• Author / Uploaded
• Ongon Pataz

Citation preview

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TRABAJO T.V.M TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR

Autor(es): Hualcas Coronel Wilfredo Zolorzano Aguirre Breins

Docente: Juana Elizabeth Reyes Escudero

Trujillo - Perú (2019)

INTRODUCCIÓN

La profesión de enfermería tiene como principal función, el cuidar de la salud de las personas y a la vez lograr un cuidado humanizado que permita que la persona se sienta segura de sí misma y de quien le está brindando un cuidado científico, ético y humanistas que brinda el o la profesional de enfermería deben estar basado en un proceso, llamado Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados de acuerdo a las necesidades del paciente. Este proceso es de vital importancia y de mucha ayuda para poder aplicar de manera correcta los cuidados que el paciente requiera, todos los cuidados realizados por la enfermera deben estar orientados en cumplir un objetivo principal: el cuidar a las personas tanto enfermas(os) como sanas hasta lograr un estado de salud óptimo, mejorar y prevenir enfermedades. El aplicar dicho proceso con cuidado humano pone en práctica los conocimientos, valores, principios, habilidades, destrezas y actitudes de la enfermera, logrando así que se realice un mejor trabajo eficiente y de calidad para lograr el bienestar del paciente. Este proceso es continuo y a la vez consta de una serie de etapas, las cuales deben estar bien elaboradas porque de esta manera manera se puedan desarrollarse sin ningún inconveniente. Estas etapas son: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. se encuentran relacionadas y sistematizados entre sí y gracias a ellas se puede identificar las necesidades del paciente tanto reales o como de riesgo. En esta oportunidad, presento el caso clínico del paciente J. F .J con diagnóstico médico T.V.M Cervical (Fractura Desplazada de 2da vértebra cervical) , H T A hospitalizado en el servicio de medicina B del hospital Regional; en el cual al evaluar obtuve una serie de signos y síntomas que me indicaron la presencia de otros problemas de salud, con estos datos obtenidos por la valoración y los instrumentos utilizados como la observación, entrevista, guía de valoración por dominios, se logró identificar los datos para realizar el diagnóstico de enfermería basado en diferentes fuentes bibliográficas, pudiendo así ejecutar el plan de cuidados de las intervenciones a realizar en las cuales los objetivos propuestos se cumplieron con eficiencia y eficacia en el paciente.

OBJETIVO 1. OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atención de enfermería científico, ético y humanista y que se adapte a las necesidades y problemas del paciente y familia, evaluando las respuestas y los problemas presentados.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Realizar una correcta valoración, recolectando todos los datos de la paciente mediante instrumentos como, la observación, examen físico, entrevista, guía de valoración por dominios, para poder identificar los problemas de salud que padece la paciente.  Organizar y clasificar los datos obtenidos (objetivos y subjetivos) para poder elaborar diagnósticos de enfermería, luego poder investigar y a la vez compararlos con diferentes fuentes y de esa manera poder llegar a una buena y correcta etiqueta diagnóstica.  Planificar la prioridad para decidir qué problemas de salud se deben de atender primero para no poner en riesgo el estado de salud de la persona.

 Ejecutar las intervenciones planteadas en la etapa anterior, previamente planificadas, con la finalidad de disminuir o eliminar los problemas de salud que aquejan a la paciente.  Evaluar todo el proceso y el progreso acerca del estado de salud de la paciente mediante las intervenciones enfermeras realizadas, así como el grado de satisfacción del paciente frente a sus necesidades satisfechas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente adulto mayor de sexo masculino de iniciales J.F.J. de 74 años de edad, de estado civil soltero, procedente de la Esperanza- Trujillo, ingreso al centro hospitalario hace 8 días se

encontró en servicio de cirugía B, postrado en cama en posición de cubito dorsal cero grados, potador de collarín philadelpha, ventilando de manera espontánea, boca reseca con presencia de secreciones purulentas. Recibe alimentación por sonda nasogástrica, presenta lesiones a causa de factor mecánico, Presenta dolor en los cervicales en escala de Eva 7 / 10, realiza deposiciones blandas y la orina color de color amarillenta oscura. Tiene indicado omeprazol 40 mg, captopril 25 mg enoxaparina 40mg, lozartan 50 mg, paracetamol 50 mg, CNa 0,9% 1000 cc 30 gotas por minuto. Actualmente el paciente no se encuentra orientado en tiempo espacio y persona. En escala de Glasgow 14, al realizar el examen físico y la entrevista se mostró molesto y no colaboro, presencia de gritos y quejidos en el momento de las intervenciones. Sus signos vitales son: Frecuencia Cardiaca de 89 x’, Frecuencia Respiratoria de 19 x’, Presión Arterial de 120 / 60mmHg, Temperatura Axilar de 36.6 °C. Se observó que presentaba dificultad para movilizarse. Su diagnóstico médico es t.v.m cervical, hipertensión arterial.

Dermatomos y miotomas musculosvuadro sinopotico , , inflamacin edema. moviento trpe se nsibilidas y sens

1.

PERFIL DEL PACIENTE 4.1. ESTILO DE VIDA 4.1.1. Composición familiar Paciente vive en domicilio ubicado en la Esperanza convive solo ya que viajo desde mucho antes a la ciudad de Trujillo cuenta con vivienda propia. 4.1.2. Escolaridad Concluyó sus estudios secundarios. 4.1.3. Trabajo Refiere estar actualmente sin trabajo, pero antes trabajaba de Mecánico. 4.1.4. Hábitos Paciente refiere que, si fumaba, haber consumido bebidas alcohólicas en ocasiones, pero mas no otro tipo de drogas. 4.1.5. Relaciones interpersonales Cuidador refiere que el Paciente no cuenta con el apoyo de su familia, son sus vecinos quienes lo apoyan durante la hospitalización y le brindan su apoyo. 4.2. MEDIO AMBIENTE 4.2.1. Vivienda Refiere que la vivienda donde habitaba es propia, se encuentra ubicada en La Esperanza - Trujillo. 4.2.2. Servicio de saneamiento básico Refiere que la vivienda cuenta con todos los servicios básicos de luz, agua y desagüe. 1.2.3. Recursos del barrio: Paciente refiere, lugar donde vive La Esperanza, cuenta con algunas farmacias, tiendas e iglesias. 4.3. DÍA TÍPICO Paciente refiere dormir muy bien 6 horas completas y muchas veces suele levantarse temprano 6:00 a.m., porque ya descansó lo suficiente. Refiere que por las mañanas se alimenta (desayuno, almuerzo, cena) no cuenta con la economía suficiente para satisfacer sus necesidades. Lo que resta del día se dedica a sus trabajos. 4.4. ESTADO EMOCIONAL Paciente se observa con facies de tristeza frente a la hospitalización, cuidador refiere que prefiere que el paciente debe de quedarse en el hospital porque recibe los cuidados necesarios por parte del personal de salud. Pero él quiere ir a casa.

2. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS Cuidador refiere que el Paciente desde hace tiempo a tras tenia hipertensión arterial, actualmente se encontraba realizando algunos tratamientos y tan bien que su hermano es diabético.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES Familiar refiere que su hermano es diabético. 4. EXAMEN FÍSICO  Apariencia general: Paciente adulto mayor de 74 años de edad, de contextura normal y de piel trigueña, presenta facies de intranquilidad no se mostró colaborador durante la entrevista. 



Signos Vitales:  Temperatura: 36.6° C  Pulso: 89 x’  Frecuencia respiratoria:19 x’  Presión Arterial:120/60 mmHg Piel y mucosas:

Piel y mucosas pálidas resecas con secreciones purulentas, sin masas ni tumoraciones. Con lesiones. 

Cabeza:

Presenta cabeza redondeada y simétrica, cabello liso, seco, corto, de color negro y blanco. Presencia de seborrea no presenta ectoparásitos, cuero cabelludo sin tumoraciones. 

Cara: Tiene forma redondeada, piel trigueña e íntegra, hay presencia no hay presencia de lesiones.



Cuello: Cilíndrico, ancho, corto y central, piel íntegra presencia masa o tumoración. Presenta dificultad para movimiento dolor en la parte afectada del paciente. Portado de un collarín. Escala de evan 7/10.

 Ojos: Escleróticas de color blanco y se observan los vasos sanguíneos en ellas, presenta pupilas isocóricas, movimientos oculares normales, buena implantación y distribución de cejas y pestañas, aparato lacrimal íntegro, sin secreciones ni bloqueos.  Oídos: Tienen tamaño proporcional a la cara, no presenta dolor a la palpación sin lesiones. Paciente presenta dificultad para escuchar en ambos oídos.  Nariz y Senos Paranasales:

Simétricas y proporcionales a la cara, dolor a la palpación, ambas son permeables y no presentan secreciones, presencia de lesiones. Mucosa nasal sangrante por efecto mecánico de sonda nasogástrica  Cavidad Orofaríngea: Labios simétricos, presencia de lesiones. Mucosas orales secas con heridas, lengua con secreciones purulentas, paladar íntegro. Dentadura incompleta. Halitosis.  Tórax: Tórax normal, sin lesiones a la palpación. Frecuencia respiratoria 19 x’, expansión torácica conservada, no se evidencian alteraciones en la profundidad.  Abdomen: Abdomen blando depreciable, excavado, con presencia de cicatriz por una operación, no presenta tumoraciones, no dolorosa a la palpación. Ombligo deprimido. Ruidos intestinales normales.  Sistema Cardiovascular: Presión Arterial 120/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca 89 x’, pulsaciones regulares, no hay presencia de soplos.  Sistema Musculoesquelético: Se encuentran ambos hombros simétricos. movimiento, fuerza, sensibilidad normal. Extremidades superiores simétricas sin lesiones ni tumoraciones sin signos de edema.  Sistema Genitourinario: No hay presencia de lesiones en los genitales, ano e ingle, pero presenta falta de higiene. Micciona a voluntad, siente o no siente. Incontinencia urinaria y fecal. 5. VALORACIÓN POR DOMINIOS a. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD. Paciente J.F.J refiere: refiere que consumía cigarrillos y bebe alcohol en ocasiones desde hace 13 años, tiene crisis económica, su casa es de material noble tiene 2 habitaciones y vive solo, su cocina es a gas y cuenta con los servicios de agua potable, desagüe y luz eléctrica. No realiza controles de su salud, solo cuando se enferma. Dominio 2: Nutrición. El paciente pesa actualmente 70 kg. Y mide 1.72, con IMC de 23.7 su peso a disminuido durante hospitalización, consume 3 comidas diarias, en el desayuno a las 8.00am ensure, en el almuerzo 12:30pm consume sopa y en la cena lo mismo del almuerzo, pero en menor cantidad, no es intolerante a ningún alimento, su alimentación es por vía sonda nasogástrica, su apetito es disminuido, tiene dificultad para deglutir, sus mucosas orales son secas, dentadura incompleta, lengua saburral, su piel es seca.

Dominio 3: Eliminación e intercambio. Paciente micción cinco veces por día, el color de la orina es amarillenta oscura, volumen 800 ml al día, sus deposiciones son de color marrón y de consistencia blanda, tiene el abdomen blando, Dominio 4: Actividad reposo. Paciente duerme 6 horas diarias de manera interrumpida por el personal de salud y su enfermedad, tiene un sueño fraccionado, no requiere ayuda para dormir, al despertarse se siente con sueño, su fuerza muscular es disminuida, su tono muscular flácido, la movilidad de sus miembros es limitada, requiere ayuda para movilizarse, su frecuencia cardiaca es 89, su presión arterial es 120/60, y no presenta edemas ni varices.

Dominio 5: Percepción / cognición El nivel de conciencia del paciente es alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, no tiene entumecimiento, tiene pupilas foto reactivas, su lenguaje no es claro y coherente, y no capta correctamente lo mensajes verbales. Dominio 6: Autopercepción No valorado Dominio 7: Rol / relaciones El paciente vive solo, era independiente físico, económico y psicosocial, es el sustento de su hogar, no tiene ningún otro tipo de apoyo, no participa en actividades sociales y culturales, no tiene problemas con su familia, su familia se encuentra preocupada frente a la hospitalización. Dominio 8: Sexualidad Los genitales del paciente se encuentran íntegros mal olientes con falta de, presencia de manchas blancas, es heterosexual y no utiliza ningún método de planificación familiar, soltero. Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés El último cambio importante que ha tenido en su vida es la enfermedad por la que está pasando, esta situación le produce ansiedad y temor. Dominio 10: Principios vitales

La religión que profesa el paciente es evangélica, tiene fe en su religión, no tiene alguna creencia o mito en relación a su enfermedad, los valores y creencias importantes en su familia son la horades, respeto y humildad. Dominio 11: Seguridad protección Su piel, tejidos y mucosas del paciente están integras, tiene una herida quirúrgica, sus vías aéreas son permeables, pero con presencia de lesión en ambas, no tiene riesgo en su trabajo, no tiene ninguna reacción alérgica, piel integra y descansa sobre colchón neumático. Dominio 12: Confort El paciente tiene dolor en la zona cervical con escala de EVA (7/10), con presencia de collarín, los movimientos bruscos agravan su dolor y lo calma el reposo, el paciente considera no confortable al hospital porque se siente aburrido, su entorno es ventilado, mas no cuenta con privacidad.

1. CLASIFICACIÓN DE DATOS

Paciente no realizaba controles de su salud. Acudía al hospital solo cuando se enfermaba. Consume alcohol de vez en cuando.

Cuidador refiere “el paciente se hace higiene de vez en cuando”

Dominio 1 Gestión de la salud

00099

Promoción de salud

Años a tras fumaba cigarrillo. Se alimenta mayor mente de leche ensure y sopa. Su alimentación es por vía sonda nasogástrica. Su apetito es disminuido. Sus mucosas orales son secas, con presencia de saburral en la lengua. Paciente micción 5 v/d.

Refirió “en los últimos días antes de venir al hospital bajo de peso”

Riesgo a lesión, no controla sus

Dominio 2 Clase. 1 nutrición

Dominio 3

2000

El color de la orina es amarillenta oscura.

deposiciones y su micción

Incontinencia urinaria.

Porque es la incontinencia

Eliminación e intercambio

Función urinaria.

00020

No controla esfínteres

Px refiere que duerme aproximadamente 6 horas de manera interrumpida. Px manifiesta tengo dificultad para dormir. Px manifiesta que no puede dormir bien a causa de los ruidos generados en el hospital.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1 Sueño/ Reposo

00096

Se le observa cansancio y somnolencia. Refiere no poder descansar bien por el dolor que siente en cuello.

No reconoce la fecha.

Dominio 5.

Su lenguaje incoherente

Percepción cognición

Clase 4

No capta correctamente los mensajes verbales. Escala de Glasgow de 15

Edad 74 años Lesión en la zona sacra. Dificultad para movilizarse. Presencia de lesiones de ambas vías aéreas.

Familiar refiere su herida quirúrgica fue por apendicetomía.

Dominio 11: Clase: Seguridad y protección

000128

Paciente tiene dolor en la zona cervical. EVA 7/10 Presencia de collarín. Ruidos ambientales.

Paciente refiere Dominio 12: no confortable el hospital. Confort

Clase 1: Confort físico

00133

1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE: GESTIÓN DE LA SALUD ETIQUETA Dx: 00099 DATOS RELEVANTES    

Paciente no realizaba controles de su salud Acudía al hospital solo cuando se enfermaba. Antes consumía alcohol. Años a tras fumaba cigarrillo

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS. Gestión en Salud representa una síntesis de métodos y estrategias para facilitar el trabajo en los diferentes niveles y categorías de servicios que componen el Sector Salud para la promoción, prevención y recuperación de la salud. Está conformado por un conjunto de herramientas de gestión organizadas para satisfacer las necesidades de diferentes grupos de salud.

Estudios científicos demuestran que la calidad de vida del adulto mejora cuando estos se someten a controles médicos periódicos. De esta manera es posible controlar o prevenir de manera temprana las posibles enfermedades o dolencias Las personas, a lo largo de su vida. por lo tanto es de gran importancia asistir a realizarse los controles correspondientes a su edad y necesidades. Al llegar a una edad avanzada estas visitas deben aumentar su periodicidad, ya que el sistema inmunológico de un adulto mayor es más débil y este es más propenso a contraer determinadas enfermedades o sufrir algunas insuficiencias en su organismo. en el caso del paciente refiere que no asiste a sus controles de su salud indica que solo asiste cuando se enferma, esto puede traer muchas complicaciones futuras haciendo que la persona acumule enfermedades y lleguen a ser muy complicado y no prevenirlo a tiempo. La promoción de salud sobre una persona que está libre del consumo de bebidas alcohólicas mantiene a una persona libre de riesgos a padecer una enfermedad a futuro tanto física como psicológica El alcohol puede afectar su capacidad de razonamiento y juicio cada vez que bebe. El consumo prolongado de alcohol daña las neuronas. Esto puede provocar un deterioro permanente a su memoria, a su capacidad de razonamiento y a la forma como se comporta, Cuando ingerimos el alcohol, éste se convierte de etanol a acetato en el hígado, y posteriormente se libera a la sangre aquí puede ocasionar daños a diferentes células, además inflamando las venas la cual pueden generar una presión mediante la circulación sanguínea en el caso del paciente que presenta una hipertensión, además esto posteriormente viaja a través del torrente sanguíneo a otros órganos, incluyendo el cerebro esto puede generar muchas complicaciones a la persona por otro lado el cigarro es contiene nicotina provocando La cual es ingresado hacia los alveolos y dificulta una interacción de gases También se produce una alteración, esto empieza a latir un 30% más rápido. La presión arterial también aumenta, forzando al corazón a hacer un mayor esfuerzo e incrementando el riesgo de enfermedad circulatorias en el caso del paciente presenta un diagnóstico de hipertensión arterial la cual ha sido ocasionada en parte por este consumo de cigarrillo. Estos datos analizados llevan a la conclusión de que mi paciente no presento un mantenimiento ineficaz de su salud que según NANDA es incapacidad para identificar y gestionar los problemas de salud y/o buscar ayuda para mantener la salud. Concluyendo en el siguiente diagnóstico de enfermería: Mantenimiento ineficaz de la salud r/c deterioro de la toma de decisiones e/p no asistir a controles médicos, tomar bebidas alcohólicas y fumar cigarrillos.

2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE: INGESTIÓN ETIQUETA Dx: 00002 DATOS RELEVANTES.    

Se alimenta mayor mente de leche ensure y sopa. Su alimentación es por vía sonda nasogástrica. Su apetito es disminuido. Sus mucosas orales son secas, con presencia de saburral en la lengua.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: La ingestión consiste en el momento que se ingresa, capturación o el paso de alimentos a la boca, por distintos medios: vacuolas digestivas, fagocitosis, corrientes de aguas, filtración, succión, masticación, etc. A todo este grupo de ingestiones se le llama, dependiendo del tamaño de la partícula alimenticia, macrofagia, cuando se trata de partículas muy pequeñas y macrofagia, cuando son muy grandes. También la ingestión es introducir un alimento a la boca para que sea masticado, triturado, cortado por los dientes y mezclado por la saliva formando el bolo alimenticio y todo esto es muy saludable para el ser humano, pero si no se ingesta una buena alimentación como una dieta equilibrada es muy beneficiosa para el cuerpo, y si no se mesclan estos alimentos pueden generar un desequilibrio en el cuerpo como es en el caso del paciente que solo se alimenta injiriendo leche la cual no puede estar aportante lo suficientes nutrientes al organismo. Además, la leche que consume que es la lactosa contiene grasas y esto pueden estar generar complicaciones en nuestro organismo. Este alimento aporta calorías posteriormente transformándose en grasas que se pueden acumular en distintos lugares del cuerpo, por otro lado Los carbohidratos aportan cuatro calorías por gramo al organismo, cuando se ingiere al organismo la acumulación de grasas se acumulan en paredes de las arterias. Esas placas se van haciendo cada vez más gruesas hasta que acaban por estrechar o incluso taponar completamente las arterias, impidiendo el paso de la sangre por ellas, además las grasas se acumulan produciendo un aumento de rigidez y pérdida de la flexibilidad de las arterias, que dificulta el paso de la sangre generando mayor presión en las arterias a consecuencia de ello se da la hipertensión arterial. Es por eso que en el caso del paciente presenta hipertensión arterial debido a que mayormente mayormente consume productos lácteos que tienen grasas la que se acumulan en en su organismo, además se alimenta por medio de una sonda nasogástrica en la que el organismo no cumple todos los procesos de digestión en la cual no va a aportar ni se distribuye de una manera correcta por el cuerpo, en el caso del paciente era portador de una sonda nasogástrica. Por otro lado, una buena alimentación es la clave para mantener un cuerpo saludable, es importante que cada quien, de acuerdo a sus propios estilos de vida sanos, organice opciones de alimentación acordes a sus necesidades y posibilidades dentro de ellos es el apetito de la persona para poder alimentarse. el apetito, la producción de enzimas y la actividad de las diferentes partes

del aparato digestivo si el apetito se ve disminuido en una persona pude provocar muchas complicaciones como la pérdida de peso y debilitar a nuestro organismo. La alimentación es de vital importancia Cada tipo de nutriente es indispensables para la vida del organismo. Los hidratos de carbono, las grasas, las proteínas, las vitaminas, los minerales y lo más importante que es el agua, esto debe de haber con mayor concentración en el cuerpo y si no se ingiere los suficientes líquidos va a tener como complicación la deshidratación y parte de la piel se comenzará a resecar. Como es en el caso del paciente presenta piel y mucosas secas la cual es por falta de líquidos que el organismo necesita para cumplir con el buen funcionamiento. Estos datos analizados llevan a la conclusión de que mi paciente no presento un un desequilibrio nutricional a las inferiores corporales según NANDA es consumo de nutrientes suficientes para satisfacer las necesidades metabólicas. Concluyendo en el siguiente diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c trastorno psicológico e/p pérdida de apetito

3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 2: Eliminación e intercambio. CLASE: INGESTIÓN ETIQUETA Dx: 00002 DATOS RELEVANTES.    

Paciente micción 5 v/d. El color de la orina es amarillenta oscura. Incontinencia urinaria. (Polaquiuria) No control esfínteres.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: Según el instituto internacional de diabetes. Para que se realice la función urinaria El aparato urinario comprende una serie de órganos, tubos, músculos y nervios que trabajan en conjunto para producir, almacenar y transportar orina. El aparato urinario consta de dos riñones, dos uréteres, la vejiga, dos músculos esfínteres y la uretra. Su cuerpo absorbe los nutrientes de los alimentos y los usa para el mantenimiento de toda función corporal, incluida la energía y la autoreparación. Una vez que el cuerpo absorbe lo que necesita del alimento, productos de desecho permanecen en la sangre y el intestino. El aparato urinario trabaja con los pulmones, la piel y los intestinos los cuales también excretan desechos para mantener en equilibrio las sustancias químicas y el agua en el cuerpo. La cantidad de orina depende de ciertos factores, especialmente de la cantidad de líquido y alimento que una persona ingiere y de la cantidad de líquido que pierde al sudar y respirar y esto cumple la persona estará eliminando superior a lo que ingiere y puede llevar a una complicación a la persona. Como es en el caso del paciente miccional cinco veces al día aproximadamente que consta de un problema de no poder controlar esfínteres, para que la orina sea expulsada al exterior, se compromete el sistema nervioso central en la que consiste que las aferencias nerviosas provenientes de la vejiga también se proyectan al asta anterior de la médula espinal S2 – S4 (núcleo de Onuf) donde residen las neuronas eferentes somáticas que inervan el esfínter uretral externo produciéndose un aumento de la resistencia uretral. Al sufrir alguna lesión o complicación de la medula espinal S2S4 se verá afectado los esfínteres y no habrá un control para la orina. Como es en el caso del paciente tiene dificultad para controlar esfínteres. Un golpe en cualquier parte o nivel de la medula afecta casi siempre la función de la vejiga y de los intestinos. Esto sucede porque los nervios que controlan estos órganos internos están fijados a la base misma de la médula espinal (niveles S2–4) y, por lo tanto, están aislados de la información. Aunque no siempre es posible recuperar el mismo control que uno tenía antes de la parálisis, hay una amplia gama de técnicas y herramientas disponibles para controlar la función de la vejiga Estos datos analizados llevan a la conclusión de que mi paciente presento incontinencia que según NANDA incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.

Concluyendo en el siguiente diagnóstico de enfermería: Incontinencia r/c deterioro neuromuscular e/p micción cinco veces al día (polaquiuria)

DOMINIO #4: Actividad / reposo - Clase 1: sueño/reposo

Etiqueta dx: 00096 Datos significativos Paciente refiere: 

Px refiere que duerme aproximadamente 6 horas de manera interrumpida.



Px manifiesta tengo dificultad para dormir.



Px manifiesta que no puede dormir bien a causa de los ruidos generados en el hospital.



Se le observa cansancio y somnolencia.



Refiere no poder descansar bien por el dolor que siente en cuello.

Análisis e interpretación de datos Según Kozier (2008) define qué actividad es el conjunto de tareas o acciones realizadas por un ser vivo y reposo es el estado natural de relajación y tranquilidad, así mismo, NANDA 2015 define también como producción, conservación, gasto o equilibrio de las fuentes de energía. Según Kozier (2008) define al sueño como el estado de reposo en que se encuentra la persona que está durmiendo. El sueño es importante para que todos los aspectos del cuerpo estén en equilibrio energético y molecular. El sueño se da cuando las áreas excitadoras del tronco encefálico se agotan a lo largo del día, por cuando se llega el momento de dormir ya están fatigadas y se desactiva. Para eso pasa por dos fases el REM (movimientos oculares rápidos y el NO-REM (sueño de ondas lentas). En la primera fase que es el NO-REM se observa disminución de frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el flujo sanguíneo cerebral, en la segunda fase de REM se observa la máxima relajación muscular y el máximo umbral de alerta con un sueño ligero. El sueño puede verse alterado por diversos factores que pueden ser internos (enfermedad, ansiedad, depresión, estrés, etc) o en el entorno (la ventilación, la iluminación, los olores, la cama, un compañero, ruidos e intervenciones que interrumpen el sueño). En el caso del paciente podemos ver que tiene dificultad para conciliar el sueño a consecuencias de ruidos hospitalarios y por el dolor de la enfermedad que padece que causa malestar y dolor. La falta de sueño altera al sistema inmunitario, afecta al metabolismo, la respiración y la pérdida del tejido cerebral por que, el cerebro utiliza sustancias metabólicas toxica para desechar, si estas sustancias se acumulan en el cerebro, destruiría neuronas, causando potencialmente desordenes neurogenerativos. La falta de sueño tiende a tener efectos muy evidentes, tales como la excesiva somnolencia cambios del estado de ánimo (humor, irritabilidad, ansiedad, depresión, etc.) y aumento del estrés. Tendemos a tener un estado físico más decaído, pues la piel esta sin brillo, sin vida y empeora líneas y arrugas produciendo envejecimiento, en los ojos produce hinchazón y ojeras. A si mismo produce aumento de peso, disminución de la temperatura, alucinaciones, bostezo y somnolencia.

En el paciente podemos observar la presencia de cansancio y somnolencia. Por todo lo analizado anteriormente concluimos en el siguiente Dx de enfermería. Dificultad para conciliar el sueño R/C enfermedad y factores ambientales E/P cansancio y somnolencia.

3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 5: percepción/cognición CLASE: 4cognicion ETIQUETA Dx: 000128 DATOS RELEVANTES.    

No reconoce la fecha. Su lenguaje incoherente No capta correctamente los mensajes verbales. Escala de Glasgow de 15

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: Al hablar de cognición Es donde se hace a todos aquellos procesos mentales implicados en la adquisición de procesamientos de del conocimiento y al mismo que a su posterior generación de respuestas. Además, es tener conocimiento de una cosa llegando a saber sobre su naturaleza, cualidades, relaciones, etc. por medio de diferentes facultades mentales en lo general se dice que cognición es el pensamiento, juicio, memoria, lenguaje y percepción. La orientación en el espacio, el tiempo y la persona es la esencia del comportamiento y la base de un examen mental neurológico y psiquiátrico del individuo. Los estados de desorientación pueden ser la manifestación característica de varios trastornos neuropsiquiátricos, en el caso que nos ocupa, y que se puede estar dando algún síntoma inequívoco de alguna enfermedad. En estos procesos, los familiares aparecen para los enfermos como desconocidos o el espacio/ lugar se torna confuso, lo que conlleva una navegación o un transitar difícil (la desorientación espacial). Aquellos enfermos que no pueden hacer uso de objetos o pistas integradas en el entorno, pueden vagar lejos, en su intento de encontrar algo que le resulte familiar o clarificador y perderse o extraviarse en cualquier lugar o no reconocer parte del ambiente donde se encuentran o desorientarse en el tiempo como no reconocer la fecha que es en el caso del paciente que al ser preguntado en qué fecha se encuentra y responder de una manera confusa. Esto sucede ya que el el conjunto de nervios del sistema central periférico son cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican por todos los órganos del cuerpo y cerebro para activar la conciencia. otros salen del encéfalo y se llaman nervios craneales. Otros salen a lo largo de la médula espinal son los nervios raquídeos. La información puede viajar desde los órganos de los sentidos hacia el SNC, o bien en sentido contrario: desde el SNC hacia los músculos y glándulas. N el caso del paciente por la fractura de los cervicales a ocurrido una obstrucción que impide el transporte de información al cerebro para activar los recuerdos y la orientación. Como es en el caso del paciente que no reconoce la fecha ni capta claro los mensajes verbales que se le pregunta Estos datos analizados llevan a la conclusión de que mi paciente presenta confuncion aguda que según NANDA inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de iempo.

Concluyendo en el siguiente diagnóstico de enfermería: Confusión aguda r/c edad e/p alteración de la función cognitiva.

3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 11. Seguridad protección CLASE: ETIQUETA Dx: 00133 DATOS RELEVANTES.    

Edad 74 años Lesión en la zona cervical. Dificultad para movilizarse. Presencia de lesiones de ambas vías aéreas.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: Según la OMS La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Hay un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud, Los eventos adversos pueden estar en relación con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema. La mejora de la seguridad del paciente requiere por parte de todo el sistema un esfuerzo complejo que abarca una amplia gama de acciones dirigidas hacia la mejora del desempeño; la gestión de la seguridad y los riesgos ambientales, incluido el control de las infecciones; el uso seguro de los medicamentos, y la seguridad de los equipos, de la práctica clínica y del entorno en el que se presta la atención sanitaria. el envejecimiento es un proceso de cambios a través del tiempo, natural, gradual, continuo, irreversible y completo. Estos cambios se dan a nivel biológico, psicológico y social, y están determinados por la historia, la cultura y la situación económica, de los grupos y las personas. Cada persona envejece de manera diferente, dependiendo de sus características innatas, de las que adquiere a través de la experiencia y de las circunstancias a las que se haya enfrentado durante su vida. El envejecer implica procesos de crecimiento y de deterioro. Es decir, de ganancia y de pérdida, y se da durante todas las etapas de la vida. En esa etapa la persona necesita de mayor atención y cuidado ya que se ve expuesto a a factores del medio, como un caído o fractura la cual puede llevarle un largo tiempo para poder recuperarse de una complicación. Como es en el caso del paciente tiene una edad de 74 años y sufrió una caída la cual daño la zona cervical, este accidente se conoce como el latigazo cervical El “latigazo cervical” consiste en la lesión producida por una sucesiva flexión y extensión brusca y excesiva del cuello. La causa más típica y común es un accidente de coche en el que se produce un impacto por detrás, especialmente si resulta inesperado, de manera que la musculatura está relajada y no frena ni limita el rango de movimiento. Se asume que esa combinación puede causar sucesivamente un esguince cervical en la fase de flexión y una sobrecarga de la articulación facetaria de la columna cervical en la fase de extensión eso pude causar una injuria en la medula y pude provocar una grave complicación en la persona como afectando al sistema nervioso central y afectando la pare neurológica impidiendo que los nervios inerven a todas las partes del cuerpo si esto ocurre algunas partes del cuerpo se tendrá dificultad para poder movilizar, como es en el caso de paciente tiene dificultad para poder movilizar pare de su cuerpo por presentar un traumatismo vertebro medular.

Estos datos analizados llevan a la conclusión de que mi paciente presenta un riesgo de disfunción neurovascular periférica que según NANDA es vulnerable a sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad o que puede comprometer la salud. Por todo lo analizado anteriormente concluimos en el siguiente riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c traumatismo.

DOMINIO 12: Confort - Clase 1: confort físico. Etiqueta dx: 00132 Datos significativos Paciente refiere: 

Px refiere dolor en la zona cervical.



EVA 7/10



Se observa presencia de collarín.



Px refiere que el dolor se intensifica cuando lo mueven.



Se observa facies de dolor

Análisis e interpretación de datos Según Kozier (2008) define confort como el bienestar físico o material que proporcionan determinadas condiciones, circunstancias u objetos. Según la International Asociation for the Study of Pain (2004) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. El daño es por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele. El dolor está asociado a daño tisular o que se describe como producido por este, se inicia con la activación y sensibilización periférica donde tiene lugar la transducción por la cual un estímulo nociceptivo se transforma en impulso eléctrico. La fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso denominado potencial de acción que es conducido hasta la segunda neurona localizada en el hasta dorsal de la medula, estamos hablando de la transmisión. En el proceso de modulación, en el hasta dorsal de la medula intervienen las proyecciones de las fibras periféricas y las fibras descendentes de centros superiores. La transmisión de los impulsos depende de la acción de los neurotransmisores. Por último, tiene lugar el reconocimiento por parte de los centros superiores del SNC o integración. El dolor puede se puede observar por diferentes factores como es el dolor somático, que este es la activación de los receptores del dolor en la piel, tejido subcutáneo, musculo y hueso, el sistema está intacto y es un dolor bien localizado. El dolor visceral que se debe a la distensión de las capas que rodean un órgano, es un dolor tipo cólico y aumenta con la palpación. Y por último el dolor neuropatico que es una lesión en el sistema nervioso. En el caso del paciente podemos observar que tiene un dolor somático a consecuencia de una caída un golpe fuerte en la zona cervical que afecto hueso. El dolor altera al estado de ánimo como ansiedad, depresión, frustración y estrés lo que lleva a cabo una vida más deteriorada. Esto puede alterar a los signos vitales y causar tensión muscular. El dolor tiende a tener efectos muy evidentes, tales como las facies de dolor, sentimientos frecuentes de tristeza, ira, desesperanza, menos energía, disminución del apetito, etc.

En el paciente podemos observar facies de dolor. Por todo lo analizado anteriormente concluimos en el siguiente Dx de enfermería. Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos S/A traumatismo E/P facies de dolor EVA 7/10.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Mantenimiento ineficaz de la salud r/c deterioro de la toma de decisiones e/p no asistir a controles médicos, tomar bebidas alcohólicas y fumar cigarrillos

OBJETIVOS:

INTERVENCIONES

BASE CIENTÍFICA

Paciente mantendrá un estilo de vida adecuado y asistirá a controles médicos

Establecer una La comunicación ayuda a establecer roles de comunicación confianza y brindar el permiso para actuar terapéutica con el paciente A través de la educación se da a conocer Educar sobre buenos sobre la importancia que tiene llevar un estilos estilos de vida. buen estilo de vida y que ayudar a la prevención d enfermedades a futuro. Concientizar sobre Asistir a tiempo a los controles son de gran los controles ayuda para detectar una enfermedad a médicos. tiempo o recibir las indicaciones sobre cómo actuar ante cualquier sospecha. Puede provocar y ser desencadenante de Educar sobre diferentes enfermedades la más importante consecuencias de las daña el corazón y provocando que se bebidas alcohólicas desencadene muchas enfermedades que se asocian como la hipertensión arterial.

Dar a conocer el peligro de fumar cigarrillos

Ya que es dañino a la salud reduce en un 10% la capacidad de transporte de oxígeno sanguíneo.

EVALUACIÓN Paciente logro un mantenimiento eficaz de su salud practica buenos estilos de vida gracias a la ayuda del personal de salud

Diagnóstico Enfermería

de Objetivos

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c trastorno psicológico e/p pérdida de apetito

Intervenciones

Base científica

Evaluación

Mantener una comunicación La comunicación ayuda a establecer roles de Paciente evito un Paciente evitara un terapéutica confianza y brindar el permiso para actuar desequilibrio desequilibrio nutricional nutricional durante su hospitalización. Controlar balance hídrico Es de mucha ayuda para ver si se está realizando una buena digestión

Dar a conocer sobre alimentos Es de gran importancia ya que alimentarse saludables al paciente y familia. es una mescla de diferentes tipos de nutrientes que lo es beneficioso para el cuerpo

Enseñar a medir su IMC.

Coordinar con nutricionista

un

Esto será de gran ayuda para medir el estado o o efectividad o disminución de la masa corporal del paciente.

profesional Es el profesional más conocedor a cerca de alimentación y puede recomendar de una forma mucho mejor

Dx Enfermería

Objetivos

Intervenciones

Base científica

Paciente evitara Incontinencia r/c progresivamente 1. Mantener limpia y seca la zona deterioro neuromuscular incontinencia dérmica genital y hacerlo de e/p micción cinco veces urinaria manera constante. al día (polaquiuria) 2. Mantener la piel lo más seca posible y cambiar pañales cada 5 horas.

Evaluación

1. es esencial para prevenir la infección del Paciente logro tracto urinario y el daño de la piel y controlara la promover la comodidad. orina con la ayuda del 2. Los pañales de adultos mantienen la personal de humedad cerca de la piel, no son salud. absorbentes y solo sirven como protectores de la cama.

3. Revisar apósitos, deben estar limpios y secos y cambiar los 3. La piel húmeda debido a incontinencia apósitos interdiario. provoca maceración; lo cual puede aumentar la susceptibilidad de la piel a 4.Revisar la piel varias veces al día cualquier tipo de heridas. 5. Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. 6. Colocar comprimir.

los

pañales

4. Para detectar zonas enrojecidas, éstas mejoran si no se vuelve apoyar al paciente sobre la lesión hasta que se elimine el enrojecimiento.

sin 5. 6. para evitar posibles irritaciones en el glande.

heridas

o

Diagnóstico Enfermería

de Objetivos

Dificultad para conciliar el sueño R/C enfermedad y factores ambientales E/P cansancio y somnolencia.

-General: Paciente recuperara el patrón habitual de sueño durante la hospitalización.

Intervenciones

Base científica

Evaluación

1. establecer y respetar horarios de 1.generar efectos positivos en el cuerpo, Paciente logro sueño. proporcionando el descanso apropiado. mejorar su patrón de sueño durante la 2. suspender los periodos de sueño 2.es bueno para su salud física como mental hospitalización con durante el día. pero también lo es para él bebé, pues si ayuda de la descansa por las noches el flujo sanguíneo enfermera optimizando es mejor y la llega nutrientes y siguiendo las 3. indicar al paciente técnicas de oxigeno es mejor para el bebé. intervenciones relajación antes de dormir. realizadas. 4.enseñar las practicas previas al sueño 3. Para aliviar el estrés, la ansiedad o como la lectura al paciente nerviosismo. 5. controlar la ingesta de líquidos antes 4. la lectura relaja la mente y ayuda a de irse a la cama. conciliar el sueño con tranquilidad. Así mismo ayuda a disminuir el estrés 6. crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una 5. Evitar tomar liquido antes de ir a la cama temperatura agradable. porque el sueño severo interrumpido por la necesidad de ir al baño. 6. para que el cuerpo este relajado y este en completo descanso.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Confusión aguda r/c edad e/p alteración de la función cognitiva.

OBJETIVOS:

INTERVENCIONES

Paciente lograra mantener en buen estado la memoria gracias al personal de salud del centro hospitalario.

Establecer una comunicación Ayuda a que nos relacionemos mejor terapéutica entre paciente-personal de salud y nos de el permiso correspondiente para aplicar cuidados Valorar según la escala de Glasgow Es un indicador que nos ayuda a identificar en que tipo deterioro de la memoria y frente a ello poder aplicar cuidados

Brindar orientación Cognitiva

Facilitar el aprendizaje

Brindar orientación real

BASE CIENTÍFICA

Se preguntará por los seres queridos, fecha de nacimiento esto activara el centro de atención e impulsará a que se genere un recuerdo y hay una reacción de la de la memoria de la persona Se adaptará la información que cumpla su ruina del paciente y estilos de vida Esto ayudara a que el paciente se oriente de una manera mejor en tiempo espacio y persona

EVALUACIÓN Paciente logro mejorar con un buen estado de memoria gracias al personal del centro hospitalario

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA .

OBJETIVOS:

INTERVENCIONES

BASE CIENTÍFICA

Paciente lograra evitara complicar las Establecer una comunicación La comunicación ayuda a establecer roles de confianza y brindar el permiso para riesgo de disfunción lesiones con la ayuda terapéutica con el paciente actuar neurovascular periférica del personal de salud r/c traumatismo. La posesión para la lesión de cervicales es Posesión adecuada de cubito dorsal 0 grados para evitar una complicación.

Valorara lesiones en la nariz

Es importante para ver cómo va a evolucionando o si hay alguna complicación.

Educar sobre la complicación

El paciente tendrá conocimientos de cómo cuidarse y evitar una lesión más complicada a raves de los movimiento .

EVALUACIÓN Paciente evito que las lesiones se compliquen con la ayuda del personal de salud

DOMINIO

DIAGNÓSTIC

OBJETIVOS

O

GENERAL Y

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓ N

ESPECIFICO

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FÍSICO

Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos S/A traumatismo E/P facies de dolor EVA 7/10.

GENERAL: Paciente logrará disminuir el dolor progresivam ente durante su estancia hospitalaria.

1. Valorar la intensidad del 1. Valorar el dolor mediante la escala de EVA, permite medir dolor mediante la escala de una manera sencilla la intensidad del dolor en el paciente y de EVA 0-10. actuar de manera oportuna, si resulta ser leve o intenso. 2.Control de Funciones vitales 3. Brindar comodidad y confort. 4. Administrar analgésicos para aliviar el dolor, según indicación médica.

5. Valorar respuesta a la medicación a los 3 min de aplicada.

2. Las funciones vitales son parámetros que rigen la homeostasis del ser humano, cualquier cambio o alteración de las cifras normales de los signos vitales ponen en alerta frente a un signo de infección. 3. La comodidad del paciente va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo. 4. Los analgésicos bloquean la ciclooxigenasa impidiendo la transmisión del dolor, inhiben las síntesis de prostaglandinas y esto trae como consecuencia que no haya sensibilización de las terminaciones nociceptivas ya que las mismas son estimuladas por las prostaglandinas.

5. Se valora la respuesta al tratamiento ya que es 6. Registrar lo actuado y la imprescindible conocer su efecto sobre el dolor del paciente. respuesta del paciente ante el tratamiento. 6. El registro permite valorar la evolución y la eficacia de las intervenciones de enfermería.

Paciente quedo en reposo.

S  O

Años a tras fumaba cigarrillo

 Paciente no realizaba controles de su salud  Acudía al hospital solo cuando se enfermaba.  Antes consumía alcohol.

A Mantenimiento ineficaz de la salud r/c deterioro de la toma de decisiones e/p no asistir a controles médicos, tomar bebidas alcohólicas y fumar cigarrillos. P Paciente mantendrá un estilo de vida adecuado y asistirá a controles médicos I

    

Establecer una comunicación terapéutica con el paciente educar sobre buenos estilos estilos de vida. Concientizar sobre los controles médicos. Educar sobre consecuencias de las bebidas alcohólicas Dar a conocer el peligro de fumar cigarrillos

E Paciente logro un mantenimiento eficaz de su salud practica buenos estilos de vida gracias a la ayuda del personal de salud

S

O

   

Refiere que no tiene ganas de comer Se alimenta mayor mente de leche ensure y sopa. Su alimentación es por vía sonda nasogástrica. Su apetito es disminuido. Sus mucosas orales son secas, con presencia de saburral en la lengua.

A Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c trastorno psicológico e/p pérdida de apetito P Paciente evitara un desequilibrio nutricional durante su hospitalización. I

Mantener una comunicación terapéutica Controlar balance hídrico Dar a conocer sobre alimentos saludables al paciente y familia. Enseñar a medir su IMC. Coordinar con un profesional nutricionista

E Paciente evito un desequilibrio nutricional

S

O

   

No refirió ningún dato Se alimenta mayor mente de leche ensure y sopa. Su alimentación es por vía sonda nasogástrica. Su apetito es disminuido. Sus mucosas orales son secas, con presencia de saburral en la lengua

A Dificultad para conciliar el sueño R/C enfermedad y factores ambientales E/P cansancio y somnolencia. P Paciente recuperara el patrón habitual de sueño durante la hospitalización. I

1. establecer y respetar horarios de sueño. 2. suspender los periodos de sueño durante el día. 3. indicar al paciente técnicas de relajación antes de dormir. 4.enseñar las practicas previas al sueño como la lectura al paciente 5. controlar la ingesta de líquidos antes de irse a la cama. 6. crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable.

E Paciente logro mejorar su patrón de sueño durante la hospitalización con ayuda de la enfermera siguiendo las intervenciones realizadas.

S

O

No brindo datos subjetivos  Paciente micción 5 v/d.  El color de la orina es amarillenta oscura.  Incontinencia urinaria. (Polaquiuria)  No control esfínteres

A Incontinencia r/c deterioro neuromuscular e/p micción cinco veces al día (polaquiuria) P Paciente evitara progresivamente incontinencia urinaria I

1. Mantener limpia y seca la zona dérmica genital y hacerlo de manera constante. 2. Mantener la piel lo más seca posible y cambiar pañales cada 5 horas. 3. Revisar apósitos, deben estar limpios y secos y cambiar los apósitos interdiario. 4.Revisar la piel varias veces al día 5. Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. 6. Colocar los pañales sin comprimir.

E Paciente logro controlara la orina con la ayuda del personal de salud.

S

O

Datos no recolectados  Edad 74 años  Lesión en la zona cervical.  Dificultad para movilizarse.  Presencia de lesiones de ambas vías aéreas

A riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c traumatismo.

P I

Paciente lograra evitara complicar las lesiones con la ayuda del personal de salud Establecer una comunicación terapéutica con el paciente Posesión adecuada Valorara lesiones en la nariz Educar sobre la complicación

E Paciente evito que las lesiones se compliquen con la ayuda del personal de salud

S

O

    

No refiere No reconoce la fecha. Su lenguaje incoherente No capta correctamente los mensajes verbales. Escala de Glasgow de 15

A Confusión aguda r/c edad e/p alteración de la función cognitiva. P

I

Paciente lograra mantener en buen estado la memoria gracias al personal de salud del centro hospitalario.  Establecer una comunicación terapéutica  Valorar según la escala de Glasgow  Brindar orientación Cognitiva  Facilitar el aprendizaje  Brindar orientación real

E Paciente logro mejorar con un buen estado de memoria gracias al personal del centro hospitalario.

S O

Refirió “tengo dolor en el cuello”  Px refiere dolor en la zona cervical.  EVA 7/10  Se observa presencia de collarín.  Px refiere que el dolor se intensifica cuando lo mueven.  Se observa facies de dolor

A Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos S/A traumatismo E/P facies de dolor EVA 7/10. P

I

Paciente logrará disminuir el dolor progresivamente durante su estancia hospitalaria. 1. Valorar la intensidad del dolor mediante la escala de EVA 0-10. 2.Control de Funciones vitales 3. Brindar comodidad y confort. 4. Administrar analgésicos para aliviar el dolor, según indicación médica. 5. Valorar respuesta a la medicación a los 3 min de aplicada. 6. Registrar lo actuado y la respuesta del paciente ante el tratamiento.

E Paciente quedo en reposo

1. EVALUACIÓN DEL PROCESO:

VALORACIÓN Durante esta etapa se realizó la recolección de todos los datos del paciente gracias a la guía de valoración por dominios, examen físico y la entrevista, además, haciendo uso de la historia clínica. El inconveniente que hubo fue la inexperiencia en la recolección de datos, gracias a Dios se pudo culminar con el trabajo con ayuda del paciente que se mostraba colaborador durante el desarrollo del trabajo. DIAGNÓSTICO En esta etapa se realizó los respectivos análisis de los datos, los cuales se agruparon por dominios y clases para poder llegar a una conclusión diagnóstica. Para el desarrollo de este trabajo se hiso uso de internet y libros el cual facilitó con la información y a la vez permitió la comprensión del problema del paciente. PLANIFICACIÓN Se priorizaron los diagnósticos obtenidos según riesgo de vida del paciente. Para la elaboración y el logro de los objetivos se tuvo en cuenta diversos factores. Para la elaboración de las intervenciones fue dificultoso un poco, porque, no se encontró específicamente información de algunos datos, lo cual hiso un poco largo el trabajo. EJECUCIÓN Luego de haber elaborado el plan de cuidados, este tuvo que ser ejecutado logrando así resultados alcanzados que habían sido planteados anteriormente. EVALUACIÓN Durante el desarrollo del proceso se contó con el apoyo de la profesora quien gracias a ella que iba evaluando nuestros avances, lo cual nos era de mucha ayuda ya que se podía mejorar algunos aspectos del trabajo y de esa manera se logró aprender a elaborar un proceso de enfermería. Por otro lado, se comparó los resultados obtenidos con los objetivos planteados anteriormente con la finalidad de saber si ha sido bien ejecutado y de esa manera contribuir a la recuperación de la salud del paciente.

EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA A. Recursos Humanos:  El paciente  La profesora  Enfermeras del hospital B. Recursos Materiales  Computadora, celular e internet  Fichas de entrevista, exploración física y por dominios  Tinta e impresora  NANDA  Copias e impresiones  Materiales para la valoración: baja lengua, algodón, alcohol, guantes, linterna, cama del paciente, lapicero, estetoscopio, tensiómetro.

CONCLUSIONES Todas las etapas del Proceso de Atención de Enfermería están relacionadas entre sí, es decir, si se realiza de manera correcta uno de los procesos, como consecuencia los demás procesos tendrán una mínima posibilidad de tener algún error. En la primera etapa de Valoración, es donde allí se recogen todos los datos del paciente con ayuda de diversos instrumentos, además, gracias a esta etapa se podrá formular un tratamiento el cual permitirá favorecer a la evolución positiva de la salud del paciente. Para realizar el trabajo se empleó la NANDA, con la finalidad de elaborar un mejor diagnóstico. Para la elaboración de los diagnósticos se tuvo que analizar y comparar los datos subjetivos y objetivos obtenidos en la etapa anterior, mediante los siguientes instrumentos de valoración, observación, entrevista, examen físico, guía de valoración por dominios. Además, en esta etapa se puede lograr el conocimiento científico acerca del problema y enfermedad del paciente. Luego se priorizan los diagnósticos y se procede a elaborar el plan de cuidados, teniendo en cuenta objetivos que se necesitan plantear para ser alcanzados y las intervenciones con bases científicas con el fin de llegar a cumplir los resultados esperados. Y finalmente luego de ser ejecutado el plan, se realizó la evaluación del proceso, como se ha venido evaluando durante la elaboración de todo el PAE y que permitirá saber si se han logrado alcanzar los resultados esperados y si el paciente logró recuperar su estado de salud óptimo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Heather Herdman, T. “NANDA INTERNACIONAL: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS – DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES”. Edit. ELSEVIER. Barcelona – España: 2015 2. Casanueva E, Kaufer M. Nutriología Medica, Ed. Panamericana. Tercera ed. Madrid-España; 2001 3. Casanueva E, Kaufer M. Nutriología Medica, Ed. Panamericana. Tercera ed. Madrid-España; 2001 4. Kozier B. Erb G Fundamentos de Enfermería. 8ed. España: Pearson educación S.A; 2008. 5. Kozier B. Erb G. Fundamentos de Enfermería. 9ed. España: Pearson educación S.A; 2013. 6. Potter P. Perry A. Fundamentos de Enfermería. 8ed. España: Elsevier España S.L; 2013. 7. Alba M. Fundamentos de Enfermería. 3ed. México: Trillas; 2015. 8. Herdman H. Kamitsuru S. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. España: Elsevier; 2015. 9. Moorhead S. Johnson M. Mass M. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).España: Mosby; 2009. 10. Sánchez N. Guía del Proceso de Atención de Enfermería. Perú: Editorial Peruano; 2000. 11. Soriano, J. (2002). Reflexiones sobre el concepto de afrontamiento. Boletín de Psicología, 75, 73-25. 12. Bello A. Vademécum Farmacológico-Terapéutico. Chile: Andrés Bello Megatec S.A; 1991

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR (T.V.M) Acción brusca de fuerzas sobre la columna vertebral y su contenido que puede ser directa ( Ej.: herida de arma de fuego) o indirecta cuando se produce por vectores de fuerza que aplicados a otras partes del cuerpo movilizan la columna más allá de sus límites fisiológicos. Por ejemplo, causados por accidentes de tránsito, domésticos industriales, caídas o deportismo.Compromete la región cervical, dorsal y lumbar, dividiéndolos en general en dos regiones según el compromiso de la lesión:  

ATLAS-AXIS ( C1-C2) SUBAXIAL (C3- L5)

La anatomía de las dos primeras vértebras cervicales es muy diferente y tiene un grado de complejidad mayor en comparación al resto de la columna. En cuanto a la lesión del contenido (medula espinal y sus raíces nerviosas) la presencia de mecanismos primarios y secundarios del trauma, hace que la lesión medular pueda evolucionar en dos etapas: 



Mecanismos primarios: son los que se producen en el momento del impacto tales como compresión, deformación, contusión y/o laceración medular por fragmentos óseos o proyectiles. Mecanismos secundarios: se generan posteriormente por los efectos sistémicos (hipoxia por depresión respiratoria o hipotensión arterial por hemorragias internas) y locales (procesos celulares, vaso espasmos y cascadas bioquímicas) del impacto inicial que llevan al daño y la muerte celular.

SINTOMAS:         

Dolor en el cuello o la espalda con irradiación a los miembros. Hematomas craneofaciales, cervicales o lumbares. Perdida del patrón respiratorio normal ( abdominal en varones- torácico en mujeres) Hipotensión con bradicardia. Globo vesical Hipotonía del esfínter anal. Priapismo ( erección permanente) Debilidad o parálisis de los movimientos en algún miembro Disminución de la sensibilidad a la estimulación FISIOPATOLOGÍA

El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas. El déficit después de algunos minutos, es debido a injuria arterial asociada y subsecuente formación de un hematoma.Si el déficit neurológico es después de varias horas es por la formación de un hematoma venoso alrededor de las estructuras neurales. Si es alrededor de nervios periféricos el trastorno es limitado y transitorio. A continuación tendremos una pequeña descripción de cómo ocurren los eventos después de una lesión a nivel de la célula nerviosa:

Segundos: Lesión de células, hace que éstas vacíen su contenido dentro del espacio extracelular a la célula por lo cual la función neuronal se pierde. Minutos: Existen cambios en la concentración de los iones Na, K y agua, por lo cual se produce un edema de tipo citotóxico y degeneración celular con lo cual se produce liberación de productos patológicos como pros-taglandinas, leucotrienos, aminoácidos tóxicos y productos de la oxidación fosfolípica (free radicals). También se produce un incremento de la permeabilidad vascular con lo cual se produce un edema de tipo vasogénico. Horas: La barrera hematoencefálica se rompe y baja el flujo sanguíneo cerebral, y un infarto hemorrágico puede ocurrir después de una reperfusión tisular, por lo tanto se produce daño celular. Días: Ocurre inflamación en los alrededores causada por infiltración de células inflamatorias, en la periferia de la lesión. Semanas: Los macrófagos entran a acabar con las células muertas y detritus. En algunos casos la lesión puede llegar a formar una cavidad quística. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal, alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP, y metabólicas: ácido láctico. Precozmente, se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más), penetra a la célula por daño de su membrana, provocando lesión celular. en el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana, celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminución del flujo sanguíneo o medular en el sitio de la lesión. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. sobre la base de estas teorías, se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Los antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno. Además de todos estos sucesos ocurren cambios después de unos días que son ocasionados por una lesión en la médula cervical por encima de T1, que es llamado Shock espinal: muchos de esos cambios son causados por pérdida del control hipotalámico del sistema visceral que ocurre después de la lesión simpática.El sistema simpático se origina en el hipotálamo y viaja por el tronco hasta la médula en su nivel T1, de allí el sistema fluye por fuera del ganglio estrellado superior. Una interrupción en este sistema genera una pérdida del control autonómico cerebral del corazón, vísceras, vasculatura periférica y piel. El sistema parasimpático no se altera.

Hipotensión y taquicardia son manifestaciones frecuentes de hipovolemia y shock; y en el daño medular por efecto de la simpatectomía produce hipotensión y bradicardia. No debe sobrehidratarse al paciente porque se produciría edema pulmonar y síndrome de distres respiratorio. Mantener PVC en 6-12 mmHg es clínicamente apropiado. Pérdida del control hipotalámico - Poikiloteromia: pérdida del control del calor que lo puede llevar a profunda hipotermia, lo cual es peligroso. - Shock espinal (pérdida de vasoconstricción periférica). - Bradicardia, constipación, incontinencia y priapismo. - Fracaso del control cutáneo (piloerección, sudor y vasocons-tricción). - Síndrome de Horner: pérdida de suministro simpático en ojos y cara: miosis, ptosis, hiperhidrosis. - El shock espinal puede ser reversible en minutos o días sobre todo en casos de lesión parcial.

OMEPRAZOL CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Úlcera gástrica maligna. PRECAUCIONES GENERALES: El tratamiento con OMEPRAZOL, al igual que otros fármacos antiulcerosos, puede aliviar la sintomatología de una úlcera gástrica maligna y dificultar su diagnóstico a tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta este diagnóstico en pacientes de mediana edad o mayores con sintomatología gástrica de reciente aparición o con cambios importantes (vómito recurrente, hematemesis o melena, disfagia y pérdida de peso). RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: OMEPRAZOL no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia, a menos que el médico tratante evalué los riesgos y beneficios para la madre y el producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general, OMEPRAZOL es bien tolerado.Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con OMEPRAZOL experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos, náusea, diarrea y cólico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia, mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutáneas e incremento de la actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Inyectable: En el caso de pacientes con úlcera duodenal gástrica o esofagitis por reflujo, la dosis es de 40 mg diarios. Esofagitis por reflujo: 1 cápsula de 20 mg. Una vez al día, durante 4 semanas. En los pacientes cuyas mucosas no hayan cicatrizado totalmente tras este periodo inicial, generalmente lo harán durante el transcurso de uno adicional de cuatro semanas de tratamiento. CAPTOPRIL El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que actúa bloqueando la proteína peptidasa del centro activo de la misma. El captoprilo inhibe la dipeptidasa de peptidilo, una enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II e inactiva a la bradicina, un potente vasodilatador que actúa al menos en parte por estimulación de la secreción de óxido nítrico y prostaciclina. La actividad

hipotensora del captoprilo es resultado de una acción inhibitoria sobre el sistema reninaangiotensina y una estimulante del sistema calicreína-cinina.1 El captopril fue la primera molécula que sintetizada por variación estructural a partir de la molécula original de angiotensina I y del receptor de la ECA, lo que permitió iniciar los estudios de variación estructural en otras moléculas con sus receptores correspondientes, lo que se vio mejorado tras la incorporación de la cristalografía por difracción de rayos X. INDICACIONES Se usa para tratar la presión alta (hipertensión). También se usa para ayudar a retrasar el mayor debilitamiento del corazón en algunos pacientes después de un ataque al corazón y para tratar problemas del riñón en algunos pacientes diabéticos y para tratar el fallo congestivo del corazón. El captopril también se puede usar para otras condiciones según lo determine su médico. CONTRAINDICACIONES: El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier ECA). EFECTOS ADVERSOS 

Dermatológicas: erupciones, con frecuencia asociadas a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticaria. Generalmente las erupciones son leves y desaparecen en pocos días reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamínico a corto plazo y/o supresión del tratamiento; la remisión puede producirse incluso si se continúa con captopril. Puede aparecer prurito sin erupciones. También se ha detectado una lesión reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareció rubor o palidez. También se han observado casos de pénfigo bulloso, eritema multiforme (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa.



Cardiovasculares. Hipotensión: se han observado taquicardia, dolor torácico y palpitaciones en un 1% de los pacientes respectivamente. En menos del 0,3% de los pacientes, angina de pecho, infarto de miocardio, síndrome de Raynaud, insuficiencia cardíaca congestiva, paro cardíaco, accidente/ insuficiencia cerebrovascular, arritmias, hipotensión ortostática, síncope.



Gastrointestinales: Disgeusia, se ha detectado en un 2-4% de los pacientes, siendo reversible incluso si se mantiene el tratamiento. También pancreatitis, glositis, dispepsia.



Hematológicas. Neutropenia/agranulocitosis: se de anemia, trombocitopenia y pancitopenia.



Inmunológicas. Angioedema: se ha detectado en un 0,1% de los pacientes.



Respiratorias. Tos: se observó en el 0,5-2% de los pacientes.



Renales: se han visto raramente (30 mg/24 horas) o proteinuria (>900 mg/24 horas. El losartán también está disponible como hidroclorotiazida/losartán, un fármaco de combinación con una dosis baja de un diurético tiazídico para conseguir un efecto antihipertensivo aditivo. MECANISMO DE ACCION El losartan es un antagonista selectivo competitivo de los receptores de la angiotensina II tipo 1 (AT1), reduciendo las respuestas de los órganos finales a la angiotensina II. La administración de losartán resulta en una disminución en la resistencia periférica total (poscarga) y el retorno venoso cardíaco (precarga). Todos los efectos fisiológicos de la angiotensina II, incluyendo la liberación de la aldosterona, son antagonizados en presencia del losartán. La reducción de la presión arterial se produce independientemente del estado del sistema renina-angiotensina. Como resultado del losartan, la actividad de la renina plasmática aumenta debido a la eliminación de la realimentación de la angiotensina II.

EFECTOS ADVERSOS

En enero de 2014, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro que losartán puede causar toxicidad fetal, y debe ser descontinuado tan pronto como se detecte algún embarazo. 8 El uso de losartán durante el embarazo podría causar lesiones o la muerte del feto.8 Los efectos secundarios más comunes de losartán son las infecciones del tracto respiratorio superior o congestión nasal, mareos y dolor de espalda y pesadillas. Los pacientes que son diabéticos también pueden experimentar diarrea, fatiga, presión arterial baja, niveles bajos de azúcar en la sangre, potasio elevado, y dolor en el pecho. Los efectos secundarios más graves incluyen presión arterial baja y reacción alérgica. PARACETAMOL El paracetamol (DCI), también conocido como acetaminofén o acetaminofeno, es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas utilizado principalmente para tratar la fiebre, el resfriado, y el dolor leve y moderado es muy efectivo para todos estos malestares aunque existen pocas evidencias de que su uso sea realmente eficaz en el alivio de la fiebre en niños. Se utilizan para reducir el dolor y la fiebre y ambos son generalmente seguros si se toma la dosis correcta. Por lo general, se vende en medicamentos en los que se combina con otros principios activos, como en los antitusígenos, o en medicamentos para el alivio del dolor con opiáceos, donde el paracetamol se utiliza para el alivio del dolor muy grave, como el dolor oncológico o tras una operación. Por lo general se administra por vía oral aunque también está disponible para su uso por vía rectal o intravenosa, por lo que puede presentarse en forma de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas. Los efectos duran entre dos y cuatro horas. Fiebre El paracetamol se utiliza para reducir la fiebre en personas de todas las edades, sin embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que solo se utilice paracetamol en niños cuando su temperatura corporal sea superior a 38,5 °C. La eficacia del paracetamol para aliviar la fiebre en niños ha sido cuestionada, cuando no se utiliza junto a otros medicamentos incluso un metaanálisis pareció demostrar que es menos eficaz que el ibuprofeno. Dolor El paracetamol se utiliza para aliviar el dolor leve y moderado al igual que los dolores con mayor sensación. La eficacia de su uso por vía intravenosa para aliviar el dolor de personas en urgencias ha sido cuestionada. Los AINE como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor dental, pero combinar un AINE con paracetamol es más eficaz y de hecho puede utilizarse esta combinación cuando los AINE no se muestran eficaces en el control de este dolor por sí solos. El paracetamol es particularmente útil cuando el usuario no puede consumir AINE debido a una alergia, hipersensibilidad o hemorragias (entre otros). Una investigación del grupo Colaboración Cochrane sobre el uso de analgésicos antes de un tratamiento bucal en niños y adolescentes, concluyó que no existen evidencias de que el consumo de paracetamol antes de una operación dental reduzca el dolor tras el tratamiento, sin embargo la calidad del estudio se considera baja. ENOXAPARINA

La enoxaparina tiene una absorción, biodisponibilidad y distribución predecibles, por lo que normalmente no se realiza el control. Sin embargo, hay casos en que el monitoreo puede ser beneficioso para poblaciones especiales, por ejemplo, personas con insuficiencia renal o aquellas que son obesas. En este caso, las unidades anti-Xa pueden medirse y la dosificación ajustada en consecuencia. INDICACIONES

Profilaxis de tromboembolismo venoso en cirugía general y ortopédica, y en pacientes inmovilizados de riesgo. Prevención secundaria de tromboembolismo en caso de antecedentes de trombosis venosa profunda y factores de riesgo transitorios.Tratamiento de la trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar.Tratamiento de angina inestable o IAM sin onda Q, administrada conjuntamente con ácido acetilsalicílico. Prevención de coagulación de circuito extracorpóreo en hemodiálisis.

Dosis Administrar por vía SC en la cintura abdominal, en la región antero-lateral o postero-lateral, alternando el lado.

Farmacocinética

Efectos Secundarios Hemorragia: el riesgo aumenta si hay cardiopatía o neoplasia preexistente, insuficiencia renal o hepática y en pacientes mayores de 60 años. Trombopenia: frecuente (1-5 %), a veces severa y potencialmente letal. Debe realizarse un recuento de plaquetas al inicio del tratamiento. Cuando aparece trombopenia severa y se precisa anticoagulación, se suele emplear la lepirudina. Otros: dolor local, priapismo, reacciones alérgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronismo, aumento de transaminasas, necrosis cutánea, eritema.

Recomendaciones El sulfato de protamina revierte su efecto sólo parcialmente. Insuficiencia renal: Ccr mayor o igual a 30 ml/min, no se precisa ajustar las dosis. Si el Ccr es inferior a 30 ml/min, hay que ajustar la dosis (en profilaxis 20 mg/24h y en tratamiento 1 mg/kg/24h). Insuficiencia hepática: reducir la dosis en la insuficiencia hepática severa.

Gestación: no atraviesa la placenta. Está contraindicada la anestesia epidural en el parto en mujeres en tratamiento con HBPM.