FV y la TV sin pulso son ritmos impactables.

> > Siguiente: Respuesta al paro cardíaco

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 51

RESPONDER A LA DETENCIÓN CARDIACA El primer paso de manejo en el paro cardíaco es comenzar una RCP de alta calidad. (Consulte la sección BLS de este manual para más detalles).

Algoritmo de paro cardíaco pediátrico

ACTIVAR RESPUESTA DE EMERGENCIA

1

RCP • Dar oxígeno • Adjuntar monitor / desfibrilador SI

NO

Ritmo impactante? INICIAR

2

99

PEA / ASYSTOLE

VF / PVT

3

10 MINUTOS • Acceso IV / IO

CHOQUE ADMINISTRADOR

• Epinefrina cada 3-5 minutos sin interrumpir la RCP

44

MINUTOS

• Considere la vía aérea avanzada

• Acceso IV / IO sin interrupción en RCP

NO

SÍ NO

Ritmo impactante? RCP DOS

SHOCKABLE RHYTHM? RCP DOS 11

SI

55

• Tratar las causas reversibles.

ADMINISTRADOR SHOCK

66

CHOQUE? RCP DOS MINUTOS

MINUTOS

• Epinefrina cada 3-5 min.

SI

• Considere la vía aérea avanzada y la capnografía. SHOCKABLE RHYTHM? RCP DOS

¿IR A 5 O 7 RITMO DE NO

SI

77

ADMINISTRADOR SHOCK

• Asistolia / PEA, vaya a 10 u 11

8

• Ritmo organizado, verificar pulso RCP DOS MINUTOS • Amiodarona o lidocaína

Figura 16

• Tratar las causas reversibles.

> > Siguiente: Calidad de RCP

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• Presencia de pulso y signos de retorno de la circulación espontánea (ROSC), vaya a Atención post-paro cardíaco

PARO CARDIACO

Calidad de RCP

• Califique al menos 100 a 120 compresiones por minuto • Profundidad de compresión: un tercio del diámetro del pecho (1.5 pulgadas en bebés y dos pulgadas en niños)

• • • • •

Minimiza las interrupciones

No sobreventilar Gire el compresor cada dos minutos. Si no hay vías aéreas avanzadas, relación de ventilación de compresión 15: 2

Si la vía aérea es avanzada, 8 a 10 respiraciones por minuto con compresiones torácicas continuas

Energía de choque

• Primer choque: 2 J / kg • Segundo choque: 4 J / kg • Choques posteriores: ≥ 4 J / kg • Dosis máxima del choque: 10 J / kg o dosis para adultos

Retorno de la circulación espontánea.

• Retorno del pulso y la presión arterial. • Ondas espontáneas de presión arterial con monitorización intraarterial

Vía aérea avanzada

• Vía aérea avanzada supraglótica o intubación ET • Capnografía de forma de onda para confirmar y controlar la colocación del tubo ET • Una vez que se haya avanzado la vía aérea, aplique una respiración cada 6 a 8 segundos (8 a 10 respiraciones por minuto)

Terapia de drogas

• Dosis de epinefrina IV / IO: 0.01 mg / kg (Repita cada 3 a 5 minutos; si no tiene acceso a IO / IV, puede administrar una dosis endotraqueal de 0.1 mg / kg).

• Dosis de amiodarona IV / IO: bolo de 5 mg / kg durante el paro cardíaco (puede repetirse hasta dos veces para FV refractaria / TV sin pulso).

Causas reversibles

• • • • • •

Hipovolemia Hipoxia H + (acidosis)

Hipotermia Hipo- / hipercalemia Taponamiento cardíaco

• toxinas

• Tensión neumotoraxica • Trombosis pulmonar • Trombosis coronaria > > Siguiente: Autoevaluación de paro cardíaco

PALS - Soporte vital avanzado pediátrico 53

1

AUTOEVALUACIÓN PARA LA DETENCIÓN CARDIACA 1) Su equipo responde a un accidente automovilístico en el que se encuentra a un niño de 14 años en un paro cardíaco. Cual es

una causa potencialmente reversible?

a. Disección aórtica si. Lesión cerebral traumática

C. Tensión neumotoraxica re. Ruptura de la médula espinal

2. ¿Cuáles de las siguientes son causas reversibles de paro cardíaco?

a. Hipertermia si. Hipoxia C. Tétanos re. Sobredosis de teofilina

RESPUESTAS 1) C Recuerde los H & T's al evaluar individuos con paro cardíaco. Una tensión El neumotórax puede tratarse inicialmente con descompresión con aguja y posterior colocación de sonda torácica. Las otras lesiones no son reversibles. 2) B La hipoxia es un factor desencadenante común en los escenarios de paro cardíaco pediátrico.

La hipotermia, las toxinas, el trauma y el taponamiento son causas adicionales.

> > Siguiente: Cuidado posterior a la reanimación

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PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

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CUIDADO POSTERIOR A LA REANIMACIÓN Si una persona tiene un retorno de circulación espontánea (ROSC), comience la atención posterior a la reanimación de inmediato. El proceso inicial de PALS está destinado a estabilizar a un niño o un bebé durante un evento potencialmente mortal. El cuidado posterior a la reanimación está destinado a optimizar la ventilación y la circulación, preservar la función de órganos / tejidos y mantener los niveles recomendados de glucosa en sangre. A continuación, encuentre un enfoque sistemático seguido de un algoritmo de atención posterior a la reanimación para guiarlo en su tratamiento.

SISTEMA RESPIRATORIO •

Radiografía de tórax para verificar la colocación del tubo ET

• Gasometría arterial (ABG) y alteración correcta de ácido / base • Oximetría de pulso (monitor continuo) • Frecuencia cardíaca y ritmo (monitor continuo) •

CO2 al final de la marea (si la persona está intubada)

• Mantener una oxigenación adecuada (saturación entre 94% y 99%) • Mantenga una ventilación adecuada para lograr PCO2 entre 35 y 45 mm Hg a menos que se indique lo contrario • Intubar si: - El oxígeno y otras intervenciones no logran una oxigenación adecuada. - Necesidad de mantener una vía aérea patente en el niño con un nivel disminuido de conciencia - La ventilación no es posible por medios no invasivos, por ejemplo, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

• Controle el dolor con analgésicos y la ansiedad con sedantes (p. Ej., Benzodiacepinas)

> > Siguiente: Sistema cardiovascular

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SISTEMA CARDIOVASCULAR • Gasometría arterial (ABG) y alteraciones correctas de ácido / base • Hemoglobina y hematocrito (transfusión o soporte según sea necesario) • Frecuencia cardíaca y ritmo (monitor continuo) • Presión arterial (monitor continuo con línea arterial) • Presión venosa central (CVP) •

Producción de orina

•

Radiografía de pecho

•

ECG de 12 derivaciones

• Considere la ecocardiografía. • Mantener el volumen intravascular apropiado • Trate la hipotensión (use vasopresores si es necesario y ajuste la presión arterial) • Oximetría de pulso (monitor continuo) • Mantener una oxigenación adecuada (saturación entre 94% y 99%) • Corregir anormalidades metabólicas (panel de química)

SISTEMA NEUROLÓGICO •

Eleve la cabecera de la cama si la presión arterial puede mantener la perfusión cerebral

• Temperatura - Evite la hipertermia y trate la fiebre agresivamente - No vuelva a calentar a una persona con paro cardíaco hipotérmico a menos que la hipotermia interfiera con la función cardiovascular.

•

Trate las complicaciones de hipotermia a medida que surjan

Glucosa en sangre

- Tratar la hipo / hiperglucemia (hipoglucemia definida como menor o igual a 60 mg / dL) •

Monitorear y tratar las convulsiones.

-

Medicamentos anticonvulsivos

-

Eliminar las causas metabólicas / tóxicas

• Presión arterial (monitor continuo con línea arterial) • Mantener el gasto cardíaco y la perfusión cerebral. • Normoventilación a menos que sea temporal debido a la inflamación intracraneal • Exámenes neurológicos frecuentes. • Considere CT y / o EEG (electroencefalograma) • Las pupilas dilatadas que no responden, la hipertensión, la bradicardia, las irregularidades respiratorias o la apnea pueden indicar hernia cerebral

> > Siguiente: Sistema renal

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POST-REANIMACIÓN CUIDADO

SISTEMA RENAL •

Monitoree la producción de orina

- Bebés y niños pequeños:> 1 ml / kg por hora - Niños más grandes:> 30 ml por hora - La producción de orina extremadamente alta podría indicar un problema neurológico o renal (diabetes insípida)

• Químicos de sangre de rutina • Gasometría arterial (ABG) y alteraciones correctas de ácido / base •

Análisis de orina (cuando esté indicado)

• Mantener el gasto cardíaco y la perfusión renal. • Considere el efecto de los medicamentos sobre el tejido renal (nefrotoxicidad) •

Considere la producción de orina en el contexto de la reanimación con líquidos.

• Las toxinas a veces se pueden eliminar con hemodiálisis urgente / emergente cuando los antídotos fallan o no están disponibles

SISTEMA GASTROINTESTINAL •

Monitoree la sonda nasogástrica (NG) / orogástrica (OG) en busca de permeabilidad y residuos

• Realizar un examen abdominal completo - El abdomen tenso puede indicar perforación intestinal o hemorragia • Considere la ecografía abdominal y / o la TC abdominal • Químicos de sangre de rutina, incluido el panel hepático • Gasometría arterial (ABG) y alteraciones correctas de ácido / base • Esté atento a la hemorragia intestinal, especialmente después de un shock hemorrágico.

SISTEMA HEMATOLOGICO •

Monitoree el recuento sanguíneo completo y el panel de coagulación

•

Transfundir (según sea necesario)

- Trombocitopenia correcta -

El plasma fresco congelado es para reponer los factores de coagulación

- Considere cloruro de calcio o gluconato si se requiere una transfusión masiva • Corregir anomalías metabólicas (panel de química), especialmente después de una transfusión. > > Siguiente: Algoritmo de atención post-reanimación pediátrica

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Algoritmo de paro cardíaco pediátrico

OPTIMIZA LA VENTILACIÓN Y EL OXÍGENO

• Valorar Fi02 para mantener la saturación de 1

oxígeno 94% -99%

• Considere la colocación avanzada de la vía aérea y la capnografía de forma de onda

CAUSAS REVERSIBLES

• hipovolemia

PERSISTENTE

• Identificar y tratar causas reversibles.

• hipoxia

• Considere 10-20 ml / kg de bolos IV / IO de

• H + (acidosis)

cristaloide isotónico

• Considere el apoyo inotrópico y / o vasopresor

• hipotermia • Hipo- / hipercalemia • Taponamiento cardíaco

• toxinas

• Tensión neumotoraxica • Trombosis pulmonar • Trombosis coronaria.

PARA AMENAZA DE CHOQUE

CHOQUE HIPOTENSIVO

CHOQUE NORMOTENSIVO

• Epinefrina

• Dobutamina

• Dopamina

• Dopamina

•

• epinefrina

EVALUACIÓN DE NOREpinefrina

• milrinona

•

Monitorear y tratar la agitación y las convulsiones.

• Monitorear y tratar la hipoglucemia. • Evaluar gases en sangre, electrolitos séricos, calcio. • Si el paciente permanece en coma después de la reanimación del paro cardíaco, considere la hipotermia terapéutica (32 ° C-34 ° C)

•

Considerar la consulta de especialistas y el transporte de pacientes al centro de atención terciaria.

Figura 17

> > Siguiente: Autoevaluación para la atención pediátrica posterior a la reanimación

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PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

AUTOEVALUACIÓN PARA EL CUIDADO PEDIÁTRICO POSTERIOR A LA REANIMACIÓN

1) ¿Cuáles de los siguientes son útiles para determinar la perfusión del órgano terminal? a. Producción de orina

si. Estado mental C. Color de piel re. Todas las anteriores

2. Has resucitado a un niño gravemente enfermo. ¿Cuál es el objetivo de la saturación de oxígeno?

a. 100% si. 94% a 99% C. 90% a 94%

re. Mayor que 88%

RESPUESTAS 1) D Todas son herramientas clínicas útiles para evaluar la perfusión. Resultados de perfusión inadecuados en disminución

o ausencia de producción de orina, confusión y piel fría o moteada.

2) B Optimizar la oxigenación y la ventilación y valorar el oxígeno suplementario para obtener oxígeno.

saturación del 94% al 99%.

> > Siguiente: PALS Essentials

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PALS ESENCIALES • •

La prevención no requiere habilidades avanzadas, y la intervención temprana puede impactar positivamente una situación de emergencia.

Tenga en cuenta que la familia del niño y del bebé y su respuesta están influenciadas por una variedad de factores y habilidades de afrontamiento.

• Prepárese mentalmente para tratar al niño o al bebé a medida que se acerca a la escena. •

Evalúe la apariencia, el trabajo de la respiración y el color de la piel a medida que se acerca a cualquier niño o bebé.

•

La apariencia general de un niño o bebé proporciona una pista importante sobre la gravedad de la enfermedad, los niños o bebés alertas e interactivos rara vez están gravemente enfermos.

•

La sacudida de la cabeza es un signo de dificultad respiratoria en los bebés.

• Una lectura normal de oximetría de pulso no excluye dificultad respiratoria. • Los bebés y niños pequeños pueden agitarse al intentar aplicar oxígeno suplementario. •

La disminución de la frecuencia respiratoria normal después de un período de dificultad respiratoria puede anunciar un paro respiratorio.

•

La bradicardia en los niños se debe con mayor frecuencia a la hipoxia.

• El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es la principal causa de muerte en lactantes de un mes a un año de edad. • La muerte inesperada de un niño o bebé es extremadamente estresante para el rescatador / proveedor. •

Si se sospecha un cuerpo extraño, mire dentro de la boca y las vías respiratorias antes de succionar.

•

Las vías respiratorias nasofaríngeas son útiles para las personas que tienen una convulsión.

• No barra ciegamente las vías respiratorias para evitar empujar más un cuerpo extraño. •

Jala la mandíbula hacia la máscara; No empuje la máscara sobre la cara cuando use la máscara de válvula de bolsa.

•

Entregue respiraciones lentamente durante un segundo para evitar la distensión gástrica.

> > Siguiente: Herramientas adicionales

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• • • •

Soporte vital básico (BLS)

Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) Soporte vital avanzado pediátrico (PALS) AED de reanimación cardiopulmonar (RCP) y primeros auxilios

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PREGUNTAS DE REVISIÓN DE PALS 1. Los niños tienen _________ tasas metabólicas en comparación con los adultos.

a. Inferior si. Mayor C. Igual re. Impredecible 2. La evaluación primaria incluye todas las siguientes evaluaciones excepto: a. Vías respiratorias

si. Respiración

C. Asfixia re. Exposición 3. ¿Cuál de los siguientes es un signo de obstrucción de la vía aérea superior?

a. Fiebre si. Estridor

C. Aleteo nasal re. Picor 4. Lo siguiente es una indicación de mala ventilación:

a. Hipertensión si. Hipertiroidismo C. Hipercarbia re. Ninguna de las anteriores

5. La siguiente causa taquicardia sinusal excepto: a. Estrés metabólico

si. Bloque Mobitz tipo II C. Fiebre re. Pérdida de sangre aguda.

6. ¿Cuáles de las siguientes causas comunes de neumonía aguda adquirida en la comunidad incluyen?

a. Neumonía por estreptococos

si. Neumonía por micoplasma

C. Neumonía por clamidia re. Todas las anteriores

7. La hipoxemia se define como una lectura de SpO2 al aire ambiente menor a _____ en un niño.

a. 98% si. 94% C. 90% re. 96%

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RESEÑA DE PALS

PREGUNTAS

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8) Las causas comunes de obstrucción de la vía aérea superior incluyen todas las siguientes excepto:

a. Cuerpo extraño aspirado

si. Asma C. Reacciones alérgicas

re. Absceso periamigdalino

9. Lo siguiente puede usarse en el tratamiento del crup:

a. Dexametasona si. Epinefrina nebulizada C. Oxígeno re. Todas las anteriores

10. ¿Qué afirmación sobre la asistolia no es correcta? a. La asistolia es un estado sin contracciones del miocardio y sin gasto cardíaco o flujo sanguíneo.

si. Una persona asistólica no tiene actividad eléctrica detectable. C. Una línea plana en un ECG siempre indica asistolia.

re. La asistolia es uno de los ritmos asociados con el paro cardíaco. 11. Los tipos de choque incluyen todos los siguientes, excepto:

a. Choque anafiláctico si. Shock hipovolémico C. Shock cardiogénico

re. Shock hipotérmico 12. Al administrar reanimación con líquidos en niños, ¿cómo deben administrarse los bolos de líquido intravenoso?

a. Bolo de 15 ml / kg durante 5 a 20 minutos si. 20 ml / kg de bolo durante 5 a 20 minutos C. Bolo de 25 ml / kg durante 5 a 20 minutos re. 30 ml / kg de bolo durante 5 a 20 minutos 13. ¿Cuál de las siguientes opciones debe monitorear con frecuencia la efectividad de la reanimación con líquidos y la terapia con medicamentos?

a. Ritmo cardiaco

si. Presión arterial C. Estado mental re. Todas las anteriores

14. Los signos y síntomas comunes del shock compensado incluyen:

a. Sudoración excesiva si. Aumento de la frecuencia cardíaca

C. Amplia presión de pulso

re. Hipertensión 15. ¿Cuándo deben administrarse los vasopresores durante el tratamiento del shock séptico? a. Cuando la persona responde a la reanimación con líquidos si. Cuando la persona está severamente hipotensa a pesar del manejo adecuado de los líquidos.

C. Siempre indicado en cuanto se obtiene el acceso IV re. Los vasopresores nunca se usan para el shock séptico

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16. Para la reanimación con líquidos en el shock hipovolémico, administre aproximadamente _____ de cristaloide por cada _____ de sangre perdida.

a. 1 ml, 2 ml si. 3 ml, 2 ml C. 3 ml, 1 ml re. 2 ml, 3 ml 17. La hipoglucemia se define como _____ en bebés, niños y adolescentes.

a. Mayor o igual a 40 mg / dL si. Mayor o igual a 50 mg / dL C. Menos de o igual a 60 mg / dL re. Menos de o igual a 70 mg / dL 18. El tratamiento estándar de oro para el shock anafiláctico es:

a. Milrinona si. Epinefrina C. Dopamina re. Dobutamina 19. El orden preferido de las rutas de entrega de medicamentos son:

a. Ruta IV, ruta IO, ruta ET si. Ruta ET, ruta IV, ruta IO C. Ruta IO, ruta ET, ruta IV re. Ruta IV, ruta ET, ruta IO 20. ¿Qué ritmo debe sorprender? a. La fibrilación ventricular

si. Taquicardia ventricular sin pulso C. Actividad eléctrica sin pulso re. Tanto a como B

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PALS - Soporte vital avanzado pediátrico

RESEÑA DE PALS

PREGUNTAS

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RESPUESTAS 1) B más alto

2) C asfixia

3) B estridor

4) C hipercarbia

5) B bloque Mobitz tipo II

6) Todo lo anterior

7. B 94%

8) B asma

9) Todo lo anterior

10. La línea plana CA en un ECG siempre indica asistolia.

11. D Choque hipotérmico

12. B 20 ml / kg de bolo durante 5 a 20 minutos

13. D Todo lo anterior

14. B Frecuencia cardíaca aumentada

15. B Cuando la persona está severamente hipotensa a pesar del manejo adecuado de los líquidos.

16. C 3 ml, 1 ml 17. C Menor o igual a 60 mg / dL 18. B Epinefrina

19. Una ruta IV, ruta IO, ruta ET

20. D Tanto a como B

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y cinco