• Author / Uploaded
• Samantha Quijandria

Citation preview

Proceso de Atención de Enfermería. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

P. A .E

CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO PROFESORA: ,SEPULPEDA

ALUMNOS: CICLO:

JESSYCA LUDEÑA HERRERA VII 2008

INDICE PORTADA INTRODUCCION INDICE CAPITULO I: VALORACION CAPITULO II: DIAGNOSTICO CAPITULO III: PLANIFICACION

1

Proceso de Atención de Enfermería. CAPITULO IV: EJECUCION CAPITULO V: EVALUACION ANEXOS HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. BIBLIOGRAFIA CONCLUSION

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, de modo que se pueda ofrecer desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales, ya que se basa en un amplio marco teórico. Por ello, constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades del paciente, familia y comunidad. Lo que repercute en la satisfacción y profesionalización de enfermería. El presente trabajo es el resultado de la recopilación de diversas fuentes bibliográficas, con el fin de facilitar al personal de enfermería la comprensión de las cinco fases del proceso que son: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación. Así como servir de guía para llevarlo a cabo en las áreas donde desarrollan sus actividades profesionales. Hay que tener presente que el adulto mayor reúne una serie de características bio-psico-sociales propias de esa edad que hacen variar el sentido del concepto salud – enfermedad, una de las causas mas comunes que suele ocurrir son fracturas que son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

2

Proceso de Atención de Enfermería.

CAPITULO I: VALORACION

A. DATOS DEL CASO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

NOMBRE: Alex Saavedra Fernandez ETAPA DE VIDA: Adulto EDAD: 24 años LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo ESTADO CIVIL: Soltero DIRECCIÓN: MZ a O Lote 18 – Las delicias RELIGIÓN: Católica GRADO DE INSTRUCCIÓN: Policía OCUPACIÓN: Sot3 SERVICIO: Neurocirugía FECHA DE INGRESO: 23/ 08/ 08 NUMERO DE CAMA: 03 MOTIVO DE INGRESO: La paciente ingresa al Hospital de la Policía hace 1 mes transferido de Chiclayo, por presentar cefalea intensa por lo cual fue internado en el nosocomio. 14. DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL VS HEMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA 15. TRATAMIENTO MEDICO:  D C (dieta completa) + LAV ( liquido a voluntad)  Paracetamol x500 mg 2 tb D/A/C  Ranitidina 30 mg 1 tb/ noche  Metamizol 1g 1 amp IM C (condicional al dolor)  CFV (control de funciones vitales) B. DATOS OBJETIVOS EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

3

Proceso de Atención de Enfermería. CABEZA Cabello: secos Cara: con movimientos oculares conservados Orejas: no se palpan ganglios retroauirculares, serumen en el Conducto auditivo externo Boca: mucosas húmedas Nariz: fosas nasales permeables Ojos: Isocoria pupilar CUELLO Movilidad conservada, no se pala ganglios con presencia de cateter TORAX Ventilación espontánea adecuadamente.FR: 20 por min. No ruidos agregados. ABDOMEN: No denso distendido. MIEMBROS SUPERIORES: sin presencia de catéter. Fuerza, tono, movilidad conservada. MIEMBROS INFERIORES: Fuerza, tono, movilidad conservada . PIEL: Tejido celular subcutáneo escaso, T 36.9 (oral), pies y manos tibias. C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIO 1.

PROMOCION DE LA SALUD Paciente informa de forma conciente el suceso y proceso de cefalea. y posteriormente su traslado al hospital. Conoce su estado de salud, Según la información obtenida no presenta hábitos de consumo en tabaco, alcohol o consumo habitual de medicamentos. No presenta alergia al medicamento Se observa que el buen estado de higiene

2.

NUTRICION El paciente refiere no haber reducido su peso corporal en los últimos meses. Su apetito es conservado recibe una dieta completa, sin dificultad para la deglución. No hay presencia de SNG . En la hidratación se puede observar una piel normal.

3.

ELIMINACIÓN Paciente con sonda folley

4.

ACTIVIDAD REPOSO Se observa la paciente en cama en posición decúbito lateral izquierdo, al examen físico presenta miembros inferiores y superiores, con tono, fuerza y movilidad conservada. Paciente refiere estar que duerme bien por las noches.

5.

PERCEPCIÓN COGNICION Paciente refiere recordar que tras jugar fulbito le empezó a doler mucho la cabeza. A la entrevista se muestra orientada en tiempo espacio y lugar, responde de forma coordinada y coherente, obedece a órdenes, y localiza el dolor.

6.

AUTOPERCEPCION Muestra su necesidad de una recuperación pronta para continuar con su actividad habitual como policía. En su estado de higiene se observa buen estado .

7.

ROL/ RELACIONES Paciente refiere ser soltero, reside con sus padres en Chiclayo .

8.

SEXUALIDAD Paciente refiere no tener relaciones sexuales.

4

Proceso de Atención de Enfermería. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Paciente refiere no adaptarse al hospital, 9.

PRINCIPIO VITALES Refiere profesar la religión Católica.

10. SEGURIDAD/ PROTECCIÓN No refiere ni muestra indicio de algún tipo de maltrato físico o psicológico . 11. CONFORT Paciente refiere: Tengo un poco miedo por mi enfermedad y me incomoda la vía.

12.CRECIMIENTO Y DESARROLLO Paciente refiere: Siempre he sido de contextura delgada. Al examen físico se le observa adelgazada.

DIAGNOSTICOS: •

Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia “paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza.

•

Riesgo potencial de infección r/c proceso invasivo.

5

Proceso de Atención de Enfermería.

CAPITULO: PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Alex Saavedra Fernández

EDAD: 24 años

DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia “paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia “paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza”

Corto plazo Paciente será capaz de no referir dolor. Largo plazo Paciente será capaz de no presentar nuevos episodios de dolor.

INTERVENCIÓN

FUNDAMENTO

Valorar el estado de conciencia del paciente.

 El valorar el estado de conciencia permite

 Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR, T°, Pulso).

 El realizar el monitoreo y valoración de las Funciones Vitales permite verificar que los parámetros sean los adecuados para el funcionamiento normal del organismo ya que sus alteraciones manifiestan estados patológicos.



 Valorar la intensidad del dolor

verificar el adecuado funcionamiento neurocognitivo del paciente además permite determinar la percepción y el conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que no rodea al paciente, en su estado normal, la consciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a las estimulaciones sensitivas y sensoriales.

RESULTADO ESPERADO El paciente refiere “no tengo dolor”.

 Las escalas de valores permiten contar con una base para valorar los cambios en la intensidad de dolor y cuantificar las intervenciones.

6

Proceso de Atención de Enfermería.

utilizando la escala de valores.  Valorar y registrar las características del dolor (inicio, localización, intensidad e irradiación  Administrar analgésico para el alivio del dolor (ketoprofeno 100mg 1 amp. Diluido por volutrol).  Identificar de manera precoz efectos colaterales del medicamento.

 Brindar comodidad y confort al paciente. (disminuir ruidos, luces, entre otros).

 Cambiar de posición al paciente dentro de los límites permitidos utilizando almohadas.

 El valorar y registrar las características del dolor permiten evaluar y aliviar los tipos de dolor y sus orígenes.  Los analgésicos disminuyen el umbral del dolor provocando el alivio o la ausencia del dolor.  Las consecuencias negativas que se produce en un paciente al ser tratado con uno o varios medicamentos. Se suele denominar también efecto secundario o efecto colateral, aunque un efecto secundario o colateral implica también consecuencias que pueden ser potencialmente beneficiosas para el individuo  Permite que el paciente pueda sentirse bien y de esta manera pueda ayudar a una mejor recuperación tanto física como emocional.  El cambio de posición activa la circulación corporal y evita que la presión, por tiempo prolongado de las terminaciones nerviosas provoquen dolor.  Las almohadas brindan apoyo adecuado y alivian la presión sobre las prominencias óseas.  Las estrategias para aliviar el dolor facilita la liberación mental y física de la tensión y el estrés promoviendo el control del dolor.

 Informar al paciente acerca de:

 Las técnicas de relajación facilitan la

7

Proceso de Atención de Enfermería.

-

Estrategias para aliviar el dolor.

-

Técnicas de relajación. Ejercicios de relajación cuando la rigidez y la tensión aumenten. Brindar estímulos musicales auditivos y visuales.

 Realizar un registro minucioso de las intervenciones de enfermería.

disminución del dolor creando una imagen en la mente.  Los ejercicios de relajación aumentan el alivio del dolor al liberar las endorfinas.  Los estímulos musicales auditivos o visuales despejan la concentración en el dolor y ayudan a la relajación.

 El realizar un registro de las intervenciones de enfermería permite verificar la asistencia profesional de la enfermera ya que documenta y da fe del quehacer de la enfermera, incluye su diagnóstico, los cuidados y la evaluación; permite además brindar una continua asistencia al paciente.  El realizar la evaluación permite verificar el éxito de la intervención de la enfermera y si se lograron cumplir los objetivos planteados.

 Realizar la evaluación.

 El continuar con la valoración del paciente nos va a permitir tener un control y monitorización continua del paciente, permitiendo de esta manera poder identificar de manera oportuna alguna complicación que pueda afectar su salud.

8

Proceso de Atención de Enfermería.

 Continuar con la valoración del paciente.

NOMBRE DEL PACIENTE: Alex Saavedra Fernández

EDAD: 24 años

DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo potencial de infección r/c proceso invasivo.

9

Proceso de Atención de Enfermería.

DIAGNÓSTICO Riesgo potencial de infección r/c proceso invasivo.

OBJETIVO Disminuir el riesgo de infección por catéter venoso central .

INTERVENCIÓN

•

FUNDAMENTO

•

•

Realizar limpieza del catéter venoso central. preparación del paciente explicándole el procedimiento a realizar.

•

Salinizar la vía central.

•

•

Observar los signos de alarma.

•

•

RESULTADO ESPERADO

Paciente disminuye Este procedimiento reduce al máximo el el riesgo de número de infecciones por catéteres infección. venosos centrales. La comunicación y la preparación psicológica disminuye o calma la ansiedad. En caso de que se coagule la vía central permeabilizar con Cloruro de sodio . Los signos de alarma (roja ,inflamación o si hay presencia de secreciones )en el punto de inserción que significa la presencia de una infección.

10

Proceso de Atención de Enfermería.

HEMORRAGIA INTRAPARÉNQUIMAL Hemorragia intracerebral (lobular); hemorragia intraparenquimal Definición Es el sangrado en la parte más grande del cerebro llamada el cerebelo. Causas, incidencia y factores de riesgo La hemorragia intracerebral lobular puede ser causada por una lesión cerebral traumática o problemas con los vasos sanguíneos, tales como aneurisma, malformación arteriovenosa o angiomas, un tipo de tumor vascular. Cuando no es provocada por un trauma, la hemorragia lobular intracerebral se considera un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, el más grave de todos los accidentes cerebrovasculares. La hemorragia intracerebral lobular está asociada con el gen de la alipoproteína E, que está ligado al aumento de riesgo de la enfermedad de Alzheimer. Las hemorragias lobulares también están asociadas con lo siguiente: • • • • • •

Diversos trastornos de sangrado o sanguíneos, tales como coagulación intravascular diseminada, hemofilia, anemia drepanocítica y leucemia Disminución de los niveles de plaquetas en la sangre Uso de aspirina o medicamentos anticoagulantes Enfermedad hepática (relacionada con el aumento en el riesgo de sangrado) Amiloide cerebral Algunos trastornos autoimmunitarios

Síntomas Los síntomas por lo general se presentan repentinamente, sin aviso, a menudo durante la actividad. Varían dependiendo de la localización del sangrado y la cantidad de tejido cerebral afectado. Un cambio en el estado de alerta o nivel de conciencia es el primer síntoma en aproximadamente el 50% de las personas, incluyendo los niños. La persona puede parecer: • • • •

Apática, retraída Soñolienta, letárgica, con estupor inconsciente, comatosa Con demencia antes de que ocurra el sangrado (raro en niños) a partir del amiloide cerebral

Otros síntomas comprenden: • • • •

Vómito Dolor de cabeza . Pérdida de toda o parte de la visión Cambios de sensibilidad o disminución en la sensibilidad o adormecimiento u hormigueo o sensibilidad anormal

11

Proceso de Atención de Enfermería. • • • •

• • • • • • • • •

Dificultad para hablar o entender el lenguaje Dificultad para deglutir Dificultad para escribir y leer Cambios de movimiento o debilidad de cualquier parte del cuerpo o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo o pérdida de destrezas motoras finas, torpeza Pérdida de la coordinación Pérdida del equilibrio Convulsiones Rigidez en el cuello Dolor de cuello y hombros Dolor al doblar el cuello Pérdida de función o sensibilidad muscular Parálisis facial Párpados caídos

Signos y exámenes Un examen neurológico puede indicar aumento de la presión intracraneal o disminución de las funciones cerebrales. Los síntomas específicos de la persona pueden ayudar a determinar cuál es la parte del cerebro afectada. Algunos pacientes con hemorragias leves pueden presentar sólo un dolor de cabeza. Un examen ocular puede mostrar inflamación del nervio óptico por incremento de la presión en el cerebro. Puede haber cambios en el movimiento ocular, reflejos anormales, disminución de la visión, perdida del movimiento o la coordinación o incapacidad de percibir las sensaciones apropiadamente. Los exámenes pueden abarcar:

Tratamiento El tratamiento varía dependiendo de la localización específica, la magnitud y la causa del sangrado. El tratamiento puede incluir medidas para salvar la vida del paciente, tales como hiperventilación médica, que implica insertar un tubo

respiratorio y forzar a la persona a respirar rápidamente para reducir la presión en el cerebro. La cirugía se puede necesitar en algunos casos y se puede llevar a cabo para reparar o extirpar estructuras que causan el sangrado (tales como un aneurisma o una malformación arteriovenosa). Entre los medicamentos que se utilizan se pueden mencionar los analgésicos, los corticosteroides o los diuréticos para disminuir la hinchazón y los anticonvulsivos para controlar las convulsiones. Si se presenta un trastorno de sangrado, se pueden requerir medicamentos o hemoderivados para controlarlo. Complicaciones

12

Proceso de Atención de Enfermería. La sangre irrita los tejidos cerebrales y puede provocar inflamación (edema cerebral). La sangre se acumula en una masa (hematoma). El edema cerebral y la presencia de un hematoma en el cerebro aumentan la presión sobre los tejidos del cerebro y pueden destruirlos. •

Se puede acumular sangre en el espacio subaracnoideo e irritar las membranas que recubren el cerebro (irritación meníngea).

Las arterias carótidas internas y las arterias vertebrales suministran sangre al cerebro

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Definición Es un sangrado en el área comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo. Causas, incidencia y factores de riesgo La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por: • • • • • •

Sangrado a raíz de una malformación arteriovenosa (MAV) Trastorno hemorrágico Ruptura de un aneurisma cerebral Traumatismo craneal Causa desconocida (idiopática) Uso de anticoagulantes

La hemorragia subaracnoidea relacionada con una lesión a menudo se observa en los ancianos que han tenido caídas y se han golpeado en la cabeza. Entre los jóvenes, la lesión más común que lleva a una hemorragia subaracnoidea es un choque automovilístico. La hemorragia subaracnoidea debida a ruptura de un aneurisma cerebral ocurre en aproximadamente 10 a 15 de cada 10.000 personas. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el número puede ser ligeramente más bajo. La hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral es muy común en personas de edades comprendidas entre 20 y 60 años y es ligeramente más común en las mujeres que en los hombres. Los riesgos abarcan: • • • • • •

Aneurismas en otros vasos sanguíneos Trastornos asociados con aneurisma o vasos sanguíneos debilitados Displasia fibromuscular (DFM) y otros trastornos del tejido conectivo Hipertensión arterial Antecedentes de poliquistosis renal Tabaquismo

13

Proceso de Atención de Enfermería. Un fuerte antecedente familiar de aneurismas también puede incrementar el riesgo. Síntomas El síntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza súbitamente y a menudo es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Los pacientes con frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar después de una sensación de estallido o crepitación en la cabeza.

Otros síntomas: • • • • • • • • •

Disminución del estado de conciencia y de agudeza mental Dificultad o pérdida de movimiento o de la sensibilidad Cambios en el estado de ánimo y de la personalidad, incluyendo confusión e irritabilidad Dolores musculares (especialmente dolor cervical y dolor en el hombro) Náuseas y vómitos Fotofobia (molestia o dolor en los ojos por la luz) Convulsiones Cuello rígido Problemas de visión, incluyendo visión doble, puntos ciegos o pérdida temporal de la visión en un ojo

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son: • • • •

Párpados caídos Pupilas de los ojos de diferente tamaño Opistótonos (no muy común) Convulsiones

Signos y exámenes Un examen físico puede revelar rigidez en el cuello debido a la irritación de las meninges, los tejidos que cubren el cerebro. Excepto en aquellos que estén un coma profundo, las personas con hemorragia subaracnoidea pueden resistirse al movimiento del cuello. Un examen neurológico puede mostrar signos de disminución de la función nerviosa y cerebral ( déficit neurológico focal). Un examen ocular también puede mostrar signos de sangrado en el cerebro y la disminución de los movimientos puede ser un signo de daño a los nervios craneales. En los casos más leves, pueden no observarse problemas en un examen ocular. La ecografía Doppler transcraneal se usa para examinar el flujo de sangre a través del cráneo. También puede detectar espasmos de los vasos sanguíneos y puede usarse para guiar el tratamiento. Ocasionalmente se utilizan imágenes por resonancia magnética (IRM) y angiografía por resonancia magnética (ARM) para diagnosticar accidente cerebrovascular o tumor. Tratamiento

14

Proceso de Atención de Enfermería. Si la hemorragia se debe a una lesión, la cirugía sólo se lleva a cabo para eliminar acumulaciones grandes de sangre o para aliviar la presión en el cerebro. Si la hemorragia se debe a la ruptura de un aneurisma, la cirugía se necesita repararlo. Si el paciente está extremadamente enfermo, es posible que la cirugía tenga que esperar hasta que la persona esté más estable. La cirugía puede involucrar una craneotomía y colocación de puntos metálicos en el aneurisma para cerrarlo, o un espiral endovascular, un procedimiento en el cual se colocan espirales dentro del aneurisma para prevenir sangrado posterior. Si no se encuentra ningún aneurisma, la persona debe ser vigilada muy de cerca por un equipo médico y es posible que necesite estudios imagenológicos repetitivos. Se puede requerir tratamiento en caso de una disminución de la agudeza mental o coma, lo cual puede incluir posicionamiento especial, soporte vital y métodos para proteger las vías respiratorias. Asimismo, se puede colocar un tubo de drenaje dentro del cerebro para aliviar la presión. La presión arterial se controla en forma estricta, requiriendo medicamentos administrados a través de una vía intravenosa. Los medicamentos requieren a menudo ajustes frecuentes. Un medicamento llamado antagonista del calcio se usa para prevenir los espasmos de los vasos sanguíneos. Se pueden utilizar analgésicos y medicamentos ansiolíticos para aliviar el dolor de cabeza y reducir la presión intracraneal. La fenitoína u otros medicamentos se pueden utilizar para prevenir o tratar convulsiones. Complicaciones El sangrado repetitivo es la complicación más seria. Si un aneurisma cerebral sangra por segunda vez, el pronóstico empeora significativamente. Los cambios en el nivel de conciencia y lucidez mental debido a una hemorragia subaracnoidea pueden empeorar y llevar a coma o a la muerte. Otras complicaciones abarcan: • • • •

Accidente cerebrovascular Convulsiones Efectos secundarios de los medicamentos Complicaciones de la cirugía

.

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se hace una revisión bibliográfica acerca de la enfermedad por la que está cursando el paciente, esto permite tener los elementos necesarios para aplicar el proceso de atención de enfermería con la finalidad de identificar los diagnósticos reales y potenciales, así como las intervenciones de

15

Proceso de Atención de Enfermería. enfermería específicas en el individuo con Hematoma parenquimal vs Hemorragia subaracnoidea. El proceso de atención de enfermería es un método sistemático, que como instrumento para proporcionar atención integral al individuo sano o enfermo tomando en cuenta las necesidades individualizadas, nos lleva a resolver o mejorar los problemas y a obtener una evaluación constante que indique si la atención fue la adecuada o si existe la necesidad de cambiar los cuidados hasta alcanzar las metas deseadas. Los objetivos del proceso de atención de enfermería son: Obtener la pronta recuperación del enfermo brindándole un cuidado integral para que él recupere al máximo su independencia, con relación a su estilo de vida. Elaborar un plan de cuidados correcto. Proporcionar al enfermo cuidados de alta calidad en menos tiempo y con pocos recursos. Facilitar la atención individualizada. Promover la continuidad de la atención. Favorecer la comunicación enfermera paciente e impedir que haya algún daño más en el curso de la hospitalización.

16

Proceso de Atención de Enfermería.

BIBLIOGRAFÍA •

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000701.htm

•

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/9441.htm

17