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• Lucero Meléndez Pretel

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN: A. DATOS DEMOGRÁFICOS. NOMBRE:

F. V. G.

EDAD:

25 días

Nº DE INCUBADORA:

5

NOMBRE DE LA INSTITUCION: Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” INFORMACION DADA:

Por la historia clínica la madre.



Servicio:

Neonatología



Procedencia:

Trujillo



Fecha de nacimiento: 28/06/09



Sexo:

Masculino.

ROL EN LA FAMILIA:

Hijo.

RELIGION:

Católico.

B. PROBLEMA DE SALUD: El día asignado se encontró al paciente en el servicio de neonatología, en incubadora, por ser un recién nacido pretérmino, puesto que su nacimiento se produjo cuando solo tenía 28 semanas de edad gestacional debido a Ruptura Prematura de Membranas. C. ANTECEDENTES MATERNOS: Durante el embarazo la madre presentó Ruptura Prematura de Membranas con pérdida activa de líquido amniótico por un periodo de 3 días; después de lo cual se realizó una cesárea. D. EXAMEN FISICO.  Apariencia general: Recién nacido varón pretérmino. presenta hipotonía muscular, con escasos movimientos sin coordinación.

Presenta dificultad para respirar, evidenciados por respiración periódica.  Signos vitales: T: 36.8ºC FR: 52 X1 FC: 168 X1 SpO2: 95%; con caídas de hasta 76%.  Medidas antropométricas: Peso:1630 gr.  Piel: Piel íntegra, rosada y flexible. Sin presencia de lesiones. Presencia lanugo en cantidad moderada.  Cabeza: neonato con cabeza pequeña y viéndola desde atrás el occipucio tiene apariencia plana, Fontanelas anterior y posterior palpables, planas y suaves; sin contusiones, abrasiones o edemas; se palpan suturas.  Cara: Simétrica. Piel íntegra, sin movimientos involuntarios. Temperatura igual al resto del cuerpo.  Ojos: los ojos se encuentran muy cercanos entre sí, tiene fisuras palpebrales oblicuas. Esclerótica color blanco. Conjuntiva bulbar color blanco.  Oído: orejas prominentes, y pegadas al cráneo del neonato.  Nariz: puente nasal bajo, con nariz pequeña y punteaguda.  Cavidad oral y orofaringe: Se observa labios íntegros, rosados, sin lesiones. Ausencia de dientes. Presencia de frenillo y úvula, paladar íntegro, bien formado. Lengua grande, tiene fisuras, reflejo de búsqueda y succión inmaduros.  Cuello: Corto y delgado, flexible. Sin masas. Piel laxa en el dorso del cuello. Con escasa cantidad de tejido adiposo. Escasos movimientos. Ausencia de masas o lesiones.

 Tórax: Redondo, simétrico y discretamente menor que la cabeza; aréolas poco definidas y borde no elevado, clavículas alineadas y vértebras simétricas. Respiración irregular.  Abdomen: Presencia de cicatriz umbilical, sin masas palpables. Ausencia de lesiones o secreciones.  Columna: Recta y en la línea media: sin defectos visibles.  Extremidades: Las manos son cortas y delgadas, dedo meñique curvo. Manos y pies con temperatura ligeramente menor a la del resto del cuerpo. Presencia de diez dedos en manos y pies. Limitados movimientos.  Genitales masculinos: Pene y escroto pequeños. Se aprecian testículos en ambas bolsas escrotales. Orificio uretral central.  Ano: Presente y permeable; cavidad puntiforme.  Reflejos: Escasa coordinación entre los reflejos de succión y deglución. E. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:  Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud: Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. Debido a la inmadurez de todos sus sistemas orgánicos el neonato es vulnerable a cualquier invasión de microorganismos patógenos que pueden ser propios del ambiente hospitalario en el que se encuentre desde hace 25 días, constantemente entra en contacto con el personal de salud ya sea para su control de funciones vitales o para su alimentación.  Patrón Nutricional- Metabólico. Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.

Peso al nacer: 1260gr. Peso actual: 1630 gr. Piel integra y delgada con presencia de lanugo; Reflejo de succión deglución difícilmente coordinados, es por ello que actualmente no se encuentra lactando directamente pero si recibe leche materna que es extraída manualmente. Actualmente se encuentra recibiendo leche materna en un volumen de 35 ml cada 3 horas.  Patrón Actividad-Ejercicio. Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. FR: 52 X1

FC: 168 X 1

Debido a su deficiente coordinación entre los reflejos de succión y deglución con la respiración existen periodos de desaturación durante la alimentación. Se puede evidenciar el uso de músculos accesorios para la respiración. Es un neonato con movimientos limitados de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de extremidades adecuadas. Respiración irregular. Dado que el neonato no ha completado su maduración intrauterina evidencia por tanto sus sistemas no son totalmente eficientes.  Patrón rol – Relaciones. Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. El neonato el hijo primogénito en su familia; según referencias de su madre fue planificados y esperado, debido a su estado actual de prematuridad la madre realiza la extracción manual de la leche y asiste puntualmente a las visitas para poder dejarla y de ese modo el personal pueda alimentarlo; es por ello que su rutina diaria además de su rol en la familia se ha vista alterado pues como ella refiere: estaba preparada para tener un bebé pero no se imaginó que sería prematuro; la madre a tenido pacas oportunidades de entrar en contacto directo con su bebé. Desde el nacimiento del neonato ha sido hospitalizado en una incubadora y no ha sido amamantado por su madre.  Patrón Sueño-Descanso. Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.

Duerme la mayor parte del día, siendo despertado sólo para su alimentación o para realizarle algún control o procedimiento. Es despertado más de tres veces por la noche. II. FASE DIAGNÓSTICA:  PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO: DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.



Reflejo de succión presente.



Reflejo de deglución presente.



Deficiente coordinación entre ambos reflejos.

ANÁLISIS: El reflejo de succión se hace presente en el feto a las 22 semanas de gestación, mientras que el de deglución lo hace

a las 32 semanas, pero

ambos se logran coordinar aproximadamente a las 34 semanas y maduran a las 37 semanas; de modo que al nacer a término el bebé cuenta con una adecuada coordinación entre ambos reflejos logrando una lactancia exitosa de modo que se puedan satisfacer sus necesidades fisiológicas. En el caso del paciente, él nació con solo 28 semanas de gestación; por lo que cuenta con un adecuado reflejo

de succión mientras que por otro lado el

reflejo de deglución aun no madura y ambos no se han coordinado adecuadamente; y actualmente se encuentra en su tercera semana de vida extrauterina lo que correspondería a las 31 semanas de gestación, debido a eso es que en el bebé aun no se presenta una coordinación entre ambos reflejos que permitan lograr la lactancia eficaz, de modo que al alimentarlo la coordinación de ambos reflejos solo se da en breves periodos y posteriormente solo succiona o deglute. Debido a que el bebe ya no cuenta con la placenta para proveerle los nutrientes necesarios para su supervivencia es de vital importancia una adecuada lactancia; la misma que requiere que el bebe cuente con una coordinación entre ambos ya que la succión consiste en el mecanismo de ordeña que efectúa la lengua del niño sobre el pezón de la madre extrayendo

así la leche materna en las proporciones adecuadas para sus necesidades; mientras que el reflejo de deglución permite el empuje; de la leche extraída; mediante la parte posterior de la lengua enviándolo hacia la laringe para su posterior paso al estómago y digestión. Siendo en el caso del paciente que él es un recién nacido prematuro se puede concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería: “Patrón

de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p

incapacidad para coordinar la succión y deglución”. DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.



Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.



Reflejo de succión presente.



Reflejo de deglución presente.



Se encuentra recibiendo 35 ml de leche materna por vía oral.



Peso al nacer: 1260 gr.



Peso actual: 1630 gr.



Incremento de peso en 25 días: 370 gr.

ANÁLISIS: Para que un neonato pueda llevar a cabo la lactancia materna necesita que los reflejos de succión y deglución puedan coordinarse entre sí, esto se logra aproximadamente a las 34 semanas de gestación, en el caso del paciente el nación a las 28 semanas de gestación por lo que si presentaba un reflejo de succión pero esté no era coordinado con el reflejo de deglución por lo que la alimentación no logra ser totalmente eficaz y no puede responder satisfactoriamente frente a los estímulos proporcionados; además se debe tener en cuenta que los músculos peribucales y faciales que son los que intervienen en la alimentación aún se encuentra inmaduros por lo que no pueden relajarse y contraerse lo suficiente como para poder llevar a cabo una succión adecuada de la leche materna. En el caso del paciente el ya cuenta con 25 días de vida extrauterina lo que equivale a 31 semanas de gestación, lo que significa que ambos reflejos ya se

encuentra en un estado más desarrollado pero no maduro del todo, por lo que aún no logra coordinarlos de modo prolongado. En el neonato la nutrición y el consecuente crecimiento y desarrollo dependen directamente de la lactancia y ésta a su ves se relaciona con el desarrollo neurológico y musculoesquelético, como ya se definió anteriormente ambos se encuentran inmaduros para la edad del niño, pero a pesar de ello es de vital importancia que el bebe cuente con este alimento

pues la leche materna

contiene los componentes óptimos para el desarrollo adecuado del recién nacido como son los glúcidos aquí tenemos a la lactosa, que está compuesta de glucosa y galactosa de ahí que constituye una gran fuente de calorías para el niño, proporcionándole energía a través de la degradación de la glucosa y la galactosa es esencial para la formación de los galactolípidos, indispensables para el desarrollo del SNC. Los requerimientos de energía del recién nacido tienen tres formas: 1) los requerimientos basales de energía que mantienen la función metabólica de los órganos. 2) La energía necesaria par la actividad física y la digestión de los alimentos. 3) La energía necesaria para el crecimiento. En general los requerimiento diarios de energía durante el 1º año de vida son cercanos a los 108 kcal/kg. El bebé que tiene una deficiencia calórica como resultado de una alimentación inadecuada podrá no tener las energía suficientes para poder alimentarse bien Por lo general un recién nacido pierde el 10% de su peso que tenían al nacer debido a la excreción de líquidos a través de los pulmones, la vejiga y los intestinos y el nivel bajo de consumo durante las primeros días después del nacimiento; un recién nacido a término suele tener una ganancia de peso diario de 20 a 28 gr; siendo en el caso del paciente que el solo a llegado a las 28 semanas de edad gestacional se evidencia que sus sistemas se encuentran inmaduros tanto para la succión y deglución del alimento como para la asimilación de la misma. Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería:

“Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de 370 gramos en 25 días”.  PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO: DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.



Neonato de 25 días de vida extrauterina.



Uso de músculos accesorios para respirar.



Hipotonía.

ANÁLISIS: La respiración en el neonato se realiza en una frecuencia de 30 a 60 por minuto, la respiración apropiada es aquella en donde el neonato logra llevar aire desde las vías aéreas superiores hasta las inferiores permitiendo de ese modo el intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos mediante el mecanismo de difusión; el mismo que consiste en el paso de CO2 desde un área de alta concentración (sangre de los capilares pulmonares) hacia un área de baja concentración (aire alveolar); en el bebé pretérmino la función respiratoria tiende a ser frágil debido a la inmadurez del mismo y este se ve afectado por un número menor de alvéolos funcionales, niveles deficientes de surfactante; sustancia que ayuda a reducir la tensión superficial en los alvéolos y evita que se colapsen cuando el aire entra y sale durante la respiración; luz del tubo bronquial más pequeño; estos factores pueden llevar a que la inspiración o la espiración no proporcionen una ventilación adecuada. La función respiratoria del neonato es en gran parte cuestión de la contracción del diafragma, que al descender crea una presión intratorácica negativa; el empleo del músculo diafragma requiere del consumo de energía, la misma que depende directamente del consumo de la leche materna y debido a que en el caso del paciente la alimentación no es del todo satisfactoria a consecuencia de la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución, no se tiene las suficientes reservas energéticas como para satisfacer la realización de

actividades, y al no contar con estas reservas el niño tiende a fatigarse por el uso de los músculos para la respiración como son el diafragma. Como consecuencia de la fatiga producida por el empleo de los músculos respiratorios el bebe hace uso de los músculos accesorios; como son los intercostales, que permiten una mayor compresión de la caja torácica, disminuyendo el diámetro lateral de la misma y promoviendo de ese modo la espiración y la consecuente inspiración. “Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p uso de músculos accesorios para la respiración”. DATOS SIGINIFICATIVOS: 

Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.



Neonato de 25 días de vida extrauterina.



Desaturación de hasta 76% durante la alimentación.



Deficiente coordinación de la succión, deglución y respiración.

ANÁLISIS: Para la realización de actividades se requiere que el recién nacido cuente con dos factores importantes el cumplir con los requerimientos nutricionales y que los tejidos cuenten con una adecuada oxigenación. Para que el organismo realice las actividades se requiere del empleo del energía que se libera del ATP, producida por la degradación de la glucosa procedente de la digestión de la leche materna que contiene lactosa, compuesta por galactosa y glucosa; pero en el caso del paciente al no tener una adecuada coordinación entre los reflejos de succión y deglución su alimentación no es del todo eficaz, además que por ser prematuro su sistema gastrointestinal aún no ha madurado ya que este lo hace aproximadamente a las 36 semanas, debido a todo esto es por lo que no cuenta con reservas energéticas suficientes para satisfacer sus necesidades energéticas. Por otro lado no solo se necesita de energía para la realización de las actividades sino también de la adecuada oxigenación de los tejidos; para esto es necesario que la respiración del niño sea capaz de proveerle las concentraciones necesarias de O2; pero dado el caso que el niño no puede coordinar adecuadamente su alimentación con la respiración; es durante estos

momentos que se hace presente desaturaciones de hasta 76% debido a que durante la alimentación se incrementa el empleo de músculos además de l movimiento propia del niño que también implica el consumo O2 y energía. Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería: “Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las demandas

de

oxígeno

E/p

desaturación

hasta

76%

durante

la

alimentación”.  PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD: DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Recién nacido prematuro de 28 semanas de gestación.



Tiempo de vida extrauterina 25 días



No puede adoptar posturas corporales de manera independiente.

ANÁLISIS: La aspiración consiste en la penetración en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o líquidas, en el recién nacido este es uno de los principales riesgos debido a la inmadures que se presenta en el esfínter del cardias y el control nervioso del estómago aún no está definido de manera que puede presentarse algo de regurgitación durante o después de la alimentación. Debido a la inmadures de la musculatura del recién nacido y aún más si éste es prematuro, se puede observar la poca eficiencia del esfínter cardias; situado al final de esófago; de modo que al ingresar la leche y no poder ser totalmente retenida ya que este anillo no se contrae adecuadamente es posible que se presente la regurgitación de pequeñas cantidades de la sustancia láctea; por otro lado también tenemos que la digestión en los recién nacidos suele ser lenta debido también a la inmadures del sistema gastrointestinal y enzimático debido a esto el vaciamiento gástrico tiene un tiempo aproximado de entre 2 a 4 horas dependiendo del tiempo que dura la alimentación, el tipo de alimento y la capacidad del estómago que puede encontrarse entre los 30 a 90 ml dependiendo del tamaño del bebe.

Si durante la regresión de este contenido gástrico el bebé se encuentra en una posición desfavorable como decúbito dorsal o trendelenburg, ya que estas permite que la sustancia regurgitada pueda ascender sin dificultad en esta situación es posible que al realizar la respiración, para la cual se requiere la abertura de la epiglotis, al encontrarse abierta para el paso del aire puede actuar como una puerta de entrada del contenido gástrico hacia la tráquea y ocasionar otras complicaciones como la neumonía, asfixia, etc. La posibilidad de que este contenido gástrico pueda penetrar en el árbol traqueobronquial depende como ya se mencionó de la posición del niño, que está directamente relacionado con la supervisión del personal encargado del cuidado del paciente. Según lo anteriormente analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería: “Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia del esfínter esofágico inferior”. DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato pretérmino de 28 semanas de gestación.



Neonato de 25 días de vida extrauterina.



Sistema inmunológico inmaduro.



Exposición al ambiente hospitalario.



Sujeto a manipulación.

ANÁLISIS: Durante el tercer trimestre, hay albúmina y globulina presentes en el feto. La única inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG, lo que confiere inmunidad pasiva adquiridas contra toxinas bacterianas específicas. El feto produce la IgM hacia el final del primer trimestre. Éstas se producen en respuesta a los antígenos de los grupos sanguíneos, los organismos entéricos gramnegativos y algunos virus. El feto no produce IgA. No obstante, el calostro, el precursor de la leche materna, contiene grandes cantidades de IgA y puede conferir inmunidad pasiva al neonato alimentado con pecho. El recién nacido a término normal puede combatir la infección pero no con tanta efectividad como los niños mayores; mientras que el bebé pre término

tiene una infección mucho mayor de adquirir una infección dado su inmadurez; en el caso del paciente él nació a las 28 semanas de gestación, en la actualidad se encuentra alimentándose con leche materna; pero otro factor que puede influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia hospitalaria, ya que en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana que en muchos casos resulta ser resistente a una serie de antibióticos y que al ingresar al organismo del recién nacido resultaría totalmente agresivos; otro factor que podría influir en el desarrollo de los procesos infeccioso es la continua manipulación a la que es sometido en bebé y como se sabe los objetos inanimados pueden servir como medio de transporte para las bacterias y de no conservarse las adecuadas medidas asépticas el personal de salud que es el encargado de proteger y velar por la recuperación del paciente podría estar promoviendo el desarrollo de unas infección. Los bebes prematuros tienen un riesgo elevado de infección porque sus reservas de inmunoglobulinas maternas se hallan reducidas y su capacidad para sintetizar anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra deteriorado (piel delgada y capilares frágiles). Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería: “Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a ambiente hospitalario y manipulación”.  PATRÓN ROL RELACIONES: DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Único hijo recién nacido hospitalizado.



Madre asiste a visitas diarias al recién nacido.



Madre pasa menos tiempo en casa.

ANÁLISIS: La familia es la base de nuestra sociedad, la cual se encarga de la formación integral de cada uno de sus miembros y fuente de experiencias primarias que sirven como base para la interrelación con otros miembros de la sociedad.

La familia en sí misma tiende a enfrentar los cambios u obstáculos, proporcionado que cada uno de sus miembros asuma papeles sociales apropiados. Cada familia establece sus propios límites entre ella y la sociedad; a la vez promueven que cada miembro establezca canales de comunicación con medios externos para poder interactuar con la sociedad. Cada familia establece su reglas internas, códigos de conducta y rutinas diarias de acuerdo a sus concepciones, además de encargarse de la distribución de responsabilidades a cada miembro; en conclusión cada familia cuenta con una dinámica propia que les proporciona estabilidad. Con la llegada de un nuevo miembro a la familia se van a ver alterados algunos de los procesos internos; ya que un bebé si bien es fuente de regocijo y alegría también necesita de muchos cuidados y atenciones que pueden interferir o alterar el funcionamiento habitual de las actividades familiares previamente establecidas. En el caso del paciente; él es el primer hijo de una pareja adulta y que ha sido planeado; debido al estado de prematuridad del niño, las actividades que habían sido planeadas por la familia para su recibimiento se han visto alteradas; dado que el pequeño tuvo que ser hospitalizado por su estado de prematuridad; ahora la familia se ve frente a una situación totalmente nueva e inesperada ya que en el caso de la madre, ella tiene que estar asistiendo diariamente a visitar a su bebé, para dejar su leche materna; situación que le impide pasar tiempo de calidad con los otros miembros de su familia y realizar actividades importantes para la madre como persona. Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería: “Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”. DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato de 28 semanas de gestación.



Neonato con 25 días de vida extrauterina.



En estado de hospitalización en incubadora.



No se encuentra siendo amamantado por su madre.

ANÁLISIS: La leche materna contiene muchos factores y sustancias apropiadas solo para el bebé humano y que promueven su crecimiento y su desarrollo. Tiene propiedades antibacterianas y antivirales que incluyen inmunoglobulinas del tipo A que protegen al bebé contra muchas infecciones y enfermedades; dado que esta se fija a los microorganismos en el tracto digestivo así previene su paso a través de las paredes del intestino hacia los tejidos corporales; así como también previene la respuesta alérgica; contiene además factores de crecimiento, enzimas digestivas y proteínas que promueven el proceso de maduración que comenzó en el útero. Además de todos sus beneficios fisiológicos antes mencionados, la lactancia materna también contribuye con el fortalecimiento del vínculo afectivo, es decir el proceso por el cual un padre llega a amar y aceptar al niño y viceversa, este debe darse inmediatamente después del parto, permitiendo la pronta proximidad e interacción con el bebé, a través de la cual los padres se reconocen en él, lo identifican como un individuo y lo reclaman como un miembro de su familia; muchos estudia afirman que mientras más pronto y prolongado sea el contacto mejor será el desarrollo del niño. Debido a que el paciente nació a las 28 semanas de gestación sus reflejos de succión y deglución aún no se encontraban correctamente coordinados; es por ello que no le es posible al neonato lactar eficazmente además de que por su estado de prematuridad, sus sistemas orgánicos no se encontraban preparados para afrontar exitosamente los periodos de adaptación debido a ello ha tenido que ser hospitalizado para estar en continua monitorización y permitir la óptima maduración de sus sistemas. “Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación madre-hijo.”  PATRÓN SUEÑO REPOSO: DATOS SIGNIFICATIVOS: 

Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.



Neonato con 25 días de vida extrauterina.



Sueño entrecortado.

ANÁLISIS: Los periodos de sueño en el recién nacido son importante ya que durante estos momentos es que se libera la hormona somatotropina; producida por la adenohipófisis; que es la encargada de estimular el crecimiento de todos los órganos, moviliza las moléculas de alimento y aumenta la glicemia. El sueño en el recién nacido consta de dos periodos; el sueño profundo y el sueño liviano, al nacer los bebé duermen casi 22 horas al día, pero conforme va adaptándose al medio externo sus periodos de sueño van siendo más cortos y espaciados entre sí. El sueño es beneficioso ya que permite el reposo de los sistemas orgánicos, por ello el menor empleo de glucosa; en consecuencia se pueden acumular las reservas de energía, además de ser fuente de relajamiento para el pequeño. Debido a la estancia hospitalaria por el estado de prematuridad en el que se encuentra, estos períodos de sueño se ven interrumpidos por los propios ruidos del entorno; monitores; la luz; que puede ser de los focos o de las fluorescentes empleados para las fototerapias; los horarios de alimentación y la propia manipulación por parte del personal de salud. Todos estos procedimiento interrumpen los periodos de sueño del neonato y en general de cualquier persona. Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería: “Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser despertado tres o más veces por la noche”.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

“Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p uso de músculos accesorios para la respiración”. “Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las demandas

de

oxígeno

E/p

desaturación

hasta

76%

durante

la

alimentación”. “Patrón

de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p

incapacidad para coordinar la succión y deglución”. “Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de 370 gramos en 25 días”. “Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación madre-hijo.” “Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser despertado tres o más veces por la noche”. “Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”. “Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a ambiente hospitalario y manipulación”. “Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia del esfínter esofágico inferior”.

III.

PLANIFICACIÓN:

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Patrón El neonato  Realizar el control de funciones  Permite realizar un seguimiento Mejoró su respiratorio ineficaz fatiga

mantendrá R/c una

de

vitales: FR, FC, Tº.

función

neonato e identificar cualquier respiratoria

los respiratoria

músculos

adecuada.

uso

disminuyendo el

alteración en el mismo. 

Vigilar la saturación de oxígeno.

respiratorios E/p

del estado hemodinámico del función

 La concentración

de

O2 que uso

ingresa con la inspiración permite músculos de

determinar la efectividad de la accesorios.

músculos accesorios para

respiración. 

la respiración”.

Valorar las características de la respiración.

 Las

características

respiración frecuencia,

normal uso

de

de

la son:

músculos

accesorios. Presencia de ruidos agregados, aleteo nasal; una alteración en cualquiera de los criterio

podría

significar

disminución en la efectividad de la respiración. 



Colocar al neonato en posición

 La ligera extensión del cuello

corporal optima con la cabecera

permite mantener despejada las

ligeramente elevada.

vías aéreas superiores.

Proveer un ambiente tibio y sin

 Ante el frío en neonato responde

de

cambios bruscos de temperatura.

incrementando su consumo de O2 con el consecuente aumento de la frecuencia respiratoria.



Tener el material de reanimación al

alcance

para

cualquier

 Permite agilizar el proceso frente a una emergencia.

emergencia. 

Vigilar la adecuada colocación del sensor de oximetría.

 El sensor de la oximetría de pulso es frágil a cambios como la posición, temperatura y tiempo de permanencia en un mismo lugar.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Intolerancia a El neonato  Realizar el control de  Permite realizar un seguimiento del estado Las la actividad R/c tolerará desequilibrio entre

la

realización los de



aportes y las actividades demandas oxígeno

de como

hemodinámico del neonato e identificar manipulaciones

horas.

cualquier alteración en el mismo.

Evitar

la

manipulación

excesiva del neonato. la

sin la desaturación.

 Todo contacto con el neonato produce una al respuesta física por parte del mismo, esta posible

mínimo y

se

debido a la inmadurez de los sistemas menor orgánicos no puede ser provisto de manera frecuencia

76% evidenciar

durante

se disminuyeron

respuesta requiere del consumo de O2 que evidenciaron

E/p alimentación

desaturación hasta

funciones vitales cada 3

satisfactoria. 

alimentación”.





Colocar al bebé en una

 El proveer una posición de ligera extensión

posición adecuada para

del cuello permite el mejor paso de del aire

la ventilación.

a través de las vías respiratorias.

Acomodar los pañales de

 Los arrullos y caricias disminuyen la tensión

la incubadora simulando

del neonato y contribuyen a un mejor reposo

un nido de contención.

y con ello la disminución del metabolismo y

Proveer arrullos y caricias

consumo de O2.

al neonato.

desaturación.

de

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Patrón de El neonato  Establecer un horario fijo  El horario en el que se realiza la Continuó con alimentación

desarrollará

ineficaz

del la

lactante

R/c capacidad

de alimentación para el

alimentación va a contribuir a deficiente

neonato.

establecer

el

de para

patrón

alimentación ya que la digestión en reflejos

prematuridad

de

el

E/p

coordinar

aproximadamente

en

2

incapacidad

sus reflejos

dependiendo

la

capacidad

para coordinar de succión la

succión

deglución”.

y y

neonato de

horas,

gástrica. 

deglución.

Proveer la leche materna en



base

fraccionada

evita

la

saciedad excesiva del neonato y

fraccionada con intervalos

contribuye a la mejor recepción de

de tres horas entre cada

la leche materna que es la fuente

alimentación.

ideal de nutrientes para el bebé.

la

una

dieta

dieta

Durante

a

 La

alimentación

 Los

masajes

de

los

músculos

realizar la estimulación de

faciales durante la alimentación

los reflejos de succión y

contribuyen a la maduración de los

deglución.

reflejos de succión y deglución frente a la presencia de la leche materna.



Realizar suaves masajes a

 El

gas

que

se

encuentra

capacidad

coordinar de

realiza deglución.

se

una

succión

los y

nivel dorsal para agilizar la

atrapado en el estómago da la

eliminación de los gases

sensación de saciedad durante

estomacales.

la alimentación y puede llevar al

desarrollo

de

cólicos

estomacales frente a los cuales el

neonato

alimentación.

rechazará

la

DIAGNÓSTICO “Desequilibrio nutricional

OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN El neonato  Realizar la valoración de la  La capacidad gástrica varía Se incrementó la por incrementará la

defecto R/c ingesta ingesta insuficiente

de

tolerancia gástrica del neonato. 

para nutrientes.

Promover progresivo

el

incremento

del

volumen

de

materna

provista

al

los requerimientos

leche

nutricionales

S/a

neonato.

prematuridad

E/p



La leche materna contiene los materna de 27ml. nutrientes necesarios para el 32 ml. crecimiento y desarrollo del neonato y esta se relacione directamente con el volumen

ganancia de peso de 370 gr. En 25

ingesta de leche

en cada neonato.

digerido. 

días”.

Administrar

los

suplementos



vitamínicos prescritos.

Los suplementos vitamínicos contribuyen

con

el

reforzamiento y desarrollo del organismo. 

Realizar la valoración diaria del peso.



Los recién nacidos tiene un incremento diario de peso de entre 20y 28 gr.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Interrupción de El neonato  Estimular los músculos  Los masajes de los músculos faciales Aun no se la

lactancia se

materna

R/c encontrará

hospitalización

durante la alimentación contribuyen a la encuentra

succión y la deglución.

maduración de los reflejos de succión y preparado para

preparado

E/p separación para madre-hijo.”

faciales que interviene en la

deglución frente a la presencia de la leche la reinserción a la

reinserción a al



lactancia

materna.

la

materna. Promover la contacto de las



madre con el bebé. 

procedimiento

el

reforzamiento

del

vínculo materna.

afectivo.

Educar a la madre acerca del

Permite



Se coloca una mano sobre el pecho en el

de

borde de la areola, con el pulgar arriba y

extracción manual de la

los otros dedos debajo presiona hacia la

leche.

pared del pecho y con suavidad comprime la mama a medida que rueda el pezón y



los dedos hacia delante.

Preparar a la madre y al niño para la reinserción a la lactancia materna.



Esto se logra estimulando a la succión del bebé y preparando los pechos de la madre para amantar, realizando ejercicios con el pezón, continuando con la extracción manual y estimulando directamente al bebé si no hay respuesta se puede dejar caer unas gotas de leche sobre la boca del bebé.

lactancia

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Alteración del El neonato  Proveer un ambiente tranquilo  Contribuye a la mejor Se continúa en proceso patrón del sueño establecerá R/c

un

y propicio para el descanso.

conciliación

estímulos patrón de sueño

externos E/p ser adecuado despertado tres o su edad.

mantenimiento

para

y de establecer el patrón del de sueño del neonato.

sueño. 

más veces por la

Evitar

la

manipulación

innecesaria del neonato.

 La

estimulación

del

neonato interrumpe su

noche”.

periodo de sueño y/o disminuye la calidad del mismo. 

Cubrir

la

cúpula

de

la

incubadora.

 Permite

disminuir

el

paso de la luz hacia el neonato.



DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

Disminuir la intensidad dela luz

 Disminuiremos

los

de la habitación donde se

factores

encuentra el bebé.

interrumpen el sueño.

ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA

que

EVALUACIÓN

“Alteración de los Los procesos

padres

organizarán

familiares

R/c sus

hospitalización miembros realización



la situación

El poder ver al bebé es fuente de No le logró este objetivo

los padres a la unidad de

tranquilidad y alegría para los por tener poco contacto

cuidados neonatales.

padres además de contribuir al con lo padres. fortalecimiento

la

E/ p nueva en

Promover las vistas de

actividades

de uno de sus según cambios



del

vínculo

afectivo. 

a

de enfrentar.

Promover

el

contacto



El contacto piel a piel de la madre

físico del bebé con el

con el bebé mediante caricias, es

neonato.

fuente de alegría y confort tanto

tareas

para la madre como para el bebé

asignadas”.

y también contribuye a fortalecer el vínculo afectivo. 

Orientar la madre acerca de

la



El distribuir adecuadamente su

distribución

tiempo permite brindar cuidados

adecuada de su tiempo

de calidad a todos los miembros

frente

de

situación.

a esta nueva

la

familia

y

mejorar

las

relaciones.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Riesgo de El neonato  Realizar el control de  La temperatura en el neonato No se evidenció

el

infección

R/c no

funciones vitales, prestando

se debe encontrar entre los desarrollo de procesos

atención a la Tº.

36.5º y 37º C. Una elevación infecciosos.

sistema

desarrollará

inmunológico

procesos

puede ser

deprimido,

infecciosos.

desarrollo

exposición

a

manipulación”.

de

un

proceso

infeccioso; ante la elevación de

ambiente hospitalario

la respuesta al

la Tº también se desarrolla y

taquicardia. 

de

 Los signos de alarma en el

signos de alarma en el

neonato son incremento de la

neonato.

Tº, irritabilidad, llanto excesivo,

Valorar

la

presencia

taquicardia, hipotonía, apnea. 

Cumplir con la normas de

 Las medidas de bioseguridad

bioseguridad.

disminuye la contaminación de zonas que para beneficio del paciente y del personal se



Mantener

la

deben mantener protegidas.

adecuada

técnica aséptica al entrar en contacto con el neonato.



La

realización

de

procedimientos como el lavado de manos o uso de guantes al entrar

en

contacto

con

el

neonato evita la contaminación 

Evitar

la

manipulación

innecesaria del neonato.

del mismo.  El entrar en contacto frecuente

con el neonato puede ser motivo de invasión bacteriana en la incubadora y podría ocasionar la infección del bebé.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Riesgo de El neonato  Estimular la eliminación  Los gases que se encuentra en el No se presentó proceso aspiración

R/c no

de los gases atrapados a

estómago

pueden

llegar

a

la de aspiración.

retraso

en

el presentará

vaciado

el proceso

gástrico

e de

incompetencia del

nivel gástrico durante la

regurgitación de la leche ingerida.

alimentación. 

aspiración.

esfínter

esofágico

Administrar

la

leche



Si se brinda alimentación por encima

materna en proporción a

de

la capacidad gástrica del

excedente

bebé.

debido a la inmadurez del esfínter

inferior”.

la

capacidad puede

gástrica ser

este

regurgitado

esofágico inferior. 

Colocar al neonato en



La gravedad impide que el contenido

posición adecuada para

gástrico que pudiera ser regurgitado,

el reposo con la cabecera

alcance

ligeramente elevada por

traqueobronquial.

ejemplo: decúbito ventral, decúbito lateral.

a

ingresar

al

árbol

IV.

EJECUCIÓN La ejecución de las acciones descritas en la fase de Planeación pudieron ser ejecutadas el día 24 de julio del 2009 de 4 pm a 12 am. en el servicio de Neonatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray con la asesoría de la docente del curso, Gloria Lara.

V.

EVALUACIÓN 1. Valoración: No se tuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de valoración para la elaboración del proceso de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo y como fuente de datos a la historia clínica del paciente. 2. Diagnóstico: No se tuvieron problemas para formular los diagnósticos, ya que contamos con la bibliografía requerida. 3. Ejecución: Las actividades programadas en el plan de cuidados de enfermería fueron ejecutadas en un 85% . 4. Evaluación: Se logró alcanzar el 75% de los objetivos programados, debido a que no

se contó con el tiempo suficiente para realizar las

intervenciones y por ende tampoco se realizo la evaluación de las mismas, por ser en su mayoría objetivos a mediano plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

NANDA (2003). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2003-2006. Ed. Elzeiver.



CARPENITO (2003). DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. Aplicación a la Práctica Clínica. 9ª Edición – Editorial McGRAW–HILL -

Interamericana de España, S. A.

U. 

POTTER / PERRY (2002). Fundamentos de Enfermería (Tomo I, II, III y IV)– 5ª Edición – Editorial Harcourt S. A. – Editorial Océano Barcelona (España).



REEDER, S. L. Mastroianni y L. Martin 1995. Enfermería Materno Infantil. 17a. México D.F. Editorial Harla.



DIDONA, N. M. Marks y R. Kumm 1998. Enfermería Maternal. Edit. Mc. Graw Hill Interamericana. México.



Lowdermilk, D; Perry, S; Bobak, I. (1998). Enfermería Materno Infantil. 6º Edición. Editorial Harcourt. Barcelona.