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• Hiilda Alcalá

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Dedicado o mis hiios: Jaime, Cor/os y Carmen

ERRNVPHGLFRVRUJ Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin el permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su modalidad Presencial. Su utilización es imprescindible para el seguimiento del Curso.

© 2015. ClIRSO CNTENSIVO MrR ASTURIAS, S.L. I.S.B.N.: 978-84-697-1965-7

Depósito Legal: AS 6-2015 Imprime: I. Gofer

CONCEPTO Y PERSPECTIVAS ACTUALES DE LA OTORRINOLARINGOLOGIA Conceptualmente, la Otorrinolaringología comprende el conjunto de conocimientos necesarios para el diagnóstico y tratamiento médico-quirúrgico de la patología infecciosa, oncológica, traumática, congénita y degenerativa del oído, fosas nasales y senos paranasales, faringe, laringe, cuello y cara. Dentro de ella existen unas áreas de conocimiento perfectamente tipificadas, tales como la Otología, la Audiología, la Neurootología, la Rinología, la Foniatría, la Otorrinolaringología Pediátrica, la Cirugía de Cabeza y Cuello y la Cirugía de la base del cráneo. La Otorrinolaringología ha experimentado un desarrollo importante en las últimas décadas, introduciéndose en campos antes exclusivamente neuroquirúrgicos, tales como los abordajes transpetrosos y transtemporales del ángulo pontocerebeloso, la región petroclival y la fosa media, las hipofisectomías transeptales, etc.. Por otra parte, el mayor conocimiento de un área quirúrgica particular, como en el caso de la cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides, o bien la necesidad de extirpar grandes tumores y reparar el defecto cosmético y funcional resultante (caso del empleo de colgajos cutáneos, miocutáneos o libres), han expandido los límites de esta especialidad a terrenos tradicionalmente reservados a cirujanos generales y cirujanos plásticos. Nuestra especialidad ha producido a lo largo de su desarrollo dos innovaciones fundamentales: la aplicación del microscopio a la cirugía, dada la profundidad y pequeño tamaño de las estructuras a abordar, y la cirugía endoscópica por parecidas razones. Últimamente, tanto las técnicas microquirúrgicas como endoscópicas se han extendido mucho más allá de los campos quirúrgicos para los que fueron diseñadas, siendo su utilización ubicua, tanto en la faringe, laringe, oído como en las fosas nasales y ángulo pontocerebeloso. El concepto de cirugía mínimamente invasiva está ganando más y más aceptación en los últimos tiempos, y corre a la par en nuestra especialidad con las grandes intervenciones oncológicas a campo abierto. Por último, ciertos adelantos tecnológicos en relación con la exploración del oído interno en sus vertientes coclear y vestibular, han proyectado el contenido de la Otorrinolaringología al campo de la neurología, evaluándose mediante la audiometría por respuestas eléctricas y la electronistagmografía las alteraciones de las vías auditivas y vestibular, así como los trastornos oculomotores. La Otorrinolaringología podría ser definida como un pilar fundamental de la cornuniccción, ya que a través de los órganos de los sentidos objeto de su estudio (oído, olfato y gusto) se recibe información sobre el medio circundante. Además, el sistema vestibular central integra las aferencias que, desde los receptores del laberinto posterior y las terminaciones propioceptivas cervicales, van a proporcionar conocimiento de la situación espacial y a generar reflejos que permitan el mantenimiento del tono muscular y el equilibrio. Si esto es así en el terreno de la recepción y procesamiento de la información externa, cabe decir lo mismo en el campo de la proyección al mundo exterior a través de la fonación. Este conjunto de órganos se altera en los procesos patológicos que inciden en las vías nerviosas aferentes o eferentes, o por procesos inflamatorios, traumáticos y tumorales que asientan sobre los órganos receptores o efectores, debiendo ser restablecida la normalidad al mejor nivel posible. En otras ocasiones la actuación quirúrgica sobre estas enfermedades va a crear alteraciones en la comunicación, siendo necesario paliar quirúrgicamente las consecuencias creadas por la extirpación o lesión de estructuras fundamentales en la vida de relación. Como se ha dicho anteriormente, el origen y parte del trayecto de las vías aerodigestivas caen dentro de la competencia de la Otorrinolaringología. Son numerosos los procesos de diverso origen que inciden sobre ellas y que, en determinados casos, lo hacen simultáneamente sobre otras estructuras cervicales y faciales importantes (carótida, mediastino superior, órbita, fosa craneal anterior, etc.). Es, por lo tanto, inexcusable el conocimiento anatómico de toda esta encrucijada, de forma que se pueda llevar a cabo, en caso de estar indicada la cirugía, la extirpación completa de los órganos enfermos, así como realizar una restauración lo más completa posible de las funciones citadas, imprescindibles para proporcionar una calidad de vida adecuada. Esto entraña procedimientos de exéresisy reconstrucción especiales, para lo cual, como hemos dicho antes, el otorrinolaringólogo debe desenvolverse con facilidad en el terreno de los lindes de la neurocirugía, cirugía torácica, cirugía plástica, cirugía maxilofacial y cirugía vascular. Otro aspecto en el que incide la Otorrinolaringología es el de la mímica facial, motivado por el hecho topográfico de que el nervio facial transcurre por el hueso temporal, siendo ahí donde más veces resulta

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3

vulnerado. El otorrinolaringólogo caso.

debe conocer la patología del nervio facial y la terapéutica requerida en cada

En el momento actual la especialidad se realiza en cuatro años, pero la Comisión Nacional de ha solicitado la ampliación a cinco años, dada la creciente complejidad de los Otorrinolaringología procedimientos diagnósticos y quirúrgicos. En este sentido, la Sección de Otorrinolaringología de la Unión Europeo de Médicos Especialistas ha recomendado recientemente a todos los países la ampliación de los programas de residencia a seis años. Como ocurre con el resto de las especialidades en nuestro país, el problema del paro al finalizar el período formativo es una realidad cierta. Con el fin de paliarlo, la Comisión Nocional ha solicitado lo reducción de las plazos de residente convocadas anualmente a la mitad de lo que venía siendo la norma hasta ahora, lo cual tendrá el efecto añadido de que los residentes egresados obtengan un mejor nivel profesional, ya que en la actualidad existen demasiados servicios acreditados para la docencia, que no siempre reúnen condiciones óptimas. Otra forma de buscar salidos a los residentes es mediante su formación, una vez finalizado su período de residencia, en áreas de capacitación específicas en conexión con aquellos campos de mayor demanda social y hospitalario. En este sentido, dentro de la Sociedad Española de Otorrinolaringología se han creado unas Secciones de Rinología, Foniatría, Audiología, Otorrinolaringología Pediátrica y Cirugía de Cabeza y Cuello y de la Base del Cráneo, cuyo objetivo es agrupar o los colegas con especial dedicación o estas áreas y potenciar su capacitación en los mismos. Además, se están promoviendo cambios organizativos que contribuyan a elevar lo cualificación profesional de los jóvenes especialistas mediante la organización de un sistema similor a los "fellowships" norteamericanos, consistente en la acreditación de un número reducido de servicios con uno alto cualificación en los campos citados y líneas de investigación en marcho, donde se pueda realizar un trabajo remunerado clínico y de investigación durante uno o dos años dentro de los áreas mencionadas al finalizar la residencia. Finalmente, y conectando con lo anteriormente expuesto, la investigación ofrece una importante oportunidad para aplicar las ciencias básicas a los problemas clínicos, siendo una parte esencial en la preparación de los residentes para su autoeducación una vez que hayan finalizado su período formativo. Es esencial que el centro elegido proporcione uno experiencia investigadora básica o clínica estructurada que sea suficiente para comprender los principios básicos del diseño de un estudio, realización del mismo, análisis y publicación. Este es otro aspecto que los residentes deben valorar al elegir el centro donde se van a formar, de modo que puedan tener encauzada o leída la Tesis Doctoral al término de su formación. Prof. Dr. Carlos Suórez Nieto

Catedrático de Otorrinolaringología. Universidad de Oviedo. Ex Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias.

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Método de estudio recomendado

-!t._ __ En el examen MIR de cada año aparecen aproximadamente 5 preguntas confeccionadas por la comisión de Otorrinolaringología. Con la reducción en el año 2009 del número total de preguntas del examen MIR (paso de 250 a 225 preguntas}, y con la reciente aparición de preguntas de otras especialidades (como cirugía maxilofacial, cirugía plástica, urgencias, etc.), el número de preguntas de otorrinolaringología se ha reducido un poco, respecto al número habitual (a 4 preguntas, de medio). No obstante, con los conocimientos de esta asignatura se pueden contestar entre 5 y 1 O preguntas cada año (incluyendo preguntas de otras asgnaturas, como neurología sobre vértigo, de infeccioso y pediatría sobre otitis y faringitis, de anatomía de la cabeza y el cuello, de cirugía maxilofacial sobre tumores, etc.). Se incluyen en el libro cerca de 100 preguntas de exámenes MIR, posteriores al año 2000, aunque en el texto se hoce referencia o lo preguntado en el examen desde 1980. El capítulo dentro de la asignatura que agrupa un mayor nº de preguntas es el de oído, siendo este casi tan importante como la suma de todos los demás (nariz y senos, faringe, laringe y cuello). Al final del libro se incluye un capítulo sobre patología de la boca, en el que podrás repasar de forma muy sucinto lo más preguntado sobre cirugía oral y maxilofacial en el examen MIR.

1 .1 . Evolución en los últimos 34 años (40 exámenes) 16

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6

10

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1.2.

3

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12. 13.

Número de preguntas de MIR en los distintos capítulos

A En la historia del MIR (desde 1980)

Oído Nariz y senos

Faringe

46

Laringe

Cuello

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V.I.P MIR

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CLASIFICACIÓN POR IMPORTANCIA IMPORTANCIA Todas las asignaturas

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NeumOto¡ia -------------------------------------------------10 Clasificacion de todas las asignaturas por el número de preguntas MIR incluidas (directas y relacionadas) to

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20

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Pcdiatri& Endocrino

Ginetotoe¡a y oee. Cardi~o¡ia

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C. Vascular

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Los células ciliadas funcionan como un micrófono, convirtiendo el estímulo acústico mecánico en uno señal eléctrico (fenómeno de transducción) que transmiten a las neuronas del ganglio espiral del nervio auditivo, localizadas en la cóclea (1 neurona de la vía auditiva). El nervio auditivo (parte del VIII por craneal o nervio estatoocústico) conduce el estímulo auditivo hasta el núcleo coclear en el tronco cerebral (2° neurona de la vía auditivo). Desde éste la mayoría de las fibras cruzan al otro lodo (fibras cruzadas), poro viojcr o través del lemnisco /otero/ y el cuerpo geniculodo medial (3° neurona de la vía auditiva), paro terminar en el cortex auditivo en el lóbulo temporal.

vasto rango de intensidades, se comprime utilizando uno escala logarítmica, de O a 130 decibelios (dB). La intensidad relativa de un sonido en decibelios es diez veces e/ logaritmo decimal de la relación entre los intensidades de dos sonidos (MIR). Dicho de otra manera, un lavavajillas que emite un ruido de 50 dB, es 1 O veces mós ruidoso que uno que emito 40 dB, y 100 veces más que uno que emito 30 dB. • El umbral de audición normal está entre O y 20-30 dB. Lo intensidad de un susurro es 20 dB • Lo intensidad conversacional es de 60 dB • Los ruidos superiores a 70 dB (ruido de una aspiradora) provocan la contracción del músculo del estribo. • El ruido de una turbina de un avión es de 120 dB. Las distintos intensidades de los sonidos son percibidas en función del número de estímulos por unidad de tiempo.

B.

LABERINTO POSTERIOR O VESTIBULAR: El laberinto vestibular se compone de: a.UTRÍCULO Y SÁCULO: El utrículo y el século contienen las máculas, en los cuales están ubicados los células sensoriales encargadas de captar los estímulos generados por las aceleraciones lineo/es. Las móculos están constituidas por células de sostén y células sensoriales ciliadas, cuyos cilios quedan englobados en el interior de En su uno maso gelatinosa (sulfomucopolisocóridos). superficie se encuentran los oto/itos, que están formados por cristales de carbonato cálcico de aspecto romboide. Las aceleraciones lineo/es conducen o variaciones en /a presión de los otolitos (MIR) y, de esto forma, a inclinaciones de /os cilios de las células sensorio/es, que

desencadenan las reacciones sensoriales. Esteotolítos

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CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS

b.CONDUCTOS SEMICIRCULARES (HORIZONTAL, SUPERIOR Y POSTERIOR): Nacen y mueren en el utrfculo y presentan en uno de sus extremos una dilotcción, lo ampollo, que contienen los receptores poro lo aceleración angular. Los cilios de las células sensoriales se encuentran en el interior de la cúpula, un tabique movible que cierra herméticamente la ampolla, impidiendo el paso de la endolinfa de una parte a otra. Cada célula sensorial contiene 1 kinoci/io y alrededor de 60 estereocilios. Cuando se produce uno aceleración angular, se

REPASO Vía Auditivo Vestibular

Primero neurona en el Gónglio espiral en lo cóclea G6nglio vestibular de Scorpo

3. Métodos de exploración

desencadena por inercia una corriente endolinfática de sentido opuesto, esta corrie_nte desplaza fa cúpula y los cilios inmersos en ella, produciéndose el estímulo sensorial. La inclinación de los esterocilios en dirección al kinocilio conduce a uno excitación nerviosa, la inclinación en dirección opuesto produce una inhibición de lo actividad espontánea. Cúpula

Cilios

Células sensoriales Los cilios de las células sensorio/es se encuentran en el interior de lo cópula, un tabique movible que cierro herméticamente lo ampollo del conducto semicircular e.CONDUCTO se reabsorbe

Otoscopio

Y SACO ENDOLINFÁTICO:

o

La endolinfa nivel del conduelo y soco endolinfático.

°

d. VÍA VESTIBULAR: Lo 1 neurona se encuentro en el ganglio vestibular (de Scorpo], en el oído interno. Los estímulos son transmitidos al sistema nervioso central por el nervio vestibular, que conduce información propíoceptiva desde e/ utrículo y sáculo relacionado con fo posición de /o cabezo (equilibrio estático), y desde los (equilibrio dinámico). Dichos fibras vestibular (2° neurona), y desde allí rona) y el córtex cerebral. Tombien

canales

semicirculares

conectan en el núcleo con el tálamo (3° neuhoy conexiones entre el núcleo vestibular y los núcleos de los nervios oculomotores (para coordinar los movimientos de lo cabezo y de los ojos, que permiten mantener la fijación visual de un objeto), y con el cerebelo y médula espinal (para coordinar el tono muscular que permite mantener las posturas antigravitotorias, como la posición ereda).

Otoscopio y dioposon poro exploración auditivo

3.1. Función auditiva REPASO Receptores Utrículo y Sáculo

Conductos circulares

semi-

localización Máculas

Ampollas

Aceleración Lineal Posición estática Angular Cambias de posición

Estímulo Presión de los otolitos (MIR)

Desplazo miento endolinfo

El uso de diapasones permite al médico general orientar el diagnóstico de hipoacusia y su localización. A. PRUEBA DE WEBER Comparación biaura/ de lo conducción por vía ósea. La prueba de Weber es más serisible que la de Rinne. El diapasón se coloca en el centro de lo cabeza (MIR)

a. WEBER INDIFERENTE: El paciente percibe el sonido en la línea media. cusia simétrica u oídos sanos b. WEBER LATERALIZADO A OÍDO SANO:

Hipoa-

Hipoacusia de percepción

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c. WEBER LATERALIZADO A OÍDO ENFERMO: Hipoocusio de conducción (8MIR).

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\\ Pruebo de Rinne positiva: meior audición por vía aéreo. Sordera de

percepción -··. j

Pruebo de Weber

B. PRUEBA DE RINNE

(MIR).

Comparación monoouro/ entre vía aéreo y ósea. Poro ello se le pregunta al paciente si el diapasón colocado delante del con· dueto auditivo (audición por vía aéreo) es escuchado más intensamente que cuando el diapasón se coloca en el mismo oído sobre lo mastoides (audición por vía óseo).

o. RINNE POSITIVO: Mejor audición por vía aérea que por vía óseo. Aparece en el oído sano y en lo hipoocusia de percepción.

b. RINNE NEGATIVO: Peor audición por vio oéreo que por vía óseo. Indica hipoocusio de transmisión {?MIR). c. FALSO RINNE NEGATIVO: Utiliza lo vía ósea y oye por el oído contra/otero/. Aparece en la sordera total (cofosis) La prueba de Rinne y Weber !1Q indican el grado de pérdida auditivo, sólo si la sordera es de transmisión o de percepción.

Pruebo de Rinne negativo: mejor audición por vía óseo. Sordera de

transmisión

Rinne +

Si 1o oudid611 es

MIR 00 FAMILIA (6620): Los pruebas de Rinne negativo es propio de los sorderas de: 1 . Percepción. 2. Transmisión ( ..) 3. Tumores del acústico. 4. Cofosis. 5. Meniere.

mejor por v1o aérea, el paciente es normol

o tiene sorderadP, percepción

-------

Rinne-

Sí lo audición es mejorpor vío

óseo lo sordera es de lronsmisión

MIR 02 (7387): Colocando un diapasón que está vibrando frente al conducto auditivo del oído que queremos explorar (conducción aéreo) y apoyado después sobre la mastoides (conducción óseo) podemos, de modo sencillo y en la consulta, distinguir entre sordera nerviosa (alteración en lo cóclea o nervio auditivo) y sordera de conducción (trastorno en el sistema de transmisión tímponaosicular). ¿cuál de estos afirmaciones es correcto poro un paciente que presento una sordera de conducción?: 1. Lo percepción del sonido es igual por vfo aéreo que por vía óseo. 2. La percepción del sonido es mejor por vía aérea que por vía ósea. 3. La percepción del sonido es mejor por vía ósea que por vía

céreo."

4. S.

La percepción del sonido es pero por vía ósea que por vía aéreo. La percepción del sonido es indistinguible tanto por vía aéreo como ósea.

En la sordera de conducción Pruebo de Rinne

(o hipoacusia

de transmisión)

unilateral, la prueba de Weber se lateralizo al oído enfermo (el de peor audición) y el Rinne es negativo (8+)

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CURSO INTENSOO MIRAsTURIAS O 125 C. PRUEBA DE SCHWABACH Comparación de la conducción óseo del paciente y del médico. El diapasón se coloco sobre la opofisis mastoides o. SCHWABACH ACORTADO: El paciente oye durante menos tiempo que elmédico. Sordera de percepción. b. SCHWABACH ALARGADO El paciente oye durante mós tiempo que el médico. Sordera de transmisión (MIR)

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Hipoocusio Medio

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REPASO Rinne

Sordera Transmisión

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Weber

Schwoboch Alargado (MIR)

Negativo

Lodo enfermo

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(7MIR)

Percepción

Positivo

Lodo sano

Acortado

Audición normal

Positivo

Indiferente

Igual al plorador

Hipoocusio Acusado

90 !Hipoocvsio muy oc:vsodo

100 ex·

110 O 125

D. PRUEBA DE GUELLÉ Se coloca el diopasón como en la prueba de Weber, y simultoneomente se realizo una compresión del conducto auditivo externo con uno pero de Politzer. Ello aumento lo rigidez de lo cadena de huesecillos y disminuye lo transmisión por vía óseo y aéreo (la intensidad del sonido disminuye) o. GUELLE POSITIVO: Lo intensidad del sonido disminuye. Sordera de percepción. b. GUELLE NEGATIVO: Lo intensidad del sonido no se modifico. Otoesc/erosis (fijación del estribo).

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Frecuencias

frecuencias

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Agudos

Conversacionales

70 80

E. AUDIOMETRÍA TONAL Es el test de función auditivo más frecuentemente empleado. Exploro el umbral auditivo para codo frecuencia (audiometría liminar). Sirve para la valoración cuantitativa y cualitativo de los hipoocusios. Se considera una audición normal cuando el sujeto oye en todos los frecuencias exploradas entre los .o y 20-30 dB.

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110 o. VÍA AEREA PEOR QUE VÍA ÓSEA: Hay una diferencia o "gap" entre la vía aérea (que cae), y la vía ósea. Indica hipoacusia de transmisión. Se afectan mós los frecuencias graves.

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Vía aéreo

Vía óseo

Audiometría tonal norma/

Lo vía vía ósea se mide colocando un vibrador sobre lo piel de lo región mostoideo con lo finalidad de estimular directamente al oído interno por vibración óseo. Normalmente las gráficas de conducción aéreo y óseo se superponen. Lo audición por vía óseo es uno medida del estado del oído interno.

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• • Vf~ aérea •·······• Vía óseo • Hipoocusio de transmisión. Existe un GAP entre lo audición y lo audición por vfa aéreo. '

por vía óseo

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VÍA ÓSEA, PERO AMBAS DESCENDIDAS: No hay GAP entre lo vía aérea y'la óseo (ambas caen). Indico hipoocusia de percepción. Se afectan más los frecuencias agudas.

b. VÍA AÉREA SUPÉRPUESTAA

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Si

H. COMPLICACIONES A las 2 o 3 semanas de finalizado el tratamiento el paciente debe ser nuevamente examinado paro descartar lo persistencia de alteraciones morfológicos que puedan dar lugar o secuelas postolíticas.

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5.5. Otitis media crónica

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Inflamación crónica del oído medio que produce otorrea purulento crónico o recidivante. Curso con hipoacusio (variable en función de las lesiones del tímpano y de la cadena osiculor).

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iOtoscopio o los 15-20 dfosl

A. OTITIS MEDIA SUPURADA

CRÓNICA SIMPLE O BENIGNA Estado terminal de distintos procesos. a. ETIOLOGÍA: Pseudomono, S. aureus b. CLÍNICA: otorrea indolora mucopurulenta no fétido (MIR). Hipoocusio de conducción (MIR). Perforación timpánica central (pors tenso). Necrosis de lo apofisis larga del yunque. c. RADIOLOGÍA: En lo otitis media crónica es característica lo ausencia o la disminución de lo neumatizoción del hueso temporal (mastoides opaco). A diferencio del colesteotoma no hoy osteolisis. c. TRATAMIENTO: Etiológico (rinitis, sinusitis, alergia). Limpieza y aspirados del conducto auditivo externo. Evitar la entrado de aguo en el oído. El dreno¡e quirúrgico de los óreas infectados del oído medio, seguido de un ciclo prolongado de colirios antibióticos por vía tópico, continúa siendo el pilar terapéutico en lo otitis media supurativo crónica. Reconstrucción (tirnponoplastia) Iros 3-6 meses sin otorrea.

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Otorrea fétida: Colesteatoma, otitis externo Hipoocusia para tonos agudos: Sordera profesional, presbiacusia

•

Hipoacusia para tonos graves: Meniere, otitis media.

• •

Hipoacusia de percepción unilateral: Meniere, neurinoma del nervio acústico Hipoacusia de percepción bilateral: Sordera por trauma sonoro, presbiacusia

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