• Author / Uploaded
• Pablo Ballena Rojas

• Categories
• Las emociones
• Autosuperación
• Estrés (biología)
• Autoestima
• Ansiedad

Citation preview

SEMINARIO DE PSICOLOGÍA MÉDICA

TEMA: EL PACIENTE DIFÍCIL

DOCENTES: Ps. Germán Galecio Carrera Ps. Patricia Fernández de Awramiszyn

2012

1

INTRODUCCIÓN

Los médicos se relacionan con todo tipo de paciente, los que no causan molestia alguna, y los que son llamados por los médicos: “paciente difícil”. Esta situación pone a los médicos muchas veces subordinados a los pacientes reduciendo la eficacia y poniendo en tela de juicio las habilidades de este. Los médicos y los que estamos en formación, debemos estar preparados para tratar a todo tipo de paciente y en especial a este del que es el motivo de investigación. Todo este conflicto atrae a encuentros emocionales diversos, lo que interfiere con la relación médico paciente. El paciente difícil es mucho más difícil de tratar en el aspecto del preoperatorio, en el que el paciente muchas veces se pone agresivo puesto que no desea ser operado por algún temor. Muchos médicos pierden el control y cometen muchos de los errores que citaremos y explicaremos a continuación. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. O’Dowd los define como un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. La agresividad que los pacientes manifiestan en las consultas tiene que ver con variables como gravedad percibida, consecuencias, derechos que creen tener y reciprocidad que esperan del profesional. Las pautas de abordaje incluyen actuaciones sobre el entorno, el perfil del profesional y los específicos sobre pacientes difíciles, intentando cambiar la actitud inicial de rechazo por una de cooperación y ayuda con la persona que sufre.

ASPECTOS GENERALES La relación entre el profesional y sus pacientes es algo más que una mera actuación técnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan. Y aunque la relación profesional-paciente lleva implícito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad científica que deberíamos mantener)1. Cuando trabajamos este tema en nuestros cursos sobre “Entrevista en Atención Primaria”, lo primero que hacemos es preguntar a nuestros alumnos (médicos y enfermeras), quién o quiénes son para ellos, “pacientes difíciles”. Normalmente surgen infinidad de calificativos: el hiperfrecuentador, el paciente psiquiátrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora..., etc. Pero si dejamos algo más de tiempo para pensar sobre la pregunta, la gente empieza 2

a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer: el que me pone nervioso, el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no sé cómo tratarlo, el que me critica mi manera de actuar..., etc. Como podemos observar, nos encontramos en un principio con dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como difícil: los derivados de las características del propio paciente, y los derivados de los sentimientos o emociones que dichos paciente generan en el profesional. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. Veamos por ejemplo la de O’Dowd, que los define como un grupo heterogéneo de pacientes, recuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. Por otro lado, Ellis dice que paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día. Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional. Todas estas versiones como puede observarse, describen la capacidad de dichos pacientes para causar sensaciones displacenteras en los profesionales, tales como pérdida de control, autoridad o autoestima, aversión, temor, resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc. En la literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriendo hablar más bien de “relaciones difíciles médico-paciente” o “relaciones difíciles enfermera-paciente”. Esto es costoso de admitir, ya que en principio, a ninguno de nosotros nos parece que nosotros mismos somos problemáticos, sino que el trato con algunos pacientes constituye un problema. De hecho, poner al paciente la etiqueta de “difícil” o lo que es equivalente, endosarle epítetos más o menos afortunados, podría quizás no ser más que una estrategia inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean. La escasa bibliografía sobre este tema demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener pacientes “problemáticos” estimándose dicha prevalencia entre el 1 y el 3%. Si a ello le añadimos que por lo general son pacientes hiperfrecuentadores, vendría a suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse como difíciles2. Es algo común observar en los estudios publicados, la gran variabilidad existente entre cupos, respecto al número de pacientes etiquetados como difíciles. Tal variabilidad, no podría explicarse exclusivamente a través de las características del grupo de usuarios, aun siendo conscientes de que dichas características tienen su importancia, sino que parecen estar relacionadas con ciertos aspectos del profesional (su personalidad, sus expectativas, su necesidad, etc.) que influirían en percibir y etiquetar a un paciente como problemático o difícil1.

3

MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Todo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situación determinada. Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y otras, en cambio, que por casi nada “saltan” y se pelean. ¿Cuáles son los elementos que configuran estas maneras distintas de ser? La experiencia vivida en los primeros años de vida. Cómo nuestros padres afrontaban las situaciones de estrés, y el autodominio que nos lo inculcaron desde pequeños. Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo. Algunos escaladores reconocen que se aficionaron a este deporte como una manera de entrenarse para afrontar riesgos. La inmediatez de nuestras reacciones emocionales. Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad, es decir, traducen a conducta (lloro, agresión…) sus estados emocionales. Otras, en cambio, son capaces de contenerse, eso es, de no actuar de manera inmediata frente al conflicto o frente a una emoción desencadenada por un conflicto. El dicho popular aconseja esta contención cuando recomienda contar hasta cien antes de cometer una locura, o consultar con la almohada. Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad. 



 



De la sensación de urgencia o peligro que tengamos. Es decir, de la pérdida de control de la situación, tanto en relación con el entorno (por ejemplo, la pérdida de control que pueda experimentar un paciente ingresado en la UCI), como pérdida de control interno, (por ejemplo, derivado de una medicación psicotropa o una droga, pero también de la percepción de que “esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo”. De la situación emocional que uno esté atravesando, muy ligada a los condicionamientos del entorno y los acontecimientos vitales. Pensemos en una persona que acaba de divorciarse. De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situación. De si uno entiende que tiene derecho a hacer o no determinada cosa. Por ejemplo, la sensación de que “me están tomando el pelo” o de que “me están robando”. De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso hay más discusiones con los administrativos que con los médicos, pues con estos últimos siempre hay la fantasía de que “a lo mejor voy a necesitarlo cuando esté muy enfermo y pongo mi vida en sus manos”.

4

MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS PACIENTES La comunicación, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podríamos identificar factores de cada ámbito, que pueden influir en la percepción de una relación difícil.

FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE 1. Patología que presenta: Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas añadidos: SIDA, cáncer, afectación emocional intensa, pérdida de autonomía del paciente. Síntomas confusos difíciles de catalogar o difíciles de expresar por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse. Problema mental no identificado o mal manejado.

2. Personalidad del paciente:  Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla.  Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional.  Características físicas (higiene, vestido, etc.).  Barreras comunicacionales o socioculturales.  Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. 3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:  Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas.  Nivel cultural y profesional elevado.  Entorno íntimo, social y /o familiar problemático.  Experiencias previas negativas con el sistema sanitario.

FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL 1. Personalidad y profesional:  Alteraciones de la propia salud.  Problemas familiares.  Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. 5

  

Temperamento o carácter difícil. Actitudes profesionales disfunciones. Barreras comunicacionales o socioculturales.

2. Circunstancias en las que se desenvuelve:  Estrés e insatisfacción laboral.  Experiencias negativas en relación con pacientes.  Discontinuidad de la atención.  Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.  Falta de actitud positiva hacia salud mental.

Factores relacionados con el entorno 1. Características físicas y organizativas del centro:     

Áreas de recepción y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. Tiempos excesivos de espera. Interrupciones frecuentes en la consulta. Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Problemas en la sociodemografía de la comunidad atendida

6

TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL Diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes difíciles y característicamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas. Además, dicha clasificación diferiría enormemente dependiendo del entorno sociocultural en que se desarrolle el estudio. Sin embargo, sí puede afirmarse que este tipo de pacientes, como conjunto, pueden compartir ciertas características comunes que merece la pena destacar:        

El paciente problemático suele ser un frecuentador considerable. Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe. Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud. Suele presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad. Suelen generar mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y gasto en la prescripción. Presentan sus problemas (crónicos y agudos) de forma más compleja, inusual y variada en elementos de referencia. Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos. Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negándose a cambiar de cupo en las ocasiones en que éste se lo ha propuesto)

MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Adoptar una actitud evaluativa Es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si el profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal relación. Es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visión analítica de la relación puede, “per se”, hacer desaparecer el componente emocional de la relación con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemático. Aceptar

los

sentimientos

que

el

paciente

genera

en

nosotros

Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra 7

objetividad, y a través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Sólo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situación. El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esa dirección, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega. Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el análisis de la situación debe ser más profundo y global. Analizar la situación. Descartar la patología mental Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrítica. Este proceso de reflexión puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es más cómodo obviar el debate que afrontarlo. Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo más objetivamente posible la situación, cuál es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatológico. Para que este análisis sea más objetivo es a veces necesario contar con la opinión de otros profesionales, incluso del psiquiatra que además de diagnosticar mejor la situación puede establecer planes de acción pertinentes. Un fenómeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos más profundos. Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sería más que la misma emoción que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De este modo, a partir del análisis de nuestros sentimientos, podríamos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aquí establecer planes de cuidados mejor orientados.

8

Plantear acciones globales Modificaciones en el entorno Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones problemáticas. Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los más susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita. En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relación en la consulta puede mejorar: Tiempo excesivo de espera a veces después de haberse apresurado a llegar puntual, o dificultades habituales de comunicación en el centro. (Saber pedir perdón aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene en cuenta). Además, intentar solucionar esta situación. Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, pero debe acompañarse de otras medidas. Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayor interés posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante llamadas telefónicas u otras actividades. Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones ambientales. Modificaciones

en

el

perfil profesional

En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clásicamente se ha discutido la posibilidad de modificar el patrón de comportamiento profesional, tanto los grupos de pares (tipo Balint), como estrategias de formación en comunicación de base cognitiva-conductual han mostrado su eficacia para modificar y mejorar aspectos deficitarios de los profesionales. En todos los supuestos que hemos mencionado anteriormente en relación con el profesional, que pueden ser frecuentes, debemos pensar que cuando estamos con el paciente nuestros intereses se deben centrar en él sin dejar traslucir si uno está triste, cansado, disgustado, o simplemente no se encuentra bien. La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacer a continuación y pasar por alto algún detalle importante. Ante un temperamento difícil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como

9

un síntoma más de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual. Plantear acciones orientadas al caso difícil Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes difíciles: Minimizar la medicalización del caso. Dentro de lo razonable, mantener la continuidad. Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clínico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca. Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios científicamente aceptables. Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación, la corresponsabilización, y el pacto entre profesional y usuario. Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Reconocer que lo más probable es que la relación con su paciente problemático siempre será menos satisfactoria que lo que sería deseable. Recordar que el problema no suele implicar únicamente a la relación de un profesional con el paciente sino que, probablemente afecta también a la relación con el resto de componentes del equipo asistencial. En esta línea, el planteamiento de los objetivos de manejo debe ser diseñado, pactado, asumido y aplicado por el conjunto de profesionales implicados.

EL PACIENTE AGRESIVO El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia "sintonía" emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un momento determinado el paciente. Ahora bien, ello no suele ser fácil, ya que no nos bastará con desearlo ni proponérnoslo, sino que deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costará esfuerzo, sobre todo porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automáticamente a ellos. Tanto es así que como ya hemos visto, algunos autores han propuesto hacer el "diagnóstico" de "paciente difícil" precisamente a partir de estas emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepción objetiva. 10

Por consiguiente, a veces es más fácil autodiagnosticar nuestras emociones negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de éste no es muy pronunciada4. Lo que no haremos será intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones fuertes suelen "cerrar" nuestra capacidad para asimilar información. Es inútil intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional ("tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones más neutras e incluso positivas") y nos dé oportunidad de actuar. Si el paciente viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es mío también. Mientras esto ocurre evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga. Todo lo que le digamos lo interpretará de la manera que más le interese. Debemos transmitirle aceptación e interés por lo que nos dice, pero no pronunciarnos en un primer momento. Para ello, debemos estar entrenados en el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintonía emocional, independientemente de las emociones negativas que en determinado momento pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a debate carece de interés, se puede intentar una reconducción por objetivos ("el objetivo más importante es la salud del paciente"). De cualquier manera, en toda negociación y más con pacientes difíciles, el punto más trascendente, es delimitar el objetivo mismo de la negociación. Con frecuencia, basta con que la persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se convierta en uno de nuestros pacientes más incondicionales. Una vez logrado el clima de sosiego necesario (es solo cuestión de tiempo), podemos actuar como lo haríamos en cualquier otra consulta. Si consideramos la consulta del paciente como inaceptable y no queremos que se repita, resulta pertinente mostrarle nuestros sentimientos. Según responda, nos da una idea de la capacidad que tenemos para influir en su conducta. Si insiste o repite, o preveemos que se repetirá y se ha roto la mutua confianza y respeto, podemos anticiparnos mediante una propuesta de nueva relación: "estoy acostumbrado a un trato amigable con mis pacientes; si usted piensa que eso no va a poder ser con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el profesional más adecuado para hacerme cargo de su salud5". TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICIL A continuación se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden existir frecuentes problemas relacionales. 11

Paciente somatizador El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de síntomas físicos su malestar psicológico. Es un problema muy frecuente en la población y puede conllevar: a) un importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) un elevado coste económico en términos de asistencia sanitaria y absentismo laboral, c) un difícil manejo clínico y d)una importante repercusión en los profesionales que los atienden, generando emociones negativas como puede ser frustración, ira y temor. El trastorno de somatización se considera una enfermedad crónica con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, pero con escasa probabilidad de remisión. La fase sintomática más activa suele producirse durante los primeros años de la vida adulta. Se desconoce su etiología, habiéndose observado una cierta agregación familiar, en lo que puede influir factores hereditarios y/o ambientales. Según la clasificación DSM-IV en el trastorno de somatización se dan un conjunto de múltiples síntomas físicos, que afectan a diversos órganos y que producen un deterioro de la actividad personal, social y laboral del individuo. Cumplir estrictamente los criterios diagnósticos de trastorno de somatización no es frecuente, siendo más habitual el presentar los criterios del trastorno somatomorfo indiferenciado (Tabla IX).

Los motivos de consulta del paciente somatizador son muy diversos. Entre 12

ellos cabe destacar: dolores inespecíficos en distintos lugares corporales, síntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias, ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos síntomas suele vivirlos con gran intolerancia, desconcierto, ansiedad y hasta desesperación, pudiendo pretender su tranquilización mediante la exclusión de diversos tipos de patología orgánica como pueden ser cardiopatías, tumores, etc. Son personas que siempre hablan de médicos y enfermedades. Su continua relación con hospitales y médicos es la forma de expresión de su sufrimiento, su manera de que se les reconozca (están siempre en la consulta, más tiempo que nadie...). Las expectativas del paciente somatizador respecto al médico y el sistema sanitario son: a) Que se le escuche y se le comprenda. b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquiátrico). c) Que se le informe sobre su enfermedad. d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento. Son pacientes hiperfrecuentadores de la consulta, siendo necesario que intentemos encauzar nosotros esta utilización inadecuada de los servicios sanitarios. Se aconseja programar visitas de seguimiento periódico de corta duración y alta frecuencia, habiéndose apuntado la periodicidad de una visita cada 3-4 semanas; sin duda a algunos de los somatizadores este tiempo les parecerá excesivo y acudirán antes a la consulta a demanda por el motivo que sea. De esta forma se pretende conseguir que el paciente se sienta atendido sin necesidad de presentar síntomas físicos, que tengan que venir a la consulta sin buscar una queja concreta, lo que contribuiría a que puedan abordarse otros problemas de tipo psicológico, social, laboral, de relación, etc. Esta consulta programada supone una experiencia correctora por sí misma, ya que perciben que son atendidos sin necesidad de estar enfermos. Son pacientes que tienen un especial rechazo a que se les catalogue como enfermos psiquiátricos, mostrando normalmente su desagrado ante la derivación a Psiquiatría, al menos inicialmente. Es frecuente que a estos pacientes, después de haberles atendido unas cuantas veces, se les diga que no tienen nada o realizar diagnósticos ambiguos de lo que tienen, así como recetarles distintas medicaciones a menudo como placebo, que se van sumando a las realizadas por otros compañeros. El paciente se desconcierta porque percibe que nadie sabe lo que tiene, que nadie le explica las cosas, y cuando se las explican él no las acepta. Pero sufre, además de por sus síntomas, por pensar que "algo tiene que tener". Los 13

pasos a seguir en la información son: 1º) Conocer toda la información previa que ha recibido, aclarando dudas y contradicciones. 2º) Si la exploraciòn es negativa, señalarlo así, destacando positivamente la ausencia de sintomas y signos de enfermedad grave. 3º) Decirle la verdad respecto a que presenta un trastorno de somatización, enfermedad que causa gran malestar y dolor, pudiéndole explicar que involucra al sistema nervioso autónomo y que éste sistema inerva a la mayor parte del cuerpo y por eso las molestias afectan a múltiples órganos, aunque esten sanos. Puede ser útil referirle la similitud con procesos como la lumbociática en el que duele la pierna pero por una alteración a otro nivel, no por que la pierna esté lesionada. En cuanto a la evolución recidivante y con exacerbaciones, y su relación con determinadas situaciones más o menos vitales, puede ser útil compararlo con problemas como la alergia, que puede dar diversos síntomas muy influidos por la exposición ambiental, etc. 4º) Aceptar y explicar la posible coincidencia de enfermedad orgánica y malestar psicológico. 5º) Revisar las circunstancias en que aumentan o disminuyen las molestias (a menudo en relación a la presión del entorno), sin caer en la tentación de establecer una relación causal (al menos al principio), sólo de asociación. No aceptan que sus quejas sean manifestación del malestar psíquico ni un mecanismo de evitación de sus responsabilidades, acusación frecuente por parte de familiares, amigos, médico, etc. Es útil analizar las situaciones vitales de vulnerabilidad que pueden relacionarse con malestar psíquico o molestias físicas: pérdidas personales (muerte o separación), pérdidas de cosas (trabajo), conflictos interpersonales (familia, trabajo), cambios en el desarrollo (adolescencia, jubilación), inadaptaciòn personal (trabajo, hogar), cambios geográficos (emigración), estrés o aislamiento social. 6º) En relación a su enfermedad hay que decirle que: a) Es muy frecuente b) Tiene componentes orgánicos y psicosociales c) Se puede adquirir cierto control sobre los síntomas, con esfuerzo (no les gusta responsabilizarse ni culpabilizarse, aceptando los tratamientos que se les diga) d) Es mejorable (no curable) si evita su pasividad frente a las dificultades psicosociales. La incapacidad para abordar adecuadamente estas dificultades puede llevarles a fracasos vitales a todos los niveles (social, laboral, conyugal, económico). 7º) Es conveniente involucrar a la familia y allegados para potenciar las conductas no relacionadas con la enfermedad (expresar afecto y cuidado selectivamente en situaciones en las que no utilicen los síntomas físicos como forma de relación). Asimismo, debemos evitar la crítica y sentimiento de culpa 14

en la familia. En todos los casos debe evitarse el refuerzo inapropiado de la convicción de enfermedad y de las conductas evitativas. Los sentimientos negativos que suelen generar estos pacientes en el médico pueden conducir a una situación de agotamiento e incluso de rechazo y agresividad hacia el paciente, con una relación fria y distante, que a parte de perjudicar al paciente, son sobre todo perjudiciales para nosotros mismos y nuestro bienestar en el trabajo e incluso en la vida diaria. Consejos para la práctica diaria con pacientes somatizadores El objetivo de la atención de los pacientes somatizadores debe ser aliviarles en la medida de lo posible su sufrimiento, para lo que es necesario que aprendan a dejar de utilizar la enfermedad como método de afrontar las situaciones estresantes de la vida diaria.

15

Debemos escuchar sus síntomas y aliviarles de forma sintomática cuando esté indicado, evitando exploraciones e intervenciones innecesarias. En la Tabla X se recogen lo que deberíamos hacer y lo que deberíamos evitar en nuestra relación con los pacientes somatizadores. El desafío con estos pacientes es, aparte de conocer sus mecanismos subconscientes, tener unas expectativas realistas con ellos y modificar nuestra actitud para obtener mejores resultados, normalmente mediocres pero sin que nos haga daño a nosotros mismos. Hoy por hoy, no tenemos respuestas muy eficaces. Los tratamientos farmacológicos no se han mostrado muy útiles por si mismos. Pueden utilizarse en algunos casos antidepresivos, sobretodo los tricíclicos a dosis subdepresivas para el dolor crónico, y en menor medida algunas benzodiazepinas, carbamacepina, valproato, litio o algunos neurolépticos. La

evolución

del

paciente

somatizador

va

a

depender

de:

- Su personalidad. Factores psicosociales que contribuyen a estos trastornos. - Refuerzos y beneficios que el paciente recibe por estar enfermo. - Conductas anómalas de afrontamiento de sintomas y problemas. - Mecanismos perceptivos y cognitivos. Hiperfrecuentadores El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qué ser un problema, pero a menudo lo es. La mayoría de ellos presentan multitud de motivos de consulta, más o menos cambiantes, frecuentemente de poca importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crónicos e incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros, por el tiempo que ocupan, por la relación que establecen con otros pacientes, etc. Otras veces refleja la intolerancia y falta de aceptación ante distintos padecimientos crónicos. La accesibilidad influye de forma importante en la utilización de los servicios sanitarios. A mayor accesibilidad, mayor uso. También a mayor satisfacción y comodidad, mayor utilización. En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones será cuestión de información y tranquilización (ej., ante una madre que en cada catarro de su hijo pequeño acude 5 o 6 veces para informarnos cada día de la 16

evolución: hoy tiene más mocos, o tose más, o ha hecho una deposición suelta, o se ha levantado con algunas legañas, etc; en este caso puede ser útil explicar en la primera consulta los aspectos normales en la evolución de una infección respiratoria y advertir de los sintomas y signos de alarma por los que debería volver a consultar). En otros, además de información podremos intentar pactar una periodicidad de visitas programadas, como en los pacientes somatizadores. La hiperfrecuentación a menudo se asocia con la "ñoñería". Con estos pacientes es difícil empatizar porque nos es difícil ponernos en su lugar, entender como pueden manifestar todos sus problemas y dificultades de forma tan "ñoña". Pero no debemos olvidar nunca que gran parte de los hiperfrecuentadores de nuestra consulta lo que tienen es una enorme carga de morbilidad y sufrimiento. El paciente bien informado La actitud tradicional paternalista del médico con el paciente, en la que el primero posee un gran bagaje de conocimientos y experiencia mientras el segundo ignora gran parte de las cosas, se puede ver entorpecida y dificultada ante el paciente bien informado. Esto es aplicable a dos aspectos: a) El paciente bien informado del sistema sanitario, de sus derechos y deberes, así como del funcionamiento y vericuetos del mismo y b) El paciente bien informado respecto al problema de salud que le afecta, situación frecuente en algunas personas de determinados niveles culturales y/o profesionales, que presentan algunos padecimientos crónicos. Hoy día muchas personas tienen acceso a información de calidad a través de otros compañeros, de otros pacientes, de su experiencia, de la prensa general, de publicaciones profesionales, internet, etc. Para algunos síntomas y signos menores, es frecuente que la población conozca y aplique con racionalidad distintas pautas diagnósticas y terapéuticas de forma responsable. Existen situaciones en las que el paciente puede estar mejor informado que nosotros de aspectos puntuales de su proceso, lo que deberíamos reconocer sin sentirnos mal. Lo peor es cuando consideramos que la información nos debería haber llegado a nosotros primero, por los cauces que sea (por ejemplo, cuando el paciente nos informa de los problemas o la retirada de un medicamento de la que se ha enterado por los medios de comunicación, antes de que lo sepamos nosotros por otros cauces), o cuando nos sentimos con 17

poca información por falta de profesionalidad (lo que también ocurre). Cuando percibamos que el paciente está mejor informado que nosotros deberíamos explorar lo que realmente sabe y tomarnos nuestro tiempo para responder, aclarar o matizar sus planteamientos. Con el primer paciente que me vino a plantear un tema que le afectaba, del que había obtenido información por internet (papel de la budesonida en la enfermedad de Crohn), averigüé qué es lo que realmente sabía y había obtenido (de lo que me traía una copia) y quedé posteriormente con él para comentarlo una vez me hubiera yo informado. Creo que fui capaz de valorar la información en su justo contexto, no sin cierta soberbia, al facilitarle los resultados de los últimos ensayos clínicos al respecto. Pero a estas situaciones nos debemos habituar, en unos contextos más que en otros, y aceptarlas y dar respuesta con naturalidad. No se trata de que sepamos todo, sino de cómo obtenerlo, interpretarlo y transmitirselo al paciente. El paciente desinformado Por desgracia es más frecuente que el paciente bien informado. Plantea una situación difícil cuando además no se reconoce la situación. Cada día somos testigos de información y noticias sesgadas, cuando no erróneas, lanzadas por los distintos medios de comunicación. Asimismo, influyen en gran medida las creencias y opiniones populares, más o menos arraigadas en las distintas poblaciones. Hoy día casi todo el mundo se siente autorizado para hacer recomendaciones de todo tipo a nuestros pacientes (al margen del frecuente intrusismo profesional). Aclarar la información errónea a menudo es difícil, pero siempre lo debemos intentar, sin crispación, y procurando ser capaces de relativizar los distintos conocimientos y opiniones. El paciente querulante Es aquél que está buscando enfrentamientos y conflictos constantes con el médico, el sistema o la sociedad en general. Casi cualquier actuación o decisión en relación a sus problemas le parece motivo de discusión cuando no de denuncia. Estos individuos pueden ser pacientes psiquiátricos o simplemente "malas personas", que como es lógico las hay. Habitualmente los intentos de clarificar situaciones y racionalizar su comportamiento según lo que nosotros consideramos normal es muy difícil. Pero debemos intentarlo, sin echar balones fuera (sería el caso de intentar eximirnos nosotros de su culpa y responsabilización derivándola hacia otros 18

niveles del sistema sanitario o político). Con ellos es frecuente la "medicina defensiva". El paciente con el que nos equivocamos El médico también se equivoca. El paciente puede conocer o no esas equivocaciones. Y si las conoce, puede aceptarlas o no. Al margen de la progresiva judicialización de la práctica médica, no tan alarmante en nuestro medio como a veces parece o nos quieren hacer ver, todos tenemos pacientes con los que nos hemos equivocado en uno u otro sentido, con unas consecuencia u otras. Si las consecuencias han sido importantes, la relación con el paciente y sus familiares va a depender mucho de nuestra relación previa con ellas y de cómo manejemos la situación. Es importante reconocer la equivocación con humildad, dar las explicaciones que consideremos oportunas y manifestar nuestra intención de enmienda y disponibilidad. La longitudinalidad en Atención Primaria suele ser un buen aliado para enmendar o relativizar muchas de las pequeñas equivocaciones o desencuentros que se producen a lo largo del tiempo en la relación médicopacientre. Relaciones afectivas Nos referimos aquí a la situación que se crea cuando se establecen o pretenden establecerse relaciones afectivas entre médico y paciente de distinto grado e intensidad. Es una situación difícil que, con frecuencia, puede involucrar a terceras personas. Si se presentan es conveniente evitar equívocos, hacer explícita la situación si se considera conveniente y desde luego, poner los límites oportunos. El amigo paciente Con frecuencia somos consultados por las personas de nuestro entorno. En caso de amistad, lo importante es saber mantener la independencia y racionalidad profesional independientemente de los vínculos personales que tengamos. De no ser así, lo aconsejable será recomendar la visita con un compañero. Esta situación puede facilitar la relación por la confianza existente y por el mayor interés prestado, pero es aconsejable enmarcar la relación terapéutica en el contexto profesional (como por ejemplo, realizando las consultas en el consultorio). El paciente compartido Muchos de nuestros pacientes son compartidos con otros profesionales. Esto sería lo ideal cuando derivamos a un paciente, sin caer en la situación o en la actitud de "quitarnosle de encima". La situación problemática se da cuando no 19

estamos de acuerdo con las actuaciones del otro compañero o cuando no estamos de acuerdo con que el paciente haya consultado en otro lugar (a otros profesionales o paraprofesionales). Suele generar bastante irritación en el médico el que estos pacientes le infravaloren frente a otros, de una forma más o menos explícita ("pues el médico de Madrid me ha dicho....", "esto que me ha mandado el especialista me sienta mucho mejor, porque si sigo tomando las pastillas que usted me mandó, no sé que habría sido de mí...."). La delegación de funciones también suele sentar mal (el que tengamos que hacer los médicos de Atención Primaria las recetas prescritas por otros, solicitar las pruebas o citas de los demás, valorar la evolución o el seguimiento de aspectos que no nos corresponden, etc). El paciente compartido es normal y habitual. Es un reto profesional homogeneizar la práctica clínica y evitar la variabilidad existente. Por desgracia, no es infrecuente las discrepancias profesionales y las actuaciones distintas (distinto conocimiento y habilidad, distinto grado de complacencia, distintos intereses, distintas creencias y actitudes, etc). En estas situaciones debemos ser claros con nuestras opiniones, sin críticas al compañero con el que no estamos de acuerdo delante del paciente y estando abiertos a la existencia de posibles discrepancias normales en nuestra profesión. En las situaciones de discrepancia e incertidumbre debemos hacerselo saber al paciente, procurando darle todos los elementos para que pueda tomar las decisiones que correspondan. El paciente "abusón" También conocido como "abusuario". Individuos que abusan o pretenden abusar, normalmente sin muchas contemplaciones, de nosotros o del sistema. Piden consultas y más consultas, derivaciones, medicamentos, transporte sanitario, pruebas complementarias, bajas, etc. Un sistema como el nuestro no es que incentive dicho comportamiento pero desde luego, hace muy poco por evitarlo. A menudo el médico se cansa de dar explicaciones, de intentar racionalizar el consumo, de poner pegas a estos pacientes con los que se tiene que enfrentar cada día en una situación frecuentemente comprometida. Más aún cuando las cosas que les son negadas por un médico son capaces de conseguirlas de otros o por otros medios. El paciente desconfiado Hay personas desconfiadas. Con el médico y con todo. Son personas problemáticas porque de una forma más o menos clara nos expresan su desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o comportamiento. A nosotros nos hacen daño, pero más aún se hacen o sufren ellos mismos. A veces la desconfianza es fruto de malos resultados previos. Es importante 20

explicarles claramente qué es lo que pretendemos con cada una de nuestras actuaciones y las expectativas que tenemos (con una prueba diagnóstica, una derivación, un tratamiento farmacológico, etc), explorar sus expectativas y/o preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos. El paciente desagradable Referido a los pacientes que de una u otra forma nos desagradan. En este sentimiento tiene tanto que ver las características del paciente como del médico (especialmente, su tolerancia). Debemos intentar evitar estos sentimientos que nos hacen sentir mal y prestar una atención sesgada (cuando vemos a uno de estos pacientes en la sala de espera, ya nos inquietamos y estamos deseando acabar cuanto antes con él). Es bueno preguntarnos por los motivos que hacen que un paciente nos sea desagradable y nos produzca reacciones negativas. El paciente desplazado No tendría que generar muchos problemas si se asumiese esa situación de "desplazado" por sanitarios y pacientes. Una persona que se desplaza de su domicilio habitual de forma provisional a otro lugar, sería aconsejable que prevea lo que va a necesitar desde el punto de vista sanitario (sobretodo recetas) y llevarlo resuelto desde su lugar de origen. O al menos, llevar un breve informe en el que se señale qué es lo que precisa de forma periódica. En caso de que necesite atención en el lugar de destino por motivos agudos o no previstos no debe existir problema en recibir atención. Los problemas suelen surgir por el abuso en la solicitud de recetas, pruebas complementarias o derivaciones; también cuando solicitan nuestra valoración y opiniones, sin hacer explícita la información que ya han recibido de su médico habitual, para contrastar distintas fuentes (como si nos quisieran examinar). La organización de nuestro sistema induce en muchos casos a realizar cambio de médico (de forma encubierta o no) cuando se atiende a un desplazado en algunos centros con el consiguiente "baile de cartillas". Este hecho suele motivar bastante irritación, especialmente en los médicos rurales que a menudo ven como se les han "sustraído" algunos pacientes por el simple hecho de acudir a un centro urbano para renovar una receta o para que les atendiesen un catarro cuando estaban pasando unos días con los hijos. el Paciente itinerante Referido a los pacientes, normalmente ancianos, que pasan una temporada en cada sitio. Se les aplican distintas denominaciones como "anciano-golondrina", "anciano-maleta", etc. 21

Si tienen un lugar de referencia en el que se organiza de forma razonable su información clínica y su plan terapéutico y de cuidados no suele haber problemas. A veces es una forma especial de paciente compartido. Otras veces no hay nadie de referencia y las actuaciones sanitarias se van añadiendo sin orden ni concierto, según el estado del paciente, la actitud de los distintos familiares que le van cuidando (o soportando…) y de los sanitarios que le van atendiendo. En estos pacientes, sería conveniente que su historia clínica fuera con ellos. Recomendaciones generales ante pacientes "difíciles" Ante todo paciente "difícil" hay una serie de recomendaciones generales como son: a) Mostrar interés y respeto. b) Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en la relación, controlando nuestras reacciones negativas. c) Realizar un enfoque sistémico, centrando la atención en la persona y no sólo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etc. d) Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber discrepancias. e) No dejar que nos responsabilicen injustamente. f) Intentar poner límites razonables en la relación y en las prestaciones. g) Buscar apoyos cuando sean necesarios. h) Expresar nuestras experiencias y sentimientos (por ejemplo, a los compañeros). i) Evitar posturas "numantinas". En todas las relaciones más o menos problemáticas debemos procurar, además de ser conscientes de ellas, identificar los problemas que provocan nuestro malestar y analizarlos, procurando establecer posteriormente las medidas de abordaje que puedan corresponder, al igual que hacemos con un paciente problemático desde el punto de vista estrictamente clínico, en el que nos revisamos su "caso" (por ejemplo, un diabético mal controlado). Ante toda situación difícil, hay que valorar si es modificable o no. En el primer caso, se podrán establecer las estrategias que correspondan tendentes a la resolución del problema. En el segundo, habrá que elaborar estrategias de adaptación y de control de emociones a nivel personal, que podrán ser eficaces o no. Nuestra profesión tiene muchos aspectos positivos, enriquecedores y reconfortantes, pero también situaciones negativas a las que nos debemos 22

adaptar. Tenemos que entender y aceptar de forma saludable que no todas las relaciones van a ser sencillas, fáciles y agradables. En eso también debe manifestarse nuestra profesionalidad. De nuestra capacidad de adaptación a las situaciones problemáticas va a depender nuestra propia salud mental y la satisfacción con el trabajo. Como hemos visto en este tema, existen distintas recomendaciones respecto a la entrevista clínica que pueden contribuir a que la relación con nuestros pacientes sea más efectiva y satisfactoria para ellos y para nosotros mismos.

BIBLIOGRAFIA 

García, R & Barra, F. (2005). Hospitalización de niños y adolescentes [versión electrónica]. Revista Médica Clínica Las Condes, 16 (4), 236241.



Meneghelo,J y cols.(2001). Situaciones en las que el pediatra debe enviar un paciente a un servicio de psiquiatría. En Meneghello,J. Pediatría Práctica en diálogos.(4ª Ed.,pp 1106). Buenos Aires : Médica Panamericana. Bowlby,J.(1982). Los cuidados maternos y la salud Mental. (4ª ed.). Buenos Aires: Hvmanitas. Ortigosa, J & Mendez, F. (2000).La Hospitalización Infantil. En Ortigosa, J & Méndez, F. Hospitalización Infantil: Repercusiones psicológicas. Teoría y práctica. (2ª ed., pp. 19-29). España: Nueva Madrid . 1. BLAY C. Actuación ante los pacientes de trato difícil. FMC 1996; 4: 243-250. 2.MATHERS N, JONES N, HANNAY D. Heartsink patients: a study of their general practitioners. Br J Gen Pract 1995; 45: 293- 296. 3.MARTÍN MN. La relación clínica con el paciente difícil. Aten Prim 2000; 6: 443-447. 4. BORRELL I CARRIÓ F. Manual de entrevista clínica. Barcelona Ed. Doyma, 1989.

 

   

LINKOGRAFIA

 

http://www.revistapediatria.cl/vol6num1/4.html http://www.uclm.es/profesorado/ricardo/Docencia_e_Investigacion/2/Luis Rodriguez.htm 23