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• Carmen González Márquez

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Paciente: Osca Rosas Maldonado Edad: 32 años

CLASIFICACION DE PELL GREGORY Y WINTER La clasificacion se hizo para las posibles localizaciones de los cordales incluidos, y usaremos la clasificación de pell y Gregory. Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandibula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandibula y el segundo molar Clase I. existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandibula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandibula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III. Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandibula. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo molar.

Profundidad relativa del tercer molar en el hueso Posición A. El punto mas alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar. Posición B. el punto mas alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. Posición C. el punto mas alto del diente esta al nivel o debajo, de la línea cervical del segundo molar Clasificación de Winter Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relacióncon el eje longitudinal del segundo molar. - Mesioangular - horizontal - vertical - Distoangular - invertido Para algunos autores como liedholm y Krutsson, los cordales en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces mas posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o en inclusión intraosea completa. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces de dar patología.

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TERCEROS MOLARES IMPACTADOS; EVOLUCIÓN DEL PROCESO QUIRURGICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA Publicado el: 23/11/2011 09:33:31

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TERCEROS MOLARES IMPACTADOS; EVOLUCIÓN DEL PROCESO QUIRURGICO

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REVISIÓN DE LA LITERATURA ȸ.

Premio Nadal

Formación ontinuada

AUTOR: Guillermo Enrique Blanco Ballesteros

RESUMEN

La cirugía de terceros molares impactados es un procedimiento muy común en la cirugía oral, con l años la técnica e instrumental han cambiado, todos estos avances han permitido brindar comodidad profesional y al paciente, disminuyendo de esta forma el impacto traumático ocasionado por tratamiento quirúrgico. Comparar estos avances del pasado y observando el presente de estos beneficio de lograr un mejor resultado operatorio. ABSTRAC

The impacted third molar surgery is a very common procedure in oral surgery, over the years a instrumentaltechniques have changed, these advances have allowed the professional and provi comfort to the patient, thus reducing the traumatic impact caused by t treatment surgical. Compare these advances of the past and present of watching these for the bene of a better surgical outcome.

PALABRAS CLAVE Terceros molares impactados, técnica quirúrgica, instrumental quirúrgico.

KEY WORDS Impacted third molars, technique surgical., surgical instruments.

INTRODUCCIÓN.

El tratamiento quirúrgico de los terceros molares es un tema fascinante para cualquier cirujano oral es uno de los procedimientos más realizados en los tratamientos odontológicos. Es satisfactorio le como ha evolucionado este procedimiento con el transcurrir de los años y con la tecnología, es procedimiento tiende hacer menos traumático .

RECORRIDO POR EL PASADO El proceso evolutivo del tratamiento quirúrgico de los terceros molares es muy rico en cuanto a literatura, estos textos son un legado del trabajo de muchos cirujanos que en su momento sirvieron referencia para realizar este procedimiento y también para motivarlos a seguir esta especialidad.

Como con el transcurrir de los años han cambiado algunos instrumentales y surgieron otros, depuraron algunas técnicas y con los avances tecnológicos en beneficio del paciente, intentand disminuir el incomodo proceso de convalecencia en los pacientes sometidos a este procedimiento.

1-IMPACTACIÓN Y DIFICULTAD.

En 1926, Winter1 presentó un trabajo para la clasificación de los terceros molares retenidos en cuan a su posición dentro del maxilar (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular, vestibuloversió linguoversión), en 1933, Pell y Gregory 2presentan una clasificación teniendo en cuenta su posici del maxilar, teniendo como referencia la posición del tercer molar con la rama ascendente mandibul y la profundidad relativa del tercer molar y la posición de el tercer molar en relación al eje axial d segundo molar inferior, estas 2 referencias son utilizadas hoy día como la norma de referencia en evaluación de candidatos a cirugía de terceros molares impactados3-12.

Macgregor fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de dificult quirúrgica13.

Aunque Tamashiro et al. clasifican la retención desde otra óptica y es el grado de dificult quirúrgico, en una combinación de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniend como base la localización anatómica como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, aguje mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad momento de realizar la extracción. Tipo I: La corona se observa clínicacamente parcial y/o totalmente en la cavidad oral.

TipoII: La corona no se observa clínicamente, radiografícamente se localiza en limites que circund el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona anatómica que l correspone14.

Abu-el naaj et al proponen una clasificación del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posició relativa del diente con respecto al canal alveolar.

TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus raíces se encuentran por encima del canal d

nervio dentario inferior y se observa en una radiografía panoramica.

TMC II A: Las raíces del molar se encuentran en relación con el canal y se observa un oscurecimient se necesita de un CT para verificar su verdadera relación con el nervio.

TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra más profundo y en relación con el canal del nervio y s raíces se encuentran más cerca de la basal. TMC III: El diente está ubicado completamente por debajo del nervio dentario inferior15.

Las anteriores clasificaciones no serian posibles sin las técnicas de imagen que ayudan a clasificarlas

2-TÉCNICAS DE IMAGÉN

El dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realizó la primera radiografía dental alreded de 1896, este nuevo descubrimiento permitió a los odontólogos realizar estudios con propósitos diagnostico y seguimiento de los tratamientos realizados en Odontología.

Se considera padre de la radiología panorámica es el profesor Yrjö V. Paatero de Helsinki, Finland (1948). y el dr. Eiko Sairenji del Japón, fue el primero en realizar el término Ortopantomografo pa describir la película panorámica16.Su importancia en el diagnóstico oral y maxilofacial, es porque observa en un conjunto los dientes, maxilar, mandíbula y otras estructuras anatómicas, fundamental cuando se planea un procedimiento quirúrgico. Es una herramienta importante en la consulta diaria.

Las técnicas imagenológicas en odontología son la radiografía periapical 17, la oclusal, panorámica 36 , Fig 1,2,3. La radiografía oclusal nos sirve para determinar la posición vestibular y/o palatina, lo mismo que radiografía periapical con la técnica de Clark37,38.

Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografía computarizada, existe un antes y despu en imágenes diagnósticas, ya que la radiología convencional tenia limitaciones, como la presentació de 2 dimensiones de los objetos cuando este presenta tres dimensiones espaciales 17, la tomografía sido la técnica de imagen que demuestra con exactitud la ubicación de un molar dentro del maxilar y

relación con otras estructuras anatómicas importantes18-26

La tomografía computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con el desarrollo de l equipos de tomografía cone beam se está realizando una adquisición volumétrica 3d de forma cónic permitiendo entre otras ventajas disminuir la irradiación y mejorando la resolución espacial y tempor específicamente en estudios de radiología oral y maxilofacial. Fig 4 y 5.

los nuevos equipos de radiografía oral presentan la novedad que son digitales y presentan un marg de distorsión más bajo, menor radiación, almacenamiento, reutilización, la imagen se puede imprim en papel radiográfico o películas radiográficas, desventajas alto costo, resolución inferior 39. ca resaltar que las más usada es la ortopantomografía como examen diagnóstico inicial y en casos q se necesite un examen exacto, es la tomografía computarizada el examen diagnóstico indicado.

3- ASEPSIA

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos como: Los guant quirúrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted, hoy contamos con guantes de láte látex con bajo contenido de proteínas, copolimeros sintéticos , como el neoprenE y/o estireno, pa

aquellos pacientes y el personal médico con alergia al látex40, además de contar con guant estériles empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estériles en caja.

Los compuestos químicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son diversos, como bicloruro de mercurio40,alcohol, tintura de yodo, ácido fénico y tintura de merthiolate41, aho contamos con clorexidina al 0,12% solución acuosa para la mucosa, iodofóros (iodo combinado co polivinilpirrolidona) 10% en solución acuosa y triclosan, un bisfenol sintético usado como antisépti oral 0,3-2%42, otros agentes usados para desinfección son: aldehídos, derivados clorados, derivad yodados, detergentes catiónicos, gases como la propiolactona, metales pesados derivados de la plata derivados de mercurio, todos estos se emplean en menor frecuencia43.

Equipos de esterilización; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios como esterilización co agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml x lt de agua para alcanzar una temperatu de 121° C, esterilización por calor seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro d instrumental, esterilización en frio con soluciones químicas que no se consideran seguras pa esterilización, largos periodos para desinfección y algunos producen corrosión y oxidación d instrumental metálico.

El autoclave es el mejor medio de esterilización, utiliza vapor, presión, temperatura y tiempo44, hoy cuenta con indicadores biológicos, para verificar que la esterilización se lleve a cabo, bacill stearothermophilus 45, ver la radiación ultravioleta con longitudes de onda entre 240-280nm, pa esterilizar, la sala quirúrgica.

Óxido de etileno es un reconocido medio de esterilización con ciertas desventajas como son; period largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para quienes manejan est os equipos, hay q hacer un seguimiento ocupacional a los mismos, se emplea el Bacillus subtilis, para medir su eficacia

Plasma de peróxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilización es apropiada para instrument sensibles al calor y la humedad, se utiliza el bacillus stearothermophilus.

Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo capaz de remov capas de oxido si lo presenta el instrumental, no es tóxico al ambiente,la desventaja es su alto costo44.

Radiación ionizante, como rayos x y radioisótopos para equipos susceptibles o empacados al vacio 46

4-JERINGA CARRPUL.

Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las tipo carpule, metálic presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope de plomo u otro metal que cumplía l funciones de tope47,tipo luer muy diferente a las disponibles actualmente (esterilizadas y diferent calibres y tamaños).Fig.6,7,8 Las jeringas tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos, ahora contam con Sistemas electrónicos de anestesia (Midwest® Denstply y Wand®Milestone Scientific), q

tienen defensores y opositores.Fig.9-10

5- BISTURÍ.

Existían bisturí de un solo cuerpo que afilaba en cada cirugía48, ahora utilizamos Bisturí de Bar Parker Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas 10, 11, 12, 12D, 15. 15C49 Fig.1 estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada cirujano en particular , también existen otros bistu con otros modelos y diferentes al mango tradicional son una opción de acuerdo a la preferencia d cirujano. Fig. 13-14 Contamos con equipos como el electrocauterio50 con el que disminuye el sangrado y se obtiene u mejor visibilidad del área a intervenir y una herida libre de contaminación.fig.14-15. Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminación disminuir dolor inflamación51-53.

6-INCISIÓN. A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisión para el acceso quirúrgico como son Mead 54(1930), Cogeswell55(1933), Avellanal56(1946), Ward57(1946), Maurel58 (1959 Kruger59(1959),Ries Centeno60(1960), Szymd61(1971), Berwick62(1971), Howe63(1971 64 65 66 67 Lotter (1984), Berzaghi (1989), Stevão (1998), Saad Neto ( 2000), Nawesbwar68(2002 Suarez69(2003). Todas estas han sido propuestas para evitar daños a nivel periodontal distal al segund molar, obtener mejor acceso quirúrgico, disminuir dolor y inflamación, una de las complicaciones m comunes en este tipo de procedimiento quirúrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la técni ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento.

6-SUTURA. La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino 70, hoy contamos c diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de corte cónico, cortante , cor reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal (Lino,Algodón), Sintéticos(poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido poliglicólico, polidioxanona), diámetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construcción (monofilamenta multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento "silicona o teflón")71. 7- OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCIÓN.

Kruger, hace referencia en que no existía una técnica exacta para la exodoncia de terceros molare existían dos corrientes una que estaba de acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente manera intacta y otra que sugería que el diente se debía seccionar para evitar hacer una osteotom menos agresiva. El método para realizar la osteotomía y odontosección muchas veces se realizaba co cincel y martillo61,72.

Encontramos elementos como; el torno dental que consistía en un una pieza de que funcionaba con u sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomías, ayudados con fresas de carburo de tal largo y corto, como también discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automático, q consistía en el torno dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percuto y permitía hacer las osteotomias73.Fig.39

La fabricación de piezas de mano accionadas por aire, Invención de John Borden74 en 1959 q conllevarían a su uso en los procesos de osteotomía dental y maxilar de una manera muy tímid posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo torno dental.

La pieza de mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado este procedimiento fundament para le realización de este proceso. Hoy día contamos con Sistemas de piezas de mano eléctricas y c sistema de iluminación incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesida Existen micromotores eléctricos con una serie de programas quirúrgicos para calibrar el torque duran la osteotomia y odontosección y sistema de irrigación incorporado, sistemas iluminación en los contr angulo, piezas rectas y anguladas para los micromotores. El sistema de cirugía piezo eléctrica que un mecanismo de ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirúrgico con es sistema es más prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y equipos neumáticos eléctricos lo que se consideraria una desventaja, pero miniminiza la osteonecrosis y evita el daño tejido blando circundante, disminuye el trismos, inflamación, el uso de analgésicos 75. Este Podría s inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizo en algúna época y que debió ser traumático molesto para el paciente.Fig.39

Otra opción es el Laser para osteotomías con resultados in vitro muy satisfactorios, como u cicatrización más rápida comparados con el uso de fresas y piezas neumáticas, otra ventaja seria detección automática de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado pa evitar daño a estructuras sensibles como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor índi de inflamación, trismus, y edema ,el tiempo de apertura fue más rápido, algunos equipos tienen opción spray aire-agua, este mecanismo de corte por una interacción de energía láser con el spray

agua, que se conoce como efecto hidroquinético, lo que miniminiza o anula el daño térmico. Com desventaja de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio y una técnica más dispendiosa, algun consideran este procedimiento difícil.

Existen varias técnicas quirúrgicas para la extracción, una via sublingual utilizada por ampliamen por los ingleses, bajo anestesia general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward6,15,82-91, via bucal usando osteotomías con fresa para lograr acceso, osteotomías sagitales para molares mu profundos17,92-95, extraoral para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o vestibular pa molares profundos96 .

DISCUSIÓN

1-Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirúrgico de terceros molare el éxito del procedimiento no está determinado por los implementos utilizados en la cirugía, exist otros factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la técnica, experiencia del cirujano y entrenamiento adecuado. Los avances tecnológicos pueden disminuir las posibles complicacion postoperatorias, depende de los diferentes profesionales conocerlos y aplicarlos correctamente.

CONCLUSIONES

1-Ha Sido halagador ver como han sido modificados muchos de los procedimientos actuales, ho contamos con un mayor conocimiento sobre la correcta esterilización y las técnicas más conservador para tratamientos quirúrgicos.

2-La tecnología ha permitido la incorporación de nuevos equipos que mejoran el procedimien quirúrgico y también el perfeccionamiento de algunos equipos que en el pasado sirvieron para realiz estos procedimientos.

3- los avances tecnológicos y conocimientos en todos los acampos de la salud, han permitido mejor el procedimiento quirúrgico de la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir el traum ansiedad y disminuir algunos efectos adversos que antiguamente se producían por no tener l conocimientos y equipamientos adecuados. AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer por los dibujos de las diferentes incisiones, el " Martillo Quirúrgico" y el micromot de polea a Erika Galvis Pallares.

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Publicado el: 23/11/2011 09:33:31 Volver