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PSICOLOGÍA MÉDICA SEMINARIO N° 02 “PACIENTE DIFÍCIL”

INTEGRANTES:  Olano Ugás Alex  Vera Sánchez Mario DOCENTE:  Manuel Coronel Coronel

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OBJETIVOS:  Conocer a quien se le denomina paciente difícil  Aprender a como tratar a un paciente difícil  Reconocer los factores que dificultan la relación con determinados pacientes  Identificar a los tipos de pacientes difícil

PACIENTE DIFÍCIL 2

Los médicos se relacionan con todo tipo de paciente, los que no causan molestia alguna, y los que son llamados por los médicos: “paciente difícil”, por lo tanto debemos estar preparados para tratar a todo tipo de paciente y en especial a este tipo de paciente. O’Dowd los define como un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. Ellis dice que paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día. Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional. Existen 2 factores que inlfuyen al catalogar al paciente como difícil: los derivados de las características del propio paciente, y los derivados de los sentimientos o emociones que dichos paciente generan en el profesional. Ejm por parte de las características del propio paciente: hiperfrecuentador, el paciente psiquiátrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora. Ejm del segundo caso: el que me pone nervioso, el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no sé cómo tratarlo, el que me critica mi manera de actuar,etc. la literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriendo hablar más bien de “relaciones difíciles médico-paciente” puesto que muchas veces pueda deberse a la incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean. MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS PACIENTES La comunicación, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podríamos identificar factores de cada ámbito, que pueden influir en la percepción de una relación difícil. FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE 1. Patología que presenta: Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas añadidos: SIDA, cáncer, afectación emocional intensa, pérdida de autonomía del paciente. Síntomas confusos difíciles de catalogar o difíciles de expresar por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse. Problema mental no identificado o mal manejado. 2. Personalidad del paciente: 3

    

Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla. Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. Características físicas (higiene, vestido, etc.). Barreras comunicacionales o socioculturales. Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:  Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas.  Nivel cultural y profesional elevado.  Entorno íntimo, social y /o familiar problemático.  Experiencias previas negativas con el sistema sanitario. FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL 1. Personalidad y profesional:  Alteraciones de la propia salud.  Problemas familiares.  Múltiples quehaceres que llevan amanifestar prisa.  Temperamento o carácter difícil.  Actitudes profesionales disfunciones.  Barreras comunicacionales os ocioculturales. 2. Circunstancias en las que se desenvuelve:  Estrés e insatisfacción laboral.  Experiencias negativas en relacióncon pacientes.  Discontinuidad de la atención.  Dificultad en el abordaje de contenidospsicosociales.  Falta de actitud positiva haciasalud mental. Factores relacionados con el entorno 1. Características físicas y organizativas del centro:  Áreas de recepción y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario.  Tiempos excesivos de espera.  Interrupciones frecuentes en la consulta.  Fallos reiterados en cuestiones burocráticas.  Problemas en la sociodemografía de la comunidad atendida

TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL Diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes difíciles y característicamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas. 4

Sin embargo, sí puede afirmarse que este tipo de pacientes, como conjunto, pueden compartir ciertas características comunes que merece la pena destacar:   

El paciente problemático suele ser un frecuentador considerable. Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe. Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.  Suele presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad.  Suelen generar mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y gasto en la prescripción.  Presentan sus problemas (crónicos y agudos) de forma más compleja, inusual y variada en elementos de referencia.  Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos.  Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negándose a cambiar de cupo en las ocasiones en que éste se lo ha propuesto) MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Adoptar una actitud evaluativa: Es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visión analítica de la relación puede, “per se”, hacer desaparecer el componente emocional de la relación con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemático. Aceptar

los

sentimientos

que

el

paciente

genera

en

nosotros

Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Sólo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situación. El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esa dirección, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega.

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Descartar la patología mental Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrítica. Este proceso de reflexión puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es más cómodo obviar el debate que afrontarlo. Un fenómeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos más profundos. Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sería más que la misma emoción que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De este modo, a partir del análisis de nuestros sentimientos, podríamos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aquí establecer planes de cuidados mejor orientados. TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICIL A continuación se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden existir frecuentes problemas relacionales. Paciente somatizador El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de síntomas físicos su malestar psicológico. Es un problema muy frecuente en la población y puede conllevar: a) Un importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) Un elevado coste económico en términos de asistencia sanitaria y absentismo laboral, c) Un difícil manejo clínico y d) Una importante repercusión en los profesionales que los atienden, generando emociones negativas como puede ser frustración, ira y temor. El trastorno de somatización se considera una enfermedad crónica con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, pero con escasa probabilidad de remisión. La fase sintomática más activa suele producirse durante los primeros años de la vida adulta. Se desconoce su etiología, habiéndose observado una cierta agregación familiar, en lo que pueden influir factores hereditarios y/o ambientales. Los motivos de consulta del paciente somatizador son muy diversos. Entre 6

ellos cabe destacar: dolores inespecíficos en distintos lugares corporales, síntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias, ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos síntomas suele vivirlos con gran intolerancia, desconcierto, ansiedad y hasta desesperación, pudiendo pretender su tranquilización mediante la exclusión de diversos tipos de patología orgánica como pueden ser cardiopatías, tumores, etc. Son personas que siempre hablan de médicos y enfermedades. Su continua relación con hospitales y médicos es la forma de expresión de su sufrimiento, su manera de que se les reconozca (están siempre en la consulta, más tiempo que nadie. Las expectativas del paciente somatizador respecto al médico y el sistema sanitario son: a) Que se le escuche y se le comprenda.

b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquiátrico).

c) Que se le informe sobre su enfermedad.

d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento. Consejos

para

la

práctica

diaria

con

pacientes

somatizadores

El objetivo de la atención de los pacientes somatizadores debe ser aliviarles en la medida de lo posible su sufrimiento, para lo que es necesario que aprendan a dejar de utilizar la enfermedad como método de afrontar las situaciones estresantes de la vida diaria. Debemos escuchar sus síntomas y aliviarles de forma sintomática cuando esté indicado, evitando exploraciones e intervenciones innecesarias. El desafío con estos pacientes es, aparte de conocer sus mecanismos subconscientes, tener unas expectativas realistas con ellos y modificar nuestra actitud para obtener mejores resultados, normalmente mediocres pero sin que nos haga daño a nosotros mismos. Hoy por hoy, no tenemos respuestas muy eficaces. Los tratamientos farmacológicos no se han mostrado muy útiles por sí mismos. Pueden utilizarse en algunos casos antidepresivos, sobre todo los tricíclicos a dosis subdepresivas para el dolor crónico, y en menor medida algunas benzodiazepinas, carbamacepina, valproato, litio o algunos neurolépticos. 7

La

evolución

del

paciente

somatizador

va

a

depender

de:

Su personalidad. 

Factores psicosociales que contribuyen a estos trastornos.



Refuerzos y beneficios que el paciente recibe por estar enfermo.



Conductas anómalas de afrontamiento de sintomas y problemas.



Mecanismos perceptivos y cognitivos.

Hiperfrecuentadores El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qué ser un problema, pero a menudo lo es. La mayoría de ellos presentan multitud de motivos de consulta, más o menos cambiantes, frecuentemente de poca importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crónicos e incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros, por el tiempo que ocupan, por la relación que establecen con otros pacientes, etc. Otras veces refleja la intolerancia y falta de aceptación ante distintos padecimientos crónicos. La accesibilidad influye de forma importante en la utilización de los servicios sanitarios. A mayor accesibilidad, mayor uso. También a mayor satisfacción y comodidad, mayor utilización. En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones será cuestión de información y tranquilización (ej., ante una madre que en cada catarro de su hijo pequeño acude 5 o 6 veces para informarnos cada día de la evolución: hoy tiene más mocos, o tose más, o ha hecho una deposición suelta, o se ha levantado con algunas legañas, etc; en este caso puede ser útil explicar en la primera consulta los aspectos normales en la evolución de una infección respiratoria y advertir de los sintomas y signos de alarma por los que debería volver a consultar). En otros, además de información podremos intentar pactar una periodicidad de visitas programadas, como en los pacientes somatizadores. La hiperfrecuentación a menudo se asocia con la "ñoñería". Con estos pacientes es difícil empatizar porque nos es difícil ponernos en su lugar, entender como pueden manifestar todos sus problemas y dificultades de forma tan "ñoña". 8

Pero no debemos olvidar nunca que gran parte de los hiperfrecuentadores de nuestra consulta lo que tienen es una enorme carga de morbilidad y sufrimiento. El paciente bien informado La actitud tradicional paternalista del médico con el paciente, en la que el primero posee un gran bagaje de conocimientos y experiencia mientras el segundo ignora gran parte de las cosas, se puede ver entorpecida y dificultada ante el paciente bien informado. Esto es aplicable a dos aspectos: a) El paciente bien informado del sistema sanitario, de sus derechos y deberes, así como del funcionamiento y vericuetos del mismo y b) El paciente bien informado respecto al problema de salud que le afecta, situación frecuente en algunas personas de determinados niveles culturales y/o profesionales, que presentan algunos padecimientos crónicos. Hoy día muchas personas tienen acceso a información de calidad a través de otros compañeros, de otros pacientes, de su experiencia, de la prensa general, de publicaciones profesionales, internet, etc. Para algunos síntomas y signos menores, es frecuente que la población conozca y aplique con racionalidad distintas pautas diagnósticas y terapéuticas de forma responsable. Existen situaciones en las que el paciente puede estar mejor informado que nosotros de aspectos puntuales de su proceso, lo que deberíamos reconocer sin sentirnos mal. Lo peor es cuando consideramos que la información nos debería haber llegado a nosotros primero, por los cauces que sea (por ejemplo, cuando el paciente nos informa de los problemas o la retirada de un medicamento de la que se ha enterado por los medios de comunicación, antes de que lo sepamos nosotros por otros cauces), o cuando nos sentimos con poca información por falta de profesionalidad (lo que también ocurre). Cuando percibamos que el paciente está mejor informado que nosotros deberíamos explorar lo que realmente sabe y tomarnos nuestro tiempo para responder, aclarar o matizar sus planteamientos. Con el primer paciente que me vino a plantear un tema que le afectaba, del que había obtenido información por internet (papel de la budesonida en la enfermedad de Crohn), averigüé qué es lo que realmente sabía y había obtenido (de lo que me traía una copia) y quedé posteriormente con él para comentarlo una vez me hubiera yo informado. Creo que fui capaz de valorar la información en su justo contexto, no sin cierta soberbia, al facilitarle los resultados de los últimos ensayos clínicos al respecto. Pero a estas situaciones nos debemos habituar, en unos 9

contextos más que en otros, y aceptarlas y dar respuesta con naturalidad. No se trata de que sepamos todo, sino de cómo obtenerlo, interpretarlo y transmitirselo al paciente. El paciente desinformado Por desgracia es más frecuente que el paciente bien informado. Plantea una situación difícil cuando además no se reconoce la situación. Cada día somos testigos de información y noticias sesgadas, cuando no erróneas, lanzadas por los distintos medios de comunicación. Asimismo, influyen en gran medida las creencias y opiniones populares, más o menos arraigadas en las distintas poblaciones. Hoy día casi todo el mundo se siente autorizado para hacer recomendaciones de todo tipo a nuestros pacientes (al margen del frecuente intrusismo profesional). Aclarar la información errónea a menudo es difícil, pero siempre lo debemos intentar, sin crispación, y procurando ser capaces de relativizar los distintos conocimientos y opiniones. El paciente querulante Es aquél que está buscando enfrentamientos y conflictos constantes con el médico, el sistema o la sociedad en general. Casi cualquier actuación o decisión en relación a sus problemas le parece motivo de discusión cuando no de denuncia. Estos individuos pueden ser pacientes psiquiátricos o simplemente "malas personas", que como es lógico las hay. Habitualmente los intentos de clarificar situaciones y racionalizar su comportamiento según lo que nosotros consideramos normal es muy difícil. Pero debemos intentarlo, sin echar balones fuera (sería el caso de intentar eximirnos nosotros de su culpa y responsabilización derivándola hacia otros niveles del sistema sanitario o político). Con ellos es frecuente la "medicina defensiva". El paciente compartido Muchos de nuestros pacientes son compartidos con otros profesionales. Esto sería lo ideal cuando derivamos a un paciente, sin caer en la situación o en la actitud de "quitarnosle de encima". La situación problemática se da cuando no estamos de acuerdo con las actuaciones del otro compañero o cuando no estamos de acuerdo con que el paciente haya consultado en otro lugar (a otros profesionales o paraprofesionales). Suele generar bastante irritación en el médico el que estos pacientes le infravaloren frente a otros, de una forma más o menos explícita ("pues el médico de Madrid me ha dicho....", "esto que me ha 10

mandado el especialista me sienta mucho mejor, porque si sigo tomando las pastillas que usted me mandó, no sé que habría sido de mí...."). La delegación de funciones también suele sentar mal (el que tengamos que hacer los médicos de Atención Primaria las recetas prescritas por otros, solicitar las pruebas o citas de los demás, valorar la evolución o el seguimiento de aspectos que no nos corresponden, etc). El paciente compartido es normal y habitual. Es un reto profesional homogeneizar la práctica clínica y evitar la variabilidad existente. Por desgracia, no es infrecuente las discrepancias profesionales y las actuaciones distintas (distinto conocimiento y habilidad, distinto grado de complacencia, distintos intereses, distintas creencias y actitudes, etc). En estas situaciones debemos ser claros con nuestras opiniones, sin críticas al compañero con el que no estamos de acuerdo delante del paciente y estando abiertos a la existencia de posibles discrepancias normales en nuestra profesión. En las situaciones de discrepancia e incertidumbre debemos hacerselo saber al paciente, procurando darle todos los elementos para que pueda tomar las decisiones que correspondan. El paciente "abusón" También conocido como "abusuario". Individuos que abusan o pretenden abusar, normalmente sin muchas contemplaciones, de nosotros o del sistema. Piden consultas y más consultas, derivaciones, medicamentos, transporte sanitario, pruebas complementarias, bajas, etc. Un sistema como el nuestro no es que incentive dicho comportamiento pero desde luego, hace muy poco por evitarlo. A menudo el médico se cansa de dar explicaciones, de intentar racionalizar el consumo, de poner pegas a estos pacientes con los que se tiene que enfrentar cada día en una situación frecuentemente comprometida. Más aún cuando las cosas que les son negadas por un médico son capaces de conseguirlas de otros o por otros medios. El paciente desconfiado Hay personas desconfiadas. Con el médico y con todo. Son personas problemáticas porque de una forma más o menos clara nos expresan su desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o comportamiento. A nosotros nos hacen daño, pero más aún se hacen o sufren ellos mismos. A veces la desconfianza es fruto de malos resultados previos. Es importante explicarles claramente qué es lo que pretendemos con cada una de nuestras actuaciones y las expectativas que tenemos (con una prueba diagnóstica, una derivación, un tratamiento farmacológico, etc), explorar sus expectativas y/o preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos. El paciente desagradable 11

Referido a los pacientes que de una u otra forma nos desagradan. En este sentimiento tiene tanto que ver las características del paciente como del médico (especialmente, su tolerancia). Debemos intentar evitar estos sentimientos que nos hacen sentir mal y prestar una atención sesgada (cuando vemos a uno de estos pacientes en la sala de espera, ya nos inquietamos y estamos deseando acabar cuanto antes con él). Es bueno preguntarnos por los motivos que hacen que un paciente nos sea desagradable y nos produzca reacciones negativas. Recomendaciones generales ante pacientes "difíciles" Ante todo paciente "difícil" hay una serie de recomendaciones generales como son: 

Mostrar interés y respeto.



Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en la relación, controlando nuestras reacciones negativas.



Realizar un enfoque sistémico, centrando la atención en la persona y no sólo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etc.



Informar, aclarar, discrepancias.



No dejar que nos responsabilicen injustamente.



Intentar poner límites razonables en la relación y en las prestaciones.



Buscar apoyos cuando sean necesarios.



Expresar nuestras experiencias y sentimientos (por ejemplo, a los compañeros).



Evitar posturas "numantinas".

negociar

los

asuntos

en

que

pueda

haber

En todas las relaciones más o menos problemáticas debemos procurar, además de ser conscientes de ellas, identificar los problemas que provocan nuestro malestar y analizarlos, procurando establecer posteriormente las medidas de abordaje que puedan corresponder, al igual que hacemos con un paciente problemático desde el punto de vista estrictamente clínico, en el que nos revisamos su "caso" (por ejemplo, un diabético mal controlado). Ante toda situación difícil, hay que valorar si es modificable o no. En el primer caso, se 12

podrán establecer las estrategias que correspondan tendentes a la resolución del problema. En el segundo, habrá que elaborar estrategias de adaptación y de control de emociones a nivel personal, que podrán ser eficaces o no. Nuestra profesión tiene muchos aspectos positivos, enriquecedores y reconfortantes, pero también situaciones negativas a las que nos debemos adaptar. Tenemos que entender y aceptar de forma saludable que no todas las relaciones van a ser sencillas, fáciles y agradables. En eso también debe manifestarse nuestra profesionalidad. De nuestra capacidad de adaptación a las situaciones problemáticas va a depender nuestra propia salud mental y la satisfacción con el trabajo. Como hemos visto en este tema, existen distintas recomendaciones respecto a la entrevista clínica que pueden contribuir a que la relación con nuestros pacientes sea más efectiva y satisfactoria para ellos y para nosotros mismos.

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CONCLUSIONES:  EL paciente difícil es una persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional.  En cuanto a como debemos tratar a un paciente “difícil”, debemos mantener siempre la calma, mostrar respeto e interés.  Existen muchos tipos de pacientes difíciles dentro de los cuales podemos resaltar al somatizador, el informado, el desconfiado entre los más importantes.

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BIBLIOGRAFIA 

García, R & Barra, F. (2005). Hospitalización de niños y adolescentes [versión electrónica]. Revista Médica Clínica Las Condes, 16 (4), 236241.



Meneghelo,J y cols.(2001). Situaciones en las que el pediatra debe enviar un paciente a un servicio de psiquiatría. En Meneghello,J. Pediatría Práctica en diálogos.(4ª Ed.,pp 1106). Buenos Aires : Médica Panamericana.

LINKOGRAFIA  

http://www.revistapediatria.cl/vol6num1/4.html http://www.uclm.es/profesorado/ricardo/Docencia_e_Investigacion/2/Luis Rodriguez.htm

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