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OXITÓCICOS Y TOCOLÍTICOS Dra. Jackie de Barrera DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA

OBJETIVOS. • Nombrar los agentes que modifican la contractilidad uterina, clasificándolas como estimulantes o inhibidoras. • Analizar a través de un esquema el mecanismo de acción de los agentes útero estimulantes y útero inhibidores. • Describir el uso clínico de los fármacos útero estimulantes. • Comparar las acciones fisiológicas, farmacológicas, usos clínicos y efectos adversos de la oxitocina y prostaglandinas. • Enumerar las precauciones y contraindicaciones que presentan estos fármacos. • Nombrar los fármacos utilizados para corregir la atonía uterina • Especificar que precauciones se deben tener con el uso de la ergonovina y metilergonovina. • Nombrar efectos adversos de los agentes útero inhibidores. • Especificar uso clínico del sulfato de magnesio.

• Receptores alfa 1.

Excitadores. • Receptores beta 2.

Inhibidores.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA.

OXITÓCICOS

• Tokos = partos • oxites = que acelera • Fármacos que aceleran el parto. • Los fármacos que se utilizan como oxitócicos son: • Oxitocina • Prostaglandinas • Metilergometrina

OXITOCINA.

Descubierta por Dale (1906) Introducida a la clínica por Bell (1909)

Hormona nona peptídica sintetizada en el hipotálamo. (NSO y NPV)

Se almacena en la neurohipofisis de donde se libera.

OXITOCINA • Se libera por exocitosis, en respuesta a la distensión cervical y a la succión mamaria. • Los estímulos que controlan la liberación de oxitocina:

Neurógenos

Hormonales

Emocionales

FARMACOCINETICA • Solo es activa administrada por vía parenteral. (IV). • Sufre inactivación por varias

oxitocinasas.

• Receptores de oxitocina se localizan en el fondo y migran al cuerpo a medida avanza el embarazo, así mismo el numero y susceptibilidad de los mismos incrementa por acción de estrógenos y progesterona.

CONTRACCION UTERINA. • El efecto contráctil se debe en buena parte a la entrada de calcio extracelular. • Bloquea la actividad de una ATPasa-Ca2+ K+ o Mg, de la membrana encargada de eliminar calcio intracelular,

condicionando una acumulación de calcio intracelular.

• Las prostaglandinas (PG) pueden contribuir a la acción uterotónica de la oxitocina por producir efectos sinérgicos con la oxitocina: Bloquea ATPasa Ca-Mg

Aumenta la entrada de calcio.

Reduce el secuestro de calcio intracelular.

Reduce la salida de calcio.

• La potencia bloqueante de las PG es 5000 veces inferior a la de la oxitocina.

MECANISMO DE ACCIÓN • La oxitocina contrae el músculo liso (preferentemente uterino) por

excitación de receptores específicos, actuando como mediadores: el calcio, las prostaglandinas. • Se han propuesto dos tipos de receptores para oxitocina (RO):

O1 y O2

FARMACODINAMIA • Útero • Reduce el potencial de reposo celular • Facilita la generación de potenciales de acción • Aumenta el número, como la frecuencia de descargas por el aumento del automatismo uterino

• Cuando el útero carece de motilidad espontánea, es

capaz de iniciarla y aumentar en amplitud y frecuencia en cualquier fase del ciclo y en cualquier periodo de gestación.

• GLANDULA MAMARIA • Facilitar la lactancia

• Contrae las fibras mioepiteliares de los acinos mamarios y produce eyección láctea, es decir impulsa la leche hacia los senos galactóforos. • No aumenta la producción de leche porque no modifica la liberación de prolactina en mujeres lactantes.

• En el ovario causa luteólisis por mecanismos aun no dilucidados.

INDICACIONES • Inducción o aumento del TP

• Control de la hemorragia y la atonía uterina puerperales

• Inducción de contracciones después de cirugía uterina

• Interrupción de embarazo • Facilitamiento de la lactación

EFECTOS NO DESEADOS (Oxitocina) •

Útero: • ROTURA UTERINA • Tetania uterina

•

En el feto: • Bradicardia sinusal • Contracción ventricular prematura • Arritmias • Hiperbilirrubinemia neonatal

•

Reacciones de anafilaxia y alergia

MUERTE

CONTRAINDICADO • Trabajo de parto con DPC. • Presentación del cordón o prolapso • Presentación desfavorable. • Placenta previa completa. • Cicatriz uterina.

OXITOCINA • Dosis:

Ampolla de 5U.

• Inducción: 5U de Oxitocina en 1 Lt. de DW 5% o SSN Obtener una concentración de 5mU/ml. Iniciamos 2.5 mU /min y se aumenta 2.5 mU cada 30 min hasta 30 mU o hasta 3 contracciones moderadas en 10 minutos. • Atonía uterina: 10 a 20U en 500mL de SSN a un goteo de 60mL/hora o 20 gotas por minuto

PROSTAGLANDINAS • La mas abundante en el útero humano es PGI2, cuya función se relaciona con mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino en el útero gestante y no gestante.

• En el útero gestante, tanto la PGF2 alfa como la PE2 son potentes estimulantes uterinos en todos los estadios de la gestación.

PROSTAGLANDINAS • Ventaja: • Contrae el útero en todas las fases de la gestación.

• Inducen una contracción más duradera • Contraen el útero administradas por vía intramniótica y maduran el cuello.

• Desventaja: • Inducen contracciones irregulares e hipertonía uterina.

MECANISMO DE ACCIÓN (PG) • Igual que la oxitocina, las PGE2 y F2 alfa bloquean la actividad de la ATPasa-Ca2+ y Mg2+ de membrana, lo que aumenta la concentración de calcio intracelular.

• Son 5000 veces menos potentes que la oxitocina.

• Administración tópica vaginal o intracervical PGE2, madura el cuello.

PROSTAGLANDINAS •

Efectos adversos: – Maternos: Dolor abdominal, ruptura uterina, (tetania uterina), embolismo e hipotensión. Contracciones irregulares. – Fetales: sufrimiento fetal agudo

• Contraindicaciones de la inducción: • Desproporción céfalo pélvica • Cesárea previas • Posiciones anormales

• Sufrimiento fetal agudo • Prematurez • Abruptio de placenta

Misoprostol (análogo de la PG E1) • Cytotec tableta 200mcg – Dosis: • Aborto incompleto o retenido: 800mcg vaginal, dosis unica /24h o 200 a 400 mcg vaginal c/4 a 6h. (máx 800 mcg en 24h) • Muerte fetal (2° trimestre): 200 a 400 mcg vaginales c/12h (máx) 1,200 mcg/día • Muerte fetal (3° trimestre): 100 a 200 mcg vaginales c/12h por 2 dosis.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL CENTENO

• Son los fármacos uterinos más clásicos.

• Su efecto se conoce desde hace 2,000 años • La ergonovina y la metilergonovina se absorben

bien y casi completamente por V.O. • Alcanza concentraciones máximas plasmáticas en 60 – 90 min.

FARMACOCINETICA • Se metabolizan en el hígado a formas hidroxiladas.

• La semivida plasmática de la Metilergometrina es de 0.5 a 2 horas.

• Su mecanismo de acción no ha sido esclarecido

totalmente.

FARMACODINAMIA • Son potentes estimulantes de la motilidad uterina, cuya sensibilidad aumenta a lo largo del embarazo. • En dosis bajas aumentan la frecuencia y la fuerza de

contracción. • En dosis altas producen contracción tónica del útero. • Índice terapéutico estrecho por lo que no se usa en inducción del parto.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO • Uso (postparto y puerperio): – Reducir la frecuencia y la intensidad del sangrado

consecutivo al desprendimiento de placenta.

• Ergometrina (o Metilergometrina) – Dosis: 0.2mg por IM o IV en el postparto (puede repetirse en 2 a 4 horas) y 0.2mg a 0.4mg c/ 6-8 horas por VO en el puerperio (durante 2 días)

ESPASMOLÍTICOS UTERINOS

TOCOLÍTICOS • Fármacos que se utilizan para disminuir la motilidad uterina. • Tokos= nacimiento, Lysis= disolución • Su principal indicación obstétrica es el tratamiento del parto prematuro (parto pretérmino).

ESTIMULANTES B2 • Fármacos de elección. • Terbutalina • Fenoterol

• Salbutamol. • Hexoprenalina • Ritodrina • Reducen de forma proporcional a la dosis, la motilidad espontánea del útero.

ESTIMULANTES B2 • Antagonizan de forma competitiva la contracción uterina. • Corrigen la hipertonía inducida por diversos agonistas

(oxitocina, PG, serotonina, Metilergometrina, etc.) • Deprimen además, la actividad eléctrica en las zonas que funcionan como marcapasos y disminuyen la velocidad de despolarización.

DOSIFICACIÓN Fármaco

Semivida (IV)

Fase aguda (IV)

Mantenimiento (oral)

Hexoprenalina

2.5 – 4.2h

0.1 – 10 mcg/min

0.5 mg/6h

Fenoterol (partoten)

6 – 8h

0.5mg en 240 ml Dw 5% 40 gts /min. Y disminuir c/30min

5mg/4-6h

Ritodrina (miolene)

1.7 – 2.6h

50 – 350 mcg/min

10 – 20mg/6h

Salbutamol

6h

0.5mg en 240 ml Dw 5%

4mg/4-6h

Terbutalina

1.6h

10 – 80 mcg/min

5mg/6-8h

MECANISMO DE ACCIÓN • Aumento del AMPc dependiente de Adenilciclasa.

• EFECTOS ADVERSOS • Hipotensión y taquicardia

• Arritmias y dolor precordial (1-2%) • Temblor, náuseas, vómitos, cefaleas o eritemas • Nerviosismo, tensión emocional y ansiedad

CONTRAINDICACIONES • Gestación inferior a 20 semanas, cuando existe: • Dilatación del cuello de 4 cm o más. • Malformación fetal. • Feto muerto o placenta previa.

• Preeclampsia • Hipertensión • Enfermedad cardíaca grave.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS • Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas dependientes de COX • Indometacina

• Ácido acetilsalicílico • Ácido meclofenámico • Naproxeno • Ibuprofeno

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG • El más utilizado es la Indometacina – 25mg VO c/4 a 6 horas, máximo por 2 días en embarazos de menos de 32 semanas

• Atraviesa rápidamente la barrera placentaria • Produce cierre prematuro del conducto arterioso, HTP y hemorrágias en el feto

SALES DE MAGNESIO • Ion divalente que se comporta como inhibidor de la contracción de músculo liso vascular y extravascular, inducida por diferentes contracturantes.

• Uso: • Pre-eclampsia • Parto pre término. – por su efecto espasmolítico uterino y vasodilatador.

SULFATO DE MAGNESIO • Mecanismo de acción: – Reduce la entrada de calcio extracelular y la movilización del calcio intracelular. •

Se utiliza: Sulfato de Magnesio.(presentación: ampolla 2g en 10ml)

• Se prepara una infusión 10g (2 ampollas) en 1000mL SSN, pasar 4gr /30min seguidos de dosis de mantenimiento de 1 a 3g/hora

• Se evalúa durante la infusión: – Diuresis – Reflejos osteotendinosos – Respiración

SULFATO DE MAGNESIO • Efectos adversos: • • • • •

Sensación de calor y rubor Náuseas Cefaleas Palpitaciones Nistagmo y sudación

• Contraindicaciones • • • •

Miastenia gravis Bloqueo cardíaco Enfermedad renal IAM

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO • Nifedipina • Iniciar 29 mg SL • 10mg – 20mg c/6 a 8 horas por VO • Dosis máxima 120mg/día • Son eficaces y bien tolerados • Efectos adversos más frecuentes: – – – –

Hipotensión Taquicardia Cefalea No asociarse con sulfato de mg++ por hipotensión

GRACIAS POR SU ATENCIÓN